Sarcopenia:

Mesa redonda

28 de Marzo de 2012

Sesión PlenariaHospital Ángeles Lomas

(existe diferencia entre) « … enfermedad por

desgaste que representa edad avanzada (sarcopenia) y

desgaste secundario a fiebre (caquexia) y el desgaste

llamado doalgashi (desnutrición) … »

Maimonides (1135 – 1204)

Introducción

Ponentes

Dra. Cristina Del Bosque Patoni

Radiología

Dr. Pedro de León Ángeles

Urología

Dr. Sigfrido Miracle López

Medicina Interna - Endocrinología

Dr. José Ignacio Díaz-Pizarro Graf

Cirugía General – Nutrición Clínica

Imagenología

Terapia con testosterona

Terapia hormonal

Terapia nutricional

Sarcopenia

Término acuñado en 1989 por Rosenberg 1

Σαρκος (Sarcos) = Carne (Músculo)

Πενια (Penia) = Deficiencia

Pérdida gradual de la masa y fuerza del musculo esquelético que ocurre en edad avanzada 2

1 Rosenberg. Am J Clin Nutr 1989;50(suppl):1231-32 Baumgartner. Am J Epidemiol 1998;147:755-63

Dra. Cristina Del Bosque PatoniRadiología

Imagenología en sarcopenia

Imagenología en Sarcopenia

¿Cuál es el Rol?

OBJETIVO: Medir o evaluar la masa muscular

Métodos: Excreción de creatinina

Absorciometría por Rayos X de energía Dual (DEXA) *

Análisis de Bio-impedancia eléctrica (BIA) *

Tomografía Computada (TC)

Resonancia Magnética (RM)

Antropometría

Activación Neutrónica (K)

Clin Geriatr Med 26(2010) 331-346

Métodos de Composición Tisular

La mayoría se basan en la división del cuerpo en 2 compartimentos:

Graso

Libre de grasa (FFM)

Contenido proteico

Contenido mineral

Agua (73%)

DEXA se basa en 3 compartimentos

DEXAAbsorciometría por Rayos X de energía Dual

Técnica bien definida para análisis de composición tisular

Procedimiento de elección para valorar densidad mineral

Utiliza radiación ionizante, generando 2 haces de rayos X con diferentes picos de energía

TC y RM

Permiten calcular masa muscular total y segmentaria

Imágenes per se o con algoritmos de reconstrucción matemática Área Volumen

Software (UH)

Referencias anatómicas específicas (L3 o L4, tercio medio de muslo, pierna)

TC y RM

Permiten calcular

masa muscular total

y segmentaria

Calidad muscular

(Infiltración grasa al

músculo)

Ejemplo RM

a) Mujer 23 años sana

b) Mujer 80 años sana

c) Mujer 75 años con

cáncer gástrico

Ventajas y Desventajas de Métodos Auxiliares Diagnósticos de Sarcopenia

RM TC DEXA BIA

Costo Muy alto Muy alto Alto Bajo relativo

Sensibilidad Muy alta Muy alta Alta Alta

Especificidad Muy alta Muy alta Alta Alta

Personal Altamente especializado

Altamente especializado

Especializado Especializado

Portabilidad No No No Sí

Radiación No Considerable Mínima No

Tiempo 15 – 20 min 15 – 20 min 15 min 5 min

Indicado para dx

NoInvestigación

NoInvestigación

NoInvestigación(DMO)

Sí. Fat mass, fat free mass

Validado Sí Sí Sí Sí

Conclusiones

TC y RM

Aún no indicadas para diagnóstico

Herramientas diagnósticas prometedoras

Dr. Pedro De León ÁngelesUrología

Terapia con testosterona

Testosterona y sarcopenia

Promueve diferenciación de células mesenquimatosas pluripotenciales en células musculares

Disminuye concentración de grasa corporal

Respuesta se mantiene a pesar de la edad

Testosterona y sarcopenia

En los varones, la testosterona disminuye 1% por año y la testosterona biodisponible 2% por año a partir de los 30 años

En las mujeres, los niveles de testosterona caen rápidamente de los 20 a los 45 años

