REVISIN DE TEMAS 2000 - VoL 15 N" 2 RO' Colomb Ck @Semiologa Endoscpica del Tracto Digestivo SuperiorImportancia para el Cirujano

ARANGO L.A., MD, SCC; ANGEL A., MD, SCC.

Palabras clave: Endoscopia, Semiologa, Esofagitis, Cncer, Ulcera gastroduodenal, Gastritis, Plipos.

En este artculo de revisin se plasma nuestra experienciade grupo en las caractersticas semiolgicas ms importan-tes de las lesiones del tracto digestivo superior. Con esto sepretende introducir al cirujano en la terminologa endosc-pica y en la implicacin e importancia de la misma.

La lectura de una endoscopia es tan importante para quienrealiza el procedimiento como para quien la recibe y debeejecutar un manejo de acuerdo con esa interpretacin.

SEMIOLOGA ENDOSCPICA DEL TRACTODIGESTIVO ALTO

El esfago es un rgano tubular que endoscpicamente sevisualiza desde el cricofarngeo hasta la unin esfagogstrica.

Como punto importante de reparo endoscpico se tiene laarcada dentaria y las descripciones endoscpicas se realiza-rn midiendo la distancia de lo descrito con relacin alcardias. Por ejemplo, el cricofarngeo se localiza a 20 cmde la arcada dentaria, yel cardias entre 38 y 40 cm. Por logeneral estas medidas tienen mucho que ver con la contex-tura del individuo, siendo mayor la distancia en pacientesde gran estatura. El sexo parece no tener ninguna relacincon lo anterior (1).

El esfago tambin posee unos estrechamientos clsicamen-te descritos (cricofarngeo, aortobronquial y diafragmtico).En el paciente joven, estos estrechamientos son c1aramantevisibles y le dan al esfago unos cambios de direccin queson tomados como ejes esofgicos. Los cambios en la formade estos estrechamientos, as como los cambios en los ejespueden hacer pensar en patologa extraesofgica (tumorespulmonares o bronquiales, aneurismas de la aorta, tumores

Doctores: Lzaro Antonio Arango Molano, Ciruj. Gral.Laparoscopista, Jefe del Servicio de Cir. Gral.; Alberto An-gel Pinzn, Ciruj. Gral. y Laparoscopista, Coordinador delPrograma de Medicina. Fac. de Ciencias para la Salud, Univ.de Caldas, Manizales, Colombia.

40

del rgano con invasin extra esofgica, etc.), que pueda ejer-cer alguna compresin de la luz esofgica. Este tipo de varia-ciones son mejor investigadas por medio de la radiologa (1).La mucosa del esfago es rosado plida y termina en la lineaZ, en donde existe una transicin epitelial, convirtindose aun color rojo salmn propio de la mucosa gstrica. La se-miologa de la lnea Z es de vital importancia y se discutiren lo referente al reflujo gastroesofgico.

El esfago al ser examinado puede mostrar ondas peristlticasque son generalmente progresivas y que van en direccin deproximal a distal. La dilatacin del rgano y la disminucindel peristaltismo, as como su terminacin infundibuliformenos hacen pensar en una acalasia. Necesariamente la com-probacin de la misma se hace por medio de una manometraesofgica, siendo exmenes alternos la gamagrafa y elesofagograma. "Los exmenes no reemplazan la clinica delpaciente" (Figura 1) (2,3).

Es difcil realizar por endoscopia el diagnstico de otros tras-tornos motores del esfago, pero en casos como laescleroderma, la imagen de un esfago poco contrctil y deaspecto tubular, hace pensar en la misma (4).

Figura 1. Acalasia en un paciente de 36 aos. Obsrvese laterminacin cerrada e infundibuliforme del esfago (FotoV/ME).

Es de vital importancia en la actualidad hablar del captulode las esofagitis infecciosas, ya que cualquier proceso quelleve a inmunosupresin puede causar afeccin del esfago.

