REVISTA N° V OCTUBRE DE IPSICOC 2015(1)

REVISTA VIRTUAL DE IPSICOC

DR. EDGAR RODRÍGUEZ V. & PS. SYLVIA SIFUENTES M.

NÚMERO IV 2015 Página 1

REVISTA DE IPSICOC 2015 - N° 4

ARTÍCULOS SELECTOS

ALCANCE

Estimados colegas y alumnos, así como profesionales en general de la salud mental, publicamos nuestra revista N° 6 del 2014 correspondiente a Octubre. Esperemos sirva de información para su labor y lo difundan a otros colegas ya que los conocimientos se socializan.

Recordemos que nuestra revista constituye un medio de difusión riguroso y reflexivo sobre los principales tópicos relacionados con la Terapia Cognitivo Conductual.

Sus objetivos más destacados son:

1. Presentar, divulgar y debatir los conceptos más importantes de algunos desórdenes psicopatológicos.

2. Explicar los fundamentos de las principales técnicas y procedimientos de evaluación y tratamiento en Terapia Cognitivo Conductual.

3. Brindar información de las investigaciones y modelos de última generación dentro del enfoque.

Nos complacemos en brindar, desde IPSICOC, cada vez más difusión a los conceptos, técnicas, procedimientos e ideas inherentes a la Terapia Cognitivo Conductual.

Invitamos a los alumnos y colegas que comulgan con nuestro enfoque a enviarnos artículos o investigaciones para difundirlas a través de este medio. Pueden escribir a [email protected] o a [email protected] , respetándose los créditos de cada persona que envíe el artículo o tema a difundir.

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Aprendiendo a controlar la ansiedad

Dr. Edgar Rodríguez V.

La ansiedad habitual puede impedir que disfrute de la vida. Mira por encima de su

hombro como una sombra al acecho, diciéndole sobre todas las cosas que usted debe

evitar. La ansiedad parece venir por la parte delantera, trasera y en cada dirección,

amenazándolo sin importar la forma hábil en que usted intente ocultarse. Se siente

como algo implacable y hace que usted se convierta en un fugitivo.

Enfrente sus miedos

Es importante darse cuenta de ciertos miedos y dejar de huir de ellos. El huir

continuamente le das más poder a la ansiedad. Cierta objetividad sobre uno mismo

y el proceso emocional y mental que ocurre en la vida diaria es necesario para darse

cuenta del miedo. Esta detección se llama: metacognición, una buena herramienta

para practicar durante el proceso de creación de una vida feliz y libre de ansiedad.

Temores comunes

Algunos temores primitivos han estado en el ser humano a través de la evolución.

Hasta los niños tienen miedo a los ruidos fuertes y de caer. Esta es una parte de la

condición humana y es normal. Las personas tienen un sentido de la

autopreservación. Si usted ve a una serpiente, salta hacia atrás. Si usted está

caminando por una calle oscura y una persona siniestra va en su dirección, usted se

mueve hacia el otro lado de la calle, busca otro camino o una tienda amigable. Si

parece que un carro lo está siguiendo de una forma rara, usted se irá a una estación

de gasolina hasta que el conductor se vaya. Casi todos tienen un sentimiento

automático e intuitivo de protección que los alerta del peligro aun cuando la

naturaleza de peligro no se conozca. Puede haber una respuesta física, que se ericen

los bellos de los brazos o de atrás del cuello, el corazón palpita rápido, hay




contracciones en la garganta y movimientos en el estómago. Esta es una manera

natural del cuidado de uno mismo.

¿Cuál es la diferencia entre el temor y la ansiedad?

El miedo y la ansiedad son parecidos pero no son exactamente lo mismo. El miedo

es inmediato. Cuando alguien le habla en voz alta, amenazante, querrá irse lejos o

enfrentarse a esa persona y pedirle que se detenga. La ansiedad tiene que ver con

algo que se avecina en el futuro y que posiblemente es imaginario. Es la percepción

de que algo puede salir mal o que una persona puede pensar mal de usted si se

equivoca. La ansiedad tiene el aura de fatalidad inminente que en la mayoría de los

casos no se basa en un hecho.

¿En qué parte del cerebro humano se origina el miedo?

En la región límbica del cerebro humano hay una pequeña zona llamada amígdala,

que es el centro del miedo y la ansiedad. La estimulación de esta comienza a

aumentar el latido del corazón y la respiración rápida. El reconocimiento de la

conciencia mental del miedo viene unos segundos después.

La auto preservación es una motivación humana saludable. Si usted se encuentra

con un gran oso gris camino al parque nacional o en un lugar silvestre,

definitivamente va a querer salir vivo. Si ve a un oso a gran distancia como lo describe

un guardabosque en sus hábitos o comportamientos puede ser que usted esté

interesado pero no con miedo. La ansiedad tiene un componente fuerte de peligro.

Uno realmente se siente amenazado cuando el mundo o el medio ambiente cercano

no es seguro. Algunas veces, otras emociones como la tristeza lo pueden llevar a tener

ansiedad. Es como si una puerta negativa se abriera, se levanta el puente levadizo de

los ascensores y el espacio permite a los grandes barcos de ansiedad avanzar. El




denominador común es que hay un componente poco realista de ansiedad. Se siente

completamente verdadero, pero lo que verdaderamente se teme no es realmente

peligroso.

Conéctese con sus miedos y ansiedades

Con el fin de usar la TCC para administrar sus emociones difíciles, tiene que tener

una idea clara de cuáles son las situaciones que las causan. Sirve de ayuda hacer una

lista simple, listar el incidente, sus pensamientos sobre él, su respuesta emocional y

su respuesta conductual. Un ejemplo en su registro podría verse así: se da cuenta

que el saldo de su cuenta bancaria es de cien dólares menos de lo que pensaba. Usted

piensa: “he cometido un estúpido error”. Se pregunta cuál ha sido el error en su

contabilidad. Su emoción es de miedo, que se convierte en una catástrofe, y sus

comportamientos son dobles y revisa las cantidades de su chequera llamando al

banco para obtener el saldo actual y quizás las transacciones pasadas.

Esencial

Escritor y profesor de psiquiatría Daniel J. Siegel dice que si lo puedes nombrar,

entonces puedes domesticarlo. Esto significa que identificar y etiquetar distintas

situaciones que causan ansiedad reduce en gran manera la emoción fuerte asociada.

Este conocimiento puede proporcionarle la motivación y el impulso para ser educado

sobre miedos y ansiedades precisas. Se requiere hacer un esfuerzo, poner en lista

incidentes como los descritos en el párrafo anterior, pero después de unos días, usted

comenzará a ver los patrones. Su conciencia se agudiza y se puede ver que ciertos

sucesos aumentan su ansiedad y le impiden tener una existencia relajada y serena.

Quizá tenga miedo de las figuras de autoridad o de las instituciones. Una carta

certificada del Servicio de Impuestos Internos eleva su presión arterial

instantáneamente. Usted puede no tener la seguridad sobre otras personas como

usted. Desprecios reales o imaginados le incomodan bastante. Es sensible a la

posibilidad de pérdidas humanas. Es tarde y su amigo no llama. Teme que él esté en

un grave accidente. Usted tiene miedo por no ser perfecto. Escucha viejas voces

críticas del pasado en su cabeza.




Alerta

Eric Berne, creador del análisis transaccional, cree que muchas personas tienen un

padre crítico interiorizado, la voz que siempre está diciendo lo que debe hacer, cómo

debería hacerlo y cuando es inepto y sin esperanza. Estas voces grabadas

profundamente lo ayudan a tener un buen comportamiento, ser un ciudadano

respetuoso de la ley, pero algunas de las directivas podrían ser excesivamente

restrictivas y punitivas. No hay una sola manera correcta para seguir ese registro. Tal

vez quiera designar una revista particular para esta lista o hacer un archivo en su

computadora. Lo importante es ser consistente y exhaustivo por un período de

tiempo, permitiéndose ver situaciones repetitivas y categorías que se presenten en

su vida.

Ataques de pánico

Los Ataques de pánico son fiebres repentinas de miedo y temor, generalmente

acompañados de sudoración, pulso creciente, falta de aliento, mareos, náuseas,

temblores, asfixia, sensaciones de irrealidad, molestias en el pecho, bochornos o

escalofríos, temor de volverse loco o miedo de morir. Los ataques de pánico no son

el resultado de una condición física, tales como ataques al corazón o demasiado

alcohol. Generalmente el episodio dura unos diez minutos. A veces ha ocurrido un

evento precipitante que traumatizó al individuo (tener un bebé, mudarse a una nueva

ciudad, dejar un trabajo, empezar un nuevo trabajo, o la pérdida reciente de un ser

querido), haciendo que sea más vulnerable a temores acerca de los síntomas

corporales junto con una predisposición a los patrones de pensamiento malsano e

improductivo.

Dato

De diez a doce por ciento de la población tiene un ataque de pánico durante un año

determinado. Los ataques de pánico son comunes. La edad promedio en que las

mujeres buscan ayuda es de treinta y cuatro años. Algunos de los entornos

desencadenantes de los episodios de pánico son ascensores, teatros, centros

comerciales, autopistas, cuando camina solo, o cuando está lejos de su entorno

habitual.




Algunos ejemplos de pensamiento distorsionado de aquellos que tienen ataques de

pánico presentan un ritmo cardíaco acelerado como un ataque al corazón, visión

borrosa como inminente ceguera, o disnea como asfixia. Uno puede ver que la

persona presa del pánico tiende a pensar en los extremos, sobregeneraliza un grado

alarmante. La TCC ayuda al individuo con problemas a que la situación no sea una

catástrofe, trayendo los síntomas a un contexto realista. La TCC ofrece ayuda para

quienes sufren de episodios de pánico alarmantes. Algunas técnicas útiles incluyen

reeducación sobre la verdadera naturaleza de los síntomas físicos y su grado relativo

de peligro, la respiración y el trabajo de relajación, exposición gradual a la situación

temida con apoyo y el aumento gradual a la exposición de las sensaciones físicas

temidas. Con la práctica, la persona aprende que las situaciones y sensaciones no son

potencialmente mortales. Según el profesor William Sanderson de la universidad

Hofstra, Nueva York, la mayoría de los pacientes con trastornos de pánico que se

comprometen a un curso de tratamiento de terapia cognitiva conductual mejoran

sus síntomas significativamente.

Esencial

La TCC ayuda a la persona presa del pánico a controlar la hiperventilación, la

respiración superficial que tiende a traer una constelación de los síntomas físicos de

pánico (sudoración, pulso creciente, mareos, hormigueo). Aprender a respirar con el

diafragma disminuye estos síntomas, da mucho más control a la persona presa del

pánico sobre los elementos del pánico.

Exposición para la extinción

La extinción es uno de los términos del condicionamiento clásico, refiriéndose al

resultado de la exposición repetida de un estímulo particular hasta que ya no es

gratificante o no tiene ningún efecto especial. Imagínese que usted está interesado

en hablar en una lengua extranjera pero tiene miedo de decir algo malo y causar algo

grave, que la gente no lo entienda o, peor aún, que se rían a carcajadas de usted.

Usted puede adaptar un curso de acciones para contrarrestar esta ansiedad

particular profundamente arraigada de la siguiente manera: escuche cintas en

lengua extranjera, vea películas subtituladas en lengua extranjera, escuche música

en el idioma extranjero, utilice las cintas de la práctica para hacer una pausa,

dándose la oportunidad de imitar y responder. Encuentre una tienda donde el




empleado habla el idioma deseado. Vaya con frecuencia y diga cosas tales como:

“buenas tardes”, “gracias” o ¿cuánto cuesta esto? Vaya a un restaurante étnico y pida

la orden en el nuevo idioma. Viaje a un país donde deba hablar el idioma con el fin

de hacer todos los arreglos: viajes, hotel, direcciones, transacciones financieras, etc.

Si es capaz de seguir este curso de acción de principio a fin, sin duda encontrará que

ya no tiene miedo de cometer errores con la nueva lengua. Se dará cuenta que ya no

tiene miedo de cometer errores con el nuevo idioma. Estará tan decidido en

comunicarse aún con imperfecciones que usarán gestos y cualquier otro medio

posible para cuidar de usted y satisfacer sus necesidades.

Manejar emociones difíciles mientras se mueve hacia la extinción

Descubrirá que hay una razón, o tal vez incluso varios motivos, del por qué está

preocupado por ciertas situaciones. A menudo los orígenes de miedos y ansiedades

profundamente arraigados son reprimidos, enterrados durante mucho tiempo en el

pasado. Durante el curso del trabajo de una existencia manejable, estos simplemente

se apartan como reliquias desagradables de dificultades pasadas.

Esencial

Durante su famoso discurso inaugural de 1932, Franklin Roosevelt reconoció los

efectos paralizantes del miedo, especialmente temores experimentados en grupo o

nivel cultural. Sus famosas palabras: “Lo único que debemos temer es al miedo en sí

mismo: horrendo, irracional e injustificado, que paraliza los esfuerzos necesarios

para convertir el apartamiento en progreso”. Propuso medidas para contrarrestar el

miedo, muy similares a las técnicas de la TCC. Como se trabaja con comportamientos

graduales para domar su ansiedad, el último incidente y los miedos que lo

acompañan se presentan en la superficie. ¡Este puede ser muy desagradable! Usted

podría sentirse como un niño con bastante incertidumbre sobre su seguridad, el

contexto puede ser nebuloso e irreal y luego progresivamente más claro, tal vez

conectado a acontecimientos particulares de su niñez. Tanto cuanto pueda, siga con

ello, incluso en medio de emociones difíciles, diciéndose a sí mismo que ahora usted

es adulto y que todo está bien. Respire profundamente, sabiendo que en el otro lado

usted va a tener nueva libertad. Por ejemplo, tal vez usted esté interesado en sentirse




cómodo y competente como un nadador en el fondo de una piscina, pero está

intranquilo en el agua y no ha nadado en décadas. Mientras aumenta gradualmente

sus niveles de exposición a las piscinas y a nadar, recuerda un terrible incidente.

Cuando era joven, un tío lo tiró a una piscina y se rio mientras que usted trataba de

salvarse, sin saber realmente nadar. El tío se rio de su angustia. Al encarar el

incidente originario y las emociones de ese tiempo (totalmente apropiado para un

niño asustado) recuerda todo, y milagrosamente sus emociones fuera de control

disminuyen.

Tipos de ansiedades

Algunos de sus miedos profundamente arraigados pueden tener que ver con su valor

básico como persona. ¿Dónde se define como un niño en términos de sus logros? Si

ese es el caso, tal vez usted tenga un sentido débil del valor individual, aparte de sus

logros, estatus y valor material. Otros tipos de ansiedades pueden girar en torno al

lugar donde encaja en el esquema social de las cosas. Si hubo abuso verbal o

emocional en la familia de origen, el adulto a menudo se encuentra inseguro en

situaciones sociales, ya sea en grupos o interactuando íntimamente, uno a uno con

otra persona. Las viejas ansiedades del niño se presentan y la reacción natural es

retirarse. Le tomará práctica aceptar que vale mucho, simplemente por ser un ser

humano y que otros lo consideran muy agradable y aceptable, a diferencia de la

situación emocional de maltrato de la familia de origen.

Esencial

Louise Hay hace la siguiente afirmación para una persona preocupada y con

ansiedad: “Yo me amo y apruebo, y confío en el proceso de la vida. Estoy a salvo”.

Tal vez quiera decir: “Estoy seguro en una serie de experiencias humanas”. Puedo

adaptarme a una variedad de personas en diferentes situaciones”.

La ansiedad social

¿Cuáles son algunos de los signos de la ansiedad social? En su libro de trabajo

cognitivo conductual para la ansiedad, el psicólogo William Knaus enumera los

siguientes indicadores de ansiedades sociales: sensación consciente de uno mismo,

miedo a la evaluación y el juicio, esperar no agradarle a otros, sentirse confundido e

incapaz de pensar con claridad o hablar con otras personas, dificultad para tener una




pequeña charla, temer a las figuras de autoridad, ocultarse cuando suena el timbre,

frecuente rubor o sudoración en presencia de otros, evitar hablar en público.

Las ansiedades sociales pueden ser tan debilitantes que las personas recurren a las

drogas o el alcohol con el fin de facilitarse el camino con los demás, siquiera un poco.

La ansiedad social es altamente predominante en los Estados Unidos, con un alza de

unos 11 millones de estadounidenses que se sienten petrificados en situaciones

sociales. Algunas personas buscan un escape con la adicción al trabajo u otra

actividad obsesiva, cualquier cosa para evitar la interacción con otros.

Inventario del miedo social

Knaus sugiere que las personas con fobias sociales afinan su conciencia en

situaciones específicas y hablando con sí mismos del acontecimiento temido. Por

ejemplo, podría escribir frases en un diario como las siguientes que le ocurren

mientras aumenta su conciencia de lo que es realmente aterrador y luego clasificarlas

de alguna manera como de la más débil a la más fuerte:

1. Estoy nervioso cuando conozco a gente que no conozco.

2. Tengo poco interés en dar a los demás.

3. Probablemente no le agrado mucho a las personas.

4. Si las personas me conocieran, estarían horrorizados.

5. No soy bueno en una conversación casual.

6. Tengo miedo de hacer el ridículo entre otros.

7. Me siento avergonzado cuando soy el centro de atención.

8. No quiero comer solo en restaurantes.

9. Soy consciente sobre mi aspecto.

10. Tengo que pensar en lo que digo antes de que pueda hablar con otros.

Cómo intervenir

Al igual que con las demás situaciones que inducen a la ansiedad, sirve de ayuda

formar gradualmente sus experiencias, de manera que lentamente asemejen la

situación temida, hasta que encuentre que es realmente capaz de funcionar en ese

contexto. Puede inventar un programa por sí mismo, basado en sus temores

específicos, trabajando a través de los pasos por sí mismo, o puede pedir la ayuda de

un amigo o un terapeuta para apuntalar su confianza, para tener coraje y una mayor




competencia. Algunas sugerencias podrían ser muy claras en lo que desee cambiar.

Grábese en video a sí mismo en una situación. Memorice algunas frases sencillas que

le facilitarán el camino sobre el temido encuentro. Realice un juego de roles con un

amigo o un terapeuta. Mire directamente a la persona con quien usted está hablando.

