Servicio de Obstetricia y Ginecología PROCEDIMIENTOS … · de daño fetal. ! Raffaele Carputo ......

Clases de Residentes 2014 Procedimientos de diagnostico por imagen durante el embarazo

Servicio de Obstetricia y Ginecología

Hospital Universitario

Virgen de las Nieves

Granada !PROCEDIMIENTOS DE DIAGNÓSTICO POR IMAGEN

DURANTE EL EMBARAZO

Dr. Raffaele Carputo

27 de Febrero de 2014 !INTRODUCCIÓN

La mujer embarazada es potencialmente un ser humano enfermo que requiere

en ocasiones de procedimientos radiodiagnósticos (ecografía, radiografía

convencional, TAC, RM y gammagrafia). La irradiación diagnóstica y el uso de

contraste intravenoso en estudios de TAC y RM, inquieta por los posibles

efectos adversos sobre el feto, lo que puede dar origen a sugerencias poco

acertadas como demorar o considerar inapropiada la realización de estudios

radiológicos o, incluso, recomendar la interrupción del embarazo.

Los objetivos principales de esta clase serán:

1) Informar, de forma objetiva, que las dosis prenatales de radiaciones,

debidas a la mayoría de los procedimientos de diagnóstico, no presentan

un incremento apreciable del riesgo de muerte prenatal, malformación o

deterioro del desarrollo mental.

2) Describir los distintos efectos que, eventualmente producirían altas dosis de

radiación en el embrión o feto.

3) Proponer conductas frente a la necesidad de realizar algún examen

radiológico durante el embarazo.

!Raffaele Carputo / Juan Mozas Moreno !1

Clases de Residentes Procedimientos de diagnostico por imagen durante el embarazo

CONCEPTOS BASICOS DE RADIOLOGIA

Para lograr entender adecuadamente los efectos de las radiaciones es

indispensable manejar ciertos conceptos básicos en relación a la nomenclatura

y dosimetría de la radiación.

La cantidad de radiación emitida por un determinado equipo, pero no la

cantidad que el feto recibe, se denomina Roentgen, y corresponde al número

de iones producidos por los rayos-x por kilogramo de aire.

La dosis de radiación absorbida por los tejidos y por lo tanto en nuestro caso

para el embrión/feto se expresa en rad que es la abreviatura de las palabras

inglesas “Roentgen absorbed dose”. El rad equivale a la energía de 100 ergios

por gramo de materia irradiada. En Estados Unidos, todavía se utiliza el rad,

pero en el resto del mundo ha sido sustituido por la unidad del Sistema

Internacional (SI) llamada Gray (Gy), que corresponde a 1 Joule (J) de energía

absorbida por kilogramo de materia, 1 Gy equivale a 100 rad.

Por otra parte, los Roentgen Equivalent Man (Rem) corresponde a la unidad

física utilizada en los países anglosajones, para indicar la peligrosidad de una

radiación. La unidad admitida en el SI para medir esta cantidad es el Sievert

(Sv) que mide la dosis de radiación absorbida por la materia viva, corregida por

los posibles efectos biológicos producidos.

!Raffaele Carputo/Juan Mozas Moreno !2


EFECTOS DE LA RADIACIONES IONIZANTES SOBRE EL EMBRIÓN O FETO

No hay estudios en humanos sobre los riesgos de las radiaciones ionizantes en

mujeres gestantes; la mayoría de nuestra información está basada en informes

de casos y la extrapolación de datos de las investigaciones sobre los

sobrevivientes de la bomba atómica en Japón y el accidente de Chernóbil [1].

Basados en estos datos, las potenciales consecuencias perjudiciales de la

radiación ionizante se pueden dividir en cuatro categorías [2] :

• Perdida del embarazo (aborto, muerte fetal)

• Malformaciones

• Alteraciones del crecimiento

• Efecto mutagenicos y carcinogénicos

Los efectos que las radiaciones determinan se pueden producir por 2

mecanismos:

1) Muerte celular

2) Reparación deficiente/no reparación del ADN dañado

Esto determina dos categorías de efectos biológicos:

• Efectos deterministas (la exposición afecta la gravedad del desenlace):

se producen cuando muchas células se ven afectadas por la radiación. Son el

producto de la muerte celular, requiriendo de una dosis umbral para su

aparición. Sobre ese valor determinado, la gravedad del efecto es proporcional

a la dosis recibida. Ejemplos de éstos efectos corresponden al aborto,

malformaciones congénitas y retraso mental.

