Seguridad del paciente imss
35
Comisión Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad Dirección General de Coordinación de Hospitales Regionales de Alta Especialidad http://www.ccinshae.salud.gob.mx/ 3 de diciembre de 2012. La Seguridad del Paciente, Seguridad Hospitalaria y Hospital Seguro
-
Upload
hector-olivera -
Category
Healthcare
-
view
1.410 -
download
0
Transcript of Seguridad del paciente imss
Comisión Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y
Hospitales de Alta Especialidad
Dirección General de Coordinación de Hospitales Regionales de Alta Especialidad
http://www.ccinshae.salud.gob.mx/
3 de diciembre de 2012.
La Seguridad del Paciente,
Seguridad Hospitalaria y
Hospital Seguro
Discapacidad y daño producida por la atención insegura
La OMS estima que, a escala mundial, cada año, decenas demillones de pacientes sufren lesiones discapacitantes omueren como consecuencia de prácticas médicas inseguras.
Casi uno de cada 10 pacientes sufre algún daño al recibiratención sanitaria en hospitales bien financiados ytecnológicamente adelantados.
El coste anual generado por las inyecciones administradassin precauciones de seguridad se estima en US$ 535millones en gastos médicos directos.
http://www.who.int/es/
OMS. Cifras sobre muerte materna
Cada día mueren unas 800 mujeres por causas preveniblesrelacionadas con el embarazo y el parto. Alrededor del 99% deestas muertes ocurren en los países en vías de desarrollo.
Nota descriptiva N°348. Mayo de 2012. OMS.
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs348/es/index.html
En 2009 se reportaron 1,207 muertes maternas en México.Entre 2002 y 2009, se registraron de 58.6 a 62.8 muertesmaternas por cada 100,000 nacimientos. Hasta un 16% de lasmuertes maternas ocurren durante las semanas posteriores alparto.
El mayor riesgo de mortalidad materna corresponde a lasadolescentes de menos de 15 años. Las complicaciones delembarazo y el parto son la principal causa de muerte de lasadolescentes en la mayoría de los países en desarrollo.
Cuestiones para Reflexionar
¿Cometemos errores?
¿Cómo actuamos cuando cometemos un error?
¿Qué hacemos cuando sabemos que alguien ha
cometido un error?
¿Cómo reaccionan los pacientes ante los errores de la
atención médica?
¿Qué procedimientos y prácticas “de riesgo” o inseguros
hacemos en nuestro trabajo?
Importancia de la Seguridad del Paciente
Es un movimiento que surge a nivel
internacional como una reflexión sobre el
tipo de atención médica que
proporcionamos.
Involucra a todos los actores dentro del
sistema de atención médica
Considerado un problema
potencialmente grave y prevenible, con gran impacto económico y
social
¿Cómo surge la Seguridad del Paciente?
El estudio concluyó que
un 4% de los pacientes sufre algún tipo de daño en el hospital;
el 70% de los eventos adversos provoca una incapacidad
temporal;
el 14% de los incidentes son mortales.
En 1999 el Instituto de Medicina de los EEUU
Publicó el libro “To err is human: building a safer healt system”
“Errar es humano; Construyendo un sistema de salud seguro” con lo que el tema se colocó en la cabecera de los programas políticos y en el centro del debate público en todo el mundo.
Es el principio fundamental deatención sanitaria y un componentecrítico de la gestión de calidad.
Las intervenciones en atención de saludse realizan para beneficiar a los pacientespero también pueden causar daño.
7
*
*Hipócrates, 460 A. C.
¿Por qué la Seguridad del Paciente?
8
“Puede resultar sorprendente que lo
primero que haya que pedirle a un hospital
es que no cause ningún daño”
Florence Nightingale
Notes on hospitals, 1863.
Primero no cause daño
• Resolución de la 55 AMS. Lanza la primera iniciativa
de los Países Miembros sobre
Seguridad del Paciente y se solicita apoyo
técnico de la OMS.
2002
• Resolución de la 57 AMS. Propone crear la Alianza Mundial para la Seguridad del
Paciente.
2004.• Lanzamiento de la
Alianza Mundial por la Seguridad
del Paciente (AMSP/OMS)
Washington DC, octubre 2004
Alianza Mundial por la Seguridad del Paciente
“Conjunto de estructuras o
procesos organizacionales que
reducen la probabilidad de
Eventos Adversos
resultantes de la exposición al
sistema de atención médica a lo
largo de enfermedades y
procedimientos”Agency for Healthcare Quality and Research
Agencia para la Investigación y Calidad de la Atención Médica
Seguridad del paciente
Incidente desfavorable,
percance terapéutico, lesión iatrogénica u
otro suceso infortunado que
ocurre en asociación directa con la
prestación de la atención médica.
