Semiología en La Radiología de Mama

RADIOLOGA BSICA DE LA MAMA

Captulo 2. Interpretacin radiolgica en patologa mamaria

1

CAPTULO 2. INTERPRETACIN RADIOLGICA EN PATOLOGA MAMARIA

AUTORA:

Dra. Mercedes Torres Tabanera

Unidad de Radiologa de la Mujer

Grupo Hospital de Madrid (Madrid)

OBJETIVOS

Revisar los fundamentos de la interpretacin radiolgica de la mama, basada en el sistema BIRADS

del Colegio Americano de Radiologa.

Conocer el lxico para la descripcin de lesiones en mamografa, ecografa y Resonancia Magntica.

Estudiar las categoras de sospecha y su correlacin con la recomendacin de actuacin.

Analizar la estructura del informe diagnstico mamario.

INTRODUCCIN

El Sistema BI-RADS fue elaborado por el Colegio Americano de Radiologa, en colaboracin con seis

sociedades cientficas, con la finalidad de estandarizar la descripcin de las lesiones mamarias en tcnicas

de imagen. Los objetivos de la estandarizacin son reducir la confusin en la descripcin de lesiones

mamarias, facilitar la comunicacin entre clnicos y radilogos y posibilitar la monitorizacin de los

resultados. Se han publicado cuatro ediciones entre 1992 y 2003. Las tres primeras se dedicaron de forma

exclusiva a la mamografa y la cuarta incluy la ecografa y la RM. Desde la primera edicin, el sistema BI-

RADS ha sido aceptado por la comunidad mdica como herramienta de descripcin y asignacin de

sospecha en lesiones mamarias y su uso se ha generalizado de forma progresiva., lo que ha ayudado a

mejorar las ediciones sucesivas y a identificar limitaciones y puntos de controversia.

Desde el punto de vista prctico, la informacin contenida en el sistema puede agruparse en dos grandes

bloques:

Relacionado con la descripcin de lesiones, toma de decisiones y elaboracin del informe

diagnstico.

Relacionado con la monitorizacin de los resultados y sistematizacin de la recogida de

informacin, para la gestin de calidad de las unidades de exploracin.

En este curso nos centraremos exclusivamente en el primer bloque, con el estudio de los siguientes

contenidos:



2

I. Lxico: estudio de la terminologa semiolgica estandarizada para la descripcin de lesiones

en tcnicas de imagen (mamografa, ecografa y Resonancia Magntica) y su localizacin.

II. Categoras de sospecha: estudio de la clasificacin de lesiones en funcin de la probabilidad

de carcinoma y recomendaciones de actuacin especficas.

III. Informe estructurado: estudio de las pautas recomendadas en la elaboracin del informe

diagnstico.

LXICO

El lxico comprende un conjunto de trminos estandarizados recomendados para la descripcin de los

hallazgos mamogrficos, ecogrficos y de RM en cuanto a composicin tisular, tipos de lesiones y

localizacin. Su objetivo es disminuir la variabilidad en la terminologa y facilitar la reproducibilidad en la

descripcin, mediante la utilizacin de conjuntos especficos de trminos o descriptores.

Semiologa mamogrfica

Composicin tisular

El patrn mamogrfico se define en funcin de la proporcin entre tejido fibroglandular y adiposo, con

independencia de la presencia o ausencia de patologa. Se distinguen cuatro patrones mamogrficos

normales: de predominio graso, densidad media, heterogneamente denso y denso (Tabla 1 y Figura 1). Tabla 1. Composicin tisular en mamografa

PATRN COMPOSICIN TISULAR

Predominio graso Menos del 25% de tejido glandular.

Densidad media Densidades parcheadas de tejido glandular (25%50%).

Heterogneamente denso Predominio del tejido glandular (51%-75%). Puede dificultar la deteccin de ndulos de pequeo

tamao.

Denso Mama densa con ms del 75% de tejido glandular. Puede disminuir la sensibilidad de la mamografa.



3

Figura 1. Patrones de composicin tisular en mamografa. A) predominio graso. B) densidad media. C) heterogneamente

denso. D) denso.

Tipos de lesiones

Se dividen en cinco grupos: ndulos, calcificaciones, distorsin de la arquitectura, casos especiales y

hallazgos asociados.

Ndulos. Son lesiones ocupantes de espacio que se identifican en dos proyecciones

mamogrficas. Si nicamente son visibles en una proyeccin, se consideran asimetras hasta

que se complete el estudio de imagen. Se describen en funcin de la morfologa, los mrgenes

y la densidad respecto al parnquima mamario adyacente (Tabla 2 y Figura 2). La presencia de

abundante tejido glandular puede ocultar ndulos de densidad inferior o similar al

parnquima, que en ocasiones nicamente se identifican como alteraciones del contorno

glandular.

Tabla 2. Descripcin semiolgica de los ndulos en mamografa

MORFOLOGA MRGENES DENSIDAD

a. Redondeada b. Ovalada c. Lobulada d. Irregular

a. Circunscritos b. Microlobulados c. Ocultos d. Borrosos e. Especulados

a. Densos b. Misma densidad c. Baja densidad sin contenido graso d. Baja densidad con

contenido graso

A B C

D



4

Figura 2. Semiologa mamogrfica de ndulos. A) ndulo de morfologa ovalada, margen circunscrito y denso. B) morfologa

ovalada, margen oculto y denso. C) morfologa ovalada, margen circunscrito y baja densidad con contenido graso

(caractersticas tpicas de hamartoma). D) morfologa lobulada, margen circunscrito y densidad baja con contenido graso

(imagen tpica de lipoma o quiste oleoso). E) ndulo de morfologa lobulada, margen borroso y denso. F) morfologa

irregular, margen borroso y denso. G) morfologa redondeada, margen espiculado y misma densidad que el parnquima. H)

morfologa irregular, margen espiculado y denso.

