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Caso clínico

ResumenLAS LESIONES ENDOPERIODONTALES COMBINADAS se convierten a menudo en un dilema en nuestra práctica diaria. Se han descrito multitud de protocolos con diferentes secuencias, pero lo cierto es que no existe evidencia científica en cuanto a su tratamiento. A continuación, se describen dos casos de lesiones combinadas periodontales primarias con afectación endodóntica secundaria tratadas con una misma secuencia clínica que consiste en la realización de la terapia reconstructiva periodontal inmediatamente después de la desinfección del conducto radicular.

IntRoduccIónEL PERIODONTO SE ENCUENTRA ÍNTIMAMENTE RELACIONADO con la pulpa, la principal vía de comunicación es el foramen apical; no obstante a través los conductos laterales y accesorios así como de los túbulos dentinarios también puede darse un intercambio de elementos nocivos (Zehnder y cols. 2002).

Tanto la enfermedad periodontal como la endodóntica presentan una naturaleza infecciosa anaerobia y muchas de las especies encontradas en los canales radiculares se han encontrado también en las bolsas periodontales (Rupf y cols. 2000).

Las lesiones endoperiodontales implican una alteración patológica pulpar o periodontal que puede afectar al periodonto, a la pulpa o a ambos, siendo el diagnóstico confuso en muchos casos. Se han propuesto múltiples clasificaciones aunque la más aceptada es la propuesta por Simon en 1972.

UN NUEVO PROTOCOLO PARA EL TRATAMIENTO DE LAS LESIONES ENDOPERIODONTALES. A PROPÓSITO DE DOS CASOS CLÍNICOS.BEATRIZ DE TAPIA, FERNANDO DURÁN, JOSÉ NART, ANÄIS RAMÍREZ.

Beatriz de Tapia. Profesora colaboradora Máster Periodoncia de la Universitat Internacional de Catalunya, Barcelona (UIC).

Fernando Durán. Director Máster de Endodoncia de la Universitat Internacional de Catalunya, Barcelona (UIC).

Anäis Ramírez. Profesora asociada del Máster de Endodoncia de la Universitat Internacional de Catalunya, Barcelona (UIC).

José Nart. Director del Departamento y Máster de Periodoncia de la Universitat Internacional de Catalunya, Barcelona (UIC).

Correspondencia a:

Fernando Durán [email protected]

Beatriz de TapiaFernando Durán José NartAnäis Ramírez

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1. Lesiones endodónticas 2. Lesiones periodontales 3. Lesiones combinadas

3.1. Lesiones endodónticas primarias con afectación secundaria periodontal 3.2. Lesiones periodontales primarias con afectación secundaria endodóntica 3.3. Lesiones concomitantes: independientes o comunicadas En el caso concreto de las lesiones periodontales primarias con afectación endodóntica

secundaria, la progresión de la lesión periodontal continúa hasta involucrar la zona apical del diente, donde a través del foramen mayor se produce una infección y la consecuente necrosis de la pulpa (Langeland y cols. 1974). En muchas ocasiones es francamente difícil identificar de manera retrospectiva la causa primaria de la lesión combinada; es por ello por lo que (Abott y cols. 2009) proponen una nueva clasificación en la que diferencian entre lesión endoperiodontal sin comunicación y con comunicación

El tratamiento de estas lesiones puede llegar a ser un reto, y es fundamental el trabajo en equipo para realizar un correcto diagnóstico diferencial y establecer un plan de tratamiento. Se deberá trabajar de manera multidisciplinar teniendo en cuenta el tratamiento de la lesión endodóntica y la lesión periodontal.

El pronóstico de las lesiones periodontales primarias endodónticas secundarias depende principalmente de la severidad de la lesión periodontal y de su respuesta al tratamiento periodontal.

PResentacIón de los casos

caso 1Problema del pacienteVarón de 32 años de edad que acude a la clínica del Máster de Periodoncia de la Universitat Internacional de Catalunya (UIC) refiriendo movilidad especialmente acusada en 3.3 y temiendo perderlo. El paciente no refiere antecedentes médicos de interés, es fumador de diez cigarrillos al día desde hace quince años y no ha recibido tratamiento periodontal previo.

DiagnósticoEl examen clínico revela la presencia de una periodontitis agresiva generalizada, con presencia de defectos verticales en diversas localizaciones.