Evento Adverso
Centro Nacional para la Seguridad del Paciente (National Center for Patient Safety ) de EEUU.
* Infección nosocomial
* Errores de medicación
* Caídas
* Úlceras por presión
* Errores en identificación
* Inadecuada interpretación de
signos y síntomas.
* Quemaduras
12
Evento Centinela
Joint Commission on Accreditation of Health Care de EEUU
Su gran importancia radica en la oportunidad que ofrece
para detectar fallas en los sistemas de atención al paciente, y
corregirlos de inmediato,
aunque el daño provocado por el evento centinela haya sido reversible en esa ocasión.
Hallazgo que involucra la
presencia de la muerte inesperada, herida física o psicológica grave,
o el riesgo potencial de que esto ocurra.
Cuasi falla
El acontecimiento o la situación que
podría haber tenido como resultado un
accidente o herida o enfermedad, pero no
lo tuvo por casualidad o por una
intervención
oportuna
Donde en el momento de dar la
atención médica pudimos haber
ocasionado daño al paciente, sin
embargo, se detectó oportunamente la
falla o el error, evitando el daño.
Por no tener barreras de seguridad
Por saltarnos políticas y
procedimientos
¿Por qué ocurren los errores en la atenciónmédica?
Errores en la identificación del paciente
Evento Adverso
E
R
R
O
R
E
S
Entrega equivocada de historias clínicas
Errores en la medicación y transfusión.
Errores de pruebas y exámenes
Procedimientos en personas incorrectas
Entrega de bebés a madres o familiasequivocadas
15
Errores en la identificación del paciente:Impacto del problema
“Antes de que causen daño”
Identificar el Error
Prevenir el Error
Anticiparse al Error
Pensamiento sistémico para la Seguridad delpaciente
17
DAÑO
Riesgo
En la organización deben
establecerse defensas,
barreras y puestos de
seguridad que prevengan
la ocurrencia de los errores.
La existencia de estas
barreras defensivas en el
sistema de salud incluyen:
Barreras tecnológicas
(alarmas, barreras físicas,
apagadores automáticos,
etc.);
Barreras formadas por
los proveedores
(cirujanos,
anestesiólogos,
enfermeras, etc.), y
Barreras o controles
administrativos.
Los orificios en las barreras aparecen por dos razones:
o Fallas activas
o Condiciones latentes.
Modelo del Queso Suizo (J. Reason)
18
DAÑO
Barreras del sistema
Modelo del Queso Suizo. James Reason 1991
Errores humanos y Fallas del sistema
Desconocimiento
de los tratamientos
previos de la madre
Sistema de
Información
al paciente
Sistema de
Comunicación
Sistema de
Información del
medicamento
Sistema de
Etiquetado del
medicamento
Otros Sistemas
Prescripción médica
ambigua
Aviso de administración exclusiva
por vía IM no visible
Inexperiencia
del personal
Cohen MR, Smetzer JL. Risk analysis and treatment. En Cohen MR ed. Medication errors. Washington DC. American Pharmaceutical Association, 1999.
Falta de alertas Sobre
dosis máximas
El “queso suizo” del caso de las enfermeras deDenver
Plan Nacional de Desarrollo 2007-2012.
Eje 3. Igualdad deoportunidades
3.2 Salud
• Objetivo 4. Mejorar las condiciones desalud de la población.
• Objetivo 5. “Brindar servicios desalud eficientes, con calidad, calidezy seguridad para el paciente”
Capítulo III. Objetivo 3.
Prestar servicios de salud con calidad y
seguridad
Meta 3.1 Acreditar el 100% de las unidades de salud que
ofrecen servicios al Sistema de Protección Social en Salud
(SPSS).
Meta 3.2 Implantar medidas de prevención de eventos
adversos, para garantizar la seguridad de los pacientes en
60% de las unidades del sector público.
Meta 3.3 Alcanzar y mantener una tasa anual de infecciones nosocomiales no mayor de 6
por 100 egresos en los hospitales públicos
PROSESA 2007-2012
Programa de Acción Específico 2007-2012 SICALIDAD
Objetivo General
•Implantar un sistema
integral de calidad en salud,
que coordine, integre,
apoye, promueva y difunda
avances en materia de
calidad.
Objetivos Específicos
a) Calidad técnica y seguridaddel paciente.
b) Calidad percibida por losusuarios.
c) Calidad en la gestión de losservicios de salud.
¿Cómo mejorar la Seguridad del Paciente?
Los equipos toman buenas decisiones cuando hay aportaciones diversas e independientes
Reconocer que estos principios conciernen tanto al trabajo técnico como al trabajo en equipo
Entender los principios del diseño seguro:
Estandarizar, listas de verificación y aprender de los errores
Cada sistema está perfectamente diseñado para conseguir los resultados que alcanza
Iniciativas por la Seguridad del Paciente en
México. SSA.
