RUTA ASSISTENCIAL DE L’MPOC A OSONA (RAMO)

2

Sumari:

1. Introducció 3 2. Concepte de Ruta Assistencial d’MPOC a Osona 4 3. Dades generals de la RAMO. Ruta assistencial de l’MPOC a Osona 5

- Definició de ruta 5 - Objectius: principals, secundaris i específics territorials 6 - Criteris d’inclusió i exclusió 7 - GPC en la que es basa la ruta 7 - Població de referència 7 - Població diana 11 - Dispositius assistencials del territori 11 - Definició del problema clínic 14 - Codificacions incloses 15 - Bibliografia 15

4. Procés d’atenció als pacients a la RAMO 16

- Nou diagnòstic 16 - Pacient estable 19 - Derivacions 20

5. Elements Claus de Procés 21

- ECP Infermeria de primària 22 - ECP Medicina de primària 23 - ECP Sociosanitari 24 - ECP Atenció continuada i urgències 25 - ECP Hospital de Dia 26 - ECP Malat ingressat a HGV 28

6. Planificació d’altes 29

- Oxigenoteràpia contínua domiciliària (OCD) 31 - ECP per part d’infermeria del malalt ingressat a HGV 31 - Exacerbació de l’EPOC 33

RESUM DELS ELEMENTS CLAUS DEL PROCÉS 34

7. Indicadors 35

8. Diagrames 36

9. Annexos 37

3

1. Introducció

Les directrius que es deriven del Pla de Salut 2011-2015, determinen, com a Projecte Estratègic 2.1 del PPAC, el desplegament de l’atenció als 10 Processos Clínics Integrats de major impacte pel que fa a malalties cròniques al país (insuficiència cardíaca, nefropatia i malaltia pulmonar obstructiva crònica, asma, diabetis mellitus 2, depressió, demències, trastorns mentals severs i greus, càncer, malalties del sistema musculoesquelètic i el dolor crònic).

L’objectiu general d’aquest projecte és millorar l’abordatge clínic dels pacients amb aquestes malalties, dins l’àmbit territorial, en el recurs assistencial més adient segons grau i fase evolutiva, de manera que es redueixi la morbiditat i la mortalitat i millori la qualitat de vida dels pacients i l’autocontrol sobre la seva patologia.

4

2. Concepte de Ruta Assistencial d’MPOC a Osona

La Ruta Assistencial de l’MPOC a Osona (RAMO) és el pla operatiu, que explica l’organització de les cures i accions estructurades i multidisciplinàries, necessàries per implementar GPC en el nostre territori.

La RAMO és la conseqüència del pacte –escrit i formal- entre professionals dels diferents estaments, per donar resposta pràctica a determinades situacions dels pacients amb MPOC i que, dins l’àmbit territorial, precisen ser ordenades i expressades de forma explícita.

La necessitat d’ordenació deriva de criteris de prevalença de la malaltia, ja que l’MPOC és una de les malalties més prevalents afectant aproximadament al 10% de les persones de més de 40 anys, del seu impacte en la salut o en la qualitat de vida d’aquestes persones, d’una disfunció coneguda en la interrelació entre els agents que la manegen, o de la necessitat de generar eficiència o d’assegurar l’equitat de l’atenció.

El seu disseny incorpora a tots els proveïdors implicats en l’abordatge del problema de salut. Fins i tot a aquells de l’àmbit extrasanitari, si convé (ex: Benestar Social i Família, etc.).

El disseny d’una RA es basa en els mateixos valors que els de la bona pràctica clínica, atès que l’una i l’altra són termes indestriables.

Cal evitar la confusió conceptual que sovint hi ha entre RA i GPC:

‐ Les GPC es basen en la millor evidència i exposen el QUÈ cal fer per dur a terme una bona pràctica en el nostre cas ens basarem en la Guía que el juny del 2012 es va presentar a la SEPAR (Societat Espanyola del Aparell Respiratori) que es la GESEPOC.

‐ La RA d’MPOC a Osona (RAMO) es basen en la realitat territorial i en els moments evolutius de la malaltia i disposen el COM ens organitzarem per fer allò que la GPC aconsella.

Finalment, en les estratègies de disseny de RA cal tenir en compte que:

‐ El pacient diagnosticat de MPOC és el centre d’interès inequívoc: d’alguna manera, la RAMO ha de ser una expressió empàtica dels circuits assistencials.

‐ Els professionals són qui estan en millor disposició per poder-ne establir els seus continguts, dotant-los de sentit pràctic.

‐ Atès el seu potencial com a palanca de canvi cultural, les RA de MPOC a Osona (RAMO) es pot dissenyar i implantar de forma progressiva, i així permetent l’aclimatació progressiva dels agents implicats.

‐ El millor marc genèric de la RAMO és aquell que permet que sigui:

o Comprensible per a tothom que l’hagi d’utilitzar. o Factible, aplicable a qualsevol territori. o Adaptable a les diferents realitats i temps. o Respectuosa amb les RA o altres iniciatives d’èxit ja existents al territori

dirigides a l’ordenació assistencial. ‐ La RA de MPOC a Osona (RAMO) ha de promoure les noves utilitats de comunicació entre

professionals i entre professionals i pacients, mitjançant HCCC, models d’interconsulta virtual no presencial, consultes on line, accessibilitat telefònica, procediments de missatgeria segura, etc.

‐ El disseny de la RAMO és un bon moment perquè es plantegin la possibilitat obrir nous circuits d’interconsulta per la incorporació de serveis específics (ex: rehabilitació respiratòria per pacients amb MPOC, etc.).

5

3. Dades generals de la RAMO. Ruta Assistencial de l’MPOC a Osona S’inicia el mes de juny de 2012

Data del document: Desembre de 2012

Data propera revisió: Desembre 2013

Autors:

Dr. Joan Serra Batlles. Metge Pneumòleg. Hospital General de Vic. Consorci Hospitalari de Vic Dra. Rou Sánchez Collado. Metgessa de família. ABS Sant Bartomeu del Grau. EAP Lluçanès. Institut Català de la Salut Sra. Dolors Morató Serra. Infermera. EBA Centelles. Equip d’Atenció Primària Osona Sud- Alt Congost Dra. Núria Sola Bonada. Farmacèutica. Hospital General de Vic. Consorci Hospitalari de Vic Sra. Imma Casademunt Codina. Infermera del Laboratori de Funció Pulmonar. Consorci Hospitalari de Vic

Dra. Judit Roca i Font. Metgessa adjunta del Servei d’Urgències. Hospital General de Vic. Consorci Hospitalari de Vic Dra. Anna Ribas Casals. Metgessa de Família. Directora Tècnica ACUT Osona. Sra. Dolors Juvanteny Ginebra. Infermera. ABS Manlleu. Institut Català de la Salut Dr. Joan Casadevall Escayola. Metge adjunt de la Unitat de Cures Pal·liatives. Hospital de la Santa Creu de Vic Dr. Xavier Marín Gómez. Tècnic de Salut. SAP Osona. Institut Català de la Salut Dr. Manel Terns Riera. Metge de família. CAP El Remei. Equip d’Assistència Primària Vic Sra. Assumpta Llagostera Crespi. Infermera. EAP Manlleu. Institut Català de la Salut Dr. Gianni Enrico Lucchetti. Metge de Medicina Interna. Hospital General de Vic. Consorci Hospitalari de Vic Sra. Josefina Codina Terradellas. Infermera. Unitat Hospitalització Medicina Interna. Hospital General de Vic. Consorci Hospitalari de Vic

Sra. Sílvia Casas Tió. Infermera. Cap d'unitat de Cures M. Interna i Hospital de dia Mèdic Responsable Seguretat pacient hospitalització. Hospital General de Vic. Consorci Hospitalari de Vic.

Definició de ruta Una Ruta Assistencial (RA) és la conseqüència del pacte –escrit i formal- entre proveïdors i professionals per donar resposta pràctica a determinades situacions de salut que, previsiblement, afecten als pacients i que precisen ser ordenades i expressades de forma explícita.

6

Objectius principals i secundaris Objectius principals Millorar l’atenció de les persones amb MPOC, a través de la col·laboració entre professionals, la coordinació entre proveïdors, l’establiment i optimització dels circuits assistencials i la promoció de la bona pràctica. Contribuir a la reducció de la mortalitat i morbiditat de les persones afectades d’MPOC, millorant els seus resultats en salut i qualitat de vida. Objectius secundaris Assegurar que l’atenció als pacients amb MPOC es basa en criteris de seguretat, qualitat i efectivitat mitjançant l’aplicació de les GPC de referència a Osona, tot disminuint la variabilitat de la pràctica.

Establir i garantir la fluïdesa, els tempos apropiats i l’efectivitat dels circuits, tot assegurant el continuum assistencial 7x24 (7 dies a la setmana, 24 hores al dia).

Evitar duplicitats en les visites i en les exploracions complementàries a les que els pacients MPOC estan sotmesos.

Racionalitzar l’ús de recursos, incloses les estades a urgències i les hospitalitzacions evitables.

Aconseguir que no s’ometin accions assistencials importants.

Oferir una referència completa i inequívoca de com cal gestionar els diferents escenaris en que, previsiblement, es pot trobar un pacient amb una determinada patologia.

Facilitar un marc transparent d’avaluació dels serveis i circuits en l’atenció de les condicions de salut incloses.

Adaptar els continguts de la ruta de forma flexible i evolutiva, en funció de canvis que es produeixin en els coneixements biomèdics o a l’entorn on aquests s’apliquen.

Objectius específics territorials Hem de millorar la qualitat de l’assistència mèdica en tot el territori d’Osona. A la nostra comarca tenim una bona estructura sanitària amb dos hospitals sociosanitaris més un hospital general i 12 ABS, hem d’aconseguir una bona coordinació de forma òptima i amb la màxima eficiència entre aquests diferents nivells assistencials. Aconseguir una unificació de criteris en tots els nivells assistencials. Racionalització, programació i coordinació dels recursos, de forma que una feina feta en un nivell assistencial no es té de tornar a repetir en un altre. Promoure conductes de vida saludables entre la població, fonamentalment en el tema del tabaquisme que és la causa principal d’aquesta malaltia, també ens ha de preocupar temes com la dieta per evitar l’obesitat, la rehabilitació respiratòria, etc.

7

Criteris d’inclusió Els pacients que s’inclouen dins els criteris de pacte clínic que contempla la RAMO són:

‐ Aquells amb criteris diagnòstics d’MPOC segons GPC de GESEPOC i ICS ‐ Inclosos en contingents d’atenció primària dins l’àmbit territorial on la ruta s’aplica. ‐ Residint actualment i de forma habitual a Osona. ‐ Incloent les persones dins programa ATDOM, ingressades en centres d’aguts o

sociosanitaris (Manlleu i Vic), ingressats en unitats de llarga estada o residències geriàtriques.

Criteris d’exclusió

‐ Pacients habitualment atesos en dispositius assistencials en l’àmbit únicament privat. ‐ Pacients que malgrat residir en el territori són habitualment atesos per dispositius

d’altres indrets. ‐ Pacients itinerants, desplaçats o que habitualment no resideixen en el territori.

El criteri d’exclusió en absolut comporta la desatenció dels pacients, sinó únicament la no vinculació al pacte assistencial establert per als pacients inclosos. Els professionals adaptarien l’atenció de forma individualitzada a les condicions i a les necessitats concretes de cada cas.

