SEPSIS NEONATAL

Dr. Marco Rivera MezaMédico – Pediatra

Abril - 2013

David Lawrence Sackett

“en 10 años estará probado que la mitad de lo que usted ha aprendido como estudiante de medicina es equivocado, y el problema es que ninguno de sus profesores sabe qué mitad será”

Infecciones neonatales: criterios de clasificación

1. La vía de adquisición de la infección: Vertical y horizontal.

2. El momento en el que se produce el contagio: Pre-natales, Peri-natales y Post-natales.

3. La edad pre o posnatal en que se manifiesta la enfermedad: Precoz ó Tardío

4. El agente etiológico de la infección: Virus, Bacteria.

Definición de Sepsis Temprana

La sepsis neonatal es una infección bacteriana con invasión inicial al torrente sanguíneo del recién nacido, con respuesta inflamatoria inespecífica y manifestaciones clínicas atípicas, adquirida de la madre en forma ascendente o transplacentaria, y debido a factores de riesgo maternos.

La Novedad• «La sepsis debe ser definida como una respuesta

sistémica a la infección que se acompaña de cierto grado de disfunción orgánica».

• «La sepsis es una condición que amenaza la vida y aparece cuando la respuesta corporal a una infección daña a sus propios tejidos y órganos»

Dres. Jean-Louis Vincent, Steven M Opal, John C Marshall, Kevin J Tracey

Lancet 2013; 381:774–75

El mayor número de casos son producidos por Streptococcus agalactie (Streptococcus β hemolítico del Grupo B) y la enterobacteria Escherichia coli. En países en vías de desarrollo, sin embargo, Streptococcus agalactie no es una causa predominante, ya que el papel de las enterobacterias y, en general otros gramnegativos, ocupa los primeros lugares, encabezados por E. coli y Klebsiella pneumoniae

Etiología

Listeria monocytogenes• Anaeróbico facultativo, gram positivo.• Se encuentra leche cruda, bacterias encontradas en el suelo,

vegetación en descomposición, alimentos crudos sin elaborar y en la flora fecal

• Las mujeres embarazadas tienen un 17% de riesgo mayor de contraer la infección que las mujeres no embarazadas.

• La infección está asociada a abortos y mortinatos.• Su presentación clínica es igual a la de una sepsis temprana• En raros casos se presenta como rash granulomatoso (parches

pequeños en un fondo eritematoso)• La sospecha de Sepsis por Listeria se debe aumentar en los recién

nacidos enfermos de madres que han consumido leche cruda, quesos sin pasteurizar, u otros productos alimenticios no elaborados que se han infectados por el organismo

Al considerar la definición de sepsis neonatal, se debe tomar en cuenta la fuente de la infección, los agentes etiológicos, la forma de transmisión y las manifestaciones clínicas

Primera Confusión

En relación con la fuente infecciosa (los denominados factores de riesgo maternos), es la de incluir algunos que la evidencia no ha comprobado que lo sean. Por ejemplo, los recién nacidos con bajo peso al nacer tienen mayor riesgo de desarrollar una infección pero no son por si mismos la fuente de la infección, la cual se localiza externamente, en este caso en la madre.

Segunda Confusiónincluir una gama de microorganismos que en caso de transmitirse al neonato intraútero, se comportan de manera distinta que la sepsis neonatal. Por ejemplo, los virus, aunque sean transmitidos transplacentariamente no dan origen a sepsis sino a la enfermedad que afectó o afecta a la madre: varicela en la madre, dará origen a varicela en el neonato. Igual ocurre con enfermedades parasitarias (toxoplasmosis) o alguna bacteriana como la sífilis.

• Por otro lado, tradicionalmente la sepsis neonatal se ha clasificado arbitrariamente en temprana (<72 horas) o tardía (>72 horas)

• Los períodos que abarcan una y otra son tan variados como del nacimiento a 3 - 8 días la temprana y de más de 72 horas del nacimiento a mayor de 28 días la tardía.