Es el caso de la candidiasis esofgica, que se presenta comocopos de algodn, distribuida por lo general a lo largo delrgano. El color blanco intenso es caracterstico, lo que ladiferencia de la acantosis glucognica ( depsitos de glicgenopor debajo de la mucosa), ya que en sta el aspecto es nodular,pero el color se asemeja mucho al de la mucosa normal. Esteltimo proceso es de poca importancia, mientras que elhallazgo de candidiasis nos hace ir un poco ms all einvestigar procesos tumorales o infecciosos que alteren lainmunidad del individuo, como es el caso de los pacientesHIV positivos, diabticos, presencia de procesos tumoraleso la aplicacin de drogas como los esteroides ( Figura 2) (5).

Figura 2. Candidiasis del esfago distal asociada a un car-cinoma de la unin gastroesofgica que tambin se ve enesta foto como una zona estentica distal (Foto V/ME). Sepuede ver la imagen tpica en "copos de algodn".

En el esfago tambin podemos ver las vrices esofgicasque se clasifican en 4 grados de acuerdo con su protrusinhacia la luz y el compromiso de los cuadrantes (Figura 3).

En el esfago tambin se observa la hernia hiatal, la cual esde frecuente diagnstico, pero de difcil clasificacin. Se diceque normalmente la distancia entre la lnea Z y el cardias nodebe ser mayor de 2 cm, incluso esta es la distancia permiti-da en la inspiracin profunda. Las hernias se clasifican comoleves o pequeas cuando son < 3 cm, medianas de 3 a 5 cm ygrandes o gigantes> 5 cm ( Figura 4 ).

La patologa ms importante dentro del esfago es laesofagitis. Existen tres etiologas fundamentales: la dadapor el cido, por el lcali y la mixta. Las formas dependien-tes del cido son por lo general de aspecto menos agresivocomo se ha documentado en la literatura, mientras que las

SEMIOLOGA ENDOSCPICA DEL TRACTO DIGESTIVO SUPERIOR. ..

Figura 3. Vrices esofgicas en cuatro cuadrantes, con san-grado activo. Estas vrices ocupan ms de la mitad de la luzdel esfago, clasificndose como grado 4.

Figura 4. Hernia hiatal gigante, manifestada por protrusinde la mucosa gstrica al tercio inferior del esfago.

dadas por la bilis o por reflujo mixto son las ms agresivasdestruyendo por lo tanto ms tejido ocasionando verdaderasulceraciones, estenosis y sangrado que terminan muchas ve-ces en esfago de Barret (1-6-7).

Muchas clasificaciones se han usado para las esofagitis.Nosotros empleamos la de Savary - Miller (8) modificada,que semiolgicamente es la siguiente:

Esofagitis 1: Lnea Z irregular, llamada por muchos geogr-fica o cartogrfica, que puede o no estar edematosa y presen-tar pequeas erosiones aisladas (Figura 5).

Esofagitis 11: Presencia de irregularidad en la lnea Z conerosiones que toman uno o dos cuadrantes. Ac empiezan aaparecer las digitaciones que desde la lnea Z se extienden deinferior a superior y que son prolon~aciones d~mucosa rojiza,

41

ARANGO L.A.; PINZON AA

Figura 5. Esofagitis tipo I. La lnea Z es edematosa e irre-gular (Cartogrfica o geogrfica).

dando el aspecto de mucosa que empieza a ganarle espacio alesfago, cambiando como parte de un proceso de posibletransformacin metaplsica, de adaptacin hacia el reflujo(Figura 6).

Esofagitis III: Es igual que la anterior, pero las digitacioneso erosiones toman los cuatro cuadrantes (Figura 7).

Esofagitis IV: En esta etapa ya se presenta una de las com-plicaciones de la esofagitis: ulceracin, sangrado o estenosis(Figura 8).

La importancia endoscpica de determinar el grado de laesofagitis est en definir la poltica de manejo ms adecuada.Es obvio que en las esofagitis 1y 11la enfermedad no est ensu forma ms agresiva y, por lo tanto, la poltica debe ser detratamiento mdico, aunque la persistencia de este tipo de

Figura 6. Esofagitis Tipo I!. Hay una digitacin gigante queasciende. Hay prdida parcial de la lnea Z. Comprometeslo un cuadrante.