GPC en la que es basa la ruta

‐ GESEPOC Guia Espanyola para el manejo de la EPOC ‐ Guia de pràctica Clínica de l’ICS

Població de referència S’inclouen els següents municipis: Alpens, Balenyà, el Brull, Calldetenes, Centelles, Collsuspina, Folgueroles, Gurb, Lluçà, Malla, Manlleu, les Masies de Roda, les Masies de Voltregà, Muntanyola, Montesquiu, Olost, Orís, Oristà, Perafita, Prats de Lluçanès, Roda de Ter, Sant Agustí de Lluçanès, Sant Bartomeu del Grau, Sant Boi de Lluçanès, Sant Hipòlit de Voltregà, Sant Julià de Vilatorta, Sant Martí d’Albars, Sant Pere de Torelló, Sant Quirze de Besora, Sant Martí de Centelles, Sant Sadurní d’Osormort, Santa Cecília de Voltregà, Santa Eugènia de Berga, Santa Eulàlia de Riuprimer, Santa Maria de Besora, Santa Maria de Corcó, Santa Maria de Merlès, Sant Vicenç de Torelló, Seva, Sobremunt, Sora, Tavèrnoles, Taradell, Tavertet, Tona, Torelló, Vic, Vilanova de Sau, Rupit i Pruit, Espinelves, Vidrà i Viladrau. (DOGC. Núm. 5263. Ordre SLT/487/2008, de 23 d’octubre) La població assignada d’Osona l’any 2012 és de 155.090 habitants.

8

Població assignada per ABS d’Osona sense pacients Mutuam (RCA 31 de desembre de 2011)

0-14 15-64 65-74 75 o mésTotal

Dones0-14 15-64 65-74 75 o més

TotalHomes

144 EAP Manlleu 1962 6412 726 947 10047 2058 7073 688 652 10471 20.518

212 EAP St. Hipòlit de Voltregà 539 2131 215 338 3223 569 2237 204 254 3264 6.487

238 EAP Sta. Eugènia de Berga 1280 5170 587 760 7797 1396 5581 579 571 8127 15.924

254 EAP Vall del Ges-Torelló 1432 5908 669 891 8900 1540 6236 660 658 9094 17.994

185 EAP Lluçanès 386 1851 187 391 2815 403 2071 220 293 2987 5.802

217 EAP St. Quirze de Besora 304 1304 188 270 2066 317 1481 203 231 2232 4.298

253 EAP Tona 971 3666 471 622 5730 1089 3902 447 437 5875 11.605

350 EAP Vic Nord 2020 8398 1003 1450 12871 2158 8484 817 845 12304 25.175

377 EAP Roda de Ter 685 2937 369 427 4418 781 3094 333 370 4578 8.996

Total ICS 9579 37777 4415 6096 57867 10311 40159 4151 4311 58932 116.799

351 EAP Vic Sud 2265 7254 702 951 11172 2510 8554 588 621 12273 23.445

102 EAP Centelles 1113 4043 431 506 6093 1143 4253 386 371 6153 12.246

152.490

HomeDonaTOTAL

ABS OSONA

(Sense Mutuam)

9

Població assignada per ABS d’Osona pacients Mutuam (RCA 31 de desembre de 2011)

0-14 15-64 65-74 75 o mésTotal

Dones0-14 15-64 65-74 75 o més

TotalHomes

144 EAP Manlleu 29 58 190 277 5 9 60 74 351

212 EAP St. Hipòlit de Voltregà 4 36 112 152 0 10 34 44 196

238 EAP Sta. Eugènia de Berga 5 32 96 133 0 8 26 34 167

254 EAP Vall del Ges-Torelló 31 67 226 324 1 2 10 76 89 413

185 EAP Lluçanès 12 37 139 188 4 13 39 56 244

217 EAP St. Quirze de Besora 9 45 148 202 4 13 38 55 257

253 EAP Tona 6 15 26 47 2 5 7 14 61

350 EAP Vic Nord 4 11 96 111 6 2 20 28 139

377 EAP Roda de Ter 8 46 222 276 1 5 56 62 338

Total ICS 0 108 347 1255 1710 1 24 75 356 456 2.166

351 EAP Vic Sud 6 17 52 75 2 2 12 16 91

102 EAP Centelles 7 68 186 261 7 15 60 82 343

2.600

ABS OSONA

Mutuam

Dona HomeTOTAL

10

Població assignada per ABS d’Osona total (RCA 31 de desembre de 2011)

0-14 15-64 65-74 75 o mésTotal

Dones0-14 15-64 65-74 75 o més

TotalHomes

144 EAP Manlleu 1962 6441 784 1137 10324 2058 7078 697 712 10545 20.869

212 EAP St. Hipòlit de Voltregà 539 2135 251 450 3375 569 2237 214 288 3308 6.683

238 EAP Sta. Eugènia de Berga 1280 5175 619 856 7930 1396 5581 587 597 8161 16.091

254 EAP Vall del Ges-Torelló 1432 5939 736 1117 9224 1541 6238 670 734 9183 18.407

185 EAP Lluçanès 386 1863 224 530 3003 403 2075 233 332 3043 6.046

217 EAP St. Quirze de Besora 304 1313 233 418 2268 317 1485 216 269 2287 4.555

253 EAP Tona 971 3672 486 648 5777 1089 3904 452 444 5889 11.666

350 EAP Vic Nord 2020 8402 1014 1546 12982 2158 8490 819 865 12332 25.314

377 EAP Roda de Ter 685 2945 415 649 4694 781 3095 338 426 4640 9.334

Total ICS 9579 37885 4762 7351 59577 10312 40183 4226 4667 59388 118.965

351 EAP Vic Sud 2265 7260 719 1003 11247 2510 8556 590 633 12289 23.536

102 EAP Centelles 1113 4050 499 692 6354 1143 4260 401 431 6235 12.589

155.090

ABS OSONADona Home

TOTAL

11

Població diana A la comarca d’Osona s’estimen unes 10.000 persones, segons les dades de prevalença de la MPOC que es publiquen a la GesEPOC en dos grans estudis com són: IBERPOC i EPI-SCAN en els que vàrem participar, a on estimen que el 10,2% dels adults entre 40 i 80 anys tenen aquesta malaltia.

Dispositius assistencials del territori

Servei d’Emergències Mèdiques (SEM) 112

Consultes externes Hospital General de Vic C/ Francesc Pla el Vigatà, 1 08500 Vic Tel. 93 889 11 11 [email protected] Horari: De dilluns a dijous de 8 a 19 h. Divendres de 8 a 15 h.

Hospitalització

Hospital General de Vic C/ Francesc Pla el Vigatà, 1 08500 Vic Tel. 93 702 77 77 [email protected] Horari: 24 hores, 365 dies l’any

Urgències

Hospital General de Vic C/ Francesc Pla el Vigatà, 1 08500 Vic Tel. 93 889 11 99 [email protected] Horari: 24 hores, 365 dies l’any

Hospital de Dia Pneumologia

Hospital General de Vic C/ Francesc Pla el Vigatà, 1 08500 Vic Tel. 93 702 77 77 [email protected] Horari: De dilluns a divendres de 8.00 fins a les 15.00 h.

Hospital de la Santa Creu de Vic

C/ Doctor Junyent, 3 08500 Vic Tel. 93 883 33 00 [email protected] Horari: 24 hores, 365 dies l’any

12

Hospitalització Hospital Sant Jaume de Manlleu Ctra. d'Olot, 7 08560 Manlleu (Barcelona) Tel. 93 850 65 65 [email protected] Horari: 24 hores, 365 dies l’any.

Atenció primària

EAP Vic Sud Passatge Pla del Remei, 10-12 08500 Vic Tel: 93 883 34 43 [email protected] Horari: De dilluns a divendres de 8 a 21 h. (Caps de setmana i festius tancat)

Atenció primària

EAP Alt Congost – Osona Sud Pla de Mestre, 7 08540 Centelles Tel. 93 881 04 85 [email protected] Horari: De dilluns a divendres de 8 a 21 hores. Caps de setmana i festius de 8 a 21 h. Nits de 21 a 8 hores cal trucar al 061.

Atenció primària

CAP Osona Plaça Divina Pastora, 7 08500 Vic Tel. 93 889 02 22 / 93 89 03 69 [email protected] Horari: De dilluns a divendres de 8 a 21 hores.

Atenció primària

CAP Manlleu Carrer Castellot, 17 08560 Manlleu Tel. 93 850 64 84 [email protected] Horari: De dilluns a divendres de 8 a 21 hores i dissabtes de 8 a 15 hores. Punt ACUT: Dissabtes de 15 a 21 hores. Diumenges i festius de 8 a 21 hores.

Atenció primària CAP Roda Carrer Sant Sebastià, 11 08510 Roda de Ter Tel. 93 854 04 52 [email protected] Horari: De dilluns a divendres de 8 a 21 hores i dissabtes de 8 a 15 hores.

13

Atenció primària CAP Prats de Lluçanès Av. Pompeu Fabra, 8 08513 Prats de Lluçanès Tel. 93 856 02 51 [email protected] Horari: De dilluns a divendres de 8 a 21 hores. Dissabtes, diumenges i festius guàrdia localitzada 24 h. 938560500

Atenció primària

CAP Sant Hipòlit de Voltregà C. de la Vinya, s/n 08512 Sant Hipòlit de Voltregà Tel. 93 857 09 87 [email protected] Horari: De dilluns a divendres de 8 a 21 hores i dissabtes de 8 a 15 hores.

Atenció primària

CAP Sant Quirze de Besora Pg. Del Ter, 21 08580 Sant Quirze de Besora Tel. 93 852 90 54 [email protected] Horari: De dilluns a divendres de 8 a 21 hores i dissabtes de 8 a 15 hores.

Atenció primària

CAP Santa Eugènia de Berga C/ Escoles, 1 08507 Santa Eugènia de Berga Tel. 93 885 45 56 [email protected] Horari: De dilluns a divendres de 8 a 21 hores i dissabtes de 8 a 15 hores.

Atenció primària CAP Tona C/ Joan Maragall, 40-48 08551 Tona Tel. 93 887 11 62 [email protected] Horari: De dilluns a divendres de 8 a 21 hores i dissabtes de 8 a 15 hores. Punt ACUT: Dissabtes de 15 a 21 hores. Diumenges i festius de 8 a 21 hores.

Atenció primària

CAP Torelló Av. Pompeu Fabra, 8 08570 Torelló Tel. 93 850 48 41 [email protected] Horari: De dilluns a divendres de 8 a 21 hores i dissabtes de 8 a 15 hores. Punt ACUT: Dissabtes de 15 a 21 hores. Diumenges i festius de 8 a 21 hores.

14

Definició del problema clínic Definició i prevalença de l’MPOC a Osona La malaltia pulmonar obstructiva crònica (MPOC) es caracteritza essencialment per una limitació crònica al flux aeri poc reversible i associada principalment al fum del tabac. Es tracta d’una malaltia infradiagnosticada, amb una elevada morbimortalitat, i suposa un problema de salut pública de gran magnitud. L’EPOC és una malaltia complexa i amb una presentació clínica molt heterogènia. Dintre del que avui denominem MPOC es poden definir diversos fenotips amb repercussió clínica, pronòstica i terapèutica.

L’MPOC és una malaltia previsible i tractable amb alguns efectes importants extrapulmonars que poden contribuir a la severitat individual d’alguns pacients. El component pulmonar es caracteritza per una limitació del flux aeri no totalment reversible. La limitació del flux aeri habitualment és progressiva i associada a una resposta inflamatòria anormal del pulmó a partícules nocives o gasos com és al fum del tabac.

L’MPOC és un problema sanitari de primera magnitud i les perspectives de futur, lligades al consum de tabac, no són gaire optimistes ni des del punt de vista sanitari ni des de la vessant econòmica. L’elevada prevalença de la malaltia, el retard en el seu diagnòstic, l’afectació important de la qualitat de vida dels afectats, la disparitat de criteris en el tractament i la despesa sanitària que representa, fan que siguin necessàries iniciatives com aquesta de la RAMO per millorar la gestió global d’aquesta patologia. Si bé el primer pas és intensificar la lluita contra el tabac, amb polítiques valentes i dirigides a tota la població, en l’àmbit clínic també és necessari unificar criteris.