• Efectos estocásticos (la exposición afecta la probabilidad del

desenlace): son cambios monoclonales que resultan de cambios en el material

genético en células que mantienen su habilidad para dividirse. Estas células



modificadas pueden iniciar una proceso de transformación en células

cancerígenas. La probabilidad de que se presente la alteración aumenta

proporcionalmente con la dosis irradiante aunque no existe umbral, bajo el cual

la probabilidad del efecto sea nula. El período entre la iniciación y la

manifestación de la enfermedad puede extenderse por varios años. Ejemplo de

efecto estocastico es el aumento de la incidencia de cáncer de tiroides como

resultado de la exposición intrauterina a la radiación después del accidente de

Chernobyl [3].

Entre los factores a considerar para realizar una adecuada valoración del

riesgo fetal por exposición a radiaciones se encuentran la dosis absorbida, su

distribución en el tiempo y en particular la edad gestacional en la cual se realiza

la exposición. Es posible distinguir tres diferentes etapas del desarrollo

embrionario tomando en cuenta potenciales secuelas que resultarían de una

eventual radiación a altas dosis.

Estos períodos corresponden a:

• Periodo de preimplantación (primeros 14 días desde la concepción o

primeras 4 semanas desde la fecha de la última regla “FUR”): en esta fase el

embrión se encuentra más sensible a las radiaciones, de manera que o

sobrevive o se readsorbe no observándose malformaciones, alteraciones del

crecimiento o cáncer a posteriori “fenómeno del todo o nada” [4]. La

teratogénesis, la restricción del crecimiento, o la carcinogénesis no se

observan durante esta etapa de desarrollo, presumiblemente a causa de la

naturaleza pluripotente de cada célula del embrión muy temprano. El umbral

de radiación estimado de manera conservadora para que se produzca aborto

en este periodo es de 100 mGy (10 rad). Una dosis de 1000 mGy (100 rad)

puede matar al 50% de los embriones mientras que la dosis capaz de matar

el 100% de embriones/fetos humanos de menos de 18 semanas es de 5000

mGy (500 rad). Tomando en consideración la alta frecuencia de aborto

espontaneo (20%) propria de esta etapa y la baja probabilidad de que la

radiación afecte al embrión, este período es considerado como de bajo riesgo

de daño fetal.



• Etapa de organogénesis (aproximadamente de 3 a 8 semanas después de

la concepción o 5 a 10 semanas desde la FUR): Durante este periodo el

embrión puede ser dañado como resultado de la muerte celular, trastornos de

la migración-proliferación celular, o por retraso mitótico, aunque es muy raro

que se produzca la muerte del embrión [5]. Las secuelas principales de daños

por radiación en esta etapa son la restricción del crecimiento fetal, retraso

mental y malformaciones congénitas (SNC, ojos, esqueleto). La microcefalia

es la malformación más frecuentemente detectada por daño intrauterino

radioinducido [6]. La presencia de otros tipos de malformaciones en humanos

no debe de atribuirse a la exposición a radiaciones.

• Fase de desarrollo fetal (desde la 9ª semana post concepción hasta el

nacimiento): durante el periodo comprendido entre las semanas 9ª y 25ª

(sobretodo entre la 9ª y 15ª semana postconcepción) el sistema nervioso

central es particularmente sensible a la radiación [7]. En estudios realizado

sobre los sobrevivientes de Hiroshima y Nagasaki se ha demostrado que por

debajo de la 16ª semanas post-concepción dosis fetales mayores de 100

mGy pueden dar lugar, como resultado por alteraciones en el desarrollo

neuronal, a: disminución del coeficiente intelectual (CI) o malformaciones

(microcefalia). El SNC es bastante resistente a partir de la 25ª semana con un

umbral según el consenso de la mayoría de los investigadores de 500-700

mGy.

!!!!!



Disminución del coeficiente intelectual (CI):

No hay casos de discapacidad intelectual severa identificados en los hijos de

los sobrevivientes de las bombas atómicas que fueron expuestos antes de 8ª

semanas o después de 25ª semanas post concepción.

