Sábado 9 enfermedades tromboembólicas y embarazo

Enfermedad TromboEmbólica Venosa

y embarazo: Presentación clínica. Trombofilia. Tratamiento

Dra. Carmen Fernández Capitán

S. Medicina Interna

• La ETEV es una causa importante de mortalidad y morbilidad en embarazo y puerperio (1-2 %o) • Existe escasa información sobre las características clínicas, la eficacia y seguridad del tratamiento y el papel de la trombofilia • No inclusión en los ensayos clínicos

• RIETE: Estudio observacional, prospectivo, multicéntrico e internacional, diseñado para recoger los datos de los pacientes con ETEV confirmada en la “vida real”.

Enfermedad TromboEmbólica Venosa y embarazo

EMBARAZO = ESTADO HIPERCOAGULABILIDAD

PREVENCIÓN DE HEMORRAGIA EN EL PARTO


FACTORES DE COAGULACIÓN

ANTICOAGULANTES NATURALES

FIBRINOLISIS


ETEV

Daño endotelial

FISIOPATOLOGÍA (FACTORES DE RIESGO)

GHERMAN et als. 1999

ETE PREVIA 14.0 %

CIRUGÍA 8.5 %

INMOVILIZACIÓN 4.2 %

HISTORIA FAMILIAR ETE 2.4 %

DANILENKO-DIXON et als. 1999

TV SUPERFICIAL OR: 9.4

TABACO OR: 2.4

VARICES OR: 2.13

JAMES et als. 2005

TROMBOFILIA 24 %

ETE PREVIA 15 %

CIRUGÍA 3 %

INMOVILIZACIÓN 3 %

TABACO 9 %

ETEV y embarazo-puerperio: Factores DE RIESGO

• OBJETIVO : Analizar las características clínicas, la eficacia del tratamiento y la evolución de las embarazadas y puérperas con ETEV comparándolas con el resto de mujeres de similar edad


11.630 Pacientes (Mayo, 2005)

844 mujeres (7,3 %) < 47 años

68 Embarazadas (8,1 %)

64 Puérperas (7,6 %)

712 sin embarazo ni puerperio (84%)

embarazadas mujeres sin puérperas Edad (años) 30 ± 5 35 ± 8 * 31 ± 6 ETEV previa 5.9 % 11% 6.2%

Cáncer 0 11% 0

Cirugía 5.9% 14% 64.0% *

Inmovilización 24.0% 20% 11.0%

Varices 13.0% 16% 11.0%

Trombofilia 23.5% 19% 28.0%

EPOC - 2% -

I. cardiaca 1.5% 0.4% -

Creatinina > 1.2 - 1.5% -

CARACTERÍSTICAS BASALES

ETEV y embarazo-puerperio: Factores DE RIESGO

¡¡¡ PROFILAXIS!!!

TROMBOFILIA OR

HOMOCIGOTO Factor V Leiden 34.4

Heterocigoto Factor V Leiden 8.3

HOMOCIGOTO 20210 Protrombina 26.4

Heterocigoto 20210 protrombina 6.8

HOMOCIGOTO MTHFR C677T 0.74

Déficit ATIII 4.7

Déficit Proteína C 4.8

Déficit Proteína S 3.2

ETEV y embarazo-puerperio: TROMBOFILIA

79

TRABAJOS

9 ETEV, n2526

192 TEST TROMBOFILIA

EMBARAZADAS + 17 (24 %)

PUÉRPERAS + 18 (28 %)

MUJERES SIN + 136 (19 %)

V LEIDEN 20210 II SAF 6 (37 %) 4 (25 %) 3 (19 %) 3 (17 %) 4 (22 %) 5 (26 %) 30 (22 %) 23 (18 %) 30 (22 %)

TROMBOFILIA

TROMBOFILIA POSITIVA NEGATIVA

PRESENTACIÓN ETEV:

- 1º TRIMESTRE 6 5

- 2º TRIMESTRE 4 5

- 3º TRIMESTRE 6 12

CESÁREA: 11 7

PARTO VAGINAL: 4 8

COMPLICACIONES

en embarazo, puerperio 1 2

ETEV y embarazo-puerperio: TROMBOFILIA

0

15

30

45

60

75

Gherman 1999 James 2004

RIETE 2005 Heit 2005

ETEV y embarazo-puerperio: PRESENTACIÓN

1º trimestre 2º trimestre 3º trimestre

Venous thromboembolism in pregnant and puerperal women in Denmark 1995–2005. A national cohort study. Virkus RA ; Leth Løkkegaard EC; Bergholt T et al. Thromb Haemost 2011; 106: 304–309 doi:10.1160/TH10-12-0823

