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Arch.argent.pediatr 2004; 102(5) / 335

Impacto de las bacteriemias nosocomiales en

una unidad de cuidados intensivos neonatalesDres. Cecilia Enfedaque*, Angela Gentile**, Hermelinda Del Valle#,Adriana Procopio## y Alberto Durante*

Artculo original

* Unidad de CuidadosIntensivos Neonatales.

**Servicio deEpidemiologa.

# Enfermera en controlde infecciones.

## Servicio de Microbiologa.Hospital de Nios"Dr. Ricardo Gutirrez".

RESUMENIntroduccin. Las infecciones nosocomiales tienenun alto impacto en la mortalidad y morbilidad delos neonatos. La implementacin de un programade vigilancia epidemiolgica continua es funda-mental en su prevencin y control. Los objetivospropuestos fueron: 1) establecer un sistema de vigi-lancia por componentes, 2) ajustar un diagnsticode situacin en la Unidad de Cuidados IntensivosNeonatales, 3) analizar las bacteriemias y 4) estu-diar el impacto de la mortalidad de las bacteriemiasy sus factores de riesgo.Poblacin, material y mtodos.Se estudiaron en formaprospectiva, desde abril de 1995 hasta noviembrede 2001, todos los neonatos con infeccin hospitala-ria, especialmente las bacteriemias, de acuerdo conlos criterios del NNISS. Se dise un modelo anal-tico de cohorte para la vigilancia epidemiolgica yun diseo analtico de casos y controles para elanlisis de la mortalidad y sus factores de riesgo. Seus el Epi6 v6.1 y el SSPS para el anlisis estadstico.

Resultados. No se observaron cambios en las tasas deinfeccin hospitalaria en los primeros cuatro aosde estudio (1995: 14,5; 1996: 14,9; 1997: 14,5;1998: 12,4), con un descenso significativo en losltimos tres (1999: 5; 2000: 10,2; 2001: 10,8)(p= 0,00006). Se analizaron 332 episodios, 39% (128/332) fueron bacteriemias, de las cuales slo 43 (34%)se asociaron a catteres. Desde 1996, las tasas de

bacteriemias asociadas a catter disminuyeron sig-nificativamente (1995: 15,8; 1996: 6,2; 1997:5,8; 1998: 2,8; 1999: 1,5; 2000: 4,3; 2001:4,6) (p= 0,011). Tambin decrecieron en formasignificativa las bacteriemias no asociadas a catter(1995: 4,4; 1996: 3,7; 1997: 5,8; 1998: 3,4;1999: 1; 2000: 1,8; 2001: 1,3) (p


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INTRODUCCINLas infecciones hospitalarias (IH) son una

importante causa de morbimortalidad en lasunidades de cuidados intensivos neonatales

(UCIN), no slo en Argentina sino tambinen el mundo.1,2 El recin nacido puede adqui-rir la infeccin intratero o bien en el pospartoy ser sta de origen materno u hospitalario.Muchas infecciones transmitidas de la ma-dre al nio durante el parto, como Streptococ-cusdel grupo B, virus de la hepatitis B, Listeriao virus herpes simplex tradicionalmente no seconsideraban nosocomiales; por otra parte,infecciones clasificadas como nosocomialesson causadas por organismos adquiridos dela madre que forman parte de la flora del

recin nacido y que se tornan invasivos debi-do a la inmadurez del sistema inmunolgi-co.1,3 Estas dificultades para identificar lasfuentes de infeccin y ajustar el concepto deinfecciones nosocomiales en el neonato hahecho que durante largo tiempo no se discu-tiera con profundidad el tema de las IH enneonatologa. En la actualidad, se ha defini-do que, salvo las infecciones trasplacentarias,todas las adquiridas en el momento del partoo las hospitalarias son nosocomiales.3,4 Lanecesidad de diferenciar la fuente de infec-

cin materna de nosocomial es ms que se-mntica y apunta sobre todo a las medidasde control. Por otra parte, las definiciones deIH en neonatologa estn basadas en las usa-das en lactantes y nios mayores, el neonatorequiere de un seguimiento especial parapermitir la identificacin de estas infeccio-nes, un laboratorio acompaante, no slo de

bacteriologa sino tambin virolgico, ya quelos casos deben discutirse generalmente conamplitud a fin de poder cerrar determinadosconceptos.4,5