• Es aceptado que la denominada sepsis tardía se refiere a las infecciones adquiridas en la comunidad en el período neonatal o a las infecciones intrahospitalarias en este mismo período.

• Sin embargo, las infecciones adquiridas en la comunidad en el período neonatal tienen su propio código en la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE10).

En este contexto, en la CIE10, la sepsis neonatal se codifica como: “P36. Sepsis bacteriana del recién nacido.” No existen códigos para “sepsis temprana” ni “sepsis tardía”, por lo que, será denominada sepsis neonatal únicamente a aquella en que la fuente de la infección (conocidos como factores de riesgo maternos) es la madre. Cuando se trate de otra infección, deberá clasificarse de acuerdo a la CIE 10.

1. En países desarrollados, la incidencia confirmada por medio de hemocultivo, la tasa de sepsis neonatal va de 0.36 a 19.3 por 1000 nacidos vivos con una mortalidad aproximada al 3%.

2. En neonatos pretérmino, con bajo peso al nacer y principalmente con muy bajo peso al nacer, la tasa es hasta 10 veces más alta que los nacidos a término y la mortalidad es mayor de un tercio de la incidencia.

3. En Estados Unidos, la sepsis neonatal (llamada temprana), conforma una de las primeras 10 causas de muerte neonatal

Epidemiología

• Factores de riesgo (FR) maternos asociados a sepsis neonatal:

• Ruptura prematura o prolongada de membranas > de 18 horas.

• Corioamnioítis• Colonización rectovaginal por

Streptococcus agalactie• Infección activa de vías urinarias• Fiebre intraparto de origen

indeterminado• En cuanto a infección de las vías

urinarias, debe corroborarse que la infección está activa durante el trabajo de parto y tratarse acorde a los protocolos del MINSA

El diagnóstico se basa en la confirmación de FR maternos para sepsis neonatal y la utilización de un paquete de pruebas sensibles de laboratorio.

Factores de Riesgo

La Novedad

Pediatr Clin N Am - (2013) -–-http://dx.doi.org/10.1016/j.pcl.2012.12.003

• El tratamiento oportuno de la ruptura de membranas y corioamnioítis puede reducir en 82% los casos de sepsis neonatal.

• La detección y profilaxis de mujeres embarazadas con Streptococcus agalactie o Streptococcus β hemolítico del grupo B (SGB), cuando la profilaxis se realiza durante del trabajo de parto, la sepsis neonatal causada por este agente se reduce en 86% .

• Por otro lado, la presencia de fiebre debe obedecer al hecho de que ésta se manifiesta durante el trabajo de parto y se debe identificar su origen. Se denomina fiebre intraparto cuando se han descartado causas bien conocidas y que no son un factor de riesgo para sepsis neonatal, si se conoce su origen (Ej: IVRS) no debe ser considerado como un FR.

Bacterias

canal del

parto

• Ascenso en la RPM • Infección intra-amniótica• Infección fetal cuando el líquido llega al intestino,

pulmón.

Infección transplacentari

a

• Infección Urinaria• La infección llega al torrente circulatorio del RN

Tasa de Infección a Cavidad amniótica

• Neonatos a término menos del 1% con membranas intactas

• Trabajo de parto prematuro 32% membranas intactas• Trabajo de parto prematuro y membranas rotas 72%

Etiopatogenia

Disminución de la respuesta celularDisminución de fagocitosis y

opsonización por disminución Complemento

Disminución de interferón, interleuquinas y otras citoquinas

Reacción débil de Fagocitos MononuclearesInterferón gamma (IF-gamma) Lipopoliscáridos de los Gram (-)

Período neonatal tempranoInmadurez inmunológica Sistema poco funcional

SINTOMATOLOGÍA

• Las manifestaciones clínicas de sepsis neonatal son inespecíficas para este tipo de infección, ya que suelen presentarse también en otros tipos, incluso en patologías no infecciosas. Estas manifestaciones clínicas incluyen: letargia o irritabilidad, dificultad para alimentarse, vómitos, ictericia, distrés respiratorio, apnea, fiebre o hipotermia, y convulsiones.