El riesgo parecía ser dosis dependiente con un umbral de 120 mGy entre las

8-15 semanas y 210 mGy entre las 16-25 semanas. En el período comprendido

entre las semanas 8ª y 15ª después de la concepción, la reducción del CI a una

dosis fetal de 1000 mGy es de unos 30 puntos. Si la dosis de radiación fetal es

alta y se produce una reducción grande del CI, habrá un mayor número de

niños que nazcan con un retraso mental severo. A dosis fetales de 1000 mGy,

recibidas entre las semanas 8ª y 15ª, la probabilidad de este efecto es de

alrededor de un 40%. Los efectos a todos los niveles de dosis, como

consecuencia de exposiciones en el período entre las semanas 16ª y 25ª

después de la concepción, son menos marcados y no han sido observados

nunca en otros períodos.

!Disminución del crecimiento fetal

Por último, mencionar que se ha demostrado una disminución del crecimiento

fetal con dosis superiores a 1000 mGy. Esto fue más pronunciado cuando la

exposición se produjo en el primer trimestre con una reducción del 3-4 % en

altura a los 18 años [8].

!EFECTOS CARCINOGENICOS:

Se ha demostrado que las radiaciones pueden causar leucemia y varios tipos

de cáncer, tanto en adultos como en niños. Se asume que a lo largo de la

mayor parte del embarazo, el embrión o el feto tiene aproximadamente el

mismo riesgo de efectos carcinogénicos radioinducidos que los niños.



La incidencia espontánea de cáncer infantil y leucemia en el período de edades

entre 0 y 15 años, sin exposición adicional a la radiación natural de fondo, es

aproximadamente del 0,2-0,3%. Un análisis reciente de muchos de los estudios

epidemiológicos realizados sobre exposiciones prenatales a los rayos X y

cáncer infantil es concluyente por un riesgo relativo de 1,4 para una dosis fetal

de alrededor 10 mGy. Aún así la probabilidad individual de cáncer infantil

debida a una irradiación en útero sería muy baja (alrededor del 0,3-0,4%) ya

que la incidencia natural de cáncer infantil es de ese mismo orden (0,2-0,3%).

Además un exceso de cánceres como resultado de una exposición en útero

tampoco ha sido demostrada en estudios sobre los sobrevivientes japoneses

de las bombas atómicas.

!EFECTOS MUTAGENICOS:

La radiación puede aumentar la frecuencia de las mutaciones que ocurren de

forma natural. Pequeños aumentos en la tasa de mutación genómica son

difíciles de detectar, debido a que la tasa de fondo de mutación espontánea ya

es alta (alrededor del 10%), las mutaciones recesivas tardan varias

generaciones en manifestarse, y las mutaciones autosómicas dominantes son

poco frecuentes.

Actualmente no existe una forma de distinguir las mutaciones genéticas

inducidas por la radiación de las que surjan de otras exposiciones ambientales.

Los estudios que intentan estimar la incidencia de la mutagénesis por radiación

se han basado en gran medida en experimentos con animales y plantas.

Actualmente un mayor riesgo de trastornos genéticos inducidos por la radiación

ionizante no se ha demostrado en cualquier población humana y para

cualquiera dosis[9].

!!!!Raffaele Carputo / Juan Mozas Moreno !7


IRRADIACIÓN PREVIA A LA CONCEPCIÓN

La irradiación, previa a la concepción, de las gónadas de cualquiera de

los padres no ha mostrado originar un incremento de cáncer o de

malformaciones en los hijos.

Los estudios llevados a cabo con los hijos y nietos de los sobrevivientes

de las bombas atómicas no han identificado ningún efecto hereditario

que pudiera estar ligado a la exposición a las radiaciones de sus padres

o abuelos.

Nuevos estudios realizados con sobrevivientes de cáncer infantil tratados

con radioterapia tampoco han mostrado la existencia de efectos

genéticos en su descendencia.

!RADIACIÓN EN LOS DISTINTOS PROCEDIMIENTOS RADIOLOGICOS

Podemos clasificar los procedimientos radiológicos en:

1) Tecnicas que utilizan radiaciones ionizantes:

· Radiologia convencional (Rx de torax, abdomen-pelvis etc.)

· Tecnicas de fluoroscopia (angiografias, enema con bario,

histerosalpingografia etc.)

