SEPA caso clínico r. estética

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REVISIN

C A S O C L N I C O

Enfoque multidisciplinar en odontologa: a propsito de un casoJ. Gonzlez Febles, J. Ruiz de Gopegui de Guadalfajara, J. Oteo Calatayud, M.D. Oteo Calatayud, J. Serrano

IntroduccIn

Desde hace tiempo, la odontologa ha avanzado en ciencia e investiga-cin, pasando por el descubrimiento de la osteointegracin, hasta la in-troduccin en los aos ochenta de los sistemas CAD-CAM en Estados Unidos. Sin embargo, la odontologa no se comprende sin la presencia del paciente entendido de manera inte-gral y multidisciplinar, con el fin de desembocar en la resolucin de las patologas que presenta. Dentro de la consulta odontolgica existen un gran nmero de pacientes con problemas estticos y funcionales que afectan de manera negativa a la salud tanto bucal como sicolgica. Son problemas como la malposicin dentaria, los diastemas o la ausencia de dientes, adems de la movilidad y la halitosis, los que provo-can este cuadro sicolgico, adems de la clara afeccin bucal.

En algunos casos nos encontramos con tratamientos incompletos que conducen al fracaso de dichos proble-mas con el paso del tiempo. Esto hace que est indicada una visin integral

del paciente para planificar un trata-miento multidisciplinar y coordinado de varias especialidades con el fin de llevar a resolver las distintas patologas que se pueden presentar. En el caso que nos ocupa, es imprescindible el diag-nstico meticuloso e integral con el objetivo de conseguir un tratamien-to adecuado que responda tanto a las patologas que presenta el paciente, como a su bsqueda complementaria de esttica y bienestar.

caso clnIco

Varn de 20 aos de edad que en 2007 consulta al ortodoncista para valorar el cierre de los diastemas, con un objeti-vo principalmente esttico.

anamnesIsEl paciente no presenta patologas sis-tmicas de inters. Refiere tratamiento ortodncico previo, que le fue realizado a los 11 aos de edad, con aparatologa fija de arco de canto, con el objetivo de cerrar los espacios de los incisivos late-rales superiores ausentes por agenesia, mesializando todos los dientes.

J. Gonzlez FeblesLicenciado en Odontologa. Universidad Complutense de Madrid (UCM).

J. Ruiz de Gopegui de GuadalfajaraLicenciado en Odontologa en la Universidad Europea de Madrid (UEM). Magster en Odontologa Esttica en la UCM.

J. Oteo CalatayudProfesor del Ttulo Propio en Odontologa Esttica en la UCM.

M.D. Oteo CalatayudProfesora del Ttulo Propio en Ortodoncia en la UCM.

J. SerranoProfesor colaborador del Ttulo Propio en Periodoncia en la UCM.

Correspondencia a:Jerin Gonzlez Febles. C/ Santa Cruz de Marcenado, 31. Madrid-28015 e-mail: [email protected]

Resumen: El presente artculo describe el tratamiento de un caso complejo, en el que el paciente presenta un problema biolgico, esttico y funcional debido a la existencia de reabsorciones radiculares externas, agenesias, distribucin irregular de espacios y oclusin inadecuada. Para su resolucin se ha de realizar un diagnstico riguroso, que abarque todas las patologas que presenta el paciente y de esta manera plantearnos unos objetivos clnicos: no agravar las reabsorciones radiculares; estabilizar los niveles clnicos de insercin; recuperar, en la medida de lo posible, la arquitectura periodontal; obtener una esttica y funcionalidad adecuadas, y mantener a lo largo del tiempo los resultados obtenidos. Con l se pretende dar una visin integrada de la odontologa que incluya una adecuada coordinacin de los profesionales y que permita el tratamiento de un paciente, tanto a nivel funcional como esttico, aunando las diferentes especialidades odontolgicas, para de esta manera alcanzar unos resultados ptimos.

