Sesión Cerrada Presenta: Julio Álvarez Pellicer Modera: Carlos García Cerrada

Resumen del caso Antecedentes personales

  Varón 39 años.   VIH sin control desde hace 2 años. -  Dco. Hace 12 años. -  Últimos CD4: 350 -  Última CV: <50

  Síndrome depresivo Situación Basal: Vive con ex-pareja. Deterioro progresivo

del estado general hasta vida cama-sillón Profesíón: Modisto. Actualmente no trabaja Habitos tóxicos:

-  Previamente: consumo de tabaco, heroína y cocaína -  Actual: alcohol social, NO ADVP

ENFERMEDAD ACTUAL

•  Desde hace cuatro meses: -Deterioro del estado general -Hiporexia -Tos -Expectoración amarillenta -Fiebre sin tiritona de hasta 39º

No: síndrome miccional, cefalea, dolor abdominal.

Exploración física: T.A. 110/60 F.C: 100 Consciente, bradipsíquico. Taquipneico en reposo, signos de

deshidratación y desnutrición. Palidez mucocutánea CyC: adenopatía cervical alta de 1.5 cm. Muguet oral. Faltan

piezas dentales. A.C: Rítmico sin soplos. A.P: Hipoventilación en base derecha. Abdomen: hepatomegalia de dos traveses. No doloroso. No

signos de irritación peritoneal MMII: No edemas. No signos TVP Neurológico: bradipsiquia sin focalidad ni signos

meníngeos. No signos cerebelosos.

Análisis Hemograma:

Hb 9.2 VCM 86 HCM 28

6800 Leucos (5590N, 590L)

211000 Plaquetas VSG:127 CD4: 2% -> 12 / mm3

Coagulación: INR: 1

A.P: 95%

FBN: 1030

Bioquímica Proteínas totales: 7.7 Calcio total: 9 Transaminasas: normales LDH: 211 Amilasa 105 PCR 295 Glu: 124 Urea: 41 Crea: 0.82 Na: 137 K: 2.7 Bilirrubina: 0.9 Albúmina 1.8

Análisis Bioquímica diferida

Vit B12: 1200 (197-866)

Folato eritrocitario 1385 (175-529)

DRAS: indicios de prots. Resto: N

Perfil férrico : normal

TSH: 5.32

T4 Libre: 0.71

Gaso Venosa pH 7.56 pCO2: 38 HCO3: 35 EB: 11

Pruebas de imagen Rx de Tórax: infiltrado en base derecha con

signos de cavitación RNM Cerebral: Atrofia. Sin otros hallazgos RNM Columna: Sin hallazgos relevantes TAC toraco-abdominal:

-Adenopatía infracarínica

-Nódulo subcentrimético pirámide basal derecha

-Consolidación con áreas de cavitación en base derecha y nódulos centrolobulillares, algunos de ellos cavitados, por diseminación broncogénica en el seno de una neumonía atípica necrotizante con niveles hidroaéreos en las cavidades pulmonares.

-Hepatoesplenomegalia homogénea. Esteatosis. Ganlios paraaórticos subcentimétricos

OTRAS PRUEBAS

Colonoscopia total: Sin hallazgos Fondo de Ojo: Exploración normal Fibrobroncoscopia:

Estenosis de un subsegmento del segmento posterior del LID por mucosa engrosada inespecífica.

Diagnóstico sindrómico

Paciente VIH en estadío de SIDA, con neumonía necrotizante subaguda basal derecha.

Encefalopatía . Anemia normocítica con aumento de B12 Hipotiroidismo leve.

Diagnóstico diferencial   Inflamatorio.

  Enf Wegener.   Infeccioso:

  Oportunista   No oportunista

  Tumoral:   Metastásico.   Primario pulmonar:

  Linfoma   Carcinoma pulmonar   Kaposi

¿Qué es lo más frecuente? Multiple pulmonary Nodules in AIDS: usefullness of CT in distinguishing among possible causes

Edinburgh KJ, Jasmer RM, Huang L, Reddy GP, Chung MH, Thompson A, Halvorsen RA Jr, Webb RA.

Radiology. 2000 Feb;214(2):427-32.

Infeccion Bacteriana 40 % Micobacterias 28% M. Tuberculosis 20% M.Kansasii 2% MAI 7% Aspergillus 1% Pneumocistiis 1% Kaposi 15% Linfoma 13%

Infeccioso Tumoral Centrolobulillar Peribroncovascular

(kaposi)

< 1cm >1cm

Diagnóstico diferencial   Inflamatorio

–  Granulomatosis Wegener.   Tumoral

  Linfoma no hodgkin: - Menos del 10% de los LNH del SIDA - Manifestacion clínica no suele ser pulmonar

-  Adenopatías mediastínicas. -  Infiltrados nodulares. Cavitación infrecuente.

