RINITIS

Juan Cerrato Rodríguez MIR 4 MFyC

Mucosa nasal � El interior de la nariz está tapizado por una

mucosa nasal que contiene vasos sanguíneos, receptores olfativos y células productoras de moco

� Inflamación de la mucosa, produce congestión que aumenta la producción de moco, disminuye el paso de aire.

Clasificación I

� Infecciosa� Vírica ( catarro común <10 días duración) � Bacteriana � Otros agentes

� Alérgica� Ocupacional� Inducida por fármacos � Hormonal / Embarazo� Otras causas

� Crónica no alérgica� Gustatoria� Atrófica

RINITIS INFECCIOSA

� Es la más frecuente � La mayor parte de las veces producida por virus

� Rinovirus � Coronavirus � Influenzae A y B � Parainfluenzae

� Bacteriana ( rinosinusitis) � Streptococcus pneumoniae� Haemophilus influenzae� Moraxella catarrhalis

� Hongos ( mucor, aspergillus)

RINITIS ALÉRGICA

� Conjunto de síntomas que ocurre a nivel nasal que aparece en aquellas personas que son alérgicas a partículas aerotransportadas de polvo, epitelio de animales domésticos o polen de plantas.

� Cuando está provocado por el polen la rinitis alérgica es conocida como “fiebre del heno.”

� La rinitis alérgica es la más frecuente de las no infecciosas

Definición RA

� Proceso inflamatorio de la mucosa nasal� Rinorrea anterior o posterior

� Estornudos

� Taponamiento congestión nasal

� Prurito picor de nariz

� Deben manifestarse durante 2 o más días consecutivos y más de una hora la mayoría de los días.

Rinitis Alérgica� Respuesta antígeno- anticuerpo del sistema inmune al ponerse

en contacto con el alergeno con el resultado de liberación de ciertas sustancias como la histamina.

� La histamina causa prurito, hinchazón y producción de moco o fluido en el epitelio de las fosas nasales.

Síntomas más frecuentes de RA

� Intensa secreción nasal y producción de moco � Tos � Hinchazón ojos ,lagrimeo� Fotofobia� Obstrucción nasalen caso de rinitis perenne� Estornudos � Respiración nasal sibilante� Alteración o perdida de olfato� Hemorragia nasal � Prurito nasaly erupciones

Somnolencia diurnaFatiga cansancio Respiración bucalRonquidos Afectación bronquial

� Síntomas:� INTENSIDAD , FRECUENCIA y periodos libres de

molestias. ( descanso nocturno, ejercicio físico, exposición a irritantes).

SÍNTOMAS INTERMITENTES< 4 días a la semana < 4 semanas consecutivas

SÍNTOMAS PERSISTENTES> 4 días a la semana > 4 semanas consecutivas

SÍNTOMAS LEVESSueño normalActividades diarias, deporte , ocio normalesTrabajo y actividad escolar normalesSíntomas presentes pero no molestos

SÍNTOMAS MODERADO/ GRAVE Alteración del sueñoInterferencia en actividades diarias, deportivas o de ocioInterferencia en la actividad escolar o trabajoSíntomas molestos

“enfermedad alérgica respiratoria”

RINITIS ↔ ASMA

Respuesta inflamatoria eosinofílica

Rinitis alérgica un factor de riesgo para el asma

Mal control de la rinitis provoca empeoramiento del asma

ATOPIA hipersensibilidad mediada por inmunidad ante la presencia

de determinadas sustancias ( niveles elevados de Ig E)

“enfermedad alérgica respiratoria”

� Los pacientes con rinitis alérgica persistente debe realizarse despistaje de asma , realizando anamnesis , examen físico y si fuera posible espirometría. “ARIA Journal of Allergy and Clinical Immunology “

� Los pacientes con asma debe descartarse la presencia de síntomas nasales .

Diagnóstico RA

� Es fundamentalmente clínico, la historia clínicaestacionalidad de los síntomas, relación a exposición a polvo o pólenescoincidiendo con síntomas nasales y oculares

Las pruebas cutáneas de punción epidérmica o prick testIgE especifica séricaProvocación nasal especifica con el alergeno sospechoso.

Valorar que los resultados finales de las pruebas cutaneas o IgE especificas a alergenos pueden ser irrelevantes desde el punto de vista clínico.

Rinitis alérgica historia clínica

� Edad inicio es relativamente raro que un proceso alérgico empiece en la edad adulta.

� Datos de filiación: importante en primer lugar conocer procedencia del paciente ,lo que nos orienta sobre alergenos posibles. � P.e: el polen de parietaria en la costa da morte � los ácaros menores en ambiente rural en general.

� Ocupación: importante para sospechar determinadas enfermedades ocupacionales, o la exposición a alergenos propios de cada trabajo, como por ejemplo los pintores y exposición a isocianatos, o los panaderos y sus alergenos, etc.