Concretamente a nivel del 3.3 se observa radiográficamente un defecto vertical que se extiende hasta el ápice del diente describiendo una lesión en forma de “J” compatible con una lesión periodontal primaria con afectación endodóntica secundaria (Figura 1). Clínicamente presenta una profundidad de sondaje de 14 mm (Figuras 2 y 3) asociada a una movilidad tipo II (Miller 1950) y no responde a las pruebas de sensibilidad al frío.

Objetivo del tratamientoEl objetivo general del tratamiento es en primer lugar, el control de la infección periodontal, detener la progresión de la enfermedad periodontal, controlando así mismo todos aquellos factores locales y sistémicos modificadores

El objetivo concreto del tratamiento del caso que nos concierne, la lesión endoperiodontal del 3.3, es además eliminar la infección del conducto radicular y la restauración de los tejidos de soporte dentarios perdidos.

Factores modificadoresSe le explicaron al paciente los riesgos de continuar con el hábito tabáquico y la influencia del mismo en el desarrollo de su enfermedad actual y en los resultados del tratamiento periodontal; tras esta información, el paciente suspendió el hábito tóxico desde la primera visita.

Figura 1.Radiografía inicial 3.3.

Figura 2.Aspecto clínico inicial del 3.3.

Figura 3.Registros clínicos iniciales.

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Figura 4.Defecto infraóseo de 16 mm, vista frontal.

Figura 5.Defecto infraóseo, vista oclusal.

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Plan de tratamientoTras una primera fase de tratamiento periodontal básico se llevó a cabo la desinfección del conducto radicular por el Departamento de Endodoncia de la Universitat Internacional de Catalunya (UIC), esperando para la obturación definitiva de éste y colocando Ca(OH)2 como medicación intraconducto.

Una semana después se procedió con la cirugía de regeneración tisular guiada; en este caso se realizó una incisión intrasulcular de mesial de 3.2 a distal de 3.4 llevando a cabo una preservación de papila simplificada, descrita por Cortellini en 1995. Se elevó un colgajo mucoperióstico a espesor total que dejó al descubierto un defecto infraóseo combinado de dos paredes en su porción coronal y tres paredes en la parte apical de 16 mm de profundidad (Figuras 4 y 5).

Tras el desbridamiento exhaustivo del defecto, se regeneró mediante un aloinjerto mineralizado y una membrana de colágeno reticulado (Figuras 6 y 7), se suturó con polipropileno 6/0 llevando a cabo puntos simples y un colchonero horizontal con el fin de evitar tensión en el colgajo. Finalmente se realizó una ferulización de 3.2 a 3.4 con el objetivo de disminuir la movilidad de 3.3 durante la cicatrización (Figura 8).

Los cuidados postoperatorios incluyeron el cese de todo procedimiento para el control mecánico de la placa dental durante catorce días, tiempo durante el cual el paciente se enjuagó con un colutorio que contenía clorhexidina al 0,12% dos veces al día.

Se realizaron controles a la semana, a las dos semanas, cuando se retiró la sutura y a las cuatro semanas, momento en el que se observó una epitelización completa de los tejidos después de la cual se procedió a obturar el conducto radicular de 3.3 mediante la técnica de condensación vertical caliente con el sistema de obturación System B (Sybron Endo, Sybron Dental, Orange, CA) y rellenamos el tercio medio y coronal mediante la técnica de inyección de gutapercha caliente con el sistema Extruder (Sybron Endo, Sybron Dental, Orange, CA) (Figura 9).

Figura 6.Regeneración tisular guiada mediante un aloinjerto mineralizado.

Figura 7.Colocación de la membrana de colágeno reticulado.

Figura 8.Sutura con polipropileno 6/0.

Figura 9.Obturación del conducto radicular.

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Figura 10.Radiografía seis meses después de la cirugía.

Figura 11.Parámetros clínicos seis meses después de la cirugía.

Figura 12.Aspecto clínico a los seis meses, donde se observa la ausencia de encía queratinizada y la inflamación en el punto mediovestibular.

Figura 13.Injerto de tejido conectivo procedente de la tuberosidad maxilar.

Figura 14.Durante la cirugía mucogingival se pudo observar el nuevo tejido regenerado.

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A los seis meses se visualizó radiográficamente una cicatrización completa del defecto (Figura 10). Clínicamente se observó una reducción de la profundidad de sondaje de 11 mm (Figura 11) y una ganancia de inserción de 8 mm, asociada a una recesión posquirúrgica. Ésta presentaba ausencia de encía adherida, lo que provocaba molestias al paciente durante la higiene oral (Figura 12). Por este motivo se decidió realizar un injerto de tejido conectivo procedente de la tuberosidad maxilar mediante un sobre, con el objetivo de disminuir dichas molestias creando una situación propicia para un adecuado control de placa (Figura 13). Durante la nueva cirugía se apreció el nuevo tejido regenerado (Figura14).