Receptores androgénicos

Se encuentran en:Fibroblastos

Células endoteliales

Músculo liso

Células plásmaticas

Testosterona y sarcopenia

Concentraciones bajas de testosterona asociadas a aumento de grasa

Menos masa muscular esquelética apendicular

Menor fuerza de extensión en articulaciones

Conlleva a la fragilidad del anciano y a la incapacidad

Biodisponibilidad de testosterona en ancianos

Disminuye con la edad

Prevalencia de hipogonadismo a los 60 años 20 %

Prevalencia de hipogonadismo a los 80 años 50 %

Terapia sustitutiva con testosterona

Dudas del tratamiento con testosterona en ancianos

El anciano es mas vulnerable a la terapia sustitutiva con testosterona

Apneas del sueño

Retención de líquidos

Ginecomastia

Tumores de próstata

Administración de testosterona

Intramuscular

Transdérmica

Via oral

Dosis varia de acuerdo a los niveles séricos de testosterona y a la respuesta

Efectos adversos

Dosis de testosterona

Borst. Age and Aging 2004;33:548-55

Terapia sustitutiva

Los Moduladores Específicos de Receptores Androgénicos (SARMs) son más prometedores por sus efectos anabólicos en el músculo esquelético, pero se encuentran aún en fases de investigación clínica

Li. J Med Chem 2007;50:3015–25

Dr. Sigfrido Miracle LópezMedicina Interna - Endocrinología

Terapia hormonal

Hormona de crecimiento

La liberación de GH de la hipófisis y la subsecuente síntesis de IGF-1 disminuyen con la edad

Esto llevó a los investigadores a administrar Hormona de Crecimiento recombinante (rGH) a pacientes añosos, ya sea sola o en combinación con un esteroide sexual y ejercicio

Hormona de crecimiento

El resultado de estos estudios no apoyó el uso de rGH en pacientes añosos sin hipopituitarismo, ya que no mostró eficacia, presento efectos adversos en un número importante de pacientes y aumentó el riesgo de neoplasias

Síndrome de Déficit de Hormona de Crecimiento en el Adulto (SHCD)

Las consecuencias de la deficiencia del SDHC en los adultos reflejan tanto la falta de GH como de IGF-1

Estas 2 hormonas tienen efectos biológicos separados

Los efectos de la GH y la IGF-1 en el músculo y el metabolismo ósea parecen ser sinérgicos.

Aumentan la masa muscular, activan las unidades de remodelamiento óseo y aumenta la densidad mineral ósea

El SDHC refleja la ausencia de GH e IGF-1

Síndrome de Déficit de Hormona de Crecimiento en el Adulto (SHCD)

En los adultos existe aumento de la grasa corporal, en especial de la grasa visceral.

El aumento de la grasa corporal y la disminución en la IGF-1 conllevan a producir RESISTENCIA A LA INSULINA

La ausencia de GH e IGF-1 también lleva al aumento de varios factores de riesgo cardiovascular

Estos riesgos están ligados al aumento en la muertes cardiovasculares relacionado con los adultos con SDHC

Síndrome de Déficit de Hormona de Crecimiento en el Adulto (SHCD)

Los adultos seleccionados para recibir GH deben presentar un causa fácilmente identificable, características clínicas del déficit en el adulto y evidencia irrefutable de laboratorio de SDHC

Otras indicaciones no endocrinológicas:

Síndrome de Fatiga Crónica

Fibromialgia

Síndrome de la esposa maltratada (“Battered-wife syndrome”)

Obesidad

¿Mejorar tolerancia al ejercicio?

¿Terapia anti-envejecimiento?

Bibliografía. Hormona de Crecimiento

Sattler FR, Castaneda-Sceppa C, Binder EF, et al. Testosterone and growth hormone improve bodycomposition and muscle performance in older men. J ClinEndocrinol Metab. 2009;94(6):1991–2001.

Blackman MR, Sorkin JD, Münzer T, et al. Growth hormone and sex steroid administration in healthy aged women and men: a randomized controlled trial. JAMA. 2002;288(18):2282–2292.

Sherlock M, Toogood AA. Aging and the growthhormone/insulin like growth factor-I axis. Pituitary. 2007;10(2):189–203

Estrógenos y Tibolona

Los estrógenos y tibolona (un esteroide sintético con propiedades estrogénicas, androgénicas y progestogénicas) no se recomiendan hasta que se realicen estudios de seguridad a largo plazo en adultos mayores

Bibliografía. Estrógenos y Tibolona

RollandY, Czerwinski S, Abellan Van Kan G, et al. Sarcopenia: its assessment, etiology, pathogenesis, consequences and futureperspectives. J Nutr Health Aging. 2008;12(7):433–450