El feto est relativamente protegido de laadquisicin de microorganismos, la exposi-cin inicial a la flora materna microbianausualmente ocurre durante el pasaje a travsdel canal del parto, la colonizacin bacterianaes ms lenta despus del parto por cesrea. Elneonato contina con la adquisicin de nue-vos microorganismos a partir de su familia,del personal hospitalario e incluso, a veces,de objetos inanimados. El nio sano adquie-re su flora normal en pocos das, con predo-

minio de organismos grampositivos en fa-ringe y Staphylococcus coagulasa negativo enla zona umbilical. La colonizacin del apara-

to gastrointestinal es ms compleja y lasbifidobacterias anaerobias se encuentran enalta concentracin, especialmente en los re-cin nacidos alimentados con leche materna.

Este recin nacido que tiene una estada bre-ve en el hospital no tiene tiempo de coloni-zarse con su flora.

La colonizacin de un neonato en la UCINsigue un patrn diferente debido al escasocontacto con su madre, la tardanza en seralimentado, los tratamientos con antibiticosy la exposicin a la flora de la UCIN. Cadaservicio tiene una flora diferente donde cadarecin nacido colonizado e internado en esaUCIN sirve como reservorio en la transmi-sin de cada nuevo nio admitido. El patrn

de uso de antibiticos tiene gran influencia,ya que puede favorecer la emergencia deorganismos resistentes con los cuales se colo-niza. Generalmente se adquieren grmenesgramnegativos con las consecuencias previ-sibles en una prolongada estada.

Los avances tecnolgicos han permitidomayor supervivencia a recin nacidos pre-maturos de bajo peso, pero tambin han crea-do riesgos adicionales para la infeccinnosocomial. La prevencin de infecciones enestos nios que comienzan su vida en una

UCIN con mltiples procedimientos y cuyainmunidad est comprometida es realmenteun desafo. En este marco surgi como nece-sario implementar un programa de controlque disminuyera el riesgo de vida de estospacientes y entendiera la compleja realidadde un servicio de neonatologa.

OBJETIVOSLos objetivos del presente trabajo fueron:

1) Implementar un sistema de vigilancia porcomponentes a fin de ajustar un diagns-tico de situacin de la infeccin hospitala-ria (IH) en general y de las bacteriemiasen particular en la UCIN.

2) Detectar precozmente la aparicin de bro-tes a partir del conocimiento de la lnea

basal de IH.3) Analizar las bacteriemias nosocomiales

en la UCIN, como primera causa de IH.4) Estudiar el impacto de la mortalidad de

las bacteriemias y los factores de riesgo.

POBLACIN, MATERIAL Y MTODOSLa UCIN del Hospital de Nios Dr.Ricardo Gutirrez es un centro de alta com-


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plejidad neonatal, de referencia nacional,sin maternidad y con especial preponde-rancia de pacientes quirrgicos. Se incluye-ron en el estudio todos los pacientes que

ingresaron en la Unidad entre el 01/04/95 yel 30/11/01; no existieron criterios de ex-clusin.Durante ese perodo se admitieron1.310 pacientes, 1.208 con peso de nacimien-to (PN) mayor de 1.500 g (92%) y 102 con PNmenor de 1.500 g (8%).

1. Diseo del estudio:En la implementacin del programa de

control de infecciones se realiz un estudioprospectivo, analtico de cohorte.

Definiciones: Se utilizaron las definiciones

de IH y sus componentes neonatales, deacuerdo con los criterios del NNISS (NationalNosocomial Infection Surveillance System,EE.UU.)1 y del Consenso de Infecciones Hos-pitalarias del 8 Congreso Latinoamericanode Infectologa Peditrica.2

A. Definicin de IH: es una condicinsistmica o localizada que resulta de lareaccin adversa a un agente infeccioso osus toxinas, que no estaba presente oincubndose en el momento de admisinal hospital.

B. Definicin de bacteriemia intrahospitala-ria (BH):

B.a. Bacteriemia nosocomial o sepsis com-probada por laboratorio:Presencia de grmenes en el hemocultivo,

adquirida despus de 48 horas de interna-cin.

