Seguro de Invalidez y Sobrevivencia (SIS)
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Seguro de Invalidez y Sobrevivencia (SIS)
Osvaldo Macías Muñoz
Superintendente de Pensiones
Comisión Especial Investigadora Cámara de Diputados
Concesión y denegación de pensiones de invalidez y sobrevivencia
Santiago, 19 de noviembre de 2018
Seminario ASSAL AIOS AIAIS
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1. Seguro de Invalidez y Sobrevivencia (SIS):• Descripción SIS: objetivo, beneficios y financiamiento.• Cambios al SIS: antes y después de la Reforma Previsional de 2008.• Licitación SIS: Descripción y resultados desde su aplicación.
2. Calificación de Invalidez: • Normas de Calificación de Invalidez.• Comisiones Médicas.• Procesos de Evaluación y Calificación.• Proceso de Apelación.
3. Rol de la Superintendencia como fiscalizador: • Objetivo y funciones.• Fiscalizaciones de las Comisiones Médicas.• Fiscalizaciones de acceso.
4. Estadísticas
5. Denuncia de Fundación Valídame
ÍNDICE
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1. SEGURO DE INVALIDEZ Y SOBREVIVENCIA - DESCRIPCIÓN
Objetivo, beneficios y financiamiento
El Seguro de Invalidez y Sobrevivencia (SIS) cubre a los afiliados no pensionados menores de65 años ante fallecimiento e invalidez.
La invalidez se define como el menoscabo permanente de capacidad de trabajo a causa deuna enfermedad o debilitamiento de sus fuerzas físicas o intelectuales.
La calificación de invalidez es realizada por las Comisiones Médicas que están distribuidas enel territorio nacional.
El monto de la pensión será:
• En caso de fallecimiento o invalidez total: 70% del ingreso base.
• En caso de invalidez parcial: 50% del ingreso base.
El ingreso base es el promedio de las remuneraciones imponibles percibidas durante losúltimos 10 años por el afiliado.
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1. SEGURO DE INVALIDEZ Y SOBREVIVENCIA - DESCRIPCIÓN
El SIS es financiado por los empleadores durante la vida laboral activa de los afiliadosy corresponde a un porcentaje de las remuneraciones del trabajador.
El seguro paga los aportes adicionales necesarios para obtener las pensiones dereferencia, complementando los ahorros previsionales de los trabajadores.
Están cubiertos por este seguro los afiliados que estén cotizando en AFP, hasta 12meses después de la última cotización (siempre que en el año anterior a la fecha dequedar cesante hayan cotizado, al menos, seis meses). En el caso de losindependientes, están cubiertos si han cotizado en el mes anterior al siniestro.
Los afiliados no cubiertos por el seguro deben financiar su pensión únicamente conlos fondos acumulados en su cuenta de capitalización individual, más el bono dereconocimiento si tiene derecho a éste.
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1. SEGURO DE INVALIDEZ Y SOBREVIVENCIA - CAMBIOS
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Antes y después de la reforma previsional de 2008
Cada AFP debía contratar el seguro para sus afiliados; escoger la compañíade seguros y el tipo de contrato de su preferencia.
Las AFP cobraban una comisión a sus afiliados que incluía el costo del SIS.
La prima pagada por cada afiliado dependía de la AFP en que se encontrabaéste.
Debido a que el costo del SIS era pagado por las AFP, éstas tenían fuertesincentivos a controlar la siniestralidad, lo que limitaba el acceso de losafiliados a las pensiones de invalidez.
1. SEGURO DE INVALIDEZ Y SOBREVIVENCIA - CAMBIOS
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La Superintendencia recibió denuncias de afiliados que habíanenfrentado dificultades para acceder a las pensiones deinvalidez, debido a ciertos procedimientos de atención en lasagencias de las AFP.
Lo anterior se tradujo en investigaciones que concluyeron con laaplicación de las sanciones que se explican a continuación.
1. SEGURO DE INVALIDEZ Y SOBREVIVENCIA - CAMBIOS
AFP Sanciones Aplicadas por la Superintendencia de Pensiones
Cuprum • Resolución N° 12 del 27 de octubre de 2006. Fiscalizaciones y reclamos recibidosdieron cuenta de trabas, obstáculos y entorpecimientos por parte de laadministradora en las suscripciones de solicitudes de pensión y calificación deinvalidez de sus afiliados. Sanción a la administradora, con multa por 3.500 UF. La AFPreclamó ante la Corte de Apelaciones de Santiago. Fallo del 30 de abril de 2007.Acogió reclamo interpuesto y revocó sanción, porque no se observó en elprocedimiento las normas constitucionales y legales que garantizan el principio deldebido proceso. Resolución N° 18 del 16 de mayo de 2007 dejó sin efecto la multaaplicada mediante Resolución N°12 .
Provida • Resolución N° 7 del 3 de abril de 2007. Fiscalizaciones y denuncias recibidas durante elaño 2006. Agencias Maipú, Puente Alto, Santiago y Rancagua de la administradora.Ejecutivos aplicaban instrucciones implementadas indebidamente desde el área debeneficios de la administradora, obstaculizando la suscripción de solicitudes depensión y calificación de invalidez de sus afiliados. Sanción a la AFP, con multa de 300UF. No ejerció controles adecuados para impedir que sus trabajadores implementaranprocedimientos indebidos.