Enfrente temores de fracaso y llévelos hacia el peor escenario en su mente. Por

ejemplo, si habla con alguien nuevo y camina lejos, ¿morirá? probablemente no.

¿Cuándo usted habla a un grupo, cada persona de la habitación tiene que centrar su

atención en sus palabras? Es poco probable que esto ocurra, incluso con un orador

experimentado y profesional. Esté alerta a la tendencia de magnificar la relativa

importancia de la situación. Solo es una parte de la vida, un momento en un día dado.

Vivir con ambigüedad

Una persona madura y sana puede lidiar con cierto grado de ambigüedad, la pureza

incierta en muchos aspectos de la vida. ¿Habrá un terremoto, un ataque terrorista o

disparos en un lugar público? Uno nunca sabe y desarrolla la habilidad mental y

emocional para dejar de tratar de controlar lo incontrolable lo que hace maravillas y

crea mayor ritmo en la mente.

El escritor Joseph Campbell dijo: "Tenemos que estar dispuestos a dejar de lado la

vida que hemos planeado para tener la vida que nos espera.” Esto requiere un poco

de tolerancia a la ambigüedad y lo desconocido, así como la voluntad no debe ser

cambiada por ninguna identidad.

Haga otra lista

Si usted encuentra que está continuamente con varios temores, preocupaciones y

ansiedades lo que le puede ayudar es hacer una lista de aquellas cosas y luego notar

cuales puede controlar y cuáles no. Algunas veces salen algunas sorpresas a la

superficie. Está tratando de controlar las cosas que no tienen control y está dejando

situaciones de la vida que necesitan que tome acción. Por supuesto, generalmente no

puede tomar decisiones inmediatamente con respecto a las cosas importantes que

evita pero su nivel de ansiedad disminuye mucho cuando acepta que usted no es un

geólogo que estudia las fallas tectónicas, un oficial de seguridad que intercepta los

celulares de los terroristas o un especialista del crimen que está al tanto de los

crímenes vinculados con eventos con los medios de comunicación. Deje que esos

profesionales hagan lo que saben hacer mejor y enfóquese en los aspectos de su vida




en los que tenga algún poder. Algunas veces le ayuda hacer una lista de las

situaciones de la vida que son incomodas o fastidiosas. Luego, puede hacer una lista

con dos columnas: escriba lo que puede cambiar y lo que no puede cambiar. Debe

ser capaz de mirar cada elemento y preguntarse si se puede cambiar o si abre nuevas

puertas. Algunas veces las elecciones son opuestas de lo que ha asumido. Uno no

puede cambiar la personalidad exigente del jefe pero unas vacaciones o una

transferencia puede disminuir la dificultad.

Esencial

Puede ser de mucha ayuda preguntarse sinceramente a sí mismo: ¿Cuál es la verdad

de esta situación? Esta pregunta algunas veces puede cambiar la perspectiva de la

situación y guiarle hacia resultados completamente diferentes. Las elecciones que

apoyan su serenidad y bienestar son siempre deseables si no es fácil. Por ejemplo: si

tiene cierto familiar que siempre domina la conversación, y guía toda la atención

hacia sí mismo aun cuando otros intentan unirse, tienes varias opciones. Puede

elegir no ir al evento. Puede ir pero interactuar con otras personas en otra habitación.

Puede sentarse cerca de él y entusiasmarte cada vez que hace una proclamación

importante y felicitarse a sí mismo por lo valiente que fue en esos minutos o puede

pensar en bendiciones para esa persona.

Siempre es posible elegir otra perspectiva. Cada individuo tiene una perspectiva y

eso ayuda a la persona a decidir lo que quiere trabajar en la vida. Una perspectiva de

pesimismo, juicio de uno mismo, perfeccionismo, autocrítica te llevan a un tipo de

resultado. Una perspectiva de aceptación, compostura y buena voluntad te llevan a

otro resultado. La perspectiva es individual y es una elección de cada persona por

separado.

Cree un refugio de seguridad

Desafortunadamente es imposible controlar todos los aspectos de la vida que te

hacen sentir nervioso pero hay una elección considerable entre ciertos aspectos de

tu vida. Eso te puede ayudar a desarrollar una rutina y ciertos tipos de rituales que

te harán sentir tranquilo. Tal vez crees un espacio en tu casa que es algo como un

altar, un lugar que tenga imágenes que asocies con tu conexión espiritual y que te

hagan sentir seguro. Eso puede ser en dónde medites u ores. Una forma regular de

ejercicio es una forma maravillosa para equilibrar los aspectos de ansiedad,




llevándolo también a una tranquilidad emocional y mental. Con un ejercicio

repetitivo notarás que tu tolerancia aumenta así que no tenga miedo por subir la

apuesta por paseos o caminatas más largas, nadar más o hacer merengue por dos

horas en lugar de una. Un círculo de amigos o familiares que te conocen y quieren es

un antídoto maravilloso para disminuir el temor. Pase más tiempo con esas

personas. Llámelos seguido. Mándele un mensaje de saludo cuando sepa que un

amigo va a tener una entrevista difícil o una cita médica. Pase tiempo en persona con

las personas a las que quiera no dependa de los sitios sociales para mantener una

amistad. Una tarjeta escrita a mano a lo antiguo o una carta son sorpresas

bienvenidas en estos días. Tómese unos cuantos momentos para mandar algo a un

amigo como un reconocimiento o algo que lo anime. Escriba notas de

agradecimiento aun a las personas que no hayan sido generosas con usted.

Desarrolle algunos rituales diarios y semanales que ofrezcan sustento emocional y

espiritual. Tal vez tenga muchos libros que lo inspiren. No olvide aplicarlos para sus

necesidades básicas. Visite una iglesia, un grupo de apoyo o terapia que tal vez sean

parte que sostenga su esfuerzo. Mantenga eso en sus salidas regulares y su mente y

emociones responderán de una forma favorable. Tómese el tiempo de mantenerse

en contacto con los amigos y familia que están geográficamente lejos. Con el

maravilloso mundo digital a su disposición, puede decirle a mucha gente que la

quiere solo moviendo su dedo. Todos estos esfuerzos combinados tienen el efecto

acumulativo de aumentar su tolerancia a la ambigüedad. Incluso una parada familiar

para tomar un café en una mañana puede ser una parte alegre de lo que te haga sentir

centrado especialmente por conocer al señor amigable que hace el café.

Mover las perdidas pasadas

La trascendencia y mortalidad son parte de la vida. En el ritmo rápido de la vida de

hoy la seguridad puede cambiar con rapidez hacia la inseguridad especialmente si

uno está profundamente involucrado en situaciones o cosas que no son agradables

por mucho tiempo. Cuando un amigo querido o un familiar mueren, por supuesto

que hay un proceso largo de tristeza y es importante pasar tiempo moviéndose para

tener conciencia deliberada y dignidad. La pérdida se integra al conocimiento que

hay un comienzo y un final. El truco es estar bien aún sin saber cuándo lo que puede

venir después. Las situaciones pueden cambiar rápidamente. El departamento de su

edificio se vende y de repente tiene un nuevo propietario del que nunca ha

escuchado. Su departamento de trabajo está consolidado con otro y pierde a su




trabajador favorito. Un buen amigo se casa y se muda a otro lado del país creando

una vida nueva que no incluye pasar mucho tiempo con usted. Tus hijos que crecen

y ya no necesitan su atención diaria. Tiene que rediseñarte y redefinirse a sí mismo

en cada uno de estos casos. Esto puede ser mucho trabajo pero la verdad es que la

liberación de la conciencia le permite dejar las cosas atrás para estar presente en las

cosas que están pasando. La mística y la filosofía que le implora estar aquí ahora para

saber de lo que están hablando. Si se compromete en cada momento de la vida y cada

día hay al menos una razón menos para tener temor y ansiedad. Estará muy ocupado

disfrutando de sí mismo y dándose cuenta de lo maravilloso de la existencia.

Cómo puede ayudarle la TCC con la ansiedad

La TCC definitivamente le ayudará con la ansiedad porque lo lleva paso a paso hacia

el proceso de darse cuenta y escribir específicamente sus miedos y ansiedades,

identificando y hablando a sí mismo de la ansiedad, monitoreando los síntomas

físicos de la ansiedad y hablándose a sí mismo sobre las acciones que lo llevarán

hacia un nivel de tranquilidad en la situación de temor. Es importante cultivar la

creencia de que no está a la misericordia de sus síntomas, preocupaciones o miedos

habituales. Lo que es importante es la percepción de lo que es real y verdadero para

usted. Estos actos deliberados de pensamiento, requieren mucha valentía y el

resultado es una vida con menor ansiedad.

Un recordatorio respecto a la ansiedad

Como la ansiedad es un hábito profundamente arraigado, algunos piensan que tiene

conexión con la ansiedad de la madre durante el embarazo. Usted puede volver a su

modo por defecto una y otra vez. Como el viejo adagio sobre levantarse del caballo

después de caerse, regresar a trabajar con oraciones específicas y oraciones contadas.

Regresar a las acciones que te llevaran a una nueva visión de la vida.

Dele forma

Puede comprometerse con un espíritu de alegría y darle forma a su miedo. Dibuje,

pinte, haga un títere o un muñeco vudú y póngale el nombre de lo que más teme.

Hable con él, siéntelo en una silla y dígale lo que siempre haya querido decirle. Esta

creatividad lo acerca en gran medida para aliviar los más grandes miedos y

ansiedades de la vida. Usted es mucho más grande que ellos aún si ellos han




controlado su vida hasta ahora. Trabajar con el miedo como una imagen ayuda a

disminuir su tamaño.

Imagine que es un actor o actriz

Mientras esté aprendiendo nuevos pensamientos, emociones, comportamientos eso

puede ayudarle a imaginarlo con facilidad. Piense en cómo podría comportarse una

persona en un escenario al que usted aspira. Tal vez siempre haya tenido miedo a

comer solo en un buen restaurante. Se pregunta qué piensa la gente de usted. ¿Cómo

no tiene compañía para que cuide de todo lo que necesita o quiera? Puede imaginarse

mentalmente a sí mismo como una persona que se siente cómoda sentada sola en un

fino restaurante. Puede conversar cómodamente con el mesero y esperar al personal.

Mirar cómodamente el menú elegante y leer con facilidad todas las cosas aunque

estén en idiomas extranjeros. Lleva algo consigo para leer en caso tenga que

enfocarse además de sus propios pensamientos obsesivos. El mesero o mesera está

alegre de hacer negocios usted y está encantado porque haya elegido ese restaurante

en particular. Sin prisa disfruta la comida y le da una propina con generosidad a

quien lo atiende. Ha sido una experiencia exquisita para usted. Mientras ve esa parte

clara de la noche solo en un restaurante, en poco tiempo podrá experimentar el

mismo escenario en la vida real. Pasa lo mismo en otras situaciones en las que ha

temido. Actúe esa parte y podrá hacerlo en la realidad.

Tenga cuidado con todas las declaraciones

El miedo y ansiedad son momentos tensos con muchos peligros, uno es el hábito de

negro y blanco pensando en todas las declaraciones. Esa autoconversación puede

poner gran presión sobre usted creando situaciones en las que nunca gane. Algunos

ejemplos pueden ser parecidos a los siguientes:

1. Tengo que dejar de sentir miedo en este momento.

2. Mi ansiedad me va a dar un ataque al corazón.

3. Mis miedos tienen vida propia y no puedo hacer nada para detenerlos.

4. Siempre debo tener ánimo. El miedo no está permitido.

5. Sé que me volveré loco.

Termine con estas afirmaciones insultantes de raíz y tendrá pensamientos opuestos

de inmediato. Combine los nuevos pensamientos hablándose a sí mismo con una




respiración profunda y tal vez cambie el escenario y alguna forma gentil de cuidado

para facilitar su camino lejos de las direcciones rígidas que están en su cabeza.

Algunas veces eso ayuda a sacar este tipo de pensamientos en varias partes y

pregúntese a sí mismo lo que significa cada palabra. ¿Qué locura significa? ¿Espera

registrarse en una institución mental dentro de la próxima hora? ¿Tiene síntomas de

un ataque al corazón? ¿Estará llamando al 911 o estará yendo a un cuarto de

emergencia? Algunas veces puede tener incongruencia de tales declaraciones cuando

las separa pieza por pieza.




TERAPIA RACIONAL EMOTIVA CONDUCTUAL

Ps. Sylvia Sifuentes M. A continuación se brinda una revisión actualizada de la TREC con la finalidad de poder dar claridad y precisión en esta teoría y práctica terapéutica.

INTRODUCCIÓN Y ANTECEDENTES HISTÓRICOS Albert Ellis (1993-2007) se consideró a sí mismo el padre de la terapia cognitivo conductual (TCC), debido a que él desarrolló primero la terapia racional emotiva conductual (TREC), una de las formas originales de la TCC. Ellis entró a la profesión en la década de 1940 y publicó su primer artículo sobre la terapia racional (1957a) y tuvo un gran impacto en la psicoterapia en general y en particular en la TCC. Un estudio de más de 2 500 psicoterapeutas dirigido por Psychotherapy Networker (Cook, Bryyanova & Coyne, 2009), reportó que los encuestados consideraron a Ellis como el sexto psicoterapeuta más influyente. La TCC fue considerada como el enfoque teórico más popular de la terapia. Aunque Carl Rogers siguió siendo el psicoterapeuta más influyente, y Aaron Beck, el número dos, Ellis es reconocido como el ícono principal en el campo de la psicoterapia. Cuando Ellis entró en la profesión en finales de 1940 y empezó a publicar sobre la terapia en la década de 1950, dos orientaciones teóricas principales dominaron la psicoterapia: el psicoanálisis y la terapia centrada en el cliente. La investigación en la psicoterapia estaba en una etapa rudimentaria. La mayoría de la psicoterapia ocurría en la sesión terapéutica. Las relaciones de los terapeutas con los clientes se definían por los roles pasivos e indirectos proscritos por las dos orientaciones teóricas principales de la terapia. Ellis fue útil para cambiar mucho de esto. Él estaba entre los primeros psicoterapeutas para defender la investigación psicoterapéutica para evaluar la efectividad de los tratamientos. Ellis (1950) indicó que los investigadores evalúan la efectividad de la psicoterapia por medio de los estándares aceptados en ese momento. También alentó a que se investigara los resultados de las poblaciones específicas que recibieron la terapia para incrementar el conocimiento (Ellis, 1956). La primera prueba de Ellis (1957b) de la efectividad de lo que él entonces denominó terapia racional (TR) llegó entre la evaluación clásica de Eysenck (1952) de los resultados de los tratamientos psicoanalíticos y el informe pionero de Wolpe (1961) sobre los resultados de la terapia conductual.




Ellis estaba entre los primeros psicoterapeutas para defender activamente el cambio de las creencias presentes de los clientes para inducir el cambio emocional y conductual. Ellis fue uno de los primeros en utilizar las tareas entre sesiones, incluyendo las tareas de conducta in vivo. Él dio talleres, conferencias, libros y tareas escritas para identificar, desafiar y reemplazar las ideas irracionales y fortalecer las ideas racionales que él cubría en la terapia. Ellis fue uno de los primeros integracionistas de la psicoterapia. Aunque su terapia tuvo un enfoque cognitivo fuerte, desde el principio, Ellis (1955) defendió muchos tipos de intervenciones para ayudar a la gente a cambiar sus emociones y conductas perturbadoras. Él fomentó el uso de la imaginería, hipnosis, sesiones grupales, sesiones familiares, humor, lecturas psicoeducativas, tareas escritas, metáforas, parábolas y experiencias catárticas. Las tareas de la psicoterapia se convirtieron en cualquier actividad que pudiera convencer al cliente a cambiar. La Guía para una vida racional de Ellis & Harper (1961) fue uno de los primeros libros de autoayuda. Ellis seguiría con muchos otros y favoreció a la revolución de las publicaciones de los libros de autoayuda que promovían el cambio humano. Debido a estos logros, parece que Ellis y TREC tuvieron una gran influencia en la psicoterapia en general, y en particular en la TCC. Antes de convertirse en psicólogo, Ellis, el hombre del renacimiento, se mantuvo como contador mientras perseguía sus intereses. Él leyó sobre filosofía, escribió óperas y otras partituras musicales, también novelas y trabajó como activista político. Muchos de los principios de la psicoterapia de Ellis se registraron en su novela autobiográfica no publicada (1933) en la que narra sus intentos para superar su timidez, ansiedad y vergüenza por provenir de una familia pobre (Warren, 2007). Durante estos años, Ellis se interesó en las relaciones románticas y sexuales, y leyó vorazmente sobre el tema. En 1941, fundó el instituto sin fines de lucro LAMP (Love and Marriage Problems) para dar consejos sobre tales temas, mayormente para amigos y parientes. Por consejo de su abogado de buscar un grado profesional para dar reconocimiento a su experiencia, se inscribió en el programa de doctorado en la psicología clínica en la Universidad de Columbia a la edad de 40 años (McMahon & Viterito, 2007). Después de graduarse a finales de 1940, Ellis comenzó la capacitación psicoanalítica y simultáneamente practicó la terapia marital y sexual. Se desalentó por la falta de efectividad del psicoanálisis a inicios de la década de 1950. Él descubrió que los clientes en su práctica de relación con él mejoraron más que aquellos que él psicoanalizó. Ellis reconoció que después de que los clientes adquirían conocimiento, algunos todavía no mejoraban. Concluyó que el entendimiento de las experiencias de la niñez daba lugar al cambio para solamente un pequeño porcentaje de individuos.




