Seminario N°8Cariología: evaluación riesgo y protocolo cambra/

lesiones cervicales no cariosasDr. Pablo Milla

Patogenia de la caries dental

Enfermedad infectocontagiosa, multifactorial, que consiste en el proceso de desmineralización del ejido dentario, cuyo resultado final es la lesión de caries detectable clínica o radiográficamente.

La etiología de la caries es explicada por diversos factores: al romperse el equilibrio entre ellos, se lleva a cabo el proceso de desmineralización.

Existen en este proceso factores que actúan como patológicos, contribuyendo al desarrollo de la enfermedad y otros que van a actuar como protectores:

Factores patológico

s

Bacterias: un alto índice de placa se relaciona

con un pobre control de higiene y mayor

número de patógenos

Hiposialia: en personas con una cantidad

disminuida de saliva o saliva de mala calidad,

se ve alterada la capacidad de

neutralizar el pH ácido que contribuye con la

desmineralización

Estructura dentaria: la calidad y conformación de los tejidos dentarios

se ve afectada en algunas condiciones como hipoplasias e hipocalcificaciones

Factores protectore

sAdyuvantes: el fluor es un ion que participa en

la formación de fluorapatita,

contribuyendo con la resistencia a la

desmineralización del esmalte

Capacidad buffer de la saliva: la capacidad que

tiene la saliva para neutralizar el pH ácido que ataca la superficie

del esmalte

Cantidad y calidad de la saliva que actúen con

un buen efecto atibacteriano

Métodos diagnósticos de las lesiones de caries, según sensibilidad y especificidad, ICDAS

a) Inspección visual: Método ampliamente utilizado.

Requisitos: diente limpio, seco, buena luz.

Sensibilidad: baja. (mejora en sujetos entrenados)

Especificidad: alta

b) Radiografía:

Técnica muy utilizada examen dx y complementario

Más utilizadas bite-wing (sensibilidad para el dx de lesiones proximales,cuando la desmineralización es mayor al 40%, si posee una buena especificidad)

Periapical (identificación de lesiones apicales, control de recubrimientos directos).

c) Transiluminación

La lesión de caries absorbe y dispersa mayor

cantidad de luz que la superficie adyacente sana,

ya que su estructura se vuelve mucho más

porosa cuando se desmineraliza

La lesión cariosa

aparecerá como un área oscura, en contraste con la

imagen clara y brillante de la estructura dental sana

que la circunda.

d) Conductividad eléctrica ECM

Se logar detectar un aumento de la conductividad producto de una disminución en la desmineralización

Se utiliza un instrumento con ondas de 400 Hz con dos elecrodos. Al diente se le aplica un gel conductor.

Alta especificidad y sensibilidad

e) Método láser

La presencia de lesiones de caries modifica la absorción de luz del tejido.

Hay una disminución de la fluorescencia de las zonas con lesiones, haciendo que estas se vean más oscuras, en comparación al esmalte sano que se aprecia luminoso

Alta sensibilidad y especificidad

Foto: DIAGNOdent

ICDAS Evaluación clínica que permite identificar el proceso de lesión de

caries en todas sus etapas, otorgándole un valor estandarizado para todos los profesionales capacitados

Grupos de riesgo de caries

Bajo riesgo

• No presentan lesiones incipientes o cavidades de caries primarias o secundarias durante los últimos tres años

• No presentan factores de riesgo como restauraciones emergentes, tratamientos de ortodoncia, discapacidad física o mental, uso o abuso de drogas, defectos del esmalte congénitos o adquiridos, higiene oral deficiente y dieta cariogénica.

• Cualquier combinación de bacterias , hábitos de higiene , dieta, uso de fluoruros, o el contenido y flujo salival que podrían tener, los ha protegido de la enfermedad de caries hasta el momento.

• Si los factores protectores o patogénicos cambian significativamente, ellos podrían volverse susceptibles a la enfermedad

Moderado riesgo

• Por definición, tienen más factores de riesgo que los pacientes de bajo riesgo. Estos pacientes no suelen mostrar signos de continuas caries dentales, que los pongan en el grupo de alto riesgo.