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G o n z l e z F e b l e s y c o l s . E n f o q u e m u l t i d i s c i p l i n a r e n o d o n t o l o g a : a p r o p s i t o d e u n c a s o

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anlIsIs facIalSu cara presenta unas proporciones co-rrectas tanto de frente como de perfil, vertical y transversalmente (figs. 1 y 2).

anlIsIs dentalSe aprecia la existencia de mltiples espacios, tanto en la zona anterior como en los sectores laterales, rota-cin y fractura del ngulo mesioincisal del diente 2.1 y ligera mordida cruzada posterior izquierda. Los caninos supe-riores se encuentran en posicin de in-cisivos laterales y los premolares supe-riores se encuentran mesializados por el tratamiento ortodncico realizado hace aos con la intencin de cerrar los diastemas producidos por las age-nesias. Las coronas de los dos segundos premolares presentan una inclinacin excesiva hacia mesial. Los primeros y segundos molares no presentan con-tacto con los premolares, observndose un espacio entre ambos. Actualmente, este espacio es insuficiente para la co-locacin de un diente de tamao nor-mal (figs. 3 a 5) (tabla 1).

Los ejes dentarios estn alterados prcticamente en todos los dientes de la arcada superior. Los puntos de con-tacto estn mal posicionados en premo-lares y caninos y ausentes en centrales (los puntos de contacto deben cumplir

la regla de 40-30-20 % de contacto en-tre centrales, central-lateral y lateral, Fradeani 2008; Magne y Belser 2004; Oteo 2010). Las troneras incisales no cumplen con los parmetros estticos de simetra entre s y de apertura de las mismas conforme nos alejamos de la lnea media. La lnea de sonrisa es plana. La coloracin de los dientes es irregular, con algunas pigmentaciones marrones, siendo el color un A3 de la gua Vita Classical (figs. 3 a 5).

anlIsIs del componente gIngIvalSe observa que los mrgenes gingivales estn desnivelados, de manera que no cumplen con los parmetros estticos (mrgenes de los centrales y caninos al mismo nivel y laterales a 1-1,5 mm ms coronales que los centrales y caninos), los cnits de los centrales son correc-tos (1/3 a distal del centro cornal), a excepcin de los caninos (al estar en posicin de laterales, deberan estar alineados con el centro de la corona) y los primeros premolares (1/3 distal del centro de la corona). El nivel de las papilas es correcto en caninos y premo-lares (la altura de la papila en laterales debe estar un 10 % ms apical que la de los centrales, y la de los caninos otro 10 % ms apical que la de los laterales, cumplindose as la regla 50-40-30 %),

e incorrecto en los centrales (la altura ideal de la papila central debe de lle-gar al 50 % de la corona clnica), ya que estos presentan un diastema y por consiguiente la punta de la papila se encuentra algo retrada (fig. 6).

La enca presentaba signos de infla-macin. Se procedi a la realizacin de un diagnstico periodontal mediante sondaje periodontal y estudio radio-

Proporciones faciales de frente y de perfil del paciente.Figs. 1 y 2

Situacin inicial del paciente. Vista frontal en la que se observa agenesia de incisivos laterales superiores.

Anlisis esttico intraoral.

Vista lateral derecha e izquierda. Se observa espacio entre los segundos premolares y los primeros molares superiores.

Fig. 3

Fig. 6

Figs. 4 y 5


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grfico. Para la exploracin periodon-tal se utiliz la sonda periodontal de la Universidad de Carolina del Norte. El estudio radiogrfico consisti en radio-grafa panormica y serie periapical. Se observaron profundidades de sondaje de 4 y 5 mm en premolares y en al-gunos molares. A nivel de incisivos se obtuvieron valores de profundidad de sondaje de 6 mm en mesial de los dien-tes 1.1 y 2.1. Valores similares se halla-ron en mesiovestibular del diente 4.3. El sangrado al sondaje era del 80 %, y el nivel de placa del 8 %. Se observan recesiones a nivel de premolares su-periores. El incisivo superior derecho presentaba movilidad grado I (fig. 7).

estudIo radIogrfIcoSe encontr la existencia de mltiples reabsorciones radiculares, que afecta-ban sobre todo a incisivos centrales, caninos, premolares y primeros mola-res superiores (fig. 8).