Ellis reconoció que él se comportaba de forma diferente con los clientes en su práctica de la terapia marital y sexual. Enseñaba a sus clientes a cambiar de actitud. Ellis siempre tuvo un gran interés de toda la vida en la filosofía incluyendo los trabajos de los grandes pensadores asiáticos y griegos. Cuando se liberó del rol restringido que la psicoterapia daba al terapeuta, Ellis proporcionó libremente asesoría a sus clientes basándose en sus trabajos filosóficos. Ellis estudió la noción de los filósofos estoicos que decía que la gente escoge si perturbarse o en otras palabras de Epicteto (1996): “Los hombres [y mujeres] están perturbados por las cosas, sino por las opiniones que se forman a partir de estas” (de Encheiridion, pág. 5). Ellis utilizó la filosofía como fundamento para su nueva terapia y siempre dio crédito a los filósofos clásicos y modernos por ser fuente de sus ideas. En 1995, formuló su teoría en un documento entregado a la Asociación Estadounidense de Psicología (Ellis, 1957a). Varios años después, Elliz (1962/1994) publicó su primer libro profesional Razón y emoción en psicoterapia. Ellis nombró originalmente su enfoque terapia racional, porque se enfocó en el rol de las cogniciones. Después concluyó que había valorado poco el rol de las emociones, y volvió a nombrarlo terapia racional emotiva (Ellis, 1999) a instancias de Corsini (1994) quien notó que Ellis siempre había usado intervenciones conductuales y lo había hecho desde el inicio de su trabajo. Corsini indicó que Ellis necesitaba un nombre que represente mejor sus prácticas y enseñanzas actuales. Ellis fundó el Institute for Advanced Study in Rational Psychotherapy en 1965 para la capacitación profesional en la terapia racional emotiva, tal lugar se denomina actualmente Albert Ellis Institute. Centros afiliados ofrece capacitación en TREC para los profesionales de la salud mental en Argentina, Australia, Canadá, Francia, Alemania, Israel, Italia, Japón, México, Países Bajos, Nueva Zelanda y Taiwán. El instituto o sus centros afiliados han capacitado a más de 13 000 terapeutas alrededor del mundo. Aunque la TREC fue una de las primeras formas de la TCC, difiere de algunas formas de la TCC en varias maneras diferentes. Ellis (2001, 2005a) usó a menudo el término clásico TREC para referirse a la característica distintiva de la TREC, mientras que usó los términos TREC general para referirse al uso de estos aspectos distintivos más la inclusión de otras formas de la TCC (Ellis, 2005b). La mayoría de los profesionales de la TREC incorporan tanto las características clásicas y distintivas de la TREC mientras emplean las técnicas del campo más amplio de las terapias cognitivas y conductuales (Ellis, 2001, 2005b). Sin embargo, normalmente tratan primero las características clásicas o distintivas. En este capítulo, describiré la TREC clásica y




sus características distintivas, estrategias y técnicas. No obstante, la TREC se practica como una terapia integradora que se presta de todas las técnicas de la TCC que se discuten en este libro. La marca de la TREC enfatiza la enseñanza a la gente de sus ABC de la perturbación emocional, identificar los eventos desencadenantes, sus creencias sobre aquellos eventos y el resultado de las consecuencias emocionales. La TREC enseña que las consecuencias emocionales y conductuales inquietantes resultan de las creencias individuales irracionales en vez de los eventos desencadenantes. Las características distintivas de la TREC (Dryden, 2008) son las siguientes: primero, el modelo A-B-C se centra en las creencias irracionales subyacentes y no en los pensamientos automáticos. La TREC argumentaría que los pensamientos automáticos se refieren a la ocurrencia probabilística de la realidad negativa. Si se sobrestima o no, tales pensamientos están por el mundo y son parte de la “A”. Segundo, la rigidez está en el centro de la alteración psicológica, y la flexibilidad está en el centro de la salud mental. Tercero, las creencias extremas se derivan de las creencias rígidas; las creencias no extremas se derivan las creencias flexibles. Cuarto, la distinción entre las emociones negativas no sanas y maladaptativas y las creencias sanas o adaptativas son cualitativas y no cuantitativas. Quinto, la autoestima es un concepto peligroso y elusivo. Sexto, existe una distinción entre el ego y la perturbación por el malestar. Séptimo, las personas se molestan por su experiencia emocional, es decir, las consecuencias emocionales pueden convertirse en eventos desencadenantes. Octavo, los humanos son biológicamente racionales e irracionales. Los escritos de Ellis incluyen su filosofía personal, una recomendada filosofía de vida, una teoría de psicopatología y una teoría de psicoterapia. Se podría estar de acuerdo con algunos de los aspectos de los escritos de Ellis, como su teoría de la psicopatología, y estar aún en desacuerdo con otros aspectos, como con su filosofía persona. La TREC se fundamenta en algunas suposiciones filosóficas. La primera es el compromiso con el método científico. Ellis creyó que aplicar el método científico a la vida personal da lugar a menos perturbación emocional y conducta ineficaz. Las personas están mejor si reconocen que todas sus creencias, esquemas, percepciones y verdades en común pueden estar equivocadas. Evaluar las propias suposiciones, examinar la validez y funcionalidad de las creencias y estar dispuesto a pensar en ideas alternativas promueven la salud mental. La adherencia rígida a la creencia o esquema del mundo evita que uno evalúe el propio pensamiento, y condena a que uno se comporte como esperamos que sea el mundo en vez de lo que es en realidad. Para Ellis, estamos mejor si nos creemos en todo ligeramente.




Según la TREC (Di Giuseppe, 1986; Ellis, 1994), los humanos funcionan mejor si adoptan la epistemología de la filosofía de la ciencia, en particular, las posturas de Popper (1962) y Bartley (1987). Popper indicó que todas las personas desarrollan hipótesis. Las hipótesis preconcebidas distorsionan la información que la gente reúne y conlleva a sesgos confirmatorios. Como seres humanos, no podemos dejar de formular hipótesis o recordar información que encajan con estas. Esto hace que la objetividad en el razonamiento inductivo sea una imposibilidad. La solución es reconocer nuestras hipótesis e intentar falsificarlas. Popper sostuvo que el conocimiento se acumula más rápido cuando la gente deduce predicciones de las hipótesis e intenta refutarlas. La TREC recomienda que nosotros personalmente adoptemos el modelo de la falsabilidad de Popper para nuestra salud emocional y como terapeutas profesionales ayudar a nuestros clientes. La epistemología del racionalismo crítico integral de Bartley agrega que las personas no solamente deberían usar pruebas de falsabilidad empírica sino, también, cualquier otro argumento que puedan reunir para refutar su pensamiento. Siguiendo a Bartley, Ellis cree que es mejor aplicar todos los medios para desafiar el pensamiento como teórico, terapeuta e individuo. La filosofía de Ellis contiene elementos del constructivismo. Específicamente, Ellis sostuvo que todos los humanos crean ideas de cómo el mundo es o debería de ser. Ellis elaboró su teoría con base en La Psicología de los Constructos Personales de Kelly (1955). En consecuencia, Ellis pensó que las personas elaboran muchas de sus creencias. Esto explica la razón por la que él abandonó la búsqueda de percepciones a partir de los recuerdos de las experiencias de los clientes o dejó de probar la veracidad de los pensamientos automáticos de eventos pasados. Todas estas ideas pudieron haber sido pensadas. Los defensores de la TREC difieren de los filósofos posmodernistas y terapeutas cognitivos constructivistas como Mahoney (1974) y Neimeyer (1993) de dos formas. La primera es que estos terapeutas constructivistas creen que el único criterio para evaluar las creencias es su utilidad o viabilidad. La realidad empírica no es un criterio. Los constructivistas extremos sostienen que no existe realidad conocible. La TREC postula que la realidad empírica es un criterio importante, y que se necesita evaluar la veracidad empírica de las propias creencias junto con su utilidad y consistencia lógica. La segunda razón es que los constructivistas creen que los terapeutas deberían ayudar a los clientes a examinar la viabilidad de sus ideas. No debería proporcionar creencias alternativas a los clientes, sino permitir que estos las desarrollen por su cuenta. Como filosofía de vida, la TREC postula que algunas




creencias alternativas racionales promueven la adaptación emocional. El aprendizaje a través del autodescubrimiento se valora en la TREC; pero, si el cliente no logra generar creencias alternativas, las ofreceremos y les ayudaremos a evaluar la veracidad y viabilidad de tales alternativas. Los valores de la filosofía de vida de la TREC que se postulan para promover la adaptación emocional y salud mental se muestran en la tabla 1.1.

Tabla 1.1. Pensamiento de los valores de la TREC para promover la

adaptación emocional Autoaceptación. Las personas saludables escogen aceptarse

incondicionalmente en vez de medirse, calificarse.

Tomar riesgos. Las personas emocionalmente saludables toman riesgos y

tienen un espíritu de aventura al tratar de hacer lo que quieren sin sentirse

temerarios.

Sin utopías. Es poco probable que obtengamos todo lo que queramos o evitemos

todo lo que nos hiera. Las personas saludables no se esfuerzan por lo inalcanzable

o la perfección irreal.

Alta tolerancia a la frustración. Las personas saludables reconocen que es

probable que se encuentren con dos tipos de problemas: con los que se puede hacer

algo y con los que no se puede hacer nada al respecto. Una vez que se ha hecho esta

división, el objetivo es modificar aquellas condiciones desagradables que se

pueden cambiar, y aceptar las no que no.

Autorresponsabilidad por la perturbación. Las personas saludables

aceptan una buena parte de la responsabilidad por sus propios pensamientos,

sentimientos y conductas.

Autointerés. Las personas emocionalmente sanas tienden a poner sus intereses

al menos un poco sobre los intereses de los demás. Se sacrifican a cierto grado por

aquellos a quienes les importan; pero, no por completo.

Interés social. La mayoría de las personas escogen vivir en grupos sociales. Para

que puedan hacerlo con comodidad y felicidad, sería sabio actuar con moral,




proteger los derechos de otros y ayudar en la supervivencia de la sociedad en la

que viven.

Autodirección. Las personas saludables cooperan con los demás; pero, es mejor

que asuman una mayor responsabilidad por sus propias vidas en vez de exigir o

necesitar ayuda considerable o apoyo de los otros.

Tolerancia. Es útil permitirse y a los otros el derecho humano de equivocarse.

No es necesario de condenar al ser humano por los errores y fracasos.

Flexibilidad. Las personas sanas tienden a ser pensadores flexibles. Las reglas

rígidas, fanáticas e invariantes tienden a minimizar la felicidad.

Aceptación de la incertidumbre. Vivimos en un mundo de probabilidades y

oportunidades, las certidumbres absolutas probablemente no existen. Los

individuos saludables se esfuerzan por lograr el orden, pero no exige certidumbre.

Compromiso. La mayoría de las personas tienden a estar más felices cuando son

absorbidos vitalmente por algo fuera de sí mismos. Los fuertes interés creativos y

un poco de participación humana parecen proveer base para una existencia feliz a

diario.

FUNDAMENTOS FILOSÓFICOS Y TEÓRICOS Teoría de la psicopatología de la TREC Las suposiciones de la TREC sobre la psicopatología y el cambio psicoterapéutico pueden resumirse en siguientes seis principios. Las cogniciones o creencias son las causas más cercanas e identificables de la perturbación humana. Las creencias irracionales, ilógicas y antiempíricas causan la perturbación emocional. Las creencias racionales conllevan a la adaptación emocional y salud mental. La estrategia más eficiente para cambiar la perturbación emocional de los humanos es cambiar su pensamiento. Los humanos tienen una predisposición biológica para pensar irracionalmente y enfadarse. La cultura y la familia enseñan a las personas los problemas específicos por los que se enfadarán. Tanto la influencia natural como




de la crianza influyen en cómo y si las personas desarrollan la perturbación emocional. Las personas se mantienen enojadas, porque repiten sus creencias irracionales y se vuelven a adoctrinar. Cambiar es difícil, y las personas cambian solamente con intentos repetidos para desafiar sus pensamientos irracionales y para repetir nuevos pensamientos racionales. Las secciones a continuación expanden estos principios. Emociones adaptativas y maladaptativas La TREC distingue entre las emociones disfuncionales perturbadoras y emociones motivadoras normales, aunque negativas. Las emociones negativas no son evidencia de psicopatología. Si uno experimenta un evento desencadenante (A) y piensa irracionalmente (B), experimentará una emoción perturbadora, como la ansiedad, ira o depresión (C). Entonces, si uno desafía esta creencia irracional, remplazándola con una creencia racional (una nueva B), surgirá una nueva consecuencia emocional (la nueva C). Si el evento desagradable desencadenante todavía está presente (y normalmente está en la vida de nuestros clientes), entonces sería inapropiado esperar que la persona se sienta bien o incluso neutral después de lograr el cambio cognitivo. ¿Qué es lo que uno siente si la intervención es exitosa y uno piensa racionalmente? La respuesta es una emoción negativa, no perturbadora y motivadora. La mayoría de las psicoterapias conceptualizan la mejora terapéutica como un cambio cuantitativo en la emoción. A menudo los terapeutas piden a los clientes que calculen su emoción en la escala de SUDS (Subjective Units of Discomfort – Unidades Subjetivas de Ansiedad) desarrollada por Wolpe (1990), o en la medida del autorreporte del estado emocional perturbador. La terapia es exitosa si la evaluación o escala de calificación demuestra menos emoción o un puntaje más bajo. Según este modelo, las emociones difieren junto con un contínuum de la intensidad de excitación fisiológica y experiencia fenomenológica. Ellis (1994; Ellis & DiGiuseppe, 1993) propuso que las emociones tienen dos contínuums, una para la emoción perturbadora y otra para la no perturbadora. Cuando las personas tienen pensamientos racionales, en realidad, experimentan una emoción cualitativamente diferente que puede diferir en fuerza. Las emociones generadas por los pensamientos racionales permanecen en la misma familia de emociones como la emoción perturbadora. Sin embargo, pueden diferir en muchos aspectos, como la experiencia fenomenológica, expresión social, flexibilidad para resolver problemas y conductas generadas. Ellis postuló que aunque el pensamiento irracional causa ansiedad, depresión o ira, el pensamiento racional conllevará a la




preocupación, tristeza y amargura. Según la TREC (Walen, DiGiuseppe & Dryden, 1992), los clientes pueden aprender argumentos emocionales adaptativos y no simplemente cómo cambiar la intensidad de sus sentimientos. Como resultado, los terapeutas usan palabras cuidadosamente para describir las emociones adaptativas/funcionales y para ayudar a los clientes a escoger qué emociones podrían sentir en lugar de la emoción perturbadora. Un buen ejemplo de este principio podría ser la respuesta emocional al racismo del Dr. Martin Luther King Jr. Dr. King tuvo una reacción emocional intensa; pero, adaptativa al racismo. Su emoción intensa conllevó al compromiso, alta tolerancia a la frustración, solución de problemas y conducta dirigida a la meta. Si él se hubiera reunido con un psicoterapeuta quien hubiera querido ayudarle a experimentar una emoción menos intensa, ¿sería el mundo un lugar mejor? Recientemente, Dryden (2008) indicó que quizás exista algo de verdad tanto en el modelo tradicional de las emociones perturbadoras intensas y la noción de la TREC sobre los dos niveles separados de la intensidad de la emoción. Él indicó que las mismas emociones intensas pueden causar constricción cognitiva, reducir nuestra habilidad para concebir reacciones adaptativas y provocar daño corporal. Quizás las reacciones funcionales/adaptativas solamente pueden ser fuertes antes de que los consejos de excitación emocional causen reacciones disfuncionales. En el nuevo modelo de Dryden, la intensidad tiene un rol para explicar las emociones perturbadoras. Sin embargo, estas emociones pueden variar sustancialmente en intensidad y todavía denominarse perturbadoras. La figura 4.1 muestra el modelo tradicional de las emociones, teoría de Ellis, y la versión propuesta por Dryden. La teoría de la TREC postula que las creencias irracionales ocasionan las emociones perturbadoras, mientras que las creencias racionales provocan creencias funcionales. Las creencias irracionales ocasionan emociones perturbadoras incluyendo la depresión, ansiedad, vergüenza e ira perturbadora. La teoría de Ellis no ha definido claramente cómo la combinación de un evento desencadenante y una creencia irracional pueden conducir a tales diversas emociones perturbadoras. David, Schnur y Belloiu (2002) resolvieron este problema. Ellos indicaron que los tipos de evaluaciones identificados por Lazarus (1991) determinaron si una persona experimenta una emoción en grupos de depresión/tristeza, ansiedad/preocupación o ira/enfado, mientras que la presencia de las creencias irracionales o racionales determinó si la emoción es una variante perturbadora o funcional de ese grupo afectivo.




Mecanismos cognitivos de perturbación Al principio, las creencias irracionales se conceptualizaron independientemente de los constructos de otras teorías cognitivas, porque eran más evaluativas por naturaleza (Walen, DiGiuseppe & Dryden, 1992). Esta distinción falló, debido a que algunas creencias irracionales originales de Ellis son errores factuales. Las creencias irracionales tienen las mismas características que los esquemas rígidos y erróneos (DiGiuseppe, 1986, 1996; Ellis, 1994; Szentagotai et al., 2005). Puede ser más apropiado llamarlas esquemas irracionales que creencias irracionales. La TREC interpreta las creencias irracionales como tácitas, inconscientes, esquemas con amplia basa que operan en muchos niveles. Los esquemas racionales/irracionales son conjuntos de expectativas sobre la manera en la que el mundo es y debe ser, y lo que es bueno o malo sobre lo que es y debe ser. Los esquemas ayudan a las personas a organizar su mundo al influenciar (1) en la información a la que las personas prestan atención, (2) las percepciones que probablemente las personas adquieran de sus datos sensoriales, (3) las inferencias o pensamientos automáticos a los que las personas concluyen de los datos percibidos, (4) la creencia de las personas en su habilidad para completar las tareas, (5) las evaluaciones que la gente hace del mundo actual o percibido, y (6) las soluciones que probablemente la gente conciba para resolver problemas.

FIGURA 2.1. Modelo de incitación emocional

SUDS/Modelo tradicional de Wople Funcional 0------------------------100 Disfuncional

Modelo TREC Funcional 0------------------------100 Disfuncional 0------------------------100

Modelo TREC revisado de Driden Funcional 0------------------------75 Excitación actual 0------------------------100 Experiencia fenomenológica Disfuncional 0------------------------75 Excitación actual 0------------------------100 Experiencia fenomenológica

Las creencias/esquemas irracionales influyen en otros constructos cognitivos hipotéticos mencionados en otras formas de la TCC. La figura 4.2 demuestra cómo




las creencias irracionales se relacionan con otros constructos cognitivos y la perturbación emocional. El modelo indica que las intervenciones tienen como objetivo el nivel de las creencias/esquemas irracionales que cambiarán otros tipos de cogniciones, así como la perturbación emocional, y que las intervenciones apunten a otro proceso cognitivo que puede; pero, no necesariamente, influir en el esquema irracional.