Algunes dades epidemiològiques més rellevants:

La prevalença de l’MPOC a Espanya era del 9,1% (4,9-18%) entre els 40-69 anys (estudi IBERPOC en el que van participar 7 ciutats espanyoles i com representant catalana era Manlleu), amb una relació home/dona de 4/1 i amb gran variabilitat geogràfica. La prevalença augmenta amb l’edat. Un estudi realitzat 10 anys després, l’EP-ISCAN on també va participar la ciutat de Vic, indicava que la prevalença havia augmentat al 10,2% de la població major de 40 anys, això vol dir aproximadament que afecta a uns 10.000 habitants de la nostra comarca, tenint com a referència que la comarca és d’unes 155.000 persones i que el 30% són menors de 40 anys.

Representa la quarta causa de mortalitat al nostre país. Les previsions indiquen que l’any 2020 l’MPOC serà la cinquena causa d’anys de vida perduts amb discapacitat (Departament de Salut 2002), i a nivell mundial passarà a ser la tercera causa de mort.

En quant a recursos sanitaris, origina un 10-12% de les consultes en l’atenció primària, un 10% de les visites de pneumologia i és la tercera causa d’hospitalitzacions (2,5% del total) (Servei Català de la Salut 2004); es calcula que més del 12% dels pacients requereixen algun ingrés hospitalari cada any i quasi una quarta part una visita anual.

En relació al diagnòstic precoç, un 78% dels casos identificats en l’estudi poblacional IBERPOC no havien estat diagnosticats prèviament.

Els costos directes a Espanya es calculen en 238,82 milions d’euros/any.

15

Codificacions incloses Codi Diagnòstic J44 Altres malalties pulmonars obstructives cròniques J44.0 Malaltia pulmonar obstructiva crònica, amb infecció aguda de les vies

respiratòries inferiors J44.1 Malaltia pulmonar obstructiva crònica, amb exacerbació aguda, no especificada J44.8 Altres malalties pulmonars obstructives cròniques específiques J44.9 Malaltia pulmonar obstructiva crònica, no especificada J42 Bronquitis crònica inespecífica J43 Emfisema J43.0 Síndrome de Macleod J43.1 Emfisema panlobular J43.2 Emfisema centrolobular J43.8 Altres tipus d’emfisema J43.9 Emfisema, no especificat

Bibliografia GESEPOC: http://www.archbronconeumol.org/ficheros/eop/S0300-2896(12)00115-9.pdf GOLD: http://www.goldcopd.org/ Guia SISO ICS: http://www.gencat.cat/ics/professionals/guies/docs/guia_mpoc.pdf

16

4. Procés d’atenció als pacients de la Ruta Assistencial de la Malaltia Pulmonar Obstructiva Crònica de la comarca d’Osona Nou diagnòstic • Pacient estable fumador o ex-fumador > 40 anys • Clínica respiratòria: Tos crònica i/o Expectoració i/o Dispnea

Taula 1. Símptomes de la malaltia pulmonar obstructiva crònica

Taula 2. Anamnesi davant la sospita de malaltia pulmonar obstructiva crònica

17

Taula 3. Exploració física

Exploracions complementàries en situació basal en les ABS

• Espirometria amb prova BD • RX tòrax • Analítica: Hemograma (no demanar alfa1anti-tripsina) • Pulsioximetria • ECG Basal

En el moment del diagnòstic: es realitza per sospita clínica més espirometria

Test dispnea (MRC) Test qualitat de vida (CAT ) Valoració de les descompensacions o exacerbacions / any. Pulsioximetria Ús inhaladors i verificació en el moment de fer l’espirometria

Exploracions complementàries a realitzar a l’Hospital General de Vic per especialistes

Gasometria arterial. Segons indicacions de Guia (GESEPOC) Difusió pulmonar (DLCO) i estudi de Volums: Igualment segons indicacions de la Guia

(GESEPOC) TAC toràcic Alfa 1 AAT Test de marxa de 6 min. Poligrafia per estudis de la son o oximetria nocturna Ecocardiograma

18

Taula 4. Diagnòstic diferencial de la malaltia pulmonar obstructiva crònica MPOC

Inici als 40-50 anys Tabaquisme Símptomes lentament progressius Dispnea amb l’exercici Obstrucció bronquial, poc reversible o gens

Asma

Inici a qualsevol edat (infants, adults, ancians...) Símptomes molt variables. Símptomes nocturns i matutins. Associació a atòpia, rinitis, èczema... Obstrucció bronquial reversible. Resposta excel·lent a corticoides.

Insuficiència cardíaca congestiva

Antecedents d’hipertensió arterial (HTA), cardiopatia isquèmica o valvulopatia. Raneres crepitants fins a bibasals, ingurgitació jugular, reflux hepatojugular. Bufs, arítmies. RX de tòrax: cardiomegàlia i edema pulmonar. Estudi de la funció pulmonar: restricció, no obstrucció.

Bronquièctasi

Gran quantitat d’esput purulent. Infeccions bacterianes freqüents. Raneres gruixudes. Acropàquia. RX tòrax: dilatacions bronquials, engruiximent de la paret bronquial.

Tuberculosi (TBC)

Inici a qualsevol edat. RX de tòrax: infiltrats o lesions nodulars o cavernes. Confirmació microbiològica. Prevalença local de TBC.

Fibrosi pulmonar

RX de tòrax. Proves de la funció respiratòria.

Pneumoconiosi

Antecedents laborals. Imatges a l’RX de tòrax.

Taula 5. Classificació Fenotip de la MPOC Tipus A: EPOC no aguditzadora amb emfisema o bronquitis crònica Tipus B: EPOC mixta: BC amb asma, tingui o no aguditzacions freqüents Tipus C: EPOC aguditzadora (exacerbador) amb emfisema Tipus D: EPOC aguditzadora (exacerbador) amb bronquitis crònica

19

Tractament del pacient estable Farmacològic

- La base del tractament de l’EPOC estable són els broncodilatadors de llarga durada (BDLD)

- Els fàrmacs que s’han afegir a BDLD dependran del fenotip del pacient - El tractament del fenotip no aguditzador, sigui emfisema o bronquitis crònica, es basa

en l’ús dels BDLD en combinació - El tractament del fenotip mixt es basa en la utilització de BDLD combinats amb

corticosteroides inhalats (CI) - El tractament del fenotip aguditzador amb emfisema es basa en BDLD als que se’ls hi

pot afegir CI i la teofilina segons el nivell de gravetat - En el tractament del fenotip aguditzador amb bronquitis crònica, als BDLD es pot afegir

CI, inhibidors de la fosfodiesterasa IV (Roflumilast ) o mucolítics segons la gravetat o, en casos especials, antibiòtics de forma preventiva

- S’ha de prestar especial atenció a les comorbilitats, optimitzant el seu control No farmacològic

- Mesures preventives: Vacuna antigripal, vacuna antipneumocòccica - Consell antitabàquic i deshabituació - Rehabilitació respiratòria. - Educació sanitària:

• En AP és clau i necessari treballar la deshabituació tabàquica a la consulta. • Cal donar la informació necessària sobre la malaltia i els seus símptomes. • L’ensenyament de la tècnica inhalatòria, la promoció de l’exercici físic i el

compliment terapèutic són altres dels aspectes bàsics. • El seguiment i el suport psicològic ajuden a conviure millor amb la malaltia.

Pacient responsable de la seva MPOC. • La identificació precoç dels símptomes, pel pacient mateix, millora el pronòstic

de les aguditzacions.

20

Derivacions Derivació No Urgent (consultes CCEE) :

> 2 reaguditzacions/any.

CAT > 10. Dispnea III-IV. No respon a tractament. Dubtes diagnòstiques. Derivació Urgent

Criteris de gravetat en una exacerbació de l’MPOC

- MPOC greu-molt greu (estadis III-IV) - Cianosi intensa o hipoxèmia greu (saturació O2 < 90 %) - Dispnea d’esforç mínim o de repòs - Obnubilació o simptomatologia neurològica - Freqüència respiratòria > 25 per minut - Freqüència cardíaca > 110 per minut - Respiració paradoxal - Ús de la musculatura accessòria i/o fracàs muscular

Criteris de derivació a urgències hospitalàries en les exacerbacions de la malaltia pulmonar obstructiva crònica

- Aparició de criteris de gravetat. - Mala resposta a un tractament correcte - Trastorns cardiovasculars: • Insuficiència cardíaca • Arítmies • Hipotensió • Xoc - Sospita de malalties associades potencialment greus: • Pneumònia • Pneumotòrax • Tromboembolisme pulmonar • Embassament pleural • Anèmia

21

5. Elements Claus de Procés Què és un Element Clau del Procés (ECP) Entenem com ECP aquells aspectes més importants en el maneig de les persones afectades de l’MPOC, seran els punt claus que de forma molt concisa son d’obligat compliment ja que entre tots ens hem compromès. Els ECP fan referència a: - Els objectius assistencials relacionats amb aquesta situació clínica i que tenen un major impacte en la salut i la qualitat de vida dels pacients afectats.

- Tenint en compte que són objectius ens els que hauríem d’incidir perquè hi podem actuar de forma efectiva.

- Per tant, suposa emfatitzar objectius que han de ser garantits i assolits arreu i a tots els dispositius que atenen pacients afectats dels processos clínics prioritzats pel Pla de Salut 2011-2015. D’alguna manera, els ECP són aquelles activitats o metes clíniques que cal assegurar que s’assoleixin de totes totes pel que fa a l’atenció de la malaltia concreta al nostre país. Els ECP es refereixen tant a aspectes de maneig clínic de l’MPOC com a aquells relacionats a l’àmbit organitzatiu (sistemes de registre, circuits assistencials, organització interna o interrelació entre organitzacions i centres assistencials). Cada ECP incorpora una proposta d’indicadors per a la seva avaluació que es marcaran al final del document, una vegada s’hagin resumit tots. Fulls derivació a CCEE (ECP) Els fulls de derivació a consultes externes ha d’incloure les següents dades:

▪ Dades del pacient ▪ Els antecedents importants (comorbilitats, tabac) ▪ MPOC Portadors de CPAP i / o OCD ▪ Classificació d’MPOC amb el fenotip ▪ Resultat de l’espirometria ▪ Motiu de derivació sigui a urgències com a CCEE.

ECP

• Realització d’espirometria per al diagnòstic. Les espirometries s’han de realitzar en totes les Àrees Bàsiques amb qualitat garantida. Consultades amb la Història Clínica

• Tots els pacients diagnosticats d’MPOC han de tenir, des de les seves àrees bàsiques, a més de l’espirometria basal amb PBD, pulsioximetria basal, RX de tòrax, ECG. Consultades amb la Història Clínica

• El consum de tabac ha d’estar actualitzat a la Història Clínica indicant si es fumador actual, no o ex-fumador, més la dosis acumulada amb la fórmula de paquets/any. Intervenció per a abstinència

• Tot malalt MPOC ha d’estar classificat segons fenotip per GESEPOC • Tot malalt MPOC ha d’estar classificat segons gravetat segons VEMS • Núm. exacerbacions o reaguditzacions respiratòries/any, en l’últim any

22

CCEE i Gabinet de Funció pulmonar hospital (ECP) Tot usuari que accedeix a la consulta externa o al consultori de Funció pulmonar per a la realització d’Espirometria, o qualsevol altra prova hem d’insistir molt en la comprovació de correcta utilització de la seva medicació tant en la via oral com en la via inhalada.

Poder insistir en els consells per deixar el tabac en tota persona fumadora.

En els pacient MPOC i portadors d’OCD i/o CPAP (Oxigenoteràpia Contínua Domiciliària), comprovar el seu correcte compliment i aconsellar en tots els temes referits a ell.

ECP Infermeria de primària

El paper principal d’infermeria en el pacient MPOC és l’educació sanitària.

• Assegurar realitzar espirometries de qualitat.

• Garantir ensinistrament i revisió periòdica en l’ús dels inhaladors i el compliment terapèutic adequat.

• Consell antitabàquic a consulta i oferir un programa de deshabituació a totes les persones fumadores.