Capital • Resolución N° 43 del 17 de junio de 2010. Fiscalización presencial por reclamosrecibidos durante 2009; agencias Viña del Mar y Rancagua de la administradora.Obstaculizar la tramitación de pensiones de invalidez de sus afiliados, impidiendo y/odilatando indebidamente la suscripción de las respectivas solicitudes de pensión.Multa de 800 UF. 7
Antes y después de la reforma previsional de 2008
1. SEGURO DE INVALIDEZ Y SOBREVIVENCIA - CAMBIOS
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A partir de la reforma previsional y la licitación del SIS:
Las AFP deben licitar el SIS en forma conjunta.
Pueden participar las compañías de seguros de vida que se encuentren constituidas y cumplan los requisitos.
El seguro debe ser adjudicado de modo de minimizar el precio.
El SIS pasa a ser a prima fija por todo el período de cobertura, sin devoluciones por experiencia favorable ni por ningún otro concepto.
La cotización adicional para el financiamiento del seguro pasa a ser financiada por los empleadores.
Todos los empleadores pagan el mismo costo del seguro por sus trabajadores.
1. SEGURO DE INVALIDEZ Y SOBREVIVENCIA - CAMBIOS
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A partir de la reforma previsional y la licitación del SIS:
El seguro se licita en grupos separados según sexo.
Contratos estandarizados y un esquema de licitación del contrato que facilita la competencia de las compañías de seguros.
Las AFP deben transferir la cotización destinada al financiamiento del seguro a las compañías adjudicatarias.
Se crea el cargo de médico asesor del afiliado para apoyarlos en el proceso de calificación y apelación.
1. SEGURO DE INVALIDEZ Y SOBREVIVENCIA - LICITACIÓN
Resultados desde su aplicación
Los cambios introducidos permitieron:
Eliminar incentivos de las AFP a controlar la siniestralidad.
Introducir participación del empleador en el financiamiento de las pensiones.
Mayor transparencia:• Separación costo de administración de AFP, de costo SIS.• Facilitar comparación de precios entre AFP.
Eliminar subsidios cruzados entre:• Afiliados de distintas AFP.• Mujeres y hombres.
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56 6 6
2009 2010 2012 2014 2016 2018
Total Oferentes Total Adjudicadas
Compañías de seguros de vida ofertantes v/s adjudicadas
1. SEGURO DE INVALIDEZ Y SOBREVIVENCIA - LICITACIÓN
1,781,48
1,19 1,09 1,231,39
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
1,4
1,6
1,8
2
Prima Promedio
Evolución prima promedio SIS por año
2009 2010 2012 2014 2016 2018
Fuente: Superintendencia de Pensiones
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Fuente: Superintendencia de Pensiones
0,101%
0,151%
0,180%
0,161%
0,149%0,141%
0,129%0,138%
0,160% 0,161%
0,000%
0,020%
0,040%
0,060%
0,080%
0,100%
0,120%
0,140%
0,160%
0,180%
0,200%
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
Siniestralidad anual seguro de invalidez(afiliados cubiertos por el seguro)
Afiliados declarados inválidos cubiertos por el SIS /Afiliados cubiertos (En %)
Promedio simple 2008 a 2017: 0,147%.
1. SEGURO DE INVALIDEZ Y SOBREVIVENCIA - LICITACIÓN
1. SEGURO DE INVALIDEZ Y SOBREVIVENCIA - LICITACIÓN
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NR: No relacionadaAFP Provida: desde 01/10/2000 al 30/09/2013
Fuente: Superintendencia de Pensiones
Año Grupo Compañías % Fracción Adj Obs
2009 HOMBRES OHIO NATIONAL SEGUROS DE VIDA S.A. 14% NR
2009 HOMBRES CHILENA CONSOLIDADA SEGUROS DE VIDA S.A. 29% NR
2009 HOMBRES LA INTERAMERICANA SEGUROS DE VIDA S.A. 29% NR
2009 HOMBRES COMPAÑIA DE SEGUROS DE VIDA CAMARA S.A. 29% AFP Habitat
Año Grupo Compañías % Fracción Adj Obs
2009 MUJERES BBVA SEGUROS DE VIDA S.A. 25% AFP Provida
2009 MUJERES CHILENA CONSOLIDADA SEGUROS DE VIDA S.A. 25% NR
2009 MUJERES LA INTERAMERICANA SEGUROS DE VIDA S.A. 25% NR
2009 MUJERES COMPAÑIA DE SEGUROS DE VIDA CAMARA S.A. 25% AFP Habitat
Año Grupo Compañías % Fracción Adj Obs
2010 HOMBRES COMPAÑIA DE SEGUROS DE VIDA CRUZ DEL SUR S.A. 11% NR
