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ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

PRETÉRMINOÁlvaro Martínez Acera

Residente de Ginecología y Obstetricia del HMI Badajoz

Sesión clínica. Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital Materno-Infantil. Badajoz 2009-2010

CONCEPTOS GENERALES


INTRODUCCION

Perdida de la integridad de las membranas ovulares antes del inicio del trabajo de partoAlta o bajaA termino > 37 semanas vs. Pretérmino < 37 semanas ( >22 sem – 500gr – 25 cm. CRL)Periodo de latencia (inversamente proporcional a semanas de gestación)


IMPORTANCIA RPM

Causa del 30% partos pretérmino10% mortalidad perinatalAumento actuaciones obstétricas (PBF, DPPNI…) corioamnionitis, sepsis, anomalías estructurales...

AUMENTO MORBIMORTALIDAD MATERNA Y FETAL


IMPORTANCIA RPM

SUPONE UN PROBLEMA:

− OBSTETRICO− NEONATAL− SOCIOECONOMICO− FAMILIAR


FRECUENCIA RPM

RPM → 10% embarazos Varia en función de las características socioeconómicas de la población (2 – 18%)

− RPM a termino > 90% casos− RPM pretérmino < 10% casos

Mayor frecuencia a menores niveles socioeconómicos


ETIOLOGIA RPM

DESCONOCIDA EN MAYORIA CASOS

Debilidad de membranas: congénita o adquiridaColágeno y elastina mantienen integridad membranaRPM desequilibrio actividad proteasa(aumentada) y antiproteasa (disminución α1AT)


ETIOLOGIA RPM

Infección ascendente tracto genito –urinario:

Liberación de elastasas, colagenasas y proteasas de forma directa o vía mediadores inflamatorios

Técnicas invasivas, DIU, cuerpos extraños (material cerclaje…)


ETIOLOGIA RPM

Condiciones clínicas asociadas:PolihidramniosEmbarazo gemelarMalformaciones uterinasTumores uterinos


FACTORES RIESGO RPM

No evitables− Antecedentes RPM o PP− Metrorragias 2º trimestre,

patología placentaria y de cordón− Cirugía cervical previa− Sdr. Enhler-Danlos...


FACTORES RIESGO RPM

Evitables:− IT Urogenital → principal causa− Tabaquismo (x3) activación

elastasas e inhibición α-1-AT− Técnicas invasivas


DIAGNOSTICOPRONOSTICO

Y MEDIDAS GENERALES


DIAGNÓSTICO

Anamnesis: fiabilidad de hasta 90%EspeculoscopiaMedición pH vaginal (nitracina)

− Vaginal 4,5 - 5,5− LA 7 - 7,5

TEST AMNISURE → S 99% Y E 100%(Microglobulina α-1-placentaria)


DIAGNÓSTICO

Ecografia→ oligoamnios no existente previamente

DATAR EDAD GESTACIONAL

Otras: test fibronectina, determinación de IGFBP-1, cristalización muestra vaginal, estudio citológico...


DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

LEUCORREAINCONTINECIA URINARIAELIMINACION TAPON MUCOSOHidrorrea decidual (secreción sero-hemática en gestantes 12-18 semanas)Rotura quiste vagina


PRONOSTICO

INFECCION → CORIOAMNIONITIS− Maternas: endometritis, sepsis...− Fetales: PBF, sepsis, mortalidad

PREMATURIDADPBF (compresiones de cordón, DPPNI…)HIPOPLASIA PULMONAR


TRATAMIENTO INTEGRAL

REPOSO (DLI)MEDIDAS HIGIENICASPREVENCION INFECCIONMADURACION FETALPSICOPROFILAXIS


CONDUCTA GENERAL INGRESO

Medidas generales: − Reposo e higiene maternas, máximas

condiciones de asepsia (evitar tactos vaginales)− Toma Tª y Constantes Vitales− Toma cultivos LA, vaginal...− Sedimento, urocultivo

Hemograma: formula leucocitariaCoagulación: si se prevé finalización gestación


CONDUCTA GENERAL INGRESOPCR:

− marcador inespecífico de infección− aumenta 2-3 días antes inicio síntomas de CA− Infección probable > 2mg/dl

RCTG a partir de 24 semanasEcografia (EG, presentación, ILA...)CorticoterapiaAntibioterapia


CONTROLES DURANTE HOSPITALIZACION

Maternos− Temperatura cada 12 horas− Hemograma + PCR (diario 3 primeros días,

después cada 48-72 horas)