• Promoure l’activitat i l’exercici físic.

• Visita de forma espontània/ urgent: detecció de pacients que no estan diagnosticats que poden consultar per altres motius. Imprescindible preguntar si són fumadors o ex fumadors, quantificar el seu consum i enregistrar-lo a la història clínica.

• Visita de forma programada: pacients ja diagnosticats

• La freqüència dels controls s’ha d’individualitzar en funció del pacient, dels símptomes, de si ha patit aguditzacions o ingressos i del compliment terapèutic.

• Fer el seguiment domiciliari després alta hospitalària que ha de permetre continuar-ne l’educació sanitària, detectar-ne les necessitats i gestionar els professionals, recursos i circuits que intervenen en la seva assistència.

RESUM ELEMENTS CLAU INFERMERIA PRIMÀRIA

És necessari fer consell antitabac a la consulta i oferir un programa de deshabituació

Ús correcte dels inhaladors i bon compliment terapèutic

Promoció de l’exercici físic

Dieta equilibrada, manteniment pes adequat, estil de vida saludable

Vacunacions: VAG anual i VAN

Educació del pacient en els signes i símptomes de la seva malaltia

23

ECP Medicina de primària

• Registre a HCAP d’espirometria actualitzada i de qualitat garantida davant la sospita d’MPOC. Consultable des d’Història Clínica Compartida.

• Reflectir a HCAP alteracions d’anamnesis i d’EF, relacionades amb l’MPOC, clínicament

significatives.

• Registre a HCAP de la severitat del pacient MPOC, grau de dispnea de basal i el seu impacte sobre la qualitat de vida.

• Registre de la forma clínica de l’MPOC (Emfisema, bronquitis crònica, mixt MPOC-asma;

aguditzador/no aguditzador)

• Registrar el núm. de les exacerbacions MPOC patides els darrers 2 anys, amb la seva severitat (moderada, greu/molt greu)

• Registre automàtic a HCAP de l’índex BODEx. Registre d’activitat pendent (test dels 6 min.)

si BODEx > o= 5.

• Registre a HCAP dels pacients MPOC i Necpal + (tenir en compte els criteris de gravetat de la guia GesEPOC)

• Registre actualitzat tant de la mediació respiratòria crònica com de la medicació crònica

relacionada amb les comorbilitats associades.

• Registre a HCAP de participació dels pacients MPOC en programes de deshabituació tabàquica i de RHB respiratòria.

• Registre de la realització de la GSA davant la sospita d’indicació d’OCD.

RESUM ELEMENTS CLAU MEDICINA PRIMÀRIA

Registre a HCAP d’espirometria actualitzada

Reflectir a HCAP alteracions d’anamnesis i d’EF

Registre a HCAP de la severitat, dispnea de basal i impacte sobre la qualitat de vida

Registre del fenotip de l’MPOC

Núm. de les exacerbacions MPOC en els darrers 2 anys

Registre automàtic a HCAP de l’índex BODEx.

Registre a HCAP dels pacients MPOC i Necpal

Registre actualitzat de la mediació

Registre a HCAP de participació en diferents programes

Registre de la realització de la GSA davant la sospita d’indicació d’OCD

24

ECP Sociosanitaris

Per considerar que un pacient amb MPOC podria estar en situació de terminalitat per severitat d’òrgan, cal assegurar-se que es donen les següents circumstàncies:

• Estar correctament diagnosticat: per criteris clínics, espiromètrics, gasomètrics i proves d’imatge.

• Descartar interaccions farmacològiques i patologies intercurrents que puguin empitjorar

l’evolució de l’EPOC • Valorar la possibilitat del compliment de criteris d’oxigenoteràpia crònica domiciliària • Identificar aquells malalts que poden estar en final de vida (amb possibilitat de morir en els

propers 6 -12 mesos) mitjançant el perfil que recomana la GesEPOC/NECPAL.

• Registre dels símptomes i evolució dels mateixos a la història clínica amb escales validades.

• Assegurar que s’ha optimitzat el tractament convencional. • Registre d’ús d’opioides en aquests malalts per control simptomàtic de la dispnea.

• En aquells malalts identificats s’hauria de fer planificació avançada i pla de cures i informar

al pacient i familiars.

RESUM ELEMENTS CLAU DELS CENTRES SOCIOSANITARIS

Identificar malalts que estan en final de vida

Registre dels símptomes i evolució dels mateixos a la història clínica

Optimitzat el tractament convencional

Registre d’ús d’opioides

Planificació avançada i pla de cures i informar al pacient i familiars.

25

ECP Atenció Continuada i Urgències

En el pacient MPOC que consulta a urgències, habitualment derivat des d’atenció primària, s’hauria de diferenciar inicialment entre 2 grans grups:

• Pacient amb criteris clínics MPOC sense diagnòstic establert (pacient que té tos de llarga evolució, probablement fumador o ex-fumador sense PFR ni gasometries arterials realitzades i que no realitza tractament de forma habitual)

En aquest pacient és bàsic que consti en la fulla de derivació:

‐ Antecedents patològics ‐ Hàbits tòxics (fumador?) ‐ Antecedents laborals ‐ Tractament habitual del pacient i al·lèrgies ‐ Estat basal del pacient (autònom per AVD, estat cognitiu i funcional, si viu a

residència) ‐ Evolució clínica de l’episodi: cronologia dels fets, tractaments rebuts de

forma ambulatòria, grau de compliment de la medicació i les recomanacions terapèutiques.

• Pacient MPOC conegut que segueix tractament broncodilatador habitual i és conegut o no pel servei de MI /pneumologia del CHV.

En aquest pacient cal, a més de les dades anteriors el següent:

‐ Evolució clínica: cronologia, causa desencadenant del quadre, grau de compliment terapèutic, tractament habitual i tractament actual.

‐ Nivell assistencial del pacient si és de tributari a IOT o no (estat basal del pacient, estat cognitiu i funcional)

‐ Data últim ingrés per descompensació i tractament a l’alta ‐ Dades de les últimes PFR i grau de MPOC (Gold) ‐ Gasometria basal i si té criteris o és portador d’OCD ‐ Últim control a pneumologia (CCEE) i/o hospital de dia de MI

RESUM ELEMENTS CLAU ATENCIÓ CONTINUADA I URGÈNCIES

Coordinació CCEE Pneumologia i APS

Coordinació altes hospitalàries

Coordinació Hospitalització Domiciliària

Aconseguir que tot pacient MPOC disposi d’una espirometria

Tenir identificats els pacient portadors d’OCD

Educació sanitària al pacient MPOC

Indicar tractaments en fase aguda

Pla de cures/intervenció

26

EPC pacient atès a Hospital de Dia L’Hospital de Dia Mèdic és un dispositiu addicional en el marc de la assistència als pacients crònics que reforça l’atenció primària com a nucli assistencial principal, amb l’objectiu de reduir les reaguditzacions i disminuir les hospitalitzacions i visites al servei d’urgències. L’Hospital de Dia Mèdic va dirigit a pacients amb complexitat mitjana als que cal fer gestió de la malaltia i re-ingressadors.

Circuits Hospital de Dia Mèdic

L’Hospital de dia mèdic està obert de dilluns a divendres laborables de 8 a 15hores ( està ubicat a la sisena planta de l’HGV )

L’entrada de pacients pot ser: o Via urgència , prèvia trucada a la infermera de la unitat i/o programada. o Des de la consulta externa de pneumologia o de M.I. o Del propis pacients reingresadors ja coneguts per M.I. i/o pneumología, també

previ contacte telefonic amb la infermera responsable Els pacients atesos a hospital de dia han de tenir un bon estat funcional i s’ha de

considerar una exacerbació que en poques hores es podrà derivar al domicili per seguir control per el seu metge i en algun cas per PADES.

Tot pacient que consulti a Hospital de Dia ha de tenir feta (per cada episodi, i no per cada sessió) com a mínim: - GSA en cas de què la SpO2(0.21) sigui menor o igual a 90% - Equilibri venós en cas de què la SpO2(0.21) sigui superior a 90% - Radiografia de tòrax - Analítica bàsica i electrocardiograma

En tot pacient atès a Hospital de Dia:

- Caldrà registrar el tractament actual que explica el pacient, comparant-lo sempre que sigui possible amb la prescripció informatitzada (HC3)

- Caldrà interrogar sobre el compliment del tractament - Caldrà realitzar cultiu d’esput en tot aquell pacient hiperfreqüentador

▪ Hospitalització igual o major a dos dies en els darrers 90 dies ▪ Ús freqüent d’antibiòtic (4 o més tandes en el darrer any) ▪ MPOC sever (FEV1 menor de 50%) ▪ Aïllament previ de Pseusomonas ▪ Ús de corticoides sistèmics

- Al finalitzar l’episodi, caldrà registrar la SpO2 a l’ALTA, amb GSA de control en cas de SpO2(0.21) igual o menor del 90%

L’objectiu de l’Hospital de Dia Mèdic:

- Alternativa clara a l’ hospitalització que permet una atenció menys agressiva que a la unitat convencional i/o urgències

- Reducció dels potencials efectes adversos propis de l’estada a hospitalització - Promoció de l’autocura

27

ATENCIÓ DE LA INFERMERA A L’HdDMÈDIC L’ATENCIÓ SE CENTRA EN :

Administració de tractaments Realització d’exploracions Educació Continuïtat de Cures

ADMINISTRACIÓ DE TRACTAMENTS

- Via Parenteral : Administració de la pauta prescrita seguint els criteris de seguretat de les 5C (pacient correcta, medicament correcta, dosis correcta, tècnica correcta i hora correcta)

- Aerosolteràpia : Posició correcta, Flux correcte

REALITZACIÓ D’EXPLORACIONS i/o TÈCNIQUES Analítiques, Gasometries, ECG, Recollida de mostres, Canalització de vies ... EDUCACIÓ La infermera d’hospital de dia mèdic, reforçarà i/o complementarà la educació sanitària portada a terme al centre d’atenció primària , incidint en :

- Reconeixement dels signes i símptomes d’alerta ( per tal de tenir una actuació precoç) - Fomentar l’autocura

CONTINUITAT DE CURES :

- Trucades de seguiment - Garantir continuïtat assistencial

RESUM ELEMENTS CLAU MALALT INGRESSAT A HOSPITAL DE DIA

Gasometria, equilibri venós en el pacient que estigui indicat, Rx de tòrax, ECG i analítica bàsica

Registrar i valorar el compliment del tractament actual

Cultiu d’esput en tot aquell pacient hiperfreqüentador

Registrar la SpO2 a l’ALTA, amb gasometria

RESUM ELEMENTS CLAU

Alternativa clara a l’hospitalització que permet una atenció menys agressiva que a la unitat convencional i/o urgències

Reducció dels potencials efectes adversos propis de l’estada a hospitalització

Actuació precoç

Promoció de l’autocura

28

ECP Malalt ingressat a l’Hospital General de Vic Tot pacient que ingressi a planta per problema relacionat amb agudització, pneumònia, ..., ja ha de tenir feta (com a mínim): - GSA en cas de què la SpO2(0.21) sigui menor o igual a 90% - Equilibri venós en cas de què la SpO2(0.21) sigui superior a 90% - Radiografia de tòrax - Analítica bàsica i electrocardiograma

Un cop a planta cal registrar en la història clínica: - Història de tabaquisme (si és actiu o no) amb dosi acumulada expressada en paquets-any - Antecedents laborals de risc per malaltia respiratòria (qualsevol) - Darreres proves funcionals respiratòries - Si és o no portador d’OCD - Si és o no còrticodepenent - Si consta aïllament de Pseudomonas Aeruginosa - Cal determinar el grau de severitat de l’MPOC i el fenotipc (emprant la classificació

GesEPOC) així com la dispnea basal

Cal assegurar la correcta conciliació del tractament farmacològic entre el tractament habitual que el pacient està realitzant a casa i el tractament de l’exacerbació de la seva malaltia, tant a l’ingrés com a l’alta. En el cas que no es disposi del fàrmac habitual del pacient, aquest es pugui substituir per un fàrmac equivalent disponible dins el petitori de l’hospital.