2010 HOMBRES SEGUROS VIDA SECURITY PREVISION S.A. 11% NR
2010 HOMBRES BANCHILE SEGUROS DE VIDA S.A. 11% NR
2010 HOMBRES EUROAMERICA SEGUROS DE VIDA S.A. 11% NR
2010 HOMBRES COMPAÑIA DE SEGUROS DE VIDA CAMARA S.A. 22% AFP Habitat
2010 HOMBRES RIGEL SEGUROS DE VIDA S.A. 11% NR
2010 HOMBRES BBVA SEGUROS DE VIDA S.A. 11% AFP Provida
2010 HOMBRES OHIO NATIONAL SEGUROS DE VIDA S.A. 11% NR
Año Grupo Compañías % Fracción Adj Obs
2010 MUJERES COMPAÑIA DE SEGUROS DE VIDA CAMARA S.A. 50% AFP Habitat
2010 MUJERES BBVA SEGUROS DE VIDA S.A. 25% AFP Provida
2010 MUJERES LA INTERAMERICANA SEGUROS DE VIDA S.A. 25% NR
1. SEGURO DE INVALIDEZ Y SOBREVIVENCIA - LICITACIÓN
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NR: No relacionadaAFP Habitat: desde 01/05/2009 al 02/03/2016AFP Cuprum: desde 29/04/2003 al 31/01/2013
Fuente: Superintendencia de Pensiones
Año Grupo Compañías oferentes % Fracción Adj Obs
2012 HOMBRES CHILENA CONSOLIDADA SEGUROS DE VIDA S.A. 57% NR
2012 HOMBRES CN LIFE, COMPAÑIA DE SEGUROS DE VIDA S.A. 14% NR
2012 HOMBRES SEGUROS VIDA SECURITY PREVISION S.A. 29% NR
Año Grupo Compañías % Fracción Adj Obs
2012 MUJERES CHILENA CONSOLIDADA SEGUROS DE VIDA S.A. 40% NR
2012 MUJERES CN LIFE, COMPAÑIA DE SEGUROS DE VIDA S.A. 20% NR
2012 MUJERES PENTA VIDA COMPAÑIA DE SEGUROS DE VIDA S.A. 20% AFP Cuprum
2012 MUJERES BICE VIDA COMPAÑIA DE SEGUROS S.A. 20% NR
Año Grupo Compañías % Fracción Adj Obs
2014 HOMBRES RIGEL SEGUROS DE VIDA S.A. 11% NR
2014 HOMBRES BICE VIDA COMPAÑIA DE SEGUROS S.A. 11% NR
2014 HOMBRES BBVA SEGUROS DE VIDA S.A. 22% NR
2014 HOMBRES COMPAÑIA DE SEGUROS DE VIDA CAMARA S.A. 22% AFP Habitat
2014 HOMBRES CN LIFE, COMPAÑIA DE SEGUROS DE VIDA S.A. 11% NR
2014 HOMBRES PENTA VIDA COMPAÑIA DE SEGUROS DE VIDA S.A. 22% NR
Año Grupo Compañías % Fracción Adj Obs
2014 MUJERES RIGEL SEGUROS DE VIDA S.A. 40% NR
2014 MUJERES BICE VIDA COMPAÑIA DE SEGUROS S.A. 20% NR
2014 MUJERES CN LIFE, COMPAÑIA DE SEGUROS DE VIDA S.A. 40% NR
1. SEGURO DE INVALIDEZ Y SOBREVIVENCIA - LICITACIÓN
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NR: No relacionada
Fuente: Superintendencia de Pensiones
Año Grupo Compañías % Fracción Adj Obs
2016 HOMBRES OHIO NATIONAL SEGUROS DE VIDA S.A. 11% NR
2016 HOMBRES CHILENA CONSOLIDADA SEGUROS DE VIDA S.A. 33% NR
2016 HOMBRES SEGUROS VIDA SECURITY PREVISION S.A. 22% NR
2016 HOMBRES PENTA VIDA COMPAÑIA DE SEGUROS DE VIDA S.A. 33% NR
Año Grupo Compañías % Fracción Adj Obs
2016 MUJERES CN LIFE, COMPAÑIA DE SEGUROS DE VIDA S.A. 20% NR
2016 MUJERES CHILENA CONSOLIDADA SEGUROS DE VIDA S.A. 20% NR
2016 MUJERES SEGUROS VIDA SECURITY PREVISION S.A. 40% NR
2016 MUJERES BICE VIDA COMPAÑIA DE SEGUROS S.A. 20% NR
Año Grupo Compañías % Fracción Adj Obs
2018 HOMBRES CHILENA CONSOLIDADA SEGUROS DE VIDA S.A. 33% NR
2018 HOMBRES PENTA VIDA COMPAÑIA DE SEGUROS DE VIDA S.A. 33% NR
2018 HOMBRES BTG PACTUAL CHILE S.A. COMPAÑIA DE SEGUROS DE VIDA 11% NR
2018 HOMBRES OHIO NATIONAL SEGUROS DE VIDA S.A. 11% NR
2018 HOMBRES RIGEL SEGUROS DE VIDA S.A. 11% NR
Año Grupo Compañías % Fracción Adj Obs
2018 MUJERES CHILENA CONSOLIDADA SEGUROS DE VIDA S.A. 40% NR
2018 MUJERES PENTA VIDA COMPAÑIA DE SEGUROS DE VIDA S.A. 40% NR
2018 MUJERES CN LIFE, COMPAÑIA DE SEGUROS DE VIDA S.A. 20% NR
1. Seguro de Invalidez y Sobrevivencia (SIS):• Descripción SIS: objetivo, beneficios y financiamiento.• Cambios al SIS: antes y después de la Reforma Previsional del 2008.• Licitación SIS: Descripción y resultados desde su aplicación.
2. Calificación de Invalidez: • Normas de Calificación de Invalidez.• Comisiones Médicas.• Procesos de Evaluación y Calificación.• Proceso de Apelación.
3. Rol de la Superintendencia como fiscalizador: • Objetivo y funciones.• Fiscalizaciones de las Comisiones Médicas.• Fiscalizaciones de acceso.
4. Estadísticas
5. Denuncia Fundación Valídame
ÍNDICE
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2. CALIFICACIÓN DE INVALIDEZ - NORMAS
Procedimiento médico-administrativo que deben efectuar lasComisiones Médicas.
