Artículo de revisión

ORIENTACIÓN PARA CLÍNICOS • Elsistemadeclasificaciónde1999fueelprimeroenreconocerlanecesidadde

clasificarlasenfermedadesycondicionesgingivales,perosuenfoqueconteníamuchosdefectos.

• Nodefinía“salud”yladescripcióndelagingivitiserainnecesariamentecompleja.• LaNuevaClasificacióndelWorldWorkshopde2017ofreceunadefiniciónclara,tanto

histológicacomoclínica,desaludperiodontal.• Tambiénsimplificaladefinicióndegingivitis,agrupándolaendoscategorías:gingivitis

inducidaporbiofilmdeplacabacterianayenfermedadesgingivalesnoinducidasporbiofilmdeplacabacteriana.

• Lasaludgingivalclínicaesdefinidatantoenunperiodontointactocomoenunperiodontoreducido,mientrasquelasalud/estabilidadesdefinidaparaunpacienteconperiodontitistratadoconéxito.

SALUD PERIODONTALY GINGIVITIS.IAIN CHAPPLE.

Iain Chapple. Profesor de Periodoncia y director de la Facultad de Odontología de la Universidad de Birmingham (Reino Unido). Ha sido editor científico de la revista British Dental Journal, editor asociado de Journal of Periodontal Research, y en la actualidad, editor asociado de Journal of Clinical Periodontology. Es autor de ocho libros de texto y más de 20 capítulos de libros. En la Federación Europea de Periodoncia (EFP), el Prof. Chapple ha sido tesorero (2007-2013), coorganizador de los Perio Workshops, director del comité asesor científico y editor de JCP Digest (2014-2016), y secretario general (2016-2019). En 2012 fue galardonado con la medalla Charles Tomes del Royal College of Surgeons of England y en 2018 recibió el Galardón al Científico Distinguido en Investigación Periodontal de la IADR.

Correspondencia a:

Iain Chapple

Iain Chapple

Nueva Clasificaciónde enfermedades periodontales y periimplantarias

Artículo de revisión

INTRODUCCIÓNLASENFERMEDADESPERIODONTALEShumanasabarcanunamplioespectrodecondiciones.Algunasdeellasestánrelacionadasconelbiofilmdeplacabacterianamientrasqueotrasaparecenindependientementedelacúmulodebiofilmypuedensermodificadasporelbiofilmonoserinfluidasporél.

Elsistemadeclasificaciónde1999fueelprimeroenreconocerunanecesidaddeclasificarlasenfermedadesgingivales.Peroteníamuchosdefectos.Dentrodesuclasificacióndelascondicionesgingivalesseencuentranalgunasrarezas,comola“gingivitisasociadaadiabetesmellitus”yla“gingivitispordéficitdeácidoascórbico”,queinducenaerror(la“gingivitispordéficitdeácidoascórbico”,porejemplo,noexiste—enrealidad,serefierealescorbutooulceracionesgingivalescausadaspordéficitdeascorbato—).

Enestesistemanoseintentódefinir“salud”,loqueclaramenteesunfactorcríticoalintentarestablecerdefinicionesdecasodeunaenfermedad.Yladescripcióndelagingivitiserainnecesariamentecompleja,yaqueintegrabatantofactorespredisponentescomomodificadoreseneldiagnóstico.

Enelcontextodeestaslimitacionesdelaclasificaciónde1999,elGrupodeTrabajo1delWorldWorkshopde2017decidiócrearunadefiniciónclaradesaludperiodontal,tantoanivelhistológicocomoclínico.Asimismo,adoptóunametodologíareduccionistaparapermitirdefinirgingivitissegúnúnicamentedoscategoríasprincipales:(1)gingivitisinducidaporbiofilmdeplacabacterianadentaly(2)enfermedadesgingivalesnoinducidasporbiofilmdeplacabacteriana.

