Guía de Práctica Clínica sobre la Prevención y el Tratamiento de la Obesidad Infantojuvenil

8/3/2019 Gua de Prctica Clnica sobre la Prevencin y el Tratamiento de la Obesidad Infantojuvenil

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Gua de Prctica Clnica

sobre la Prevenciny el Tratamientode la ObesidadInfantojuvenil

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

MINISTERIO DE SANIDAD Y POLTICA SOCIAL

MINISTERIODE CIENCIAE INNOVACIN

MINISTERIODE SANIDADY POLTICA SOCIAL


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Gua de Prctica Clnica

sobre la Prevenciny el Tratamientode la ObesidadInfantojuvenil

UAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

MINISTERIO DE SANIDAD Y POLTICA SOCIAL


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Edicin: 2009Edita: Ministerio de Ciencia e InnovacinNIPO: 477-09-056-XISBN: 978-84-393-8229-4Depsito legal: B-17414-2009Imprime: Migraf Digital

Esta gua de prctica clnica es una ayuda a la toma de decisiones en la atencin sanitaria. No es de obligado cumplimientoni sustituye el juicio clnico del personal sanitario.


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Esta gua debe citarse:rupo de trabajo de la Gua de Prctica Clnica sobre la Prevencin y el Tratamiento de la Obesidad Infantojuvenil. Centroochrane Iberoamericano, coordinador. Gua de Prctica Clnica sobre la Prevencin y el Tratamiento de la Obesidad

Infantojuvenil. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Poltica Social. AgnciaAvaluaci de Tecnolo ia i Recerca Mdi ues; 2009. Guas de Prctica Clnica en el SNS: AATRM N 2007/25.

Esta GPC ha sido nanciada mediante el convenio suscrito por el Instituto de Saludarlos III, organismo autnomo del Ministerio de Ciencia e Innovacin, y la AgnciaAvaluaci de Tecnologia i Recerca Mdiques de Catalua, en el marco de colabo-

racin previsto en el Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Minis-terio de Sanidad y Poltica Social.


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UA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA PREVENCIN Y EL TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD INFANTOJUVENIL

ndice

Presentacin 7Autora y colaboraciones

Preguntas para responder 3

Resumen de las recomendaciones 5

. Introduccin 23

2. Alcance y objetivos 27

. Metodologa 29

. Denicin y valoracin inicial 1

. Prevencin 7

.1. Intervenciones en el mbito escolar 7

5.1.1 Intervenciones dietticas para prevenir la obesidad 7

5.1.2 Intervenciones de actividad fsica para prevenir la obesidad 8

5.1.3 Intervenciones dietticas y de actividad fsica para prevenir la obesidad 0

5.1.4 Intervenciones para mejorar la dieta 6

5.1.5 Intervenciones para aumentar la actividad fsica 9

5.1.6 Intervenciones para disminuir el sedentarismo 0.2. Intervenciones en el mbito sanitario 4

5.2.1 Medicin del peso y la talla 4

5.2.2 Programas de cribado 5

5.2.3 Intervenciones dietticas 6

5.2.3.1 Lactancia materna 6

5.2.4 Intervenciones de actividad fsica 8

5.2.5 Intervenciones dietticas y de actividad fsica 9

.3. Intervenciones en el mbito comunitario 3



5.3.3 Intervenciones dietticas y de actividad fsica 5

.4. Intervenciones en el mbito familiar 8

. Tratamiento 71

.1. Intervenciones en el estilo de vida 71



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6.1.3 Intervenciones para disminuir el sedentarismo 75

6.1.4 Tratamiento psicolgico 77

6.1.5 Intervenciones combinadas 79.2 . Intervenciones farmacolgicas 6

6.2.1 ibutramina 7

6.2.2 rlistat 8

6.2.3 Rimonabant 0

6.2.4 Metformina 0

.3. Ciruga 4

6.3.1 Baln intragstrico 4

6.3.2 iruga baritrica 5

.4. Tratamientos alternativos 9

7. Difusin e implementacin 101

7.1. Formatos de la gua, difusin e implementacin 101

7.2. Propuesta de indicadores de evaluacin 101

. Recomendaciones de investigacin futura 105

Anexos

A1. Niveles de evidencia y grados de recomendacin de SIGN 108

A2. Curvas y tablas de referencia del ndice de Masa Corporal 109

A3 Informacin para los pacientes 121

A4. Acrnimos y abreviaturas 127

A5 Glosario

A6. Declaracin de intereses 133

A7. Principales guas de prctica clnica y otros recursos de utilidad 135

Bibliografa 137


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UA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA PREVENCIN Y EL TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD INFANTOJUVENIL 7

Presentacin

Decisiones clnicas adecuadas, ecientes y seguras, precisan de profesionales con conoci-mientos y habilidades actualizados.

Aunque la informacin cientca es ms accesible que nunca, el gran volumen de infor-macin, la falta de tiempo y la necesidad de graduar la relevancia de la evidencia cientcahacen necesarias ciertas herramientas dirigidas al apoyo de la toma de decisiones clnicas. LasGuas de Prctica Clnica (GPC) dan respuesta a las preguntas ms relevantes que se puedenrealizar frente a un enfermo con una patologa concreta y presentan la evidencia cientca enforma de recomendaciones graduadas segn la calidad de los estudios que las apoyan.

Conscientes de que las GPC facilitan a diario la toma de miles decisiones clnicas enel mbito asistencial y que son una herramienta para mejorar los resultados en salud, la

Agencia de Calidad apoya su elaboracin, difusin y utilizacin, a la vez que vela para quelas GPC elaboradas en Espaa sean de calidad.

En el ao 2003, el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (SNS) creel proyecto GuaSalud que tiene como objeto nal la mejora en la toma de decisiones cl-nicas basadas en la evidencia cientca, a travs de actividades de formacin y de la con-uracin de un registro de GPC en el SNS. Desde entonces, el proyecto GuaSalud ha

evaluado decenas de GPC de acuerdo con criterios explcitos generados por su comitcientco, las ha registrado y las ha difundido a travs de Internet.

A principios del ao 2006 la Direccin General de la Agencia de Calidad del SNS ela-bor el Plan de Calidad para el SNS, que se despliega en doce estrategias. El propsito de

este Plan es incrementar la cohesin del SNS y ayudar a garantizar la mxima calidad de laatencin sanitaria a todos los ciudadanos con independencia de su lugar de residencia.

La estrategia dcima del Plan se dirige a la Mejora de la Prctica Clnica e incluyeentre sus objetivos la disminucin de la variabilidad de la prctica clnica y el fomento dela elaboracin y el uso de GPC. GuaSalud, en lo que respecta a la creacin de un registro,la formacin y la asesora, y el Programa de elaboracin de GPC, en la creacin de nuevasuas, estn dando respuesta a los objetivos planteados en el plan de calidad.

En 2006 se encarg la elaboracin de ocho GPC a diferentes agencias y grupos exper-tos en patologas prevalentes relacionadas con las estrategias de salud. Adems, se encargla denicin de una metodologa comn de elaboracin de GPC dentro del SNS. Este en-

cargo se concret en un Manual Metodolgico para la Elaboracin de GPC1

que est adisposicin de todos los profesionales desde noviembre de 2007 y que desde el punto deista metodolgico es el referente para las guas elaboradas en este Programa.

Posteriormente se han abordado, en colaboracin con las mismas instituciones y con laparticipacin de las sociedades cientcas implicadas otras catorce GPC. Esta GPC sobre laprevencin y el tratamiento de la obesidad infantojuvenil forma parte de este grupo de guas.

En 2007 se renov el proyecto GuaSalud crendose la Biblioteca de GPC. Este pro-yecto profundiza en la elaboracin de GPC e incluye otros servicios y productos de Medi-cina Basada en la Evidencia que vayan dirigidos a apoyar la toma de decisiones clnicas.


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ambin hace especial nfasis en la difusin, la diseminacin y la implementacin de GPCpara favorecer su uso, as como en la evaluacin de los resultados sobre la salud de losciudadanos.

La obesidad infantojuvenil constituye un importante problema de salud en nuestropas debido a su prevalencia ascendente, su persistencia en la edad adulta y su asociacincon otras enfermedades, adems del enorme impacto econmico que supone. Los cambiosen la alimentacin y en el estilo de vida han propiciado el aumento de esta patologa. Eltratamiento y fundamentalmente la prevencin implican la adquisicin de hbitos saluda-bles de alimentacin y de ejercicio fsico, pero se requiere el apoyo del gobierno y de lasinstituciones para poder implementar muchos de los cambios requeridos.

Para la realizacin de esta GPC se ha contado con un equipo de profesionales de dis-tintas disciplinas, que han realizado un importante esfuerzo para redactar una GPC basadaen la evidencia y unas recomendaciones explcitas para los distintos mbitos desde los quese puede abordar este problema de salud. As mismo, est avalada por varias Sociedades

Cientcas. El proceso de revisin externa tambin ha sido de carcter multidisciplinar,con la participacin de personas usuarias del sistema sanitario, que han aportado sus pun-tos de vista.

Esperamos que este proyecto pueda contribuir de forma efectiva al tratamiento yespecialmente a la prevencin de la obesidad infantojuvenil, que es el aspecto clave parafrenar el avance de este problema de salud.

