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ENFOQUE DIAGNOSTICO

1. DIARREAS AGUDAS

Anamnesis

Es importante conocer la duracin de los sntomas, los antecedentesepidemiolgicos y el haber padecido antes molestias similares. Debeinvestigarse las sospechas de deshidratacin, como mareos al incorporarseo debilidad. El periodo de incubacin es una gua importante para conocer elagente causal. Esto no siempre es posible, ya que existen alimentoscontaminados sin cambios en el sabor o aspecto. La nica instancia en lacual se puede conocer el periodo de incubacin es cuando mltiplespersonas se enferman despus de comer la misma comida. Los pacientescon diarrea aguda infecciosa suelen tener dolor abdominal, !ebre y lasdeposiciones pueden ser acuosas, de color marrn o sanguinolentas.

Los vmitos sugieren ingestin de comidas con toxinas preformadas, comolas que poseen "taphylococcus aureus o #lostridium perfringes. Lospar$sitos que no penetran en la mucosa intestinal, como %iardia lamblia ylos criptosporidios, solo causan sntomas leves como diarrea pastosa,distensin abdominal y ausencia de !ebre.

En ocasiones, los pacientes se encuentran m$s comprometidos y presentan!ebre alta, escalofros, dolor abdominal y diarrea sanguinolenta. En estoscasos se debe pensar en "almonella o "higella, que invaden la mucosaintestinal y provocan in&amacin abdominal importante. 'tros agentes,como #lostridium di(cile o E. coli enterohemorr$gica, producen igualcuadro clnico a travs de citotoxinas. La diarrea acuosa sin compromiso

general importante es caracterstica de organismos que invadensuper!cialmente el epitelio intestinal, como los virus )rotavirus, virus*or+al y otros-.

Examen fsico

na evaluacin del estado de hidratacin es importante, ya que ladeshidratacin es la mayor causa de morbimortalidad de la diarrea agudainfecciosa. El aumento de la frecuencia cardiaca y la presencia dehipotensin arterial ortostatica indican perdida de volumen. La !ebre altasugiere infeccin por un microorganismo invasivo. La disminucin de lamotilidad intestinal con disminucin de los ruidos hidroaereos es un signode gravedad.

/lgunos tipos de gastroenteritis virales est$n acompa0ados por erupcin enla piel. La infeccin por "almonella typhi puede asociarse con maculop$pulas en el tronco.

Exmenes complemena!ios

La diarrea aguda infecciosa por lo comn se autolimita y, en consecuencia,los ex$menes complementarios y el tratamiento con antibiticos serecomiendan solo en pacientes con cuadros infecciosos graves. En estoscasos es conveniente reali1ar un examen microscpico de la materia fecal

en busca de leucocitos polimorfonucleares y hemates. La materia fecal delas diarreas agudas infecciosas producidas por microorganismos que

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2istoria clnica3nvestigacin epidemiolgica

3nfecciosa *o infecciosa

#riterios de gravedad Evaluacin y tratamiento

Laboratorio de rutina2emocultivoExtendido de materia fecal#ultivo de materia fecal

4ratamiento sintom$tico

4ratamiento

5espuesta adecuada 5espuesta inadecuadaDiarrea mayor de 67 das

"igmoidoscopia

"3 *'

invaden e in&aman la mucosa intestinal suele tener abundantes leucocitos."e recomienda reali1ar hemocultivos y cultivo de materia fecal.

#uando la diarrea es sanguinolenta y dura m$s de 67 das conviene indicaruna sigmoidoscopia para descartar enfermedad in&amatoria intestinal oneoplasia de colon.

/lrededor del 879 al :79 de las diarreas agudas, a pesar de que se lasinvestiga, no tiene diagnstico etiolgico.

". DIARREAS CR#NICAS

Los pacientes que tienen diarrea durante m$s de cuatro semanas ser$nconsiderados como portadores de enfermedades que producen diarreascrnicas. El primer paso, como ya se mencion, es intentar diferenciar lascausas funcionales de las org$nicas. )#uadro 6-

CUADRO 1. CRITERIOS QUE SUGIEREN DIARREACR#NICA ORG$NICAD%!aci&n 'e menos 'e !es meses

Deposiciones noc%!nas()!'i'a 'e peso *ma+o! 'e , -/0eloci'a' 'e e!io!se'imenaci&n acele!a'a

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2istoria clnica

Diarrea org$nica Diarrea funcional

in, ionograma plasm$tico, creatinina, tirotro!na, tiroxina libre.ca; gastrina, pptido vasoactivo, sustancia hidroxiindolactico urinario.ntitativa de grasa en la materia fecal.

*o diagnstico

calini1acin, sodio, potasio, sulfato, fosfato y osmolaridad en la materia fecal. an$lisis del aire espirado para sobrecimiento bacteriano.

*o diagnstico

Diarrea idiop$tica

Diagnstico )?=9 de los casos-

4ratamiento

Anemiaipoal2%nemia

La especi!cidad de por lo menos tres criterios es de @79 o mayorA encambio, la sensibilidad de igual nmero es baBa.

Los pasos para el estudio de la diarrea crnica son, es primer lugar, unaanamnesis y un examen fsico complementos. Los estudios de laboratorioiniciales ser$n hemograma, eritrosedimentacin, creatinina, hepatograma,proteinograma, ionograma plasm$tico, calcemia, fosfatemia, tiempo deprotrombina y determinacin de tritro!na y tiroxina libre. "i la diarrea esvoluminosa )mayor de un litro por da- o existe hipopotasemia se solicitar$ndeterminaciones de polipptido intestinal vasoactivo, calcitonina, histaminay sustancia hidroxiindolactico en orina.

El estudio parasitolgico y la investigacin de grasa cuantitativa en lamateria fecal y la !brocolonoscopia con biopsia de colon son ex$menesnecesarios en todos los pacientes con diarrea crnica.

#on todos estos pasos se llega al diagnstico en aproximadamente el ?=9de los casos. "i todos los estudios fueron negativos, el prximo paso ser$ ladeterminacin del antgeno de %iardia en la materia fecal, que posee unasensibilidad del @89 y una especi!cidad del @C9 en el diagnstico de ladiarrea crnica por este agente. La investigacin del uso de laxantes noreferido por el paciente es otra de las pesquisas en esta etapa. Laalcalini1acin de la materia fecal en busca de fenilftalena,antraquinonas ybisacodilo se utili1a para este !n. "imult$neamente se miden el sodio, elpotasio, el sulfato, el fosfato y la osmolaridad fecal.

"i a pesar de estos estudios el origen no se encuentra, los prximos pasosser$n; enteroclisis, tomografa computari1ada de abdomen, ileoscopia yan$lisis de aire espirado para la investigacin de sobrecrecimientobacteriano. "i no puede determinarse una causa de diarrea org$nica luegode estos estudios, se establece el diagnstico de diarrea idiop$tica.