42

Figura 7. Esofagitis II!. Son erosiones que comprometenvarios cuadrantes o digitaciones que ascienden, cubriendotoda la circunferencia.

Figura 8. Esofagitis IV. Lesin ulcerada, acompaada deestenosis distal.

esofagitis clnica y endoscpica, a pesar de unas medidas detratamiento adecuadas, nos hace pensar en que la enfermedadslo mejorar con tratamiento quirrgico. Los gradosavanzados de esofagitis endoscpica, ya hablan en ciertaforma de alteracin del rgano blanco, aunque en sus perodosiniciales debe intentarse el tratamiento mdico conseguimiento juicioso clnico y endoscpico, tomandorpidamente la decisin de operar cuando la esofagitis nomejora. Es importante recordar que esta enfermedad es crnicae incurable y que cada perodo termina con mayorcicatrizacin y por lo tanto con acortamiento esofgico yprdida de la fisiologa normal (9 ).

El esfago de Barret ha sido clasificado como Esofagitisgrado V, pero es de diagnstico por anatoma patolgica.Esta entidad que habla de la presencia de metaplasia intes-tinal especializada en el esfago, puede ocurrir en cualquierade las esofagitis y tiene la importancia de determinar un

estado de premalignidad. Cada da vemos con ms frecuen-cia cmo pacientes tratados por esofagitis severa y Barret,terminan desarrollando un carcinoma de esfago. Lo ante-

rior obliga a realizar un procedimiento quirrgico, aclaran-do que lo nico que mejoramos es el evitar que el materialrefluido contine haciendo dao, ya que cuando existe Barreteste no regresa a pesar del tratamiento mdico o quirrgicoy por lo tanto el riesgo de carcinoma contina por toda lavida (lO).

Para hacer el diagnstico de Barret no es necesario queexista lcera o estenosis; una lengeta pequea por ssola puede ser un Barret, siempre y cuando la anatomapatolgica demuestre metaplasia intestinal especializa-da (lO).

El diagnstico del cncer en esfago, estmago y duodenotiene las mismas reglas endoscpicas marcadas por las clasi-ficaciones japonesas que han encontrado inmensa correla-cin en cuanto a caractersticas entre ellas y la anatoma pa-tolgica.

Un punto importante es hacer la endoscopia basados en loscriterios diagnsticos japoneses con el llamado sistema deseguridad, segn el cual toda lesin debe ser fotografiada,coloreada, biopsiada y seguida. De ah la importancia deimplementar en lo posible los equipos de video que le dan unmayor aumento a la anatoma encontrada y permiten un se-guimiento (JI). De todo este proceso la SJDE (Sociedad Ja-ponesa de Endoscopia Digestiva) propuso ya hace algunosaos, dos clasificaciones para los cnceres gstricos,esofgicos y duodenales (pudiendo ser implementada en cual-quier carcinoma del tracto digestivo): temprano y avanzadoy acu para el primero la de Murakami y para el segundo lade Borrnann (12-13).

Para establecer este tipo de clasificaciones y hacer el segui-miento de las lesiones es bsico realizar las coloraciones ocromatografa con azul de metileno, ndigo carmn o rojocongo. En nuestro medio utilizamos azul de metileno al 0.5%. Con la cromatografa se define la proful1didad endosc-pica y los bordes, as como las depresiones o erosiones den-tro de grandes o pequeas elevaciones.

Por definicin, un cncer temprano gstrico y duodenal esaquel que compromete la mucosa y / o la submucosa con osin metstasis ganglionares. Lo anterior nos indica que elprincipal factor pronstico en el cncer es la profundidad (13).El cncer gstrico temprano segn Murakami se clasifica as:

Tipo 1 o protruido: Es una protrusin pequea que sobresa-le en forma irregular de la mucosa, que por lo generalencuentra su punta erosionada o que sangra fcilmente alrociarla con agua o colorante ( Figura 9).

SEMIOLOGA ENDOSCPICA DEL TRACTO DIGESTIVO SUPERIOR. ..