Calcificaciones. Depsitos clcicos en ductos o acinos, que comprenden un amplio espectro de

lesiones. Se clasifican segn el grado de sospecha y por su patrn de distribucin (Tabla 3 y

Figuras 3-5). La composicin tisular puede dificultar la deteccin, pero habitualmente no las

oculta si la tcnica es ptima. Las de mayor tamao y densidad son ms fciles de detectar y

corresponden a lesiones tpicamente benignas. Las de pequeo tamao son habitualmente de

mayor sospecha y difcil deteccin (una excepcin son las calcificaciones en lechada de cal).

Tabla 3. Descripcin semiolgica de las microcalcificaciones en mamografa

TIPO PATRN DE DISTRIBUCIN

TPICAMENTE BENIGNAS

a. Cutneas b. Vasculares c. Groseras (palomitas de maz) d. Voluminosas en forma de vara e. Redondeadas f. Centro radiotransparente g. Cscara de huevo/anillo h. Lechada de cal i. Suturas calcificadas j. Distrficas

a. Difusas b. Regional c. Agrupadas d. Lineal e. Segmentaria

SOSPECHA INTERMEDIA a. Amorfas o indiferenciadas b. Heterogneas groseras

ALTAMENTE SOSPECHOSAS a. Pleomrficas finas

A B C D

E F G H



5

b. Lineales finas o lineales ramificadas

A

D

Figura 3. Ejemplos de calcificaciones tpicamente benignas. A) calcificaciones groseras en palomita de maz, tpicas de

fibroadenoma calcificado. B) calcificaciones en anillo o cscara de huevo. Son tpicas en la calcificacin de la pared de quistes

o en necrosis grasa (si el ndulo es de baja densidad con contenido graso). C) microcalcificaciones en lechada de cal. En

proyeccin crneo-caudal son redondeadas y de menor densidad, mientras que en lateral adoptan morfologa lineal por

depositarse en el fondo de microquistes. D) microcalcificaciones en vara tpicas de la mastitis de clulas plasmticas. E)

calcificaciones con centro radiotransparente. F) microcalcificaciones cutneas.

A

Figura 4. Microcalcificaciones de sospecha intermedia. A) microcalcificaciones amorfas o indistintas, de distribucin

agrupada (dos grupos). B) microcalcificaciones heterogneas groseras, de distribucin agrupada.

B C

E

F

B



6

Figura 5. Microcalcificaciones altamente sospechosas. A) pleomrficas finas de distribucin agrupada. B) pleomrficas finas

de distribucin segmentaria. C) lineales finas de distribucin lineal. D- lineales finas y ramificadas de distribucin

segmentaria.

Distorsin de la arquitectura. Espiculaciones que irradian desde un punto central sin ndulo

definido. Son de difcil deteccin con independencia del patrn de composicin tisular (Figura

6). En ocasiones adoptan una disposicin laminar y nicamente son visibles en una proyeccin,

por lo que es necesario realizar estudios complementarias para su confirmacin. Pueden estar

en relacin o no con ciruga o traumatismos. Las causas ms frecuentes sin ciruga previa son

el carcinoma y la cicatriz radial.

A

Figura 6. Distorsin de la arquitectura. A) no relacionada con ciruga previa (carcinoma o cicatriz radial). B) distorsin en

relacin con cicatriz de tumorectoma (clip quirrgico adyacente).

Casos especiales. Incluye los siguientes hallazgos mamogrficos (Figura 7):

o Estructura tubular asimtrica o conducto solitario dilatado. No se considera patolgica

si no asocia signos de sospecha clnicos o en otras tcnicas de imagen (secrecin

patolgica o lesiones slidas intraductales en ecografa o RM).

A B C C

B



7

A

C

Figura 7. Casos especiales en mamografa. A) conducto solitario dilatado retroareolar. B) ganglio intramamario, con el tpico

hilio graso. C) asimetra global, que ocupa gran parte de la mama derecha. D) asimetra focal.

o Ganglios linfticos intramamarios. Son tpicamente reniformes con hilio graso. Se

pueden localizar en cualquier cuadrante, aunque son ms frecuentes en externos.

Pueden ser nicos o mltiples y nicamente son patolgicos si presentan

engrosamiento cortical, aumento de densidad y/o prdida del hilio graso.

o Asimetra global. Tejido asimtrico respecto a la misma localizacin en la mama

contralateral, que ocupa un volumen importante de la glndula. Habitualmente

corresponde a tejido glandular. Si es palpable o asocia otros hallazgos de sospecha, est

indicado el estudio diagnstico.

o Asimetra focal. Densidad que se puede identificar en dos proyecciones y que se

diferencia del ndulo por carecer de mrgenes. Habitualmente corresponde a tejido

glandular, pero la asociacin con clnica u otros hallazgos justifica el estudio diagnstico

dirigido.