Se corrobor la agenesia de los in-cisivos laterales superiores.

Se observ una inclinacin impor-tante de las races de la mayor parte de los dientes superiores, especialmente de 2.1 y de los segundos premolares superiores.

Se observ prdida sea leve a nivel de los premolares superiores. El diagnstico periodontal fue de perio-dontitis crnica leve generalizada.

Se inici el estudio del caso para la realizacin de un plan teraputico multidisciplinar con la participacin de las reas de endodoncia, ortodoncia, periodoncia y odontologa esttica.

planIfIcacIn y tratamIento

El tratamiento integral del paciente comenz por el campo de la perio-doncia, el pilar bsico sobre el que se tiene que sustentar cualquier tipo de tratamiento que se le vaya a practicar al paciente. Su funcin es preservar, en la medida de lo posible, los tejidos periodontales. En este caso, el objeti-vo fue recuperar la salud de los tejidos periodontales y, posteriormente, man-tenerla, con el fin de evitar una futura prdida de insercin que podra com-prometer el pronstico de los dientes, agravado por la presencia de una pro-

porcin corono-radicular desfavorable debida a las reabsorciones radiculares. El tratamiento consisti en la realiza-cin de una fase bsica de raspado y alisado radicular (RAR) de los cuatro cuadrantes, con la utilizacin coadyu-vante de chips de clorhexidina tras el RAR para la reduccin de bolsas ma-yores de 5 mm (fig. 9).

El siguiente paso fue estudiar si las reabsorciones radiculares estaban en fase activa o no, para lo cual se rea-lizaron radiografas de control a los 6 meses. Tras este perodo, y dado que los pices radiculares se mantenan sin cambios, se pudo concluir que las reabsorciones estaban inactivas, por lo que se determin no hacer nada en trminos endodncicos, a excepcin de la radiografa de control anual. En el caso de que las reabsorciones radicu-lares hubieran estado activas, hubiera sido recomendable el tratamiento en-dodncico en aquellos dientes afecta-dos para intentar frenar este proceso (Armas 2008).

Lo ideal hubiera sido el tratamien-to ortodncico para la redistribucin de espacios y la correccin de las mal-posiciones dentarias (rotaciones e in-clinaciones) para conseguir una oclu-sin ptima y permitir la restauracin de los dientes con un tamao dentario

correcto. Pero tras la valoracin de las reabsorciones y de la situacin general del paciente, se descart la realizacin de movimientos ortodncicos, ya que la aplicacin de fuerzas sobre estos dientes podra reactivar el proceso de reabsorcin.

Esta decisin dificultaba de forma notable la restauracin de las arcadas y la obtencin de una arquitectura gingi-val y una oclusin correctas. Por ello, para conseguir la nivelacin de los mrgenes gingivales y la posicin co-rrecta de los cnits, se planific la rea-lizacin de alargamientos coronarios de los premolares superiores, con el fin de corregir la asimetra gingival diag-nosticada (figs. 10 y 11), lo cual es ne-cesario antes de realizar el tratamiento esttico-restaurador. Con ello se logr una simetra de contornos gingivales adecuada a nivel de los dientes 1.4, 1.5, 2.4 y 2.5. (figs. 12 y 13). Durante el acto quirrgico, se visualizaron reab-sorciones radiculares cervicales exter-nas, que se trataron con un cemento de vidrio ionmero (Fuss y cols. 2003). Una vez terminado el tratamiento, el paciente entr en un plan de revisio-nes de mantenimiento periodontal con el fin de evitar la recidiva de la enfer-medad periodontal y mantener la salud de los tejidos periodontales.

Tabla 1. Anlisis esttico.