Figura 9. Cncer temprano tipo l. Lesin protruida - ulce-rada en su cima.

Tipo 11o superficial, puede ser:

11 a) o elevado: No tan alto como un protruido, se ase-meja a un plipo adenomatoso y es de superficie irregu-lar, muchas veces de aspecto moraliforme ( Figura 10).

11 b) o plano: Es una superficie que cambia y se hacems roja o ms blanca. En nuestro grupo no tenemoseste tipo de lesiones; por lo tanto, no mostramos figurade l.

11 c) o deprimido: Es la forma ms frecuente; se carac-teriza por la presencia de una depresin superficial, debordes irregulares, con pliegues que llegan a ella y sealteran en la punta, siendo confluentes, apalillados o agu-zados (Figura 11).

Figura 10. Cncer temprano superficial tipo II a): Lesinprotruida superficialmente, sin mayores cambios en su su-perficie.

43

ARANGO L.A.; PINZON AA

Figura 11. Cncer superficial tipo II c): Es en el que msutilizamos las coloraciones. En este paciente se encuentrauna depresin rodeada de pliegues que se alteran y que seevidencian bien en suforma. Los bordes son como "comidospor polillas". Puede tener islas de tejido normal en mediode la depresin.

Tipo 111 o ulcerado: De toda lcera debe tomarse biopsiaporque all puede existir un cncer. El concepto de queuna lcera se maligniza es falso y se puede decir mejorque una lcera puede ser la manifestacin de un carcino-ma (Figura 12).

Formas mixtas: Son frecuentes y se clasifican de acuerdocon la predominancia de uno u otro factor.

El cncer avanzado es aquel que compromete ms all de lamuscular; cuando llega a la muscular solamente se llama

Figura 12. Cncer temprano tipo IlI. Es una lesin ulceradatpica. Es importante siempre tomar biopsias de los bordesque es donde se localiza la lesin. La profundidad por logeneral no tiene clulas tumorales.

44

intermedio y es de mejor pronstico. Bormann los clasificaas (12):Bormann 1: Lesin muy protruida con base de aspecto noinfiltrativo (Figura 13).

Bormann 11: Lesn tipo volcn, con bordes elevados, sininfiltracin alrededor. Es una lcera ( Figura 14).

Bormann 111: es una lesin lcerada pero con infiltracinalrededor, los bordes son irregulares y muchas veces uno deellos se pierde. Es. la forma ms comn (Figura 15,16).

Bormann IV: Es la mal llamada por muchos linitis plstica.Es el estmago rgido, por compromiso infiltrativo, a veceslcerado de todo el estmago. Este es rgido y no se distiendea pesar de insuflarlo con aire (Figura 17).

Figura 13. Cncer avanzado Bormann 1:Lesin proliferativa,polipoidea, que sobresale de la mucosa de alrededor y quepuede o no ulcerarse.

Figura 14. Cncer avanzado Bormann 11:Lesin que se ase-meja a un volcn. Los bordes son elevados y a vecesnodulares. No hay infiltracin.

Figura 15. Cncer avanzado Bormann lfI: Este paciente tieneuna lesin subcardial tpica que se ve mejor en la retrojlexin.La lcera es irregular, de aspecto infiltrativo, con reas desangrado y de fibrina. Sus bordes se pierden y es de tipoinfiltrante.

Figura 16. Forma ulcerada, irregular, infiltrativa de un car-cinoma Bormann lfI esofgico.

Figura 17. Carcinoma de tipo infiltrante. Obsrvese cmolos pliegues son gruesos y se pierde la arquitectura y ademsel espacio.

SEMIOLOGA ENDOSCPICA DEL TRACTO DIGESTIVO SUPERIOR ...

Bormann V: Es la combinacin de varias de las formas an-teriores. Es el llamado no clasificable.Por lo general y aunque no es la regla, las formas polipoideas oprotrui

ARANGO L.A.; PINZON AA

Figura 19. Lesin elevada Yamada tipo 11. Es una lesinque es ssil, se eleva de la mucosa de alrededor y no tienecaractersticas de malignidad.