FIGURA 2.2. Creencias irracionales, otras cogniciones y emociones Originalmente, Ellis (1962/1994) identificó 13 creencias irracionales diferentes. Según la teoría actual de la TREC, cuatro tipos de pensamiento irracional conllevan a la perturbación emocional: exigencia, horrificación, intolerancia a la frustración y condenación del valor humano. Maultsby (1975), uno de los primeros estudiantes de Ellis, definió tres criterios para las creencias irracionales. Para ser irracionales, una creencia es ilógica, inconsistente con la realidad empírica o inconsistente con el logro de los propios objetivos a largo plazo. Estos son criterios similares a aquellos que Thomas Kuhn (1996), el historiador de la ciencia, propone para que los científicos evalúen las teorías: consistencia lógica, predictibilidad empírica y valor heurístico o funcional. Ellis (1994) revisó su teoría varias veces y ahora sostiene que la exigencia, o adherencia absolutista y rígida a la idea es el centro de la perturbación y que los

Emoción:

Depresión

Percepción:

“No le gustó

mi trabajo”

Pensamiento

s

automáticos:

“Fracaso en

todo”.

Atribuciones

negativas:

“Soy idiota”.

Exigencia principal:

“Debo tener éxito”.




otros tipos de pensamiento irracional son menos importantes, y psicológicamente se deducen o crean de la exigencia irracional. A continuación presento cada idea irracional y lo que le hace irracional. Exigencia La TREC distingue entre las preferencias y las exigencias. Las preferencias no son racionales ni irracionales. Simplemente son preferencias. Los terapeutas no intentar cambiar los “deseos” de una persona. La TREC postula que el no tener deseos es una señal de patología o normalidad. Los deseos de las personas no causan perturbación. Sin embargo, cuando las personas insisten en que sus preferencias son realidad, se perturban. No obstante, ¿cómo o por qué la exigencia causa perturbación? Las personas elaboran esquemas con respecto a la realidad con la que se encuentran. La investigación ha demostrado que cuando la gente experimenta una discrepancia entre sus esquemas del mundo y la realidad, experimentan excitación emocional. Detectamos la información que es inconsistente con nuestras expectativas. A esto denominamos la discrepancia entre la realidad y la expectativa. Cuando las personas perciben esta discrepancia, intentan resolverla. Piaget (1963) indicó que las personas resuelven esta discrepancia ya sea por asimilación o acomodación. Una persona bien adaptada se motiva por esta excitación emocional y busca más información para revisar su esquema del mundo. Esto es la acomodación. La asimilación implica el mantenimiento del esquema a pesar de la información discordante y cambio de percepción para mantener el esquema. La expectativa permanece a pesar de que la evidencia sea falsa. En la ciencia y nuestras vidas personales, la gente no cambia de creencias por todas las inconsistencias que surgen. Sin embargo, cuando existen discrepancias importantes y sustanciales, puede ser mejor cambiar los propios pensamientos. La TREC sostiene que es la rigidez y el fracaso de cambiar los esquemas, sin importar cuál sea la evidencia, lo que causa la perturbación humana. Por consiguiente, la exigencia causa perturbación, porque la gente usa la asimilación para enfrentar la discrepancia entre la expectativa y la realidad. Este intento rígido en la asimilación da como resultado la misma expectativa y la percepción continua de la discrepancia entre lo que la gente percibe y lo que espera. Esta discrepancia continúa para desatar emociones y un sentido de frustración y amenaza. Por ejemplo, un hombre podría decirse: “Mi esposa siempre debe mostrarme afecto”. No solamente hace que su esposa haga lo que él desea, sino que él cree que porque él lo desea, su esposa debe cumplir. Es posible que él indigne a su esposa cuando esta se comporta fríamente con él cuando él es hostil y desconsiderado, y posiblemente




él siga siendo hostil y desconsiderado a pesar de todos los comentarios que su esposa le haga. Además, quizás él concluya que “debido a que ella debe comportarse conmigo cariñosamente, no puedo soportarlo si no lo hace” o “es terrible y espantoso si mi esposa no se comporta cariñosamente”. Ellis (1994) identificó las palabras inglesas should, ought, must y have to (debería, deber de, deber y tener que) como representantes de la exigencia. Estas palabras tienen varios significados en el Oxford English Dictionary (2008). Un conjunto de significados se refiere a actividades o cosas que son beneficiosas, preferibles o deseables. El segundo conjunto de definiciones identifica los “deberías” como la primera premisa de un silogismo condicional. Si desea X, debería hacer Y. El tercer significado se refiere a algo de la realidad. En inglés, usamos las mismas palabras para representar eventos deseables y realidad. La teoría general de la semántica, la que Ellis usó como base para la TREC, postula que los seres humanos se confunden y se vuelven disfuncionales cuando usan estas palabras de forma imprecisa. Esto es más probable que suceda cuando usamos una palabra con muchos significados. Por consiguiente, las personas prefieren las leyes de la física. Cada año, los profesionales alrededor del mundo van al Albert Ellis Institute por capacitación profesional. Durante la última década, he preguntado a los colegas de otros países si sus idiomas usan de forma similar las mismas palabras para should, ought, must y have que para las preferencias y realidades. He recibido respuestas afirmativas de profesionales que hablan árabe, chino, croata, holandés, alemán, hindi, húngaro, italiano, polaco, portugués, rumano, ruso, serbio, español, tailandés, ucraniano, urdú y vietnamita. Los seres humanos alrededor del globo confunden las preferencias y la realidad, y usan un lenguaje similar como should, ought, must y have to en sus idiomas para representar o confundir estos dos conceptos. Una vez que la gente entiende la irracionalidad de la exigencia, decimos que ellos “aceptan la realidad”. El concepto de aceptación se ha popularizado en la literatura terapéutica. Una investigación de PsycINFO para la palabra aceptación en el título de las publicaciones cuando la psicoterapia aparece en la reseña produce algunos resultados interesantes. Los artículos con la palabra aceptación aparecen raramente antes de 1985. Hubo un incremento de publicaciones en 1990, y otro después del año 2000. Muchas de estas publicaciones resultaron de la popularidad reciente de la terapia de aceptación y compromiso (ACT, por sus siglas en inglés) de Hayes (2004). La palabra aceptación también aparece a menudo en artículos sobre la terapia dialéctica conductual (TCD). Aunque existen algunas diferencias en la conceptualización de la aceptación de Ellis en comparación con la forma en la que ACT (Ciarrochi, Robb & Godsell, 2005) y la TCD (Robins & Chapman, 2004) la




aceptación, estas diferencias son pequeñas y reflejan la clara influencia de la ideas de Ellis sobre la aceptación en la psicoterapia moderna. Horrificación La horrificación se caracteriza por las evaluaciones y pensamientos negativos exagerados del yo, los otros o del mundo. Se representa por las palabras terribles, horribles o catastróficas. Uno podría decir “es terrible si no obtengo la aprobación de todos los que me rodean”. Rorer (1989) indicó que cuando las personas sostienen una creencia como esa, no pueden definir lo terrible u horrible que es, o qué catástrofe ocurrirá. No están seguros del resultado y lo definen como extremadamente malo. Rorer cree que la horrificación es definitoria. Las personas asignan arbitrariamente un valor extremadamente negativo a un evento y nunca evalúan la realidad para ver si la ocurrencia del evento trae tales consecuencias. El argumento empírico en contra del pensamiento de la horrificación se resume mejor por Mark Twain, quien dijo: “He sobrevivido muchas veces una catástrofe que nunca ocurrió”. El pensamiento racional permitiría que uno sepa que algunas cosas son malas; pero, insiste en que se puede sobrevivir a estas. Desafiar las creencias de horrificación puede conllevar a una ruptura de la alianza, porque el cliente puede concluir erróneamente por los comentarios del terapeuta que éste no entiende ni es empático. Los clientes que han experimentado trauma son en particular sensibles al sentimiento invalidado cuando los terapeutas desafían tales ideas. Es mejor tener como objetivo estos pensamientos cuando la evaluación del estímulo es extrema, no una creencia con respecto al trauma real. Intolerancia a la frustración Ellis (2005a, 2005b) originalmente denominó este tipo de creencia irracional como baja tolerancia a la frustración o LFT, por sus siglas en inglés. Tales creencias implican que un individuo no puede soportar algo que le parece frustrante o que el individuo no tiene la resistencia para sobrevivir a esa presencia. Por ejemplo, alguien quien tiene muchos correos electrónicos en su bandeja de entrada podría decir: “No puedo soportar tener que responder a todas estas personas. Es demasiado difícil hacer todo este trabajo”. Estas creencias son ilógicas, porque, en realidad, se ha tolerado lo que uno afirma que no puede soportar. El término intolerancia a la frustración parece más apropiado que el LFT de Ellis. La psicóloga australiana, Marie Joyce, señaló que el término LFT puede invalidar las dificultades de los clientes. Al trabajar con padres de niños con discapacidad neurológica, Joyce encontró que los padres tenían dificultades con seguir los planes de control conductual. A menudo se quejaban de que las estrategias eran muy difíciles. No




podían soportar ser tan consistente con sus hijos cuando se comportaban mal. Cuando Joyce desafió a la LFT de los padres, se sintieron malinterpretados. Joyce admitió que estos padres tenían más dificultad para criar a sus hijos y que hacían más que otros padres. Desde luego, habían estado tolerando más frustración que la mayoría de los padres. El problema no fue que los padres tenían LFT, sino que no tenían suficiente tolerancia a la frustración para lograr una meta más difícil. Ellos necesitaban tener una gran tolerancia a la frustración más que los otros padres para que sus hijos se comporten mejor. Joyce señala que la TREC cambia el nombre de este tipo de irracionalidad por intolerancia a la frustración (IF). Esto representa la indisposición para soportar o tolerar el grado necesario de frustración para lograr los propios objetivos. Asimismo, evita que los terapeutas invaliden las dificultades de las personas que son intolerantes a la frustración necesaria para lograr sus objetivos, pero que han experimentado más frustración que la mayoría de las personas. Condenación global del valor humano Las evaluaciones negativas globales del valor humano pueden ocasionar depresión o culpa, si uno aplica las evaluaciones a uno mismo, o ira o rebeldía, si uno aplica la evaluación a otro. Estas creencias de inutilidad humana no pueden ser ciertas; una persona no puede ser calificada como buena ni mala, porque las personas son tan complejas que no es posible ser completamente bueno ni malo (Ellis, 1994, 2005c). Por el contrario, las calificaciones deberían restringirse para las conductas de las personas. Es más lógico y seguramente más sano decir “mi desempeño como profesor es deficiente” en vez de decir adicionalmente “por lo tanto, soy mala persona”. La postura de Ellis es filosófica. Él propone que las personas que toman seriamente el preámbulo de la Constitución de los EE.UU. o la tradición religiosa judeocristiana afirman que todas las personas son iguales. La TREC trata de enseñar a la gente a calificar sus conductas y a sí mismos. Como dice el proverbio “odia el pecado, pero ama al pecador”. Las autoevaluaciones se reemplazan con lo que Ellis denomina autoaceptación incondicional (USA, por sus siglas en inglés). La TREC se opone mucho a los programas que intentan construir una autoestima a la persona. La autoestima es una combinación de dos procesos cognitivos diferentes. La primera es la autoeficacia, que es la creencia en la propia habilidad para realizar una tarea. La examinación de los ítems de las mediciones de la autoestima revela que muchos ítems reflejan este tipo de declaración. El segundo proceso cognitivo es la autoevaluación. Esto implica conclusiones sobre el propio valor. Los laicos y




psicoterapeutas suelen confundir estos dos conceptos y evaluar su valor o falta de este, basados en la autoeficacia percibida o falta de la misma. Las intervenciones de la autoestima enseñan a las personas que son especiales o buenas, porque son eficaces o directamente instruyen a las personas la autoeficacia injustificada. La TREC señala dos dificultadas con tales intervenciones. Primero, enseñar a las personas que tienen valor debido a la autoeficacia. Esto puede funcionar por un momento; pero, ¿qué pasaría si sus habilidades vacilan o si sus pares les superan? La salud mental de las personas que reciben tales intervenciones puede estar en una montaña rusa; se sienten bien cuando se desempeñan bien, e inútiles cuando se desempeñan mal. Segundo, las intervenciones de la autoestima suelen enseñar autoeficacia más allá de las habilidades de las personas. Es probable que éstas recaigan emocionalmente cuando ya no pueden recibir comentarios que manifiesten que son eficaces. Tercero, los programas de autoestima no proporcionan estrategias de afrontamiento para el desempeño deficiente. Debido a que la mayoría de la gente falla algunas veces en el camino al éxito, o fallan más a menudo que lo logran, las personas necesitan afrontar el rendimiento deficiente. Por lo tanto, la TREC funciona con la autoaceptación. Perturbación primaria vs. Perturbación secundaria La TREC postula que las creencias irracionales pueden ocasionar dos tipos de perturbaciones. La perturbación primaria emocional conductual surge de las creencias irracionales sobre eventos desencadenantes concretos. La perturbación emocional secundaria es el resultado de las creencias irracionales sobre la perturbación primaria emocional conductual; es decir, la consecuencia emocional de la ABC primaria se vuelve un evento desencadenante para una nueva ABC. Debido a que las personas reflejan en sus propias cogniciones emociones y conductas, las creencias irracionales sobre sus propios pensamientos, sentimientos y acciones suelen dar lugar a la perturbación emocional secundaria. La gente puede deprimirse por estar deprimida, ansiosa por su ansiedad, y molesta consigo misma por molestarse. La perturbación emocional secundaria mantiene o supera el estado de perturbación. Considerables investigaciones fundamentan la importancia de esta perturbación emocional secundaria en el área de los trastornos de ansiedad, en particular el trastorno del pánico. Cuando un cliente presenta perturbación secundaria, la teoría postula que los terapeutas deberían intervenir primero en el nivel de la perturbación secundaria, y que las intervenciones que tienen como objetivo la perturbación primaria suelen fallar. Cuando las personas piensan en cómo se molestan consigo mismas o en las estrategias que pueden usar para superar la perturbación primaria, estimulan su




pensamiento catastrófico o la intolerancia a la frustración por esa emoción y escalan en la perturbación secundaria. La TREC indica que los terapeutas tratan primero la perturbación secundaria y cuando se hayan terminado, entonces tratarán la perturbación primaria (Dryden, DiGiuseppe & Neenan, 2003; Ellis & Dryden, 1997; Walen, DiGiuseppe & Dryden, 1992). Varios otros terapeutas han llegado a conclusiones similares y recomiendan que los clientes aprendan a tolerar su perturbación emocional como un medio de prevenir el incremento de los problemas (Hayes, Strosahl & Wilson, 1999; Jacobson, 1992). Barlow (1991) ha declarado que todos los trastornos emocionales pueden ser perturbación secundaria. Él cree que las personas suelen causar perturbación secundaria después de haber experimentado emociones no perturbadoras debido a la intolerancia a la frustración durante la experiencia de las emociones no perturbadas. El Modelo terapéutico Soluciones prácticas versus soluciones emocionales La TREC distingue entre las soluciones prácticas y las emocionales (Ellis, 1994; Walen et al., 1992). La solución práctica implica la solución del problema o el enfoque del desarrollo de habilidades que ayuda al cliente a cambiar el evento desencadenante. La solución emocional intenta cambiar la reacción emocional del cliente a un evento desencadenante. Las soluciones prácticas tratan de cambiar las A; las soluciones emocionales tratan de cambiar las C. La TREC recomienda que los terapeutas busquen primero una solución emocional por las razones que se manifestaron en la sección anterior. No suele haber soluciones prácticas, y los clientes deben enfrentar lo que venga y aprender a afrontar realidades difíciles. Es probable que los clientes aprendan a resolver los problemas y adquieran habilidades conductuales después de calmarse. Algunos terapeutas malinterpretan la estrategia de la TREC que trabaja primero la solución emocional para que la TREC solo asista a la solución emocional. Los terapeutas piensan que ayudar a los clientes a lograr una solución práctica es traicionar las raíces filosóficas estoicas de la TREC. Sin embargo, el objetivo de la TREC es ayudar a los clientes a tener una vida más feliz. Las personas pueden lograr esto si pueden tolerar y controlar las molestias. No es consistente con la teoría que las personas toleren la frustración cuando es innecesario. Ayudar a los clientes a cambiar sus A es una meta aceptable de la terapia. Sin embargo, la TREC recomienda que esta intervención se realice después de una solución emocional en caso de que




no exista una emoción práctica, y debido a que los clientes pueden perseguir soluciones prácticas cuando se les quita la perturbación emocional. Soluciones filosóficas/elegantes vs. Soluciones poco elegantes Según la TREC, los terapeutas logran mejores soluciones emocionales al cambiar las principales creencias irracionales de los clientes en vez de cambiar sus percepciones o pensamientos automáticos. Ellis denomina las intervenciones que apuntan a las creencias irracionales como la solución elegante. Ellis prefiere la solución filosófica/elegante, porque proporciona una estrategia de afrontamiento que los clientes pueden usar en una amplia variedad de posibles eventos desencadenantes negativos. Las soluciones filosóficas se piensa que promueven un cambió más generalizado entre una amplia gama de situaciones. La TREC recomienda a los terapeutas que eviten las intervenciones que se centran en el cambio de percepción a través de la reatribución o replanteamiento, o corrección de los pensamientos automáticos. Ellis denomina a tales intervenciones poco elegantes. Se les considera poco elegantes, porque no necesitan un cambio filosófico mayor, y brindan una estrategia de afrontamiento para un evento desencadenante en particular; pero, no para una gran gama de situaciones. También, la reatribución, el replanteamiento y el cambio del pensamiento automático pueden ser inconsistentes con la realidad; es decir, las percepciones del cliente e inferencia sobre la realidad pueden ser apropiadas. Seis entendimientos en la proceso del cambio La teoría racional emotiva conductual identifica seis entendimientos básicos en el proceso del cambio humano. Las cogniciones o creencias son las causas más próximas e identificables de la perturbación humana. Las creencias irracionales, ilógicas y antiempíricas conllevan a la perturbación emocional. Las creencias racionales causan adaptación emocional y salud mental. La mejor forma de cambiar nuestra perturbación emocional es cambiar nuestro pensamiento. Aunque la naturaleza y la crianza influyen en la forma y si las personas desarrollan la perturbación emocional, la razón por la que la gente se mantiene molesta es porque practican sus creencias irracionales y se vuelven a doctrinar a ellos mismos con los que se les enseñó. El cambio es difícil, y las personas cambian solamente con esfuerzos repetitivos para desafiar sus pensamientos disfuncionales y practicar nuevos modos de pensamiento racionales y adaptativos. Se podría agregar que según la TREC, las creencias son influencias por muchos factores incluyendo la discusión verbal y el desafío a sus exactitudes lógicas y empíricas y la funcionalidad. Las




personas pueden aprender nuevas creencias racionales a través de la enseñanza psicoeducativa, la lectura, las discusiones socráticas y la modelación de los pensamientos de otros. Las personas pueden practicar nuevas creencias racionales al recitar autodeclaraciones verbales, practicando escenas imaginarias del evento desencadenante y emparejando la nueva creencia con una nueva conducta adaptativa. Actuar en contra de las creencias irracionales no solamente ayuda a fortalecer la nueva conducta, sino que también socava la creencia irracional y apoya la nueva creencia racional. En el proceso de la TREC, las tareas del terapeuta incluyen las siguientes:

1. Establecer una alianza terapéutica con el cliente incluyendo un acuerdo sobre las metas de la terapia.

2. Identificar los eventos desencadenantes del cliente y las emociones disfuncionales.

3. Identificar las cogniciones maladaptativas del cliente (las exigencias y derivadas).

4. Desafiar activa y persuasivamente las cogniciones maladaptativas/irracionales del cliente.

5. Ayudar al paciente a formular creencias adaptativas/racionales alternativas para remplazar las creencias maladaptativas/irracionales.