  Sarcoma kaposi: nódulos peri-hiliares.   Cancer de pulmón. -  Actualmente 12 % muertes: Ca. no rel. con VIH -  De estos 39% Ca. Pulmón

Causas Infecciosas -Hongos y parásitos

Pneumocistis Toxoplasma Aspergilus Criptococo Histoplasmosis Coccidiomicosis

-Bacteriano NAC Gram negativos Micobacterias Nocardia Rhodococcus

Pneumocistis Carinii (jirovecii) Es intermedio entre un hongo y un parásito Es el 43% de las enfermedades definitorias de

SIDA Presentaciones radiológicas muy variadas 10-30% forma cística probablemente asociada a

pentamidina inhalada. Alto riesgo neumotórax. Cavitación poco frecuente

Toxoplasma Gondii

-Depende de la zona geográfica: USA: 0.25% Francia: 4%

-Cavitación prácticamente no descrita

Criptococcus Neoformans

-Es la localización extra SNC más frecuente Se adquiere por vía respiratoria 18% de meningitis tienen afectación pulmonar

-Se cavitan 18-22% Con más frecuencia: corticoides sistémicos y

quimioterapia -En VIH infiltrado intersticial mal definido

Se cavitan menos

Bilbiografía de Criptococo Cameron ML, Bartlett JA, Gallis HA, Waskin HA. Manifestations of pulmonary cryptococcosis in patients with

acquired immunodeficiency syndrome. Rev Infect Dis 1991; 13:64-7.

Wasser L, Talavera W. Pulmonary cryptococcosis in AIDS. Chest 1987; 92:692-5.

Witt D, McKay D, Schwam L, Goldstein D, Gold J. Acquired immune deficiency syndrome presenting as bone marrow and mediastinal cryptococcosis. Am J Med 1987;82:149-50.

Newman TG, Soni A, Acaron S, Huang CT. Pleural cryptococcosis in the acquired immune deficiency syndrome. Chest 1987;91:459-61.

Miller WT Jr, Edelman JM, Miller WT. Cryptococcal pulmonary infection in patients with AIDS: radiographic appearance. Radiology 1990; 175:725-8.

Chechani V, Kamholz SL. Pulmonary manifestations of disseminated cryptococcosis in patients with AIDS. Chest 1990;98:1060-6.

Meyohas M-C, Roux P, Bollens D, et al. Pulmonary cryptococcosis: localized and disseminated infections in 27 patients with AIDS. Clin Infect Dis 1995;21:628-33.

Coker RJ, Bell D, Peters BS, Murphy SM. Cavitating pulmonary cryptococcosis developing in an HIV antibody patient despite prior treatment with fluconazole Genitourin Med 1992;68:42-4.

Clancy MN, Fleischmann J, Howard DH, Kwon-Chung KJ, Shimizu RY. Isolation of Cryptococcus neoformans gattii from a patient with AIDS in southern California [letter]. J Infect Dis 1990; 161:809.

Histoplasmosis / coccidiomicosis Valles de OHIO y MISSISSIPPI En inmunodeprimidos: similar a tuberculosis con

cavitación en lóbulos superiores SIDA: enfermedad diseminada por Histoplasma Infiltrados difusos, intersticiales o nodulares Casi nunca cavitados

Aspergillus

-Nódulos pulmonares únicos o múltiples -Enfermedad progresiva:

-Cavitación de los nódulos

-Crecimiento de los nódulos

-Lesiones fusiformes con base pleural

-Cavitación 30-40% de los casos -Lóbulos superiores

Neumonía bacteriana

Probabilidad mayor que en población normal Normalmente inmunosupresión leve-mod

-Neumococo. -Haemophilus.

Cavitación poco frecuente Más frecuente en VIH: empiema, absceso

-Ps. Aeruginosa (comunitaria y nosocomial) -Cavitación 30-70%. -Cavitada: menos grave

Micobacterias

M. Tuberculosis Suele ser en estadío más temprano Sudamericanos y africanos más frecuente Si inmunosupresión moderada: Nódulos cavitados en lóbulos superiores. Niveles hidroaéreos son raros. Si inmunosupresión severa: Patrón miliar. Lóbulos inferiores. Menos cavitación

Micobacterias II

Micobacterias atípicas. En estadío SIDA la más frecuente es M.Avium complex. Más que M. tuberculosis. Especialmente < 50 CD4. En VIH la afectación de MA pulmonar es rara. Puede haber lesiones endobronquiales. Infiltrados cavitados: en no-VIH. Pocos casos publicados de cavitación. Si se encuentra en el BAL: buscar otra causa

Otras bacterias

Nocardia Asteroides: Actinomiceto gram-positivo en varillas filamentosas ramificadas Inmunosuporesión celular. Infrecuente en VIH En VIH con CD4 muy bajos Similar a tuberculosis y aspergilosis. Curso indolente, síntomas generales. Nódulos, cavidades casi siempre, infiltrados.