� Alergias medicamentosas:Conviene hacer pregunta selectiva sobre AINES, AAS. Relación con asma

Principales alergenos

� Ácaros :Empeora tras la exposición al polvo o barrerEmpeora en otoño o en primavera temprana ( tener en cuenta que en Galicia puede no haber variaciones estacionales claras)Empeora en lugares cerrados húmedos en generalMejora en la calleEmpeora por la mañana al levantarse , por la noche al acostarse

� Polen Empeora en primavera – verano ( ojo según la planta responsable , los síntomas pueden ser en primavera temprana en incluso en invierno, como ocurre con el abedul, pino o el ciprés)Mejora el resto del añoEmpeora en las zonas con jardín, campo, etc.Mejora en la costaEmpeora en días soleados y con vientoMejora con la lluvia

Principales alergenos

� Alergia a hongos Empeora en verano ( julio- agosto)Empeora cuando va a haber o hay tormentas de veranoEmpeora después de heladasEmpeora en establos, cuadras, bodegas, archivos

� Alergia a epiteliosLa pregunta más importante ¿ tiene animales en casa?PerrosGatos Roedores hamster, produce cuadros que simulan asma y rinitis intrínseca de predominio nocturno y grave. Produce alergia selectiva de especieEmpeora en contacto con ellos

Cuestionario sobre rinitis alérgica

¿presenta alguno de estos síntomas? NO SUGESTIVO RAsíntomas en una sola fosa nasalsecreción nasal densa, verde o amarillaGoteo postnasal ( hacia parte posterior de la garganta) con mucosidad densa y goteo postnasalDolor facialHemorragias nasales recurrentes Hiposmia

¿presenta alguno de los siguientes síntomas durante al menos una hora la mayor parte de los días o en una estación? SUGESTIVO RAGoteo nasal acuoso Estornudos, especialmente violentos y frecuentes Obstrucción nasalPrurito nasal Conjuntivitis ( ojos rojos e irritables)

Algunas preguntas clave para la rinitis

¿ Por donde respira habitualmente?

¿Conserva el olfato? anosmia o hiposmia orientan a poliposis nasal o inflamación nasal por eosinófilos

¿Tiene secreción ? ¿ De qué características ?

¿ Cuantos pañuelos necesita en un día?

¿ Estornudos aislados o en salvas?

¿Cefalea, sensación de goteo retronasal? ( sinusitis)

Test de alergia

� Los test de alergia no son esenciales para el diagnóstico inicial e inicio de tratamiento.

� Las pruebas Cutáneas son mas sensibles y especificas� ( el resultado debe ser concordante)

� Prick test reaccion intradermica a alergeno

� Patch test

Test alergia

� Medición de IgE séricaespecífica para el alergeno ( si síntomas persistentes y / o moderadas/ graves o bien se ve afectada la calidad de vida)

� Prueba de provocación nasal( si sospecha la existencia de rinitis ocupacional) confirme la sensibilidad o desencadenantes específicos.

Exploración física

� Facies : � pliegue transversal en la nariz

� ojeras alérgicas

� saludo alérgico

� Rinoscopia anterior

� La fibroscopia nasal normalmente realizada por el especialista puede ser necesaria para excluir otras causas de rinitis , pólipos nasales y anomalias anatómicas.

TRATAMIENTO

� Educación del paciente � Evitación de alergenos y contaminantes

� Farmacoterapia � Antihistamínicos � Anticolinérgicos� Corticoides

� Inmunoterapia� Preferencia del paciente� Gravedad de la enfermedad � Presencia de comorbilidades

Medidas de control ambiental

ÁcarosEvitar alfombras, tapizados, moquetas, peluches, cortinas, usar fundas de plástico. Usar mascarilla cuando se limpia, mobiliario lavable . Lavar con temperatura > 60 ºPólen Evitar campo y vegetación. No tender la ropa en el exterior, cerrar ventanas de casa, viajar con ventanas del coche cerradas, usar humidificador y filtros de aire.Hongos Evitar zonas húmedas. Evitar polvo del suelo, vegetación muerta. No guardar ropa y zapatos en zona con poco ventilación

ANTIHISTAMINICOS

� Antihistaminicos H 1 oralestanto en niños como en adultos � Rinorrea Obstrucción nasal � Estornudos� Picor nasal � Síntomas oculares

� Los antihistamínicos H1 de segunda generación presentanmenos efectos secundarios (cetirizina 10 mg / día , desloratadina, ebastina 10 -20 mg / día , levocetirizina 5 mg /día , loratadina 10 mg / día y rupatadina 10 mg / día tienen leves efectos antiinflamatorios. antihistamínicos clásicos Antihistamínicos clásicos : dexclorfeniramina 2 mg/ 4 veces al día

precuación 6 mg / 2-3 v al dia ciproheptadina 4 mg / 8 horas

HBP RAO glaucoma difenhidramina 25 – 50 mg / 3 v al día

DESCONGESTIONANTES

� Son fármacos simpaticomiméticos agonistas α que producen vasoconstricción nasal y disminuyendo la congestión.