Figura 20. Yamada llI. Es la llamada subpedunculada, pue-de ser de base amplia o angosta. Se relaciona ms con ma-lignidad.

Figura 21. Yafl'{adaIV: Tiene un verdadero pedculo.

46

UL1: Erosin. UL2: Fibrina que penetra hasta la submuco-sa; la fibrina es apenas tenue. UL3: Fibrina densa que ind.icacompromiso hasta la muscular. UL4: Que llega hasta la serosa,es excavada y puede penetrarse y perforarse (15).

Uno de los grandes problemas en endoscopia es el decidircundo se est en frente de una gastritis. Debemos conside-rar que la gastritis tendr una forma aguda cuando hay ede-ma y congestin; y crnica, cuando la mucosa ha perdido sugrosor y permite ver la circulacin. As mismo en la ltimapueden existir re.as de decoloracin contrastando con reasde color normal. La gastritis crnica tiene una forma planaque es la anterior o una forma elevada, siendo la ms fre-cuente la verrucosa (16) (Figura 22).

Son variedades de gastritis: la folicular y la petequial erosiva.La primera en ntima relacin con el Helicobacter pilory de-bido a la infiltracin submucosa de linfocitos en acmuloslinfoides, como respuesta a la infeccin por este germen. Al-gunos pocos casos entre miles pueden terminar en ellinfomatipo MALT (17) (Figura 23).

En este captulo no se ha hecho referencia al sangrado diges-tivo, por corresponder en nuestro concepto ms a la parteteraputica que ser motivo de otra revisin. Por ahora slodebemos mencionar que endoscpicamente debe clasificarseel tipo de sangrado de acuerdo con la clasificacin de Forrest,la cual nos habla del pronstico.

Lo anteriormente expuesto es un resumen de las principaleslesiones del tracto digestivo superior que esperamos sirvanpara enriquecer el armamentario diagnstico y teraputicode los cirujanos enfrentados a la patologa ms frecuente enel tracto gastrointestinal superior.

Figura 22. Forma elevada de la gastritis. Esta es la llamadagastritis verrucosa, que se caracteriza por lesiones eleva-das, con erosin central. Generalmente las lesiones son ml-tiples y se disponen en rosario y son de localizacin antral.Se relacionan mucho con el Helicobacter pilory.

SEMIOLOGA ENDOSCPICA DEL TRACTO DIGESTIVO SUPERIOR. ..

Figura 23. Gastritis crnica variedad folicular, da el as-pecto de un empedrado con lesiones homogneas de 2mmcada una que pueden disponerse en antro, cuerpo ofundus.Lo ms comn es que sean antrales. Tienen mucha relacincon el Helicobacter pylori.

l. Rodrguez P, Aparicio R: Embriologa y ana-toma del Esfago. En : Braghetto 1,CsendesA: Patologa Benigna del Esfago. Ira ed.Santiago de Chile: Publicaciones TcnicasMediterrneo; 1989. p. 1-8

2. Csendes A: Acalasia del Esfago. En:Braghetto 1, Csendes A: Patologa Benignadel Esfago. 1ra ed. Santiago de Chile: Pu-blicaciones Tcnicas Mediterrneo; 1989. p127-33

3. Hubert J S, Korn O: Pathophysiology ofEsophageal motor disorders and Gastroeso-phageal reflux disease. In: Bremner C,Demmester TR, Perachia A: Modern Appro-ach to benign Esophageal disease, Ira ed,St Louis Missouri, Quality MedicalPublishing; 1995. p. 1-16

4. Csendes A: Fisiopatologa y clnica de lostrastornos motores del Esfago. En:Braghetto 1, Csendes A: Patologa Benignadel Esfago. 1ra ed. Santiago de Chile: Pu-blicaciones Tcnicas Mediterrneo; 1989. p.115-25

5. Paren te F, Bianchi G: lnfectious Esophagitis:Etiology, diagnosis and treatment. In:Bremner C, Demmester TR, Perachia A:Modern Approach to benign Esophagealdisease. Ira ed. St Louis Missouri: QualityMedica! Publishing; 1995. p. 105-16

AGRADECIMIENTOSAgradecemos muy sinceramente a nuestro profesor, el doctorPedro Llorens, quien nos dirigi en el camino delentendimiento de las enfermedades del tracto digestivo. Susconsejos y enseanzas han servido para que muchos mdicoslas aprendan y perduren por medio de la transmisin delconocimiento que se ejerce entre las generaciones. Nosotrossomos de la generacin que l educ y nos corresponde hacerhonor al hecho de ser sus discpulos.