Criterio 1: aislamiento de patgeno enhemocultivo, no relacionado con infeccin

en otro sitioCriterio 2: Paciente con edad menor o

igual a 1 ao, con uno de los siguientes:fiebre (> 38), hipotermia, apnea o bradicar-

dia sin otra causa conocida ms uno de lossiguientes: 2 hemocultivos recogidos en momen-

tos diferentes y positivos para contami-nantes de piel, con un organismo norelacionado con infeccin en otro sitio.

Hemocultivo positivo para contaminan-te de piel en un paciente con accesointravascular y el mdico inicia terapiaATB adecuada.

Prueba de antgeno positiva en sangre yel patgeno no est relacionado con

infeccin en otro sitio.B.b. Sepsis clnica:Paciente con edad menor o igual a 1 ao

con uno de los siguientes signos o sntomas,sin otra causa conocida: fiebre, hipotermia,apnea, ms todos los siguientes:

- Hemocultivo negativo o no realizado.- Ninguna infeccin aparente en otra lo-

calizacin.- Mdico instituye terapia ATB adecuada.

B.c. Bacteriemia o sepsis clnica asociada acatteres:

Paciente que presenta alguno de los si-guientes criterios:

Criterio 1: signos clnicos ya definidos entems anteriores con cultivo positivo de lapunta de catter por tcnica semicuantitati-va de Maki con recuento 15 UFC o cuantita-tivo de Brun Buisson con recuento 1.000

TABLA 1: Bacteriemias asociadas a catter. Bacteriologan= 43

Staphylococcus coagulasa negativo* 17 (40%)

Candida spp 10 (25%)

K. pneumoniae 8 (19%)

Enterococcus spp 2 (5%)

S. aureus 1 (2,5%)

Acinetobacter spp 1 (2,5%)

Serratia spp 1 (2,5%)

Cultivo polimicrobiano 2 (5%)

Cultivo negativo 1 (2,5%)

*p = 0,003 RR = 2,57 (1.56 < RR < 3,96)

Staphylococcus coag. neg. contra otros grmenes

TABLA 2: Bacteriemias no asociadas a catter.Bacteriologa

n = 85Klebsiella pneumoniae 10 (12%)

S. aureus 9 (11%)

Candida spp 7 (8%)

Pseudomonas aeruginosa 7 (8%)

Pseudomonas spp 7 (8%)

Staphylococcus coagulasa negativo 6 (7%)

Acinetobacter spp 4 (5%)

Enterococcus spp 3 (3,5%)

E. coli 3 (3,5%)

Serratia spp 3 (3,5%)

Cultivo polimicrobiano 2 (2%)

Otros 10 (12%)


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UFC/ml para bacterias o desarrollo de leva-duras (sin recuento) y hemocultivos positi-vos con igual germen de muestras tomadasantes de retirar el catter.

Criterio 2: hemocultivo positivo de sangreperifrica ms cultivo positivo de la puntadel catter por tcnica de Maki o BrunBuisson, sin otro foco responsable de bacte-riemia

Criterio 3: hemocultivo positivo ms sig-nos clnicos de sepsis ms hallazgos por im-genes (ecodoppler, TAC, RNM, flebografa)de trombosis de venas centrales o coleccincompatible con mbolo sptico o fungomarelacionados con la permanencia de catterescentrales.

Criterio 4: retrocultivo cuantitativo positi-vo con un recuento diferencial de colonias 5 a 10 veces en relacin con el recuento decolonias de un mismo germen de hemocultivoperifrico asociado al cuadro clnico.

Criterio 5: hemocultivo positivo ms cul-tivo positivo por puncin aspiracin del reade insercin del catter.

1.2. Para el anlisis de los factores deriesgo de mortalidad de bacteriemias y sobrela base de los datos obtenidos del estudio decohorte, se realiz un estudio analtico de

casos y controles.Definiciones:Caso: todo recin nacido (RN) que pre-

sent una BH y que falleci por esta causa.Control: todo RN que present una BH y

que evolucion favorablemente.Se analizaron los siguientes factores de

riesgo: PN, sexo, desnutricin (peso < percen-tilo 3 para la edad), procedimientos invasivos(sonda vesical, ARM, catter central percut-neo y por canalizacin venosa), alimentacinparenteral, ciruga previa, tiempo de interna-cin mayor a 30 das y bacteriologa.

