1

Oligoamnios

Juan Carlos MelchorPatricia CobosJorge Burgos

Servicio Obstetricia y GinecologíaHospital de Cruces (Vizcaya)

XV ReuniónSociedad Vasca de

Ginecología y Obstetricia

Bilbao, 30 de Noviembre 2.007

Fisiologíalíquido

amniótico

2

• Densidad: 1010• pH: 7,0• Osmolaridad < plasma materno• Composición:

• Agua: 99%• Constituyentes orgánicos, inorgánicos y celulares

• 50%: proteínas• 50%: HC, grasas, enzimas, hormonas, pigmentos

• Varía a lo largo del embarazo (adición meconio y orina fetales)

Fisiología del líquido amniótico

EQUILIBRIO DINÁMICO

PRODUCCIÓNPielRiñónPulmónMembranas

ELIMINACIÓNDigestivo

PulmónMembranas

Circulación amniótica

VOLUMEN DE LIQUIDO AMNIOTICO

3

Deglución

Orina fetal

Secrecionesrespiratorias

Recambio en 3 horas

Piel

Plasma materno

Fisiología del líquido amniótico. Circulación amniótica

Vía transmembranosa(corion-amnios)

(200-1500 ml/día, 25% del peso fetal/día)

(60-100 ml/kg/día)

(600-1200 ml/día, 30% del peso fetal/día)

( 1000 ml/día)

Devesa R, Torrents M.N Engl J Med 1998; 338 (3)

32 semanas

Líquido amniótico

Orina fetal

4

Lee SM. Ultrasound Obstet Gynecol. 2007;30 (3): 281-286.

Producción de orina a lo largo del embarazo

Volumen del líquido amniótico

14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44

SEMANAS DE GESTACION

0

250

500

750

1000

1250

1500VOLUMEN L.A. (c.c.)

- 2DS

media

+ 2DS

5

• Permite el crecimiento externo simétrico• Barrera para infecciones• Evita adherencias del amnios con el feto• Protege de lesiones al feto ante impactos

maternos• Mantiene una temperatura fetal constante• Permite el movimiento fetal y por tanto el

desarrollo muscular• Desarrollo del pulmón fetal y del aparato

digestivo• Diagnóstico del estado fetal

Funciones del líquido amniótico

Estimacióncantidad

L.amniótico

6

• Método subjetivo• Basada en la experiencia del ecografista estableciendo

comparación con las observaciones personales.• Estima la cantidad de áreas econegativas en relación

con el volumen intrauterino total.

Ecografía 2D. Criterios cualitativos (“visual”)

Líquido amniótico normal

Oligoamnios

EstimaciEstimacióónn ssóólo cualitativalo cualitativa

No fNo fáácilmente reproductiblecilmente reproductible

Ecografía 2D. Criterios semicuantitativosIndice de líquido amniótico

Phelan et al (1987)

7

Ecografía 2D. Criterios semicuantitativosIndice de líquido amniótico

Oligoamnios severo: < 5 cmOligoamnios leve-moderado: 5-8 cmNormal: 8-25 cmHidramnios > 25 cm

• Probablemente el método más usado

• No tiene buenos resultados en la

predicción de resultados perinatales más

útil como método de control anteparto

• Con punto de corte de 5 cm no tiene

buenos valores predictivos en la valoración

del oligoamnios. O`Reilly (1996), Horsager (1994).

Anhidramnios <1 cmOligoamnios severo: 2 cmNormal: 3-8 cmHidramnios leve: 8-12 cmHidramnios moderado: 12-15 cmHidramnios severo: >16 cm

Medida vertical de la bolsa de líquido amniótico de mayor profundidad (Manning et al. 1981)

Alto VPPBaja sensibilidad• Magann et al 1992, Comparative efficacy of two sonographic measurements for the detcetion of aberrations in the amniotic fluid volume and the effect on pregnancy outcome. Obstet Gynecol (1992)

• Horsager et al 1994, Correlation of measured amniotic fluid volume and sonographic predictions of oligohygramnios. Obstet Gynecol (1994)

Ecografía 2D. Criterios semicuantitativosColumna vertical máxima

8

La medición de la columna vertical máxima se asocia a:

Menor tasa de falsos positivosMenor tasa de intervencionismoSin diferencias significativas en

el resultado perinatal.(DOCUMENTOS DE CONSENSO SEGO 2005)

Ecografía 2D. Criterios semicuantitativosColumna vertical máxima

Ecografía doppler color infravalora cantidad LA

Subestima el volumen (sobrediagnostica el oligohidramnios y no aumenta la sensibilidad cuando existe realmente).