PABLO RIVERO CORTED. G. de la Agencia de Calidad del SNS


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UA DE PRCTICA CLNICA SOBRE LA PREVENCIN Y EL TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD INFANTOJUVENIL

Autora y colaboraciones

Grupo de trabajo de la GPC sobre la Prevencinel Tratamiento de la Obesidad Infantojuvenil

Pablo Alonso Coello, mdico especialista en medicina familiar y comunitaria, CentroCochrane Iberoamericano, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau y CIBER

de Epidemiologa y Salud Pblica (CIBERESP) (Barcelona)Jess Argente Oliver, mdico especialista en pediatra, Hospital Infantil Universitario

del Nio Jess, Universidad Autnoma de Madrid, CIBER Fisiopatologa de la Obesidady Nutricin, Instituto de Salud Carlos III (Madrid)

Juan Jos Arrizabalaga Abasolo, mdico especialista en endocrinologa y nutricin,Hospital Txagorritxu (Vitoria)

Jos Cristbal Buuel lvarez, mdico especialista en pediatra,Centro de Salud rea Bsica de Salud Girona-4 (Girona)

Alfonso Calaas Continente, mdico especialista en endocrinologa y nutricin,Hospital Universitario Reina Sofa (Crdoba)

ar Calvo Terrades, mdica especialista en pediatra y especialista en medicinade la educacin fsica y deporte, Centro de Salud Albera Salut, rea Bsica de Salud

Peralada (Girona)Julia Colomer Revuelta, mdica especialista en pediatra, Centro de Salud

Fuente San Luis, Universitat de Valncia (Valncia)

Fernando Cordido Carballido, mdico especialista en endocrinologa y nutricin,Complejo Hospitalario Universitario A Corua (A Corua)Rosario Corio Andjar, mdica especialista en medicina familiar y comunitaria,

Centro de Salud Mart Juli, Cornell de Llobregat (Barcelona)Olga Corts Rico, mdica especialista en pediatra, Centro de Salud Canillejas (Madrid)

Mercedes Fernndez Rodrguez, mdica especialista en pediatra,Centro de Salud Potes (Madrid)

Csar Garca Vera, mdico especialista en pediatra,Centro de Salud Jos Ramn Muoz Fernndez (Zaragoza)ara Paz Gonzlez Rodrguez, mdica especialista en pediatra,

Centro de Salud Barrio del Pilar (Madrid)Isabel Gonzlez Gonzlez, diplomada en enfermera, Hospital Universitario

Marqus de Valdecilla (Santander)scensin Marcos Snchez, profesora de investigacin, Instituto del Fro,

Instituto de Ciencia y Tecnologa de Alimentos y Nutricin,Consejo Superior de Investigaciones Cientcas (Madrid)

na Martnez Rubio, mdica especialista en pediatra, Centro de Salud de Camas (Sevilla)Gabriel ngel Martos Moreno, mdico especialista en pediatra, Hospital Infantil

Universitario del Nio Jess, Universidad Autnoma de Madrid, CIBER Fisiopatologade la Obesidad y Nutricin, Instituto de Salud Carlos III (Madrid)


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10 GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Gloria Orejn de Luna, mdica especialista en pediatra,Centro de Salud General Ricardos (Madrid)

Jess Romn Martnez lvarez, licenciado en veterinaria, Profesor de la Diplomaturade Nutricin humana y diettica, Universidad Complutense de Madrid (Madrid)

Amaia Sojo Aguirre, mdica especialista en pediatra, Hospital de Cruces (Bizkaia)Ivan Sol Arnau, rea de documentacin, Centro Cochrane Iberoamericano,

Hospital de la Santa Creu i Sant Pau (Barcelona)Sera Tort Donada, mdica especialista en medicina familiar y comunitaria, Centro

Cochrane Iberoamericano, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau (Barcelona)

Coordinacin

Sera Tort Donada (Coordinacin de la gua de prctica clnica)

Pablo Alonso Coello (Coordinacin de las guas de prctica clnica delCentro Cochrane Iberoamericano)Ivan Sol Arnau (Diseo y ejecucin de las bsquedas)

Coordinacin clnica

Jess Argente Oliver, Jos Cristbal Buuel lvarez y Gabriel ngel Martos Moreno

Revisin externa

Mara del Milagro Alonso Blanco, mdica especialista en endocrinologa peditrica,Hospital Ramn y Cajal (Madrid)

Javier Aranceta Bartrina, profesor de salud pblica y nutricin comunitaria,Universidad de Navarra (Pamplona)

Albert Balaguer Santamara, mdico especialista en pediatra, Universitat Internacionalde Catalunya, Hospital Universitari Sant Joan de Reus (Tarragona)

Ramn Caete Estrada, mdico especialista en endocrinologa peditrica,Hospital Reina Sofa (Crdoba)

Jos Antonio Castillo Laita, mdico especialista en pediatra, Centro de SaludFuentes de Ebro (Zaragoza)

Pilar Codoer Franch, mdica especialista en pediatra, Universidad de Valencia (Valencia)Jaime Dalmau Serra, mdico especialista en pediatra,

Hospital Infantil Universitario La Fe (Valencia)

Lefa-Sarane Eddy Ives, mdica especialista en pediatra, Centre Mdic Sant Ramon,Santa Coloma de Gramenet (Barcelona)

Joaqun Escribano Subias, mdico especialista en pediatra, Hospital Universitari SantJoan de Reus (Tarragona)

Emilio Fortea Gimeno, mdico especialista en pediatra, Centro de Salud rea Bsicade Salud Girona-3 (Girona)


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Javier Gonzlez de Dios, mdico especialista en pediatra,Hospital de Torrevieja (Alicante)

ara Rosa Gutirrez Grau, mdica especialista en medicina familiar y comunitaria,Centro de Salud de Pineda de Mar (Barcelona)

Mara Jos Lpez Garca, mdica especialista en endocrinologa peditrica,Hospital Clnico Universitario (Valencia)

Pedro Martn Muoz, mdico especialista en pediatra,Hospital Universitario Virgen del Roco (Sevilla)

Mara Jos Martnez Zapata, mdica especialista en farmacologa, Centro CochraneIberoamericano, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau (Barcelona)

Carlos Ochoa Sangrador, mdico especialista en pediatra, Hospital Virgen de la Concha,(Zamora)

Itziar Prez Irazusta, mdica especialista en medicina familiar y comunitaria,Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria de Gipuzkoa

(Gipuzkoa)Juan Ruiz-Canela Cceres, mdico especialista en pediatra,Centro de Salud Virgen de frica (Sevilla)

Rafael Rotaeche Garca, mdico especialista en medicina familiar y comunitaria,Centro de Salud Alza (Gipuzkoa)

Carme Tort Donada, bibliotecaria-documentalista, Universitat de Barcelona (Barcelona)Clotilde Vzquez Martnez, mdica especialista en endocrinologa y nutricin,

Hospital Ramn y Cajal (Madrid)

olaboracin experta

Lus Alberto Moreno Aznar, mdico especialista en pediatra,Universidad de Zaragoza (Zaragoza)

Jos Ramn Rueda Martnez de Santos, profesor de medicina preventivasalud pblica, Universidad del Pas Vasco

(Bilbao)

Elaboracin del material para pacientes

Mar Calvo Terrades, mdica especialista en pediatra y en medicina de educacin fsica

y deporte, Centro de Salud Albera Salut, Area Bsica de Salud Peralada (Girona)Joan Carles Sevilla Moya, mdico especialista en medicina interna,

Fundaci Salut Empord (Figueres, Girona);Hospital Universitario La Paz (Madrid)

Sera Tort Donada, mdica especialista en medicina familiar y comunitaria,Centro Cochrane Iberoamericano, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau (Barcelona)

El equipo de revisores externos de l gncia dAvaluaci de Tecnologiai Recerca Mdiques ha realizado una revisin externa nal

antes de la edicin


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Reconoc m entos e as Soc e a es C entf cas yAsociaciones Profesionales

Sociedad Espaola de Mdicos de Atencin Primaria (SEMERGEN)Sociedad Espaola de Endocrinologa Peditrica (SEEP)

Sociedad Espaola de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Peditrica(SEGHNP)

Asociacin Espaola de Pediatra de Atencin Primaria (AEPap)Grupos PrevInfad/PAPPS y Pediatra basada en la evidencia (AEPap)

Sociedad Espaola de Endocrinologa y Nutricin (SEEN)Sociedad Espaola de Nutricin (SEN)

Sociedad Espaola de Diettica y Ciencias de la Alimentacin (SEDCA)Asociacin de Diplomados en Enfermera de Nutricin y Diettica (ADENYD)

Declaracin de intereses: Todos los miembros del Grupo de Trabajo, as como las personasque han participado en la colaboracin experta, en la elaboracin del material parapacientes y en la revisin externa, han realizado la declaracin de intereses que se presentaen el anexo 6.

Los puntos de vista o intereses de los nanciadores no han inuido en la elaboracin deeste documento.


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Preguntas para responder

DEFINICIN Y VALORACIN INICIAL1. Cmo se define el sobrepeso y la obesidad en la infancia y adolescencia?

. Qu valoracin inicial debe hacerse en el menor o adolescente con sobrepeso uobesidad?

. Cules son los criterios de derivacin a consulta especializada?

PREVENCIN

. En la poblacin infantil y adolescente con normopeso, cul es la efectividad de lasintervenciones en el mbito escolar para prevenir la obesidad?

5. En la poblacin infantil y adolescente con normopeso, cul es la efectividad delas intervenciones en el mbito escolar para mejorar la dieta, aumentar la actividadfsica o disminuir el sedentarismo?

6. En la poblacin infantil y adolescente con normopeso, cul es la efectividad de lasintervenciones en el mbito sanitario para prevenir la obesidad?

. En la poblacin infantil y adolescente con normopeso, la medicin del peso y latalla disminuye la incidencia de sobrepeso y/u obesidad?

8. En la poblacin infantil y adolescente con normopeso, los programas peridicosde cribado previenen el sobrepeso y/u obesidad?

9. En la poblacin infantil y adolescente con normopeso, el consejo sobre dieta yejercicio y sobre disminucin del sedentarismo previene el sobrepeso y/u obesi-dad? Mejora los conocimientos sobre estos tres aspectos? Mejora los hbitossaludables?

10. En nios y nias alimentados con lactancia materna, la instauracin y el mante-nimiento en el tiempo de la lactancia materna previene el desarrollo de sobrepeso

/u obesidad en edades posteriores?

11. En la poblacin infantil y adolescente con normopeso, cul es la efectividad de lasintervenciones en el mbito comunitario para prevenir la obesidad?

12. En la poblacin infantil y adolescente con normopeso, cul es la efectividad de

las intervenciones en el mbito comunitario para mejorar la dieta, aumentar laactividad fsica o disminuir el sedentarismo?

13. En la poblacin infantil y adolescente con normopeso, cul es la efectividad de lasintervenciones en el mbito familiar para prevenir la obesidad?

14. En la poblacin infantil y adolescente con normopeso, cul es la efectividad de lasintervenciones en el mbito familiar para mejorar la dieta, aumentar la actividadfsica o disminuir el sedentarismo?


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RATAMIENTO

15. En la poblacin infantil y adolescente con sobrepeso u obesidad, cul es la efec-tividad de la intervencin nutricional en la prdida o el mantenimiento de peso yen otras variables especificadas?

16. En la poblacin infantil y adolescente con sobrepeso u obesidad, cul es la efec-tividad de la actividad fsica o el juego activo en la prdida o el mantenimiento depeso y en otras variables especificadas?