Hallazgos asociados. Constituyen un conjunto de hallazgos que pueden encontrarse aislados o

asociados al resto (Tabla 4 y Figura 8). Pueden estar en relacin con patologa benigna o

maligna, por lo que es importante valorarlos en el contexto clnico de la paciente. Cuando se

asocian a otros hallazgos, habitualmente aumentan el grado de sospecha (p.e. engrosamiento

B

D



8

cutneo asociado a ndulo sospechoso, o distorsin de la arquitectura asociada a asimetra

focal).

Tabla 4. Hallazgos asociados en mamografa

HALLAZGOS ASOCIADOS

1. Retraccin cutnea 2. Retraccin del pezn 3. Engrosamiento cutneo 4. Engrosamiento trabecular 5. Lesin cutnea 6. Adenopatas axilares 7. Distorsin de la arquitectura 8. Calcificaciones

Figura 8. Ejemplos de hallazgos asociados en mamografa. A) retraccin cutnea en relacin con cicatriz quirrgica. B)

retraccin del pezn, con ductos retroareolares dilatados. C) engrosamiento cutneo. D) engrosamiento trabecular. E) lesin

cutnea pediculada, por encima del pezn.

Semiologa ecogrfica

Ecoestructura circundante

Es el equivalente a la composicin tisular en mamografa y tambin puede afectar la sensibilidad en la

deteccin de lesiones. Se describen tres tipos (Figura 9):

Ecoestructura homognea-grasa. Mama compuesta por lbulos de grasa, ligamentos de Cooper

y tejido conectivo. El componente glandular es mnimo. Este tipo de ecoestructura dificulta la

deteccin de ndulos slidos isoecognicos con la grasa.

Ecoestructura homognea-fibroglandular. Combinacin de tejido adiposo en localizacin

subcutnea y prepectoral, con tejido glandular ecognico.

Ecoestructura heterognea. Combinacin de reas hiperecognicas, hipoecognicas y de

atenuacin en las interfases del tejido glandular y adiposo. Puede ser focal o difusa y es ms

frecuente en mujeres jvenes y mamas densas en mamografa. Est por determinar en qu

A B C D E



9

medida puede interferir en la deteccin de lesiones y frecuentemente es necesario recurrir a

maniobras tcnicas para reducir los posibles artefactos creados por las interfases.

Figura 9. Patrones ecogrficos de composicin glandular en tejido circundante. A) homogneo graso. B) homogneo

fibroglandular. C) heterogneo.

Tipos de lesiones

Ndulos. Lesiones ocupantes de espacio que se identifican en dos planos ecogrficos

ortogonales. Se deben diferenciar de estructuras normales como los lbulos de grasa y las

costillas, que cambian de morfologa al modificar la orientacin del transductor (Tabla 5 y

Figura 10).

Tabla 5. Caractersticas semiolgicas de los ndulos en ecografa

MORFOLOGA a. Ovalada b. Redondeada c. Irregular

ORIENTACIN a. Paralela b. No paralela

MRGENES

a. Circunscritos b. No circunscritos i. Borrosos ii.

Angulados iii.

Microlobulados iv.

Espiculados

LMITES DE LA LESIN a. Lmite o interfase abrupta b. Halo ecognico

PATRN ECOGNICO

a. Anecoico b. Hiperecoico c. Complejo d. Hipoecoico e. Isoecoico

HALLAZGOS ACSTICOS POSTERIORES

a. Sin hallazgos acsticos posteriores b. Refuerzo posterior c. Sombra acstica d. Patrn combinado o mixto

A B C



10

TEJIDO CIRCUNDANTE

a. Conductos (calibre y/o ramificacin anormal) b. Cambios en los ligamentos de Cooper c. Edema d. Distorsin de la arquitectura e. Engrosamiento cutneo f. Retraccin/irregularidad cutnea

Figura 10. Ejemplos de semiologa ecogrfica de ndulos. A) ndulo slido, de morfologa ovalada, orientacin paralela,

margen circunscrito, interfase abrupta, hipoecoico y sin caractersticas posteriores. B) mismas caractersticas que el anterior,

con margen no circunscrito (microlobulado). C) morfologa ovalada, orientacin antiparalela, margen no circunscrito

(microlobulado) y halo ecognico. D) quiste simple con patrn anecoico y refuerzo posterior. E) patrn ecognico complejo

(quiste con ndulo slido en la pared). F) morfologa ovalada, orientacin antiparalela, margen no circunscrito (espiculado),

sombra posterior, cambios en los ligamentos de cooper y retraccin. G) ndulo con edema y engrosamiento cutneo. H)

ndulo de morfologa irregular, orientacin paralela, margen no circunscrito (angulado), hipoecoico y con halo ecognico. I)

ndulo con conducto anormal (extensin intraductal de un carcinoma infiltrante). J) ndulo con engrosamiento y retraccin-

irregularidad cutnea.

Calcificaciones (Figura 11). La ecografa no es la tcnica de eleccin para la deteccin y anlisis

de calcificaciones, pero puede ser til para estudiar su asociacin a ndulos slidos o conductos

patolgicos. Se clasifican en macro y microcalcificaciones.

Macrocalcificaciones. Presentan un dimetro igual o superior a 0,5 mm y

caractersticamente dejan sombra posterior.

A B C D

E

F

G H

I J



11

Microcalcificaciones. Son de menor tamao y no asocian sombra. Pueden estar

asociadas o no a ndulos slidos o microquistes agrupados. Si no se asocian a

ndulo, se identifican como puntos ecognicos en el seno del parnquima, difciles

de diferenciar de los ecos propios del tejido glandular o adiposo, salvo que

adquieran una distribucin claramente agrupada.

