SEMIOLOGIA DE CADERA EN NIÑOS
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RECIEN NACIDO
Debe
realizarse una bsqueda sistemtica de lesin durante el primer examen fsico de todo recin nacido.
ANTECEDENTES
Todo recin nacido debe ser explorado de sus caderas por el pediatra que lo recibe al momento del nacimiento, en los controles mensuales y especialmente conocer si existen factores de riesgo como:
Sexo
Factores fetalesFactores maternos Factores genticos
SEXO
Es 4 veces ms frecuente en nias que en nios y se piensa que su causa son ciertos factores hormonales que juegan un papel en mantener la laxitud capsuloligamentosa.
FACTORES FETALESDeformidades fetales que desaparecen, tales como:
Asimetras faciales, sobre todo mandibulares Deformidades craneales
EscoliosisDeformidades en los pies: calcneo-valgo, metatarso adductus Retraccin del Esternocleidomastoideo
FACTORES MATERNOS
En casi un 60% de los casos de DDC se produce tras el primer embarazo, hecho que se relaciona con la mayor actividad y grosor de la pared uterina.
FACTORES GENETICOS
Madres que tuvieron DCC, existe un 16% de probabilidad que sus hijos la tengan. 5% de probabilidad en el segundo hijo, si el primero present DCC.
SEMIOLOGIA O EXAMEN FISICO
EXAMEN FSICOEX FSICO GENERAL
EX FSICO PARA CADA SISTEMA O APARATO
EX FSICO DEL APARATO LOCOMOTOR
INSPECCIN
ACTITUD, POSICIN ARTICULAR EJES CLNICOS
FORMA Y TAMAO DE LOS MIEMBROS PIEL MSCULOS
Paciente sin ropa:
Fascies o apariencia de algn sndrome o enfermedad.
Movilidad espontnea de ambos miembros.Piel: signos de inflamacin o tumoracin. Hipotrofia o atrofia de muslo o prdida de fuerza muscular.
Acortamiento de miembros (cartlago de crecimiento)
OBSERVACION
Asimetra de los pliegues inguinales, cara interna de los muslos y subglteos. Acortamiento del muslo al examen comparativo con las caderas y rodillas flexin 90.
PALPACION
Tumefaccin o dolor a la presin en arcada inguinal.
Combinacin de movimiento articular y la palpacin permite detectar crepitaciones y tono muscular.
EXAMEN DEL RECIEN NACIDO
Estabilidad de cadera La DCC nunca es evidente
Relajado, desnudo y superficie firme y aduccin y abduccinManiobra delicadas con movimientos suaves, de flexin extenxin, abduccin (movilidad anormal)
EVALUACION DEL TONO MUSCULARTRES PLANOS: 1.- Flexoextensin: flexin de la cadera .
2.- Abduccin-aduccin: mano sobre espina iliaca se fija la pierna y se moviliza la pierna. Abduccin limitada.3.- Rotacin: aumento de rotacin, asimetra de rotaciones o dolor )proceso inflamatorio)
Prueba de Ortolani
Prueba de Barlow Signo de Galleazzi
Se sostiene con suavidad
la cadera flexionada y en aduccin con una mano, con el dedo medio hacia abajo y rodeando el extremo del trocanter, mientras la otra mano del examinador mantiene firme la pelvis
Sensacin propioceptiva y/o auditiva ("Clik") de que la cabeza femoral ha entrado en el acetbulo. Suele ser positiva hasta los 6 meses, despus pierde validez. Cuando la cadera es normal o irreductible, como ocurre despus de los 6 meses.
PRUEBA DE BARLOW Se aplica una presin hacia
abajo sobre el glteo, con la cadera en aduccin y flexin. Positiva
cuando es una cadera subluxable o luxable y negativa cuando es una cadera normal
SIGNO DE GALLEAZZIPosicin supina con caderas y
las rodillas flexionadas en 90 0Positivo
Rodillas en distintos niveles. Unilateral.
Adems debe observarse:
Limitacin de la abduccin pasiva Asimetra de los pliegues cutneos Prominencia exagerada del trocanter mayor Aplanamiento de la nalga del lado afectado
En nios 2 3 meses la tensin muscular puede enmascarar la luxacin.
Hay casos que los nios desarrollan inestabilidad ms adelante, ms evidentes al inicio de la marchaLa Rx. Son difciles de interpretar, hasta que la cabeza femoral osifique: 3 6 m
CLICS INOCENTES
10% de Recin Nacidos
70% desaparecen en las primeras 7 semanas de vida.
98% desaparecen al ao de vida.
2% permanecen en la vida adulta como:
COXA SALTANS
RADIOLOGIA
Como protocolo a partir de los 3 meses la Rx de ambas caderas permite Dx seguro de alteraciones . Se busca desplazamiento de la metfisis superior femoral hacia arriba y afuera con respecto a la posici normal.