17. En la poblacin infantil y adolescente con sobrepeso u obesidad, cul es la efec-tividad de la disminucin del sedentarismo en la prdida o el mantenimiento depeso y en otras variables especificadas?

18. En la poblacin infantil y adolescente con sobrepeso u obesidad, cul es la efec-tividad del tratamiento psicolgico en la prdida o el mantenimiento de peso y enotras variables especificadas?

19. En la poblacin infantil y adolescente con sobrepeso u obesidad, cul es la efecti-idad de las intervenciones combinadas en la prdida o el mantenimiento de pesoen otras variables especificadas?

0. En la poblacin infantil y adolescente con sobrepeso u obesidad, cul es la efec-tividad de la sibutramina en la prdida o el mantenimiento de peso y en otras

ariables especificadas?

1. En la poblacin infantil y adolescente con sobrepeso u obesidad, cul es la efec-tividad del orlistat en la prdida o el mantenimiento de peso y en otras variablesespecificadas?

2. En la poblacin infantil y adolescente con sobrepeso u obesidad, cul es la efecti-idad del rimonabant en la prdida o el mantenimiento de peso y en otras variables

especificadas?

3. En la poblacin infantil y adolescente con sobrepeso u obesidad, cul es la efec-tividad de la metformina en la prdida o el mantenimiento de peso y en otras

ariables especificadas?

4. En la poblacin infantil y adolescente con sobrepeso u obesidad, cul es la efec-tividad de la ciruga en la prdida o el mantenimiento de peso y en otras variablesespecificadas?

5. En la poblacin infantil y adolescente con sobrepeso u obesidad, cul es la efecti-

idad de los tratamientos alternativos en la prdida o el mantenimiento de peso yen otras variables especificadas?


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esumen de las recomendacionesLa evaluacin de la calidad de la evidencia y la graduacin de las recomendaciones se ha

realizado mediante el sistema propuesto por SIGN ( cottish Intercollegiate GuidelinesNetwork) (anexo 1), uno de los sistemas recomendados en el Manual Metodolgico parala elaboracin de Guas de Prctica Clnica del Sistema Nacional de Salud, marco de refe-rencia de esta GPC a nivel metodolgico1. A continuacin se incluyen las recomendacio-nes propuestas en esta GPC.

DEFINICIN

Se recomienda utilizar las curvas y tablas de crecimiento del estudio semilongi-tudinal de Hernndez et al. (1988) para realizar el diagnstico de sobrepeso yobesidad en la infancia y adolescencia.

Para el diagnstico de sobrepeso, el IMC debe ser igual o superior al P90 e infe-rior al P97 para su edad y sexo en las curvas y tablas de crecimiento del estudiosemilongitudinal de Hernndez et al. (1988).

Para el diagnstico de obesidad, el IMC debe ser igual o superior al P97 para suedad y sexo en las curvas y tablas de crecimiento del estudio semilongitudinal deHernndez et al. (1988).

VALORACIN INICIAL

D Se recomienda calcular el IMC y tipificar el peso corporal excesivo en sobrepeso uobesidad mediante la utilizacin de las curvas y tablas de crecimiento del estudio semi-longitudinal de Hernndez et al. (1988), segn el sexo y la edad correspondientes.

DSe recomienda realizar una historia clnica y exploracin fsica completas, dirigi-das a la deteccin de obesidad secundaria a patologas o sndromes malformativossubyacentes, as como a la exclusin de comorbilidades asociadas.

DSe recomienda evaluar la eventual existencia de condiciones psicopatolgicas(ansiedad, depresin, conducta bulmica) que puedan ser determinantes de laobesidad en la poblacin infantil o adolescente.

D

Se recomienda derivar a la consulta de endocrinologa de referencia a nios, nias oadolescentes con obesidad y sospecha de enfermedades subyacentes causantes de lamisma, presencia de obesidad en edades muy tempranas, coexistencia de patologasasociadas o grados extremos de obesidad y a la unidad de salud mental de referenciasi existe patologa psiquitrica asociada.

Se recomienda valorar las dinmicas familiares preexistentes, as como la predispo-sicin al cambio, tanto en el menor como en el entorno familiar, para poder orientaradecuadamente cualquier intervencin frente al sobrepeso o la obesidad.


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PREVENCIN

Intervenciones en el mbito escolar

B La escuela debe promover la educacin fsica y la actividad deportiva, dentro yfuera de sta.

CLas escuelas deberan incluir programas educativos orientados a la mejora de ladieta, la actividad fsica y la disminucin del sedentarismo, que incluyan a la fami-lia y al personal acadmico.

CLas intervenciones escolares deben ser mantenidas en el tiempo, a lo largo de loscursos escolares y continuadas fuera del mbito escolar.

BLa ingesta alimentaria en la escuela debe ser saludable, incluyendo variedad de

frutas y verduras y comidas pobres en grasas y azcares.

BSe recomienda la implementacin de intervenciones multidisciplinares en loscolegios e institutos para fomentar el consumo de frutas y verduras en la pobla-cin infantil y adolescente.

En la escuela es necesario crear un entorno diettico saludable, disminuyendo laaccesibilidad a alimentos de elevado contenido calrico (mquinas expendedoras)y facilitando el consumo de alimentos saludables.

BSe recomienda la promocin de la prctica de actividad fsica en la poblacininfantil y adolescente mediante intervenciones dirigidas a ms de un mbito(escuela, familia, comunidad), e incluyendo intervenciones ambientales.

Tanto las familias como los profesionales que trabajan en la escuela deben estarincluidos en los programas escolares de educacin sanitaria. Se recomiendafomentar actividades en el mbito escolar dirigidas a disminuir el tiempo destina-do a ver la televisin, jugar con videojuegos, el ordenador o el telfono mvil.

Intervenciones en el mbito sanitario

BEn las visitas de seguimiento de salud infantil se recomienda incluir el consejonutricional y de fomento de la actividad fsica adecuado a la edad.

En las consultas de pediatra y medicina general se recomienda promover los hbitosalimentarios y de ejercicio de nios y nias y de toda la familia. Se debe implicar atodos los profesionales del equipo de atencin primaria en la asuncin y difusin demensajes acerca de alimentacin saludable y el ejercicio fsico.

Las intervenciones para promover una alimentacin saludable y fomentar la acti-vidad fsica deben favorecer una imagen positiva del propio cuerpo y ayudar aconstruir y reforzar la autoestima de los menores. Se recomienda prestar especialcuidado para evitar la estigmatizacin y la culpabilizacin de los menores consobrepeso o de sus familiares.


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En los mensajes a los menores se debe enfatizar los aspectos ldicos y enrique-cedores de la actividad fsica y de una alimentacin variada (diversin, placer,nuevos sabores, bienestar, disfrute con compaeros...), prestando atencin a sus

preferencias, dejando en un segundo trmino los mensajes relacionados con lasalud y la enfermedad.

Para apoyar la labor educativa del personal sanitario, los servicios sanitarios pbli-cos deben facilitar materiales escritos o audiovisuales de apoyo para los profesio-nales y las familias, con contenidos no discriminatorios y adaptados culturalmentea distintos colectivos sociales.

Las actividades y los mensajes deben adaptarse a las caractersticas concretasde cada menor y su familia, teniendo en cuenta sus necesidades y preferencias.Estrategias o tcnicas como las entrevistas motivacionales pueden ser adecuadasen esos procesos.

ASe recomienda la lactancia materna exclusiva durante seis meses por los numero-sos beneficios para la salud de los menores.

Intervenciones en el mbito comunitario

BEn la poblacin infantil y adolescente se recomienda la restriccin de bebidas azu-caradas y el fomento de programas comunitarios que favorezcan esta reduccin ycontribuyan al consumo de agua.

Se recomienda la toma de medidas por parte de las autoridades competentes para

restringir la oferta y la promocin de productos alimentarios con alto contenidoen grasas insalubres o en azcares (bebidas azucaradas, bollera, productos decharcutera, etc.).

Se recomienda fomentar la produccin y la accesibilidad a frutas y verduras pormedio de polticas fiscales o subvenciones.

Se recomienda el control de la publicidad dirigida a los menores de productos congran contenido en grasas insalubres o azcares.

Se recomienda la obligacin de etiquetar los alimentos procesados con informa-cin nutricional y sobre los potenciales efectos dainos para la salud.

BEn la poblacin infantil y adolescente se recomienda la instauracin de programasde actividad fsica fuera del horario escolar, adaptados a la edad y a sus preferen-cias.

BEn la poblacin infantil y adolescente se recomienda la instauracin de programascomunitarios orientados a fomentar un estilo de vida saludable, una alimentacinsana y la prctica de actividad fsica.


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Se recomienda la creacin de espacios seguros y agradables, as como de infra-estructuras adecuadas para el juego y el deporte en espacios pblicos para losmenores y los adolescentes.

Se recomienda impulsar actuaciones especficas (gratuidad, ayudas...) para facili-tar el acceso de nios y nias, adolescentes y familiares de colectivos socialmentedesfavorecidos a instalaciones deportivas municipales.

Intervenciones en el mbito familiar

BEs necesario implicar a padres y madres en los programas orientados a mejorar ladieta y aumentar la actividad fsica para prevenir la obesidad.

Se requieren programas educativos dirigidos a la familia para fomentar un estilode vida saludable, incidiendo en la alimentacin sana, la formacin para la com-

prensin de la informacin nutricional en el etiquetado de los alimentos y la pro-mocin del ocio activo.

Se recomienda implicar a los nios y las nias en la compra de los alimentos y elfomento de tcnicas culinarias simples.

Se recomienda que los nios y las nias realicen comidas regulares, con la presen-cia de la familia y sin elementos de distraccin (como la televisin).

TRATAMIENTO

Intervenciones dietticas

En la poblacin infantil y adolescente con sobrepeso u obesidad, se recomiendarealizar una dieta sana y equilibrada siguiendo la pirmide de la alimentacinsaludable.

En la poblacin infantil y adolescente con sobrepeso u obesidad, la intervencindiettica no debe ser una actuacin aislada, sino que debe llevarse a cabo en elcontexto de un cambio en el estilo de vida, que incluya ejercicio fsico, tratamientoconductual y abordaje familiar.

En la poblacin infantil y adolescente con sobrepeso u obesidad, la ingesta ener-

gtica debera ser inferior al gasto energtico, teniendo en cuenta que los cambiosen la dieta deben ser consistentes con la alimentacin saludable e individualizados.Se recomienda no utilizar dietas restrictivas y desequilibradas porque no son efec-tivas a largo plazo y pueden ser peligrosas.

