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  • 1. SINDR. DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTMICA (SRIS)SI1. Frec. Resp. >20 pm o pCO2 < 32 mmHg o VM NO REEVALUARSospecha2. Leucocitos > 12.000 o < 4000 o 10 % cayadosinfeccin 3. T < 36C o > 38,0 CREEVALUAR4. Frec. cardiaca > 90 lpmObtener cultivosNO(Hemocultivos x3 SIAntes de antibiticos)Chequear Lactato NOPAS < 90 mmHgNOAntibiticosLactato 4 mmol/L Lactato 2 15 Nitroglicerina 10-60 mcg/min PVC 8-12PAS >160hasta PVC < 12 mmHg (12-15 en VM) (PAM>110) PAS < 140 (PAM < 90) 1. Lnea arterial2. Noradrenalina 2-20 mcg/min PAS 160Insuf. Adrenal o dificultad en la PAS 90-140 Nitroglicerina retirada de vasopresores (PAM 65-90) 10-60 mcg/min (valorar agonistas receptores(PAM >110) VR)5.SvcO2 SvcO2 100 mmHg) SvcO2 70% IOT - VM3.Dopamina 5-10 mcg/kg/min Hct 30 %NOFrec. Evaluar funcin cardiacaCard.(Ecocardiograma)OBJETIVOS de PRIMERAS 6 H PARA..FC > 120 SEPSIS GRAVE Y SHOCK SEPTICO FC 120 Lactato > 2 Chequear lactatoMonitorizacin precoz de PVC/SvcO2 arterial Antibiticos empricos en primeras 4h Objetivos Conseguir objetivos hemodinm. en 6 h logradosPVC 8 -12 mmHg PAM 85 /PAS 90 mmHg OBJETIVOS 24 HORAS Svc O2 70 % NOMonitorizar la evolucin del lactato Esteroides si dependencia vasopresoresSI sospecha insuficiencia adrenalDMO 2 ValorarAPACHE II 25drotrecogina activada24 mcgr/kg/h x 96 hEste algoritmo es una gua. Para una explicacin ms detallada: intranet con el ttulo: va clnica para la sepsis grave

2. Mantener los objetivos de 6 horas yConseguir los objetivos de 24 h Hidrocortisona Vasopresores retiradosPersiste hipoTA/hipoPerf o Suspendersospecha supresin Eje esteroidesVasopresores Hipotlamo/HipfisisImposibilidad de reducir Vasopresores en 48 horas Insuficiencia adrenal ? No Vasopresores No esteroides o OBJETIVOS EN PRIMERAS 24 H PARAsuspenderlos SEPSIS GRAVE Y SHOCK SEPTICO 2 Disfuncin/Fallo Organos Iniciar esteroides si Resistencia Proteina Ca catecolaminas o insuficiencia AdrenalactivadaDrotrecogina alfa 24 mcg/Kg/h x 96 h. Drotrecogina alfa si 2 Disfuncin de rganos Suspender si hemorragia grave Mantener control glucemia < 150 mgr/dL Si VM conseguir presin meseta 30 cmH20 Reevaluar tratamiento Antibitico < 2 Disfuncin/Fallo OrganosMantener sedacin-analgesia para garantizar el confort y la sincrona con Ventilador. Iniciar profilaxis ulcera stress y TVP Reevaluar Nutricin dentro de las 24 h de ingresoControl Reducir Vasopresores mientras se mantenga: glucemia o PVC 8 -12 mmHg o PAM 65 mmHg / PAS 90 mmHg Glucemia 150 mg/dL Protocolo de Insulinao SvO2/SvcO2 70 % con FiO2 0,5 objetivo glucemia < 150 mg/dLPr. mesetaEste algoritmo es una gua. Una< 30explicacin ms detallada se encuentra cmH2OProtocolo de ventilacin conen la intranet con el ttulo: va clnica estrategia protectorapara la sepsis grave Reevaluar el tratamiento segnTratamiento antibiticoresultado de cultivos ysensibilidades C RITERIOS DIAGNSTICOS DE SEPSIS Infeccin documentada o sospechada y alguno de los siguientes: Variables generales Fiebre: T > 38,0 C Valorar escala de Ramsey, Hipotermia: T < 36 Co de Richmond. Frec Cardiaca: > 90 lpm o >2 DS rango para la edad) Preferible Anlisis BIS Taquipnea: > 20 rpm Sedacin Estado mental alterado Analgesia Edema o balance hdrico positivo (> 20 mL/Kg/24h) Hiperglucemia > 120 mg/dL en ausencia de diabetes Variables inflamatoriasBloqueantes H2 Recuento Leucocitos > 12000/L Recuento Leucocitos < 4000/L Recuento con > 10 % cayados PCR > 2 DS por encima del valor normal Procalcitonina > 2 DS por encima valor normalUlcera stress / Heparina bajo peso molecularVariables hemodinmicasprofilaxis TVP (ajustar a funcin renal) Hipotensin arterial PAS: < 90 mmHg PAM: < 65 mmHg o PAS descenso 40 mmHg en adultos hipertensos. SvcO2/SvO2 > 85 % o < 65 % Valorar Nutricin en las primeras Indice cardiaco > 3,5 L/min/m224 h de ingresoVariables de disfuncin de rganos Respiratorio: PaO2/FiO2 < 300 mmHg Nutricin Renal: gasto urinario < 0,5 mL/Kg/h x 2 horas Incremento Creatinina > 0,5 mg/dL Cardiovascular: PAM < 70 sin respuesta a sobrecargas y/oIniciar protocolo de retirada de V. Mec. necesidad de apoyo vasoactivo ReducirVasopresoresHematolgico: INR > 1,5 o aPTT > 60 seg Seguimiento de cultivos y estudios de imagenRecuento plaquetas < 100.000/L Heptico: Bilirrubina total > 2 mg/dL Neurolgico: Disminucin nivel conciencia (SCG < 14)Objetivos Variables de perfusin tisular 24hSI Hiperlactatemia (> 2 mmol/L)logrados?A las 96 h, de evolucin, reevaluar elDisminucin relleno capilar y/o lividecesmantenimiento de las medidas de NO soporte 3. MANEJO DEL PACIENTE CON SEPSIS GRAVE Y SHOCK SPTICO AMPLIACION DE LOS ALGORITMOS DE 6H Y 24Hms informacin en introduccin1 1 Cundo sospechar sepsis?ms informacin en definicionesLa sepsis se define como el sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS) asociado a infeccindocumentada. Se debe sospechar sepsis en todo paciente adulto con historia compatible coninfeccin y al menos 2 de los signos siguientes: - Fiebre > de 38 C o hipotermia < de 36 C (temperatura central) - Taquicardia (frecuencia cardiaca en ritmo sinusal > a 90 lpm) - Taquipnea > 20 rpm, o PaCO2 < 32 mmHg, o necesidad de ventilacin mecnica. - Recuento de leucocitos >12.000 < 4.000/ mm3, 10% de cayados. 2 Qu hacer ante la sospecha de sepsis?ms informacin equipo de sepsisActivar el Cdigo Sepsis y el Equipo Sepsis. Ello supone:- Avisar al mdico- Obtener muestras de sangre para laboratorio de Urgencias y Microbiologa. (ver punto 4)- Valorar la gravedad de la sepsis (ver punto 5).volver 3 Cmo se determina el minuto 0? ms informacin indicadores de calidadEstablecer y anotar la fecha y hora en que se inicia el Protocolo de Medidas de actuacinteraputica, Bundle Sepsis, en base a: I. Si el paciente es diagnosticado de sepsis grave o shock sptico en el Servicio de Urgencias delHospital el minuto 0 es el momento del diagnstico.II. Si el protocolo de actuacin teraputica de sepsis grave o shock sptico se inicia en otro serviciocon posterior traslado del paciente a la UCI, el minuto 0 es el momento en que se inicia elprotocolo.III. Si la sepsis grave o el shock sptico, se inicia durante la estancia del paciente en la UCI habiendotranscurrido desde su ingreso en la Unidad >24 horas, la fecha y hora de inicio del protocolo deactuacin teraputica ser el minuto 0. volver 4 Qu determinaciones analticas deben solicitarse ante una Cdigo de sepsis? Ms informacin biomarcadores I. Bioqumica (perfil sepsis): Glucosa, Urea, Creatinina, Protenas totales, Na, K, Cl, Bilirrubinatotal, Procalcitonina, PCR, CPK, pro-BNP, Troponina