• Cuando no se utilizan pruebas de laboratorio para confirmar el diagnóstico, otras infecciones se pueden confundir con sepsis neonatal, tales como neumonía adquirida intraútero y meningitis. En estos dos últimos casos, igualmente puede haber bacteremia. Por lo tanto, basarse exclusivamente en la clínica para hacer el diagnóstico, puede llevar a conclusiones erróneas y tratamientos equivocados o innecesarios

• Laboratorio y gabinete: Realizar una sola prueba que refleje la respuesta inflamatoria no es suficiente para comprobar la presencia de sepsis neonatal. Ninguna de las pruebas que a continuación se describen tiene una sensibilidad del 100%, por lo que una combinación de éstas, es la manera más acertada de comprobar el diagnóstico.

• Aunque el hemocultivo ha sido la prueba de referencia para la confirmación diagnóstica de sepsis neonatal, su sensibilidad tiene rangos que van del 2 al 73%. Tanto por el volumen de sangre empleado para el hemocultivo como por el uso de antimicrobianos durante el trabajo de parto, las probabilidades de obtener crecimiento bacteriano se minimizan.

Diagnóstico

PuntosImportantes

1. Un hemocultivo en un volumen suficiente, es necesario para todos los recién nacidos con sospecha de sepsis

2. Los datos sugieren que 1,0 ml de sangre debería ser el volumen mínimo si se usa una sola botella pediátrica

3. Aunque 0,5 ml de sangre ha sido previamente considerado aceptable, se ha demostrado que no detecta fiablemente un bajo nivel bacteriemia (4 unidades formadoras de colonias [UFC] / ml o menos).

4. Además, hasta 25% de los recién nacidos con sepsis pueden tener bajo recuento de colonias, bacteriemia (≤ 4 UFC / mL).

5. Connell et al indicaron que los cultivos de sangre con un volumen adecuado tenían el doble de probabilidades de obtener un resultado positivo.

6. Un cultivo de sangre obtenida a través de un catéter en la arteria umbilical poco después de la colocación para otras indicaciones clínicas es una alternativa aceptable a un cultivo que se extrae de una vena periférica.

7. El riesgo de la recuperación de un contaminante es mayor con un cultivo de sangre extraída de una vena umbilical.

8. Los datos sugieren que un cultivo de sangre extraída de la vena umbilical en el momento del parto por un segmento doblemente sujetado y preparado adecuadamente del cordón umbilical es una alternativa fiable a un cultivo obtenido periféricamente

Interpretación de la pruebas de laboratorio

• Leucocitos menor de 5,000 y mayor de 20,000• Neutropenia igual o menor a 1,500 neutrófilos por ml.• Relación neutrófilos inmaduros/Total neutrófilos (R: B/N)

mayor o igual a 0.2• Plaquetopenia menor de 150,000 es un indicador de

infección tardía.• La proteína C reactiva (PCR) valores mayores a 1mg/dL (10

mg/L) tiene una sensibilidad entre el 43-90% y una especificidad entre 70-78%. Sin embargo, puede estar positiva en cualquier respuesta inflamatoria incluyendo las que son respuesta a procesos no infecciosos.

Sensibilidad, Especificidad y cocientes de probabilidad para varias pruebasPrueba hematológica Sensibilidad Especificidad (+) LR (-) LR

Aumento I: T * 96% 71% 3,3 0,06

Incr / Decr T * 96% 61% 2,5 0,07

Relación I: M> 0,3 93% 81% 4,9 0,09

Incr I * 63% 69% 2 0,54

Incremento o Decr. leucocitos 44% 92% 5,5 0,61Los cambios degenerativos en PMNs

33% 95% 6,6 0,71

Las plaquetas <150.000 22% 99 22 0.79

I = formas inmaduras (banda); T = neutrófilos totales, M = formas maduras (segs)Fuente: http://www.med.umich.edu/pediatrics/ebm/cats/sepsis.htm