Lo anterior, con el objetivo de verificar si los afiliados y/obeneficiarios solicitantes de pensión de invalidez cumplen losrequisitos establecidos para tal efecto.
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2. CALIFICACIÓN DE INVALIDEZ - NORMAS
Invalidez total (definitiva)
• Igual o mayor a 2/3
• No revisable
Invalidez parcial
• Menoscabo igual o mayor a50% y menor a 2/3
• Primer dictamen transitorio
• En reevaluación puede quedar como:
•Parcial definitivo
•Total definitiva
•Rechazo
Rechazo de invalidez
• Rechazo administrativo:
•Por no comparecencia
•Por incompatibilidad legal
• Rechazo médico:
•No configurado, con tratamientos pendientes
•Menoscabo laboral <50%
Dictamen de invalidez: expresión en porcentaje de la pérdida permanente de capacidad laboral para cualquier tipo de trabajo (según normas técnicas de evaluación vigentes).
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Normas para la evaluación y calificación del grado de invalidez de lostrabajadores afiliados al sistema de pensiones.
• Publicadas en el Diario Oficial, con fecha 01/03/2012 y 02/01/2016.
• Edición vigente desde 01/07/2016.
• Última modificación a norma 2016, publicada el 25/01/2018, vigentedesde el 01/07/2018.
• Comisión Técnica de Invalidez (Art. 11 bis del D.L. N° 3.500).
2. CALIFICACIÓN DE INVALIDEZ - NORMAS
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• Las Comisiones Médicas, creadas por el D.L. N° 3.500, de 1980, son lasentidades encargadas de determinar la condición de invalidez de aquellaspersonas no pensionadas, menores de 65 años de edad, que a causa deenfermedad o debilitamiento de sus fuerzas físicas o intelectuales sufran unmenoscabo permanente de su capacidad de trabajo en, al menos, un 50%.
• Las Comisiones Médicas están dotadas de autonomía técnica para susdeterminaciones.
• Los médicos integrantes de las Comisiones Médicas tienen la calidad decontratados a honorarios por la Superintendencia de Pensiones. No sonfuncionarios dependientes de ésta y son elegidos por concurso público.
2. CALIFICACIÓN DE INVALIDEZ – COMISIONES MÉDICAS
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2. CALIFICACIÓN DE INVALIDEZ – COMISIONES MÉDICAS
- Órgano pluripersonal, integrado por tres médicos cirujanos.- Su función consiste en resolver los reclamos o apelaciones que interponganlos afiliados y/o solicitantes de pensión, o las compañías aseguradoras deinvalidez, en contra de los dictámenes que emiten las CMR.
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- Órgano pluripersonal, integrado por tres médicos cirujanos.- Su función consiste en evaluar y calificar el grado de invalidez de los afiliadosy/o beneficiarios solicitantes de pensión.
Existen Comisiones Médicas en cada región del país y una ComisiónMédica Central:
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RegiónComisión Médica
Cargos Médicos
Cargos Asesores
Total Cargos
XV Región Arica 3 1 4
I Región Iquique 4 1 5
II Región Antofagasta 4 1 5
III Región Copiapó 3 1 4
IV Región La Serena 7 2 9
V Región Los Andes 3 1 4
V Región Viña del Mar 13 4 17
VI Región Rancagua 10 4 14
VII Región Talca 9 3 12
VIII Región Concepción 13 4 17
XVI Región Chillán 9 2 11
VIII Región Los Ángeles 4 2 6
IX Región Temuco 10 2 12
XIV Región Valdivia 6 1 7
X Región Osorno 4 1 5
X Región Puerto Montt 4 1 5
X Región Castro 3 1 4
XI Región Coyhaique 3 1 4
XII Región Punta Arenas 3 1 4
XIII Región Metropolitana 42 13 55
XIII Región Central 28 0 28
TOTAL 185 47 232
Al sistema se suman: 527 médicos interconsultores de diversas especialidades,74 peritos sociolaborales y 57 psicólogos.
Comisión Médica X Región - Castro
2. CALIFICACIÓN DE INVALIDEZ – COMISIONES MÉDICAS
1. AFP
Afiliado solicita de pensión de invalidez.
2. Comisión Médica Regional CMR:
Recibe el caso y el presidente lo asigna a un médico.
3. Médico asignado:
Cita al afiliado para examen físico, anamnesis, interconsultas, exámenes y estudios.
4. Médico asignado:
Con la información del punto 3. analiza el caso y propone:
- Invalidez (total o parcial)
- Rechazo
5. Presidente de la CMR:
- Revisa la evaluación del médico asignado.
- Pasa el caso a sesión CMR o devuelve para corrección.
6. Sesión de la CMR:
(presidente + secretario + integrantes)
El médico asignado presenta el caso, se discute y dictaminan cada caso.
7. CMR:
- Notificación al afiliado y a las compañías de seguro.
- Plazo de apelación 15 días hábiles.
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2. CALIFICACIÓN DE INVALIDEZ – PROCESO DE EVALUACIÓN Y CALIFICACIÓN
En sesión de la CMR, se
discuten casos previamente
estudiados por el médico
asignado y el presidente.
1. Comisión Médica Central (CMC):
Afiliado o compañías de seguros apelan el dictamen de la CMR.
2. CMC
El presidente asigna el caso a un médico.