6. Proporcionar al cliente la práctica al desafiar activamente sus cogniciones maladaptativas y ensayar las nuevas creencias adaptativas/racionales a través de lecturas, ensayos e imaginería.

7. Colaborar con el cliente para diseñar la tarea que le ayude a identificar, evaluar y/o desafiar y remplazar las cogniciones maladaptativas y comportarse de formas inconsistentes con la perturbación.

Se brinda más detalles del proceso terapéutico a continuación.

EVIDENCIA EMPÍRICA Varias áreas de investigación son relevantes para apoyar la teoría racional emotiva conductual. La primera hipótesis es que las creencias irracionales se correlacionan o predicen la psicopatología. Varias escalas se han elaborado para evaluar las creencias irracionales y se han hecho muchos intentos para relacionarlas con las medidas de la psicopatología. Abrumadoramente, cientos de estudios de este tipo han sido congruentes con la teoría de Ellis (véase David, Freeman & DiGiuseppe, 2009). Las creencias irracionales se han asociado a los conceptos de perturbación emocional como la depresión (Macavei, 2005) la que también se mide por medio del




autorreporte y las medidas fisiológicas del proceso de inflamación entre individuos aparentemente sanos (Papageorgiou et al., 2005). La mayor parte de la investigación en esta área evalúa las creencias irracionales por el cuestionario del autorreporte. Sin embargo, estas escalas no suelen incluir las mismas subescalas. Esto causa dificultad para comparar los estudios y promueve la confusión sobre lo que la teoría propugna. Aunque la teoría ha identificado las creencias irracionales como cogniciones tácitas que suelen estar fuera de la conciencia, la mayoría de los investigadores continúan dependiendo de las estrategias de la evaluación del autorreporte que no pueden ser las mejores para acceder a las cogniciones tácitas. Otras estrategias que están mejor elaboradas para acceder a los pensamientos tácitos como el procedimiento de Pensamientos Articulados durante Situaciones Simuladas también ha encontrado una clara relación entre las creencias irracionales y la perturbación (Eckhard & Jamison, 2002). Una hipótesis importante de la TREC asevera que las emociones funcionales y disfuncionales se pueden discriminar en la investigación, y que las creencias racionales ocasionan creencias funcionales; y las irracionales, emociones disfuncionales. Varios estudios que exploran esta hipótesis han demostrado que el respaldo de las creencias racionales desencadena lo que Ellis denominó emociones adaptativas/funcionales, y que las creencias irracionales desencadenan emociones perturbadoras (David et al., 2002; David, Schnur & Blirk, 2004; David, Montgomery, Macavei & Bovbjerg, 2005). La TREC cree que la exigencia es la principal perturbación del ser humano. Esta centralidad ha dado lugar a varias hipótesis. La primera es que la exigencia es la causa de otras creencias irracionales como la intolerancia a la frustración, autodenigración y horrificación. Pocos estudios han intentado probar esta hipótesis. Si esto fuera verdad, podríamos esperar que la exigencia se ponga en manifiesto primero en el análisis del factor exploratorio de las escalas de la creencia irracional. Entonces, también se podría esperar que otras creencias irracionales medien el efecto de la exigencia en las medidas de la perturbación. Finalmente, se podría esperar que un modelo de ecuación estructural de como resultado que en el modelo de mejor ajuste, la exigencia tendría un efecto sobre la perturbación. Ninguna investigación ha probado la hipótesis de Ellis sobre la centralidad de la exigencia de estas formas. Por lo tanto, no sabemos si la exigencia es la creencia irracional más importante y central. Si esto es verdad, las creencias irracionales deberían variar más en la perturbación que otras variables cognitivas o efectos de la perturbación a través de los pensamientos automáticos y otros constructos desarrollados por otras formas de la




TCC. Aunque las creencias irracionales tienen un efecto directo en la perturbación, también pueden tener un efecto al causar o activar estos otros constructos cognitivos. Hay muy poca investigación en esta área. Sin embargo, algunas investigaciones han identificado que las creencias irracionales juegan un rol en los constructos de contenido cognitivo y en una medida del proceso cognitivo. Szentagotai y Freeman (2007) descubrieron que los efectos de las creencias irracionales en la angustia se miden parcialmente por los pensamientos automáticos. Por lo tanto, las creencias irracionales dirigen a los pensamientos automáticos que conllevan a la angustia emocional. Se ha demostrado que el proceso de la supresión del pensamiento afecta la perturbación emocional. Szentagotai (2006) demostró con el análisis mediacional que el impacto de las creencias irracionales en la angustia es completamente mediado por la supresión del pensamiento. Las creencias irracionales no median los efectos de la supresión del pensamiento. Una vez que las creencias irracionales se desencadenan, la supresión del pensamiento puede intervenir como una forma de controlar los pensamientos y emociones no deseados/intrusos, mediando así el impacto de las creencias irracionales sobre la angustia. Es fácil imaginar que un alto nivel de creencias irracionales como “no puedo soportar…”; “esto es horrible”, pueden causar la supresión del pensamiento. Estos resultados, junto con los descubrimientos de otras investigaciones en la literatura, apoyan la hipótesis de la TREC que dice que el mecanismo de la evaluación primaria en la angustia se basa en las creencias irracionales las que podrían mediar el impacto del evento estresante sobre la angustia (Montgomery, David, DiLorenzo & Schnur, 2007). Lo más importante es la investigación que apoya la eficacia y efectividad de la TREC. En uno de los primeros análisis comparativos de la efectividad de la psicoterapia, Smith y Glass (1977) concluyeron que la terapia racional emotiva (como era llamada en ese entonces) fue la segunda psicoterapia más efectiva, después de la desensibilización sistemática. A partir de ese análisis, aparecieron otros 16 análisis de la literatura de resultados de la TREC incluyendo los de DiGiuseppe, Miller & Trexler (1977), Engels, Garnefski y Diekstra (1993), González et al. (2004), Gossette y O’Brien (1992, 1993), Haaga y Davison (1989), Hajzler y Bernard (1990), Jorm (1989), Lyons y Woods (1991), Mahoney (1991), McGovern y Silverman (1984), Oei, Hansen y Miller (1993), Polder (1986), Tripp, Vernon y McMahon (2007), Silverman, McCarthy y McGovern (1992), y Zettle y Hayes (1980). La mayoría de estos ha realizado revisiones narrativas; cuatro fueron metaanálisis. Otros se han centrado solamente en adultos (Gossette & O’Brien, 1992; Zettle & Hayes, 1980) y tres se han enfocado solamente en la investigación con niños y adolescentes (González et al., 2004; Gossette & O’Brien, 1993; Hajzler & Bernard, 1990; Tripp et al. (2007). La mayoría de los analistas incluyeron artículos publicados en revistas




revisadas por colegas y disertaciones no publicadas. Otros incluyeron una mayoría de disertaciones no publicadas en su análisis (Gossette & O’Brien, 1992, 1993). Más de 280 estudios aparecen en estos 16 análisis. Sin embargo, los analistas raramente incluyeron los mismos estudios. Solamente se mencionaron 13 estudios en cinco análisis, tres estudios se incluyeron en seis análisis y 124 estudios se mencionaron en solamente un análisis. Los críticos coincidieron muy poco sobre qué estudios se incluyeron cuando cubrieron el mismo periodo, tipo de estudio o tipo de población. La mayoría de los críticos ignoraron, excluyeron o no cubrieron un número considerable de estudios del periodo seleccionado. Los análisis que se incluyeron más fueron dos de Silverman y sus colegas (McGovern & Silverman, 1984; Silverman et al., 1992). Debido a la cobertura dispareja en estas revisiones, Terjesen, Esposito, Ford y DiGiuseppe (2008) intentaron realizar una investigación más exhaustiva de la literatura de los resultados de la TREC. Hasta el momento, no hemos cubierto más de 430 estudios. Hemos empezado a realizar una revisión metanalítica y hemos codificado los estudios en varias características, y calculado los tamaños del efecto. Los análisis de los datos finales todavía no están completos. La lista de los estudios se encuentra disponible en la red (Terjesen et al., 2008). El número de estudios que apoyan la eficacia y efectividad de la TREC es sustancial. Sin embargo, existen muchos problemas con este grupo de estudios. Muchos se realizaron como disertaciones por autores que hicieron un estudio. Como resultado, se realizaron muy pocos estudios por investigadores con programas de investigación progresiva y prolongada que expanden nuestro conocimiento de la TREC. Muchos de los estudios son antiguos y se realizaron antes de que el campo desarrollara los estándares metodológicos actuales para estudios eficaces. Muchos de los estudios tienen defectos metodológicos sustanciales. Muchos seleccionaron a los participantes por puntaje superior a la tasa de corte especificada y reunir los criterios de los trastornos diagnosticados. A pesar de estos defectos, este gran número de estudios representa un apoyo contundente para la efectividad de la TREC entre un gran número de muestras con muchos problemas diversos, incluyendo ansiedad, depresión, dificultad para hablar en público, abuso de sustancias, ira, problemas conductuales y tartamudez. Lo mejor de la psicoterapia no es la comparación con el placebo o con las condiciones de control sin tratamiento, sino los tratamientos más eficaces del trastorno específico. David, Lupu, Cosman y Szentagotai (2009) realizaron un ensayo clínico aleatorio para comparar la eficacia de la TREC y dos tratamientos bien establecidos




para la depresión: la terapia cognitiva y la psicoterapia con un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS; fluoxetina) en el tratamiento de pacientes diagnosticados con trastorno depresivo mayor. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a 14 semanas de TREC, 14 semanas de terapia cognitiva (TC) o 14 semanas de farmacoterapia. Los resultados indicaron que no hubo diferencias entre las condiciones del tratamiento en la postest. Se identificó un efecto más largo de la TREC (significativo) y TC (no significativo) sobre la farmacoterapia en el seguimiento de seis meses en la escala de calificación de depresión de Hamilton; pero, no en el inventario de depresión de Beck. Este estudio sofisticado metodológicamente bien controlado demuestra claramente que la TREC es tan eficaz como las mejores intervenciones de la investigación para la depresión. Comparaciones similares de la TREC con tratamientos establecidos para la ansiedad han demostrado que la TREC es igual o superior a los tratamientos conductuales estándares de la ansiedad (Terjesen et al., 2008). En general, investigaciones considerables apoyan los principios básicos de la TREC y su efectividad.

PRÁCTICA CLÍNICA

Los 13 pasos de la TREC Dryden et al. (2003) identificaron 13 pasos que normalmente se siguen en una sesión psicoterapéutica de la TREC. Desarrollaron estos pasos al trabajar cercanamente con Ellis y revisar sus propios consejos y los de Ellis para los aprendices en supervisión. Los terapeutas nuevos en la TREC pudieron seguir estos pasos para evitar errores y asegurarse de que practicaban aspectos cruciales del modelo. Algunos aprendices mantuvieron la lista de verificación para recordarles los pasos y guiarlos durante la sesión. La figura 3.3 presenta los 13 pasos en formato de nota de la sesión que puede usarse para registrar la información específica revelada en cada paso. El primer paso consiste en qué problemas quieren tratar en la sesión. A veces los clientes presentan problemas que no se relacionan con los temas tratados en las sesiones previas; pero, mayormente presentan ejemplos del problema primario de referencia. Saber lo que el cliente desea hablar en la sesión ayuda a establecer un acuerdo sobre los objetivos de la sesión y a mantener la alianza terapéutica. El segundo paso es argumentar formalmente el objetivo de la sesión. Los clientes pueden presentar problemas totalmente nuevos que no se relacionan con los temas tratados en sesiones previas. Los terapeutas pueden preferir continuar con los temas actuales antes de cambiar a un nuevo tema. Como resultado, puede que no exista un acuerdo sobre lo que se cubrirá en la sesión y antes de continuar. Si estos eventos




ocurren, el terapeuta abarcará los pros y los contras de seguir cada tema hasta que se llegue a un acuerdo. Además, los clientes suelen expresar el objetivo de la sesión como el cambio de la A, mientras que los terapeutas lo ven como el cambio de la C. Debido a que la TREC sugiere que se trabajar primero los problemas emocionales, puede desmoronarse el acuerdo sobre los aspectos de los objetivos de la alianza terapéutica. El consenso sobre qué problema atacar es crucial para que la sesión continúe. El tercer, cuarto y quinto paso implica evaluar la C, la A y la perturbación emocional secundaria respectivamente. En el sexto paso, el terapeuta enseña al cliente la conexión entre B-C. Los clientes suelen dar ejemplos vagos de A. Tratamos de hacer que den un ejemplo específico de A. Esto ayuda a generar C y B exactas que necesitan cambiar. Lo hacemos al pedirles que escojan el evento más molesto, reciente o prototípico que puedan recordar. Figura 3.3. Los trece pasos de la terapia racional emotiva conductual en formato de apuntes de la sesión.

APUNTES Y GUÍA DE LA SESIÓN DE TREC Cliente: __________________________ Sesión N°.: ____ Fecha: _____________ Personas presentes: ____________________________________________ 1er paso: preguntar al cliente el problema. 2° paso: definir y acordar los objetivos de la terapia. 3er paso: evaluar las consecuencias emocionales y conductuales. 4° paso: evaluar A. 5° paso: evaluar la existencia de cualquiera de los problemas emocionales

secundarios. 6° paso: enseñar la conexión B-C. 7° paso: evaluar las creencias irracionales. 8° paso: conectar las creencias irracionales con las emociones perturbadoras y

conectar las creencias racionales con la emoción perturbadora. 9° paso: disputar las creencias irracionales: encierra todo lo que has hecho: lógicas,

empíricas, heurísticas, diseñar nuevas creencias racionales alternativas, didácticas, socráticas, metafóricas, humorísticas.

10° paso: preparar al cliente para profundizar su convicción de la creencia racional.




11° paso: alentar a su cliente a poner en práctica el nuevo aprendizaje con la tarea. 12° paso: revisar las tareas. 13° paso: facilitar el proceso a través del trabajo. En el sétimo paso, evaluamos las creencias irracionales del cliente. Recuerde que las creencias irracionales son cogniciones tácitas, inconscientes y esquemáticas. No se experimentan en la corriente de la conciencia, aunque se vuelven accesibles a nuestra conciencia. La mayoría de los terapeutas preguntan a los clientes: “¿En qué estuviste pensando cuando te molestaste?”. Tales preguntas suscitan pensamientos automáticos, más no creencias irracionales. DiGiuseppe (1991a) indica que existen dos estrategias primarias para evaluar las creencias irracionales. La primera es la sucesión de inferencias. Los pensamientos automáticos son inferencias que la gente obtiene a partir de las percepciones que se hacen o que están dispuestos a elaborar basándose en el esquema básico o en las creencias irracionales permanentes. Siguiendo la lógica de las inferencias, uno no puede cubrir la creencia irracional principal. La sucesión de inferencias implica una serie de preguntas de seguimiento a los pensamientos automáticos. Se pide a los clientes hacer una hipótesis en la que sus pensamientos automáticos son verdaderos. Si es así, ¿qué pasaría después o que significaría para ellos? Los clientes normalmente responden con otros pensamientos automáticos. El terapeuta continúa con el mismo tipo de preguntas hasta que descubrir una creencia irracional, un “debo”, una declaración de horrificación, un “no puedo soportarlo” o una evaluación global. La sucesión de inferencias mantiene a los clientes emocionalmente estimulados, porque con cada pregunta que el terapeuta formula se acerca al verdadero evento emocionalmente desencadenante. Esta estrategia también emplea un alto grado de autodescubrimiento, ya que los clientes generan la respuesta a cada pregunta. A pesar de que se incrementa la excitación emocional mientras la terapia prosigue con la sucesión de inferencias, los clientes se sienten aliviados al sacar sus creencias fundamentales a la intemperie. La experiencia Eureka! Al final de la cadena suele producir una experiencia de vinculación entre el terapeuta y el cliente. La segunda estrategia primaria se basa en la conciencia en la que no todos los clientes son capaces de hablar sobre sus creencias irracionales esquemáticas tácitas, porque tales pensamientos se almacenan en la memoria episódica no verbal. DiGiuseppe (1991a) indica que todos los terapeutas desarrollan hipótesis sobre las creencias irracionales de los clientes. En vez de dejar que los clientes luchen para tratar de ser conscientes de sus creencias irracionales principales, los terapeutas pueden ofrecer hipótesis a los clientes. Para que esto se realice de forma efectiva, los terapeutas deberían (1) estar seguros de usar un lenguaje supositorio, (2) pedir comentarios al




cliente sobre la exactitud de la hipótesis, (3) estar preparados para equivocarse y (4) revisar las hipótesis basándose en las respuestas del cliente. Dryden (2008) desarrolló otro enfoque. Él escucha los pensamientos automáticos del cliente, luego elabora un pensamiento racional y uno irracional a partir del pensamiento automático. Él presenta estos al cliente y le pide que identifique cuál es el más cercano a lo que está pensando. Normalmente, el cliente identifica la creencia irracional. Después, hablan de cómo el cliente puede poner esa creencia en sus propias palabras. En el octavo paso, el terapeuta relaciona las creencias irracionales con la perturbación emocional del cliente y empieza a disputar las creencias irracionales (noveno paso). Disputar las creencias irracionales es la tarea más difícil en la TREC. Ellis siempre ha usado el término disputar. Algunos terapeutas objetan el término y lo perciben como duro o adverso. El punto es que el terapeuta y el cliente trabajen para evaluar la verdad o falsedad de las creencias. Para lograr este proceso se requiere de una buena alianza terapeútica con acuerdo explícito en los objetivos y tareas de la terapia. DiGiuseppe (1991b) ha detallado el proceso después de analizar muchas horas de las cintas de videos de la terapia de Ellis. Se puede disputar una creencia irracional al desafiar su lógica, al probar su precisión empírica, y al evaluar la funcionalidad de las consecuencias que se derivan del aferramiento a la creencia. Además, el terapeuta necesita proponer una idea racional alternativa. Estas alternativas racionales se basan en la filosofía de la TREC. Después de proponer una creencia racional alternativa con la que el cliente esté de acuerdo, el terapeuta la desafía con los mismos argumentos para evaluar si le va mejor. Además para adaptar el tipo de argumento, DiGiuseppe (1991b) sugirió que un terapeuta puede variar el estilo retórico de su disputa. Se puede usar estrategias didácticas (enseñanza directa), estrategias socráticas, metáforas o humor. Kopec, Beal y DiGiuseppe (1994) han creado una cuadrícula en la que cada celda representa un tipo de argumento y un tipo de estilo retórico. Ellos recomiendan que los terapeutas generen declaraciones de disputa para cada celda de la cuadrícula antes de cada sesión terapeútica. Su información indica que esta actividad incrementa la autoeficacia de los aprendices en disputa. Para aprender mejor las técnicas de disputa, el lector puede tratar de realizar esta actividad por varias semanas con varios clientes. Otro componente importante de la disputa es el uso de la imaginería. El terapeuta y el cliente pueden construir escenas del cliente enfocando el evento desencadenante y practicar la nueva declaración de afrontamiento racional, experimentar emociones adaptativas y comportarse apropiadamente.