Los consejos en los cambios dietticos deberan ser llevados por profesionales dela salud que habitualmente atienden a la poblacin infantil y juvenil.

DLos profesionales encargados del cuidado de los menores y adolescentes consobrepeso u obesidad deberan prestar especial atencin a la presencia de factoresde riesgo o signos de trastornos de la conducta alimentaria.


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Intervenciones farmacol gicas

C

En adolescentes (de 12 a 18 aos) con obesidad y comorbilidades graves que nohan respondido al tratamiento con dieta y cambios en el estilo de vida, puedevalorarse el tratamiento con sibutramina* (10 mg/da), dentro de un programa demodificacin del estilo de vida supervisado por especialistas en endocrinologa ynutricin, medicina de familia o pediatra con formacin en el tratamiento de laobesidad.Actualmente se ha suspendido su comercializacin por un riesgo mayor en su usoque el beneficio esperado.

C

En adolescentes (de 12 a 18 aos) con obesidad y comorbilidades graves que nohan respondido al tratamiento con dieta y cambios en el estilo de vida, puedevalorarse el tratamiento con orlistat* (120 mg con el desayuno, la comida y lacena), dentro de un programa de modificacin del estilo de vida supervisado porespecialistas en endocrinologa y nutricin, medicina de familia o pediatra conformacin en el tratamiento de la obesidad.

El tratamiento con orlistat* debe suplementarse con un complejo de vitaminasliposolubles (A, D, E y K) que debe administrarse antes de acostarse o dos horasdespus de la ingesta del frmaco.

C

En adolescentes (de 12 a 18 aos) con obesidad y resistencia a la insulina o into-lerancia a la glucosa que no han respondido al tratamiento con dieta y cambios enel estilo de vida, puede valorarse el tratamiento con metformina (500-850 mg/12h),dentro de un programa de modificacin del estilo de vida supervisado por especia-

listas en endocrinologa y nutricin, medicina de familia o pediatra con formacinen el tratamiento de la obesidad.

Dado que tanto el orlistat* como la sibutramina* no estn aprobados por laAgencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) y la Agen-cia Europea del Medicamento (EMEA) para su uso en menores de 18 aos y lametformina carece de indicacin para el tratamiento de la obesidad en poblacinadulta y peditrica, se debe obtener el consentimiento informado de los familia-res, los tutores y del adolescente, en caso de proceder a su prescripcin.Actualmente se ha suspendido la comercializacin de la sibutramina por un riesgomayor en su uso que el beneficio esperado.

DLa decisin de iniciar un tratamiento farmacolgico debe individualizarse en fun-cin de la presencia de comorbilidades graves y tratamientos asociados.

Los tratamientos y su indicacin deben ser reevaluados peridicamente y no uti-lizarse de forma indefinida.

Se recomienda comentar siempre los beneficios y los riesgos de los tratamientosfarmacolgicos con los familiares o tutores, as como con el adolescente.

* La sibutramina y el orlistat no estn nanciados por la Seguridad Social


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Cirug a

C

La ciruga baritrica solamente debera utilizarse en adolescentes con obesidadgrave (IMC40 kg/m2) y comorbilidad grave o con obesidad extrema (IMC50kg/m2) , cuando se haya constatado el fracaso en el control del peso medianteactuaciones intensivas para la modificacin del estilo de vida, asociadas o no contratamiento farmacolgico, durante un perodo mnimo de seis meses.

Los candidatos a ciruga baritrica deberan ser seleccionados tras una evaluacincuidadosa por un equipo multidisciplinar con pericia mdica, quirrgica, psiqui-trica y nutricional en el tratamiento quirrgico de la obesidad en adolescentes. Laciruga baritrica solamente debera llevarse a cabo en adolescentes con madurezfsica y psicolgica, conscientes de los riesgos y beneficios de la ciruga y con elapoyo de la familia.

La ciruga baritrica solamente debera ser practicada por cirujanos muy espe-cializados. El seguimiento de los pacientes sometidos a ciruga baritrica deberaser de por vida, para asegurar una prdida de peso ptima y un buen estado desalud.

Se deben controlar los posibles dficits de vitaminas (B12 B6 B1 B2 D y folatos) yminerales (hierro, calcio y zinc) tras una ciruga baritrica y proceder a su suple-mentacin en caso necesario.

Tratamientos alternativos

C Se recomienda no utilizar terapias alternativas para el tratamiento del sobrepesoy la obesidad en la poblacin infantil y adolescente.


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1. Introduccin

La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) define la obesidad (OB) y el sobrepeso (SP)como una acumulacin anormal y excesiva de grasa que puede ser perjudicial para la sa-lud y que se manifiesta por un exceso de peso y volumen corporales 2. Este organismoconsidera la OB como la epidemia del siglo XXI por las dimensiones que ha adquiridoa lo largo de las ltimas dcadas y por su impacto sobre la morbimortalidad, la calidad deida y el gasto sanitario2-4. Segn la OMS, en 2005 haba en todo el mundo 1.600 millones

de personas mayores de 15 aos y 20 millones de menores de cinco aos con SP y 400millones de personas con OB. Se estima que en el ao 2015 habr, aproximadamente,.300 millones de personas adultas con SP y ms de 700 millones con OB2.

La prevalencia del SP-OB est experimentando un incremento en las ltimas dca-das. Lindstrm et al5. constataron que en la poblacin adulta la prevalencia de OB, en elperodo 1986-1994, aument del 4,6% al 11,4% en varones y del 6,1% al 9,8% en mujeres.Respecto al SP, el incremento fue del 33,9% al 45,2% en varones y del 19,6% al 29,1% enmujeres. Esta tendencia es similar en Espaa6.

La evolucin de la prevalencia de SP-OB en la poblacin infantojuvenil sigue unatendencia parecida tanto en los pases desarrollados7,8 como en los que estn en vas dedesarrollo . En Espaa, el estudio Paidos del ao 1984 estim una prevalencia de OB in-fantil del 4,9%10 mientras que Serra et al. constataron, entre 1998 y 2000, que la prevalen-cia global de SP y OB fue de 12,4% y 13,9% respectivamente, siendo ambas superiores enarones11. Otros estudios realizados en Espaa han mostrado tambin un aumento de la

prevalencia de SP-OB en la poblacin infantojuvenil12-14 as como del porcentaje de grasa

corporal en esta misma poblacin15,16

.La OB es considerada en s misma como una enfermedad crnica, pero tambin

como un importante factor de riesgo para el desarrollo de otras enfermedades responsa-bles de una elevada morbimortalidad en la edad adulta17. As, en esta poblacin la OB seha asociado con diabetes mellitus tipo 2, hipertensin arterial, dislipemias, cardiopata is-qumica, alteraciones osteoarticulares, insuficiencia venosa, accidentes cerebrovasculares,hiperuricemia y gota, apneas del sueo, insuficiencia respiratoria, trastornos psicolgicos,esteatosis heptica, hernia de hiato y tumores malignos de diversa localizacin (colon,recto, prstata, ovarios, endometrio, mama y vescula biliar). En la mujer, se ha asociadotambin con disfuncin menstrual, sndrome de ovario poliqustico, infertilidad, aumentodel riesgo perinatal e incontinencia urinaria17.

Se ha demostrado la presencia de asociacin entre la OB infantojuvenil y su per-sistencia en la edad adulta18-24. En menores con OB se ha constatado que un ndice demasa corporal (IMC) aumentado se asocia con concentraciones elevadas de colesteroltotal (CT), colesterol ligado a lipoprotenas de baja densidad (LDL-c), apolipoprote-nas B (apo-B) y triglicridos (TG) y concentraciones bajas de colesterol ligado a lipo-protenas de alta densidad (HDL-c) y apolipoprotenas A (apo-A)25. Parece existir yauna tendencia a la agrupacin de los diversos factores de riesgo cardiovascular a eda-des tempranas. Se ha constatado la presencia de asociacin entre un IMC elevado en


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la infancia-adolescencia y una mayor incidencia de enfermedad isqumica coronariaen la edad adulta26,27.

La OB en adolescentes, en suma, se ha asociado a un mayor riesgo de mortalidad portodas las causas y de mortalidad especfica por determinadas enfermedades en varonesadultos28. La morbilidad por enfermedad coronaria y arteriosclerosis tambin se incre-ment en personas adultas de ambos sexos28 La OB en la adolescencia se asoci, as mis-mo, a un riesgo incrementado de cncer colorrectal y de gota en varones adultos y de ar-tritis en mujeres28. La OB iniciada en la adolescencia fue un factor predictivo ms potentepara estas enfermedades que la OB iniciada en la vida adulta28,29. Se ha referido una mayorincidencia de trastornos endocrinolgicos (hiperinsulinismo, mayor resistencia a la insuli-na, intolerancia a la glucosa, diabetes mellitus tipo 2 e irregularidad menstrual)30-33 psi-colgicos (depresin, baja autoestima)34,35

Unido a todo ello, y como consecuencia de lo expuesto, el incremento de la prevalenciade OB se asocia a un aumento del coste econmico derivado del tratamiento de las enfer-

medades asociadas a sta. La mayora de los estudios se han realizado con poblacin adulta.En 1999, los costes directos de la OB en los Estados Unidos (EE.UU.) constituyeron el 7%del gasto sanitario total. En Europa, estos costes son algo inferiores, entre un 1,5% y un 4%,segn un estudio que recogi datos de cinco pases (Reino Unido, Francia, Alemania, Por-tugal y Pases Bajos), probablemente debido a que la prevalencia de OB en Europa es infe-rior a la norteamericana 6.

En Espaa, el Ministerio de Sanidad estima que los costes asociados a la OB repre-sentaban un 7% del gasto sanitario en 2007, lo que supone 2.500 millones de euros anua-les37. En la poblacin infantojuvenil, los estudios de costes son escasos. En los EstadosUnidos, el gasto sanitario hospitalario achacable a enfermedades relacionadas con OB deinicio en la adolescencia pas de 35 millones de dlares en el perodo 1979-1981 a 127

millones de dlares en el perodo 1997-199938. En la poblacin infantojuvenil se ha com-probado una mayor utilizacin de los servicios sanitarios en comparacin con nios y ni-as y adolescentes con normopeso 9.