Situacin inicial Norma

Niveles gingivales: desnivelados Centrales y caninos al mismo nivel, laterales a 1-1,5 mm de los centrales

Cnits: centrales correctos, caninos y primer premolar incorrectos

1/3 a distal del centro coronal

Altura de la papila: incorrecta en centrales y correcta en caninos y premolares

Altura de la papila central 50 % de la corona clnica; en lateral 10 % ms apical que en centrales; y en caninos 10 % ms apical que en laterales

Ejes dentarios: incorrectos en toda la arcada superior

Los ejes de los centrales deben ser paralelos a la lnea media, y los caninos y premolares con inclinacin con torque negativo al alejarnos de la lnea media

Puntos de contacto: ausentes en centrales e incorrectos en premolares y caninos

40 % en centrales, 30 % en central-lateral y 20 % en lateral canino

Troneras incisales: asimtricas Simetra y apertura conforme se alejan de la lnea media

Lnea de sonrisa: incorrecta, es plana Convexa paralela al labio inferior


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Periodontograma inicial.Fig. 7


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Una vez conseguida la restauracin de la salud y la esttica gingival, el pa-ciente fue derivado a la especialidad de odontologa esttica con el fin de solucionar los problemas estticos den-tarios: coloracin, fracturas, malposi-ciones y diastemas. De acuerdo con el diagnstico esttico, en primer lugar, para solucionar la coloracin de los dientes, se planific un blanqueamien-to vital externo, previo al tratamiento de cierre de diastemas y de la fractura del ngulo mesioincisal del diente 2.1. La tcnica seleccionada fue un blan-queamiento combinado, utilizando una tcnica en clnica quimioactivada, que posteriormente fue seguida de una tcnica domiciliaria utilizando perxi-do de carbamida al 15 %. Tras 3 sema-nas de blanqueamiento en consulta y en el domicilio, se pas de un color A3 a un A1 (fig. 14).

Despus de considerar diferentes posibilidades restauradoras, se opt por la realizacin de carillas de resina compuesta.

A travs de un set-up, se planifica-ron las citas necesarias para el trmino de la fase restauradora. El tratamiento consisti, en un primer momento, en la estratificacin de los centrales junto con la correccin de la malposicin de dichos centrales y la fractura que pre-sentaba el diente 2.1. A continuacin, se prosigui con la transformacin de los dientes 1.3 y 2.3 en laterales, y de los 1.4 y 2.4 en caninos.

En una segunda cita se termin el caso con la confeccin de las carillas de los dientes 1.5 y 2.5, y se realiz el pulido de todas ellas. En esta fase es necesario dar forma y textura al diente, acorde con el sexo y la edad del pacien-te (fig. 15).

Al mismo tiempo que se realizaban las carillas de resina compuesta, se de-cidi ferulizar los 4 dientes anteriores (1.1, 1.3, 2.1 y 2.3) debido a la movili-dad que presentaban, provocada por el frmito ocasionado por la presencia de una prdida de soporte y la proporcin corono-radicular desfavorable.

Se realiz una ferulizacin palatina con un alambre previamente adapta-do. De esta manera obtenemos una ferulizacin semirrgida, con buena esttica (fig. 16).

Por ltimo, se confeccion una f-rula de descarga tipo Michigan, para disminuir la tensin muscular pro-vocada por una oclusin traumtica, estabilizar la arcada y dar retencin. Esta frula realiza un papel protector en contra de las fuerzas oclusales que puedan producir fracturas de las cari-llas de resina compuesta.

dIscusIn

Las fuerzas ortodncicas son capaces de producir fsicamente una reaccin inflamatoria a nivel periodontal. Esta reaccin es necesaria en ortodoncia para producir movimientos dentarios. Sin embargo, en muchos de los casos, cuando se sobrepasa un lmite se pue-den provocar lesiones de una gravedad considerable, como son las reabsorcio-nes radiculares externas, definidas por Kokich y cols. (2008) como una con-secuencia normal, en un 90 % de los casos, del movimiento ortodncico, al ser comprimida la superficie radicular contra la pared alveolar. En este pro-ceso intervienen diferentes tipos de c-lulas, como osteoclastos, osteoblastos y clulas inflamatorias capaces de produ-cir tanto formacin como destruccin de tejido dentario. La reabsorcin radi-cular encontrada, aunque no se puede confirmar su etiologa de forma exacta, se atribuy a un efecto indeseable del tratamiento ortodncico debido a la aplicacin de fuerzas sobre los dientes, unas veces debida a una predisposicin

del paciente y otras a la aplicacin de fuerzas excesivas (Kokich 2008; Rama-nathan 2009; Zarowski 2011; Makedo-nas 2012).