Cal que el tractament habitual estigui ben descrit tant a l’informe d’ingrés com a l’alta.

Cal assegurar la correcta adequació i la seguretat dels tractaments farmacològics dels pacients amb MPOC segons les guies clíniques.

RESUM ELEMENTS CLAU MALALT INGRESSAT A L’HGV

Gasometria en cas de què la SpO2(0.21) sigui menor o igual a 90%

Equilibri venós en cas de què la SpO2(0.21) sigui superior a 90%

Radiografia de tòrax

Analítica bàsica i electrocardiograma

Història de tabaquisme (si és actiu o no) amb dosi acumulada expressada en paquets-any

Antecedents laborals de risc per malaltia respiratòria

Proves funcionals respiratòries

Si és portador d’OCD

Si és còrticodepenent

Si consta aïllament de Pseudomonas Aeruginosa

Determinar el grau de severitat de l’MPOC i el fenotip

29

Planificació d’altes A l’alta a domicili del servei d’urgències /unitat d’observació hi constarà a l’informe:

• Resultats de les exploracions complementàries: Rx tòrax, ECG, Gasometria arterial (tant la realitzada a urgències amb la FiO2 que es realitza i si el pacient ha estat ingressat a la unitat d’observació, demanar una gasometria amb FiO2 21% si ha precisat O2 durant l’ingrés)

• Causa de la descompensació • Tractament a l’alta: medicació, dosi, via i durada • Qui cal que faci seguiment:

– metge de capçalera – CCEE de pneumologia (si el pacient no ha estat mai visitat a pneumologia

demanar la visita des d’urgències /observació) a,b les exploracions complementàries que es decideixin (TAC, gasometria, Rx tòrax...)

• Hospital de dia MPOC (multi- reingressador) . • Recomanacions a l’alta:

– Tabac, PFR, revisió inhaladors, exercici físic, dieta... (infermeria urgències ??) A l’alta a domicili de l’hospitalització: per ser donat d’alta a domicili el pacient: - Cal assegurar la correcta conciliació del tractament farmacològic entre el tractament

habitual que el pacient està realitzant a casa i el tractament de l’exacerbació de la seva malaltia, tant a l’ingrés com a l’alta. En el cas que no es disposi del fàrmac habitual del pacient, aquest es pugui substituir per un fàrmac equivalent disponible dins el petitori de l’hospital.

- Cal que el tractament habitual estigui ben descrit tant a l’informe d’ingrés com a l’alta. - Cal assegurar la correcta adequació i la seguretat dels tractaments farmacològics dels

pacients amb MPOC segons les guies clíniques. - Cal que les 24 h. prèvies a l’alta hagi estat amb tractament broncodilatador inhalat,

corticoteràpia per via oral i sense oxigen (en cas de no dur-ne al domicili) o amb el seu oxigen habitual (en cas de ser portador d’oxigen crònic domiciliari).

- Cal control en un màxim d’una setmana per metge de capçalera.

RESUM ELEMENTS CLAU EN PROCÉS D’HOSPITALITZACIÓ (INFERMERIA) Pla de Cures individual per pacient Vetllar per la seguretat del pacient Educació , en el maneig dels inhaladors Consell antitabac Planificació de l’alta

30

- En cas de no disposar de PFRs en el darrer any, caldrà realitzar-ne de noves després d’un

ingrés per agudització o altre problema relacionat. - En cas de sospita clínica de Cor Pulmonale, se sol·licitarà ecocardiograma a l’ALTA des

de l’hospital segons evolució. - Cal que consti la saturació d’oxigen a planta, amb gasometria arterial a l’alta di la

SpO2(0.21) és igual o menor a 90%. - En tota ALTA d’MPOC fumador actiu cal insistir per escrit en l’abandonament de l’hàbit

tabàquic.

Professionals Grau d'MPOC

Infermera

Estadi I (MPOC lleu) Estadi II (MPOC moderada)

Visita semestral • Abstinència de l'hàbit tabàquic • Educació sanitària • Potenciació del compliment

terapèutic • Avaluació de constants • Vacunació antigripal anual

Visita semestral • Abstinència de l'hàbit tabàquic • Educació sanitària • Potenciació del compliment terapèutic • Avaluació de constants • Vacunació antigripal anual

Metge

Visita anual • Abstinència de l'hàbit tabàquic • Valoració dels símptomes • Educació sanitària • Potenciació del compliment

terapèutic • Avaluació de constants • Espirometria cada 2 anys

Visita anual • Abstinència de l'hàbit tabàquic • Educació sanitària • Espirometria anual • Pulsioximetria • Valoració dels símptomes per l'Escala

de dispnea del BMRC

Professionals Grau d'MPOC

Infermera

Estadi III (MPOC lleu) Estadi III (MPOC molt greu)

Freqüència individualitzada (mínim cada 3 mesos) • Abstinència de l'hàbit tabàquic • Revisió i reforç dels hàbits

saludables i compliment terapèutic

• Avaluació del compliment de les activitats de seguiment

• Vacunació antigripal anual

Visita semestral • Abstinència de l'hàbit tabàquic • Educació sanitària • Potenciació del compliment terapèutic • Avaluació de constants • Vacunació antigripal anual

Metge

Visita semestral • Abstinència de l'hàbit tabàquic • Espirometria anual • Pulsioximetria • Valoració dels símptomes per

l'escala de dispnea del BMCR • Valoració del Programa de

rehabilitació pulmonar (derivació) • Valoració de l'oxigenoteràpia • Analítica • Valoració d'interconsulta a

pneumologia

Visita mínim semestral • Abstinència de l'hàbit tabàquic • Valoració de l'espirometria cada< 6-12

mesos • Pulsioximetria • Valoració dels símptomes per l'Escala

de dispnea del BMRC • Valoració del Programa de

rehabilitació (derivació) • Valoració de l'oxigenoteràpia • Analítica • Valoració d'interconsulta a

pneumologia

31

Oxigenoteràpia contínua domiciliària L’oxigenoteràpia contínua domiciliària (OCD) administrada més de 15 hores al dia en pacients amb MPOC greu i amb insuficiència respiratòria crònica millora la supervivència i la qualitat de vida dels pacients.

Taula 5. Criteris d’indicació de l’OCD

MPOC en situació estable (més d’un mes després de l’última descompensació) amb abandonament de l’hàbit tabàquic i amb tractament farmacològic complet que presenti una pressió parcial d’oxigen en sang arterial (PaO2), (al nivell del mar) < 55 mmHg.

MPOC en situació estable (més d’un mes després de l’última descompensació) amb abandonament de l’hàbit tabàquic i amb tractament farmacològic complet que presenti una PaO2 (al nivell del mar), entre 55 i 60 mmHg, i que presenti, a més a més, alguna de les característiques següents: - hipertensió arterial pulmonar - policitèmia: hematòcrit > 55 % en homes i > 47 % en dones - insuficiència cardíaca congestiva

Rehabilitació

Els pacients amb MPOC moderada - greu que, malgrat un tractament correcte (que inclogui exercici físic), continuen limitats per la dispnea, es poden beneficiar d’un programa de rehabilitació respiratòria, ja que pot millorar la dispnea, la tolerància a l’esforç i la qualitat de vida.

Criteris de freqüentació i derivació a l’hospital

El control i el seguiment del pacient amb MPOC és una tasca de tot l’equip assistencial; el paper d’infermeria és cabdal. La periodicitat de les visites variarà en funció de l’estadi i de la consecució dels objectius en cada etapa. L’educació sanitària, la valoració dels símptomes i l’estudi funcional són les activitats més importants del seguiment. El seguiment domiciliari de pacients amb MPOC greus o complexes, després d’un alta hospitalària, pretén disminuir els ingressos i coordinar els recursos necessaris per al correcte control.

ECP per part d’infermeria del malalt ingressat a l’Hospital General de Vic

L’objectiu d'ingrés a la unitat d’hospitalització és estabilitzar el quadre agut que presenta el pacient i reconduir-lo el més aviat possible al seu entorn per minimitzar el risc de les complicacions que poden venir generades de la hospitalització. Intervencions: • Elaboració d’un Pla de cures individual per pacient • Vetllar per la Seguretat de Pacient • Planificació de l’alta, la infermera aporta la visió integral del pacient

El tractament del pacient amb patologia respiratòria a la unitat d’hospitalització té com a puntals: • Oxigenoteràpia • Tractament farmacològic

32

• Fisioteràpia • Educació

Les cures de la infermera aniran orientades a: • Oxigenoteràpia:

Administrar la Fi02 adient, manteniment i cura dels sistemes d’oxigenació, ús del dispositiu adequat (ulleres nasals i/o mascaretes tipus venturi) Ventilació mecànica no invasiva si s’escau

• Administració de fàrmacs: La via principal d’administració és la parenteral i l’ aerosolteràpia Via parenteral: Preparació i administració de la medicació prescrita seguint la normativa de seguretat de les 5 C: Pacient correcta, Medicament correcta, Dosis correcta, tècnica correcta i hora correcta Manteniment i cura de la via Aerosolteràpia: Posició correcta, flux correcte, vigilància de la boca

• Fisioteràpia: Afavorir el drenatge de les secrecions Afavorir la ingesta d’aigua Afavorir la mobilització

Educació: 1. Consell antitabac 2. Maneig dels inhaladors: educació en el maneig de les tècniques , cartutx pressuritzat, pols

seca i càmera d’inhalació segons s’escaigui. Neteja de la càmera volumàtic 3. Higiene bucal post nebulitzacions i/o inhalacions

RESUM ELEMENTS CLAU EN EL MOMENT DE L’ALTA HOSPITALÀRIA

Cal que les 24 h. prèvies a l’alta hagi estat amb tractament broncodilatador inhalat, corticoteràpia per via oral i sense oxigen

Control en un màxim d’una setmana per metge de capçalera.

Disposar d’espirometria recent/actual

En cas de sospita clínica de Cor Pulmonale, se sol·licitarà ecocardiograma a l’alta

Saturació d’oxigen a planta, amb gasometria

Insistir per escrit en l’abandonament de l’hàbit tabàquic.

Conciliació del tractament farmacològic Continuïtat de cures

33

Exacerbació de l’MPOC

Els desencadenants més freqüents de les exacerbacions són les infeccions respiratòries (el 35 % bacteris, els més freqüents el pneumococ i l’Haemophilus, i el 15 % virus), però en un 30 % dels casos no se’n coneix la causa.

No cal demanar radiografia de tòrax a tots els pacients que presenten una exacerbació, només si hi ha una mala evolució o sospita de pneumònia. La pulsioximetria resulta útil per descartar la insuficiència respiratòria.

En les exacerbacions sense criteris de gravetat:

Cal augmentar la dosi i freqüència dels broncodilatadors inhalats de curta durada (salbutamol o anticolbromur d’ipratropi); combinar-los pot tenir algun benefici addicional.

Cal considerar la necessitat d’una tanda curta de corticoides orals si no hi ha resposta als broncodilatadors o es tracta d’una MPOC greu. També està indicada si la saturació d’oxigen és baixa. Aquest tractament escurça el temps de recuperació i ajuda a restaurar la funció pulmonar més ràpidament. Cal administrar prednisona-prednisolona en dosis de 0,5 mg/kg/dia, via oral (màxim 40 mg), fins a obtenir millora clínica, i disminuir-la al més aviat possible (preferentment, de 7 a 10 dies), ja sigui de forma progressiva o bé de forma brusca.

Ni els mucolítics ni els expectorants han demostrat la seva utilitat en les exacerbacions de l’MPOC; és suficient una bona hidratació.

En cas de criteris de gravetat, cal administrar oxigen i derivar el pacient a l’hospital. Els pacients amb exacerbacions repetides que presenten signes d’infecció respiratòria (augments de la purulència de l’esput) milloren amb tractament antibiòtic; l’antibiòtic d’elecció és l’amoxicil·lina - àcid clavulànic (quinolones si hi ha al·lèrgia).