3. Médico asignado:
Revisa expediente y propone:
- Solicitar nuevos antecedentes
- Confirmar dictamen CMR
- Revocar dictamen CMR
4. Secretario CMC:
- Revisa la evaluación del médico asignado.
- Pasa el caso a sesión CMC o devuelve para corrección.
5. Sesión de la CMC:
(presidente + secretario + integrantes)
El médico asignado presenta el caso y se discute, y resuelve cada
caso.
6. CMR:
- Recibe dictamen de la CMC.
- Notificación al afiliado y a las compañías de seguros.
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2. CALIFICACIÓN DE INVALIDEZ – PROCESO DE APELACIÓN
2. CALIFICACIÓN DE INVALIDEZ
Sesión en una Comisión Médica Regional
En cada Comisión Médica Regional, se debe sesionar, al menos, una vez a la semana.
En cada sesión se analizan casos de diferentes complejidades como, por ejemplo:
1. Casos para dictaminar que no requieren mayor discusión:• Insuficiencia renal crónica (cuando están en hemodiálisis corresponde invalidez total)• Discapacidad mental• Patologías graves (cánceres terminales, amputaciones, etc.)
2. Casos para realizar acuerdos de prórrogas por no contar con todos los antecedentes antes del término delplazo de 60 días.
3. Casos para dictaminar por rechazo administrativo.
• Otro aspecto a considerar es que cada caso llega a la sesión analizado por el médico asignado y por elpresidente, quien le da el V°B° para entrar a sesión, estimándose como una buena práctica que el secretariorevise el caso antes de la sesión.
• Por todo lo antes descrito, sacar un promedio de tiempo por caso no es lo más acertado, dado que norefleja la realidad del trabajo en sesión de la comisión.
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1. Seguro de Invalidez y Sobrevivencia (SIS):• Descripción SIS: objetivo, beneficios y financiamiento.• Cambios al SIS: antes y después de la Reforma Previsional del 2008.• Licitación SIS: Descripción y resultados desde su aplicación.
2. Calificación de Invalidez: • Normas de Calificación de Invalidez• Comisiones médicas• Procesos de Evaluación y Calificación• Proceso de Apelación
3. Rol de la Superintendencia como fiscalizador: • Objetivo y funciones• Fiscalizaciones de las Comisiones Médicas• Fiscalizaciones de acceso.
4. Estadísticas
5. Denuncia Fundación Valídame
ÍNDICE
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3. ROL DE LA SP – OBJETIVOS Y FUNCIONES
Regulación y fiscalización de los procedimientos técnicos y administrativos de las Comisiones Médicas, para que se ajusten a la ley y normativas vigentes
• Artículo 94: Corresponderá a la Superintendencia de Pensiones (SP), además de lasatribuciones y obligaciones que esta ley establece, las siguientes funciones generales:
N° 17. Supervisar administrativamente las Comisiones Médicas Regionales y Central eimpartir las normas operativas que se requieran para calificar la invalidez. Asimismo,controlar que las Comisiones Médicas den debido cumplimiento a las funciones queles correspondan, pudiendo siempre determinar el número de comisiones que debefuncionar en cada región, impartir instrucciones acerca de su equipamiento yrequerir a dichas comisiones la información necesaria para su adecuada fiscalización.
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3. ROL DE LA SP – FISCALIZACIONES DE COMISIONES MÉDICAS
Objetivo: Velar por el acceso de los afiliados a las pensiones de invalidez
Fiscalización a las Comisiones Médicas
Médicos integrantes
Médicos asesores
Fiscalizaciones a los interconsultores
Médicos especialistas
Peritos sociolaborales
Psicólogos
Fiscalizaciones a las AFP
De cumplimiento normativo
Preventivas, basadas en riesgos
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Recursos Recursos humanos calificados Información y recursos tecnológicos Metodologías de trabajo
Informes de fiscalización Oficios con hallazgos Seguimiento de planes de acción
3. ROL DE LA SP – FUNCIONES
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Jefa División Comisiones Médicas y Ergonómica
Jefe Dpto. Invalidez y Ergonomía
4 Analistas
Jefa Dpto. Control de Gestión
4 Analistas
División Cargo Perfil Experiencia en la SP
Comisiones Médicas y Ergonómica
Jefa División Médico Cirujano - Magíster en Ergonomía
8 años
Jefe Dpto. Invalidez y Ergonomía
Médico Cirujano - Diplomado en Ergonomía
9 años
Jefa Dpto. Control de Gestión
Ingeniero Comercial - Magíster en Gestión Tributaria
10 años
Analistas Dpto. Invalidez y Ergonomía
Psicólogo - Magíster en ErgonomíaMatronas (2)Ingeniero Comercial
8 años6 y 3 años26 años
Analistas Dpto. Control de Gestión
Contador auditorIngeniero comercial (2)Técnico
9 años 8 y 4 años9 años
3. ROL DE LA SP – FUNCIONES
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Jefa División Prestaciones y Seguros
Jefa Dpto. Prestaciones IPS
4 Fiscalizadores
Jefa Dpto. Fiscalización y
Beneficios AFP y AFC
5 Fiscalizadores
División Cargo Perfil Experiencia en la SP
Prestaciones y Seguros
Jefa División Ingeniero civil industrial 28 años
Jefa Dpto. Prestaciones IPS
Ingeniero comercial 17 años
Jefa Dpto. Fiscalización Beneficios AFP y AFC
Ingeniero civil industrial 28 años
Fiscalizadores Ingeniero comercial (4)Ingeniero civil informáticoContador auditor (3)Estadístico
29 - 28 - 10 y 9 años2 años
28 - 28 y 5 años27 años
3. i. FISCALIZACIONES TÉCNICAS - Médicos integrantes y asesores
• Objetivo:
Evaluar la calificación de invalidez efectuada en las Comisiones Médicas, verificandoque se apliquen en forma correcta los procedimientos reglamentarios y la normatécnica vigente.