ABSTRACT

- Los autores-

We review our experience in defining the semiologiccharacteristics of the lesions of the upper gastrointestinaltracto Our intent is to introduce the general surgeon to theendoscopic terminology and the corresponding importantimplications. The report of an endoscopic procedure is asimportant to the person that peiforms it, as for the one whoreceives the report and has to act on its interpretation.

REFERENCIAS

6. Braghetto 1, Csendes A: Fisiopato!oga delReflujo Gastroesofgico. En: Braghetto 1,Csendes A: Patologa benigna del Esfago.Ira ed. Santiago de Chile: PublicacionesTcnicas Mediterrneo; 1989. p. 23-9

7. Arango L, Angel A: Reflujo Gastroesofgi-co: Conceptos actuales, evaluacin y pre-sentacin de 50 enfermos intervenidoslaparoscpicamente con seguimiento a 6meses. Rev Colomb Cir; Oct-Dic 1997;12:251-63

8. Arango A, Angel A, Molina R, Mrquez JR:Comparison between digestive endoscopyand 24-hour esophageal ph monitoring forthe diagnosis of gastroesphageal refluxesophagitis: presentation of 100 cases.Hepato gastroenterolgy. Jan-Feb 2000

9. Crookes PF, Peters JH, Demmester TR:Physiology of the antireflux barrier anddiagnostic tests of foregut function. SeminLap Sur. Marzo 1995

10. Geoffrey, WB: Barret's Esophagus:Pathophysiology and management. In:Bremner C, Demmester TR, Perachia A:Modern Approach to benign Esophagealdisease. Ira ed. St Louis Missouri: QualityMedical Publishing 1995. p. 62-9

11. Llorens P: Mtodo del examen endoscpico.En: L10rens P, Nakamura K: Diagnstico y

tratamiento de las afecciones gstricas. 3raed. Santiago de Chile nCA;1995. p. 9-24

12. LJorens P: Conceptos actuales de cnceravanzado: Endoscopia. En: LJorens P,Nakamura K: Diagnstico y tratamiento de lasafecciones gstricas. 3ra ed. Santiago de Chile:nCA;1995. p. 57-66

13. L10rens P: Conceptos generales de cncer inci-piente: Diagnstico endoscpico. En: L10rensP, Nakamura K: Diagnstico y tratamiento delas afecciones gstricas. 3ra tld. Santiago deChile: JlCA; 1995. p. 95-121

14. Llorens P: Lesiones elevadas. En: Llorens P,Nakamura K: Diagnstico y tratamiento de lasafecciones gstricas. 3ra ed. Santiago de ChiJe:nCA; 1995. p. 369-85 .

15. LLoren s P : Lesiones deprimidas o ulceradas.En: Llorens P,Nakamura K: Diagnstico y tra-tamiento de las afecciones gstricas. 3ra ed. San-tiago de Chile: nCA; 1995. p. 393-407

16. Kiyonari H, Llorens P: Gastritis y metaplasiaintestinal: Gastritis crnica. En: LJorens P,Nakamura K: Diagnstico y tratamiento de lasafecciones gstricas. 3ra ed. Santiago de Chile:nCA; 1995. p. 305-19

17. Arango L, Angel A: Gastritis fticular: relacincon e!Heticobacter pylori. Revista MEDOMAl,Universidad de Caldas. Jul-Dic 1996.

Correspondencia:Doctor Lzaro Antonio Arango Molano Servicio de Ciruga General. Facultad de Ciencias para la Salud, Univ. de Caldas.Manizales, Colombia.

47