The National Danish Registry of Patients (1995-2005). 819.751 embarazadas, 727 ETEV

1ª-11 semanas 40 semanas 1ª semana 9-12 semanas 4.1 (95%CI:3.2-5.2)………….59.0 (95%CI:46.1-76.4) 60.0 (95% CI:47.2–76.4)…….2.1 (95% CI:1.1 to 4.2)

Riesgo absoluto/10.000 emb-año

ETEV y embarazo-puerperio: PRESENTACIÓN

1.5 (95%CI:1.1-1.9) 21.0 (95%CI:16.7-27.4) 21.5 (95% CI: 16.8-27.6) 3.8 (95%CI:2.5 to 5.8)

Tasa de Incidencia comparada con mujeres no gestantes

1ª-11 semanas 40 semanas 1ªs semanas 7 semanas

Conclusión: El riesgo de ETEV aumenta casi exponencialmente durante el embarazo y alcanza el máximo justo antes del parto y no está significativamente aumentado seis semanas después del mismo

TrombosisVenosa Profunda

TVP MI IZQUIERDO 76 % 82 % 77 %

TVP BILATERAL - 1 % -

TVP MI PROXIMAL 82 % - 88 %

TVP MSS 6 % 1.6 % 1.7 %

TromboEmbolismo Pulmonar - 19 % 12 %

GHERMAN 1999 JAMES 2005 RIETE 2005 N= 165 N= 34 N= 68

ETEV y embarazo-puerperio: MANIFESTACIÓN

TVP > TEP

TEP SINTOMÁTICO embarazadas mujeres sin puérperas ( (8)12 % (280) 39 % (17) 27 %

odds ratio (IC) 0.2 (0.1 - 0.4 ) * * 0.6 (0.3 - 1)

- F. cardíaca >100 75 % 58 % 53 %

- TA sistólica <100 12 % 9.6 % 5.9 %

- pO2<60 12 % 16 % 12 %

* p<0.01 **p<0.001

CARACTERÍSTICAS DE LA ETEV

TVP embarazadas mujeres sin puérperas

TVP izquierda 77 % * OR: 2.6 56 % 55 %

TVP bilateral - 2.8 % OR: 6.9 8.5 % *

TVP proximal 88 %** OR: 4.4 63 % OR: 3.9 87 % *

TVP MMSS 1.7 % * OR: 0.1 14 % - - * p<0.01, **p<0.001

ETEV y embarazo-puerperio: MANIFESTACIÓN

ETEV y embarazo: DIAGNÓSTICO

Dosis umbral para efecto determinista de la radiación: 100-200 mSv Dosis asumida para efecto estocástico de la radiación: 1 mSv

ETEV y embarazo: DIAGNÓSTICO

• Dicumarínicos • Heparina no fraccionada • Heparinas de bajo peso molecular • Filtros de cava

• Trombolisis

Atraviesan la barrera placentaria

Alto riesgo teratogénico fetal

Hemorragias maternas

Desaconsejado en embarazo

ETEV y embarazo-puerperio: TRATAMIENTO

Stone et als. Pulmonary embolism during and after pregnancy. Crit Care Med 2005

Experiencia escasa

Si necesario Atp o estreptoquinasa

No atraviesan barrera placentaria

Igual indicación que no gestantes

FVC NO PERMANENTES


• No atraviesa barrera placentaria

• Uso tradicional

• Dificultad de dosificación, con

frecuentes ajustes de dosis

• Hemorragias Trombopenia

• El tratamiento prolongado

produce pérdida de masa ósea

y fracturas

30% gestantes con HNF pierden 10% masa ósea 2 % gestantes con HNF sufren fracturas Green et als. Semin Thromb Haemost 2002

• No atraviesa barrera placentaria

• Uso muy extendido

• Fáciles de dosificar (Peso, anti-Xa)

• No existen trabajos

randomizados sobre su

utilización en el embarazo

• Extrapolación de datos sobre

eficacia y seguridad obtenidos

en población adulta

HNF HBPM


64 TRABAJOS

2.777 EMBARAZADAS

• Muertes maternas : 0

• Aparición de ETEV : 0.86 %

• Trombosis arterial asociada a SAF: 0.5 %

• Hemorragias graves: 1.98 % (por causas obstétricas)