2. Recoleccin de datos:Un neonatlogo efectu la vigilancia epi-

demiolgica, recolectaba todos los datos refe-rentes a los episodios de IH y los volcaba enuna ficha computarizable (vase Anexo 1 enpginas electrnicas), junto con la enfermerade control de infecciones, quien diariamentetomaba la informacin referida al nmero depacientes, da en seguimiento y a los das de

uso de los procedimientos invasivos: cattercentral, catter urinario y ARM (vase Anexo2 en pginas electrnicas). Cada caso de IH

era discutido en reuniones semanales en elComit de Infecciones del hospital.

3. Tasas

Tasa de infeccin hospitalaria IH = n

de episodios de IH x 1000 / n de pa-cientes da.

Tasa de bacteriemia asociada a cattercentral (BAC) = n de episodios de BAC x1000 / n das uso catter.

Tasa de bacteriemia no asociada a catter(BNAC) = n de episodios de BNAC x1000 / n de pacientes da.

Porcentaje de utilizacin de procedimien-tos (ARM, catter central, sonda vesical)= ndas de uso del procedimiento x 100/

n

de pacientes da.

TABLA 3: Comparacin de factores de riesgo potencial entre casos ycontroles. Anlisis univariado

Factor de riesgo Casos Controles OR IC 95% p

Canalizacin s 5 4 5,89 1,26


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4. Estudios bacteriolgicos:Los hemocultivos se recolectaron en bo-

tellas peditricas de acuerdo con las tcnicasestndar. Hasta 01/05/96, los hemocultivos

se procesaron segn el mtodo convencio-nal, realizndose subcultivos en medios ade-cuados con coloracin de Gram a las 24 horasde incubacin, cuando hubiera turbidez co-lonias o hemlisis y al sptimo da de incuba-cin. A partir de esa fecha y hasta el final delestudio, se us en forma sistemtica el siste-ma automatizado de monitoreo continuoBact/ALERT. Todas las muestras con sealde positividad fueron removidas del equipopara coloracin de Gram y subcultivos endiferentes medios para la identificacin del

microorganismo. Para el cultivo de loscatteres se utilizaron las tcnicas semicuan-titativas de Maki considerando el punto decorte de 15 UFC y la cuantitativa de Brun-

Buisson con un punto de corte de 1000 UFC/ml. Cuando el catter no era removido, serealizaron hemocultivos cuantitativos dife-renciales, los cuales se procesaron segn elmtodo de placa vertida, tanto para la sangreextrada de vena perifrica como para laextrada a travs de catter.

Para la identificacin de los microorga-nismos se utilizaron mtodos convenciona-les y en algunos casos, mtodos comerciales.Las pruebas de sensibilidad a los antimicro-

bianos se realizaron por antibiogramas por

difusin y en algunos casos se realiz deter-minacin de concentracin inhibitoria mni-ma por dilucin segn las normas delNational Committee for Clinical LaboratoryStandards (NCCLS).

5. Procedimientos:Se normalizaron, en primera instancia, la

utilizacin de procedimientos invasivos(ARM, catter central y sonda vesical) y to-dos los mtodos inherentes a su colocacin ycuidado. Se instituy que un cirujano coloca-

ra los catteres centrales tipo Cook o simila-res en quirfano. Un equipo especial de en-fermera colocaba las vas de insercinpercutnea perifrica, de silastic. Se normali-zaron tambin el cuidado prequirrgico yposquirrgico y los antibiticos profilcti-cos. En todos los casos se siguieron las nor-mas recomendadas por el Centers for DiseaseControl (CDC).10,12

La enfermera en control de infecciones yel neonatlogo controlaban peridicamen-te el cumplimiento de las normativas y serealizaba educacin continua y asistemticade las medidas de prevencin. Las tasas y laproblemtica que eventualmente surgieraeran discutidas en forma mensual con todoel equipo de salud de la UCIN y el Comitde Infecciones.