• Pacientes mayores de 6 años de edad que presenten una o dos lesiones incipientes o cavidades de caries primarias y secundarias en los últimos tres años.

• Pacientes que no poseen lesiones incipientes o cavidades de caries primarias y secundarias en los últimos tres años, pero con a lo menos un factor de riesgo. (Restauraciones emergentes, tratamientos de ortodoncia, discapacidad física o mental, uso o abuso de drogas, defectos del esmalte congénitos o adquiridos, higiene oral deficiente y dieta cariogénica)

• La intervención en los factores de riesgo, como la dieta, los hábitos de higiene y el uso de fluoruros, requiere un monitoreo y una implementación más agresiva

Alto riesgo

• Pacientes que actualmente tienen caries, la mayoría son lesiones cavitadas,tres o más lesiones incipientes o lesiones de caries primarias o secundarias durante los últimos tres años, además de la presencia de múltiples factores de riesgo como una baja exposición de flúor y xerostomía en pacientes mayores de seis.

• La presencia de lesiones de caries observables, por ejemplo, es un indicador de la enfermedad, y es un fuerte indicador que la enfermedad, seguirá progresando para producir más cavidades, a menos que se intervenga con terapia química para reducir el problema bacterial e incrementar la remineralización

• Es también posible que un paciente que no tenga lesiones cavitadas, pero que tenga dos o más factores de riesgo altos, sea ubicado en el grupo de riesgo alto.

Extremo riesgo

• Es un paciente de alto riesgo con necesidades especiales o que tiene una carga adicional de tener una hiposalivación grave.

• Carecen de la capacidad amortiguadora de la saliva, y del calcio y el fosfato necesarios para la remineralización de las lesiones no cavitadas.

• Se indican terapias adicionales, que incluyen enjuagues con capacidad buffer, para sustituir las funciones de limpieza y de capacidad buffer de una saliva normal, y pastas de calcio y fosfato para reemplazar los componentes normales de la saliva para la remineralización de las estructuras dentarias

Protocolos de control de caries y del medio bucal según riesgo

Terapéutica de la caries

a)Antibacteriana La reducción de los microorganismos cariogénicos asociados a la formación de la

placa bacteriana se puede llevar a cabo a partir de métodos mecánicos como el cepillado dental o mediante métodos químicos como el uso de agentes antimicrobianos, los cuales además de ser utilizados con fines terapéuticos, también pueden ejercer propiedades preventivas. Estas sustancias pueden ser administradas directamente o a través de vehículos como pastas dentales, enjuagatorios o geles.

b) Remineralizante El uso de fluoruro tópico, en particular, fluoruro de sodio y

monofluorfosfato de sodio, presenta considerables reducciones en el incremento de la caries pues otorga mayor resistencia a los dientes integrándose en el cristal del esmalte. Se ha observado también que ayuda a la remineralización de las lesiones incipientes de caries. La actividad germicida, entre los que se incluye el fluoruro de estaño y el Amino Fluoruro, es insignificante y está mediada por las porciones Amina y del Estaño y no a partir del ión Flúor.

c) Inactivación de caries, sellantes, restauraciones

Inactivación: Método utilizado para el control de la infección de la cavidad bucal, cuyo objetivo es

disminuir la carga bacteriana y evitar una respuesta pulpar.

La técnica consiste en eliminar dentina necrótica de las paredes cavitarias en forma

manual con cuchareta para caries, limpiar el fondo y dejar una obturación con

cemento provisorio de eugenato de cinc mejorado o de ionómero hasta la

rehabilitación de las piezas afectadas.

En piezas temporales se debe tener especial cuidado con la profundidad hacia la

pulpa ya que su indicación inadecuada puede acelerar un proceso o enmarcarar un

proceso pulpar.

Sellantes:

Materiales puestos en puntos y fisuras para prevenir o detener lesiones de caries, proveyendo una barrera física que inhibe a los microorganismos y evita la acumulación de alimentos.