Finalmente, al año se constató la estabilidad de los resultados evaluados a los seis meses en términos radiográficos (Figura15) y clínicos como un mejor control de placa por parte del paciente, una reducción de la recesión y un cese de la movilidad (Figura 16).

PronósticoTanto clínica como radiográficamente se apreció la estabilidad del tratamiento en la reevaluación a seis a doce meses con una ganancia de inserción de 9 mm así como una reducción de profundidad de sondaje de 11 mm. En el seguimiento a un año se observó un aumento de la encía adherida gracias al injerto de tejido conectivo. Los resultados obtenidos han mejorado el pronóstico del diente y facilitan su mantenimiento a largo plazo, que dependerá fundamentalmente del índice de placa y del cumplimiento por parte del paciente del programa de mantenimiento.

Mantenimiento recomendadoActualmente, el paciente acude a revisión y a mantenimiento periodontal cada tres meses con el objetivo de monitorizar los resultados obtenidos y asegurar su estabilidad a largo plazo.

Figura 15.Registro radiográfico doce meses después.

Figura 16.Aspecto clínico doce meses después.

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caso 2Problema del pacienteVarón de 47 años de edad que acude a consulta preocupado por una recesión progresiva en 3.1 que había sido tratada previamente con dos injertos gingivales libres fracasados. Dos años antes recibió tratamiento ortodóncico y se había sometido a una cirugía ortognática. No es fumador y no presenta antecedentes médicos de interés.

DiagnósticoEl examen clínico periodontal revela la presencia de una periodontitis crónica moderada generalizada. A nivel del 3.1 se observaba una recesión de 8 mm con ausencia de encía adherida y notable inflamación además de una fenestración a nivel de la encía queratinizada del 4.1 como consecuencia de las intervenciones previas (Figura 17). El sondaje periodontal de esta zona se encontraba dentro de los parámetros compatibles con la salud excepto por mesiovestibular del 3.1 que presentaba una profundidad de sondaje de 5 mm con supuración (Figura 18). A nivel interproximal del quinto sextante se observaba pérdida de soporte de 2 mm por lo que dicha recesión se clasificó como una clase III según la clasificación de Miller (Miller 1985).

El examen radiográfico puso de manifiesto una lesión radiolúcida a nivel apical del diente 3.1 (Figura 19), que no respondía a las pruebas de sensibilidad al frío. Por tanto, el 3.1 presentaba una lesión periodontal primaria con afectación endodóntica secundaria.

Objetivo del tratamientoDe igual manera que en el caso anterior, el objetivo del tratamiento era la eliminación de la infección tanto del conducto radicular como del periodontal, para después proceder a restaurar los tejidos periodontales perdidos, obteniendo el mayor porcentaje de cubrimiento radicular posible y aumentando la cantidad de encía queratinizada.

Figura 17.Situación inicial. Recesión 8 mm de 3.1 y dehiscencia en 4.1.

Figura 18.Parámetros clínicos iniciales.

Figura 19.Radiografía inicial donde se observa lesión apical en 3.1.

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Plan de tratamientoSe llevó a cabo un tratamiento periodontal básico reforzando las instrucciones de higiene oral. A continuación, se realizó el tratamiento de conductos en una visita.

Cuatro semanas después se realizó la cirugía mucogingival, tras valorar la situación se optó por un injerto de tejido conectivo subepitelial. El lecho se preparó mediante un túnel (Zabalegui y cols. 1999) a través de los márgenes del 3.1 y los dientes adyacentes (Figura 20). Se obtuvo un injerto de conectivo del paladar mediante la técnica de incisión única (Hürzeler y cols. 1999) de 10 x 14 mm (Figura 21) y se suturó el paladar con dos puntos compresivos en aspa dentoanclados. Finalmente, el injerto se fijó mediante una sutura continua mucoanclada con monofilamento de 6-0 (Figura 22).

Figura 20.Tunelización del colgajo a través del 3.1 y dientes adyacentes.

Figura 21.Injerto de tejido conectivo.

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Se le indicó a la paciente el cese del cepillado en la zona intervenida y se pautó cobertura antibiótica de amoxicilina 500 mg cada ocho horas siete días, así como Ibuprofeno 600 mg cada ocho horas los tres primeros días para controlar la inflamación y el dolor, también se indicó al paciente que realizase enjuagues de clorhexidina al 0,12% dos veces al día hasta la retirada de sutura doce días después.