· Tomografia axial computerizada (TAC)

· Medicina nuclear (MN)

2) Tecnicas que no utilizan radiaciones ionizantes:

· Ecografia

· Resonancia magnética nuclear (RMN).

!!Raffaele Carputo/Juan Mozas Moreno !8


Las principales evidencias sobre el tema ponen de manifiesto que:

• Los procedimientos radiológicos habituales exponen al embrión o feto a

niveles inferiores a 50 mGy (5 rad).

• Por debajo del umbral de 50 mGy no existen evidencias cientificas de un

incremento del riesgo embriofetal en cuanto a malformaciones, retraso

mental, disminución del crecimiento o pérdidas del embarazo”[10].

• El riesgo embriofetal se incrementa a dosis superiores a 100 mGy, mientras

que el riesgo entre 50-100 mGy es menos claro.

• Es importante tener en cuenta que incluso los procedimientos de diagnóstico

por imágenes asociadas con exposición fetal alta (p.e. TAC abdominal o

pélvica, enema de bario, cistouretrogramma de micción) nunca exponen al

feto a este nivel de radiación.

Exposición embriofetal media estimada en procedimientos que utilizan radiaciones ionizantes

Tipo de Procedimiento Dosis fetal en “mGy” por estudio medio

Radiología convencional

Rx columna lumbar! 1,7

Urogramma intravenoso 1,7

Rx abdomen simple 1,4

Rx craneo <0,01

Rx columna cervical y dorsal <0,01

Rx torax (PA y lateral) <0,01

Rx dental Insignificante

Mamografia! Insignificante

Examenes fluoroscopicos

Enema baritado 6,8

Estudio TGI superior con bario 1,1

Angiografia pulmonar vía femoral 2,2-3,7

Cistouretrogramma de micción 1,2

Histerosalpingografia! 1,2

Tipo de Procedimiento




CONSENTIMIENTO INFORMADO

La paciente o trabajadora embarazada tiene derecho a conocer la magnitud y

el tipo de los efectos potenciales de la radiación. La información deberá estar

en proporción al nivel de riesgo. Para procedimientos que involucran dosis

bajas, tales como radiografías de tórax (<1 mGy), la única información

necesaria sería dar verbalmente la seguridad de que se juzga que el riesgo es

extremadamente bajo. Cuando las dosis fetales son del orden de 1 mGy o

superiores, normalmente se dará una información más detallada sobre riesgos

potenciales de las radiaciones, procedimientos alternativos, así como el riesgo

por la salud si no se efectuase el procedimiento médico propuesto.

TECNICAS QUE UTILIZAN RADIACIONES IONIZANTES

1) Radiología convencional/Fluoroscopía/TAC

Casi siempre, si un examen radiológico de diagnóstico está indicado, el riesgo

para la madre, si no se realiza dicho procedimiento, es mayor que el riesgo de

daño potencial para el feto.

• Antes de la irradiación

Tomografia axial computerizada (TAC)

TC toráx 0,06

Columna lumbar 2,4

TC abdomen 8

TC pelvis 25

Medicina Nuclear

Gammagrafia de perfusión pulmonar con Tc

0,1-0,3

Gammagrafia de ventilación pulmonar

0,4-0,6

PET 3,7-7,4

Dosis fetal en “mGy” por estudio medioTipo de Procedimiento




Es prudente considerar como embarazada a cualquier mujer en edad de

procrear que se presente a un examen de rayos X. Dado que las dosis fetales

en radiología diagnóstica son habitualmente inferiores a 50 mGy, las pruebas

de embarazo no se requieren normalmente. En los casos que se contemple un

procedimiento fluoroscópico o TAC de abdomen/pelvis, que origine dosis altas

el médico puede considerar conveniente ordenar una prueba de embarazo.

• Irradiación

a)Territorio no abdomino-pelvico: la exposición es baja si el feto queda fuera

del territorio explorado y la técnica se realiza adecuadamente: radiografías,

exámenes fluoroscopios y TAC de cráneo, columna cervical, tórax

(mamografias, cateterismos cardiacos) y extremidades (excluidas pelvis y

caderas) pueden ser efectuadas con seguridad en cualquier momento del

embarazo, si el equipo está adecuadamente blindado y si se usa colimación del

haz de rayos X. Normalmente, no es necesaria la adecuación de los

procedimientos excepto la utilización de un chaleco protector abdomino-

pelvico.

b)Territorio abdomino-pelvico: en algunas situaciones clínicas podría ser

necesaria la realización de estudios que incluyan la región abdomino-pélvica

(radiografías-TAC abdomen-pelvis o fluoroscopias “angiografias, enema

baritado") como sería el caso de la existencia de patología abdominal aguda

con estudio ecográfico no concluyente.

