SBRT en ca pulmón y mtx pulm -...

Dra. P. Alcántara Dr. De las Heras H. U. Clínico San Carlos. Madrid.

INDICACIONES Y

RESULTADOS DE LA SBRT

EN CÁNCER DE PULMÓN Y

METÁSTASIS PULMONARES

PREGUNTA

• Es falso que para el NSCLC en estadios iniciales sin afectación ganglionar:

1. El tratamiento de elección para pacientes operables es la cirugía, alcanzando SG a 5 años del 60-80% para T1N0 y del 50-60% para T2N0.

2. La SABR es el tratamiento de elección en pacientes inoperables

3. Estudios randomizados han fallado en demostrar diferencias en el LC a 2 años con cirugía vs. SABR en pacientes operables de alto riesgo.

4. La SABR debe valorarse como primera opción en pacientes de alto riesgo quirúrgico tras valoración multidisciplinar y con el propio paciente.

1.INDICACIONES Y RESULTADOS DE LA SBRT CÁNCER

DE PULMÓN NO MICROCÍTICO

La CIRUGÍA es el tratamiento de elección

SG a 5 años

T1 N0 60-80%

T2 N0 50-60%

Thomas P et al. Annals of Thoracic Surgery. 49: 242-247, 1990.

Martini et al. J Thoracic CardiovascSurg, 109: 120-129, 1995.

Mountain C. Chest. 111:1710-1717, 1997.

Mountain C. J of Surgical Oncology. 35:147-156, 1987.

Kayser K. Cancer. 59:355-361, 1987.

Matthews M. Cancer Chemother Rep. 4: 63-67. 1973.



ATENCIÓN!

ATENCIÓN!



- La OBSERVACIÓN ofrece SG a 5 años muy pobre (10%!) con un riesgo de mortalidad por cáncer > 50%



- Con RTC3D la SG a 5 años es del ~15-30%

ATENCIÓN!



ATENCIÓN!

SABR (RT ESTEREOTÁXICA ABLATIVA) – SBRT



PREGUNTA - UNA ES FALSA:

• La técnica y dosis a emplear en SABR comprende:

1. Control riguroso del movimiento del tumor y/o limitación del mismo mediante técnicas de gating, tracking…

2. La administración de SABR precisa alta tecnología y cualificación del personal involucrado, lo que dificulta la accesibilidad de los pacientes a la SABR.

3. Son necesarias dosis biológicas muy potentes (DBE>100Gy) en pocas fracciones

4. Para tumores centrales estas dosis no deben ser tan potentes por riesgo de toxicidad grave, lo que condiciona peor pronóstico en este grupo de pacientes.

SABR (SBRT )





1. Dosis muy potentes en pocas fracciones

SABR (SBRT ): CARACTERÍSTICAS



2. Administración del tratamiento en condiciones estereotáxicas

3. Inmovilización reproducible




4. Control del movimiento del tumor




Treatment Margin





5. Protección de órganos sanos (alta conformación de dosis)

6. Verificación y corrección online diaria





2. Administración del tratamiento en condiciones estereotáxicas

3. Inmovilizaciones reproducibles


5. Protección de órganos sanos (alta conformación de dosis)

6. Verificación y corrección on line diaria


SABR (SBRT): RESULTADOS EN NSCLC



• ESTUDIOS RETROSPECTIVOS

• ESTUDIOS PROSPECTIVOS fase I / II

• REVISIONES SISTEMÁTICAS

• ESTUDIOS RANDOMIZADOS




• ESTUDIOS RETROSPECTIVOS

SABR: ESTUDIOS RETROSPECTIVOS - Onishi 2007-



SABR: ESTUDIOS RETROSPECTIVOS - Onishi-

•En TC: RC + RP = 86,8% • mejor lc y os si bed > 100 Gy



ESTUDIOS PROSPECTIVOS FASE I

• 47 pacientes T1-2N0 y seguimiento medio > 24 meses

• Finalizadas las 7 escalada de dosis

- 60 Gy DT (20 Gy/fx) T1 sin alcanzar la DMT.

- 66 Gy DT (22 Gy/fx) T2<5 cm sin alcanzar la MDT

- 66 Gy DT (22 Gy/Fx) T2 5-7cm alcanzando MDT



ESTUDIOS PROSPECTIVOS FASE I/II

1

2

3






Fase II con 70 pts, T1 o T2 N0M0, biopsiados e inoperables

dosis de 60-66 Gy en 3 fracciones en 1-2 semanas.

Alto control local, pero toxicidad importante en los tumores CENTRALES, que impide utilizar estas dosis.