Se realizaron controles a la semana, quince días y mensualmente para monitorizar la cicatrización.

PronósticoLos controles a los seis meses tras el tratamiento y al año y medio revelan la estabilidad de la terapia realizada demuestran una completa resolución de la infección y una recuperación de gran parte del tejido periodontal perdido (Figuras 23, 24 y 25), habiendo conseguido de manera efectiva aumentar la banda de encía queratinizada y propiciando una situación más favorable para el mantenimiento del diente.

Mantenimiento recomendadoAl tratarse de un paciente susceptible a la periodontitis con un buen control de placa, el paciente acude a mantenimiento periodontal cada seis meses.

Figura 22.Sutura del injerto.

Figura 23.Estabilidad de los resultados a dieciocho meses.

Figura 24.Parámetros clínicos a los dieciocho meses.

Figura 25.Radiografía que demuestra completa cicatrización a los dieciocho meses.

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dIscusIónLA LITERATURA SOBRE EL TRATAMIENTO de las lesiones combinadas endoperiodontales con regeneración tisular guiada o terapias reconstructivas es escasa, y principalmente compuesta de comunicaciones de casos.

Existe evidencia de que el primer paso a seguir en este tipo de lesiones es el tratamiento de conductos (Paul y cols.1997), lo que aún está en controversia es cuánto esperar tras él. En la literatura se ha sugerido una espera prudencial de seis meses (Schmidt y cols. 2014; de Miranda y cols. 2013), antes de proceder con las terapias reconstructivas periodontales con el objeto de dar tiempo a la regeneración propia de la cicatrización de la lesión originada por la contaminación pulpar, y determinar la necesidad o no de la terapia reconstructiva periodontal.

En estos casos presentados, sabiéndose el inicio de la lesión de origen periodontal, no parece necesario esperar para determinar la necesidad de la terapia reconstructiva. Por otro lado, de la misma manera que ha sucedido en un principio la infección cruzada desde el periodonto al conducto radicular del diente, si nos demoramos para desinfectar al completo el periodonto, ese traspaso de elementos nocivos podría volver a ocurrir. La gutapercha no está considerada como un buen material de sellado, por lo que es de especial interés disminuir el tiempo en que las bacterias tienen acceso al foramen mayor a través de la bolsa periodontal. Por estos motivos, en los casos descritos se tomó la decisión de llevar a cabo en el primer caso, la limpieza del conducto dejando una medicación de Ca(OH)2 en su interior, para proseguir con la desinfección y el tratamiento completo de la lesión periodontal y finalizar el tratamiento una vez el sistema de conductos y la bolsa periodontal se encuentran desinfectados con la obturación definitiva del sistema de conductos. En el segundo caso, el acceso a la desinfección de la lesión periodontal previa a la cirugía es bueno, por lo que se optó por terminar el tratamiento de conductos en una sola sesión y transcurridas únicamente cuatro semanas, proceder con la terapia reconstructiva periodontal.

Ghezzi publicó un caso de una lesión combinada con datos histológicos a los dos años del tratamiento; en este caso concreto no hubo tiempo de espera entre el tratamiento de conductos y la regeneración tisular guiada, que fue realizada mediante xenoinjerto de origen bovino y hueso autólogo. La histología reveló nueva formación de cemento, ligamento periodontal y hueso alrededor del ápice, así como una regeneración completa de la pared vestibular del diente afectado (Ghezzi y cols. 2012).

conclusIonesLA MEJORA DEL PRONÓSTICO así como la estabilidad de los resultados obtenidos en ambos casos pone de manifiesto que la secuencia de tratamiento utilizada en la que no demoramos la terapia reconstructiva periodontal es una buena alternativa para el tratamiento de las lesiones periodontales primarias con afectación endodóntica secundaria, evitando de esta manera los riesgos de recontaminación endodóncica que conlleva la espera tradicional de seis meses tras el tratamiento endodóncico.

EL TRATAMIENTO ASÍ COMO EL DIAGNÓSTICO de las lesiones endoperiodontales combinadas puede llegar a ser un reto y no existe un protocolo que defina las secuencias exactas de la terapia adecuada. Es primordial hacer un buen diagnóstico diferencial, así como una comunicación interdisciplinar. No parece necesario adoptar una actitud expectante tras el tratamiento endodóncico asumiendo los riesgos que conlleva como se creía tradicionalmente. Este protocolo plantea una posibilidad segura de acortar el periodo de tratamiento obteniendo resultados fiables y estables a largo plazo.

ReleVancIa clÍnIca

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