También en estos casos, el riesgo de las radiaciones para el feto es mucho

menor que el de no hacer un diagnóstico necesario.

Se deberá poner especial cuidado en minimizar la dosis absorbida por el feto,

sin reducir en forma indebida el valor diagnóstico del examen con rayos X.

Las formas más comunes para reducir la exposición fetal son:

1. Colimación del haz para irradiar sólo un área muy específica de interés

2. Disminución del tiempo de realización



3. Incremento de la tensión (kVp)

4. No-utilización de la parrilla (grilla) antidifusora

5. Reducción del número de proyecciones a realizar

6. Utilizar proyecciones postero-anteriores en caso de placa abdomen-pelvis

7. Utilizar tecnica de radiografia digitales

• Después de la irradiación

La irradiación diagnóstica de la paciente embarazada puede inquietar por los

posibles efectos sobre el feto. A pesar de que la dosis absorbida por el

embrión/feto es generalmente pequeña en la mayoría de los estudios

radiológicos de diagnóstico, esa preocupación puede dar origen a sugerencias

inapropiadas como la de demorar o negar la realización de estudios adicionales

necesarios o, incluso, recomendar la interrupción del embarazo. Después de la

realización de exámenes que producen una dosis baja no hay una necesidad

real de estimar la dosis fetal individualmente. Sin embargo, después de realizar

una TC o utilizar técnicas de fluoroscopia (que producen dosis altas) en la zona

abdominal o pelviana, un experto calificado debería efectuar una estimación de

la dosis absorbida por el feto y del riesgo asociado a ella. En tal caso, y

después de escuchar el asesoramiento del experto expresado

cuidadosamente, la paciente y su marido u otras personas involucradas

estarían entonces en condiciones de obtener sus propias conclusiones.

• Tecnicas de radiología con contraste intravenoso en el embarazo y lactancia

materna

Los contrastes más utilizados en las técnicas de radiología convencional y

TAC son los yodados intravenosos que atraviesan la placenta y pueden

producir teóricamente efectos depresivos transitorios en el tiroides fetal. La

Food and drug administration (FDA) los considera de categoría B lo que implica

que estudios en animales no han demostrados riesgo fetal, pero que no existen

estudios controlados en mujeres embarazadas. Por lo tanto se acepta su uso

solo después de establecer justificación y beneficio del examen.



“Secuelas clínicas por breves exposiciones no han sido reportados y por lo

tanto pueden utilizarse en el embarazo, cuando están indicados”

En cuanto a la Lactancia materna los contraste yodados siendo altamente

unidos a proteínas y tan rápidamente eliminados del circulo materno, están

presentes en niveles muy bajos en la leche. Además dado la baja

biodisponibilidad oral, el recién nacido absorbe una cantidad mínima de yodo.

En un estudio sobre 10 recién nacidos que recibieron medios de contraste

intravenoso para estudios urográficos no se encontraron anomalías, sugiriendo

que incluso las dosis administradas directamente a estos no afectan a la

función del tiroides infantil. Del mismo modo, los agentes de contraste basados

en gadolinio están presentes en niveles muy bajos en la leche humana, y

efectos adversos no han sido reportados en los bebés expuestos a través de la

lactancia [11]. El Colegio Americano de Radiología ( ACR ) estima que menos

del 0,01% de la dosis materna de contraste yodado, y menos del 0,0004% de

contraste a base de gadolinio, es absorbida a través de la lactancia materna

[12]. Las mujeres que están preocupadas por los efectos adversos teóricos

pueden expresar y desechar la leche durante 24 horas después de haber

realizado el estudio de imagen, que es también la posición adoptada por la

mayoría de fabricantes en sus prospectos.