Criteris de gravetat en una exacerbació de la malaltia pulmonar obstructiva crònica

Criteris de derivació a l’hospital

• MPOC greu o molt greu (estadis III-IV)

• Cianosi intensa o hipoxèmia greu (saturació O2 < 90 %)

• Dispnea de mínim esforç o de repòs

• Obnubilació o simptomatologia neurològica

• Freqüència respiratòria > 25 per minut

• Freqüència cardíaca > 110 per minut

• Respiració paradoxal • Ús de la musculatura accessòria i/o

fracàs muscular

• Aparició de criteris de gravetat •

Mala resposta a un tractament correcte

• Trastorns cardiovasculars:

- Insuficiència cardíaca - Arítmies - Hipotensió - Xoc

• Sospita de malalties associades potencialment greus:

- Pneumònia - Pneumotòrax - Tromboembolisme pulmonar - Vessament pleural - Anèmia

34

RESUM DELS ELEMENTS CLAUS DEL PROCÉS

• Consum de tabac actualitzat a la Història Clínica, indicant si es fumador actual, no o ex-fumador, més la dosis acumulada amb la fórmula de paquets/any.

• Intervenció per abstinència amb el consell mínim. • Antecedents laborals de risc per malaltia respiratòria. • Realització d’espirometria per al diagnòstic. Les espirometries s’han de realitzar en

totes les Àrees Bàsiques amb qualitat garantida. Consultades amb la Història Clínica.

• Tots els pacients diagnosticats d’MPOC han de tenir, des de les seves àrees bàsiques, a més de l’espirometria basal amb PBD, pulsioximetria basal, RX de tòrax, ECG, gasometria i/o equilibri venós en el pacient que estigui indicat. Consultades amb la Història Clínica.

• Tot malalt MPOC ha d’estar classificat segons fenotip per GESEPOC. • Ha de constar el núm. exacerbacions greus respiratòries/any, en l’últim any

(Exacerbació greu: s’inclouen únicament visites a urgències, ja siguin a primària o hospital, o ingressos).

• Educació sanitària: ‐ Promoció de l’exercici físic ‐ Dieta equilibrada, manteniment pes adequat, estil de vida saludable ‐ Signes i símptomes de la seva malaltia

• Ús correcte dels inhaladors, bon compliment terapèutic i higiene bucal post inhalacions,

• Registre automàtic a HCAP de l’índex BODEx, NECPAL. • Registre actualitzat a la Història Clínica de la medicació i de la seva participació en

diferents programes (pacient expert, rehabilitació). • Elaboració d’un Pla de cures individual per pacient, quan estigui indicat. • En el moment de l’alta hospitalària:

‐ Cal que les 24 h. prèvies a l’alta hagi estat amb tractament broncodilatador inhalat, corticoteràpia per via oral i sense oxigen.

‐ Control en un màxim d’una setmana per l’equip de primària • Indicar la rehabilitació respiratòria en tot MPOC moderat i alguns greus. • Coordinació entre tots els nivells assistencials, ABS, consulta externa de

pneumologia, urgències, Hospital de Dia, hospitalització domiciliària i centre sociosanitari a la HCCC

• Identificar els pacients portadors d’OCD. • Identificar els pacients si són còrticodepenents, i si consta aïllament de

Pseudomonas Aeruginosa • Pacients candidats a centre sociosanitari:

‐ Identificar malalts que estan en final de vida ‐ Registre dels símptomes i evolució dels mateixos a la història clínica ‐ Optimitzat el tractament convencional ‐ Registre d’ús d’opioides ‐ Planificació avançada i pla de cures i informar al pacient i familiars

35

7. Indicadors

Indicadors 2012 generals comuns

- L’indicador serà: gent detectada respecte l’esperada (10,2 % de la població de més de 40 anys) coberta per la RAMO

Indicadors 2012 específics de procés clínic

- % de la prevalença esperada que cobreix la detectada - % d’acompliment dels registres clínics obligatoris consensuats per a MPOC (Exemple:

grau de severitat MPOC) - % de pacients en els que consta procediments diagnòstics de cada procés - % de desviació respecte a la norma en derivació de primeres visites - % de desviació respecte a la norma en ràtio primeres/segones visites - % de desviació de les esperes i els retorns reals respecte a allò pactat - Valoració, per enquesta de satisfacció als professionals, del compliment dels circuits

previstos per la RAMO Indicadors 2012-2013 generals i/o específics d’Osona

- % de pacients en els que s’ha actualitzat a la Història Clínica el consum de tabac (si és fumador actual, no o ex-fumador, dosis acumulada paquets/any)

- % d’intervenció per abstinència amb el consell mínim - % antecedents laborals de risc per malaltia respiratòria - % de pacients amb espirometries realitzades a AP - % d’espirometries que es poden consultar en la història clínica - % de pacients amb pulsometria basal, RX de tòrax, ECG, gasometria i equilibri venós

realitzades a AP - % de pacients malalts d’MPOC classificats segon fenotip per GESEPOC - % de pacients amb MPOC amb tractament adequat segons l'estadiatge de la seva

malaltia i la classificació del seu diagnòstic - % de pacients en els que consten el núm. d’exacerbacions greus respiratòries/any en

l’últim any - % de pacients que han rebut educació sanitària (promoció de l’exercici físic, dieta

equilibrada, manteniment de pes adequat, estil de vida saludable, signes i símptomes de la seva malaltia, higiene bucal post inhalacions)

- % de pacients que fan un ús correcte dels inhaladors, un bon compliment terapèutic - % de registres automàtics a HCAP de l’índex BODEx, NECPAL - % de registres actualitzats a la Història Clínica de la medicació i de la participació del

pacient en diferents programes (pacient expert, rehabilitació) - % de pacients que en el moment de l’alta hospitalària hagin estat amb tractament

broncodilatador les 24 h. prèvies - % de pacients que posterior a l’alta hospitalària han estat visitats en un màxim d’una

setmana per equip de primària - % d’elaboracions de Pla de cures individual per pacient donat d’alta hospitalària - % de pacients malalts moderats i alguns greus en els que s’ha indicat la rehabilitació

respiratòria - % d’identificacions de pacients portadors d’OCD - % d’identificacions de pacients còrticodependents, i si consta aïllament de

Pseudomonas Aeruginosa - % de pacients MPOC greus, candidats a centre sociosanitari (CSS) amb indicació de:

- % de pacients malalts identificats que estan en final de vida - % de registre dels símptomes i evolució dels mateixos a la Història Clínica - % de pacients optimitzats per al tractament convencional - % de registre d’ús d’opioides - % de planificacions avançades, pla de cures i informació als pacients i familiars

36

8. Diagrames

37

9. Índex Annexos

Annex 1: Escala de Dispnea (MRC) i de qualitat de vida (CAT)

Annex 2: Referència Guia GESEPOC

Annex 3: Tècnica de la pulsioximetria

Annex 4: Fàrmacs broncodilatadors

Annex 5: Dispositius inhaladors

Annex 6: Qualitat de les espirometries

Annex 7: Indicació d’Oxigenoteràpia Contínua Domiciliària (OCD)

Annex 8: Exercicis de rehabilitació respiratòria

Annex 9: Test de valoració del pacient NECPAL

Annex 10: Consell mínim per deixar de fumar

Annex 11: Algoritme pel tractament del tabaquisme

Annex 12: Activitat i exercici físic

Annex 13: Índex de BODEX

38

Annexos Annex 1: Escala de Dispnea (MRC) i de qualitat de vida (CAT) Escala de Dispnea (MCR)

GRAU ACTIVITAT 0 Absència de dispnea excepte al realitzar exercici intens. 1 Dispnea al caminar ràpid en pla, o al caminar pujant una pendent poc pronunciada. 2 La dispnea la produeix una incapacitat de mantenir el pas d’altres persones de la

mateixa edat caminant en pla o haver de parar-se a descansar al caminar en pla el propi pas.

3 La dispnea fa que tingui que parar a descansar al caminar uns 100 metres o després de pocs minuts de caminar en pla.

4 La dispnea impedeix al pacient sortir de casa o apareix amb activitats com vestir-se o desvestir-se

En GOLD 2011 s’estableix un punt de tall:

• Menys de 2: Escassa simptomatologia • 2 o més: Dispnea significativa

Escala de qualitat de vida (CAT) (www.catestonline.org/english/index_Spain.htm)

Suma de puntuacions (0-40)

< 10: Impacte baix de l’EPOC (la majoria de dies són bons; la malatia impedeix al pacient fer una o dues coses que voldria; tos diversos dies a la setmana)

≥10: Impacte mitjà a alt de l’EPOC

40

Annex 2: Referència Guia GESEPOC

42

Annex 3: Tècnica de la pulsioximetria

Realització de la tècnica:

L’aparell consta d’una sonda en forma de pinça que es col·loca en el dit del pacient. Instruccions:

S’ha d’explicar al pacient en què consisteix la mesura. Cal netejar la zona on es col·loca; s’han d’eliminar les restes d’esmalt d’ungles o

productes semblants. S’ha de fer un massatge al dit, si les mans estan molt fredes. Mentre es fa la mesura, no s’ha de moure el dit ni desplaçar el sensor. Cal evitar la proximitat de fonts intenses de llum.

Interpretació clínica: ≥ 95 %: normal. No cal cap actuació immediata. 90 - 95 %: probable hipòxia. Cal tractament i monitoratge de la seva resposta; en funció de l’evolució, s’ha de valorar remetre el pacient a l’hospital. En pacients respiratoris crònics, s’accepta com a normal fins al 92 %. < 90 %: indica insuficiència respiratòria (paral·lela a PaO2 < 60 %). Es tracta d’una situació greu; el pacient necessita oxigenoteràpia, tractament i enviament a l’hospital. Limitacions de la pulsioximetria:

Ungles pintades Hipoperfusió perifèrica Anèmia Alteracions de l’hemoglobina No detecta hipoventilació

43

Annex 4: Fàrmacs broncodilatadors Taula 1. Algoritme de tractament segons les guies GesEPOC/ICS (Document consens 2012)

Fenotip A (no aguditzador, emfisema o bronquitis crònica)

SABA: beta-2 agonista de curta durada; SAMA: anticolinèrgic de curta durada; LAMA: anticolinèrgic de llarga durada; LABA: beta-2 agonista de llarga durada;

Fenotip B mixta (MPOC + asma) (±aguditzacions)

CI: corticosteroide inhalat; LAMA: anticolinèrgic de llarga durada; LABA: beta-2 agonista de llarga durada.

Estadi de gravetat (segons BODEx)

Caract. Gravetat

I

II

III

IV

Vacunació antigripal / antipneumocòccica Consell antitabàquic . Educació sanitària.

BDCD en pacients amb símptomes ocasionals. SABA (salbutamola) o SAMA (Bromur d’Ipratropi) a demanda. Si símptomes persistents/ no control amb BDCD: es pot utilitzar un BDLDb,c. LABA: Salmeterol o Formoterol

LABA o LAMAc

Si no control amb monoterapia: associar LAMA + LABA

LAMA + LABA

LAMA+LABA (+ Teofil·linad)


Caract. Gravetat

I

II

III

IV


LABA+ CIe LABA: Salmeterol o Formoterolb

CI: Budesonida o Beclometasona o Fluticasona Combinacions LABA+CIf

LABA+ CI e

LABA: Salmeterol o Formoterolb

CI:Budesonida o Beclometasona o Fluticasona Combinacions LABA+CIf

LAMA + LABA + CI

LAMA+LABA+ CI

(+ Teofilinad)

44

Fenotip C (aguditzador amb emfisema)

CI: corticosteroide inhalat; LAMA: anticolinèrgic de llarga durada; LABA: beta-2 agonista de llarga durada;

Fenotip D: (aguditzador amb bronquitis crònica)


Caract. Gravetat

I

II

III

IV


LABAb,c (o LAMA) LAMA o LABAb,c . Si no control exacerbacions:

(LAMA o LABA)+CI o LAMA+LABA b,c,f,g

(LAMA o LABA) + CI b,c,f,g LAMA + LABAd Si no control exacerbacions: LAMA + LABA + CIg

LAMA+LABA+ CI

(+ Teofilinad)


Caract. Gravetat

I

II

III

IV


LABAb,c (o LAMA) LAMA o LABAb,c, . Si no control exacerbacions:

LAMA+LABA o (LAMA o LABA)+CI b,c,f,g

(LAMA o LABA) + CIf,g LAMA + LABA + CI

LAMA+LABA+CI Afegir teofil·linad (o IPE-4)h

CI: corticosteroide inhalat; LAMA: anticolinèrgic de llarga durada; LABA: beta-2 agonista de llarga durada; IPE-4: inhibidor de la fosfodiesterasa-4.