Creatina

La creatina de la dieta se deriva principalmente de la carne (1 kg contiene aproximadamente 5 gms de creatina)

Se convierte por vía no enzimática a creatinina

El monohidrato de creatina se ha considerado un coadyuvante ergogénico:

Efecto “buffer” contra acumulación protónica

Aumenta la concentraciones de fosfocretina en musculo esquelético (para concentración muscular)

Creatina

Suplementos de creatina combinados con entrenamiento de resistencia ha demostrado ser eficaces en aumentar la fuerza en adultos mayores

Los mecanismo de acción de la creatina no están muy bien entendidos, por lo que su seguridad hepática, renal y cardiaca es incierta

Bibliografía. Creatina

Tarnopolsky MA, Safdar A. The potential benefits of creatine and conjugated linoleic acidas adjuncts to resistance training in older adults. Appl Physiol Nutr Metab. 2008;33(1):213–227.

Brose A, Parise G, Tarnopolsky MA. Creatine supplementation enhances isometricstrength and body composition improvements following strength exercise training in older adults. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2003;58(1):11–19.

Chrusch MJ, Chilibeck PD, Chad KE, Davison KS, Burke DG. Creatine supplementationcombined with resistance training in older men. Med Sci Sports Exerc. 2001;33(12):2111–2117.

Gotshalk LA, Volek JS, Staron RS, Denegar CR, Hagerman FC, Kraemer WJ. Creatinesupplementation improves muscular performance in older men. Med Sci Sports Exerc. 2002;34(3):537–543.

DL Waters, RN Baumgartner, PJ Garry, B Vellas. Advantages of dietary, exercise-related, and therapeutic interventions to prevent and treat sarcopenia in adult patients: anupdate. Clinical Interventions in Aging 2010:5 259–270

Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (IECA’s)

Los IECA’s evitan la formación de Angiotensina II (poderoso vasoconstrictor)

Mejoran la pre y post-carga cardiaca mejorando la contractibilidad miocárdica

3 estudios de cohortes han reportado mejoría de la composición corporal y el desempeño físico asociados con el uso de IECA’s en adultos mayores

Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (IECA’s)

Un estudio controlado aleatorizado de IECA’s mostró mejoría en la capacidad de ejercicio y disminución en las caídas en 130 adultos mayores participantes

El mecanismo de acción no esta muy claro, pero parece involucrar:

Mejoría del gasto cardiaco y el flujo sanguíneo al músculo

Reducción en la citocinas inflamatorias

Mejoría de la función endotelial

Aumento de la recaptura de glucosa

Aumento en la secreción de IGF-1

Bibliografía. IECA’s

Israili Z. Clinical pharmacokinetics of angiotensin II (AT1) receptor block- ers in hypertension. J HumHypertens. 2000;14 Suppl 1:S73–S86.

Sumukadas D, Witham MD, Struthers AD, McMurdo ME. Ace inhibi- tors as a therapy for sarcopenia –evidence and possible mechanisms. J Nutr Health Aging. 2008;12(7):480–485.

Grady KL. Management of heart failure in older adults. J Cardiovasc Nurs. 2006;21(5 Suppl 1):S10–S14.

Di Bari M, van de Poll-Franse LV, Onder G, et al. Antihypertensive medications and differences in musclemass in older persons: the Health, Aging and Body Composition Study. J Am Geriatr Soc. 2004;52(6):961–966.

Onder G, Penninx BW, Balkrishnan R, et al. Relation between use of angiotensin-converting enzymeinhibitors and muscle strength and physical function in older women: an observational study. Lancet. 2002;359(9310):926–930.

Strazzullo P, Lacone R, Lacoviello L, et al. Genetic variation in the renin-angiotensin system and abdominal adiposity in men: the Olivetti Prospective Heart Study. Ann Intern Med. 2003;138(1):17–23.

Sumukadas D, Witham MD, Struthers AD, McMurdo ME. Effect of perindopril on physical function in elderly people with functional impair- ment: a randomized controlled trial. CMAJ. 2007;177(8):867–874.

Witham MD, Sumukadas D, McMurdo ME. ACE inhibitors for sarcopenia – as good as exercise training? Age Ageing. 2008;37(4): 363–365.