2. Medicina nuclear (MN)

Los estudios de medicina nuclear, que incluye procedimientos tales como la

gammagrafia de ventilación/perfusión pulmonar para el estudio del

tromboembolismo pulmonar (TEP), cintigrafía renal, ósea o tiroidea, se basan

en la premisa de marcar un agente químico con un radioisótopo. El efecto de

estas sustancias sobre el feto depende sobre todo de la permeabilidad de la

placenta, la afinidad fetal tejido-especifica, la vida media, dosis y el tipo de

radiación emitida. Radiofarmacos que se localizan de forma especifica en los

tejidos fetales y que por lo tanto no están recomendados en las pruebas

diagnosticas en el embarazo son: el yodo-131 o yodo-123 en el tiroides,

hierro-59 en el hígado, el galio-67 en el bazo, el estroncio-90 y el itrio-90 en el

esqueleto. En los países desarrollados, la mayoría de los procedimientos

diagnósticos de medicina nuclear son realizados con radionucleidos de corto



período de semidesintegración (como el tecnecio-99m) que no proporcionan

dosis fetales elevadas (menos de 5 mGy en el embrión/feto) y que no atraviesa

la placenta. En el caso de los radionucleidos que no atraviesan la placenta, la

dosis fetal se debe a la irradiación del feto originada por la radiactividad

presente en los tejidos maternos, que en la mayoría de los casos es eliminada

por vía urinaria, por lo tanto la hidratación materna y la micción frecuente

pueden reducir este tipo de exposición.

Los radioisotopos marcados con yodo utilizados en el diagnostico (123I) y

tratamiento de enfermedades del tiroides (131I) sin embargo cruzan la placenta

pudiendo conllevar a hipotiroidismo permanente o cáncer de tiroides fetal. Por

lo tanto están contraindicados de forma absoluta durante el embarazo. Si fuese

necesario realizar una gammagrafia de tiroides esta se realizaría con 99mTc o 123I pero nunca con 131I.

Para evitar potenciales riesgos fetales durante los procedimiento de MN antes

de administrar radiofármacos es necesario suponer que toda mujer en edad de

procrear que se presenta está embarazada. La realización de un test de

embarazo se considera estrictamente necesaria si se va a administrar un

radionúclido distinto del tecnecio o un radiofármaco terapéutico.

En General para las pruebas diagnostica de MN cuando indicadas y no hay

alternativas diagnosticas:

“El riesgo para la madre en el caso de no ser realizado es mayor que el riesgo

de irradiación para el feto”

Lactancia materna en estudios de MN: debe ser suspendida hasta que la

radiactividad está presente en la leche. Antes de recibir el agente, la madre

debe extraerse la leche y guardarla en el congelador para su uso posterior y

después del estudio, debe continuar extrayendo la leche para mantener la

producción para prevenir la congestión y eliminar la leche hasta que el

compuesto radiactivo no haya sido eliminado.



En la mayoría de los estudios de medicina nuclear se recomienda que se

suspenda la lactancia, al menos durante cierto tiempo. En general, se

suspende la lactancia por:

• 3 semanas siguientes a la administración de radiofármacos con 125I, 131I 22Na, 67Ga, 201Tl.

• 12 horas siguientes a la administración de hipurato marcado con yodo y todos

los compuestos de 99mTc.

• 4 h o r a s t r a s l a a d m i n i s t r a c i ó n d e f o s f o n a t o s y e l á c i d o

dietilentriaminopentacético (DTPA).

Demora entre una tecnica de MN y embarazo:

La Comisión internacional de protección radiológica (IRCP) ha recomendado

que la mujer no quede embarazada hasta que la posible dosis al feto a causa

de los radionúclidos que permanezcan en su cuerpo sea inferior a 0,1 rad.

En general, no hay que demorar la posibilidad de tener un embarazo excepto

en casos de:

• terapia con yodo radiactivo: demorar 6 meses

• estudios de metabolismo con 59Fe: demorar 6 meses

• estudios adrenales con 75Se: 12 meses.

Algunos pacientes de medicina nuclear pueden tener en su casa familiares

embarazadas y preguntar acerca de la dosis de radiación que ellos mismos

podrían ocasionar a dichas personas. Habitualmente, se calcula la dosis total

hasta el decaimiento completo del radionúclido en el paciente, a una distancia

de 0,5 ó 1,0 metros. Para la mayoría de los procedimientos de diagnóstico de

medicina nuclear, el valor de dicha dosis total a 0,5 m del paciente está en el

rango de 0,02-0,25 mGy y a 1 metro del paciente varía entre 0,05-0,1 mGy.