Otras baceterias

Rhodococcus equii: Bacilo gram positivo aeróbico Subagudo Animales domésticos En personas sanas: poco patógeno En SIDA: Neumonías cavitadas

¿Por qué la broncoscopia? Semin Respir Infect. 1999 Dec;14(4):318-26. Bronchoscopic techniques for the diagnosis of pulmonary complications of HIV

infection. Salzman SH

Semin Respir Infect. 2003 Jun;18(2):80-6. Bronchoscopy in the human immunodeficiency virus-infected patient. Salzman SH

-Enorme aumento de la sensibilidad de BAL respecto a esputo e incluso inducido

-Utilidad en el diagnóstico de la patología no infecciosa

-Hacerla cuanto antes ya que si esperamos a fracaso terapéutico puede ser demasiado tarde

-Imprescindible para el diagnóstico de Hongos

Espero encontrar en el BAL

Nocardia asteroides o farcínica Rhodococcus. Micobacterium tuberculosis. Aspergillus

¿Justifica mi diagnóstico los datos del caso?

¿Qué dicen los artículos?

El 5% de las autopsias con TB son Nocardia. 80% se cavitan de los HIV. Son subagudas. Puede tener manifestaciones cutáneas

Encefalopatía

Criptococo-otros patógenos de SNC No captan las meninges No datos clínicos de meningismo

Encefalopatía VIH Carga viral muy elevada 50% de los pacientes con SIDA CV en LCR Test neuropsicológicos

Niveles elevados de B12 Clin Biochem. 2003 Nov;36(8):585-90.

Significance of elevated cobalamin (vitamin B12) levels in blood.

ERMENS A Et Al

-chronic myelogeneous leukemia,

-promyelocytic leukemia, -polycythemia vera

-hypereosinophilic syndrome.

-liver diseases:

- acute hepatitis,

-cirrhosis, - hepatocellular carcinoma

-metastatic liver disease can also be accompanied by an increase in circulating cobalamin.

Mielodisplasia del VIH J Assoc Physicians India. 2005 Feb;53:105-10.

Study of bone marrow abnormalities in patients with HIV disease.

Tripathi AK, Kalra P, Misra R, Kumar A, Gupta N.

AIM: Present work was carried out to study the bone marrow abnormalities in patients with HIV/AIDS and to find their association with peripheral hematological abnormalities.

METHODS: Seventy four patients of HIV/AIDS were included in the study. The patients had anemia, leucopenia, thrombocytopenia or pyrexia of unknown origin (PUO) as indications for bone marrow examination. A complete blood count, relevant biochemical investigations, HIV RNA load and CD4 positive lymphocyte counts were done, besides a thorough history and clinical examination. HIV positive patients were classified as those having AIDS and those without AIDS according to NACO criteria.

RESULTS: Majority of patients (72.9%) had AIDS. Bone marrow was normocellular in 78.95% of non-AIDS and 74.55% of AIDS, hypocellular in 5.26% of non-AIDS and 7.27% of AIDS, hypercellular in 15.79% of non-AIDS and 18.18 % of AIDS patients.

Myelodysplasia was present in 36.46% of AIDS and the most common series affected was granulocytic (15.79% of total in non-AIDS and 30.9% in AIDS). Dysplasia was statistically significantly associated with lower CD4 count (p = 0.031) and anemia (p = 0.013). Myelodysplasia was apparent even before patients developed anemia (16.67%). Increased plasma cells in bone marrow were observed in 57.89% of non-AIDS and 65.45% of AIDS, whereas decreased lymphoid cells were seen in 36.84% of non AIDS and 60.00% of AIDS patients.

CONCLUSIONS: Myelodysplasia is found in 32.43% of cases of HIV/AIDS and is more common in AIDS than in non AIDS patients. Granulocytic series is most commonly associated with evidence of dysplasia. Myelodysplasia is more common in patients with CD4 count < 200/microl and in patients with anemia. 54.05% of patients had decreased lymphoid cells in bone marrow and it was more commonly seen in AIDS than in non AIDS.

Por lo tanto Neumonía cavitada subaguda en paciente VIH

Producida por: Nocardia Asteroides o Farcínica Rhodococcus Equi. M.Tuberculosis Aspergullis Fumigatus Encefalopatía del paciente séptico vs. Encefalopatía VIH. Anemia Normocítica probablemente secundaria a Mielodisplasia del paciente VIH. Elevación de Cobalamina y Folato secundaria a enfermedad hepática crónica. Alcalosis metabólica seundaria a hipopotasemia. Desnutrición-Wasting syndrome.