� Su utilidad está condicionada por aparición de congestión de rebote si se usan más de 3 días habitualmente

� Se recomienda usar las menores dosis posibles� Fenilefrina Disneumon 1.2 neb / 8 h

� Nafazolina 2 inh / 12 h

� Oximetazolina Respir Couldespir Utabon 2- 3 / 12 h

� Tramazolina rhinospray 1..2 / 6 h

� Xilometazolina Otrivin Amidrin 1-2 / 8 h

Diabetes ,Enfermedad coronaria, Hipertensión,Hipertiroidismo,Glaucoma de ángulo estrecho

DESCONGESTIONANTES

� Los descongestionantes intranasales pueden desencadenar una rinitis medicamentosa con su uso prolongado

� Los descongestionantes orales( pseudoefedrina), solos o asociados a antihistamínicos orales en ocasiones son útiles.

� Acción más lenta que vía tópica

� No están exentos de efectos adversos sistémicos.Contraindicación: Arritmia Enfermedad coronaria Hipertensión Diabetes Hipertiroidismo Glaucoma de ángulo estrecho Retención urinaria Patología psiquiátrica Hipertrofia prostática

Glucocorticoides

Los glucocorticoides (beclometasona, budesónida, fluticasona, mometasona) son los fármacos antiinflamatorios más potentes y eficaces en el tratamiento de la RA y la rinítis no alérgica tanto en adultos tos como en niños.

En caso de RA moderada grave son de elección� Beclometasona Beclo Rino ® 100 mcg / 2 v día� Budesonida , 100 mcg / 2 v al día � Mometasona Nasonex® , Rinelon ® 2 neb (100 mcg ) / 24 h en

cada fosa nasal� Fluticasona furoate Avamys® flixonase ® fluinol® 2 neb / 24 h

en cada fosa nasal � Triamcinolona Nasacort 100 mcg / 2 veces al día � Ciclesonide Flunisolide no comercializados en España ?

glucocorticoides

� Glucocorticoides intranasales� Cambia la biodisponibilidad

� 1º generación beclometasona, budesonida, flunisolide� 2º generacion Fluticasona , mometasona

� Aplicar sobre pared lateral de la nariz , no sobre septo� En niños no afecta el crecimiento� Sangrado es observado por causas mecánicas, se soluciona

parando tto en ese lado de la nariz y empezando de nuevo la terapia.

� Cuando los síntomas están controlados se reduce semana a semana hasta la dosis mínima efectiva

� Algunos pacientes pueden requerir uso diario

Glucocorticoides nasales

� pocos efectos secundarios.( candidiasis orofaringea )

� Contraindicaciones:

Cirugía o traumatismo nasal reciente

� Especial precaución en:

� Tuberculosis pulmonar

� Infecciones fúngicas o virales de vías respiratorias

� Son más efectivos que los antihistamínicos orales para el bloqueo nasal

� Bromuro de ipatropio,especialmente indicado cuando el síntoma predominante es la rinorrea. � Atrovent nasal ®

� Antihistamínicos tópicos� Azelastina topica nasal

� Afluon ® 1 aplicación nasal en cada fosa 2 veces al día

� Levocabastina � Bilina Livocab 2 nebulizaciones 100 mcg en cada fosa 2 veces al día

� Estabilizadores de mastocitos � Cromoglicato disódico cusicrom rinofrenal 1 neb / 4 -6 veces al día

� Los glucocorticoides orales en pautas de corta duración se utilizan en casos de rinitis graves que no responden a otros tratamientos.

Otros tratamientos

Otros tratamientos

� Los antagonistas de los receptores de los leucotrienos(montelukast y zafirlukast) singulair ® son eficaces en el tratamiento de las rinitis y conjuntivitis alérgicas.