El tratamiento del SP-OB muestra resultados dispares. Una revisin sistemtica (RS)con 18 ensayos clnicos sobre el tratamiento de la OB infantil concluy que las interven-ciones evaluadas no ofrecan resultados concluyentes, dada su heterogeneidad (ejercicio,aumento de la actividad fsica o reduccin de la conducta sedentaria, programas de tra-tamiento con orientacin conductual) y la ausencia de potencia estadstica de los estudiosindividuales para detectar la eficacia de la intervencin40. Ms recientemente, un metan-lisis de 14 estudios que evalu la eficacia de una intervencin sobre modificacin de losestilos de vida concluy que sta produca una disminucin del peso a corto plazo exis-

tiendo alguna evidencia de que dicha disminucin poda ser mantenida en el tiempo41. Laeficacia de las intervenciones dietticas, si existe, es de corta duracin42. Por otra parte, lasintervenciones farmacolgicas y quirrgicas deben utilizarse solamente en circunstanciasexcepcionales, especialmente si existen comorbilidades graves 3.

Por todo ello, dado que el SP-OB desarrollado en la infancia y adolescencia tiene unafuerte tendencia a persistir en la vida adulta y que est ampliamente demostrado que elexceso de peso en la edad adulta reduce las expectativas de vida debido a la comorbilidadasociada, la prevencin desde la infancia es prioritaria37. Algunos estudios han constatadoresultados esperanzadores de diversas intervenciones dirigidas a promover conductas sa-


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ludables, como una dieta equilibrada y la realizacin de ejercicio fsico, condiciones nece-sarias para la prevencin del SP-OB44,45.

Los resultados de estudios sobre hbitos dietticos realizados en Espaa indican queun elevado porcentaje de la poblacin no cumple las recomendaciones de la dieta consi-derada como saludable, y que la dieta mediterrnea est siendo abandonada y sustituidapor otras con mayor contenido en grasa total y saturada debido a un aumento de la pro-porcin de carnes rojas, embutidos y huevos asociado a la reduccin de frutas, hortalizas,cereales y legumbres46. As, estudios realizados en poblacin espaola de 4 a 14 aosmuestran que slo el 34% comen dos o ms raciones de verduras y hortalizas diarias, el60% comen dos o ms frutas al da, el 32% toman golosinas varias veces al da, y el 37%comen arroz o pasta casi a diario 6.

En cuanto a la forma fsica de los adolescentes (capacidad aerbica y fuerza muscu-lar), estudios realizados en la poblacin infantojuvenil espaola muestran que es menorque la de los adolescentes de otros pases europeos47 siendo los nios y nias espaoles

los que practican menos ejercicio en horario extraescolar: ms del 60% no practica opractica ejercicio menos de dos veces a la semana, porcentaje que alcanza el 75% en lasnias48,49

En cualquier caso, la prevencin del SP-OB infantojuvenil requiere la implicacininstitucional de los gobiernos de los pases afectados por esta enfermedad, ya que las in-tervenciones que se deben desarrollar van mucho ms all del mbito estrictamente sani-tario36,50,51. En este sentido, Espaa impulsa, desde el ao 2005, la Estrategia NAOS (Nu-tricin, Actividad fsica, prevencin de la Obesidad y Salud), promovida por el Ministeriode Sanidad y Consumo dentro del Plan de Calidad52. La Estrategia NAOS tiene comoobjetivo fomentar acciones de promocin de la alimentacin saludable y de la prctica deactividad fsica en colaboracin con profesionales de la salud, municipios y comunidadesautnomas, familias, los sectores educativo y empresarial. Adems, otras acciones de laEstrategia son la realizacin de protocolos dirigidos a atencin primaria, en colaboracincon las sociedades cientficas, para la deteccin precoz de la OB, as como desarrollarprogramas de seguimiento. Y tambin, impulsar la investigacin sobre OB, realizar uncontrol epidemiolgico (mediante el Observatorio de la Obesidad) y establecer un plande accin para la prevencin, con iniciativas como los programas PERSEO y THAO.

La presente GPC para la prevencin y el tratamiento del SP-OB infantojuvenil formaparte de las acciones de esta Estrategia. Existen numerosas GPC en todo el mundo queabordan de forma rigurosa la prevencin y el tratamiento de la OB infantojuvenil 3,53-58 peroen Espaa no se haba llevado a cabo esta iniciativa hasta la fecha, por lo que se pretende

que el presente proyecto pueda contribuir efectivamente a la prevencin y el tratamientodel SP-OB en este segmento etario.


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2. Alcance y objetivos2.1. Alcance

Esta GPC aborda la prevencin y el tratamiento del SP y la OB infantojuvenil. Por loque respecta a la definicin de SP y OB que seguir la gua, se decidi emplear las curvasy tablas de crecimiento del estudio semilongitudinal de Hernndez et al. (1988)59. Estnrealizadas en Espaa, por lo que probablemente son ms directamente aplicables quelas de otros pases, y se realizaron antes del inicio del incremento de SP-OB. Por lo querespecta a los puntos de corte, se consensuaron los percentiles 90 y 97 para la definicindel SP y la OB, respectivamente. No obstante, las recomendaciones de esta GPC puedenser aplicables a pacientes con SP y OB diagnosticados con criterios alternativos.

La poblacin diana de esta gua son nios y nias y adolescentes menores de 18 aos,

tanto normopesos como con SP u OB. Se excluyen explcitamente el tratamiento de lascausas secundarias de la OB infantojuvenil, los trastornos de la conducta alimentaria y eltratamiento de las comorbilidades.

2.2. Objetivos

El objetivo de esta GPC es establecer un conjunto de recomendaciones para prevenir ytratar el SP y la OB infantojuvenil. En cuanto a la prevencin, el objetivo es recomen-dar estrategias, en los mbitos escolar, sanitario, comunitario y de poltica sanitaria, que

permitan prevenir el SP y la OB y mantener el peso adecuado. Por lo que respecta altratamiento, la gua aborda el manejo clnico del SP y de la OB infantojuvenil.

Esta gua va dirigida a pediatras, mdicos generales/de familia y profesionales deenfermera que desarrollan su actividad principalmente en atencin primaria. Son tam-bin destinatarios los profesionales de la salud que desarrollan su actividad en la atencinespecializada, as como psiclogos, nutricionistas y dietistas. Las recomendaciones de estaGPC abordan algunas intervenciones que slo son aplicables con la participacin e impli-cacin de los poderes pblicos y empresas de alimentacin y ocio infantojuvenil. Por ello,estas empresas e instituciones son destinatarios secundarios de esta GPC, as como laspersonas dedicadas a la poltica y los gestores. Por ltimo, esta gua se dirige tambin alas familias, los educadores y el pblico en general.


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3. Metodologa

La metodologa empleada se recoge de forma detallada en el Manual Metodolgico parala elaboracin de Guas de Prctica Clnica del Sistema Nacional de Salud (SNS)1.

Los pasos seguidos fueron:

Constitucin del grupo elaborador de la gua, integrado por profesionales depediatra, atencin primaria (medicina familiar y comunitaria) y especializada (enendocrinologa, gastroenterologa y nutricin peditrica, medicina de la educacinfsica y del deporte, psiquiatra y nutricin). Estos profesionales fueron contacta-dos a travs de las distintas Sociedades Cientficas relacionadas con el tema de laGPC. El material para los pacientes fue supervisado por varios ciudadanos.

Formulacin de preguntas clnicas siguiendo el formato PICO: Paciente, Interven-cin, Comparacin y resultado Outcome).

Bsqueda bibliogrfica, que prioriz la identificacin de RS y otros documentosde sntesis crtica de literatura cientfica como informes de evaluacin de tecno-logas sanitarias. Para ello, en una primera fase se realiz una bsqueda de otrasGPC para comprobar qu RS consideraron para apoyar sus recomendaciones. Lasprincipales GPC utilizadas como fuentes secundarias estn incluidas en el anexo

. Todas ellas fueron evaluadas con el instrumento AGREE60. Posteriormente, seidentificaron RS adicionales a partir de la fecha de bsqueda de las GPC seleccio-nadas. En esta primera etapa se consultaron las siguientes bases de datos electr-

nicas:

RIP DatabaseNHS National Library of GuidelinesAHRQ National Guideline ClearinghouseCochrane Database of Systematic Reviews (The Cochrane Library)Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE)Health Technology Assessment (HTA) DatabaseNHS Economic Evaluation Database (NHS EED)MEDLINE (accedido mediante PubMed)EMBASE (accedido mediante Ovid)

Adems, se consultaron las publicaciones de una serie de agencias de evaluacinde tecnologas como el National Institute for Clinical Excellence (NICE) y agen-cias productoras de GPC como la Scottish Intercollegiate Guidelines NetworkSIGN).

En una segunda fase, se realiz una bsqueda ampliada de estudios individualespara actualizar las RS relevantes y contestar a las preguntas de la GPC. Princi-palmente, se intent identificar ensayos clnicos aleatorizados (ECA) y estudiosobservacionales respetando las estrategias de bsqueda originales de las RS rele-


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antes. Cuando stas no estuvieron disponibles, se dise una estrategia especficapara cada una de las preguntas, aadiendo en cada caso filtros validados para laidentificacin de ECA y estudios observacionales. En esta fase se consultaron lassiguientes bases de datos electrnicas: The Cochrane Central Register of Contro-

lled Trials (CENTRAL) (The Cochrane Library), MEDLINE, EMBASE, Cumu-lative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) (a las que seaccedi mediante Ovid).

No se estableci ningn lmite lingstico a las bsquedas llevadas a cabo, peroprincipalmente se consideraron estudios en espaol, ingls y francs. Se llevaron acabo bsquedas hasta agosto de 2008, aunque se identificaron estudios relevantesen las revistas biomdicas de mayor impacto durante todo el proceso de elabora-cin de la GPC.

Las estrategias de bsqueda correspondientes a cada apartado de la gua estn dispo-nibles, bajo peticin, en el Centro Cochrane Iberoamericano ([email protected]).

Evaluacin de la calidad de la evidencia y la graduacin de las recomendacionesmediante el sistema SIGN (anexo 1). Las recomendaciones controvertidas o sinevidencia se resolvieron por consenso simple del grupo elaborador.

El grupo de autores particip en todas las etapas del proceso, excepto en la bs-queda y evaluacin de la calidad de la literatura cientfica, que fueron llevadas acabo por los autores pertenecientes al Centro Cochrane Iberoamericano.