9

Resultados comparables con la ecografía.

No aporta otras variables del control del bienestar fetal anteparto (perfil, doppler…)

Relación coste-efectividad.

Zaretsky MV et al. Correlation of measured amniotic fluid volume to sonographic and magnetic resonance predictions. Am J Obstet Gynecol 2004;191(6):2148-53

Resonancia magnética nuclear

• Buena correlación con ILA y con área 2D

• Mejor predictor del volumen real de LA en el tercer trimestre

Grover J et al. Three-dimensional method for determination of amniotic fluid volume in intrauterine pockets.Obstet Gynecol 1997;90(6):1007-10.

Ecografía 3D

10

Causas

• Rotura prematura de membranas• Ausencia o disminución de micción fetal

• anomalías congénitas tracto urinario• hipoxia-insuficiencia placentaria (CIR)

• Embarazo prolongado (posmadurez)•• Enfermedades maternas (THE...)• Gemelo monocorial pequeño (STTT)• Anomalías cromosómicas (t18, Turner, triploidias)• Medicaciones: indometacina, IECA, inhibidores COX• Muerte fetal

Oligoamnios. Etiología

11

Síndrome de PotterAgenesia renal bilateral

http://www-medlib.med.utah.edu/

http://www.iame.com/learning/olig/olig_fig7a.html

Riñones poliquísticos (recesivos)

http://www-medlib.med.utah.edu/

12

Transfusión gemelo-gemelo

Oligoamnios (feto donante)Hidramnios (feto receptor)

Fisk NM. N Engl J Med 2004;351:2

13

Complicaciones

• Tetrada oligoamniótica:• Hipoplasia pulmonar• Anomalías de los miembros• Dismorfia facial• CIR

• Hipoxia fetal• Compresión de cordón• Malpresentaciones•• Aumento cesáreas y distocias• Mortalidad perinatal elevada

Oligoamnios. Complicaciones (1)

14

• En casos precoces y larga duración• Incidencia: 10-25%• Causas:

• Compresión de la pared torácica (impide la expansión pulmonar).

• ↓ movimientos respiratorios fetales (disminuye el volumen que ingresa en el pulmón).

• Falta de retención de LA o aumento del volumen que sale del pulmón.

Oligoamnios. Complicaciones (2)Hipoplasia pulmonar

0 1 2 3 4 5 6 7 8

Diámetro de la mayor laguna (cms)

0

25

50

75

100

125

150

175

200Mortalidad perinatal (‰)

Oligoamnios< 2 cms

Oligoamnios:Mortalidad perinatal elevada

Oligoamnios. Complicaciones (3)Mortalidad perinatal

15

Tratamiento

Oligoamnios. Tratamiento

• Feto no viable: decisión individual

• Feto viable: según la causa

•• Finalizar la gestación

• Tratamiento conservador:

• Amnioinfusión anteparto

• Hidratación materna

16

Amnioinfusión anteparto

suero

www.nice.org.uk/IP338overview

17

Hofmeyr GJ, Gülmezoglu AM. Hidratación materna para el aumento de volumen de líquido amniótico en el oligohidramnios y volumen de líquido amniótico normal (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Número 3. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

2007

2 estudios78 pacientes

18

Devesa R, Torrents M.N Engl J Med 1998; 338 (3)

32 semanas

Líquido amniótico

Orina fetal

Documentos de Consenso SEGO (2005)

EL DIAGNÓSTICO ECOGRÁFICO DELOLIGOAMNIOS SEVERO DEBE REALIZARSE CON CAUTELA SOBRE TODO EN LOS CASOS LÍMITE

Tratamientooligoamnios

19

Oligoamniosaislado atérmino

• Situación especial determinada por:• Presencia de oligoamnios de 37 a 41 semanas• Ausencia de causa conocida de oligoamnios

• Pronóstico:• Existe controversia sobre su asociación a malos

resultados perinatales

Oligoamnios aislado a término

20

Oligoamnios aislado a término. Pronóstico

Las evidencias recientemente acumuladas sugieren que en presencia de un feto de tamaño adecuado para su edad gestacional, con bienestar fetal demostrado con velocimetría doppler umbilical y en ausencia de enfermedad materna, el oligoamnios no se asocia con un aumento de la incidencia de mala evolución perinatal.

Además, dada la poca exactitud de la ecografía para la detección de oligoamnios, la naturaleza a veces transitoria del mismo,la inducción del parto a término por este motivo debe ser reconsiderada.

Oligohidramnios aislado a término

21

Oligoamnios aislado a término. Hospital de Cruces

Noviembre 2006

SDP=1.8SDP=1.8