A

Figura 11. Calcificaciones en ecografa. A) macrocalcificaciones con sombra posterior, asociadas a un ndulo (fibroadenoma).

B) microcalcificaciones no asociadas a ndulo (focos ecognicos dispersos en el parnquima, sin sombra posterior y difciles

de diferenciar de los ecos del parnquima mamario). C) microcalcificaciones asociadas a un ndulo slido (focos ecognicos

sin sombra posterior)

Casos especiales (Figura 12). Se Incluyen seis tipos de lesiones:

Microquistes agrupados. Grupo de focos anecoicos de pequeo tamao sin

componente slido, que corresponde a dilatacin de unidades ducto-lobulillares.

BI-RADS las considera lesiones probablemente benignas, aunque en la practica no

se ha demostrado incremento de riesgo de carcinoma, por lo que se pueden

considerar como BI-RADS 2.

Quistes complicados. Quistes con contenido ecognico que puede formar niveles o

ser mviles. No es posible diferenciar ecogrficamente el tipo de contenido (pus o

sangre). Si presentan engrosamientos de pared no se consideran quistes

complicados, sino ndulos complejos.

Ndulos en o sobre la piel. Habitualmente son palpables y ecogrficamente se

localizan total o parcialmente en las bandas ecognicas cutneas.

Cuerpos extraos. Materiales introducidos en la mama de forma accidental

(fragmentos de cristal, agujas, etc.), en relacin con procedimientos

diagnsticoteraputicos (marcadores, fragmentos de arpn, catteres) o silicona

extravasada en roturas extracapsulares de prtesis e inyeccin directa. Ms

recientemente, es posible identificar cido hialurnico introducido por inyeccin

directa e indistinguible de quistes simples.

B C



12

Ganglios linfticos intramamarios. Su localizacin y significado es superponible al

descrito en semiologa mamogrfica. Ecogrficamente son estructuras reniformes

con cortical hipoecognica e hilio ecognico. La presencia de signos de afectacin

(engrosamiento cortical, prdida de hilio graso o presencia de microcalcificaciones)

pues estar en relacin con patologa benigna o maligna, mamaria o extramamaria.

Ganglios linfticos axilares. Son muy frecuentes en mamografa y ecografa. Aunque

pueden alcanzar un tamao de 2-3 cm, el grado de sospecha viene determinado

por el engrosamiento cortical focal o difuso y la prdida del hilio graso.

A

E

Figura 12. Casos especiales en ecografa. A) microquistes agrupados. B) quiste complicado con ecos que forman un nivel. C)

ndulo en el espesor de la piel. D) silicona en ganglios linfticos por rotura extracapsular de prtesis (imagen en nevada). E)

clip metlico posbiopsia (imagen ecognica con sombra posterior). F) ganglio intramamario de caractersticas normales, con

forma reniforme e hilio ecognico. G) adenopata axilar con engrosamiento cortical e hilio comprimido.

Vascularizacin (Tabla 6 y Figura 13). Puede estudiarse como una caracterstica adicional, pero

no est clara su aportacin al diagnstico, ya que no existen patrones especficos de malignidad

o benignidad. Desde un punto de vista prctico, es til en la identificacin de vasos de calibre

significativo previamente a procedimientos intervencionistas o de engrosamientos corticales

focales con mayor vascularizacin en adenopatas sospechosas, para dirigir la puncin.

Tabla 6: Vascularizacin en ecografa

B

C D

F G



13

VASCULARIZACIN

1. Presente o ausente en el ndulo 2. Presente inmediatamente adyacente al ndulo

3. Aumento difuso de la vascularizacin en el tejido circundantes

Figura 13: vascularizacin en el interior de un ndulo, en estudio doppler-color.

Semiologa en RM

La descripcin semiolgica de las lesiones en RM es el aspecto en el que probablemente haya una mayor

confusin en cuanto al significado de los trminos recomendados por el sistema BI-RADS. En la valoracin

semiolgica se consideran dos tipos de anlisis: morfolgico y cintico/dinmico.

Anlisis morfolgico

El anlisis morfolgico se lleva a cabo en el estudio dinmico con inyeccin de contraste, con las siguientes

recomendaciones tcnicas:

El estudio se debe realizar con tcnicas de alta resolucin espacial, con valoracin de la

morfologa en la primera serie postcontraste en la que la captacin de la lesin sea de mayor

intensidad y permita diferenciarla claramente del tejido adyacente.

Los hallazgos se deben comparar con la secuencias precontraste.

Es recomendable aadir reconstrucciones tridimensionales.

Desde el punto de vista morfolgico, BI-RADS considera cuatro grupos de lesiones:

o Foco/focos. Puntos de realce menores de 5 mm, nicos o mltiples, que no se correlacionan

con hallazgos en el estudio precontraste y cuya significacin patolgica est por determinar.



14

El estudio dinmico puede no ser representativo por el escaso nmero de pxeles (Figura

14).

Figura 14. Focos de captacin mltiples en ambas mamas en RM, sin correspondencia con hallazgos en el estudio sin

contraste.

o Ndulo. Es una lesin tridimensional que puede desplazar y/o comprimir el tejido adyacente.