Iniciativa por la Seguridad del Paciente establecida por la Subsecretaría de
Innovación y Calidad. 2005
Metas Internacionales para la
Seguridad del Paciente
Identificar correctamente a los pacientes
Mejorar la comunicación efectiva
Mejorar la seguridad de los medicamentos del alto riesgo
Garantizar cirugías en el lugar correcto, con el procedimientocorrecto y al paciente correcto
Reducir el riesgo de infecciones asociadas al cuidado de la saludasociadas con la atención médica
Reducir el riesgo de daño al paciente por causa de caídas
Objetivo:
• Mejorar la precisión en laidentificación de los pacientes paraprevenir errores que involucran alpaciente equivocado
• Uso de 2 identificadores: nombre delpaciente, su número de identificaciónID, fecha de nacimiento, etc., sinincluir número de habitación, númerode cama, ni ubicación del paciente(terapia intensiva, sala B, quirófano 1).
1. Identificación correcta a los pacientes
Objetivo:
• Prevenir errores queinvolucran a lascomunicaciones máspropensas al error:
• Ordenes y/o informaciónde resultados críticos
• Verbales y telefónicas
2. Mejorar la comunicación efectiva
El personal recibe la orden, la ESCRIBE en el
lugar correspondiente
El personal que recibe la orden
LEE la orden escrita en voz
alta
El personal que dio la orden
CONFIRMA lo escrito
2. Mejorar la comunicación efectiva
Objetivo:
• Prevenir la administraciónerrónea de:
• Electrólitos Concentrados
• Asegurar la ubicación, etiquetado y almacenamiento
de los electrolitos concentrados
3. Mejorar la seguridad de los medicamentos de alto riesgo
KCL MgSO4
Además de los electrolitos concentrados, la organización utiliza la doble
verificación para al menos los siguientes medicamentos de alto riesgo:
Citotóxicos
Medicamentos radiactivos y de naturaleza similar
Insulinas
Anticoagulantes
Objetivo:
• Prevenir cirugías en el lugarincorrecto con elprocedimiento incorrecto y lapersona equivocada
• Protocolo Universal
• Marcado del sitio correcto
• Proceso de verificación pre-operatoria
• “Tiempo fuera” o Time Out
4. Garantizar cirugías en el lugar, con elprocedimiento y al paciente correcto
Objetivo:
• Prevenir el riesgo deinfecciones mediantela adecuada:
• Higiene de manos
• Campaña “Está en tusmanos”
5. Reducir el riesgo de infecciones asociadas conla atención médica
Objetivo:
• Prevenir y reducir el riesgode caídas de los pacienteshospitalizados
• Protocolo de prevención de caídas de pacientes
hospitalizados
6. Reducir el riesgo de daño al paciente porcausa de caídas
CAMPAÑAS
• Está en tus manos
• Cirugía Segura salva vidas
• Bacteriemia cero
PROTOCOLOS
• Prevención de caídas
• Ulceras por presión
SICALIDAD. Líneas de calidad y seguridad del paciente
HERRAMIENTAS
• Programa capacitación. RADAR
• PREREIN: gestión de riesgos
• CONAMED-SICALIDAD: registro incidentes SIRAIS
• INDICAS
• Clínica de catéteres.
• Clínica de Heridas. (CPE/DGCES)
Trato Digno
Cumplimiento de los criterios básicos para la ministración de medicamentos vía oral.
Vigilancia y control de venoclisis instalada
Prevención de infecciones de vías urinarias en pacientes con sonda vesical instalada.
Prevención de úlceras por presión en pacientes hospitalizados
Prevención de caídas en pacientes hospitalizados
SICALIDAD. Líneas de calidad y seguridad del paciente
Conclusiones
«La Seguridad del Paciente debe ser una prioridad y un compromiso de todo el personal de salud, con la población materna e infantil»
Para brindar Servicios de Salud efectivos y eficientes, es necesario arraigar dentro de la “Cultura Organizacional” el valor de la Calidad y
Seguridad del Paciente.
La implementación de la Cultura de Calidad y Seguridad del Paciente requiere de la participación del equipo Directivo, del Gestor de Calidad, de
Comités de apoyo técnico principalmente el COCASEP, CODECIN, COFAT así como del resto de colaboradores del Hospital.
Los objetivos de la Calidad y Seguridad del paciente, la capacitación continua,
el buen desempeño profesional y el uso eficiente de los recursos, pueden
garantizar la reducción de daños y lograr la satisfacción del usuario y
familia.
GraciasMtro. Héctor Olivera Carrasco
Coordinador Normativo
"Primum non nocere"