• Factor de Riesgo bien identificado• Ingreso a neonato, Inicio de antibióticos• Realizar paquete de pruebas diagnósticas en las primeras 4 – 6 horas.• El laboratorio deberá de dar resultados en menos de 2 horas.• Si el paquete de pruebas es positivo para SIRI el diagnostico se confirma

siempre y cuando no hay otra causa infecciosa• En los prematuros la respuesta es más lenta por lo que se realiza una segunda

prueba 24 horas.• Diagnóstico confirmado tratamiento por 7 días, ó 48 horas después de

pruebas normales.• Si el resultado de las pruebas en la primera toma de la muestra está entre

límites normales o son parcialmente positivas (por ejemplo, PCR positivo pero índice banda/neutrófilos menor de 0.2), se debe repetir el mismo paquete de 4 pruebas a las 24 horas del nacimiento.

• Reporte de hemocultivos a las 24 y 48 horas. Un segundo reporte de hemocultivo negativo y segundo paquete de pruebas negativo: suspender antibiótico y alta.

• Cita 48 horas.

Propuesta de Algoritmo para la confirmación diagnóstica de sepsis

Interpretación de hallazgos para confirmar o descartar Sepsis Neonatal

Factores de Riesgo Materno

Paquete de Pruebas de Laboratorio

Manifestaciones Clínicas

Conclusión

Positivo Positivo Existen Sepsis neonatal Negativo Positivo Existen Busque otra causa infecciosa (No es sepsis) Positivo Positivo No existen Sepsis neonatal Negativo Negativo Existen Busque otra causa no infecciosa (No es sepsis)

Comentarios adicionales

• La combinación de una prueba crucial respaldada por otra menos sensible, ha probado ser la mejor combinación para detectar tempranamente la sepsis neonatal

• la confirmación diagnóstica se debe basar en pruebas sensibles, baratas y disponibles

• Las pruebas que marcan alguna respuesta inflamatoria (índice de bandas/neutrófilos, total de leucocitos y PCR) se deben tomar de una muestra de sangre venosa 4 a 6 horas después del nacimiento y el recuento de plaquetas se debe incluir en la solicitud.

• La interpretación correcta de estas pruebas debe partir del hecho que, entre éstas, la más sensible y que marca la gravedad del proceso es el índice bandas/neutrófilos

TRATAMIENTO

1. Detección oportuna de la infección urinaria al momento que la embarazada acude a la unidad de salud con trabajo de parto.

2. Detección de embarazadas colonizadas con Streptococcus agalactie entre la 35 a 37 semana de edad gestacional y la respectiva profilaxis al momento del trabajo del parto.

3. Tratamiento oportuno de la ruptura prematura de membranas y la corioamnioítis

Preventivo

1. La combinación de un betalactámico y un aminoglucósido se utilizan por la sinergia entre ambos.

2. Las cefalosporinas de 3era. generación son una alternativa a los aminoglucósidos, sin embargo, cuando se utilizan rutinariamente para el tratamiento de la sepsis neonatal se desarrolla resistencia rápidamente.

3. El uso prolongado y extensivo e cefalosporinas está relacionado con el aparecimiento de candidiasis

4. El uso de Ceftriaxona está contraindicado en neonatos

Curativo

Tipos de Médicos

Los unos y los otros Los que matan al

paciente por temor a que se les muera

Los que dejan morir al paciente por temor a matarlo

Hay 8 clases de médicos

1.Los que no saben2.Los que no quieren saber3.Los que odian el saber4.Los que sufren por no saber5.Los que aparentan que saben6.Los que triunfan sin saber7.Los que viven gracias a los

demás no saben8.Todos los que estamos aquí...!!

Aprendiendo y compartiendo

Cuando hables, procura que tus palabras sean mejores que el silencio.

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GRACIAS