Miostatina

La miostatina en una miembro de la superfamilia de de factores transformadores de crecimiento Beta

Es un regulador negativo de la miogénesis del músculo esquelético

La acción primaria de la miostatina es la regulación negativa de la activación, proliferación y renovación de las células satelitales del musculo esquelético

Ensayos en animales se están llevando a cabo

Bibliografía. Miostatina

Langley B, Thomas M, Bishop A, Sharma M, Gilmour S, Kambadur R. Myostatin inhibits myoblast differentiation bydown-regulating MyoD expression. J Biol Chem. 2002;277(51): 49831–49840. Epub 2002 Sep 18.

Thomas M, Langley B, Berry C, et al. Myostatin, a negativeregula- tor of muscle growth, functions by inhibitingmyoblast proliferation. J Biol Chem. 2000;275(51):40235–40243.

McCroskery S, Thomas M, Maxwell L, Sharma M, KambadurR. Myostatin negatively regulates satellite cell activation and self-renewal. J Cell Biol. 2003;162(6):1135–1147.

Dr. José Ignacio Díaz-Pizarro GrafCirugía General – Nutrición Clínica

Terapia nutricional

Controversial

Estudios con dietas de alto contenido proteico no han demostrado mejorar el ejercicio contra resistencia 1

Otros estudios han demostrado aumento en masa muscular con infusiones VO 2 ó IV 3 de aminoácidos

Traducción de ello a mejoría clínica de sarcopenia es desconocida

1 Welle. Am J Physiol Endocrinol Metab 1998;274:E677–832 Volpi. Am J Physiol Endocrinol Metabol 1999;277:E513–20

3 Volpi J Clin Invest 1998;101:2000–7

Terapia nutricional

Terapia nutricional

Sin evidencia de beneficio

Glutamato o sus precursores

Aminoácidos de cadena ramificada

Glutamina

Arginina

Ornitina

Probable beneficio

- hidroxi - metil

butirato (HMB)

Vitamina D

Revisión sobre el tema

Analiza varios estudios

Concluye que la suplementación proteica combinada con ejercicio NO mejora la fuerza muscular, NOaumenta la masa muscular, NI mejora la funcionalidad

Estudio sueco aleatorio, comparativo

191 pacientes mayores de 65 años

Residentes de asilos en Umeå, Suecia Grupo 1: Ejercicio y proteína

Grupo 2: Ejercicio y placebo

Grupo 3: Actividad normal y proteína

Grupo 4: Actividad normal y placebo

Sin diferencia significativa para masa y fuerza muscular

Rosendahl. Aust J Physiother 2006;52:105–13

Terapia nutricional

Análisis de ingesta proteica diaria y aumento de masa muscular

Sujetos de 70 a 79 años (n=2066)

Medición basal y control 3 años después (DEXA)

Masa magra total y masa magra apendicular

Análisis de regresión lineal múltiple (ajustar variables)

Resultados

Ingesta proteica diaria por 3 años asociada a aumento de masa magra total y apendicular

Investigar si niveles bajos de vitamina D y altos de PTH se asocian a sarcopenia

1008 sujetos > 65 años

Medición de fuerza de la mano y masa muscular (DEXA)

Basal (1995-96) y de control 3 años después (1998-99)

Correlación con niveles de vitamina D y PTH

Niveles bajos de vitamina D (< 25 nmol/L)

2.57 (IC 95% 1.4 – 4.7) mas probabilidades de sarcopenia en base a pérdida de fuerza de mano

2.14 (IC 95% 0.73 – 6.33) mas probabilidades de sarcopenia en base a pérdida de masa muscular apendicular

Determinar si una dieta complementada con HMB + ejercicio aumenta la masa muscular y disminuye la masa grasa en sujetos mayores de 70 años

Medición basal y a las 8 semanas

Plicometría, TC y DEXA

3 gramos de HMB al día, ejercicio ligero 5 veces por semana por 8 semanas

Grupo placebo (n=17), Grupo HMB (n=14)

Determinar si una mezcla de nutrientes específicos (incluyendo HMB) mejora la fuerza y masa muscular, así como la función en mujeres ancianas (edad promedio 76.7 años)

Estudio doble ciego: Placebo (n=23), Experimental (n=27)

Medición basal y a las 12 semanas

Fuerza muscular, pruebas de funcionalidad y bioimpedancia

Conclusiones

Dieta + complemento (con HMB) modifica favorablemente la masa y fuerza muscular, la funcionalidad y disminuye la masa grasa en mujeres ancianas

La estrategia de nutrición específica puede modificar la masa y fuerza muscular

Sarcopenia: Mesa redonda

Preguntas

Sesión PlenariaHospital Ángeles Lomas