� Tanto en adultos como en niños estos fármacos se han mostrado igual de eficaces que los antihistamínicos, pero menos que los glucocorticoides tópicos nasales

� Si no se dan por asma , para rinitis no son de primera elección

Inmunoterapia

� Inmunoterapia ( indicaciones limitadas) en rinitis y asma severo � Subcutánea

� Polen de plantas� Polen de árboles � Epitelio y pelo de animales ( perro , gatos ) � Ácaros Dermatophagoides

� Oral � Sublingual

� Anticuerpos recombinantes humanos anti IgE

Rinitis crónica no alérgica

Rinitis vasomotora

Rinitis idiopática

Rinitis no alérgica- no infecciosa

Rinitis intrínseca

Rinitis vasomotora no alérgica

Rinitis no alérgica

� Edad de presentación más tardía respecto a la alérgica. Habitualmente > 20 años

� Respuesta anormal a estímulos neurogénicos frío , olores, sabores …

� Etiología: no se halla causa inmunológica, infecciosa, farmacológica. � Irritantes como el humo de cigarrillos, perfumes, olores

fuertes producen síntomas � Cambios de temperatura, humedad, presión barométrica

� Disminución de respuesta a vasoconstrictores

Rinitis no alérgica

� No se asocia con el asma

Las manifestaciones clínicas más importantes es el bloqueo nasal( menos estornudos , picor, síntomas oculares y rinorrea)

� No pueden identificar síntomas estacionales, exposiciones concretas .

Rinitis no alérgica

Diagnostico exclusión � Historia clínica� Pruebas alérgicas negativas

Tratamiento � No efectivos antihistamínicos orales � Glucocorticoides intranasales � Glucocorticoides intranasales + azelastina � Lavado nasal � Descongestionantes orales � Cirugía

RINITIS MEDICAMENTOSA

Algunos medicamentos pueden agravar la rinitis

� Anticonceptivos orales

� Antidepresivos

� Beta bloqueantes , alfa bloqueantes, IECAs, AINEs

� Aspirina , betalactamicos

Excesivo uso de descongestionantes

� Tto : abandonar medicación, fluticasona intranasal o en casos resistentes glucocorticoides orales prednisona 0,5 mg / kg avisar empeoramiento temporal

RINITIS GUSTATORIA

Se produce rinorrea profusa ante comida picante , condimentos o bebidas alcohólicas , alimentos calientes o fríos

Signos asociados a nivel de la piel como enrojecimiento y sudor

Mecanismo mediado por un reflejo nervioso, no puede ser considerado alergia alimenticia

Algunos autores la clasifican como rinitis crónica no alérgica

TRATAMIENTO Evitar el alimento desencandenante

RINITIS OCUPACIONALRinitis atribuible a las condiciones en el ambiente y entorno en

el trabajoMecanismo irritativo- tóxico , la sustancia provoca irritacion de

la mucosa y liberación de mediadores proinflamatoriosEn algunos casos se puede demostrar componente alérgico� Talco� Pinturas� Químicos : ácido clorhídrico, amonio, formaldehído� Látex� Combustibles � Animales� Detergentes� Maderas

RINITIS OCUPACIONAL

Tratamiento

Reducción de la exposición

Uso de mascarillas, guantes , batas

Medicación como en alérgica si hay un componente alérgico demostrado

Cambio de puesto de trabajo

Rinitis del embarazo

� Algunas mujeres embarazadas desarrollan congestión nasal durante seis semanas o más que desparece tras el parto

� Se atribuye a cambios hormonales progesterona / estrógenos. ( poca evidencia)Tratamiento:

� Medidas sintomáticas , suero nasal, dormir cabecero elevado � Cromoglicato es considerado la primera opción de tratamiento en la alergia

leve moderada por su seguridad, se absorbe poco con minimo paso a circulación , categoría B

� Glucocorticoides nasales son beneficiosos budesonida categoria B , lavados con suero dormir incorporado

� Antihistamínicos de elección la dexclorfeniramina( polaramine ) es de elección

� Otros antihistamínicos son loratadina , cetirizina ( zyrtec) con aceptables� Descongestionantes pseudoefedrina debe ser evitado en 1º trimestre

Rinitis atrófica

� Atrofia de la mucosa nasal

� Colonización klebsiella ozonae ( ocena)

� Después de truama nasal, cirugía, radiación

� Síntomas : cacosmia , anosmia, epistaxis

� Tratamiento : � lavados nasales

� lubricantes

� antibióticos tópicos (no demostrado) mupirocina

� evitar vasoconstrictores

� no se conoce efecto corticoides

Conclusión

� Rinitis

Es una patología frecuente en la población , se está incrementando en países industrializados

La rinitis alérgica se asocia con otras enfermedades asma, dermatitis atópica, conjuntivitis alérgica, puede empeorar el control de la hiperreactividad bronquial

Es un problema de salud que llega a afectar a la calidad de vida del paciente

Bibliografía

� Up to Date Allergic rhinitis: Clinical manifestations, epidemiology, and diagnosis

� Guía rinitis GEMA

� Rinitis crónica no alérgica , revista de alergología 2010

� Guía de seguimiento farmacoterapéutico sobre rinitis alérgica , grupo de investigación de atención farmacéutica.

� American Academy of Allergy Asthma and Immunology. Disponible en:

� http://www.aaaai.org/patients.