6. Anlisis de los datos:6.1. Estudio de cohorte:

Se utiliz el programa EpiInfo v6.01. Lasvariables cualitativas se analizaron con la

prueba de X2

o exacta de Fisher, segn co-rrespondiera. Las variables cuantitativas seanalizaron con la prueba de Student. La me-

GRFICO 2: Tasa mensual de infeccin hospitalaria

0

5

10

15

20

25

30

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

Tasa IH ()

GRFICO 1: Tasa anual de infeccin hospitalaria

X2 de tendencia = 11,6 p = 0,0006

Tasa

IH

14,9 15,2 15,4

11,8

5,4

10,210,8

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001


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dida de asociacin fue el riesgo relativo (in-tervalo de 95% de confianza) y se trabaj conuna probabilidad menor a 0,05.6.2. Estudio de casos y controles:

En el anlisis univariado se utiliz idnti-co programa y las mismas pruebas para elanlisis de las diferentes variables. La medi-da de asociacin fue el odds ratio (interva-lo de 95% de confianza) y la P< 0,05. En elanlisis multivariado se us la regresin lo-gstica mltiple.

RESULTADOSEl nmero de episodios de IH en el tiem-

po que dur nuestro estudio fue de 332; 238(72%) ocurrieron en neonatos con PN mayor

de 1.500 g y 94 (28%), en menores de 1.500 g.Entre stos, 156 (47%) y 176 (53%) correspon-dieron a los sexos femenino y masculino,respectivamente. La edad al ingreso tuvouna mediana de 2 das (1-63 das) y la fechade infeccin, una mediana de 24 das deinternacin (2-438 das).

El porcentaje de utilizacin de procedi-mientos fue el siguiente: ARM, 23% (6.621/28.905, n de das de ARM x 100/n de daspaciente); catter central, 30% (8.678/28.905,n de das de catter x 100/nde das pacien-

te) y catter vesical 6% (1.734/28.905, n dedas de catter vesical x 100/n de das pa-ciente).

1. Programa de control de IH y anlisisde las BH

1.1. Tasa de IH: La tasa anual de IH nomostr variaciones significativas en los pri-meros cuatro aos de estudio: 1995: 14,5(38/2.619); 1996: 14,9 (52/3.489); 1997:14,5 (50/3.450); 1998: 12,4 (47/3.791),con un descenso significativo en los ltimos3 aos: 1999: 5% (25/4.971); 2000: 10,2%(57/5.541) y 2001: 10,8% (58/5.383); x2 detendencia lineal = 11,6 p= 0,00006 (Grfico1). Cuando analizamos el grfico de tasasmensuales (Grfico 2) se observan grandesoscilaciones relacionadas con la dinmicade la IH en Neonatologa (en forma de bro-tes) y con el nmero de RN gravementeenfermos (y por consiguiente ms invadi-dos) en cada perodo.

1.2. Distribucin de los episodios de IH:

Los 332 episodios de IH se distribuyeron de lasiguiente manera: bacteriemias, 128 (39%),infecciones urinarias, 70 (21%), infecciones

respiratorias, 63 (16%), gastroenteritis, 18 (5%)y otras, 53 (19%). Las bacteriemias eran la IHpredominante en la UCIN y cabe destacar quela mayora no se asociaban con el uso de

catteres centrales (BAC: 34% y BNAC: 66%).1.3. Anlisis de las bacteriemias: Las ta-sas de BAC (Grfico 3) disminuyeron signifi-cativamente durante los aos de estudio:1995: 15,8 (9/570); 1996: 6,2 (6/967);1997: 5,8 (7/1.203); 1998: 2,8 (4/1.433);1999: 1,5 (2/1.300); 2000: 4,3 (8/1.873) y2001: 4,6 (7/1.499); x2de tendencia lineal =6,36, p= 0.011. La tasa anual de uso de catter

GRFICO 4: Bacteriemias no asociadas a catter. Tasas anuales

X2 de tendencia: 23,6 p


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mostr durante el mismo perodo, un incre-mento en los cuatro primeros aos (de 22 a38%) para estabilizarse en los siguientes. Lastasas de BNAC siguieron en el mismo senti-

do, observndose el descenso significativorecin a partir del ao 1998, x2 = 23,6, p< 0,001(Grfico 4).