Restauraciones: las restauraciones se realizan cuando existe evidencia de caries en dentina, por medio de radiografía, superficies cavitadas, cavitación extensa en diente vital sin signos de alteración pulpar y diente no vital (previa endodoncia). Los parámetros a analizar frente a la elección del material de restauración a utilizar (específicamente resinas compuestas y amalgamas) son:

Riesgo Cariogénico

Presencia y calidad de Esmalte en el borde Cavosuperficial

Conservación de tejido sano

Riesgo local y control de PB

Bruxismo

Sobrecarga , pacientes edéntulos parciales

Necesidad de punto de contacto y distancia intercuspídea

Recidiva de caries

Lesión de caries que se forma en el margen de una restauración existente

Principal causa de recambios de restauraciones

Diagnóstico diferencial: tinciones marginales y defectos anatómicos marginales adyacentes a una restauración

Causas

Esmalte aprismático en zona cervical y su menor grosor en relación al resto de la

corona

Contaminación con fluído crevicular y saliva durante los procedimientos

de restauración

Dificultad de adaptación del

material restauración a la pared cervical

Alteración de polimerización en

presencia de humedad

Dificultad de correcta

inspección visual de la zona

Falta de control de placa por parte del

paciente

Factores locales que influyen en la recidiva de lesiones cariosas

Interfase diente/restauración ubicado en punto de contacto proximal

Rugosidades superficiales factor retentivo de placa bacteriana

Punto de contacto oclusal en interface diente/restauración

Fractura de restauraciones o

tejidos remanentes

Subcontornos/ Sobrecontornos

Caries residual

Stepwise: Tratamiento en lesiones cariosas profundas, donde su remoción en etapadas favorecerá la conservación de la vitalidad pulpar. En una primera fase se elimina dentina infectada y tras un periodo de restauración provisional se reingresa para completar la remoción de la lesión cariosa.

Sellado de la restauración es fundamental para el éxito de esta técnica, en etapa provisional y en la definitiva

Lesión previa dejada durante el proceso de preparación de una cavidad, por mala observación o intencionalmente con la finalidad de evitar una sobre extensión de la preparación o para evitar una exposición pulpar.

Posibilidad de reactivación bacteriana durante el periodo intermedio del tratamiento

Caries radicular Lesión de caries progresiva y reblandecida en la

superficie de un diente que ha perdido su inserción epitelial, por lo que la raíz ha estado expuesta al medio bucal. La lesión puede encontrarse en la unión amelocementaria, totalmente en la raíz o afectando al esmalte adyacente.

• Superficies radiculares expuestas

• Asociada en enfermedad periodontal

• Mayo prevalencia en adultos mayores

Factores de

riesgo

Enfermedades sistémicas

Tabaquismo

Recesiones gingivales

Sangrado al sondaje

Número de dientes

presentes

Caries radiculares

previas

Xerostomía

Uso de prótesis

Alcohol

Diferenciar y diagnosticar los tipos de lesiones cervicales no cariosas.1. ABRASIÓN:

Desgaste de la estructura dentaria causado por fricción de objetos extraños y/o sustancias introducidas en la boca. Superficie no profunda, lisa, dura y pulida, con bordes redondeados. Sin placa bacteriana ni manchas de coloración. Forma de la lesión es de plato amplio,

márgenes no definidos, se acompaña de recesión gingival.

Etiología: cepillado + pastas abrasivas, hábitos lesivos.

Más frecuente por vestibular, en hemiarcada opuesta a mano hábil. Desgaste más intenso en dientes más prominentes.

Se asocia a recesión y sensibilidad.

2. ANFRACCIÓN: Lesión en forma de cuña en el LAC

causada por fuerzas oclusales excéntricas que llevan a la flexión dental.

Se asocia a esta lesión la presencia de facetas de desgaste, parafunciones y contactos prematuros.

Pueden causar fractura y desalojo de restauraciones.

Forma de cuña profunda con estrías y grietas, ángulos ásperos, márgenes definidos.

Es frecuente observar abfracciones vecinas a encías totalmente sanas.

Se acompaña de recesión del margen gingival.