A 3 AÑOS:

RTOG 0236 JAMA 2010



- LC @ 3y = 97,6% en t (90,6% en lóbulo)

- DM @3y = 22,1%

- DFS @ 3y = 48,3%

- OS @3y = 55,8%

- Median OS = 48,1%

- TOXICIDAD:

- G3 = 12,7% (6 de 7 pts PFR)

- G4 = 3,6%

- G5 = 0%

RTOG 0236 JAMA 2010 (inoperables)






ESQUEMAS DE FRACCIONAMIENTO RIESGO ADAPTADO

SABR (SBRT) en pacientes DE ALTO RIESGO



ANCIANOS > 75 AÑOS

EPOC SEVEROS O FEV1 <50%

CIRUGÍAS PULMONARES PREVIAS

EN AUSENCIA DE ESTUDIOS RANDOMIZADOS,

VALORAR SABR COMO PRIMERA ELECCIÓN

SABR (SBRT) en pacientes DE ALTO RIESGO



CIRUGÍA VS SABR

LC ~90%

MORTALIDAD POSTOP (30D) 10% VS 0%

SABR: PATRÓN DE RACAÍDAS EN NSCLC



• 18% RECAEN

• 2/3: RECAÍDA A DISTANCIA…PRECOZ (9,6m)

• 1/3 RECAÍDA LOCORREGIONAL AISLADA (14m):

POSIBLE EL TRATAMIENTO DE RESCATE!

EL 83% DE ÉSTOS NO PRESENTÓ POSTERIOR RECAÍDA A DISTANCIA

N= 676 PACIENTES. Tras F/U De 32,9 Meses:

SABR (SBRT): REVISIONES SISTEMÁTICAS



SABR (SBRT): REVISIONES SISTEMÁTICAS

•LC >85% SI DBE > 100 Gy

•Toxicidad mayor en T. centrales G3-4 <9%

•Supervivencia no afectada por localización



SABR (SBRT): ESTUDIOS PROSPECTIVOS EN MARCHA



ESTUDIOS RANDOMIZADOS

vs.

CIRUGÍA

SABR (SBRT): METANÁLISIS FRENTE RTC3D



SBRT vs Radiofrecuencia

Renaud S, Falcoz PE, Olland A, Massard G (2013) Is radiofrequency ablation or stereotactic ablative radiotherapy the best treatment for

radically treatable primary lung cancer unfit for surgery? Interact Cardiovasc Thorac Surg 16(1):68–73.

Crabtree T, Puri V, Timmerman R et al (2013) Treatment of stage I lung cancer in high-risk and inoperable patients: comparison of

prospective clinical trials using stereotactic body radiotherapy (RTOG 0236), sublobar resection (ACOSOG Z4032), and radiofrequency

ablation (ACOSOG Z4033). J Thorac Cardiovasc Surg 145(3):692–699

•No existen estudios comparativos, pero revisión de la

literatura demuestra mejor control y supervivencia con

la SBRT

•Menor toxicidad con la SBRT.



• La técnica y dosis a emplear en SABR comprende:

1. Control riguroso del movimiento del tumor y/o limitación del mismo mediante técnicas de gating, tracking…

2. La administración de SABR precisa alta tecnología y cualificación del personal involucrado, lo que dificulta la accesibilidad de los pacientes a la SABR.

3. Son necesarias dosis biológicas muy potentes (DBE>100Gy) en pocas fracciones.

4. Para tumores centrales estas dosis no deben ser tan potentes por riesgo de toxicidad grave, lo que condiciona peor pronóstico en este grupo de pacientes.

PREGUNTA- UNA ES FALSA:

PREGUNTA

• Es falso que para el NSCLC en estadios iniciales sin afectación ganglionar:

1. El tratamiento de elección para pacientes operables es la cirugía, alcanzando SG a 5 años del 60-80% para T1N0 y del 50-60% para T2N0.

2. La SABR es el tratamiento de elección en pacientes inoperables

3. Estudios randomizados han fallado en demostrar diferencias en el LC a 2 años con cirugía vs. SABR en pacientes operables de alto riesgo.

4. La SABR debe valorarse como primera opción en pacientes de alto riesgo quirúrgico tras valoración multidisciplinar y con el propio paciente.



CONCLUSIONES SBRT PARA NSCLC estadio precoz

1. ALTERNATIVA A LA CIRUGÍA en T1-T2 N0




2. Alto control local con baja morbilidad




3. Faltan resultados de Estudios

randomizados

para comparar con cirugía




INDICACIONES Y

RESULTADOS DE LA SBRT EN


SABR (SBRT): RESULTADOS EN METÁSTASIS PULMONARES



CIRUGÍA INDICADA EN OLIGOMETÁSTASIS

PULMONARES

IRLM STUDY 1997

• S@ 5Y = 36% SI R0 (VS 13% SI R1 / R2)

• S@ 15Y = 22%

• MVA:

• METÁSTASIS ÚNICA

• INTERVALO LIBRE DE ENF >36 MESES

PREGUNTA (mtx pulmonares)

• Una de las siguientes es FALSA:

1. Puesto que la mayoría de los pacientes incluídos en ensayos fase I y II son inoperables, SABR es un tratamiento alternativo esperanzador alcanzando SG a 2 años del ~ 55%

2. El LC a 2 años estimado es ~70-90% si bien no se sabe el impacto en supervivencia vs cirugía al no existir estudios randomizados.