P ARA FACILITAR EL DX SE REALIZAEL TRAZADO DE ALGUNAS LINEAS
Lnea de shentn: formada por arco inferior de la rana iliopubiana y el arco interno de la metafisis femoral proximal. Esta lnea se rompre en luxacin o subluxacin. Lnea de Hilgenreiner: pasa a trav{}s de ambos cratlagos trirradiacdos. Linea de Perkins: perpendicular al borde externo del acetbulo.
De la interseccin de la lnea de Perkins y Hilgenreiner, surgen cuatro cuadrantes
Lnea de OmbrdanneNORMAL LUXADAS Ncleo en cuadrante inferointerno. Ncleo se desplaza al cuadrante superoexterno
L NEA
DE
O MBRDANNE
I NDICE
ACETABULAR
Se mide en el ngulo formado entre la lnea trazada a lo largo del techo acetabular y la lnea de Hilgenreiner.
NORMAL
30
DUDOSOPATOLOGICO
30-40MAYOR 40
INDICE ACETABULAR
LINEAS DE CHIODIN-RIVAROLA
Se trazan tangencialmente al borde del cuello femoral y del cotilo. Normalmente son paralelas, pero en presencia de displasia o luxacin se cortan antes de la lnea media. Buena posicin del paciente porque puede ser confuso.
TRIADA DE PUTTI1. 2. 3.
Oblicuidad del techo Ausencia o hipoplasia del ncleo femoral Separacion del macizo trocanteriano de la lnea media
Si el examen del recin nacido
revela barlow u ortolani positivo, pero la cabeza del femur descansa en la posicin de reduccin en el acetbulo, se observa la cadera durante 2 a 4 semanas para ver si se estabiliza de manera espontanea.
ECOGRAFIA
Muestra muy bien la
cabeza femoral no osificada y sus relaciones con el acetbulo en el lactante de hasta 4 meses.
La
ecografa permite examinar el centro de osificacin de la cadera del paciente y permite la identificacin del ncleo osificado antes de que pueda ser visualizado radiogrficamente
ASOCIACION CLINICA
Metatarso aducto. Pie calcneo valgo.
Polidactilia
Tortcolis congnita
Los patrones de crecimiento anormales permiten las deformidades anatmicas persistentes de los componentes femoral o acetabular de la articulacin.
HISTORIA NATURAL
Las luxaciones completas sin tratamiento no originan dolor hasta que se producen cambios degenerativos.
La displasia puede empeorar o resolverse segn la estabilidad de la articulacin. Si se logra una reduccin estable y concntrica en los 4 a 6 primeros aos de vida, la displasia puede remodelarse con una cadera normal .
CLINICALordosis Dolor
lumbar y una marcha de trendelenburg.ausente cuando la luxacin es completa, pero puede presentarse en nios de ms edad (>10 aos) o con subluxacin.
EXAMEN FISICO
Los signos que se observan en el recin nacido estn ausentes en los nios en la edad de deambulacin. Suele estar presente el signo de GALLEAZZI
Cuando el diagnstico de la DDC no se realiza precozmente y no se trata van apareciendo los siguientes signos clnicos
antes de iniciarse la marcha:
Limitacin
de la abduccin de la cadera que se produce cuando una cadera est luxada y acortamiento de los msculos. Aparece a partir de los 3 meses.
Presencia de pliegues anmalos en el miembro afecto.
Signo de Peter Dade - pliegueisquiocrural.
Signo de Charier - rebasa la alturadel margen del ano ya que el primero aparece en un porcentaje de nios normales.
Signo
se observa colocando ambos miembros en flexin de 90 y rodillas en flexin, observando la diferente altura en la que quedan las rodillas.
de Allis o Galeazzi:
Signo
del telescopaje o de Dupuytren: nio en decbito supino y la cadera en 90 de flexin y en aduccin. Se bloquea la pelvis con una mano mientras con la contraria se realizan movimientos de pistn siguiendo el eje femoral.
El signo de Trendelemburg
es debido a insuficiencia del glteo mediano del lado afecto y que provoca una inclinacin de la pelvis al apoyarse el paciente sobre el lado luxado.
En
casos bilaterales es caracterstica la marcha con Tredelemburg bilateral o "marcha de pato", ensanchamiento perineal y una hiperlordosis lumbar.
TRATAMIENTO
El pronstico es peor cuanto ms tardo es el diagnstico. La finalidad del tratamiento es conseguir una cadera estable y congruente .
Doble o triple paal, es
dudosa su efectividadPaal de Frejka, se
trata de un paal que va sujeto con tirantes a los hombros
Frula de Von Rosen : frula metlica moldeable y almohadillada en forma de "H" que se moldea sobre los hombros y los muslos.
Arns
de Pavlik: ms usado. Es dinmico permitiendo cierto grado en los movimietos de cadera que facilitan la reduccin espontnea de la luxacin.
CONCLUSIONES