Se definen por la morfologa, mrgenes y caractersticas de realce interno (Tabla 7 y Figura

15).

Tabla 7: Descripcin

semiolgica de los ndulos en

RM

MORFOLOGA MRGENES REALCE INTERNO

a. Redondeada b. Ovalada c. Lobulada d. Irregular

a. Bien delimitados b. Irregulares c. Espiculados

a. Homogneo b. Heterogneo c. Captacin en anillo d. Septos internos hipointensos e. Septos internos que se realzan f. Realce central

A

B C



15

Figura 15. Ejemplos de semiologa de ndulos en rm. A) morfologa lobulada, con mrgenes bien delimitados y septos

internos hipointensos (fibroadenoma). B) ndulo de morfologa irregular, mrgenes espiculados y realce heterogneo,

sospechoso de malignidad. C) morfologa irregular, mrgenes irregulares y captacin en anillo, con alta sospecha de

carcinoma. o Realce no nodular. rea de captacin que no corresponde a un ndulo ni a un foco. Puede

ser nica o mltiple, simtrica o asimtrica y se define por su distribucin y patrn de realce

interno (Tabla 8 y Figura 16).

Tabla 8: Semiologa del realce no nodular en RM

DISTRIBUCIN PATRONES DE REALCE INTERNO SIMTRICO/

ASIMTRICO

a. Area focal b. Realce lineal c. Realce ductal d. Realce segmentario e. Realce regional f. Mltiples regiones de realce g. Realce difuso

a. Homogneo b. Heterogneo c. Puntiforme d. En empedrado e. Reticular/dendrtico

a. Simtrico b. Asimtrico

A

Figura 16. Realce no nodular en RM. A) realces lineales mltiples en paciente con carcinoma intraductal. B) realce ductal con

reas focales de realce, en relacin con carcinoma intraductal. C) realce segmentario en empedrado. D) realce regional

heterogneo, con adenopatas axilares y en cadena torcica lateral.

o Hallazgos asociados. Son un conjunto de hallazgos que se pueden presentar aislados o

asociados a los anteriores. Si se presentan asociados, generalmente incrementan el grado

de sospecha (Tabla 9 y Figura 17).

Tabla 9. Hallazgos asociados en RM

HALLAZGOS ASOCIADOS

B

C D



16

1. Retraccin o inversin del

pezn 2. Hiperseal ductal precontraste 3. Retraccin cutnea 4. Engrosamiento cutneo 5. Infiltracin cutnea 6. Edema 7. Adenopatas 8. Invasin del msculo pectoral 9. Invasin de la pared torcica 10. Hematomas/Sangrado 11. Ausencia de seal anormal 12. Quiste

A

E

Figura 17. Hallazgos asociados en RM. A) hiperseal ductal precontraste en ectasia ductal. B) engrosamiento cutneo. C)

hematoma posquirrgico en secuencia potenciada en t1. D) ausencia de seal, por restos de arpn metlico ferromagntico.

E) quistes simples en ambas mamas.

Anlisis dinmico

Proporciona informacin del comportamiento cintico, mediante el anlisis del realce con contraste en el

tiempo (se obtienen varias secuencias tras la inyeccin), medido con un ROI de tamao no inferior a 3

pxeles en el punto de mayor captacin de la lesin. Si se miden varios ROIs sobre la misma lesin, se

considera el de mayor sospecha. La informacin se recoge en un diagrama tiempo/intensidad de seal. El

anlisis comprende dos fases:

B

C

D



17

Fase de realce inicial. Comportamiento en los dos primeros minutos tras la inyeccin. Se clasifica

en funcin de la pendiente de la curva en rpida, intermedia o lenta.

Fase de realce tardo. Comportamiento despus de los dos primeros minutos o cuando la curva

comienza a cambiar. Habitualmente es la fase que define el comportamiento de la lesin y

puede ser persistente, en meseta y lavado.

Se deben valorar de forma conjunta las caractersticas morfolgicas y cinticas, ya que existe un

importante solapamiento entre lesiones benignas y malignas en el estudio dinmico. Habitualmente las

curvas de realce inicial lento con fase tarda persistente se consideran de baja sospecha (Figura 18A) y las

de realce inicial rpido con lavado de alta sospecha (Figura 18B). Sin embargo, en la prctica el estudio

dinmico nicamente tendra valor en la decisin de biopsia de ndulos morfolgicamente benignos, ya

que en los morfolgicamente sospechosos, la biopsia est indicada con independencia del

comportamiento dinmico.

Figura 18. Curvas intensidad-tiempo en estudio dinmico tras administracin de contraste. A) patrn tpico de benignidad,

con realce continuo en el tiempo. B) curva con realce rpido y lavado, que se asocia con mayor frecuencia a lesiones

malignas.

Localizacin de las lesiones

La descripcin de las lesiones en cualquiera de las tcnicas, se debe acompaar de una localizacin en los

tres planos del espacio, para lo que BI-RADS recomienda que se identifiquen en al menos dos planos

ortogonales. La localizacin comprende la mama (derecha, izquierda), el cuadrante o referencia horaria

(incluyendo localizacin retroareolar, central y cola axilar) y la profundidad. En mamografa y ecografa la

profundidad se refiere como anterior, media y posterior, excepto para las localizaciones retroareolares y

en cola axilar. En RM se recomienda medir la profundidad en centmetros desde la piel o la pared torcica.