Fetales− RCTG (>24 semanas, 2veces/día, 30 min.)− Eco semanal hasta semana 30− Eco 48-72 horas >30 semanas


ORIENTACION TERAPEUTICA


ORIENTACION TERAPEUTICA

Según EDAD gestacional:

− Fetos maduros > 34 semanas

− Fetos inmaduros 24 – 34 semanas

− Fetos previables < 24 semanas


FETOS MADUROS > 34 SEMANAS


RPM > 34 semanasFinalización vs. actitud expectante

80-90% inicio TP espontáneo en 24-48 horasPeriodo de observación 12-24 horas aumenta expectativas parto vaginal sin aumentar tasa infección materno fetalInducción tras periodo observación (BISHOP)Si cervix favorable desde inicio, inducción sin demora


RPM > 34 semanas

PROFILAXIS ANTIBIOTICA EGB MEDIANTE PROTOCOLO HABITUAL

• Casos con cultivo + o desconocido a EGB se les aplicara protocolo de profilaxis de transmisión vertical:– Penicilina G: 5mU inicio + 2,5mU/4h hasta final parto (IV)– Ampicilina: 2gr inicio + 1gr/4h hasta final parto (IV)– Eritromicina: 500mg/6h hasta final parto (IV)

• Si signos de CA ampliar tratamiento a pautas habituales para prevención de CA


RPM > 34 semanas

NO indicación terapia corticoideaPauta antibiótica para prevención/tto CA: (IV)

− Ampicilina: 2gr inicio + 1gr/4h− Ampicilina 1gr/6h + Gentamicina 80mg/8h− Eritromicina: 500mg/6h− Otras: cefotaxima, vancomicina...


FETOS PREVIABLES < 24 SEMANAS


RPM < 24 semanas

Individualización caso

Interrupción gestación vs. tratamiento expectante

Decisión conjuntaPadres + Tocólogos + Neonatólogos


RPM < 24 semanas

Pocas probabilidades supervivencia− Desarrollan CA 50% casos− Mortalidad 60 - 90%

Altas probabilidades secuelas − 20% secuelas a largo plazo


RPM < 24 semanas

Oligoamnios leve – moderado:− Conducta expectante − Tratamiento agresivo similar feto inmaduro− Hasta viabilidad fetal

Oligoamnios severo – anhidramnios:− Mal pronostico− Riesgo aumentado de CA e hipoplasia pulmonar − Esperar 1 semana, sino existe mejoría de ILA

valorar evacuación


FETOS INMADUROS24-34 SEMANAS


RPM de fetos inmaduros -problemática

Periodo pretérmino a veces demasiado largoLimite viabilidad y madurez impreciso: 24-26 s y 32-34-36 sImprescindible división según riesgos/semanas gestaciónActitud varia según unidades neonatales y resultados de cada centroIndividualización de cada caso


RPM fetos inmaduros - objetivos

Prolongación gestación lo máximo posible

EG Superv % Inc. Sem % Inc. diario%23 1.8 1,8 0,324 10 8,1 1,225 15 6 0,826 54 39 5,627 67 12 1,828 77 10 1,529 85 7 1,130 90 5,4 0,831 95 3 0,5


RPM fetos inmaduros - objetivos

1)Maduración pulmonar fetal – Corticoides

2)Prevenir desarrollo corioamnionitis – Antibióticos

3)Evitar extraer fetos: − < 31 semanas (a pesar de MPF)− < 1500 gramos


Maduración pulmonar fetal

• Betametasona 12 mg• 2 dosis• Inyecciones IM/24h• Dosis rescate: si o no,

única o completa, controversias...

• Otras: dexametasona, metilprednisona, hidrocortisona...



Ventajas:− Disminución Síndrome distress respiratorio− Disminución HIV

Inconvenientes− Posible aumento tasas infección materno - fetal− Retraso de crecimiento, disminución perímetro

cefálico (dosis repetidas)

(no demostrado)


CORIOAMNIONITIS

Infección de membranas ovulares, incluyendo la placenta.