3. La toxicidad reportada sin embargo es moderadamente alta (G>2 en ~15%)

4. Hay gran variedad en dosis, fraccionamientos empleados, técnica, criterios de inclusión…lo que dificulta el consenso.






• ESTUDIOS PROSPECTIVOS FASE I/II



SABR (SBRT): ESTUDIOS PROSPECTIVOS FASE I/II



1. Criterios de inclusión más

utilizados:

- 1-3 MTX (según series hasta 5). (< 5 cm o diámetro

máximo acumulado <7 cm)

- T. primario controlado (no T. QTsensibles*)

- Enfermedad extratorácica controlada o tratable

con cirugía, SABR o QT en 1ª o 2ª línea

- No QT concomitante ni en las semanas pre ni post.






• 1-3 MTX // N= 38 (63 MTX)

• ESCALADA DE DOSIS A MDT (Fase II 60 Gy/3 fx)

• LC @ 1Y = 100% // LC @ 2y = 96%

• DM 63% (mediana de tiempo = 4 meses)

• S@ 2y = 39%

• Toxicidad G3 = 7,9%




• FACTORES DE MAL PRONÓSTICO:

• > 2 lesiones torácicas

• Enf. Extratorácica

• Intervalo libre de enf < 36 meses

• > 1 línea de QT previa para mtx





• 1-3 MTX <5cm // N= 32 (47 MTX) // F/U 27,6 meses

• Diferentes dosis / fracción (12 Gy x 4-5 fx)

• LC @ 1y = 97% / LC @ 2y = 92% // LC @ 3y=85%

• DM 59% (mediana de tiempo = 5 meses)

• S@ 2y = 76% // S@ 3y = 63%

• Toxicidad G3= 5 pacientes. No tox G4-5






• SIVA 2010




SRS 154 PTS / 174 MTX:

LC@2Y=78,6%

OS@2Y=50,3%

TOX G>2=2,6%

SABR 334 PTS / 564 MTX:

LC@2Y=77,9%

OS@2Y=53,7%

TOX G>2=4%







NO HAY PUBLICADOS!!

CONCLUSIONES SBRT PARA METÁSTASIS PULMONARES

INDICACIONES Y RESULTADOS DE LA SBRT CÁNCER

DE PULMÓN Y METÁSTASIS PULMONARES

1. ALTERNATIVA A LA CIRUGÍA

- 1-3 MTX (hasta 5). (< 5 cm o acumulado <7 cm)

- T. primario controlado

- Enfermedad extratorácica controlada o tratable

- No QT concomitante




2. Alto control local con baja

morbilidad




3. NO HAY ESTUDIOS

RANDOMIZADOS FRENTE A

CIRUGÍA

PREGUNTA (mtx pulmonares)

• Una de las siguientes es FALSA:

1. Puesto que la mayoría de los pacientes incluídos en ensayos fase I y II son inoperables, SABR es un tratamiento alternativo esperanzador alcanzando SG a 2 años del ~ 55%

2. El LC a 2 años estimado es ~70-90% si bien no se sabe el impacto en supervivencia vs cirugía al no existir estudios randomizados.

3. La toxicidad reportada sin embargo es moderadamente alta (G>2 en ~15%)

4. Hay gran variedad en dosis, fraccionamientos empleados, técnica, criterios de inclusión…lo que dificulta el consenso.





CONCLUSIONES

PARA LLEVAR A CASA…

CONCLUSIONES SABR PARA NSCLC ESTADIO PRECOZ



1. ALTERNATIVA A LA CIRUGÍA (T1-2 N0)

2. ALTO CONTROL LOCAL (LC@2y >90%).

3. POCA TOXICIDAD

4. AUN POR CONOCER MEJOR ESQUEMA Y TÉCNICA

5. FALTAN ESTUDIOS RANDOMIZADOS (EN MARCHA)

CONCLUSIONES SABR PARA METÁSTASIS PULMONARES



1. ALTERNATIVA A LA CIRUGÍA (selección de pts)

2. ALTO CONTROL LOCAL (LC@2y 70-80%)

3. POCA TOXICIDAD

4. AUN POR CONOCER MEJOR ESQUEMA Y TÉCNICA

5. FALTAN ESTUDIOS RANDOMIZADOS


Muchas gracias

por vuestra

atención!

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