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Sepsis en niños. Aproximación diagnóstica y terapéutica Alejandro Díaz D. Pediatra especialista en enfermedades infecciosas
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Sepsis en niños. Aproximación
diagnóstica y terapéuticaAlejandro Díaz D.
Pediatra especialista en
enfermedades infecciosas
SRIS SDOM Muerte
SepsisSepsis
grave
Choque
séptico
Sepsis y choque séptico
Definiciones
• Respuesta inflamatoria con o sin infección
• Dos o mas criterios
• ↑↓ Temperatura
• ↑↓ Frecuencia cardiaca
• ↑↓ Frecuencia respiratoria
• ↑↓ Recuento de leucocitos
SRIS
Según
edad
Definiciones
• SIRS + Evidencia probada o probable de infección
Sepsis
Sepsis grave
• Disfunción CV
• SDRA
• ó
• 2 o + órganos
Choque séptico
• Sepsis grave a pesar de ≥40ml/kg de volumen
CS refractario
• A fluidos
• Catecolaminas
SDOM
• CV
• Respiratorio
• Neurológico
• Hematológico
• Renal
• Hepático
Mas de 6 millones de muertes
al año convierten a las
infecciones en la tercera
causa de muerte para todas
las edades
Epidemiología
Sociodemográficos
• 1051 pacientes (12 meses)
• Hombres 55% (H:M 1,22:1)
• <2a 56% 2-5a 13% >5a 31%
• Área urbana 70%
• Niveles socioeconómicos 1-2 76%
• Subsidio estatal 43,6%
Epidemiología
Clínicos• Estado al ingreso:
Goldstein B, Giroir B, Randolph A, et al. International pediatric sepsis consensus conference:
Definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med 2005; 6:2–8
27.3%
24.8%
47.9%Sepsis
Sepsis grave
Choque séptico
Clínicos• Estado al ingreso:
Goldstein B, Giroir B, Randolph A, et al. International pediatric sepsis consensus conference:
Definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med 2005; 6:2–8
43,1%
56,9% SDOM
No SDOM
Origen de la Infección Porcentaje
Respiratorio 54,04%
Abdominal 18,27%
SNC 7,04%
Torrente circulatorio 6,66%
Piel y tejidos blandos 5,99%
Genitourinario 3,62%
Osteoarticular 2,28%
Desconocido 1,52%
Otorrinolaringológico 0,57%
Clínicos
Microbiológicos• 735 identificaciones en 510 pacientes
• Al menos 1 germen identificado 48,5%
• Dos gérmenes 16,6% y 3 en el 4,8%
• Gram negativos 43,5%
• Gram positivos 35,5%
• Virus 12%
Otros virusParásitos
Otros hongosRickettsia
“Cultivo neg”
Desenlaces: estado a la salida de UCIP
00%
20%
40%
60%
80%
100%
Vivo Muerto
81,73%
18,27%
Desenlaces: mortalidadAnálisis multivariado
El perfil…
“… menor de 2 años, de estrato
socioeconómico bajo, que ingresa en un
estado avanzado de la enfermedad, la cual
se origina principalmente en procesos
respiratorios y gastrointestinales, todavía
con una mortalidad alta, la cual es mayor
en lactantes, en presencia de choque,
DOMS o infección por Gramnegativos…”
N Engl J Med 369;9 august 29, 2013
N Engl J Med 369;9 august 29, 2013
Choque
• Es un estado agudo de disfunción circulatoria
que resulta en falla para entregar suficiente
cantidad de O2 para satisfacer unas demandas
metabólicas (ATP). Falla energética aguda
• Es un estado de deficiencia celular de oxigeno
Fisiopatología
Acidosis
Lactato
SvO2
FC, PA
Consciencia
Diuresis
Llenado capilar
T°, piel
Marcadores clínicos
de perfusión
º
En sepsis siempre:
Gasto cardiaco ALTO
Resistencia vascular BAJA
El paradigma…
•58% GC bajo, RV altas Choque normotensoChoque hipodinámico (frío)
•22% GC bajo, RV bajas
•20% GC alto, RV bajas (caliente)
Pero en niños…
Sutiles y difícil diferenciar bacteriano de viral
• Fiebre o hipotermia
• Taquicardia Mal aspecto
• Hipotensión o PA divergente
• Piel moteada, frialdad o llenado capilar lento
• Alteración de consciencia (“niño juicioso”)
• Oliguria
•Signos específicos órgano fuente
Manifestaciones clínicas
Manifestaciones clínicas
Tardíos y poco específicos
- HLG: leucocitosis, leucopenia, trombopenia
- VSG/PCR/PCT: muy inespecíficas
- Coagulación: TP/TTP prolongados, CID
- Gasimetría: acidemia metabólica por lactato
- Función orgánica: marcadores de lesiónBUN, Creatinina, hepáticos, iones
Ayudas diagnósticas
Muy, pero muy importantes para guiar terapia
- Hemocultivos: baja positividad
- Urocultivo, LCR, Pus
No retrasar terapia antimicrobiana
Localización de la infección
Sepsis con “cultivo negativo”Nuevas técnicas de diagnostico
El gran dilema..Diagnóstico diferencial
EIMHiperplasia adrenal congénita
Abdomen agudo
Enterocolitis EDA con DHT
Encefalo-patía
Intoxicaciones
Crisis convulsivas
Abuso
HipertermiaHipoglicemia Cardiopatía
MiocarditisArritmias
…
1. Tratar consecuencias del SRIS2. Soporte a los órganos dañados3. Eliminar el microrganismo
Hora dorada
Metas de tratamiento
Única terapia probada para el control de la infección y pueden disminuir la mortalidad (inicio
antes de la 1ª hora)
Antibióticos
Conceptos generales
Inicio precoz y adecuado de antimicrobianos
(“hora de oro”)
Mortalidad 61,9% vs 28,4% (uso AB adecuado)
Mortalidad 56,2% vs 20,1% (AB apropiado 1ª hora)
Aumento mortalidad 7,6% por cada hora de retraso
A > retraso AB correcto > tiempo de hospitalización y
VM en neumonía
Tiempo de 1º bolo LEV pasó de 56 min a 22 min (p <0,001)
Tiempo de inicio de AB paso de 130 min a 38 min (p <0,001)
Inicio precoz y adecuado de antimicrobianos
(“hora de oro”)
Conceptos generales
Cual antibiótico?