45

aSABA d’elecció: Salbutamol. No es recomana terbutalina com a tractament de rescat de primera

opció. Tot i que l’evidència és la mateixa, el preu (2,5 vegades superior a salbutamol EFG) i l’ús del

dispositiu més complicat, fa que no sigui el SABA de primera opció.

b LABA: Salmeterol o formoterol. No hi ha evidència que demostri la superioritat de formoterol vs

salmeterol. El nou LABA, Indacaterol, no ha mostrat superioritat pel que fa a variables clíniques

(aguditzacions, disminució d’ingressos, mortalitat) i el tractament és 1,48 vegades més car que

salmeterol. A més, cal tenir en compte que Indacaterol és una novetat terapèutica i repercuteix

negativament en les directrius de qualitat de prescripció del CatSalut.

c LAMA vs LABA: Les comparacions entre LAMA i LABA de dos revisions sistemàtiques no mostren

diferències significatives en la freqüència d’exacerbacions entre els dos tractaments. Tiotropi ha

demostrat ser discretament més eficaç que salmeterol en prevenir aguditzacions en pacients amb MPOC

però que hagin presentat com a mínim una agudització al any previ i presentin un grau moderat‐greu de

gravetat de la MPOC.

L’elecció del BDLD en monoterapia es pot basar en el perfil de seguretat que presenten aquests fàrmacs,

a més del impacte econòmic que presenten:

‐ LABA: més indicat en pacients amb antecedents de sequedat de boca, retenció urinària,

glaucoma.

‐ LAMA: més indicat en pacients amb antecedents de tremolor, HTA i amb tendència al

broncoespasme. Pacients amb EPOC estable amb gravetat moderada‐greu, que han

presentat al menys una exacerbació prèvia que hagi requerit hospitalització i tractament

amb corticoides sistèmics i/o antibiòtics durant l’últim any.

dTeofilina: Limitada eficàcia, estret marge terapèutic i toxicitat i interaccions elevades. No Utilitzar

només en casos amb nivell de gravetat elevat (IV) que no es controlen amb el tractament combinat amb

LAMA+LABA. Monitoritzar nivells plasmàtics periòdicament.

e Fenotip mixta: Els pacients amb fenotip mixta comparteixen característiques clíniques i

inflamatòries amb l’asma, de manera que es recomana associar LABA + CI inclús als nivells de gravetat

inicials. Utilitzar la mínima dosi necessària de CI en els tractaments a llarg termini.

fCombinacions LABA+CI: El tractament amb formoterol+budesonida/beclometasona en inhaladors

és l’opció més cost‐eficient si s’utilizen amb dispositius per separat. El cost del tractament amb

dispositius que contenen els fàrmacs combinats pot arribar a ser entre 1,6 i 2,2 vegades superior pels

combinats salmeterol/fluticasona (seretide®, plusvent®, inhaladuo®, anasma®), i entre 1,7 i 2,3 vegades

superior pels combinats de formoterol budesonida (symbicort®, Rilast®). No hi ha estudis que comparin

l’eficàcia ni el grau d’adherència entre combinacions fixes i inhaladors per separat. Per aquest motiu es

recomana fer servir els inhaladors combinats només si no hi ha tolerància o manca de control terapèutic

amb l’ús dels corresponents inhaladors per separat.

g (LAMA/CI o LABA/CI) vs LAMA+LABA: No hi ha evidència de la superioritat del tractament

combinat LAMA+CI o LABA+CI front a LAMA+LABA en pacients amb MPOC estable. SI que existeix

evidència que la combinació de LABA+CI ha demostrat disminuir la mortalitat en un 20% comparat amb

LABA sol o LAMA sol. L’evidència de la utilització de LAMA+CI és escassa. Les diferents guies clíniques

recomanen la prescripció de combinacions de tractaments inhalats quan la monoteràpia

46

broncodilatadora és insuficient per controlar els símptomes, essent la pauta més recomanada la de

LABA+CI.

h Roflumilast:

és un fàrmac antiinflamatori oral que actua inhibint la fosfodiesterasa‐4. La seva indicació

aprovada és la del tractament de manteniment de l’MPOC greu (FEV1<50%) associat a

bronquitis crònica en pacients amb exacerbacions freqüents i com a tractament addicional al

tractament broncodilatador de base. Els estudis clínics disponibles són limitats, només s’ha

comparat front a placebo (no es disposa d’estudis front a CI ni teofil∙lina) i són de durada

limitada (1 any). La millora que es demostra en pacients amb MPOC i bronquitis crònica amb

exacerbacions freqüents és dubtosa, ja que la millora en la FEV1 observada no és clínicament

rellevant i el petit efecte en la reducció de les exacerbacions no es manté més de 8 mesos.

Tampoc hi ha estudis que demostrin la seva eficàcia additiva al tractament combinat amb

BDLD+CI. Pel que fa a la seguretat no es disposa de dades més enllà del any de tractament i

alguns dels efectes adversos detectats són rellevants (psiquiàtrics i metabòlics). Per això, es

recomana restringir el seu ús en pacients que no es controlen amb les altres línies de

tractament, i com a alternativa a la teofil∙lina, si aquesta no es tolera o està contraindicada. A

més, cal tenir en compte que roflumilast és una novetat terapèutica i repercuteix negativament

en les directrius de qualitat de prescripció del CatSalut.

47

Taula 2. Tractament farmacològic de l’MPOC estable segons les guies ICS (2009).

48

Taula 3. Annex fàrmacs pel tractament de l’MPOC

CLASSE FARMACOLÒGICA MEDICAMENT I PRESENTACIÓ SISTEMA D’ADMINISTRACIÓ

POSOLOGIA HABITUAL PREU/ ENVÀS

Beta‐2‐agonistes

c/24h (molt llarga

acció) (LABA)

INDACATEROL

Onbrez ® 150 mcg/30 caps

Onbrez ® 300 mcg/30 caps

Breezhaler ®

Breezhaler ®

150 mcg c/24h

300 mcg c/24h

50,13 €

50,13 €


c/12h (llarga acció) (LABA)

SALMETEROL

Beglan ® 25 mcg/puls; 120 puls

Beglan ® 50 mcg/polv; 60 alveo

Betamican®25 mcg/puls; 120 puls

Betamican® 50 mcg/polv; 60 alveo

Inaspir® 25 mcg/puls; 120 puls

Inaspir® 50 mcg/polv; 60 alveo

Serevent® 25 mcg/puls; 120 puls

Serevent®50 mcg/puls; 60 alveo

Aerosol ®

Accuhaler®

Aerosol®

Accuhaler®

Aerosol®

Accuhaler®

Aerosol®

Accuhaler®

50 mcg c/12h

MAX:

100 mcg c/12h

33,97 €

35,61 €

36,98 €

38,7 €

36,98 €

38,7 €

35,42 €

37,09 €

FORMOTEROL

Broncoral ®12 mcg/pulv; 60 caps

Broncoral Neo ® 12 mcg/puls; 50 dos

Foradil® 12 mcg/pulv; 60 caps

Foradil Neo® 12 mcg/puls; 50 dos

Formatris®12 mcg/dos; 60 cartuch

Aerolizer®

Aerosol®

Aerolizer®

Aerosol®

Novolizer®

12 mcg c/12h

MAX: 24 mcg c/12h

32,21 €

26,68 €

32,21 €

26,68 €

26,01 €

49

Formatris® 12 mcg/dos; 60 cart + inhal

Formatris® 6 mcg/dos; 60 cartuch

Formatris® 6 mcg/dos; 60 cart + inhal

Formoterol EFG aldo Union 12 mcg/60 caps

Formoterol EFG stada; 12 mcg/60 caps

Neblik® 12 mcg inhal/60 caps

Oxis ® 4,5 mcg/dosis polvo 60 dosis

Oxis ® 9 mcg/dosis polvo 60 dosis

Novolizer®

Novolizer®

Novolizer®

Aerolizer®

Aerolizer®

Aerolizer®

Turbohaler®

Turbohaler®

4,5 mcg (equival a 6

mcg habituals)

9 mcg (equival a 12 mcg

habituals)

30,69 €

18,61 €

23,29 €

23,01 €

22,54 €

31,21 €

23,29 €

30,69 €


c/6‐8h (curta acció) (SABA)

SALBUTAMOL

Salbutamol EFG aldo Union 100 mcg/dos; 200 d

Salbutamol EFG sandoz 100 mcg/dos; 200 d

Ventolin ® 100 mcg/puls; 200 d

Ventoaldo ® 100mcg/puls; 200 d

Aerosol®

Aerosol®

Aerosol®

Aerosol®

100 mcg c/8h

MAX:

400 mcg c/6h

3,12 €

3,12 €

3,12 €

3,12 €

TERBUTALINA

Terbasmin® 500 mcg/dosis polvo 200 dosis

Turbohaler®

500 mcg c/8h

MAX:

3000 mcg c/6h

7,79 €

50



Anticolinèrgics de

llarga durada c/24h

(LAMA)

TIOTROPI

Spiriva® handihaler, 18 mcg/d; 30 caps

Spiriva® respimat; 2,5 mcg/d; 30 dosis

Handihaler®

Respimat®

18 mcg c/24h

2,5 mcg c/24h

52,76 €

52,76 €

Anticolinèrgics de

curta durada c/6‐8h (SAMA)

IPRATROPI

Atrovent® 20 mcg/puls; 200 dosis

Atroaldo® 20 mcg/d; 200 dosis

Aerosol®

Aerosol ®

20 mcg c/8h

MÀX:

80 mcg c/6h

6,96 €

5,93 €



Corticoides (CI) BUDESONIDA

Budesonida Aldo® 200 mcg/120 pul



Budesonida Easyhaler® 100 mcg/200 p



Budesonida pulmictan® 200 mcg/120 p

Budesonida pulmictan® 50 mcg/200 p

Miflonide® 200 mcg/120 caps

Aerosol®

Aerosol®

Aerosol®

Easyhaler®

Easyhaler®

Easyhaler®

Aerosol®

Aerosol®

200‐400 / 12h

13,33 €

20,25 €

7,56 €

20,37 €

27,04 €

27,04 €

11,11 €

7,56 €

21,7 €

51




Novopulm novolizer® 200 mcg/200 d


Novopulm novolizer® 400 mcg /100 d


Olfex bucal® 200 mcg /200 puls

Olfex bucal® 50 mcg / 200 puls

Pulmicort turbohaler® 100 mcg / 200 d



Ribuject® 200 mcg / 200 puls

cartutx

novolizer®+ cartutx

cartutx

novolizer® + cartutx

Aerosol®

Aerosol®

Turbohaler®

Turbohaler®

Turbohaler®

Aerosol®

11,86 €

33,86 €

18,5 €

24,17 €

28,76 €

24,17 €

28,76 €

22,35 €

8,45 €

20,5 €

18,62 €

29,04 €

22,35 €

FLUTICASONA

Flixotide® 50 mcg / 120 puls

Flixotide® 250 mcg / 120 puls

Flixotide Accuhaler® 100 mcg/60 puls

Flixotide Accuhaler® 500 mcg/60 puls

Flusonal® 50 mcg / 120 puls

Flusonal® 250 mcg / 120 puls

Flusonal Accuhaler® 100 mcg/60 puls

Aerosol®

Aerosol®

Accuhaler®

Accuhaler®

Aerosol®

Aerosol®

Accuhaler®

250‐500mcg/12h

16,03 €

52,47 €

16,03 €

52,47 €

16,03 €

52,47 €

16,03 €

52

Flusonal Accuhaler® 500 mcg/60 puls

Inalacor® 50 mcg / 120 puls

Inalacor® 250 mcg / 120 puls

Inalacor Accuhaler® 100 mcg/60 puls

Inalacor Accuhaler® 500 mcg/60 puls

Trialona® 50 mcg / 120 puls

Trialona® 250 mcg / 120 puls

Trialona Accuhaler® 100 mcg / 60 puls

Trialona Acculaler® 500 mcg / 120 pul

Accuhaler®

Aerosol®

Aerosol®

Accuhaler®

Accuhaler®

Aerosol®

Aerosol®

Accuhaler®

Accuhaler®

52,47 €

16,03 €

52,47 €

16,03 €

52,47 €

16,03 €

52,47 €

16,03 €

52,47 €

BECLOMETASONA (només ASMA)