18

Limitaciones y aplicacin en la prctica clnica

A pesar de las mltiples ventajas de la estandarizacin, existe una importante variabilidad inter e

intraobservador en la descripcin de lesiones, que hasta ahora se ha demostrado

fundamentalmente en mamografa y ecografa.

El lxico en mamografa es en el que ms experiencia se ha acumulado y la terminologa se utiliza

de forma habitual en la prctica. Sin embargo, el lxico en ecografa y RM es de mayor complejidad

y probablemente necesite modificaciones en el futuro, que simplifiquen la descripcin y faciliten

su aplicacin prctica.

CATEGORAS DE SOSPECHA

Las categoras de sospecha (Tabla 10) constituyen el aspecto de mayor impacto del sistema BI-RADS, por

dos motivos:

Asignan una probabilidad de carcinoma en funcin de las caractersticas en tcnicas de imagen.

Asocian a una recomendacin de actuacin en funcin del grado de sospecha, que facilita la

comunicacin entre clnicos, radilogos y patlogos.

En la asignacin de la categora, se deben tener en cuenta los descriptores de mayor sospecha presentes

en la lesin. Se definen dos tipos de categoras:

Categora incompleta (BI-RADS 0).

Categoras finales (BI-RADS 1 a 6).

Tabla 10: Resumen de las categoras de sospecha, con la probabilidad de carcinoma y la recomendacin de actuacin

asociadas

CATEGORA PROBABILIDAD DE CARCINOMA RECOMENDACIN

BI-RADS 0 No determinada Completar estudio

BI-RADS 1 No incrementada Evaluacin a intervalo normal

BI-RADS 2 No incrementada Evaluacin a intervalo normal

BI-RADS 3 2% Seguimiento a corto plazo

BI-RADS 4 3%-94% Estudio histolgico

BI-RADS 5 95% Estudio histolgico

BI-RADS 6 100% Estadificacin y planificacin teraputica



19

Categora incompleta: BI-RADS 0 (estudio incompleto)

Concepto

Hallazgos no concluyentes o insuficientes para la asignacin de una categora de sospecha final. La

probabilidad de carcinoma no est determinada. Puede asignarse en cualquier tcnica, aunque en

mamografa nicamente se recomienda en cribado. No debera utilizarse en un entorno diagnstico,

donde el objetivo es llevar a cabo los estudios necesarios para la categorizacin definitiva. En RM tambin

se asigna si el estudio es tcnicamente incorrecto y es necesario repetirlo.

Recomendacin

Completar el estudio mediante la realizacin de otras tcnicas de imagen (proyecciones complementarias

mamogrficas, ecografa o repeticin del estudio en RM), o por comparacin con estudios previos. Tras

completar el estudio, se asignar una categora final (de 1 a 5) con la recomendacin correspondiente.

Los estudios histolgicos se indicarn nicamente tras la categorizacin final de la lesin por tcnicas de

imagen.

Categoras finales

Categora BI-RADS 1 (negativa)

Concepto

Mama normal sin alteraciones relevantes. La probabilidad de carcinoma no est incrementada y

corresponde a la de la poblacin general.

Recomendacin

Estudio rutinario con evaluacin a intervalo normal. No son precisas actuaciones especficas.

Categora BI-RADS 2 (hallazgos benignos)

Concepto

Hallazgos definitivamente benignos que no suponen un incremento en la probabilidad de carcinoma.

La descripcin de estos hallazgos es optativa para el radilogo y comprenden:

Ndulos con calcificaciones groseras (fibroadenomas calcificados), en cscara de huevo o con

contenido graso (lipomas, quistes oleosos, galactoceles, hamartomas y ganglios intramamarios)

(Figuras 2C-D, 3A-B, 7B y 11A).

Microcalcificaciones tpicamente benignas (Figura 3).

Distorsin de la arquitectura en clara relacin con cicatriz quirrgica (Figura 6B).



20

Quistes simples en ecografa o RM (Figuras 10D y 17E).

Implantes mamarios.

Otros hallazgos. Aunque el sistema BI-RADS no especifica otros tipos de hallazgos en esta categora,

el anlisis de mltiples series en la literatura ha demostrado que la probabilidad de carcinoma no est

incrementada sobre la poblacin general en los ndulos slidos mltiples bilaterales de morfologa

redondeada, oval o lobulada, con mrgenes circunscritos, el ducto retroareolar dilatado sin lesin

intraductal asociada (Figura 7A) y la asimetra global no palpable (Figura 7C). Recomendacin

Estudio rutinario con evaluacin a intervalo normal. No son precisas actuaciones especficas.

Categora BI-RADS 3 (hallazgos probablemente benignos)

Concepto

Hallazgos en los que la probabilidad de carcinoma es 2%. Estudios prospectivos han demostrado que es

seguro asignar esta categora a las siguientes lesiones:

Mamografa. Ndulos slidos circunscritos no calcificados (preferentemente de morfologa

redondeada, oval o lobulada, de acuerdo a los estudios prospectivos) (figura 2A), asimetra focal

(figura 7D) y microcalcificaciones redondeadas puntiformes.

Ecografa. Ndulos slidos, de morfologa ovalada, mrgenes bien circunscritos y orientacin

paralela (Figura 10A). Tambin incluye los quistes complicados y los microquistes agrupados

(Figuras 12A y B), aunque la probabilidad de carcinoma demostrada en estas lesiones es similar a la

poblacin general, por lo que se pueden clasificar como BI-RADS 2.