DEFINIENDO LA SALUD PERIODONTALUNFACTORCRÍTICOalahoradedefinirlasaludfuereconocerquepuedeexistirsaludperiodontalanivellocalizadoyaniveldebocacompleta,asícomoenunperiodontointactooreducido.Unperiodontointactoesaquelquenopresentapérdidadeinserciónclínica(PIC/CAL)opérdidaósea,mientrasqueunperiodontoreducidopuedeaparecerendossituacionesindependientes:bienenunpacientesinperiodontitis(porejemplo,pacientesconalgunaformaderecesióngingivalodespuésdeunacirugíadealargamientocoronario)oenunpacienteconantecedentesdeperiodontitis.Porello,seestablecierondefinicionesdecasodesaludygingivitisparalastressituaciones,enlostérminosdescritosacontinuación.

Otradecisiónfundamentalestárelacionadaconelconceptodesalud“prístina”vs.“clínica”.Dadoqueenmedicinalanormalidadesdefinidacomoelencajedel95%delapoblaciónconesadefinición,yqueel95%delosadultostienenunoomáspuntosdesangradoensusbocas,eltérmino“salud”tienequeaceptaralgunaszonaslocalizadasconinflamaciónligera.Laliteraturahaevidenciadoqueseproducencambioshistológicosenlamicrovasculaturagingivalcasiinmediatamentedespuésdelaerupcióndentariayqueexisteuninfiltradoinflamatorioevidentecomopartedeunsistemadedefensainmunológiconormal.Lomismoesaplicableasignosclínicosinflamatoriossutilesenzonasaisladascomopartedela“saludclínica”.Lasaludprístina,portanto,puedeserconsideradacomoalgoexcepcionalylimitadoengranmedidaaloslibrosdetexto(<5%delapoblación).

Iain Chapple Salud periodontal y gingivitis

01Periodoncia Clínica ‘Nueva clasificación de las enfermedades periodontales y periimplantarias‘2019 / 15

Figura 1.Salud periodontal prístina, una condición muy poco frecuente.

Elcasodesaludgingival,tantoenpresenciadeunperiodontointactocomodeunperiodontoreducidoenunpacientesinperiodontitis,fuedefinidocomolapresenciademenosdeun10%delocalizacionesconsangradoalsondajeyprofundidadesdesondajede≤3mm.

Elperiodontointactonotienepérdidadeinserción,mientrasqueelperiodontoreducidopresentaunapérdidadeinserciónevidente.

Enelperiodontoreducidodeunpacienteconperiodontitisexitosamentetratado,ladefiniciónde“salud”permitióprofundidadesdesondajedehasta4mm(aceptandoelconceptode“bolsacerrada”).Peronodebehabersangradoalsondaje(SAS/BoP)enningunadelaslocalizacionesde4mm,yaqueestoreflejaríaunaprobableperiodontitisrecurrenteeindicaríalanecesidaddeunaintervencióncorrectora.

Artículo de revisiónIain Chapple Salud periodontal y gingivitis

Figura 2.Salud gingival clínica, < 10 % de zonas localizadas de sangrado.

Figura 3.Salud/estabilidad gingival en un periodonto reducido en un paciente con periodontitis.

DEFINIENDO LA GINGIVITISELCONCEPTOenelquemáscomplejofuealcanzarunconsensofuecómodefinirlagingivitisinducidaporplacaenunperiodontoreducido.Estosedebeaqueesunhechoreconocidoquelasconsecuenciasdelaperiodontitissonirreversiblesyqueunpacientequedesarrollaperiodontitissiguepresentandounriesgoelevadoderecidivadelaperiodontitis.Esteriesgosigueexistiendoindependientementedequeunpaciente:• Enlaactualidadestésanocomoresultadodeuntratamientoexitoso.• PresentelocalizacionesindividualesconinflamacióngingivaldefinidaporSAS/BoP

(sangradoalsondaje)enzonaspocoprofundas(≤3mm).• Presente“bolsascerradas”de4mmsinsangrado.

Porello,seconsensuóqueunavezdiagnosticadalaperiodontitis,unpacientesiguesiendounpacientedeperiodontitisduranteelrestodesuvida,cuyoestadopuedeserclasificadoencualquiermomentotrasuntratamientoexitosodeunadetresformas:• Controlado:sano/estable.• En remisión:inflamacióngingival.• No controlado:recidivadeperiodontitis/inestable.