El décimo paso en el modelo implica profundizar la convicción del cliente de sus creencias racionales. Los clientes suelen informar que saben que la creencia irracional es incorrecta, pero creen en esta. El terapeuta trata de lograr que la convicción del cliente no solo sea conocer la creencia racional alternativa. Esto se logra a través de la disputa continua y por medio de la definición de cómo el cliente se comportaría de forma diferente si él o ella se aferrara en realidad a la nueva creencia racional (décimo primer paso), y concordando con la tarea actual entre las sesiones para lograr los objetivos (décimo segundo paso). La tarea puede incluir hacer que el cliente complete las hojas de trabajo de la TREC que lo guían a través de la disputa con la creencia irracional, practique la imaginería o se comprometa con la actividad conductual. En la tarea conductual, es importante que los clientes confronten A y no evitar la práctica de esta. Por ejemplo, recientemente supervisé a un terapeuta que trataba a un cliente con trastorno del pánico. Este cliente había desarrollado miedos secundarios a viajar por el metro de la Ciudad de Nueva York donde él había experimentado ataques de pánico. Mientras viajaba en el metro, el cliente tenía muchos pensamientos de que tendría un ataque de pánico, se vería tonto y la gente se reiría de él, lo cual sería horrible. El terapeuta hizo que el cliente viajara en el metro mientras practicaba los pensamientos que afirmaban que los ataques de pánico estaban bajo control y que no se vería control. Estos ejercicios no tuvieron el efecto deseado. Sugerí que el cliente en verdad enfrentara sus miedos y que se vea como un tonto en el metro. El cliente acordó que la próxima vez que viajara en el metro, fingiría un ataque de pánico y como él dijo se vería como un “enfermo”. Esta tarea hizo que enfrentara sus miedos, y funcionó. Ellis normalmente recomendaba las tareas del tipo de exposición y creía que las tareas de exposición graduadas enseñaban de forma inadvertida a los clientes que la emoción asociaba con la exposición era demasiado dolorosa para soportarla. El décimo tercer paso final es para revisar los otros ejemplos de eventos desencadenantes sobre los que el cliente ha sido alterado para promover la generalización. El cliente es alentado a llevar a cabo los mismos pasos con otras situaciones para generalizar sus reacciones. Ilustración del caso Ray Richie, un hombre estadounidense europeo de 34 años de edad, buscó la terapia por el apego prolongado a su ex enamorada y miedo a las citas. Ray había desarrollado el síndrome de Tourette siendo muy joven. Sus tics eran extremadamente serios. Él recordaba a sus compañeros que le molestaron en toda la escuela media y la secundaria. Lo aislaban, escupían y era ridiculizado. Después de




años de tomar medicamentos, terapia e incluso de algunas hospitalizaciones, sus tics disminuyeron cuando estaba en sus 20. Él desarrolló el trastorno obsesivo compulsivo (TOC) en sus 20. Había recibido tratamiento conductual para eso, el cual fue muy exitoso. Ray repetía algunas frases cortas tres o cuatro veces cuando hablaba, mayormente cuando estaba nervioso o estresado. Según todos los testigos, sus tics y obsesiones estaban en un nivel controlable, y Ray creyó que podía vivir con estos. Ray tenía asegurado un trabajo de la clase obrera con la ayuda de sus padres, a quienes él había mantenido muy cerca. Él tenía pocos amigos cercanos. En el trabajo, se sentía aceptado y era sociable y extrovertido. Él asistió a un grupo de autoayuda de TOC semanalmente. Durante la secundaria y en sus 20, nunca había tenido citas. Él informó que no creía que alguna mujer lo quisiera. Había sobrevivido a su adolescencia y había sido atormentado por sus compañeros con un sentido perdurable de autoodio e inutilidad. A la edad de 25, Ray conoció a una mujer llamada Nancy con quien tuvo su única relación romántica. Aunque había amado a Nancy, él dijo que ella había sido bastante cruel con él. Le hacía dormir en el piso, ridiculizaba sus tics y se burlaba de su trabajo de cuello azul. Ray informó muchos incidentes en los que Nancy le trató mal. Él no era capaz de besar a Nancy, porque tenía un miedo extremo a la saliva pues él había dicho que lo tenía desde que sus compañeros de clase le empezaron a escupir en la secundaria. También dijo que se había quedado con Nancy por miedo a que ninguna otra mujer lo quisiera. Eventualmente, Ray dejó a Nancy cuando esta se volvió abusiva físicamente con él. Volvió a vivir con sus padres y, desde luego, les contó sobre la relación abusiva que había tenido con Nancy. Después de un año, Ray se mudó para vivir solo. Cuando él buscó la terapia, no había salido con otra mujer. Él dijo que en el trabajo, eventos sociales y comunitarios, podía hablar con una mujer casada, porque él sabía que ella no saldría con él. Evitaba hablar con todas las mujeres solteras o los lugares donde los solteros se reunían. El objetivo primario de Ray era conocer a una mujer, salir con ella, pues él esperaba casarse y tener una familia. Ray pasaba tiempo considerable en la terapia discutiendo su relación con Nancy y evitaba el tema de conocer a una mujer. En una primera sesión, había identificado A como conocer nuevas mujeres y C como el miedo. Al preguntarle qué ideas se desencadenaban por el pensamiento de conocer mujeres, Ray contestó que estas lo rechazarían. Mientras usaba la técnica de sucesión de inferencias, le pregunté a Ray qué pasaría si todas las mujeres lo rechazaran, él respondió “volvería a Nancy”. Ray deseó secretamente avivar su relación con Nancy. A pesar de la forma abusiva en la que lo había tratado, aún la amaba y pensaba que ver a otra mujer era como




engañarla. Le animé a que hablara sobre cómo sería verla y qué sentimientos experimentaría cuando se entretuviera con estas fantasías. Muchas emociones se desataron. Primero, Ray sintió vergüenza. ¿Qué pensaría de él por todavía amar a Nancy después de todas las historias de horror que él había revelado? Además, ¿qué se podría decir de él por aún amar a alguien que se había burlado de él y lo había golpeado? Segundo, él sintió miedo. Desde que dejó a Nancy, él volvió a contar las historias de la relación a sus padres. Desde luego, pensaron lo peor de ella. Inmediatamente examinamos las creencias de cada una de estos problemas emocionales. Tuve que tomar una decisión. Ciertamente, pude haber dicho a Ray que lo aceptaba incluso mientras amaba a Nancy. Eso hubiera sido una solución poco elegante. Por lo tanto, le pedí que imaginara lo peor. ¿Qué hubiera pasado si su terapeuta hubiera pensado mal de él por seguir amando a alguien que abusaba de él? Él había tenido varios terapeutas buenos en el pasado que le ayudaron con otros problemas. Estaba feliz con su vida excepto por este problema, y hubiera estado bien incluso si nunca hubiera vencido este problema. Le ayudé a aceptarse incluyendo a las personas a su alrededor, incluso a mí, aunque pensó que era una tontería. Después trabajamos en su vergüenza por aún amar a Nancy. Ray pensó en ella regularmente. Reveló que había mantenido contacto con ella por teléfono semanalmente, que nunca la vería, porque él pensó que enloquecería. Parecía que la vergüenza de Ray por amar a Nancy había evitado que él siga adelante. Este es un ejemplo clásico del problema emocional secundario. Cada vez que Ray pensaba en Nancy, se desencadenaban pensamientos sobre lo enfermo e inútil que él era por amar a una persona tan abusiva. Esto interfirió con su evaluación de Nancy y su relación. La vergüenza por el amor parecía hacer continuar al mismo. Entonces animé a Ray que experimentara su amor por Nancy. Él dijo que aunque había sido abusiva, tenía buenos recuerdos de su relación. Le ayudé a aceptar el hecho de que la amaba y que este sentimiento era real. No era bueno ni malo, simplemente era lo que era. Además, si eso significaba tener una relación loca o un constante amor no correspondido, que así sea. Él aceptaría eso y haría lo mejor para su vida. Luego, Ray reveló que nosotros deseábamos ver a Nancy. Ahora que aceptaba que la amaba, ¿por qué no actuar? Por lo tanto, planeamos que pase de un amigo que llama semanalmente a un romance de cara a cara. Ray no pudo llamar a Nancy para planear una visita. Temió que sus padres lo rechazaran, los padres de Ray fueron un factor importante en su vida. A lo largo de su experiencia penosa con el síndrome de Tourette, fueron padres ejemplares. Hicieron de todo para amar y ayudar a Ray cuando el mundo se burló y mofó de él. Ray estaba seguro de que desaprobarían su




reunión con Nancy. Pensó que debido a que sabían todas las cosas malas de su relación con Nancy, le darían la espalda por este amor autodestructivo. Aquí nuevamente se encontraba esa decisión. A partir de toda la información, Ray me había revelado que sus padres eran gente amorosa y solidaria, de lo cual no tenía dudas. Podría reunir fácilmente suficiente evidencia para demostrar que él podía contar con el apoyo y amor continuo de sus padres. Sin embargo, elegí la solución elegante. Le pedí que imaginara que su peor pesadilla se volvía realidad. ¿Podría imaginar que sus padres le rechazaran por escoger amar a Nancy a quien ellos habían aprendido a detestar? Esto desató fuertes sentimientos negativos en Ray, y él cuestionó si podría independizarse de sus padres. Mientras explorábamos su creencia de que los necesitaba para contar con su apoyo, se reveló otra información. Ray evitó otras cosas, porque temía que sus padres lo desaprobaran. Tales cosas oscilaron entre hablar de la elección de los candidatos políticos a compartir algunas de las preferencias alimentarias. ¿Qué pasaría si ellos lo supieran y lo desaprobaran? También hablamos del tema de que habían envejecido. Desafortunadamente, son mortales y no vivirán para siempre. Si lo desaprobaran ahora o murieran después, aún aceptaría vivir su vida sin ellos. Ray finalmente aceptó las dos nuevas filosofías racionales. La primera fue que él iba a ser su propia persona y viviría a su manera, incluso si otras personas significativas como sus padres y su terapeuta lo desaprobaran. Era peor pretender ser alguien más y no era tan horrible ser rechazado. Él había soportado mucho de eso en su vida. Él convirtió su supervivencia de las burlas de la niñez en la evidencia de que él era un superviviente fuerte y no cobarde. La segunda fue que Ray reconoció que él tenía que hacer su propio camino en el mundo, y enfrentar la muerte eventual de sus padres. Aceptó que la vida podría tener sus riesgos y que el miedo era parte de la misma. Evitarlo era estancarse. Ray decidió que había tenido suficiente de las intervenciones cognitivas, pues decidió actuar. Se reunió con Nancy. Después de verla varias veces, se lo dijo a sus padres. Pasaron dos cosas. Los padres de Ray dijeron que era su vida y que tenía que hacer lo que hiciera feliz. Tuve razón. Ellos lo aceptarían sin importar lo que sea. Sin embargo, se sintió más libre. Los amaba y apreciaba, pero no se sintió capturado por su amor. Una vez que Ray concluyó que podía vivir su vida incluso si ellos desaprobaban sus acciones, él buscó a Nancy fervientemente. Entonces, cambiamos nuestra atención a dos problemas. El primero, ¿le estaba permitido amarla, incluso si consideraba que tales sentimientos era inaceptables? Segundo, ¿necesita a Nancy para tener una vida con amor? Él aprendió rápidamente a aceptar sus sentimientos por ella. Cuando uno necesita a alguien y debe tenerlo o tenerla, no hay opción. Una vez que Ray aceptó libremente sus sentimientos por Nancy y examinó si la necesitaba, él decidió que no la quería, porque la vio tan exigente, criticona, arbitraria e imposible de complacer. Decidió que no la quería incluso si la amaba.




Después de verla un mes, el amor de Ray por ella se disipó. Me volví como Irving Yalom (1989) en el verdugo del amor. Le tomó a Ray un mes o algo así salir de la terapia. Volvió con un esfuerzo renovado para trabajar su miedo al rechazo femenino. Una vez más, la elección se presentó por sí misma. ¿Le enseño mejores habilidades sociales para que sea un mejor buscador de mujeres, o le ayudo a aceptar que el camino al amor está lleno de rechazos? Nuevamente, escogí la última y trabajé en ayudar a Ray a acumular rechazos. La meta era alcanzar al menos 100 en un año. Siguiendo este trabajo, hablamos sobre las habilidades sociales que él necesitaba para conocer mujeres. Después de varios meses, Ray salió con una médica; y después de varias citas, decidió que no le gustaba. Sin embargo, él estaba orgulloso de que alguien con mucha más educación que él saliera con su persona. Empezó a conocer otras mujeres. Estaba en el camino. Otra cosa cambió. Desde que Ray ya no necesitaba más la aprobación de sus padres, dejó la seguridad de su empleo de collar azul para empezar su propio negocio. Él estaba seguro de que sus padres lo desaprobarían; pero, él iba a hacerlo de todas formas. Desde luego, no estaban felices con su decisión; pero lo apoyaron. Se comunicó conmigo después de un mes. Todavía no había conocido a la mujer correcta; sin embargo, se está divirtiendo acumulando los 100 rechazos.

RESUMEN Y CONCLUSIONES La muerte de Albert Ellis afecto profundamente a todos aquellos que trabajaron para desarrollar la TREC y cientos de profesionales que lo conocían bien. La pregunta para cualquier teoría después de la muerte de su fundador es en qué se convertirá la teoría sin su defensor más contundente. La TREC parece viva y próspera. Se ha renovado el interés en la prueba de los principios de la teoría y la eficacia de la terapia desarrollada durante los varios años de enfermedad de Ellis que lo llevó a su muerte. La capacitación en la TREC continúa creciendo a nivel mundial. La TREC todavía enfrenta muchos desafíos específicos. Ellis fue principalmente clínico. A menudo planteó declaraciones teóricas sin considerar la especificidad que se necesitaba para probar sus nociones. La investigación primaria que permanece son las investigaciones para probar la hipótesis de Ellis que dice que la exigencia es la principal creencia irracional. Él propuso que todas las otras creencias irracionales derivan de la exigencia de la persona. Parte de esta hipótesis es que los constructos cognitivos identificados en otros modelos cognitivos de psicopatología y psicoterapia se derivan psicológicamente de la exigencia. Según el modelo de Ellis, las ideas exigentes generan después otras creencias irracionales, como la intolerancia a la frustración, evaluaciones generales del yo o del valor de los otros y horrificación. Además, las exigencias generan pensamientos automáticos negativos; atribuciones




globales, estables e internas de fracaso, solución deficiente de problemas y autoconversación negativa. Tomemos un ejemplo de una persona que recientemente no logró obtener un trabajo después de una entrevista. Si la persona tuviera la creencia irracional de que tiene que tener un trabajo, el hecho de no lograrlo hubiera generado lo siguiente: (1) pensamientos automáticos como “nunca obtengo lo que necesito”; “siempre será un fracaso”; “no puedo hacer nada bien” y “si no consigo este trabajo, ¿no seré podré obtener otro trabajo?”; (2) ideas que reflejen atribuciones generales, estables e internas de fracaso; (3) otras creencias irracionales como “es terrible que no haya conseguido este empleo”; (4) ver la situación como imposible y no comprometerse con la solución del problema para conseguir otro trabajo. Como mencioné antes, las estrategias de la investigación para probar esta hipótesis no han sido preparadas. Tal prueba requeriría un estudio multivariante que mida todos estos constructos en una gran muestra clínica. Los que apoyan la TREC necesitan más estudios como este antes de que puedan exigir que la teoría de Ellis sea sólida. Se necesita investigar más los resultados para apoyar la eficacia de la TREC. Aunque un gran número de estudios sí apoyan la terapia, la mayoría se realizaron antes de que existieran normas metodológicas modernas. Tales estudios necesitan incluir a clientes con trastornos diagnosticados y compararse con intervenciones bien establecidas. La verdadera prueba de la TREC implica obtener beneficios terapéuticos continuos, fracaso a la recaída o el desarrollo de la felicidad e incremento del bienestar después de que se hayan logrado los objetivos de la terapia. Ellis siempre reconoció las otras formas de trabajo de la TCC. Incluso reconoció otras formas diferentes a la TCC de trabajo psicoterapéutico, aunque sean ineficientes. Sin embargo, sostuvo que el cambio filosófico profundo de aceptar la realidad y trabajar duro para lograr las propias preferencias es la clave de la adaptación. Con los años, la TREC había sido sinónimo de la personalidad de Ellis. Algunas personas descubrieron su estilo y directividad abrasiva. Debido al debate de Ellis (1959) con Carl Rogers sobre la naturaleza de la relación psicoterapéutica, las personas concluyeron erróneamente que Ellis y TREC valoraron poco la relación terapeútica. Recuerde que Rogers planteó la hipótesis de que la aceptación incondicional del terapeuta del cliente es una condición necesaria y suficiente para el cambio psicoterapéutico. Ellis (1959) no estuvo de acuerdo. Él informó que la aceptación incondicional no era necesaria, y que los seres humanos mejoran bajo una amplia gama de condiciones. Fiel a su naturaleza, él estuvo en contra de cualquier regla o conclusión sobregeneralizadora. No obstante, sí creía que la




aceptación incondicional era altamente deseada y que favorecía enormemente a la confianza del cliente, como con el terapeuta, quien aumentaría enormemente las probabilidades del funcionamiento de todas las otras intervenciones terapéuticas. Ellis tenía gran respeto por sus clientes, y la investigación demostró que la TREC como la practicó Ellis y otros en su instituto, dio lugar a una fuerte relación terapeútica (DiGiuseppe & Leaf, 1993). Recientemente, los libros y manuales de capacitación han comenzado a adoptar formalmente la importancia de la alianza terapeútica en la TREC (Dryden et al., 2003; Ellis & Dryden, 1992). En realidad, debido a la naturaleza activa de esta forma de terapia, la no asistencia a los componentes de la relación terapeútica conduciría a la deserción o fracaso de la terapia. Se necesita investigar más este aspecto de la TREC. A pesar de estas limitaciones, la TREC sigue una forma filosófica de psicoterapia con raíces profundas en la filosofía clásica, moderna y asiática. Para deducirla, Ellis pasó miles de horas con clientes que sufrían. La teoría y la práctica de esta forma de terapia con generales y suficientes que sirve de plataforma para tratar a los clientes que presentan una amplia gama de trastornos y problemas. Sin embargo, la práctica de este modelo es tan flexible que permite la incorporación de otras técnicas cuando pueden ayudar a los clientes. Las bases filosóficas, amplitud de aplicación y flexibilidad de la técnica han sido y siguen siendo el sello de calidad de la TREC.