El texto fue revisado por un grupo multidisciplinar de revisores externos. La ver-sin final del texto de la gua fue revisada y aprobada por el grupo de autores.La actualizacin de la GPC est prevista cada tres aos sin que se descarte unaactualizacin de su versin electrnica ms frecuente, en caso de ser necesario.


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4. Definicin y valoracin inicial

Preguntas para responder:

Cmo se define el sobrepeso y la obesidad en la infancia y adolescencia? Qu valoracin inicial debe hacerse en el menor o en el adolescente con sobrepe-

so u obesidad? Cules son los criterios de derivacin a consulta especializada?

.1. Definicin de sobrepeso y obesidad

infantojuvenilLa OB se define como la acumulacin excesiva de tejido adiposo que determina la aparicinde comorbilidades asociadas o constituye un factor de riesgo para el desarrollo de stas2.Para definir el SP y la OB habitualmente se realiza una estimacin indirecta del contenidoraso corporal por medio del IMC, que se calcula dividiendo el peso en kilogramos por el

cuadrado de la altura en metros (kg/m2). En las personas adultas, la OMS2 define el SP comoun IMC igual o superior a 25 kg/m2 y la OB como un IMC igual o superior a 30 kg/m2.

La medicin del SP y la OB en nios y nias y adolescentes es difcil porque nose dispone de una definicin estandarizada de la OB infantil que se aplique en todo elmundo, obligando a los profesionales a utilizar unas curvas y tablas de referencia que sean

lidas y tiles en su entorno. Un segundo problema es seleccionar unos puntos de corteque definan las categoras de normopeso, SO y OB. En el momento de la elaboracin deeste documento no existe un consenso internacional sobre todos estos aspectos.

Son mltiples los organismos e iniciativas, tanto espaolas 9,61-71 como internacionales72-85

que trabajan intensamente para ofrecer unas curvas y tablas de referencia que representenfielmente a la poblacin en la que se elaboran. Todas ellas tienen ventajas e inconvenientes,derivados fundamentalmente de: 1) el emplazamiento geogrfico en el que se desarrollaron,dificultando la generalizacin de algunas tablas a otros medios geogrficos;2) el momentoen que se elaboraron. Es conocido que la incidencia de SP y OB en la infancia y adolescen-cia se ha incrementado a lo largo de la ltima dcada, y esto puede resultar un inconvenientepara la aplicacin de tablas de reciente publicacin, ya que al utilizarlas, en comparacin

con las ms antiguas, se podra considerar como normales casos clasificados de SP o de SPcasos de OB, y3) la heterogeneidad entre los diversos autores en cuanto al punto de corte,establecido, por lo general, mediante percentiles (P), para SP u OB.

Puesto que las referencias ms recientes de crecimiento, que presentan la ventaja dereflejar la tendencia secular al aumento de la talla, tienen la desventaja de actualizar latendencia secular no deseada hacia el aumento desproporcionado del peso en relacincon la talla, y el IMC, algunos pases han propuesto mantener sin actualizar las referenciasdel IMC 6,87. As, para construir las grficas y tablas de las referencias de peso y de IMCactualmente disponibles en los Estados Unidos (EE.UU.) se excluyeron los datos ms


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recientes de peso (y en consecuencia, de IMC), correspondientes a los menores de 6 o msaos de edad del Estudio NHANES III, realizado entre 1988 y 1994. Esto fue debido a lamayor prevalencia de OB en esta muestra en comparacin con las halladas en estudiosanteriores realizados en el pas86. En la misma lnea, en el Reino Unido se ha recomen-

dado no actualizar por el momento las referencias de IMC construidas a partir de datosrecogidos entre 1978 y 199087.

En los EE.UU. y en Canad se utilizan, en la prctica clnica, las referencias localesde IMC de las grficas de crecimiento elaboradas por los Centros para la Prevencin y elControl de Enfermedades de Estados Unidos78 ( enters for Disease Control and Prevention CDC en sus siglas en ingls), recomendndose como puntos de corte para el diagnstico deSP y de OB, los percentiles P85 y P95, respectivamente, de dichas referencias53,58,78,88.

En cambio, en los pases europeos que disponen de referencias propias de IMC se utili-zan con los mismos fines, en la prctica clnica, los percentiles P90 (P91 en el Reino Unido)y P97 (P98 en el Reino Unido) respectivamente72-76,79,80 incluyndose esta recomendacin en

las dos GPC europeas que abordan la OB durante la infancia y la adolescencia56,43

.De entre las referencias de IMC disponibles en Espaa59,61-71 han sido tres las que han

tenido el mayor apoyo entre los miembros del grupo de trabajo de la GPC: 1) las incluidasen las Curvas y tablas de crecimiento (Estudios longitudinal y transversal) del Institutode Investigacin sobre Crecimiento y Desarrollo de la Fundacin Faustino Orbegozo,publicadas en 200467; 2) las derivadas de los datos del Estudio transversal espaol decrecimiento 2008, publicadas en 2008 9 3) las contempladas en las Curvas y tablas decrecimiento del estudio semilongitudinal del Instituto de Investigacin sobre Crecimien-to y Desarrollo de la Fundacin Faustino Orbegozo, publicadas en 198859. A continuacinse muestran las principales caractersticas de cada una de ellas (tabla 1).

Tabla 1. Curvas y tablas de referencia de IMC realizadas en Espaa

REFERENCIA METODOLOGA Y FECHA PUNTOS FUERTES LIMITACIONES

ESTUDIOSLONGITUDINALY TRANSVERSAL(FUNDACINFAUSTINOORBEGOZO) 7

1) A partir de los datosobtenidos durante un estudiolongitudinal a lo largo delos 18 aos de la evolucincompleta del crecimientode 300 nias y 300 niosnacidos en 1978-1980 yque naliz en 1998, y 2)a partir de los datos de unestudio transversal realizadodurante 2000-2001 con

6.443 sujetos de edadescomprendidas entre 0 y 18aos.

Puntos de corte percentilaresestablecidos para eldiagnstico de SP y de OB,P85 y P95 respectivamente.

Reejan un aspectofundamental de laaceleracin secular delcrecimiento al recogerla tendencia secular alaumento de la talla.

Los puntos de cortediagnsticos de IMC, P85y P95, con los que sesienten ms familiarizadose identicados muchos

profesionales sanitarioscomo resultado de la mayordifusin de las publicacionescientcas norteamericanas,en las que se suelencontemplar exclusivamentedichos umbrales del IMCpara el diagnstico de SP yde OB.

La poblacin del estudiostuvo compuesta por

nias y nios de clasesocioeconmicas media

y baja de Bilbao y suomarca.

Los datos correspondientesl peso corporal y al IMCe la segunda mitad delrecimiento del estudio

longitudinal se recogieron

n un momento en el queya se estaba produciendol aumento del IMC ye la prevalencia deB en las sociedades

industrializadas, con laonsiguiente normalizacine aspectos no deseadose la aceleracinecular del crecimiento,omo el incrementoesproporcionado del peson relacin con la talla, y el

incremento del IMC.


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ESTUDIOTRANSVERSALESPAOL DECRECIMIENTO

20089

A partir de los datosobtenidos en los 32.064sujetos de edadescomprendidas entre 0 y24 aos que compusieron

la muestra total de cuatroestudios transversalesllevados a cabo entre2000 y 2004 en Andaluca,Barcelona, Bilbao yZaragoza.


El tamao muestral y laamplitud de la distribucingeogrca de la poblacinestudiada, compuestapor 32.064 sujetos de

Andaluca, Barcelona,Bilbao y Zaragoza.

Reejan un aspectofundamental de laaceleracin secular delcrecimiento, el relativoa la tendencia secular alaumento de la talla.

Los puntos de corteiagnsticos de IMC, P85

y P95, con los que sesienten ms familiarizadose identicados muchosprofesionales sanitarioscomo resultado de lamayor difusin de laspublicaciones cientcasnorteamericanas, en las

ue se suelen contemplarexclusivamente dichosumbrales del IMC para el

iagnstico de SP y de OB.

Los datoscorrespondientes alpeso corporal y al IMCse recogieron en unmomento en el que se

estaba produciendo unaumento notable de laprevalencia de OB en todoel planeta y las referenciasconstruidas en esascircunstancias actualizanaspectos no deseadosde la aceleracinsecular del crecimiento,como el incrementodesproporcionado delpeso en relacin con latalla, y el aumento delIMC, normalizndolos.

ESTUDIO SEMI-LONGITUDINAL(FUNDACINFAUSTINOORBEGOZO) 9

A partir de los datos detres grupos de 600 niasy nios seleccionadosal azar, cuyas edades alcomienzo del estudio en

1978 eran de 0, 5 y 9 aosrespectivamente y a los quese les realiz un seguimientolongitudinal durante 9aos, excluyndosesistemticamente a los quefaltaron a dos controlessucesivos.


Han sido las referenciasms utilizadas en Espaahasta fechas muyrecientes.

El momento de la recogida

de los datos utilizados paraconstruir las referencias,por tratarse de datosobtenidos justamente hastaque en algunos de lospases ms industrializadosdel mundo comenzarana incrementarse, a partirde la segunda mitad dela dcada de los ochentael IMC y la prevalencia deOB en los nios y nias yadolescentes.

Su aplicacin en la prcticaclnica resulta plenamente

concordante con la quese realiza en los paseseuropeos que tambindisponen de referenciaspropias de IMC con puntosde corte percentilaresiguales o prcticamenteiguales para el diagnsticodel SP y la OB (P90-91 yP97-98), como Alemania,Francia, Italia, Reino Unido,Suecia y Suiza.

La poblacin del estudiostuvo compuesta por

nias y nios de clasesocioeconmicas media

y baja de Bilbao y su

omarca. Ha quedado detenido,in actualizar, unspecto fundamentalel crecimiento, como

la tendencia secular alumento de la talla, por

lo que estas tablas noeberan utilizarse para

la valoracin aisladae la misma, con la

notable excepcine las referenciasorrespondientes al IMC,uya ventaja sobre las

referencias actualizadasya ha sido subrayada enla columna anterior.