• Descripción:
Se audita una muestra de los expedientes de calificación de invalidez para cadamédico asignado de todas las Comisiones Médicas Regionales y Central, segúncriterios de riesgo (discrepancias entre la CMR y la CMC, consultas o reclamos). Paralos médicos asesores se selecciona una muestra de casos que han sido apelados porlas compañías de seguros.
Esta auditoría se realiza con la aplicación de un instrumento específico, diseñado paraidentificar los principales componentes que deben estar presentes en los expedientesde calificación de invalidez.
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3. ii. FISCALIZACIONES TÉCNICAS - Médicos integrantes
Resultados
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Fuente: Superintendenciade Pensiones
Año
Auditoria Médicos CMC Auditoría Médicos CMR Médicos Asesores
N°Expedientes
auditados
N° de Médicos
Evaluados
Promedio Puntaje
N°Expedientes
auditados
N° de Médicos
Evaluados
Promedio Puntaje
N°Expedientes
auditados
N° de Médicos
Evaluados
Promedio Puntaje
2016 405 25 87,7 730 146 84,9 180 36 75,3
2017 380 25 86,5 760 152 82,4 210 42 77,8
2018(oct) 349 22 82,8 758 144 81,1 190 39 74,5
3. iii. FISCALIZACIONES TÉCNICAS - Informes interconsultores
• Objetivo:
Evaluar el contenido de los informes de los interconsultores médicos de diversasespecialidades, peritos sociolaborales y psicólogos, en conformidad con la normativavigente y las normas técnicas de evaluación y calificación de invalidez.
• Descripción:
Se audita una muestra de los informes emitidos por el interconsultor. Esta auditoría serealiza con la aplicación de un instrumento específico.
Con esto, se obtiene un puntaje ponderado estandarizado, cuyo máximo es de 100puntos, siendo considerado en la actualidad desde 75 puntos un rendimiento bueno osuperior.
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3. iv. FISCALIZACIONES TÉCNICAS - Informes interconsultores
35
Fuente: Superintendenciade Pensiones
AÑO
Interconsultores Especialistas Psicólogos Peritos Sociolaborales
Especialistas evaluados
N°Informes Evaluados
Ptje. Prom.N°
Psicólogos
N°Informes Evaluados
Ptje. Prom.Peritos
Sociolaborales evaluados
N° Informes Evaluados
Ptje. Prom.
2016 316 1458 83,9 35 130 85,5 56 297 86,8
2017 332 1817 81,3 45 162 82,1 65 276 85,1
2018(oct) 380 2036 83,7 49 157 77,9 71 287 84,1
Resultados
3. v. FISCALIZACIONES CUMPLIMIENTO ACCESO – SOLICITUD PENSIÓN DE INVALIDEZ
Acceso al trámite de pensión de invalidez
• Objetivo:
Evaluar el cumplimiento de lo establecido en el número 1, Capítulo II, Letra A, Título I, Libro III, delCompendio de Normas del Sistema de Pensiones, donde se establece que ninguna de las AFPpuede negarse a recibir y tramitar solicitudes de los beneficios señalados, entre los cuales seencuentra la pensión de invalidez.
• Descripción:
- Para ello, se efectúa un análisis de datos que pudiera indicar probables irregularidades.- Posteriormente, se realiza una fiscalización presencial para verificar el cumplimiento de lanorma.
- Una vez terminada la fiscalización, el fiscalizador deberá emitir un Informe de Fiscalización o un oficio con instrucciones y plazos, con el objetivo que la entidad fiscalizada regularice los hallazgos detectados e implemente las medidas tendientes a evitar la repetición de éstos. Además, en los casos que corresponda se generará una nota interna solicitando sanciones a Fiscalía para su análisis en el Comité de Sanciones. En esta nota se identifican los incumplimientos normativos detectados en la fiscalización.
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3. vi. FISCALIZACIONES PREVENTIVAS - PROCESO OTORGAMIENTO PENSIÓN DE INVALIDEZ
Proceso de recepción de notificación de dictámenes de invalidez de lasComisiones Médicas, de notificación al afiliado realizada por la AFP, dereevaluación de calificación de invalidez.
• Objetivo:
Evaluar en base a riesgos el proceso de notificación de dictámenes de invalidez de las ComisionesMédicas que comprende la recepción de los dictámenes de invalidez y la determinación delperíodo transitorio y el proceso de citación por reevaluación de las pensiones de invalidez parcial.
• Descripción:
- Primeramente, se toma conocimiento de toda información relevante como, por ejemplo, aquellaresultante de fiscalizaciones anteriores, y se remite un cuestionario a la AFP sobre el proceso aresponder por las áreas involucradas.
- Luego se efectúan fiscalizaciones presenciales, solicitando a cada entrevistado que informe sobrela actividad de la cual es responsable para tener una comprensión del proceso y su gestión de losriesgos. Se evalúa la gestión de riesgos del proceso y mediante oficio se informan las debilidadesdetectadas a las AFP, solicitando un plan de acción para superarlas.
- Finalmente, se realiza un seguimiento al plan de acción.