Resonancia Magntica. Hasta el momento, BI-RADS no ha definido las caractersticas en RM que

corresponderan a esta categora, por lo que la asignacin es intuitiva.

La categora BI-RADS 3 debe asignarse nicamente a lesiones que cumplan los criterios estrictos

referidos en mamografa y ecografa. No debe utilizarse como cajn de sastre para lesiones

consideradas como indeterminadas o dudosas. El sistema BI-RADS limita esta categora a lesiones no

palpables, aunque ya hay series suficientemente amplias que demuestran la misma probabilidad de

carcinoma en ndulos palpables con estas caractersticas en mamografa y/o ecografa.



21

Recomendacin

La ms aceptada con independencia de la tcnica, es el seguimiento a corto plazo o de estabilidad. Ya

que no se esperan cambios por la baja probabilidad de carcinoma. La caracterizacin histolgica

nicamente est indicada en casos especficos.

Previamente a la indicacin de seguimiento o caracterizacin histolgica, se recomienda completar el

estudio con proyecciones complementarias mamogrficas y/o ecografa, y comparar con estudios

previos si los hubiera. Si se demuestra estabilidad o la lesin es definitivamente benigna (quiste simple

en ecografa p.e.), no es necesario el seguimiento a corto plazo. Sin embargo, si la lesin es de nueva

aparicin, ha aumentado de tamao o presenta caractersticas de mayor sospecha en estudios

complementarios (categora BI-RADS 4-5), est indicada la puncin percutnea como primera opcin.

Protocolo de seguimiento. Estudio unilateral a los 6 meses (en la tcnica y proyeccin ms adecuada

para la comparacin), seguido de un estudio bilateral a los 12 y 24-36 meses del inicial. En cualquier

momento del seguimiento la lesin puede pasar a categora BI-RADS 2 o requerir caracterizacin

histolgica si se considera que ha aumentado de sospecha. Una estabilidad demostrada de 24

meses es apropiada para confirmar benignidad en ndulos y asimetras focales. Es recomendable

prolongar el seguimiento de microcalcificaciones durante un periodo superior (3-4 aos), ya que se

ha demostrado que la estabilidad no descarta posible carcinoma de crecimiento lento.

Puncin percutnea. Est indicada en tres situaciones:

o Ansiedad o preferencia de la paciente. o No certeza de cumplimiento

del protocolo completo de seguimiento.

o Situaciones clnicas que aumenten la sospecha o dificulten el

seguimiento:

Embarazo o posibilidad de embarazo.

Diagnstico de carcinoma concomitante.

Paciente en tratamiento hormonal sustitutivo o que va a iniciar su

administracin.

Presencia de factores de riesgo (antecedentes familiares y/o personales de

carcinoma de mama u ovario).

Lesiones detectadas en estudios premamoplastia de aumento o reduccin.

La recomendacin de actuacin tras la puncin depender de la correlacin radiopatolgica.

Categora BI-RADS 4 (hallazgos sospechosos)

Concepto

Comprende un amplio grupo de lesiones con grado de sospecha entre 3% y 94%. Se asigna por exclusin

en hallazgos que no cumplen criterios de lesiones probablemente benignas (categora BI-RADS 3), ni de



22

alta sospecha (categora BI-RADS 5), pero en las que se considera necesaria la caracterizacin histolgica

por puncin percutnea.

En la cuarta edicin del sistema BI-RADS, se ha planteado la divisin en tres subcategoras: 4A (baja

sospecha), 4B (sospecha intermedia) y 4C (hallazgos de sospecha moderada, pero no tpica de malignidad).

La subdivisin tiene como objeto la estratificacin de riesgo dentro del amplio rango de probabilidad de

carcinoma. Su utilizacin se recomienda como optativa a eleccin de los centros, ya que facilita la

comunicacin entre clnicos, radilogos y patlogos en el manejo tras la puncin, en funcin de la

correlacin radiopatolgica. El sistema BI-RADS no ha definido hasta el momento las lesiones que se

pueden clasificar dentro de las subcategoras.

Recomendacin

Caracterizacin histolgica por puncin percutnea.

La actitud tras la puncin depende de la congruencia entre el resultado histolgico y la subcategora de

sospecha.

Biopsia quirrgica. En resultados de benignidad no congruentes con la sospecha en imagen en las

subcategoras 4B-4C y en todos los resultados histolgicos de alto riesgo.

Seguimiento a corto plazo. En resultados de benignidad en la subcategora 4 A y en las 4B/C que se

consideren congruentes (mismo protocolo que en lesiones probablemente benignas). Categora BI-RADS

5 (altamente sugestivo de malignidad)

Concepto

Hallazgos en los que hay una certeza casi completa de malignidad, con una probabilidad 95%. Se incluyen

en esta categora los ndulos de morfologa irregular y/o mrgenes espiculados, con o sin

microcalcificaciones asociadas (Figuras 2 G y H, 10 F y H) y las microcalcificaciones de alta sospecha (Figura

5).