ASPECTOS HUMANOS VINCULARES QUE MEJORAN LA

EFECTIVIDAD

Ps. Carmela Rivadeneira, Ps. José Dahab

Uno de los mitos más difundidos afirma que en Terapia Cognitivo Conductual no se

le otorga importancia a la relación terapéutica o peor aún, que el terapeuta cognitivo

conductual se avoca fríamente a aplicar técnicas, con nula consideración de los

aspectos afectivos que se juegan inexorablemente en cualquier lazo humano. De este

modo, se dibuja la imagen de un psicólogo apático y distante, que conduciendo un

programa técnico insensible de acuerdo a un protocolo estructurado cual receta,

ignora el colorido abanico emocional que su paciente habrá de depositar en él. En

fin, otro mito que no es más que eso, un mito.

Apoyándose en el desconocimiento, se formulan críticas que prejuzgan y condenan

el trabajo serio de una comunidad científica que trabaja para mejorar la salud y la

calidad de vida de personas que sufren. Contrariamente a lo que versan tales críticas

aventuradas desde otras perspectivas, en Terapia Cognitivo Conductual se ha

considerado y debatido la temática de la relación terapéutica desde hace más de

cuatro décadas.

Más aún, siendo fieles al compromiso entre aplicación e investigación, se han llevado

a cabo estudios empíricos con el objetivo de clarificar las variables en juego. Vale

decir, desde el enfoque de la Terapia Cognitivo Conductual no se trata únicamente

de debatir y opinar acerca del vínculo terapéutico, también debemos objetivar

empíricamente el proceso.

En la tradición conductual se sostiene que la relación entre terapeuta y paciente se

fortalece cuando éste percibe que el tratamiento le reporta resultados exitosos. No

obstante, también se ha observado que la efectividad puede esfumarse si el

profesional no contempla el vínculo terapéutico. El manejo adecuado del mismo




aumenta la confianza del paciente hacia la terapia y propicia el marco óptimo para

la aplicación del tratamiento.

Los programas de entrenamiento en Terapia Cognitivo Conductual dejan en claro

que el psicólogo, además de detentar una sólida formación teórica y técnica, debe

poseer ciertas habilidades de comunicación orientadas al fortalecimiento de la

relación terapéutica. Se denominan “variables inespecíficas” a aspectos tales como

la personalidad, el estilo de comunicación y las habilidades sociales del terapeuta. Si

bien no otorgan las condiciones suficientes para el cumplimiento de los objetivos de

la terapia, las variables inespecíficas pueden aumentar notablemente la probabilidad

de éxito. Más aún, en lo que hace al abordaje de patologías tales como los desórdenes

de personalidad, ellas se han revelado como un elemento de crucial importancia.

Discutimos a continuación algunas aristas importantes del vínculo terapéutico y de

las variables inespecíficas. Grosera y rápidamente expresado, las puntualizaciones

que siguen deberían propiciar un contexto en el que ambas personas, paciente y

terapeuta, se hallen cómodos en el trabajo que los reúne. Enfatizamos, entonces, un

aspecto menos explorado quizá: el que el terapeuta también debe propiciar para sí

un clima de trabajo humano agradable. Y si bien un tal objetivo involucra a los dos

individuos, la responsabilidad técnica y ética de su consecución atañe tan sólo al

psicólogo y no al paciente.

1. Aceptación incondicional o “no enjuiciamiento” Cuando el profesional

toma un caso deberá comprometerse a aceptar y a ayudar al paciente. Aceptarlo

significa contemplarlo como un ser humano con sus defectos, muchos de los

cuales pueden no hallarse en conexión con el motivo de consulta. En este sentido,

una aceptación equilibrada permite señalar al paciente áreas a mejorar o aspectos

de su estilo de vida potencialmente dañinos para su salud, sin ejercer

manipulación o presión. La aceptación atañe particularmente a la comprensión

de que la persona busca ayuda y no debería ser juzgada como “mala”, “tonta” o




con cualquier otro calificativo peyorativo. Incluso frente a escenarios tales como

la delincuencia, el psicólogo no debería olvidar que el paciente pide ayuda y su

misión es brindarla sin emitir juicios. Cuando por cualquier motivo, no logre tal

aceptación, entonces debería derivarlo.

2. Motivación e involucración El psicólogo debe sentirse genuinamente

motivado para ayudar al paciente. Esto implica naturalmente la vocación por el

trabajo clínico en general pero particularmente, el agrado e interés por la

patología puntual que presenta la persona que se encuentra en frente suyo. La

motivación del terapeuta dependerá en parte de sus horas de descanso o de la

cantidad de entrevistas diarias que realiza. Resulta escasamente probable que

mantenga un adecuado deseo de trabajar si duerme poco o atiende a diez

personas por día. Puntualmente, no debería suceder que el móvil principal de un

tratamiento se halle en variables económicas. En fin, sin importar demasiado la

razón, una pobre motivación por parte del terapeuta derivará en menores niveles

de efectividad y mayor cantidad de fracasos.

3. Empatía Se refiere a la capacidad de comprender al paciente a partir de su

propio punto de vista. Se trata de una de las habilidades más deseadas para un

terapeuta pues permite entender a la persona desde sus propios esquemas

cognitivos y su historia particular, tomando distancia de juicios inmediatos

condenatorios o etiquetadores. Desde esta perspectiva, constituiría un error por

falta de empatía el calificar como “fracasado” a un hombre de 59 años que padece

depresión y cuyos hijos lo sostienen económicamente. Indagando la visión

personal del paciente, el psicólogo quizá descubra que la depresión se halla más

relacionada con la soledad que con la falta de dinero o trabajo. Entonces, es desde

esta óptica que debería abordar el caso. Dicho vulgarmente, “ponerse en los

zapatos del paciente” aumenta la probabilidad de éxito terapéutico al tiempo que

mantiene el respeto a la libertad y autodeterminación.

4. Autenticidad El terapeuta cognitivo conductual expresa sus acuerdos o

discrepancias con el paciente de manera sincera y directa. A diferencia de otros

enfoques terapéuticos, no se mantiene abstinente ni neutral. Por el contrario,




basado en un criterio de salud y enmarcado en una formación científica, contesta

las dudas que el paciente le plantee con un lenguaje simple y claro. Más aún, no

se muestra hermético ni oculta su vida personal, permitiéndose responder

preguntas o hacer comentarios espontáneos acerca de sí mismo. Así, por ejemplo,

podrá referirse a aspectos tan cotidianos como la universidad de la cual egresó u

otros más “privados”, como su orientación sexual, si el paciente desea saberlo y

el psicólogo desea contarlo. Naturalmente, no resulta muy habitual que el

profesional hable frecuentemente de sí mismo, porque sencillamente, no es este

el objetivo por el cual se reúne con el paciente. Tampoco a este último suele

interesarle tanto la vida de su terapeuta. No obstante, una actitud sincera y

auténtica mejora el vínculo terapéutico, aumentando la confianza de la persona

que consulta.

5. Ecuanimidad El feedback hacia el comportamiento del paciente constituye uno

de los pilares que apuntalan la relación terapéutica. Por lo tanto, el psicólogo

cognitivo conductual deberá manejarlo equilibradamente ya que tanto la crítica

como la aprobación excesivas pueden ser contraproducentes. Si el terapeuta es

demasiado negativo, quizá desvalorice comportamientos que, aunque pequeños

para otras personas, representan un logro importante para algunos pacientes.

Por el contrario, si se muestra excesivamente positivo, puede estar omitiendo

conductas que requieren ser cuestionadas y eventualmente corregidas.

6. Respeto y manejo de las propias emociones negativas El psicólogo habrá

de manejar adecuadamente sus emociones y las expresará asertivamente; no

debemos olvidar que representa un importante modelo para quienes acuden a su

consulta. Independientemente de las diferencias que puedan existir entre

paciente y terapeuta, este último debe utilizar un lenguaje de respeto y

cordialidad. Especialmente, el enojo del paciente puede representar una muestra

de conducta que requiere ser analizada más que juzgada y atacada.

7. Considerar aspectos de forma La puntualidad, la realización de tareas, las

sesiones en las que el paciente se ausenta o cancela, la involucración con el

tratamiento son aspectos que influyen en la relación terapéutica. El psicólogo los




analiza y debate con el paciente pues de lo contrario, pueden interferir con el

curso del tratamiento.

8. Visión positiva El terapeuta debe conducirse racionalmente, manejando sus

propias emociones desadaptativas que podrían interferir en su pericia

profesional. Pero más específicamente, el terapeuta cognitivo-conductual

intentará abordar sus casos desde una perspectiva “optimista-realista”; una

visión pesimista merma las posibilidades de éxito. Si a raíz de algún desorden

emocional personal, el psicólogo viera oscurecida su visión optimista, entonces

debería buscar ayuda psicológica para sí mismo.

9. Adaptación al caso por caso El profesional adaptará la aplicación de las

técnicas al estilo y la personalidad del paciente. Si bien el tratamiento cognitivo-

conductual tiende a ser planificado y sistemático, ello no implica rigidez. La

Terapia Cognitivo Conductual no consiste en la aplicación “mecánica” de

procedimientos técnicos. Estos deben ser ajustados por el terapeuta al caso en

cuestión. Así, el estilo de comunicación con un adolescente diferirá del utilizado

con una persona de tercera edad.

10. Autocontrol del propio comportamiento del terapeuta El terapeuta

cognitivo conductual debe atender a algunas pautas formales de su propio

comportamiento. Ello atañe a aspectos tales como el volumen de la voz o la

postura física que adopta. Si el psicólogo ha atendido a muchos pacientes en un

solo día entonces, podría mostrar señales de cansancio en la expresión de su

rostro, en la pose que toma al sentarse o en la entonación de sus palabras.

Sin lugar a dudas, el psicólogo constituye un modelo de especial relevancia para sus

pacientes, en este sentido, es que debe prestar especial atención a su propia

conducta. Así, por ejemplo, si un paciente desea dejar de fumar, el terapeuta no

debería fumar frente a él; si presenta dificultades de autoorganización, el terapeuta

no debería atenderlo con demoras importantes o cancelarle las consultas con escasa

anticipación. En fin, la conducta del psicólogo habrá de ser congruente con lo que

pregona durante el curso del tratamiento.




En suma, el manejo de la relación con el paciente se revela como un punto clave del

proceso terapéutico. Ella debe acompañarse, naturalmente, del conocimiento de los

paradigmas teóricos y los procedimientos técnicos propios del enfoque. La

integración de ambos elementos, esto es, la selección de técnicas científicamente

validadas pero aplicadas en el contexto de un vínculo humano bien conducido,

potenciará el horizonte de posibilidades de la Terapia Cognitivo Conductual.

DEBATE Y COMPARACIÓN DE DOS MODELOS DE INTERVENCIÓN

EN CLÍNICA PSICOLÓGICA

A diferencia de las primeras décadas del siglo XX, asistimos hoy a una tendencia

hacia la especialización de los tratamientos psicológicos enfocados a trastornos

concretos. Las grandes escuelas psicológicas como la Gestalt, el Psicoanálisis o el

Existencialismo, propuestas como abordajes explicativos globales del psiquismo, se

ponen en tela de juicio a partir del desarrollo de tratamientos específicos en función

de cada desorden en particular.

Desde esta perspectiva, las grandes teorías psicológicas ya no deberían aplicarse

como formas de psicoterapias globales “todo-terreno” pues, las investigaciones sobre

eficacia apoyan el uso de técnicas puntuales para problemas determinados. Diversos

autores han señalado la enorme cantidad de tipos de psicoterapias existentes. Por

ejemplo, en 1980 Henrik identificó más de 250 tipos de psicoterapia; en 1986 tanto

Karasu como Kazdin citan aproximadamente 400 modalidades.

Lamentablemente, la eficacia de la mayoría de estas terapias no se ha testeado en

ensayos científicos controlados. Los estudios de eficacia procuran discernir el

potencial terapéutico de técnicas particulares para problemas determinados. Así, por

ejemplo, la desensibilización sistemática se revela como el tratamiento más efectivo

para las fobias específicas; la exposición y prevención de la respuesta es la técnica

terapéutica con mayor apoyo empírico para el trastorno obsesivo compulsivo.




Vale decir, el debate actual no gira ya en torno a qué orientación teórica tiene la

razón, sino cuál tratamiento puntual recibe mayor aval empírico para cierto

trastorno. Se trata de una tendencia análoga a la de la medicina, en la que existen

técnicas puntuales y diferenciales para diversas patologías.

En vista de que la Terapia Cognitivo Conductual se nutre de la investigación

científica, también se acompasa al ritmo de los estudios comparativos sobre eficacia.

Actualmente, queda claro que ninguna corriente en psicología en su totalidad puede

aplicarse de modo global, para solucionar todos los problemas de todos los pacientes.

El avance de la psicología como ciencia desde 1950 hasta la fecha ha propiciado el

desarrollo de tratamientos efectivos, breves y específicos.

Diferencia entre Escuela de Psicoterapia y Tratamiento Psicológico

Frecuentemente, los psicólogos aplican el procedimiento terapéutico global que

surge de la corriente psicológica a la que adhieren. De modo amplio, emplean el

mismo modelo para los diversos trastornos, ya se trate de los desórdenes

psicológicos menores como problemas de ansiedad, depresión, disfunciones

sexuales o de cuadros psicopatológicos más complejos, como los de la personalidad

o incluso, las psicosis.

Todos los pacientes se abordan desde la misma perspectiva, independientemente de

los estudios que identifican cuáles son los procedimientos más exitosos. En el

presente articulo, usamos la expresión “psicoterapia global” para referirnos a una tal

modalidad de intervención, más basada en escuelas o corrientes amplias, por

oposición a “tratamientos psicológicos específicos” para trastornos determinados.

Seguramente, el presente debate conlleva una arista crítica desde un punto de vista

ético. La adherencia del psicólogo a un marco teórico particular debería constituir

un tema de su esfera personal, de sus creencias y filosofía de vida. No obstante, sí




resulta cuestionable que a raíz de una posición teórica cualquiera, desestime el uso

de métodos demostrados eficaces, especialmente cuando se halla frente a un

paciente que desea dejar de sufrir.

Definitivamente, los pacientes no suelen preocuparse demasiado por el debate entre

escuelas psicológicas; por el contrario, lo que piden es curarse. El máximo grado de

conflicto surge con las escuelas psicológicas que persisten en aplicar una teoría o

enfoque general para todos los trastornos psicológicos pero que además, no se hallan

abiertas a los estudios de validación científica de sus procedimientos.

Por supuesto, y contrariamente a un enfoque de teorías generales, la Terapia

Cognitivo Conductual compatibiliza completamente con las nociones de los

tratamientos específicos. En virtud de su compromiso con la psicología científica y

experimental, los procedimientos se contrastan en investigaciones empíricas

controladas. Más aún, esta tendencia ya ha alcanzado una expresión formal en las

“guías de tratamientos psicológicos eficaces”. Ellas constituyen largos listados que

resumen los procedimientos que se han evidenciado eficaces para los distintos

desórdenes. Presentamos a continuación, sólo con fines ilustrativos, un pequeño

extracto de las mismas.

Trastorno/Diagnóstico

Tratamiento Psicológico eficaz

Trastorno obsesivo-

compulsivo Exposición con prevención de la respuesta

Fobias específicas Desensibilización Sistemática

Agorafobia Exposición in vivo




Fobia social

Entrenamiento en habilidades sociales + terapia

de exposición

Depresión

Modificación de triada cognitiva y supuestos

depresógenos

Trastorno de angustia

(pánico)

Técnicas cognitivas: análisis de evidencia,

decatastrofización. + Terapia del control del

Pánico

Consumo de cocaína Programa de reforzamiento comunitario

Esquizofrenia Entrenamiento en habilidades sociales

Eyaculación precoz Compresión basilar

Características de los tratamientos psicológicos específicos

A continuación, describiremos brevemente algunas diferencias críticas entre los dos

enfoques terapéuticos planteados. Como se prevé con facilidad, la Terapia Cognitivo

Conductual se asimila a una terapia psicológica específica y no a una psicoterapia

global.

