Texto Expositivo No 7 Pablo Zetina MorenoSAFENECTOMIA

Definición: La extirpación venosa o fleboextracción es la cirugía para extirpar venas varicosas de las piernas. Estas venas se extirpan debido a que son grandes y dolorosas y afectan la apariencia de las piernas.

La enfermedad varicosa de los miembros inferiores constituye un problema de salud, en ambos sexos, siendo el procedimiento quirúrgico parte importante del tratamiento.

La primera mención de várices de los miembros inferiores data del año 1550 AC, en los papiros de Ebers (Egipto), donde ya se le reconocía como una enfermedad.Hipócrates (460-380 a.C.) realiza las primeras punciones venosas .Claudio Galeno (130-200 dC.) arrancaba las venas con un gancho.Ambrosio Paré (1510-1590), ligaba las venas en el muslo ylas extirpaba (safenectomía), este fué seguido por Pablo de Egina.Federico Trendelenburg (1844-1927) practicaba ligaduras múltiples e insistía en ligar las venas de la parte media del muslo. Guillermo Moore y Jorge Perthes (1859-1927) recomendaban ligar la safena lo más alto posible. A Keller, en 1905, se le atribuye haber realizado la primera fleboextracción.Mayo, en 1906, realiza la primera fleboextracciónextraluminal.Babcock, en 1907, incorpora largas sondas provistas de olivas metálicas en sus extremos. En 1916, John Homans describe la técnica de la safenectomía interna, practicada hasta la actualidad con cambios variables. En 1951, Robert Müller, utiliza la flebectomía como tratamiento para várices, con cuatro ventajas: ambulatoria, radical, económica y estética, al inicio postescleroterapia luego sin escleroterapia.

Durante el procedimiento de la safenectomía se han reportado complicaciones como: lesión del nervio safeno, celulitis, abscesos, linfangitis, linforragias, hematoma, hemorragias, trombosis, queloides, edema, induraciones, equimosis, parestesias, edema maleolar, induraciones, depresiones, pigmentación de la piel, telangiectasias, neuritis, etc.

Existe asociación entre la safenectomía y edema por daño linfático; visualizándose en la linfografía alteración linfática, anatómicamente localizadas cerca a las safenas.La safenectomía ambulatoria segmentaria tiene a evitar la extirpación completa de la safena, conservado su función, con complicaciones menores, motivo por el cual procedimos a realizar el presente estudio en pacientes portadores de várices a nivel de safena interna para valorar dicha técnica.

MÉTODOCriterios de exclusión1. Vena muy adherida a la piel.2. Várice de safena total.3. Antecedente de trombosis venosa profunda.4. Dermatitis severa durante el tratamiento.5. Embarazos6. Presencia de úlcera activaCriterios de inclusión1. Paciente no obeso/a.2. Paciente con fobia a los quirófanos.3. Várice de safena interna proximal o distal por separado, con o sin colateralesLa historia clínica fue predeterminada registrándose: anamnesis, antecedentes, examen clínico, diagnóstico, estudios preoperatorios (ecodoppler), complicaciones hasta un año después del acto operatorio, se intentó determinar los días de trabajo perdidos.Los datos fueron almacenados en una base de datos y para su análisis se utilizó los programas Microsoft Excel y SPS.Se calculó: la media aritmética, mediana, moda; medidas de dispersión: desviación estándar: coeficiente de variación.Para la asociación de variables se utilizó tablas de contingencia múltiple, con prueba de significación estadística, utilizando el cuadrado con una probabilidad de error tipo 1 de 0,05.

INSTRUMENTAL QUIRURGICO· pinzas de Ballenger (pinzas foerster)· 8 pinzas erinas de Roeder· 6pinzas de Allis· 12 pinzas de mosquito curvas· 2 portaagujas de Hegar chicos· 2 pinzas de diseccion sin dientes· 2 pinzas de diseccion con dientes· 2 separadores de Mayo

· 2 separadores de Richardson· 2 separadores de Farabeuf· Canula de Yankauer· 12 pinzas de Crile· Tijeras de Metzenbaum· 2 tijera de mayo curvas· Tijeras de mayo rectas· Mango de bisturi No.7

Texto Expositivo No 7 Pablo Zetina Moreno· 2 Mango de bisturi No.4· 2 separador de senn· separador de weitlaner· safenotomo· 6 pinzas de Lahey

· pinzas de Adson con dientes· lavamanos· hojas de bisturi No.22, No.23,No.15· Metzenbaum chicas (tijeras pediátricas)

Texto Expositivo No 7 Pablo Zetina MorenoMATERIAL

· cinta umbilical · guantes de varios numeros· gasas quirurgicas· talco· guante No. 8 para cubrir el pie

SUTURAS· seda anacap 2-0· cromico atraumatico 2-0· simple 2-0 atraumatico· simple 3-0 libre· seda libre 0, 2-0,3-0· dermalon 3-0

ROPA cantidad · cirugia general 1· sabanas simples 1 paq· campos azules 2 paq· compresas 2 paq· sabana de riñon 1· batas 2

OTROSEquipo para asepsia, equipo para bloqueo epdural, dos ampolletas de rucaina, soluciones parenterales, tela adhesiva, jeringas...

PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO1. Con el paciente de pie se marcaron los trayectos varicosos con tinta indeleble2. Anestesia local con lidocaína 2% sin epinefrina, en abones a distancias de abordaje.3. En decúbito dorsal, siguiendo las líneas de Langer, incisión de 3 a 5 mm, con hoja de bisturí Nº 11, lateral al trayecto varicoso, con una aguja de crochet se engancha lavena, disección subcutáneo; tracción y sección entre dospinzas de Halsted, el segmento proximal se enrolla y deja caer; se realiza la siguiente incisión, se engancha nuevamente, se diseca comunicando a la incisión anterior, se tracciona y secciona, así sucesivamente; los espacios entre incisión e incisión dependen de las características de la vena y celular subcutáneo.4. Se comprimiendo con un campo grande en forma continuadurante el procedimiento.5. Se coloca un único punto de sutura o ninguna, gasas y vendaje compresivo.6. Reposo por 30 minutos.7. En caso de cayadosafeno interno, se realiza una incisión de 4 a 5 cm, ligando sus colaterales; más o menos a mitad del muslo se coloca el anestésico local, sobre el trayecto marcado previamente, realiza la incisión, pasamos el fleboextractor, ligamos el segmento seccionado y se extrae por eversión.

CUIDADOS DE ENFERMERIAPREOPERATORIOSEn general, en la fase preoperatoria se ha de valorar el llamado riesgo quirúrgico, que se evalúa teniendo en cuenta factores como:

· Valoración física: control de las enfermedades crónicas preexistentes y valoración de pruebas complementarias básicas como analíticas, radiografías pulmonares y electrocardiogramas, u otras más especificas, como pruebas de función respiratoria, etc.

· Valoración funcional: saber cómo realiza el paciente sus actividades básicas e instrumentales previamente a la cirugía va a dar mucha información sobre cómo se va a soportar la cirugía y a fijar objetivos realistas de recuperación.

· Valoración psicológica: no sólo conocer la carga emocional inherente a la cirugía, sino el estado cognitivo previo y prever un síndrome confusional.

· Valoración social: también es importante conocer el entorno al que ha de volver el paciente mayor tras la intervención quirúrgica.

· Tipo de cirugía: es evidente que hay tipos de cirugía con mayor riesgo que otros, no es lo mismo una intervención de cataratas que una de colon. Se ha tener en cuenta la región afectada, la técnica utilizada y el tiempo quirúrgico.

Texto Expositivo No 7 Pablo Zetina Moreno· Tipo y tiempo de anestesia: los ancianos son más sensibles a los efectos anestésicos por los cambios en el

metabolismo de los fármacos que los adultos más jóvenes, retrasando el tiempo de recuperación anestésica.

INDICACIONESPacientes postoperados de cirugía de revascularización coronaria con herida de safenectomía.MATERIAL Y EQUIPO• Vendas elásticas de 10 x 10 cm• Gasas estériles• Cinta para uso quirúrgico microporosa• Medias elásticas de compresión media• Crema lubricante• Agua de irrigación

• Yodopovidona solución y espuma• Equipo de curación• Guantes estériles• Reposet• Expediente clínico• Hoja de observaciones de enfermería

PROCEDIMIENTOLos cuidados de la herida quirúrgica de safenectomíase inician desde el postoperatorio inmediato y se continúan hasta el alta hospitalaria del paciente.1. Identificación de factores de riesgoa) Valore la presencia de factores de riesgo que podrían alterar la cicatrización de la herida de safenectomíacomo:• Edad• Obesidad• Diabetes mellitus• Insuficiencia renal crónica• Presencia de focos sépticos• Desnutrición• Sangrado postquirúrgico• Inestabilidad hemodinámica postquirúrgica• Hipotermia2. Valoración del vendaje al ingreso a terapia intensivaa) Evalúe las condiciones del vendaje de la extremidad en la que se ubique la herida de safenectomíaen busca de:• Pliegues• Compresión excesivab) Introduzca el dedo índice debajo del vendaje, el cual debe deslizarse sin esfuerzo; en caso de compresión excesiva, retírelo y colóquelo nuevamente.c) Identifique la presencia de sangrado; en caso de sangrado excesivo, retire el apósito y realice curación con yodopovidona manteniendo técnica aséptica.3. Valoración de sistemas de drenaje de bajo vacíoa) Sujete el sistema de drenaje seleccionado (drenovac/biovac) a la orilla de la cama o cuelgue en losbarandales de la misma, siempre manténgalo por abajo del nivel del paciente, verifique: integridad y adecuado funcionamiento.b) Cuantifique el líquido una vez por turno; pince la sonda en la porción distal al receptal; vacíe el contenido en una probeta en el caso de drenovac; el biovac cuenta con bolsa colectora que incluye sistema de medición.c) Comprima el drenovac o bien la perilla del biovacpara sacar el aire del mismo y crear presión negativa, con esto favorecerá la extracción del líquido.d) Observe las características del líquido drenado, documente en las hojas de observaciones de enfermería y en caso de alteración informe al médico.4. Revisión de vendaje compresivoa) Valore la colocación y compresión del vendaje de la extremidad afectada, dentro de las primeras6-8 horas posteriores al ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos.b) Retire el vendaje; evalúe las condiciones de la extremidad afectada en busca de:• Pliegues• Temperatura disminuida• Compresión excesiva• Pulsos distales disminuidos