Gingivitis vs. “inflamación gingival”:Enelcontextodelpacienteconperiodontitis,sedapreferenciaaltérmino“inflamacióngingival”frentea“gingivitis”.Aunquedesdeunpuntodevistatécnicoestosdostérminossignifiquenlomismo,sedecidióquenosepuedetenerunpacientedefinidoalmismotiempocomoun“caso”deperiodontitisyun“caso”degingivitis.

Noobstante,unpacienteconperiodontitispuedetenerlocalizacionesconinflamacióngingivalyprofundidadesdesondajede≤3mmtraseltratamiento,peroestospacientespuedennonecesitarunalimpiezadelasuperficieradicularporrecidivadeperiodontitis,sinorefuerzodelasmedidasdehigieneoralyremocióndeplacaparamanejarlainflamacióngingivallocalizada.

Variaciones en las definiciones para investigación y los tratamientos clínicos:Aparecióotracomplicaciónalintentarequilibrardosnecesidadescontrapuestas:registrarlaprevalenciadeperiodontitisenlosestudiosepidemiológicosyevitarelsobretratamientoenlosprotocolosterapéuticosclínicosenpacientesconperiodontitistratadaconéxito.Elumbralparadefinirunestadodesaludenunperiodontoreducidoenunpacientetratadoporperiodontitisfueestablecidoen≤3mmparalosestudiosepidemiológicos,dondeesimportanteregistrartodosloscasosdeperiodontitis,peroen≤4mm(perosinSAS/BoP)paralostratamientosclínicos,dondehayqueevitarelsobretratamientodebolsasde4mmsinsangrado.

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Figura 4.Factores predisponentes (factores de riesgo locales), por ejemplo, factores de retención de placa.

Figura 5.Hipertrofia gingival por influencia de fármacos.

Gingivitis y factores de riesgo:Lagingivitisfuesimplementeclasificadacomogingivitisenunperiodontointactooreducido.Losfactorespredisponentes(factoresderiesgolocales)quepuedenconduciraunmayoracúmulodeplacafuerondefinidoscomo:• factoresderetencióndeplaca(porejemplo,zonasdesbordantesenrestauracioneso

márgenesdecoronasubgingivales);• sequedadoral.

Tambiénsedefinieronfactoresmodificantes(factoresderiesgosistémicos)quealteranlarespuestainmune-inflamatoria:• tabaquismo;• hiperglucemia(enpacientesdiabéticos);• ingestareducidademicronutrientesantioxidantes(porejemplo,vitaminaC);• fármacos,especialmentemoduladoresdelsistemainmunológico;• niveleselevadosdehormonassexualesesteroideas;• trastornoshematológicos(porejemplo,neutropenia).

Lagingivitisinducidaporbiofilmdeplacabacterianadentalesdivididaentrescategorías:• asociadaúnicamenteabiofilmdental;• mediadaporfactoresderiesgosistémicosolocales;• hipertrofiagingivalporinfluenciadefármacos.

Artículo de revisiónIain Chapple Salud periodontal y gingivitis

Lascondicionesylesionesgingivalesnoinducidasporbiofilmfueronestratificadasenochogrupos,diferenciándolasdelascondicionesperiodontalesnoinducidasporplaca:a. Trastornosgenéticos/dedesarrollo.b. Infeccionesespecíficas.c. Condicionesinflamatoriaseinmunológicas.d. Procesosreactivos.e. Neoplasias.f. Enfermedadesendocrinas,nutricionalesymetabólicas.g. Lesionestraumáticas.h. Pigmentacióngingival.

NECESIDAD DE USAR SONDA ESTANDARIZADAELGRUPODETRABAJO1tambiénreconociólanecesidaddedesarrollarunasondaperiodontaldefuerzaconstante,segúnnormativaISO,yaquelasprofundidadesdesondajevaríansegúnlapresióndesondaje:sinesto,lasdefinicionesdecasobasadasendiferenciasdesondajedetansólo1mmseránintentosenvano.

a. Trastornosgenéticos/dedesarrollo.

b. Infeccionesespecíficas.

c. Condicionesinflamatoriaseinmunológicas.

d. Procesosreactivos.

e. Neoplasias.

f. Enfermedadesendocrinas,nutricionalesymetabólicas.

g. Lesionestraumáticas.

h. Pigmentacióngingival.