I, AST y ALT.II. Gasometra arterial (equilibrio cido/base, Lactato, intercambio de gases y Gap) III. Hemograma IV.Coagulacin urgente con recuento de Plaquetas.V.Microbiologa: 4. a) Obtener 2 hemocultivos, preferible 3, en punciones separadas, sin intervalo entre las extracciones y sin retrasar el inicio de la antibioterapia emprica.b) Muestras del foco de sospecha (esputo/aspirado traqueal, orina, heridas ).c) En caso de sospecha de sepsis por catter: hemocultivo a travs del catterd) (Un hemocultivo de cada acceso vascular colocado hace ms de 48 h) VI. Realizar, si la clnica lo permite, estudios de imagen para confirmar el foco de Infeccin y facilitar la toma de muestras.volver5 Cul es la Definicin de sepsis graveMs informacin definicionesSepsis que se acompaa de hipotensin, hipoperfusin o disfuncin de rgano. La disfuncin de rganospuede ser transitoria.I. Hipotensin: presin arterial sistlica < 90 mmHg presin arterial media < 65 mmHg, o disminucin de la presin arterial sistlica en 40 mmHg con respecto a la basal.II. Hipoperfusin: Aumento de los niveles de lactato en sangre arterial. Valorar ingreso en la UCI siel lactato arterial 4 mmol/LIII. Disfuncin / Fallo de rganos: Utilizar los criterios propuestos por el sistema SOFA:- Cardiovascular: Hipotensin refractaria a fluidos y/o necesidad de frmacos vasoactivos(shock sptico)- Respiratorio: hipoxemia grave (pO2/FiO2 < 200), o necesidad de ventilacin mecnica- Hematolgico: Recuento de plaquetas < 100.000/mm3, o recuento basal / 2- Renal: Creatinina plasmtica > 2 mg/dL o creatinina basal x 2, o diuresis < 0,5ml/kg/h ms de 2 horas- Heptico: Bilirrubina total > 2 mg/dL o bilirrubina basal x 2- Neurolgico: Score de Glasgow < 14 puntosvolver 6 Cmo y cundo iniciar la reanimacin?Ms informacin tratamiento con fluidosEn presencia de hipotensin o hipoperfusin, lactato arterial 4 mmol/L: I.Iniciar el aporte de volumen con un mnimo 20 ml/kg de cristaloides (o dosis equivalente de coloides)II.Velocidad de administracin: 1000 mL de cristaloides o 300-500 mL de coloides en 30 minutos. a) Puede ser necesario, si la funcin cardiaca lo permite, un mayor volumen en menor tiempo. Objetivo: conseguir PA media 65 mmHg. en pacientes normotensos. b) Suspender la expansin de volumen ante signos de edema pulmonar o PVC> 12 mmHg >15 mm Hg si est en VM III.No retrasar la reanimacin con lquidos para colocar una PVC. IV. Si el paciente no responde a la administracin de lquidos, valorar otras posibilidades: disfuncin miocrdica, insuficiencia suprarrenal, neumotrax a tensin, taponamiento cardiaco, sndrome compartimental abdominal, etc.V. Emplear Vasopresores si persiste la hipotensin y sin esperar a finalizar la expansin de volumen. Iniciar preferentemente noradrenalina (la dopamina puede ser una alternativa si interesa aumentar la FC) para conseguir una PAM 65 mmHg. VI. volver 5. VII.7. Qu datos se deben valorar y monitorizar desde las primeras horas del ingresoMs informacin biomarcadores I.Hemograma con recuento diferencial, Hct, Hb, PT/APTT, plaquetas, D dmero, ndice de Quick. Bioqumica: Na, K, Cl, Creatinina, Glucosa, Urea, Bilirrubina total, Troponina I, pro-BNP, Procalcitonina, PCR, AST y ALT.II.Orina y sedimento. Gram si se considera necesario. III.Gasometra arterial y/ o venosa con anlisis del L