• Lesiones por abrasión• Flictenas• Sangrado

c) Lubrique la piel de la extremidad afectada con crema una vez por turno.d) Mantenga elevada la extremidad a 30 ó 40° con ayuda de almohadas.e) Valore la adecuada colocación del vendaje por lo menos 2 veces por turno.5. Colocación de medias elásticasa) Retire el vendaje de la extremidad y valore nuevamente la integridad de la piel 24 horas posteriores a la cirugía; lubrique la extremidad afectada.b) Coloque las medias elásticas.

Texto Expositivo No 7 Pablo Zetina Morenoc) Observe cada hora la adecuada posición de las medias, las cuales deben quedar perfectamente estiradas y llegar hasta el muslo.d) En caso de identificar pliegues y/o puntos de presión, las corrige. Si presenta enrojecimiento por presión retire las medias por 30 minutos y lubrique con petrolatoy óxido de zinc. Vigile la zona hasta su recuperación.e) Retire las medias elásticas una vez cada turno por 30 minutos, e inspeccione las condiciones de la piel y de la extremidad afectada.6. Retiro de apósito estérila) Retire el apósito estéril a las 48 horas posteriores de la cirugía.b) Identifique alteracione s en la cicatrización de la herida quirúrgica:• Dehiscencia• Herida eritematosa• Salida de líquido de la herida quirúrgica• Flictenas• Laceraciones• Zonas equimóticasc) Informe al médico de las alteraciones identificadas.7. Movilización de la cama al reposeta) Valore el estado neurológico y hemodinámico del paciente.b) Informe al paciente y aclare sus dudas en relación al procedimiento a realizar.c) Solicite ayuda; movilice al paciente de la cama al reposet e implemente las medidas de seguridad necesarias, para mantener la integridad física del paciente.d) Valore la colocación adecuada de las medias de compresión.e) Mantenga elevada la extremidad involucrada y alterne la posición de la pierna, hora y media sentada y media hora con la extremidad elevada.8. Registro del procedimientoa) Registre en las hojas correspondientes del expediente clínico las observaciones pertinentes en cuanto al procedimiento y la valoración del miembro pélvico afectado.PUNTOS IMPORTANTESLa implementación de las medidas estándar es estrictamente necesaria en el cuidado y tratamiento de los pacientes con herida de safenectomía: lavado de manos, uso de guantes, cubreboca.La curación se llevará a cabo según las normas y políticas vigentes del Comité de Infecciones Nosocomiales de cada institución.La adecuada hidratación, movilización temprana y los ejercicios de piernas, deben ser incentivados en todos los pacientes inmovilizados.Iniciar la movilización pasiva de los miembros inferiores lo antes posible, para limitar las contracciones musculares y aumentar el volumen y la velocidad del flujo venoso.POSOPERATORIOSRespecto a los cuidados posoperatorios inmediatos, en los pacientes mayores se ha de tener especial cuidado con:

· Nivel de conciencia: del 15 al 30% (dependiendo del tipo de intervención) de los pacientes ancianos que se someten a una cirugía mayor desarrollan un síndrome confusional, por causas como los efectos de los anestésicos, el dolor, las alteraciones en la oxigenación y los electrolitos, entre otras. La prevención de este síndrome confusional es muy importante, ya la mortalidad en estos pacientes es de hasta el 30%.

· Función respiratoria: en la cirugía mayor hay una disminución en la movilidad de la caja torácica, cosa que conlleva microcolapsos en la base de los pulmones y disminución en la movilización de la mucosidad bronquial, empeorando la oxigenación. Asimismo, el reflejo laríngeo puede estar disminuido en las personas mayores, contribuyendo al riesgo de aspiración bronquial.

· Función hemodinámica: en los pacientes mayores la disminución de la capacidad de recuperación cardiovascular hace que en estos pacientes sea más fácil la descompensación por sobreesfuerzo tras la cirugía y exista también un mayor riesgo de hipotermia posquirúrgica.

· Control del dolor: Un mal manejo del dolor contribuye a alargar el proceso de recuperación; aunque es cierto que los analgésicos pueden interaccionar con otros fármacos concomitantes o enfermedades asociadas, negar su uso también tiene sus consecuencias graves.

· Prevención y detección de complicaciones: tales como tromboembolismo, neumonía, síndrome confusional, arritmia, insuficiencia cardiaca, ulceras por presión, infección urinaria… Por ello es importante la movilización precoz y la retirada de soportes ventilatorios, catéteres y sondajes.