La documentacin bacteriolgica de lasbacteriemias pudo hacerse en el 98% (42/43)de las BAC y en el 79% (67/85) de las BNAC.En las primeras (Tabla 1) el Staphylococcuscoagulasa negativofue el germen prevalente(17/43, 40%, p = 0,003, RR = 2,6, 1,6


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DISCUSINLas infecciones nosocomiales han sido

reconocidas desde hace mucho tiempo comoun problema crtico que afecta la calidad del

cuidado en salud y es la principal causa deevoluciones desfavorables. Por otro lado,entre todas las complicaciones importantesde la internacin en un hospital, la IH es laresponsable del incremento de los costos enaproximadamente un 50%.13

Sin lugar a dudas, los programas de con-trol de la infeccin nosocomial contribuyen amejorar la calidad del cuidado mdico, peroadems los efectos secundarios van ms all.13

Nos permiten entender las causas de muchosprocesos infecciosos, comparar las tasas a

travs del tiempo en la misma institucin ycon otras instituciones y as poder evaluar elimpacto de las acciones realizadas o progra-mar nuevas.13

El presente estudio contribuy en granmedida a entender muchos de los problemasque presentaba nuestra UCIN y comenzar aresolverlos. En primera instancia se demos-tr que los sitios de distribucin de la IH ysus agentes causales son diferentes a losdescriptos en los adultos y en las UTIpeditricas. Las infecciones nosocomiales en

la UCIN evolucionan en forma de brotes ydebido a la inmadurez de estos pacientes y asu gravedad, las tasas de mortalidad sonelevadas. Si se hubieran utilizado otros mo-delos epidemiolgicos para el estudio deesta problemtica, como los estudios de pre-valencia, estas oscilaciones no se detectarany, por lo tanto, las medidas de control noseran las ms adecuadas.1,4,14,15

Las bacteriemias son la causa ms fre-cuente de IH independientemente del pesode nacimiento.16,17 Esto contrasta con lo quesucede en los otros grupos etarios, donde lainfeccin urinaria es la ms comn. Por lotanto, el foco de vigilancia en las UCIN debedirigirse especialmente al cuidado de loscatteres14 y de todos los otros procedimien-tos bacterimicos, ya que la mayora de ellasno se asociaban exclusivamente con su usoen nuestro caso.

En los primeros aos del estudio se com-prob que nuestra lnea de endemia, de IH yde BAC, estaba por encima del percentilo 90

para esa categora, en comparacin con losinformes semestrales del NNISS,16 con una

tasa de utilizacin de procedimientos (ARMy catter central) que rondaba el percentilo75. A medida que se afianzaba el programade control se lograron disminuir estos valo-

res y actualmente nuestras tasas se encuen-tran en el percentilo 50, manteniendo anporcentajes altos de utilizacin de procedi-mientos, caractersticos de una UCIN de altacomplejidad.

Al igual que lo comunicado en otros estu-dios de IH en Neonatologa,17-21 los grmenesms frecuentes en la sepsis tarda son losStaphylococcus coagulasa negativos, las espe-cies de Candida y los bacilos gramnegativos.Sin embargo, en nuestro caso, el alto nmerode estos ltimos y su implicancia en la mor-

talidad, constituye un problema a resolver.Por otro lado, tanto los Staphylococcus comolos bacilos gramnegativos presentan patro-nes de resistencia antibitica muy importan-tes que constituyen un desafo para el futuro.De todas maneras, el conocimiento de losgrmenes ms frecuentes en cada tipo de IHy sus patrones de sensibilidad nos ayudarona programar un uso racional de antibiticosempricos.

En relacin con la mortalidad, son preci-samente este tipo de grmenes, los bacilos

gramnegativos, los que surgen como predic-tores independientes de la mortalidad por

bacteriemias nosocomiales. Este tipo de ha-llazgo orienta a extremar los cuidados en elRN cuando adquiere bacteriemias por estosagentes, debido al riesgo que conllevan. Msan, cuando se conoce este perfil de riesgo,es necesario enfatizar las medidas de controlpara evitar la diseminacin de gramnegati-vos a partir de sus reservorios en la UCIN.

Los estudios de este tipo deben ser per-manentes y continuos, ya que permiten co-nocer mejor la epidemiologa de la UCIN yadaptar las medidas de prevencin ms efi-caces. Nuestro modelo no contempl varia-

bles como el nmero de enfermeras, mucamase insumos, que son importantes y, por lotanto, se tendrn en cuenta en futuros anli-sis. Las realidades epidemiolgicas no sonextrapolables, slo un conocimiento acaba-do de cada problemtica permitir dirigir elaccionar del equipo de salud y, lo que es msimportante, cuidar a nuestros nios en esta

etapa tan lbil de la vida.


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Trata a los pequeos como

t quisieras ser tratado por los grandes.

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