Esta destruccin del tejido dentario producida por las fuerzas originadas so-bre el diente puede llegar a producir la reabsorcin a nivel radicular. En deter-minados casos, el grado de reabsorcin puede ser extremo, hasta el punto de poner en peligro la integridad de los dientes afectados. Esto es lo que ocu-rri en nuestro caso: la disminucin de soporte resultante de la reabsorcin ra-dicular y la predisposicin del paciente a las reabsorciones nos obligaron a to-mar una serie de decisiones al realizar el plan de tratamiento que no fueron las de primera eleccin, pero que son las adecuadas pare este caso. Los objetivos de este tratamiento son la esttica y la estabilizacin de la funcin. Se intenta conseguir una sonrisa atractiva, que ar-monice con las proporciones faciales, y con la que el paciente se encuentre sa-tisfecho y seguro. Para ello es necesario realizar una adecuada evaluacin del paciente, un correcto diagnstico y se-guir un plan de tratamiento conjunto.

Dentro de la sucesin de decisio-nes, lo primero es descartar que las reabsorciones radiculares estn activas o inactivas mediante controles radio-grficos. Caso de estar activas, se ha documentado que la realizacin del tratamiento de conductos puede ser necesaria (Armas 2008). Al no tener afectacin pulpar, y debido a que las

Radiografa panormica. Se pueden observar las reabsorciones radiculares causadas por los movimientos de ortodoncia.Fig. 8


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Evaluacin periodontal tras la colocacin de chips de clorhexidina.Fig. 9


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reabsorciones radiculares no estaban activas, se decidi vigilar su estado mediante el control radiogrfico peri-dico. En cuanto al cierre de diastemas, existen distintos tipos de tratamiento. Entre ellos se debe valorar, en primer lugar, la ortodoncia, y en segundo lugar las soluciones protticas (carillas de porcelana o carillas de resina compues-ta). La presencia generalizada de reab-sorciones radiculares en los dientes de la arcada superior hace que se descarte la primera opcin (el tratamiento or-todncico), puesto que las reabsorcio-nes podran volver a activarse, ya que las fuerzas ortodncicas son un agente etiolgico que podra agudizar el pro-ceso radicular.

Las carillas de porcelana son, sin duda, una opcin vlida y esttica, aunque conllevan una leve prdida de material dentario. Las carillas de resi-na compuesta son tambin una opcin vlida, pero tienden a acumular ms placa. Esta opcin fue precisamente la seleccionada por el paciente, debido a su menor coste econmico. Se es-cogi este tipo de tratamiento por ser una buena opcin, similar en muchos aspectos a las carillas de porcelana (Araujo 2009; Navarro 2009; Autrn 2011). Esta decisin estuvo tambin in-fluida por el hecho de que el paciente presentaba una muy buena higiene bu-cal, era colaborador y acuda a todas las

citas de revisin con periodicidad. Para evaluar a un paciente desde el punto de vista esttico, se precisa de una serie de criterios, que intervienen formando un conjunto y todos ellos unidos hacen que pueda resultar estticamente acep-table o no (Nikgoo y cols. 2009).

Dentro de la sonrisa tambin hay que considerar la esttica blanca (dien-tes), la esttica negra (espacios oscuros dentro de la sonrisa) y la esttica rosa (encas). Una adecuada esttica rosa implica el restablecimiento de la salud periodontal, para lo cual es necesario realizar un adecuado tratamiento si fue-se necesario, con el fin de conseguir un periodonto saludable estable y manteni-ble por el paciente (Oteo y cols. 2010).