Recomendacin

La recomendacin textual que figura en el sistema es: debe realizarse de la accin ms apropiada. Esta

recomendacin es poco especfica y deja abierta la posibilidad de llevar a cabo un tratamiento quirrgico

sin confirmacin histolgica preoperatoria. En la actualidad y dada la amplia disponibilidad de

procedimientos intervencionistas y tipos de tratamiento, la accin ms apropiada en la puncin

percutnea para confirmacin histolgica previa a la planificacin teraputica. Categora BI-RADS 6

(malignidad comprobada)



23

Concepto

Categora reservada a lesiones con confirmacin histolgica de carcinoma por puncin percutnea o

biopsia quirrgica. Se utiliza en el contexto de estudios de estadificacin locorregional con RM, en la

seleccin de pacientes candidatas a ganglio centinela o en los controles de respuesta a tratamiento

quimioterpico neoadyuvante.

Recomendacin

Estadificacin y planificacin de tratamiento.

Limitaciones y aplicacin en la prctica clnica

Al igual que en lxico, existe variabilidad inter e intraobservador en la asignacin de las categoras.

Excepto para determinadas categoras o ejemplos aislados, el sistema BI-RADS no ha establecido

una correlacin entre las caractersticas de las lesiones y el grado de sospecha.

En la prctica, la validacin del sistema se est llevando a cabo mediante estudios de revisin y

seguimiento de series amplias, en los que se establecen los Valores Predictivos Positivos de los

distintos tipos de lesiones. Estos estudios sern los que realmente establezcan la correlacin entre

lxico y categoras.

INFORME DIAGNSTICO

El informe diagnstico es la va de comunicacin formal entre radilogos y clnicos, por lo que debe

contener toda la informacin referente al resultado de los estudios diagnsticos e intervencionistas

efectuados, de forma clara, concisa y dirigida a la resolucin de problemas. Es deseable que todas las

tcnicas queden reflejadas en un nico informe, incluido el resultado de procedimientos intervencionistas

cuando se hayan realizado. Los apartados en los que debera estructurarse un informe diagnstico

mamario son los siguientes:

Tcnicas diagnsticas e intervencionistas realizadas.

Motivo por el que se solicita el estudio.

Descripcin de la composicin tisular en las distintas tcnicas.

Descripcin de los hallazgos de imagen ms relevantes: o

Utilizacin del lxico del sistema BI-RADS. o

Localizacin en mama y cuadrante.

o Correlacin entre las distintas tcnicas de imagen y la clnica por la que se solicita el

estudio (en pacientes diagnsticas).



24

Comparacin con estudios previos.

Impresin diagnstica que incluya la asignacin de una categora de sospecha.

Actitud recomendada en funcin del grado de sospecha o la correlacin radiopatolgica si se ha

realizado puncin percutnea.

SUMARIO

El sistema BI-RADS, es la herramienta ms ampliamente utilizada en la actualidad en la

interpretacin radiolgica de la mama.

Los aspectos de mayor importancia en la prctica clnica son el lxico, las categoras de sospecha y

la estructura del informe diagnstico.

El lxico comprende un conjunto de trminos, que permiten la descripcin estandarizada de las

lesiones, pero tienen la limitacin en la prctica de la variabilidad inter e intraobservador, y la

complejidad actual en ecografa y RM.

Las categoras de sospecha son el aspecto del sistema ms relevante en la prctica, ya que facilitan

la comunicacin entre clnicos, radilogos y patlogos y establecen unas pautas claras de actuacin,

aunque es necesaria su validacin en estudios de revisin de series amplias.

La estructura de informe propuesta por el sistema, es una herramienta til para la transmisin de la

informacin relevante del proceso diagnstico de forma clara y concisa e integral.

BIBLIOGRAFA

Aiello Bowles EJ, Miglioretti DL, Sickles EA, Abraham L, Carney PA, Yankaskas BC, Elmore JG.

Accuracy of short-interval follow-up mammograms by patient and radiologist characteristics. AJR Am J

Roentgenol. 2008; 190: 1200-8.

Colegio Americano de Radiologa. BI-RADS. Sistema de Informes y Registro de Datos de Imagen de Mama.

Reston VA: ACR; 2003. Madrid: SERAM; 2006 (Edicin Espaola).

D'Orsi CJ, Newell MS. BI-RADS Decoded: Detailed Guidance on Potentially Confusing Issues. Radiol Clin

North Am. 2007; 45: 751-763.

Hong AS, Rosen EL, Soo MS, Baker JA. BI-RADS for sonography: positive and negative predictive values of

sonographic features. AJR. 2005; 184: 1260-65.



25

Liberman L, Abramson AF, Squires FB, Glassman JR, Morris EA, Dershaw DD. The breast imaging reporting

and data system: positive predictive value of mammographic features and final assessment categories.

AJR. 1998; 171: 35-40.

Obenauer S, Hermann KP, Grabbe E. Applications and literature review of the BI-RADS classification. Eur

Radiol. 2005; 15: 102736.

Orel SG, Kay N, Reynolds C, Sullivan DC. BIRADS categorization as a predictor of malignancy. Radiology.

1999; 211:84550.

Sickles EA. Probably benign lesions: When should follow-up be recommended and what is the optimal

follow-up protocol?. Radiology. 1999; 213: 11-14.

Zonderland HM, Pope Th L Jr, Nieborg AJ. The positive predictive value of the breast imaging reporting

and data system (BI-RADS) as a method of quality assessment in breast imaging in a hospital population.

Eur Radiol. 2004; 14:174350.

GLOSARIO

BI-RADS. Breast Imaging Reporting and Data System.

RM. Resonancia Magntica.

ROI. Region of Interest (regin de inters).

Semiología en La Radiología de Mama

Documents

Transcript of Semiología en La Radiología de Mama