Elección del antibiótico
• Paciente
• Sitio afectado
• Gravedad
• Agentes etiológicos mas comunes
• Patrones de resistencia locales
• Contraindicaciones
Guías de práctica clínica
Principios generales
• Sepsis grave en adelanteSAMR
• Fuente TGI / TGUPatógenos entéricos
• Fuente TGIAnaerobios
• Inmunosuprimidos o con riesgo de infección Pseudomonas
• NeonatosListeria y Herpes
Esquemas antibióticos
• C3G
• Vancomicina
SNC
(S.pneumoniae, H.influenzae,
N.meningitidis)
• C3G / ampicilina sulbactam
• Vancomicina
• Macrólido si sospecha de atípicos
• Oseltamivir (IRA grave)
Pulmón
(S.pneumoniae, H.influenzae, S.aureus)
• C3GUrinaria
(Enterobacteriaceas)
• ¿Ampicilina sulbactam?/ Piperacilina tazobactam /C3G + metronidazol
Abdominal
(Enterobacterias, Enterococo, anaerobios)
• Oxacilina / C1G
• Vancomicina
Piel
(S.pyogenes, S.aureus)
• Cefepime / piperacilina tazobactam
• VancomicinaInmunosuprimido, FR
P.aeruginosa, IAAS
• Carbapenem
• VancomicinaUso reciente abs. amplio espectro
• Aztreonam / Ciprofloxacina / Meropenem
• VancomicinaAlergia
betalactámicos
Esquemas antibióticos
Como lo uso racionalmente?
Interpretar pruebas diagnósticas
Revisión de cultivos y antibiograma
Cerrar espectro – ajustar terapia –suspender si otro diagnóstico
Los correctos: Medicamento, dosis, ruta, tiempo
Vigilar efectos secundarios
El antibiótico solo es suficiente?
VIP rule
Ventilate (administrar oxígeno y SRM)
Infuse (resucitacion hídrica)
Pump (Agentes vasoactivos)
Objetivos del tratamiento
1. Mejorar perfusión: mantener GC
• Normalizar FC y FR
• Recuperar cifras de PA
• Restaurar estado mental
• Disminuir gradiente térmico
• Ausencia de piel moteada
• Llenado capilar < 2 sg
• Buenos pulsos periféricos
• Diuresis > 1 ml/kg/h
• CO entre 3,3-6 L/min/mt2)
Objetivos del tratamiento
Se mueren más aquellos que reciben
menos volumen en la primera hora
Cada hora que permanezca en choque, se
dobla la mortalidad
Objetivos del tratamiento
2. Optimizar entrega de O2
- Aumentar FiO2 (la más alta posible)- Necesidad soporte ventilatorio- Mantener Hb >10 gr/dL
3. Revertir coagulopatía (INR)
4. Estabilidad metabólica- Lactato menor de 2 mmol/L- Anión GAP < 16 mmol/L
Objetivos del tratamiento
5. Evitar y corregir hipo e hiperglucemia
6. Evitar y corregir hipocalcemia
7. Evitar y tratar la hipotermia
8. Tratar la infección y controlar el foco
Objetivos del tratamiento
1. Asegurar acceso vascular:90 sg o 2 intentos fallidos línea IO
2. Bolos de cristaloides: 20 mL/kgAdministración rápida y agresivaHasta 60-200 mL/kg (¿?)Vigilar signos de sobrecarga hídrica(Hepatomegalia-crépitos)
Líquidos endovenosos
1. Dopamina: es la primera eleccion (¿?); se puede iniciar por vía periférica
2. Dobutamina: mayor efecto cronotrópico y vasodilatador
3. Adrenalina: dosis bajas inotrópico, dosis altas vasopresor; via periférica aceptable
4. Noradrenalina: inotrópico y vasopresor
Inotrópicos
Efecto mixto
1. Milrinone: mejora inotropismo, relajación distólica y disminuye RVP-RVS
Ketamina – Atropina – Midazolam
Sedación
Inodilatadores
Monitorización
Fases de tratamiento
Salvar
• PA aceptable
• Reanimación
Optimizar
• Oxigeno adecuado
• GC, SvO2, lactato
Estabilizar
• Soporte órganos
• Minimizar complicaciones
De-escalar
• Desmonte vasoactivos
• Balance hídrico negativo
Algoritmos
•Nivel acorde con gravedad
•Coordinación con centro receptor
•El trasporte hace parte de la terapia y ajustado a las carácterísticas requeridas
•Llevar lo necesario por si hay descompensación o retrasos
Remisión
The Doctor (1891)Sir Samuel Luke Fildes (1843-1927)
¡Gracias!