3. Enfermedades gingivales no inducidas por biofilm dental

* Factores predisponentes (factores de riesgo locales)

1. Factoresderetencióndeplaca(porejemplo,márgenesdecoronasubgingivales,aparatologíaortodóncica).

2. Sequedadoral.

Clasificación de salud periodontal y enfermedades/condiciones gingivales

a. Saludgingivalclínicaenunperiodontointacto.

b. Saludgingivalclínicaenunperiodontoreducido:

i. Pacienteconperiodontitisestable.

ii.Pacientesinperiodontitis.

1. Salud periodontal y salud gingival

a. Asociadaúnicamenteabiofilmdental.

b. Mediadaporfactoresderiesgosistémicosolocales.

c. Hipertrofiagingivalporinfluenciadefármacos.

2. Gingivitis inducida por biofilm dental*

* Factores modificantes (factores de riesgo sistémicos)

1. Tabaquismo.

2. Hiperglucemia(enpacientesdiabéticos).

3. Ingestareducidademicronutrientesantioxidantes(porejemplo,vitaminaC).

4. Fármacos,especialmentemoduladoresdelsistemainmunológico.

5. Hormonassexualesesteroideas(niveleselevados).

6. Trastornoshematológicos(porejemplo,neutropenia).

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Salud y gingivitis inducida por biofilm dental en un periodonto intacto y un periodonto reducido: de la clasificación al diagnóstico

Diagnóstico: caso de

Clasificación/categorización del paciente

Diagnóstico:salud

periodontal

Diagnóstico:gingivitis Diagnóstico:

pacienteconperiodontitiscontrolado (casodesalud

actual)

Diagnóstico:pacienteconperiodontitisen remisión (casoconalgodeinflamación

gingival)

Diagnóstico:pacienteconperiodontitis

no controlado (casoinestableconrecidivadeperiodontitis)

Tratamiento periodontal

Paciente con periodontitis

estadio y grado

Pacienteconsaludperiodontal

Pacientecongingivitis

LECTURA ADICIONAL

Kornman KS, Tonetti MS (eds). (2018) Proceedings of the World Workshop on the Classification of Periodontal and Periimplant Diseases and Conditions, Journal of Clinical Periodontology 45 Special Issue.

Esta documentación incluye:

Chapple ILC, Hamburger J. (2004) Periodontal medicine: A window on the body. Londres: Quintessence.

Chapple ILC, Mealey BL, Van Dyke TE, Bartold PM, Dommisch H, Eickholz P, Geisinger ML, Genco RJ, Glogauer M, Goldstein M, Griffin TJ, Holmstrup P, Johnson GK, Kapila Y, Lang NP, Meyle J, Murakami

S, Plemons J, Romito GA, Shapira L, Tatakis DN, Teughels W, Trombelli L, Walter C, Wimmer G, Xenoudi P, Yoshie H. (2018) Periodontal health and gingival diseases and conditions on an intact and a reduced periodontium: Consensus report of workgroup 1 of the 2017 World Workshop on the Classification of Periodontal and Peri-Implant Diseases and Conditions. Journal of Clinical Periodontology 45 Suppl 20, S68-S77.

Holmstrup P, Plemons L, Meyle J. (2018) Non-plaque-induced gingival diseases. Journal of Clinical Periodontology 45 Suppl 20, S28-S43.

Lang MP, Bartold PM. (2018) Periodontal health. Journal of Periodontology 89 Suppl 1, S9-S16.

Murakami S, Mealey BL, Mariotti A, Chapple ILC. (2018) Dental plaque-induced gingival conditions. Journal of Periodontology 89 Suppl 1, S17-S27.

Trombelli L, Farina R, Silva CO, Tatakis DN. (2018) Plaque-induced gingivitis: Case definition and diagnostic considerations. Journal of Clinical Periodontology 45 Suppl 20, S44-S67.