Por ello, en este caso se le realiz un tratamiento periodontal con el fin de alcanzar la salud periodontal, para as poder obtener un resultado est-tico predecible. Dentro de la fase de control de infeccin del tratamiento periodontal del paciente, est el uso de un chip de clorhexidina en bolsas periodontales coadyuvante al raspado y alisado radicular.

La utilizacin de clorhexidina como tratamiento coadyuvante es muy utilizada en la actualidad. El objetivo de su uso es mejorar los niveles de in-sercin tras el tratamiento periodon-tal bsico (Soskolne 2003; He 2001; Paolantonio 2008). Se utiliza en las

localizaciones que tengan una pro-fundidad de sondaje de 5 mm (Sos-kolne 2003). El resultado esperado de dicho tratamiento suele ser alrededor de 1 mm de disminucin de la profun-didad de sondaje y 1 mm de ganancia de insercin que sin la utilizacin del chip de clorhexidina (Paolantonio y cols. 2008; Paolantonio y cols. 2009). Sin embargo, autores como Matesanz y cols. (2012) afirman que solamente exis-ten diferencias estadsticamente signi-ficativas en el parmetro de sangrado al sondaje.

En el presente caso se utiliz en bol-sas de 6 mm en los dientes 2.1, 1.1 y 4.3; y en bolsas de 5 mm en 2.4, 2.7, 4.5 y 4.6. En la revisin de mantenimiento, las bolsas se redujeron alrededor de 2-3 mm,

Ciruga de alarga-miento coronario del primer y segundo cuadrantes.

Postoperatorio inmediato del alargamiento coronario de ambos cuadrantes.

Figs. 10 y 11 Figs. 12 y 13

Aspecto de ambas arcadas despus del tratamiento de blanqueamiento dental.

Carillas de resina para transformar los caninos en incisivos laterales y cerrar el diastema entre los incisivos centrales.

Ferulizacin de los 4 dientes anterosuperiores.

Fig. 14

Fig. 15

Fig. 16


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con una reduccin del sangrado en un 60 %. Con este tratamiento periodontal, se alcanzaron los objetivos previstos. Sin embargo, la movilidad tipo I que presen-taba el 11, debido a que reciba una carga excesiva para el soporte periodontal que presentaba, hizo necesaria la valoracin de ferulizar los 4 dientes anterosuperio-res (Abella 2006).

Por razones estticas se plante la realizacin de alargamientos coro-narios en los premolares (Hempton y Dominici 2010). En estos dientes se observ prdida de insercin y reab-sorciones radiculares. La realizacin de los alargamientos coronarios es un tratamiento que puede comprometer el pronstico de estos dientes. Una vez evaluada la prdida de insercin que se producira tras la realizacin del alar-gamiento coronario, se concluy que la

misma era mnima y no comprometa el pronstico de los dientes.

Gracias a los alargamientos coro-narios en premolares conseguimos que los mrgenes gingivales estuvieran nivelados, quedando el margen de los laterales 1 mm ms incisal que el de los centrales y caninos, y el de estos, a su vez, al mismo nivel. Gracias al co-rrecto posicionamiento de los puntos de contacto, se mejor notablemente la papila interproximal de los centra-les, guardando, de esta manera, unas proporciones casi ideales de 50-40-30 % (Fradeani 2008; Magne y Belser 2004; Oteo 2010).

conclusIn

La odontologa es una rama sanitaria en la que se debe, como en cualquier

especialidad mdica, conseguir un es-tado de salud ptimo. Sin embargo, al concepto de salud tambin debe-mos integrar el de esttica y bienestar del paciente. Por ello, es imperativo aunar distintos campos de la odon-tologa para realizar un compendio de diferentes conocimientos con los que componer el plan de tratamiento ms adecuado para el paciente. Para conseguirlo es necesario que los pro-fesionales de las distintas especialida-des odontolgicas trabajen de forma coordinada. No es posible construir un edificio si no empezamos por los ci-mientos, y tampoco si no coordinamos todos los escalones hasta su termina-cin. De esta manera, podremos obte-ner el mejor resultado posible donde convivan salud, esttica y satisfaccin por parte del paciente.

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