Beclo asma® 50 mcg/ 200 puls

Beclo asma® 250 mcg/ 200 puls

Becloforte® inhal 250 mcg / 200 puls

Beclotide® 50 mcg / 200 puls

Aerosol®

Aerosol®

Aerosol®

Aerosol®

250‐500 mcg/12h

2,65 €

15,42 €

18,98 €

3,50 €

MOMETASONA (només ASMA)

Asmanex twisthaler® 200 mcg/60 pul

Asmanex twisthlaer® 400 mcg/60 pul

Twisthaler®

Twisthaler®

200‐400 mcg/12h

29,07 €

51,14 €

CICLOSENIDA (només ASMA)

Alvesco ® 160 mcg/60 puls

Aerosol

160mcg/12h

32,78 €

53



Combinats de

corticoides i agonistes

beta‐2 d’acció llarga

(LABA+CI)

SALMETEROL + FLUTICASONA

Anasma ® 25/50 (120 puls)

Anasma ® 25/125 (120 puls)

Anasma ® 25/250 (120 puls)

Anasma ® accuhaler 50/100 (60 puls)



Brisair ® 25/50 (120 puls)



Brisair ® accuhaler 50/100 (60 puls)



Inaladuo ® 25/50 (120 puls)



Inaladuo ® accuhaler 50/100 (60 puls)



Aerosol ®

Aerosol ®

Aerosol ®

Accuhaler ®

Accuhaler ®

Accuhaler ®

Aerosol ®

Aerosol ®

Aerosol ®

Accuhaler ®

Accuhaler ®

Accuhaler ®

Aerosol ®

Aerosol ®

Aerosol ®

Accuhaler ®

Accuhaler ®

Accuhaler ®

50/250 ‐ 50/500 c/12h

41,28 €

59,98 €

81,38 €

45,86 €

61,52 €

83,03 €

41,28 €

59,98 €

81,38 €

45,86 €

61,52 €

83,03 €

41,28 €

59,98 €

81,38 €

45,86 €

61,52 €

83,03 €

54

Plusvent ® 25/50 (120 puls)



Plusvent ® accuhaler 50/100 (60 puls)



Seretide ® 25/50 (120 puls)



Seretide ® accuhaler 50/100 (60 puls)



Aerosol ®

Aerosol ®

Aerosol ®

Accuhaler ®

Accuhaler ®

Accuhaler ®

Aerosol ®

Aerosol ®

Aerosol ®

Accuhaler ®

Accuhaler ®

Accuhaler ®

41,28 €

59,98 €

81,38 €

45,86 €

61,52 €

83,03 €

41,28 €

59,98 €

81,38 €

45,86 €

61,52 €

83,03 €

FORMOTEROL + BUDESONIDA

Rilast ® Turbohaler 160/4,5; 120 dosis

Rilast ® Turbohaler 320/9; 60 dosis

Rilast ® Turbohaler 80/4,5; 120 dosis

Symbicort ® Turbohaler 160/4,5; 120 dos

Symbicort ® Turbohaler 320/9; 60 dos

Symbicort ® Turbohaler 80/4,5; 120 dos

Turbohaler®

Turbohaler®

Turbohaler®

Turbohaler®

Turbohaler®

Turbohaler®

320/9mcg c/12h

MAX: 640/18mcg c/12h

64,72 €

64,72 €

51,39 €

64,72 €

64,72 €

51,39 €

FORMOTEROL + BECLOMETASONA (només ASMA)

Formodual ® 100/6; 120 dosis

Aerosol

100/6 mcg c/12h

51,52 €

55

Foster ® 100/6; 120 dosis Aerosol MAX: 200/12 mcg c/12h 51,52 €

Combinats de

corticoides i agonistes

beta‐2 d’acció curta

SALBUTAMOL + BECLOMETASONA

Butosol ® 100/50 mcg; 200 dosis

Aerosol ®

5,17 €

56

Comparació tractaments segons cost

Comparació dels diferents fàrmacs disponibles segons preu mensual de tractament, i diferenciat segons s’utilitzi el dispositiu més econòmic o més car, a les

dosis habituals o a les dosis màximes.

57

Taula 4. Fàrmacs via oral pel tractament de l’MPOC

Principi actiu Dosi

Interval dosificació

Forma farmacèutica

Presentacions comercials (nº

administracions) Preu

envàs

Teofilina

Dosis individualitzada segons factors

modificadors per obtenir nivells de teofilina en

sang de 10-20 mcg/ml. Inicialment 400 mg/dia i anar augmentant fins a

dosis de manteniment de 600-900 mg/dia. (factors modificadors de la dosi:

fumador, edat, ICC, insuf. hepàtica)

Preparats retard --> cada 12h. Resta de

presentacions --> 6-8 hores.

solució per administració

oral

Elixifilin 27 mg/5 ml (flascó 250 ml)

1,58 €

solució per administració

IV

Eufilina venosa 200mg (10 ml/amp)

(5 ampolles) 3,12 €

càpsules d'alliberació controlada

Pulmeo Retard 200 mg (40 caps)

3,06 €

Pulmeo 350 mg (40 caps)

4,14 €

Comprimits d'alliberació controlada

Teromol 300 mg (40 comp) (retard)

4,21 €

Theo Dur 100 mg (40 comp) (retard)

3,31 €


3,34 €


4,59 €

Theolair 175 mg (40 comp) (retard)

3,12 €

Theolair 250 mg (40 comp) (retard)

4,26 €

Theoplus 300 mg (40 comp) (retard)

3,72 €

Roflumilast 500 mcg 24 hores Comprimits recoberts

Daxas o Libertek 500mcg comp (30

comp) 57,84 €

*Els fàrmacs marcats són aquells considerats com a novetats terapèutiques i la seva prescripció està penalitzada pel CatSalut, ja que es considera que no suposa un avenç terapèutic comparat amb el tractament actual disponible de l’MPOC

58

Annex 5: Dispositius inhaladors

61

Annex 6: Qualitat de les espirometries

‐ Manual SEPAR de Procedimientos:

http://issuu.com/separ/docs/procedimientos3?mode=window&backgroundColor=%23222222

Annex 7: Indicació d’Oxigenoteràpia Contínua Domiciliària (OCD) La administració perllongada d’oxigen (>15 h. al dia) amb pacients amb Insuficiència Respiratòria Crònica (IRC) ha demostrat augmentar la supervivència en pacients amb hipoxèmia greu en repòs. S’iniciarà la oxigenoteràpia en els pacients que presentin :

- PaO2 < a 55 mmHg o SaO2 < 88% amb o sense hipercàpnia, confirmada en dues ocasions en un període de tres setmanes i quant el pacient està plenament tractat en situació estable.

- Quant la PaO2 està entre 55 mmHg i 60 mmHg o la SaO2 < 80%, si hi ha evidencia de HTP, edemes perifèrics, policitèmia (hematòcrit > 55%).

62

Annex 8: Exercicis de rehabilitació respiratòria

64

Annex 9: Test de valoració del pacient NECPAL

L’instrument NECPAL serveix:

‐ Com estratègia per identificar malalts que requereixen mesures pal·liatives especialment en serveis generals (AP, Hospitals, etc.)

‐ La intenció de l’instrument és la d’identificar malalts que requereixin mesures pal·liatives de qualsevol tipus

‐ Una vegada identificat al malalt cal iniciar un enfocament basat en l’aplicació d’una sèrie de normes bàsiques en atenció pal·liativa

‐ La identificació d’aquesta situació no contraindica ni limita mesures de tractament específic de la malaltia, si estan indicades o podem millorar l’estat o la qualitat de vida dels malalts.

‐ Les mesures pal·liatives poden ser implementades per qualsevol equip a qualsevol servei de salut.

Aquest instrument va adreçat a persones amb malalties cròniques evolutives avançades. Es puntua com a positiu o negatiu. Una identificació positiva (Pacient NECPAL+) correspon a la resposta NO a la pregunta sorpresa que es fa al metge responsable del pacient: “Et sorprendria que aquest pacient es morís en els propers 12 mesos?” Un NECPAL negatiu és el que no acompleix la condició anterior.

65

Annex 10: Consell mínim per deixar de fumar

Instar de forma clara, contundent i personalitzada, a tot fumador a deixar de fumar com a mínim un cop l’any.

‐ CLARA

“Penso que és important per vostè deixar de fumar a partir d’aquest moment i jo puc ajudar-lo”

‐ CONTUNDENT

“Ha de saber que deixar de fumar és fonamental per protegir la seva salut, ara i en el futur” ‐ PERSONALITZADA

“Relació del consum de tabac amb l’estat de salut/malaltia (raó de la visita), costos econòmics i socials, nivell de motivació i impacte a altres persones (nens)”

Fiore MC. Et al. US Department of Health and Humans Services. Public Health Service. June 2000.

66

Annex 11: Algoritme pel tractament del tabaquisme

67

Annex 12: Activitat i exercici físic

ACTIVITAT FÍSICA

ÉS UNA DE LAS MESURES NO FARMACOLÒGIQUES MÉS IMPORTANTS:

- Millora de l’oxigenació de la sang

- Augment de la capacitat ventilatòria

- Millora de l’elasticitat pulmonar

La dispnea pot fer que el pacient s’estimi més estar assegut o no moure’s, i cada vegada li costaran més els moviments i l‘activitat, per això és important passejar encara que només sigui pel passadís de casa i de forma progressiva.

EXERCICI

1- Tots els exercicis de manteniment general han d’anar acompanyats d’una respiració adequada.

2- S’ha de planificar de forma personal, segons la tolerància de cadascú. 3- S’han d’aconsellar d’una manera progressiva 4- Caminar o passejar uns 30 minuts cada dia, matí i tarda, és un dels millors exercicis

que es poden fer

Cal remarcar la importància que té l’activitat física

- Si es pot fer fora de casa millor, ja que ajuda a un millor intercanvi d’oxigen i a relacionar-se amb la gent

Els pacients amb MPOC moderat-greu, que malgrat un tractament correcte que inclogui exercici físic continuen limitats per la dispnea, es poden beneficiar d’un programa de rehabilitació respiratòria.

68

Annex 13: Índex de BODEX

Marcadors Puntuació

0 1 2 3 B IMC (kg/m2) >21 ≤21

O FEV

≥65 50-64 36-49 ≤35

D Dispnea (mMRC) 0-1 2 3 4

Ex Exacerbacions greus 0 1-2 ≥3

RUTA ASSISTENCIAL DE L’MPOC A OSONA (RAMO)

Documents

Transcript of RUTA ASSISTENCIAL DE L’MPOC A OSONA (RAMO)