Principal complicación de la RPMOcurre en el 10-30% RPM pretérminoDx. clínico, analítico o microbiológicoPuede ser causa o consecuencia de la RPM


CORIOAMNIONITIS

Consecuencias más frecuentes y graves sobre feto que sobre madre:

− Mayor tasa sepsis y neumonía neonatal (30%)− Mayor tasa mortalidad perinatal (25%)− Aumento de morbilidad infecciosa materna (x5)

Sesión clínica. Serviio de Obstetricia y Ginecología. Hospital Materno-Infantil. Badajoz 2009-2010

CORIOAMNIONITIS

Frecuencia de CA inversamente proporcional a edad gestacional en momento rotura:

− Menor actividad antibacteriana del LA− Dificultad del pretérmino para luchar contra la

infección

Aumento riesgo CA:− Menor nivel socio-económico− Mayor intensidad de oligoamnios− Monitorización interna...

Sesión clínica. Serviio de Obstetricia y Ginecología. Hospital Materno-Infantil. Badajoz 2009-2010

CORIOAMNIONITIS

Microbiología: − origen polimicrobiano− gérmenes habituales de la porción inferior del

aparato genital:ureaplasma urealiticum (47%)anaerobios gram - (38%)gardnerella vaginalis (24%)E. Colli (14%) + EGB (8%) (responsables del 60% bacteriemias maternas o fetales)


Criterios corioamnionitis

1. Cultivo de LA positivo2. Fiebre materna mayor de 37.8 º + 2 de los

siguientes criterios:Taquicardia materna mayor de 100 lpm

Taquicardia fetal mayor de 160 lpm

Leucocitosis materna mayor de 15000 leucocitos con desviación izquierda

Olor fétido del LA

Hipersensibilidad uterina


Pautas antibióticas recomendadas para prevención de CA

Primera elección:

− Augmentine 1gr IV/8h 48h, seguido de 875mg/8h 1 semana VO.

− Eritromicina 500mg /6h IV 48h, después 500mg/6h 1 semana VO



Segunda elección:

− Ampicilina 2g IV/6h + Eritromicina 500 mgIV/6h 48 horas, seguido 5 días con amoxicilinay eritromicina oral.

− Ampicilina 2gr iniciales IV, seguido de 1gr/4h durante 3 días y seguir con 1gr/8h de amoxicilina + clavulánico 5-10 días.



Posibilidad alternancia terapéutica si fuera precisoGrandes prematuros (< 28 semanas) evitar Amoxicilina – clavulánico por riesgo ENSegún algunos autores los Ab bacteriostáticos (eritromicina) mejores que betalactámicos por liberación endotoxinas nocivas para madre y feto...


Tratamiento corioamnionitisAnte Dx claro de CA el Tto de elección es la finalización de la gestación:

− La cesárea NO ha demostrado mejoras sobre resultados neonatales

− La cesárea aumenta riesgo de endometritispostparto

− Cesárea indicada tras 12h de dx CA si aun no se ha producido el parto

− Resultados fetales y maternos mejores por vía abdominal y vaginal si tto previo al inicio de parto


RPM fetos inmaduros -clasificación

33 – 33+6 semanas

31 – 32+6 semanas

24 – 30 +6 semanas


RPM fetos 33 - 33+6 semanas

Actitud expectante 48 horas → MPF

Tocolisis NO INDICADA si inicio TPAntibioterapia hasta finalización → 34s

Vía de parto según condiciones obstétricas

Sospecha corioamnionitis o SPBF FINALIZACION


RPM fetos 31 – 32+6 semanas


Tocolisis INDICADAsi inicio TP primeras 48horas → un solo ciclo de atosiban



No se contempla dosis rescate semanal con corticoidesAntibioterapia hasta finalización → 34 semanas

Vía de parto según condiciones obstétricas




MPF con CC

+ dosis única de rescate si:− Gemelares 2-3 semanas− 24 - 27 semanas al alcanzar 28 semanas− 28 – 30+6 semanas a las 3 semanas



Tocolisis indicada → 1 solo ciclo si inicio TP

Recomendado esperar hasta 31 semanas o >1500gr Antes si complicaciones que aconsejen finalización (CIR, malformaciones...)Vía de parto (presentación, Bishop, AO...)



CONCLUSIONES Y CONTROVERSIAS

Limites viabilidad y madurez

Tto Ab Corioamnionitis

Hasta cuando aguantar

Dosis rescate corticoides...


Difícil toma decisiones

Individualización casosDecisiones conjuntas Profesionales + Padres


“Hay dos formas de vivir la vida, una creer que no existen milagros y otra creer que todo es un milagro”

Albert Einstein


MUCHAS GRACIAS

Alvaro Martínez Acera

HMI Badajoz

Febrero - 2009

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