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En el momento de la elaboracin de esta GPC, no ha podido establecerse un acuerdounnime sobre qu patrn de referencia se debe considerar como vlido. En este contex-to, y ante la necesidad de ofrecer a todos los profesionales de la salud responsables de laatencin sanitaria de la poblacin infantojuvenil de Espaa un patrn de referencia, se

propone la utilizacin de las tablas del estudio semilongitudinal, iniciado en 1978-80, dela Fundacin Faustino Orbegozo, elaboradas por Hernndez et al.59. Estas tablas estnrealizadas en Espaa antes del inicio del incremento de SP-OB, por lo que son ms direc-tamente aplicables que las de otros pases. Por tanto, se propone utilizar el IMC comoparmetro para establecer los puntos de corte de SP y OB, que quedaran establecidos dela siguiente manera:

- SP: IMCP90 y


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.2. Va orac n n c a

La deteccin de nios y nias o jvenes con SP y OB en las consultasde pediatra de atencin primaria y de medicina general/de familia debecontemplar una serie de aspectos clave a la hora de tomar las decisionesms adecuadas para desarrollar una estrategia de intervencin que seaefectiva para abordar este problema de salud88-92

Opinin de expertos

4

Estos aspectos clave son88-92:

1. Calcular el IMC y tipificar el peso corporal excesivo en SP u OB mediante lautilizacin de las curvas y tablas de crecimiento del estudio semilongitudinal deHernndez et al. (1988), segn el sexo y la edad correspondientes.

. Realizar una historia familiar completa, incidiendo en la etnia, el pas de origen,los antecedentes familiares de OB y las patologas asociadas (hipertensin arte-rial, diabetes mellitus tipo 2, dislipemia o patologa coronaria precoz), el ambientesocio-econmico, dinmica familiar respecto a la ingesta y a la actividad fsica.Registrar, si es posible, el IMC de los miembros de la unidad familiar.

3. Realizar una historia personal exhaustiva, incidiendo en los antecedentes obsttri-cos y la antropometra neonatal; la pauta de lactancia e introduccin de la alimen-tacin complementaria, los hitos del desarrollo psicomotor, las enfermedades y/otratamientos previos o actuales; el momento de inicio y progresin de la gananciaponderal, y la eventual existencia de posibles fenmenos desencadenantes.

4. Valorar el estilo de vida del nio, la nia o el adolescente, explorando preferente-mente sus hbitos dietticos (estructuracin de las comidas, distribucin de stas alo largo del da, presencia o no de ingesta compulsiva, nmero de comidas o bebi-das fuera de las comidas principales y composicin) mediante encuesta dietticaprospectiva (siete das) y de actividad fsica (registro objetivo del tiempo dedicadoa conductas sedentarias y de actividad cotidiana).

5. Valorar la predisposicin al cambio (adquisicin de hbitos saludables, dietticosde ejercicio fsico), tanto en el menor como en su entorno familiar.

6. Considerar la coexistencia, en el momento de realizar el diagnstico de SP-OBen el menor, de patologa asociada a la OB (hipertensin, diabetes mellitus tipo 2,dislipemia).

7. Realizar una exploracin fsica general, haciendo hincapi en:

Aspecto general (distribucin de tejido adiposo, tono muscular, signos de retra-sopsicomotor).

Registro de la presin arterial, con valoracin de percentiles para la edad, latalla y sexo, y el permetro de cintura, con valoracin de percentiles para laedad, la talla y sexo.

Actitud y comportamiento (presencia de signos de ansiedad o depresin). Exploracin de la piel y las mucosas (ictericia, piel seca, alteraciones de pig-


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mentacin, acantosis nigricans presencia de estras, acn y/o hirsutismo). Rasgos dismrficos faciales y corporales. Inspeccin y palpacin de la glndula tiroidea. Presencia de hepatomegalia.

Estadio de desarrollo puberal, presencia de ginecomastia en varones. Presenciade adrenarquia prematura.

Debera valorarse la edad de la menarquia as como la presencia de posiblesirregularidades menstruales en nias.

Considerar la realizacin de una analtica general, con determinacin de glu-cosa, colesterol, triglicridos y hormonas tiroideas, para valorar la presencia deotras patologas asociadas.

Presencia de alteraciones ortopdicas compensatorias.

8. Considerar la derivacin a la consulta de endocrinologa de referencia en casosseleccionados que requieran ulterior evaluacin diagnstica o tratamiento espec-

fico. Esto puede ser debido a la sospecha de enfermedades subyacentes causantesde la OB, diagnstico en edades muy tempranas, presencia de patologas asociadaso grados extremos de OB.

Recomendaciones

D

Se recomienda calcular el IMC y tipificar el peso corporal excesivo en sobrepeso uobesidad mediante la utilizacin de las curvas y tablas de crecimiento del estudiosemilongitudinal de Hernndez et al. (1988), segn el sexo y la edad correspon-dientes.

DSe recomienda realizar una historia clnica y exploracin fsica completas, dirigidasa la deteccin de obesidad secundaria a patologas o sndromes malformativossubyacentes, as como a la exclusin de comorbilidades asociadas.

DSe recomienda evaluar la eventual existencia de condiciones psicopatolgicas(ansiedad, depresin, conducta bulmica) que puedan ser determinantes de laobesidad en la poblacin infantil o adolescente.

D

Se recomienda derivar a la consulta de endocrinologa de referencia a nios, nias oadolescentes con obesidad y sospecha de enfermedades subyacentes causantes de la

misma, presencia de obesidad en edades muy tempranas, coexistencia de patologasasociadas o grados extremos de obesidad y a la unidad de salud mental de referenciasi existe patologa psiquitrica asociada.

Se recomienda valorar las dinmicas familiares preexistentes, as como la predispo-sicin al cambio, tanto en el menor como en el entorno familiar, para poder orientaradecuadamente cualquier intervencin frente al sobrepeso o la obesidad.


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5. Prevencin.1. Intervenciones en el mbito escolar

Preguntas para responder:

En la poblacin infantil y adolescente con normopeso:Cul es la efectividad de las intervenciones en el mbito escolar para prevenir laobesidad?Cul es la efectividad de las intervenciones en el mbito escolar para mejorar ladieta, aumentar la actividad fsica o disminuir el sedentarismo?

En la presente gua las intervenciones preventivas se han clasificado segn el mbito enel que se han llevado a cabo: escolar, sanitario, comunitario y familiar, a pesar de que estaclasificacin puede resultar arbitraria, pues a menudo estas intervenciones contemplanacciones en dos o ms de estos mbitos. La mayor parte de los estudios realizados hatenido lugar en el mbito escolar, y por este motivo constituye el apartado ms extenso.

Existe una gran cantidad de ECA publicados sobre prevencin de la OB infantoju-enil en el mbito escolar, a menudo con limitaciones metodolgicas importantes, as

como numerosas RS9,44,45,93-103 algunas GPC43,53,88. Por otra parte, los estudios evaluadosmuestran una notable heterogeneidad en cuanto a las estrategias llevadas a cabo (dieta,ejercicio fsico, disminucin del tiempo destinado a ver televisin, etc.), su localizacin(escuela, campos de trabajo...), la implicacin de la familia o incluso las variables de inte-

rs consideradas. En este apartado se clasific la informacin identificada en intervencio-nes para prevenir la OB (con variables de resultado para medirla) y en intervencionespara mejorar la dieta, la actividad fsica y para disminuir la conducta sedentaria. La varia-ble de resultado ms corriente para medir la OB en los estudios evaluados es el IMC.

.1.1. Intervenciones dietticas para prevenir la obesidad

Un ECA realizado en el Reino Unido (644 escolares, de 7 a 11 aos) evalu elefecto de la reduccin del consumo de bebidas gaseosas en la disminucin del IMC

en los menores durante un ao escolar. Cada clase del grupo intervencin recibitres sesiones de una hora en las que se promova la ingesta de agua potable o dezumo de fruta diluido104. En la evaluacin a los 12 meses, el consumo de bebidasgaseosas (en nmero de vasos) disminuy significativamente en el grupo de inter-vencin (-0,6, IC 95%, - 0,1 a -1) pero no as en el de control (0,2, IC 95%, -0,2 a0,5). No obstante, el cambio en la puntuacin z del IMC (IMCz) no fue significati-vamente diferente entre las clases de intervencin y de control. El porcentaje deSP u OB se increment en el grupo control en un 7,5% mientras que se constatun descenso en el grupo de intervencin de un 0,2% (diferencia de medias: 7,7%,IC 95%, 2,2% a 13,1%). Los autores reconocen la limitacin derivada de una posi-ble contaminacin, debido a que se aleatorizaron aulas y no escuelas. Este hecho

ha podido minimizar el impacto beneficioso de la intervencin y por tanto, refuerzalos resultados observados.

ECA1+


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Una evaluacin posterior105(434 escolares) analiz los resultados de ese estu-dio a los dos aos despus de terminar la intervencin, no encontrndose diferen-cias en la prevalencia de SP, que se haba incrementado en ambos grupos.

ECA1+

.1.2. Intervenciones de actividad fsica para prevenir la

obesidad

studios de un ao de duracin o msreescolares

En un ECA se aleatorizaron 310 preescolares tailandeses de una media de edadde 4,5 aos en 10 clases pertenecientes a dos escuelas106. Los grupos de interven-cin recibieron clases de actividad fsica adicionales durante 29-30 semanas. Enla evaluacin inicial a las 29,6 semanas se encontr una reduccin de la prevalen-cia de OB en el grupo de intervencin frente al grupo control, que no alcanz unasignificacin estadstica.

Al final del estudio, la prevalencia general de la OB (al utilizar el P95 delespesor del pliegue cutneo del trceps como punto de corte) disminuy signifi-cativamente en el grupo de intervencin del 12,2% (al inicio) al 8,8%, mientrasque en el grupo control pas del 11,7% al 9,7%, sin significacin estadstica.

ECA1+

oblacin infantilUn ECA realizado en EE.UU. (549 escolares, 9,25 aos) evalu la intervencin

SPARK (Sports, Play and Active Recreation for Kids), que consista en tres sesio-nes de 30 minutos por semana de educacin fsica, en comparacin con el pro-rama habitual de actividad fsica escolar107. Cuatro escuelas fueron aleatorizadas

a los grupos de intervencin (dos conducidos por especialistas, y dos por profe-sores) y otras dos al grupo control.

Se evalu la adiposidad segn los pliegues cutneos en el trceps y la panto-rrilla, y el IMC en intervalos de seis meses durante 18 meses, sin que se encontra-ran diferencias significativas entre grupos.

ECA

1

En otro ECA reciente realizado en Australia (311 escolares, 10 aos) se

dividi a los participantes en cuatro grupos: modificacin conductual, habilidadesde movimiento, combinacin de los dos anteriores y grupo control108.