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3. vii. FISCALIZACIONES PREVENTIVAS - PROCESO OTORGAMIENTO PENSIÓN DE INVALIDEZ
Proceso de constitución de saldo del trámite de pensión de invalidez
• Objetivo:Fiscalizar en base a riesgos el proceso que contempló la recepción de solicitudes, revisión decobertura en agencia y en casa matriz, análisis de la solicitud, liquidación de bono, análisis decuenta, cálculo del aporte adicional y emisión de certificado o ficha de cálculo.
• Descripción:- Primeramente, se toma conocimiento de toda información relevante como, por
ejemplo, aquella resultante de fiscalizaciones anteriores, y se remite un cuestionario a la AFPsobre el proceso a responder por las áreas involucradas.
- Luego, se efectúan fiscalizaciones presenciales, solicitando a cada entrevistado que informesobre la actividad de la cual es responsable, con la finalidad de tener comprensión del procesoy su gestión de los riesgos.
- Se evalúa la gestión de riesgos del proceso y mediante oficio se informan las debilidadesdetectadas a las AFP, solicitando un plan de acción para superarlas.
- Finalmente, se realiza un seguimiento al plan de acción.
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1. Seguro de Invalidez y Sobrevivencia (SIS):• Descripción SIS: objetivo, beneficios y financiamiento.• Cambios al SIS: antes y después de la Reforma Previsional de 2008.• Licitación SIS: Descripción y resultados desde su aplicación.
2. Calificación de Invalidez: • Normas de Calificación de Invalidez.• Comisiones Médicas.• Procesos de Evaluación y Calificación.• Proceso de Apelación.
3. Rol de la Superintendencia como fiscalizador: i. Objetivo y funciones.ii. Fiscalizaciones de las Comisiones Médicas.iii. Fiscalizaciones de acceso.
4. Estadísticas
5. Denuncia Fundación Valídame
ÍNDICE
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4. ESTADÍSTICAS
Fuente: Superintendencia de Pensiones
40
Año
Solicitudes
Cubiertas
por SIS
Solicitudes
No Cubiertas
Solicitudes
PBSI
Total de
Solicitudes
2004 8.885 5.602 0 14.487
2005 8.304 5.141 0 13.445
2006 8.740 4.922 0 13.662
2007 8.978 5.254 0 14.232
2008 11.029 18.483 32.581 62.093
2009 14.409 23.625 34.740 72.774
2010 16.379 20.461 22.368 59.208
2011 18.150 20.605 17.646 56.401
2012 16.452 18.598 20.228 55.278
2013 15.754 16.664 15.567 47.985
2014 15.672 17.402 15.283 48.357
2015 15.766 17.235 13.449 46.450
2016 17.797 17.122 13.449 48.368
2017 19.742 19.509 12.797 52.048
2018 (sept) 15.788 14.953 9.669 40.410
Estos datos excluyen las solicitudes de reevaluación de pensiones de invalidez parcial.
4. ESTADÍSTICAS
41
Fuente: Superintendencia de Pensiones
4. ESTADÍSTICAS
Fuente: Superintendencia de Pensiones
(*) Apelaciones sobre total dictámenes aprobados
N° %
2008 1334 25%
2009 1716 23%
2010 3177 35%
2011 3356 39%
2012 2811 34%
2013 2281 28%
2014 1991 26%
2015 2092 25%
2016 2229 23%
2017 2811 29%
2018 (sept) 2331 30%
Cías de Seguro(*)Año
Apelaciones
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4. ESTADÍSTICAS
Fuente: Superintendencia de Pensiones
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RESULTADO DE APELACIONES DE COMPAÑÍAS DE SEGUROS
Año
En % de las ApelacionesDisminuye grado de Invalidez en %
de los Casos Aprobados
Aumenta o Mantienen Grado
de Invalidez
Disminuye Grado de Invalidez
2008 71% 29% 7%
2009 64% 36% 8%
2010 55% 45% 15%
2011 59% 41% 16%
2012 67% 33% 11%
2013 61% 39% 11%
2014 54% 46% 12%
2015 59% 41% 10%
2016 69% 31% 7%
2017 68% 32% 9%
2018 65% 35% 10%
Promedios 63% 37% 11%
1. Seguro de Invalidez y Sobrevivencia (SIS):• Descripción SIS: objetivo, beneficios y financiamiento.• Cambios al SIS: antes y después de la Reforma Previsional del 2008.• Licitación SIS: Descripción y resultados desde su aplicación.
2. Calificación de Invalidez: • Normas de Calificación de Invalidez• Comisiones médicas• Procesos de Evaluación y Calificación• Proceso de Apelación
3. Rol de la Superintendencia como fiscalizador: • Objetivo y funciones• Fiscalizaciones de las Comisiones Médicas• Fiscalizaciones de acceso.
4. Estadísticas
5. Denuncia Fundación Valídame
ÍNDICE
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5. DENUNCIA FUNDACIÓN VALÍDAME – ÍNDICE
i. Contenido denuncia
ii. Fiscalización 2008
iii. Fiscalización en base a antecedentes entregados por Fundación Valídame
iv. Fiscalización al proceso de recepción de solicitudes de pensión de invalidez, año 2018
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5. i. DENUNCIA FUNDACIÓN VALÍDAME- CONTENIDO
Fundación Valídame denuncia el control de siniestralidad para lacobertura del seguro de invalidez y sobrevivencia (SIS) efectuado enAFP Provida entre los años 2008 y 2009. Indica, además, que eseprocedimiento se habría seguido aplicando después de 2009.