Estas dosis no conllevan ningún riesgo significativo para las familiares

embarazadas.



Principales pruebas de medicina nuclear de interés:

• Gamagrafia de ventilación/perfusión: es uno de los estudios de medicina

nuclear más comunemente realizado en mujeres embarazadas en la

sospecha de TEP junto con el TAC helicoidal. Un estudio estimó que en el

tercer trimestre, la exposición de radiación fetal por radiografía de tórax, TC

helicoidal, gamagrafia de ventilación/perfusión y arteriografía pulmonar fue de

0,01, 0,13, 0,37, y 0,5 mGy, respectivamente [13] . La dosis de radiación

promedio fue todavía menor a principios del embarazo.

• Tomografia por emisión de positrones (PET):

Hay pocos datos disponibles sobre la utilización del PET en el embarazo. Esta

técnica consiste en la inyección del radioisótopo fludeoxiglucosa (18FDG). No

se han llevado estudios reproductivos en animales, por lo tanto se desconoce

si la administración puede causar daño fetal en gestantes o puede afectar la

función reproductiva. La dosis de radiación al utero con dosis habitual de

radioisotopo inyectado es de 3,7 a 7,4 mGy por lo tanto muy por debajo al

umbral de riesgo fetal [14] .

En general, dado la falta de datos sobre la seguridad en el embarazo humano,

la RM o el TAC son generalmente preferidos respecto al PET, ya que

proporcionan informaciónes similares.

TECNICAS QUE NO UTILIZAN RADIACIONES IONIZANTES

1. Resonancia magnetica;

Representa una valiosa alternativa a la tomografia computerizada en la

obtención de imágenes multiplanares, o como examen de segunda linea,

complementario a la ecografia.

Hasta la fecha no se conocen efectos nocivos fetales derivados de su uso, si

bien la mayor experiencia con la que contamos a dia de hoy es la relacionada

con estudios realizados con equipos de intensidad de campo magnético no

superior a 1,5 Tesla (T). En líneas generales se desaconseja el uso de equipos



con campos magnéticos de 2,5 T o mayores ya que la experiencia es menor.

[15,16].

El Comité de Seguridad de la Sociedad de Imagen por Resonancia Magnética

establece que la RM es una técnica de imagen que puede ser utilizada en la

gestante siempre y cuando otras técnicas de imagen de tipo no ionizante no

resulten adecuadas y tras una correcta evaluación del riesgo-beneficio para

cada caso en particular [17].

A pesar de que no hay evidencia de riesgo fetal, las organizaciones

internaciones recomiendan ser prudentes en el primer trimestre del embarazo.

En algunos casos, la RM es el método de diagnóstico de elección en la

gestante, ya que proporciona más informaciones que la ecografía, evitando al

mismo tiempo la radiación ionizante del TAC. La RM es por ejemplo un opción

razonable en mujeres embarazadas en el primer trimestre con sospecha de

apendicitis en los que el apéndice no se puede visualizar mediante ecografía.!

RM con contraste: el Gadolinio es el agente de contraste más utilizado en los

estudios de RM. En animales con dosis de 2 a 7 veces más altas que las

administradas en humanos puede causar abortos y anomalías del crecimiento,

esqueléticas y viscerales. Dado su capacidad de atravesar la placenta, ser

excreto en el liquido amniótico, la vida media potencialmente larga en el feto y

los pocos datos disponible en gestaciones humanas, no se recomienda para su

uso en la paciente embarazada, a menos que el beneficio potencial justifica el

riesgo potencial para el feto (Categoria C de la FDA) [18] .

Cuando es esencial el uso de gadolinio, los datos disponibles son

tranquilizadores. Aunque limitado a pequeñas series de casos, efectos

adversos fetales por la exposición al gadolinio no se han reportado en los

embarazos humanos [19]. Estudios en animales no han mostrado efectos

adversos por dosis utilizadas en la practica clínica donde los niveles fetales de

gadolinio fueron indetectables a las 48 horas después de la administración

materna [20].



La lactancia materna puede continuar sin interrupción después del uso de

gadolinio.

!2. Ecografia:

Hasta la fecha no se conocen efectos adversos fetales relacionados con esta

técnica de imagen, si bien se aconseja el uso juicioso del doppler, acortando

los tiempos y disminuyendo el acoustic output en la medida de lo posible.