• Reacciones alérgicas cutáneas: 1.8 %

• Trombopenia no asociada a heparina: 0.11 %

• Nacidos vivos : 94.7 %

15 ESTUDIOS

174 PACIENTES

HBPM tratamiento de ETEV

61 ESTUDIOS 2.603 GESTANTES HBPM profilaxis o

complicaciones del embarazo

HBPM es segura y eficaz para prevenir o tratar la ETEV en embarazo


0

15

30

45

60

75

90

HBPM

ACO

0

15

30

45

60

75

90

HBPM HNF TROMBOLISIS FILTRO CAVA

* P<0.001

%

%

EMBARAZADAS PUÉRPERAS MUJERES SIN

* P<0.05

LARGO PLAZO

FASE AGUDA

COMPLICACIÓN embarazadas mujeres sin puérperas

TEP SINTOMÁTICO - 2.0 % 1.6 %

TEP INICIAL MORTAL - 0.7 % -

TEP RECUR. MORTAL - - -

TVP RECURRENTE 1.5 % 1.3 % -

HEMORRAGIA MAYOR - 0.6 % 1.6 %

HEMORRAGIA MORTAL - - -

MUERTES - 2.4 % -

FRACTURAS ÓSEAS - - -

TROMBOPENIA - - -

COMPLICACIONES RN -

INCIDENCIAS DURANTE 3 MESES DE SEGUIMIENTO

ETEV y embarazo-puerperio: EVOLUCIÓN


(2001-2008) 173 embarazadas, 135 puérperas y 798 en tto. con anticonceptivos

438 (40%) tuvieron TEP y 668 (60%) TVP La evolución de las mujeres embarazadas o en postparto con ETEV fue similar a la

de aquellas con tto. anticonceptivo aunque el tratamiento fue diferente


607 ETEV embarazo o puerperio 16 recurrencias (11 durante tto.)

Tasa recurrencia en 2 años 3.3% incidencia 2.28/% pac/año


(*1) p= 00.057; (**1) p=0.063; (***1) p=0.055; (*2) p=0.193; (*4) p=0.136

Pacientes TVP n: 396 TEP n: 211 p

Recurrencia 2.8 % (11) 2.4% (5) 0.765

TVP 2.3% (9) 0.9% (2) 0.244

TEP 0.5% (2) 1.4% (3) 0.234

rec-ETEV 0% (0) 0% (0) 1.000

Hemorragia 2.5% (10) 4.7% (10) 0.146

Hem. Mayor 0.8% (3) 1.4% (3) 0.431

Muerte 0.8% (3) 0.5% (1)


La ETEV es causa importante de morbi-mortalidad en el embarazo y en el puerperio

Factores de riesgo asociados: inmovilización, ETEV previa, cirugía

Las pacientes con trombofilia no muestran una peor evolución

El riesgo de ETEV aumenta durante todo el embarazo y es máximo …antes del parto y 1ªs semanas de puerperio

La manifestación más frecuente es la TVP ( sobretodo de MII). ….. El TEP es más frecuente en el puerperio

El tratamiento y la profilaxis con HBPM son eficaces y seguros


CONCLUSIONES

Gracias

• PAUTAS:

- HBPM a dosis ajustadas al peso

- HNF con TTPA 1.5, 5-7 días seguido de HBPM dosis ajustadas al

peso

• FRECUENCIA DOSIS: Dos dosis • AJUSTE DE DOSIS:

- Según modificación del peso de las gestante

- Actividad anti X 0.5-1.2 U/mL ( 3-4 h postdosis)

- Mantener la dosis según peso inicial

- Dosis plenas todo el embarazo

- Dosis plenas seguidas de dosis intermedias

ETEV y embarazo: TRATAMIENTO HBPM

TRATAMIENTO DE ETE PERIPARTO

• Anestesia neuroaxial.

• Supresión de heparina 24 horas

antes de la inducción o cesárea

• Reiniciar tras el parto y mantener

la anticoagulación 6 semanas más

• Si alto riesgo de recurrencia de ETE

( TVP proximal en las dos últimas

semanas ): HNF IV hasta 4-6

horas antes o filtro cava

TEP INESTABLE EN EMBARAZO

• TA desciende en gestación

• Hipoxia mal tolerada por embarazada y feto

• Evitar decúbito supino por compresión cava inferior y

descenso retorno venoso

• Las drogas vasoactivas inducen vasoconstricción de

vasos uterinos y tienen efecto sobre la contracción del

útero

Stone et als. Pulmonary embolism during and after pregnancy. Crit Care Med 2005; 33: 294-300

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