A los 12 meses y despus de ajustar por ingesta calrica y actividad fsica, seobserv una disminucin significativa del IMC en el grupo de intervencin com-binada: -1,53 (IC 95%, -2,82 a -0,24). En comparacin con el grupo control, losdel grupo de intervencin combinada tenan una probabilidad


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studios de duracin inferior a un aooblacin infantil

Un ECA realizado en los EE.UU. (198 escolares, de 8 a 10 aos) analiz la efec-tividad de una intervencin con el objetivo de reducir el consumo de televisin yideojuegos, que consisti en incorporar 18 lecciones de 30 a 50 minutos en el

programa de estudios estndar109. Los resultados se midieron al inicio y a los seismeses. El cambio del IMC desde el inicio hasta los seis meses fue de 18,38 a 18,67en el grupo de intervencin y de 18,10 a 18,81 en el de control; la diferencia pro-medio ajustada para los valores iniciales, la edad y el sexo fue -0,45 (IC 95%, -,73 a -0,17). Tambin hubo diferencias significativas en el cambio del espesor del

pliegue cutneo del trceps del grupo de intervencin en comparacin con elrupo control, as como en el permetro de la cintura.

ECA1+

El ECAAction Schools BC110-113 realizado en Canad (268 escolares, de 9 a

11 aos) evalu una intervencin para aumentar la actividad fsica, durantenueve meses, y no encontr diferencias en el IMC entre los grupos de interven-cin y de control. La intervencin consista en la realizacin de 75 minutos extraa la semana de actividad fsica intensa, junto con cambios ambientales en laescuela, la familia y la comunidad para promover el concepto de escuelaactiva.

ECA

1+

El ECA de Martnez et al.114 realizado en Espaa, de 24 semanas de dura-cin (1.044 escolares, 9,4 aos) analiz el efecto de una actividad fsica recreativa,no competitiva, realizada en la escuela en horas extraescolares y no mostr dife-rencias en el IMC entre los grupos de intervencin y de control. No obstante, s

se observaron diferencias significativas en las medidas del grosor de la piel en eltrceps en ambos sexos y en el porcentaje de grasa corporal en las nias.

ECA1+

El ECA de Jago et al.115 de cuatro semanas de duracin realizado en losEE.UU. (30 nias, 11 aos), analiz una intervencin de Pilates una hora al da,cinco das a la semana, como actividad en horario extraescolar en el centro. Seobserv una reduccin significativa de 3,2 puntos en el percentil de IMC en elrupo de intervencin, mientras que aument 0,8 puntos en el grupo control (con

diferencias estadsticamente significativas entre grupos). En otro ECA (425 esco-lares, 7 aos), dos horas de actividad fsica extra a la semana mejoraron significa-tivamente la composicin corporal en comparacin con el grupo control a los seis

meses, aunque el IMC no se modific y la magnitud del efecto fue superior en losescolares con OB en comparacin con los no obesos116. Tampoco hubo cambiosen el IMC en un ECA que evalu la intervencin PLAY117 de 12 semanas deduracin (606 escolares, de 9 a 10 aos).

ECA1-

ECA1-

ECA1-


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oblacin adolescente

Un ECA (estudio New Moves) realizado en los EE.UU.118 incluy a 201 chicasde 14 a 18 aos a las que se les ofreca actividad fsica cuatro veces por semana y

apoyo diettico y social en sesiones quincenales. En el seguimiento, a los ochomeses, el IMC no fue significativamente diferente entre las escuelas de interven-cin y de control. Las participantes en las escuelas donde se realiz la interven-cin informaron de cambios positivos en las conductas y en factores personales,pero la mayora no alcanz significacin estadstica.

ECA1-

Un ECA de 12 semanas de duracin realizado en los EE.UU. (110 adolescen-tes, de 10 a 13 aos) aleatoriz a los participantes a realizar una actividad de baile(tres sesiones semanales de 50 minutos ms un programa de educacin sanitariados veces por semana) o al grupo control, que practicaba la actividad fsica habi-tual119. Al final del estudio se observaron reducciones significativas en el IMC de

las chicas del grupo de intervencin en comparacin con las del grupo control(cambio en el IMC: -0,8 y 0,3, respectivamente). En los chicos se observ una ten-dencia similar sin significacin estadstica y no hubo diferencias entre grupos.

ECA1-

Un ensayo controlado120 en el que 58 chicas adolescentes fueron aleatoriza-das a un grupo de intervencin (clases especiales de educacin fsica y apoyoterico) o control durante cuatro meses, no mostr efectos significativos en elIMC. Tampoco encontr diferencias significativas en el IMC otro ECA121 queincluy a 2.744 chicas (media de edad 13,6 aos) a las que en el grupo de inter-encin se promovi un ambiente escolar de apoyo a la actividad fsica.

ECA1-

.1.3. Intervenciones dietticas y de actividad fsica para

revenir la obesidad

studios de un ao de duracin o msreescolares

Un ECA analiz la intervencin Hip-Hop to Health para promocionar la activi-dad fsica en centros con alto porcentaje de preescolares afroamericanos 122 observando aumentos en el IMC significativamente menores en el grupo de

intervencin en comparacin con el de control, tanto al ao de seguimiento (-,53 [IC 95%, -0,91 a -0,14]) como a los dos aos (-0,54 [IC 95%, -0,98 a -0,10]),

ajustando por edad e IMC basales. Respecto a cambios positivos en la dieta o laactividad fsica, slo fue significativo el porcentaje de caloras de grasas saturadasen la dieta al ao de seguimiento (11,6% frente a 12,8%, p=0,002).

ECA1-

Un ECA realizado en centros con alto porcentaje de preescolares latinos123

no mostr diferencias entre el grupo de intervencin y el de control, ni al ao nia los dos aos de seguimiento respecto al IMC, ni a cambios en la dieta o la acti-idad fsica, a pesar de que la intervencin fue muy bien aceptada.

ECA1-


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oblacin infantil

El ECA del estudio Pathways124 fue realizado en los EE.UU. con 1.704 menoresindgenas estadounidenses (de 8 a 11 aos) de 41 escuelas. Pathways fue una

intervencin de tres aos de duracin, multicntrica, multifactorial y basada enla escuela, para reducir el porcentaje de grasa corporal, proporcionada por elpersonal escolar existente. La intervencin tena cuatro componentes: 1) cambioen la ingesta diettica;2) aumento de la actividad fsica;3) programa de estudioscentrado en una alimentacin y un estilo de vida saludables, y 4) programa departicipacin familiar.

Al final de tres aos de intervencin no se encontraron diferencias signifi-cativas en el IMC, los pliegues cutneos o el porcentaje de grasa corporal. Losalmuerzos escolares mostraron una reduccin del porcentaje de caloras aporta-das por las grasas. Los conocimientos mejoraron en las escuelas de intervencin

durante los tres aos.

ECA1+

El ECA del estudio Planet Health125 realizado en diez escuelas de losEE.UU., incluy a 1.295 escolares (de 11 a 12 aos). La intervencin, de dos cur-sos acadmicos de duracin, era multidisciplinar e inclua la promocin de laactividad fsica, la modificacin de la ingesta diettica y la reduccin de las con-ductas sedentarias.

Los resultados primarios fueron el IMC y el pliegue cutneo en el trceps,medido al inicio y a los 18 meses. En nias, la prevalencia de OB en el grupocontrol se increment (del 21,5% al 23,7%) mientras que en el grupo de inter-encin descendi (del 23,6% a 20,3%). La evaluacin de seguimiento mostr

que, con la intervencin, el porcentaje de nias con obesidad en las escuelas seredujo en comparacin con los controles, ajustado segn la OB inicial (OR ajus-tado 0,47, IC 95%, 0,24 a 0,93). Entre los varones, la OB descendi tanto en elrupo de control como en el de intervencin (del 29,3% al 27,8% en el grupo de

intervencin y del 34,7% al 31,5% en el de control).

ECA1+

El ECA del Kiel Obesity Prevention Study (KOPS)126 realizado en Kiel(Alemania), ofrece resultados del efecto del programa KOPS en 1.640 escolaresde 5 a 7 aos (de 2.440 que fueron aleatorizados, 67,2%). Este programa tuvo unaduracin de ocho aos. Las intervenciones educativas y de modificacin de laconducta se dirigieron tanto a los escolares como a sus familias (comer frutas y

erduras todos los das; reduccin de la ingesta de alimentos de gran contenidoen grasas; actividad fsica1 h/da; ver televisin


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Los resultados a los cuatro aos del programa KOPS127 no mostraron dife-rencias en el IMC medio entre los dos grupos (1.764 escolares, de 6 a 10 aos).Las tasas de incidencia acumulada de SP en los grupos de intervencin y controleran similares. La intervencin mostr un efecto significativo en la prevalencia

de OB y SP en nios y nias de familias de alto estatus socioeconmico (ORajustado 0,35, IC 95%, 0,14 a 0,91) y ms ligeramente en menores de madres conpeso normal (OR 0,57, IC 95%, 0,33 a 1,00).

ECA1-

El ECA del estudio APPLES (Active Programme Promoting Lifestyle inchools), realizado en Inglaterra (634 escolares, de 7 a 11 aos), evalu un pro-rama multidisciplinar de un ao, diseado para influir en las conductas dietti-

cas y de actividad fsica, interviniendo sobre toda la comunidad escolar, incluidoslas familias, el profesorado y el personal de servicio de comidas128. Los controlesrecibieron el programa de estudios habitual.

Al ao, no hubo diferencias en el cambio del IMC entre los escolares de los

dos grupos, ni ninguna diferencia en la conducta respecto de la dieta. Sin embargo,los participantes del grupo de intervencin informaron de un consumo mayor deerduras. La conducta sedentaria fue mayor en los escolares con SP en el grupo

de intervencin en comparacin con los controles con SP y la puntuacin globaldel valor personal fue mayor en los escolares con obesidad en el grupo de inter-encin, en comparacin con los controles.

ECA1+

El estudio e Smart129 ECA realizado en Inglaterra, asign al azar a 218escolares (de 5 a 7 aos) de tres escuelas a cuatro opciones: 1) grupo de nutricin;2) grupo de actividad fsica;3) grupo de nutricin y acti

Guía de Práctica Clínica sobre la Prevención y el Tratamiento de la Obesidad Infantojuvenil

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