3.EROSIÓN/ CORROSIÓN: Disolución dental ocasionada por

ácidos no bacterianos. Etiología: factores extrínsecos e

intrínsecos ácidos exógenos, dieta, regurgitación o vomito, reflujo gastroesofágico, trastornos alimentarios.

Agravada en respiradores bucales. Superficie defectuosa, suave,

aspecto ligeramente rugoso y opaco, esmalte liso, sin decoloración.

Índice de Desgaste Dentario Modificado

“Exact Tooth Wear Index”: Basado en el índice de Smith y Knight, evalúa 4 superficies por diente, oclusal/incisal, palatino/lingual, vestibular y cervical, asignándole puntaje según profundidad (esmalte o dentina) y extensión.

Esmalte Dentina

0 Sin desgaste: sin pérdida de las características o contorno del esmalte.

0 No hay desgaste dentinario: sin pérdida de dentina.

1 Pérdida de esmalte afecta menos de10% de la superficie evaluada.

1 Pérdida de dentina afecta menos de10% de la superficie evaluada.

2 Pérdida de esmalte afecta entre 10% y 1/3 de la superficie evaluada.

2 Pérdida de dentina afecta entre 10% y 1/3 de la superficie evaluada.

3 Pérdida de esmalte afecta entre 1/3 y 2/3 de la superficie evaluada.

3 Pérdida de dentina afecta entre 1/3 y 2/3 de la superficie evaluada.

4 Pérdida de esmalte afecta 2/3 o más de la superficie evaluada.

4 Pérdida de dentina afecta 2/3 o más de la superficie evaluada, sin exposición pulpar.

5 Exposición de dentina secundaria o exposición pulpar.

Tratamiento

Decidir el tratamiento de lesiones cervicales no cariosas ha sido un tema controversial debido a la alta tasa de fracaso de restauraciones. Al momento de decidir un plan de tratamiento no sólo debemos pensar en la severidad, si no que debemos tener en cuenta otros factores:

Considerar

Severidad Sensibilidad Compromiso Estético Etiología

Necesidad de restaurar el diente como

parte de rehabilitación con prótesis removible

Material a utilizar

Facilidad de acceso a

lesión

• Previamente se consideró realizar ajustes oclusales para evitar la progresión de las lesiones y evitar que las restauraciones se perdieran , pero aun falta evidencia para respaldarlo.

Tratamiento

La permanencia de las restauraciones cervicales se considera un desafío, por lo que es recomendado una buena técnica adhesiva en el uso de resinas.

En lesiones poco severas que no presentan sensibilidad y sin compromiso estético, muchos consideran mejor no

intervenir.

Lesiones que comprometan esmalte o lleguen a dentina superficial sin sensibilidad, se puede restaurar con

resina.

Lesiones en dentina, profundidad media con sensibilidad, o dentina profunda, requieren utilización de ionómero

como protección pulpar bajo una restauración de resina, o restaurar completamente con ionómero.

Recordar que siempre que se trate con lesiones cervicales no cariosas, el control del factor etiológico debe tener un lugar prioritario

Patologías complejas que ameritan derivación al especialista

Conviene dividir las patologías con derivaciones dentro del mismo ámbito odontológico y las que son de un área externa

Existe una variada gama de patologías que son de ámbito multidisciplinario por tanto que no es un tratamiento otorgado netamente por el odontólogo general.

Ámbito odontológic

o

Periodontitis

Problemas ATM

Clínica del dolor

Oclusión

No odontológi

co

Diabetes

Hipertensión

Bulimia, anorexia

Sicológicos

Por tanto cabe destacar que todas estas patologías requieren interconsulta desde el odontólogo general, pero sin embargo el tratamiento siempre debe ser multidisciplinario para buscar sanar al paciente y no curar la enfermedad por sí sola, ya que repercuten de algún modo en la salud bucal, ya sea actuando directamente como el caso de la bulimia ( alterando el esmalte dental dañándolo y haciéndolo más susceptible), o agravándolo como por ejemplo la diabetes ( haciendo al paciente más susceptible a las infecciones, como por ejemplo la enfermedad periodontal)

Referencias

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