!ESTUDIOS DE IMAGEN EN LAS PRINCIPALES PATOLOGÍAS NO OBSTÉTRICAS FRECUENTES DURANTE LA GESTACIÓN:

1)Tromboembolismo pulmonar (TEP):

Tanto la TAC como la gammagrafía pulmonar de ventilación/perfusión (V/Q)

son métodos útiles para el diagnóstico del TEP en el embarazo. La estimación

de la dosis de radiación fetal asociada a estos procedimientos es de 0.4-0.6

mGy para la gammagrafía de ventilación y de 0,14-0,25 para la gammagrafía

de perfusión (mitad de dosis). La TAC pulmonar con contraste supone una

irradiación fetal menor, del orden de 0.03-0.13 mGy, aunque puede ser algo

mayor dependiendo de circunstancias tales como la edad gestacional,

protocolo utilizado, tipo de scanner y método utilizado para estimar la

exposición radiológica. En cualquier caso, estas exposiciones se sitúan muy

por debajo de la dosis umbral por encima de la que es posible la inducción de

anomalías congénitas. En pacientes con sospecha de TEP y clínica de TVP, el

primer procedimiento a realizar es la ultrasonografia por compresión (CUS). Si

es positiva no es necesario realizar más exploraciones. En pacientes con

sospecha de TEP sin clínica de TVP, el rendimiento de la CUS es muy bajo y

su práctica puede obviarse [21].

!!!Raffaele Carputo/Juan Mozas Moreno !18


!!!!!!!!!

2) Apendicitis aguda: Se trata de la patología quirúrgica de causa no obstétrica

más frecuente en la gestante. Su retraso en el diagnóstico se asocia a mayor

riesgo de perforación que en no gestantes. Ante la sospecha clínica de

apendicitis se recomienda iniciar el estudio de imagen con ecografía teniendo

en cuenta que en gestantes se produce una rotación y migración superior del

apéndice.

Si el estudio no es concluyente y la clínica es sugestiva se podría optar por

confirmar la sospecha clínica mediante la realización de TAC o RM, siempre

tras una correcta evaluación riesgo-beneficio.

3) Urolitiasis: Se trata de la causa más frecuente de dolor e ingreso por

patología no obstétrica en la gestante. Ante la sospecha clínica de urolitiasis

nuestros estudios de imagen deben comenzar con la realización de una

ecografía transabdominal. La ecografía transvaginal puede ser de utilidad para

visualizar las litiasis alojadas en el región distal del uréter cuando la ecografía

abdomino-pélvica es normal o no concluyente y la clínica es muy sugestiva. Si

la ecografía no es de utilidad para el diagnóstico definitivo, se podría optar por

confirmar la sospecha clínica mediante la realización de TAC abdominopélvico

sin contraste, tras una correcta evaluación individualizada del riesgo-beneficio.



4) Politraumatismo en gestante:

Se trata de la primera causa de muerte materna de causa no obstétrica. Como

es habitual se recomienda iniciar el estudio mediante ecografía abdominal. En

caso de ser positiva, se recomienda un estudio TAC, que tiene mayor

sensibilidad para visualizar líquido libre intraperitoneal o roturas viscerales.

La RM sería una teórica alternativa al TAC, pero no suele estar

permanentemente disponible, precisa de tiempos de exploración más dilatados

y es incompatible con dispositivos de soporte que contienen material metálico,

por lo que no suele ser de ayuda en los casos de mayor urgencia y gravedad.

CONSIDERACIONES SOBRE LA INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO TRAS LA EXPOSICIÓN A RADIACIONES

No se justifica, desde el punto de vista del riesgo, la interrupción del embarazo

si las dosis al feto son inferiores a 100 mGy. Con dosis al feto entre 100 y 500

mGy, la decision se debería tomar basándose en las circunstancias

individuales. El tema de la interrupción del embarazo se trata, sin duda, de

manera diferente en distintas partes del mundo, ya que se ve complicado por

aspectos éticos, morales y creencias religiosas, así como, quizá, por leyes y

reglamentaciones locales o nacionales. Dosis >500 mGy pueden suponer

importantes daños al feto, cuyo tipo y magnitud dependen de la dosis y las

semanas de gestación [22].

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Servicio de Obstetricia y Ginecología PROCEDIMIENTOS … · de daño fetal. ! Raffaele Carputo ......

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