Como respaldo de lo anterior, entrega declaración jurada de unacolaboradora de esa AFP y correos electrónicos emitidos por lacoordinadora de Sucursales Sur y del jefe zonal, en los que seincluyen estadísticas y felicitaciones al personal por sus logros enmateria de control de siniestralidad.
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5. ii. FISCALIZACION A AFP PROVIDA y SANCIÓN AÑO 2008
Durante 2006, la Superintendencia de Pensiones fiscalizó las agenciasMaipú, Puente Alto, Santiago y Rancagua de A.F.P. Provida S.A., encontrando quesus ejecutivos aplicaban procedimientos que obstaculizaban la suscripción desolicitudes de pensión y calificación de invalidez de sus afiliados.
Estos procedimientos contemplaban, entre otros, preguntar si la enfermedad delafiliado solicitante de pensión de invalidez era de origen laboral, caso en el cual nose le suscribía la solicitud de pensión y se le derivaba a la Mutual de Seguridadpara efectuar el trámite, incumpliendo los artículos 4 y 23 del DL N° 3.500, de 1980y en la Circular N° 1.302.
Sin embargo, en dicha oportunidad no se pudo probar que tales instruccionesprovenían de una política de administradora. Por lo tanto, por Resolución N° 7 del3 de abril de 2007 se sancionó a la AFP con una multa de 300 UF, por no controlaradecuadamente a sus trabajadores.
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5. iii. FISCALIZACIÓN EN BASE A ANTECEDENTES FUNDACIÓN VALÍDAME
Se requirió a AFP Provida un informe en relación a la situación denunciada, estoes, el establecimiento de protocolos para bajar la siniestralidad del seguro deinvalidez y sobrevivencia. Además, se requirió una explicación específica respectode la secuencia de correos electrónicos que envió el jefe Zonal el 01.07.2009.
La AFP informó que:
- No ha implementado protocolos para obstaculizar el acceso de los afiliados a los beneficios previsionales.
- Si bien en la secuencia de correos electrónicos existen expresionesequívocas, la administradora indica que éstas no permiten establecer laexistencia de políticas en línea de lo denunciado. Asimismo, declara que nopuede verse una intención del personal involucrado por obstaculizar y/oimpedir la recepción de solicitudes de pensiones de invalidez.
Cabe destacar que esta última afirmación no es correcta, ya que el efecto de las medidas referidas por la AFP fue obstaculizar el acceso a las pensiones como quedó acreditado en el proceso sancionatorio antes mencionado.
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5. iii. FISCALIZACIÓN EN BASE A ANTECEDENTES FUNDACIÓN VALÍDAME
Adicionalmente, se realizaron nuevas fiscalizaciones respecto de los hechosocurridos en 2008, las que contemplaron interrogatorios al jefe Zonal desucursales y a las coordinadoras de sucursales de la época, sin encontrar en laactualidad evidencia que permita asegurar que el control de siniestralidadefectuado correspondía a una política de AFP Provida.
Cabe señalar que los hechos denunciados ocurrieron hace, al menos, nueve años,lo que desde luego dificulta la eficacia de la fiscalización que se puede efectuar enla actualidad. Además, en caso que la nueva fiscalización realizada a raíz de ladenuncia hubiese permitido constatar nuevas irregularidades, las accionessancionatorias estarían prescritas.
Por último, en su oportunidad esta Superintendencia propuso cambios legales defondo que modificaron el funcionamiento del SIS, eliminando los incentivos alcontrol de siniestralidad de las administradoras de fondos de pensiones.
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5. iv. FISCALIZACION AL PROCESO DE RECEPCIÓN SOLICITUDES DE PENSIÓN DE INVALIDEZ
La denuncia de Fundación Valídame hace mención a que los procedimientos de control de siniestralidadseguirían aplicándose después de 2009. Dado ello, se inició una fiscalización al proceso de recepción desolicitudes de pensión de invalidez.
Se emitieron Oficios N° 23.360 a AFP Cuprum; N° 23.359 a AFP Capital; N° 23.361 a AFP Habitat; N° 23.362 aAFP Modelo; N° 23.364 a AFP Planvital, y N° 23.263 a AFP Provida, todos con fecha 25.10.2018. En estos seles solicita información respecto del uso de protocolo para la tramitación de solicitudes de pensiones porinvalidez.
Se efectuaron fiscalizaciones en terreno a las agencias de las administradoras.
Las principales conclusiones de esta fiscalización son:
- Las administradoras están aplicando un procedimiento de atención para la suscripción de solicitudes que
puede requerir un certificado del médico tratante. Aunque el objetivo es facilitar el trabajo de las CMR,
se reforzarán las instrucciones para que las solicitudes de pensión se acojan a trámite sin requerir
antecedentes adicionales.
- Dos administradoras cuentan con un sistema de agendamiento para efectuar el trámite de pensión; el
objeto de esta modalidad de atención es reducir el tiempo de espera en la agencia. Según instrucciones
de la SP, el agendamiento debe realizarse con ciertos resguardos. Al respecto, se reforzará la instrucción
para asegurar su cumplimiento.
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Seguro de Invalidez y Sobrevivencia
Osvaldo Macías Muñoz
Superintendente de Pensiones
Comisión Especial Investigadora Cámara de Diputados
Concesión y denegación de pensiones de invalidez y sobrevivencia
Santiago, 19 de noviembre de 2018
Seminario ASSAL AIOS AIAIS
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