Intervenciones especificas con objetivos precisos y mensurables

Este punto conduce inexorablemente a la necesidad de precisión diagnóstica y una

adecuada evaluación conductual de la problemática del paciente. En lugar de utilizar

categorías diagnósticas globales como “Neurosis”, se apuntaría a una delimitación

más exacta como “Trastorno de angustia sin agorafobia”. La selección de técnicas se

hallaría luego sujeta al diagnóstico y al comportamiento-problema del paciente y




guiada por los objetivos concretos que se persiguen. Así, por ejemplo, para un

paciente con fobia social a quien se le aplica entrenamiento en habilidades sociales,

la meta será “iniciar conversaciones en reuniones con personas desconocidas”.

A los fines de conducir tal tratamiento, el psicólogo deberá respetar determinadas

fases, verificando la consecución del objetivo formulado, el cual a su vez, habrá de

poder cuantificarse. Es decir, el psicólogo no se basa únicamente en el informe verbal

y subjetivo del paciente; contrariamente, las mejoras tienen que reflejarse en

cambios concretos, en conductas. Alcanzado el objetivo, concluye el tratamiento.

En la psicoterapia global, normalmente transcurren meses e incluso años sin que se

formulen de modo explícito objetivos. La dirección del abordaje apunta a horizontes

amplios tales como “autoconocimiento personal”, “sentirse mejor”, “sentir alivio”,

“aceptarse”, “develar conflictos intrapsíquicos” o “descubrir aspectos de mi

personalidad”; todos estos, términos vagos e imprecisos, independientemente de la

teoría en la cual se alberguen.

Naturalmente, la Terapia Cognitivo Conductual se caracteriza por expresar las metas

de modo claro y preciso. El tratamiento escogido intenta no sólo que el paciente se

sienta aliviado, sino que piense y se comporte más saludablemente.

Tratamiento Manualizado

El tratamiento psicológico consta de pasos definidos que el terapeuta debe conocer

y respetar. Por ejemplo, la desensibilización sistemática se compone de los

siguientes:

1. psicoeducación

2. entrenamiento en relajación muscular profunda

3. construcción de jerarquías de estímulos




4. aplicación de los estímulos en imaginación

Además, cada uno de estos pasos se desgrana en otras actividades puntuales que el

terapeuta enseña al paciente. En la psicoterapia global, la intervención del terapeuta

es generalmente más “libre”, dependiendo el curso de la sesión de lo que surge en el

discurso del paciente.

En la Terapia Cognitivo Conductual, los tratamientos se encuentran manualizados,

vale decir, se ajustan a un protocolo de procedimientos previamente establecido y

validado en ensayos experimentales. De esta manera, sus pasos son precisos y

focalizados; diferenciándose de los abordajes que semana tras semana varían en

función de lo que el paciente relate.

Tratamiento planificado:

La terapia psicológica específica se distingue por la planificación que el terapeuta

efectúa entre sesiones. Opuestamente, la psicoterapia global se caracteriza más por

la elección de una intervención en el mismo momento de la consulta y en estrecha

conexión con lo que el paciente espontáneamente plantee.

En Terapia Cognitivo Conductual, el psicólogo intenta prever qué intervenciones

realizará en las sucesivas sesiones. Se pretende que las terapias no giren en torno a

relatos libres del paciente e intervenciones espontáneas del terapeuta sino que se

ordenen de acuerdo al plan de objetivos previamente consensuado. En caso que el

paciente desee modificar tal plan, el psicólogo deberá reajustar el diseño de

tratamiento a las nuevas metas.

La planificación evitará que el psicólogo vaya “probando e improvisando” técnicas

sin una pormenorizada evaluación previa del trastorno en cuestión.




Instrucciones puntuales y asignación de tareas

El tratamiento psicológico focalizado incluye instrucciones y tareas puntuales. A los

fines de potenciar la eficacia del tratamiento, se le solicita al paciente que ejecute

actividades entre sesiones. Por ejemplo, a un paciente con disfunción eréctil se le

indica expresamente que evite la penetración durante cierta cantidad de días y que

sólo se concentre en el contacto físico con su pareja y en la estimulación mutua

durante la relación sexual.

Tal instrucción se basa en la terapia sexual diseñada por Masters y Johnson para

revertir la falta de erección. La técnica tiene pasos claramente detallados y figura en

las guías de tratamientos eficaces de las disfunciones sexuales. En la psicoterapia

global, las intervenciones suelen consistir en comentarios verbales limitados al

contexto de la sesión. En efecto, en la mayoría de los casos se carece de criterios a

partir de los cuales indicar al paciente qué hacer a los fines de solucionar problemas

concretos.

En la Terapia Cognitivo Conductual, la asignación de tareas constituye un

ingrediente tan esencial que debemos revisar los ejercicios asignados consulta tras

consulta. Ello no sólo aporta eficacia a las intervenciones sino que además, nos

permite un seguimiento de la evolución del paciente entre sesiones.

Delimitación de la duración

El tratamiento psicológico, a diferencia de la psicoterapia global, posee un tiempo

estimativo de duración. Por ejemplo, el entrenamiento en relajación muscular

profunda consta de 4 ó 5 sesiones; la terapia cognitiva, entre 15 y 20. Los manuales

especifican no sólo la cantidad de encuentros aconsejados y la duración de los

mismos, sino también las actividades a llevar a cabo en cada uno de ello. Una tal

manualización evita dispersiones innecesarias, no focalizadas en los objetivos

terapéuticos.




En suma, la Terapia Cognitivo Conductual se inclina por tratamientos psicológicos

puntuales más que por la implementación de modelos globales de psicoterapia. En

la siguiente tabla, resumimos las diferencias más críticas entre los tratamientos

psicológicos específicos y la psicoterapia global.

Psicoterapia global, no directiva

Tratamiento psicológico puntual, focalizado

Estudios de

eficacia Menor eficacia

demostrada.

Mayor eficacia

demostrada.

Especificidad Orientada a múltiples

trastornos.

Orientado a trastornos

especificados.

Objetivos y

evaluación

Generalmente

globales: no

operacionalizados

explícitamente.

No habitúa medir los

cambios.

Poca importancia a

categorías

diagnósticas precisas.

Concretos: expresamente

operacionalizados. El

cambio debe ser

observable y mensurable.

Importancia de

categorías diagnosticas

precisas.

Pasos de la

aplicación

Frecuentemente

amplios y

"espontáneos".

Manualizado, con pasos

puntuales y precisos.

Planificación Menos frecuente.

Escasa.

Previa y necesaria para la

aplicación de la técnica.




Duración

Sin duración

estimada;

habitualmente, años.

Cantidad de sesiones

estimadas previamente.

Modelos

teóricos

Disciplinas en

las que se basa

la intervención

terapéutica

Psicoanálisis freudo-

lacaniano.

Psicoanálisis

kleiniano.

Psicología social no

experimental

(psicodrama, terapias

grupales dinámicas)

Existencialismo.

Estructuralismo.

En general,

corrientes que no se

apuntalan en

investigaciones

científicas de

eficacia.

Predominantemente:

Cognitivismo.

Conductismo.

Neurociencias –

Psicobiología.

Psicología experimental.

Psicología Social

experimental.

En general, corrientes

con apertura a la

investigación científica.

(terapia sistémica,

constructivismo, terapia

interpersonal,

psicología gestáltica)

Es de esperar que en el futuro los tratamientos específicos tengan prioridad sobre

los enfoques globales. En palabras breves y concretas, sería conveniente que la

elección de determinado procedimiento terapéutico se realice no en función del

marco teórico que cobija al psicólogo de turno, sino a partir de los estudios de eficacia

terapéutica. Las discusiones teóricas entre corrientes no deberían cobrar un tal

protagonismo que impidan la aplicación de tratamientos eficaces. El “ocaso de las

escuelas de psicoterapia” daría lugar definitivo a la unificación de la psicología

clínica bajo el ala del método científico.

Bibliografía:




Mustaca, A. (2000): El ocaso de las escuelas de psicoterapia.

Gavino, A. (2004): Tratamientos psicológicos y trastornos clínicos.

Alvarez y cols. (2003): Guía de tratamientos eficaces: Vol 1.




GUÍA DE TÉRMINOS PARA LA COMPRENSIÓN DE LOS ESQUEMAS O

“TRAMPAS VITALES”

Dr. Edgar Rodríguez V.

Este escrito tiene como finalidad brindar algunos términos que se utilizan en el

trabajo terapéutico y que ayudan a procesar la información que se aborda en las

sesiones. Nos servirá para poder identificar cada uno de ellos en los momentos de

malestar emocional y poder discriminar lo que puede estar aumentando nuestro

dolor afectivo y plantearnos alternativas de manejo. Espero tengan la suficiente

claridad para su internalización y aplicación en el crecimiento personal.

I. ¿Qué y cuáles son las necesidades emocionales básicas que

todos hemos tenido desde el nacimiento?

Nuestra infancia no tiene que ser perfecta para que seamos unos adultos razonables bien adaptados. Tal como el Doctor W. Winnicott afirmaba, sólo tiene que ser “suficientemente buena”. Un niño tiene ciertas necesidades primordiales como seguridad básica al nacer y en su crecimiento, autonomía y gradual independencia, expresión de sus necesidades y deseos en su relación con los demás, ser espontáneo y jugar así como límites realistas. Si estas necesidades se satisfacen, el niño crece psicológicamente, pero si hay un déficit grave, aparecen los problemas o esquemas (Trampas Vitales) que van a interferir con nuestras metas y felicidad.

QUÉ NECESITAMOS PARA CRECER

1) Contacto y afecto estable, seguro 2) Autonomía e independencia 3) Expresión de nuestros deseos y emociones. 4) Espontaneidad y juego 5) Límites realistas.




1. Contacto y afecto estable, seguro

Un aspecto absolutamente primordial para un bebé es sentirse seguro, ya que se trata de una cuestión de vida o muerte.

Un niño necesita la seguridad de un ambiente familiar estable, un hogar seguro donde los padres estén presentes de manera previsible, tanto física como emocionalmente. Nadie es despreciado, las discusiones se establecen dentro de los límites razonables y nadie muere o deja al niño solo durante mucho tiempo.

El trato que la propia familia da al niño puede provocar la trampa vital que afecta a la seguridad básica.

La amenaza de la inestabilidad viene de las personas que son más íntimas, de aquellas que se supone que nos quieren, cuidan y protegen.

Un niño que se siente seguro puede relajarse y confiar. La seguridad es un sentimiento esencial que más allá de cualquier influencia externa. Sin este sentimiento, pocas cosas son posibles, ya que no podemos continuar con otros aspectos relativos a nuestro desarrollo personal.

2. Autonomía y desempeño

La autonomía es la habilidad de separarnos de nuestros padres y de funcionar con independencia en el mundo, tal como hacen las personas de nuestra edad.

Es la capacidad de comportarse como un individuo con una identidad propia, de dejar nuestra casa y de tener una vida con nuestros objetivos e instrucciones, sin depender del soporte o dirección de nuestros padres.

Se da si se crece en una familia que fomenta la autonomía, los padres mostraron las habilidades para ser autosuficiente, le estimularon a aceptar las responsabilidades enseñaron a realizar juicios correctos.

Se refuerza cuando alentaron a aventurarse en la vida y en la interacción con los compañeros.

Más que sobreproteger, mostraron que el mundo es seguro y la manera de resguardarse en él.

Sentirse lo suficiente seguro para aventurarse en el mundo, ser competente y adquirir un concepto de quién somos son los componentes de la autonomía.

Deberíamos haber recibido alabanzas y nos tendrían que haber animado sin una excesiva crítica o rechazo.

3. Expresión de nuestros deseos y emociones




Para desarrollar la capacidad de expresar nuestros deseos y emociones en nuestras relaciones, necesitamos atención, empatía, respeto, cariño, comprensión y una guía para seguir. Requerimos estos elementos tanto de nuestra familia como de nuestros amigos y compañeros.

Esto se logra cuando los padres, desde muy pequeños, nos permiten opinar, elegir, expresar lo que nos agrada o no, discrepar con ellos sin temores en cuanto a sus opiniones adultas.

4. La Espontaneidad y Juego

La Espontaneidad es la libertad de expresar nuestras necesidades, sentimientos e inclinaciones naturales. Implica la creencia de que nuestras necesidades cuentan como las de las otras personas y que somos libres de actuar espontáneamente sin una inhibición desmesurada.

Asimismo, las personas que son espontáneas se conceden tiempo para divertirse y jugar, en vez de dedicarse a trabajar y competir sin parar.

Si el ambiente de la infancia favorece la espontaneidad, se nos estimula a descubrir nuestros intereses y preferencias naturales.

Si nos dejan estar juguetones y desinhibidos, se nos alienta a mantener el equilibrio entre el juego y el trabajo. Éstos son los valores razonables.

5. Los límites realistas

Cuando hay límites realistas, atiendes tanto a tus propias necesidades como al de las otras personas.

Tener límites realistas significa “poner límites realistas a tu propia conducta”. Esto incluye la capacidad de entender y de tener en cuenta las necesidades de los demás y de mantener un equilibrio justo entre las propias necesidades y las de los demás, aparte de ejercitar el suficiente autocontrol y disciplina para alcanzar nuestros objetivos y evitar el castigo de la sociedad.

Si nuestros padres establecieron límites realistas, remarcaron las consecuencias de nuestra conducta, lo que reforzó nuestro autocontrol y autodisciplina realista.

Esto significa que no fueron demasiados permisivos ni permitieron una excesiva libertad, por tanto, nos enseñaron a ser responsables.

Asimismo, nuestros padres nos ayudaron a aceptar la perspectiva de los demás y a ser sensibles con sus necesidades.




Si una o más de estas necesidades no se satisfacen de manera adecuada pueden surgir Esquemas o “Trampas Vitales” que pueden ser obstáculos en la consecución de nuestras metas laborales, sentimentales, sociales, de salud, etc.

II. ¿Qué es un Esquema Maladaptativo o “Trampa Vital”?

Son las experiencias o guiones aprendidos a partir de necesidades emocionales

insatisfechas desde muy temprana edad, que se acompañan de recuerdos,

emociones, sensaciones corporales, ideas que se activan (sin ser conscientes) ante

un botón emocional (Experiencia actual que puede activar el esquemas, sin ser

consciente de ello). Los indicadores de la activación de un esquema es el malestar

emocional persistente (ansiedad, tristeza y rabia) e interferencia en las actividades

cotidianas. Por ejemplo, la separación de una pareja puede activar el esquema de

abandono que se generó por la separación de los padres, la muerte de uno de ellos,

la frialdad de ambos o de uno de ellos, etc. Esto generará un dolor intenso que uno

no se explica ante la separación de la pareja dando la sensación que sólo es un tema

de “amor”, pero no comprendiendo la intensidad extrema del dolor.

III. ¿Qué es Botón emocional?

Todo aquel evento o experiencia que activa o “despierta” un esquema o “Trampa

Vital” a partir de una necesidad emocional insatisfecha en la niñez o pubertad y

genera malestar emocional que se acompaña de ideas, emociones y sensaciones

intensas que resultan difíciles de manejar por su reiteración. Ante este malestar

inmediatamente la persona asume una estrategia de manejo para atenuar este dolor

emocional que es Rendirse, evitar o contra atacar.

IV. ¿Qué son los Estilos de afrontamiento frente al Esquema o

“Trampa Vital”?

Uno puede adoptar en ese momento, ante el esquema activado, cualquiera de las

siguientes alternativas de manejo, aprendidas desde la niñez:

Rendirse: Uno acepta la experiencia y asume una posición pasiva ante el

esquema. Por ejemplo, si tuviese el esquema del abandono asumo que es real

que me quedaré sólo por lo que mis acciones se pueden dirigir a

comprometerme con personas que no garantizan una relación de pareja (son

casados, distantes, viajan, etc.) y es probable que finalmente me quede sólo.




Evitar el dolor del esquema: Uno trata de desconectarse del malestar

emocional generado por el evento o botón emocional y el esquema activado.

Por ejemplo, si tuviese el esquema de abandono evito relaciones de pareja o

trato de no profundizarlas para no experimentar la sensación de abandono.

Asimismo, ante el dolor del abandono puedo atenuarlo con comida,

sustancias psicoactivas, trabajo, etc.

Sobrecompensar: Uno lucha contra el esquema y trata de demostrarse que

el esquema no es cierto. Por ejemplo, si tuviese el esquema de abandono lo

que hago es pegarme a la pareja y estar con ella contactado en todo momento

(demostrándome no ser abandonado).

La expresión afectiva en el momento del dolor emocional, en el que se ha activado el esquema y se ha dado uno de los estilos de afrontamiento, se denomina MODOS

V. ¿Qué son los Modos? Es el estado emocional y manera de afrontar afectivamente en ese momento los eventos o botones emocionales. Muchos de estos modos se pueden presentar de manera exagerada y dañarnos a nosotros mismos. Recuerda que los modos se han ido generando en la niñez y pubertad, han sido parte nuestra, que al no haber sido bien conducidos por las experiencias familiares, sociales, personales, etc. se “perpetuaron” y no evolucionaron hacia un Niño Feliz y Adulto Sano. La misión terapéutica es fortalecer el Adulto Sano (El que nutre, afirma y estabiliza) y regular los Modos inadecuados, de tal manera que se logre una adecuada estabilidad emocional y consecución de metas. Una vez más, lo que deseamos es fortalecer el ADULTO SANO Y GENERAR UN NIÑO FELIZ. Modos disfuncionales

El niño vulnerable: Es el que en el momento del dolor emocional nos hace sentir frágil, abandonado, ansioso, abusado, rechazado, etc. y que se siente impotente, sin saber cómo manejar la experiencia. Ejemplo, ante la separación de una pareja uno se deprime en exceso pensando que sin la pareja será totalmente infeliz, sin alternativas, etc.

El niño enfadado: Es el que nos hace reaccionar con rabia, cólera extrema por que no ha logrado satisfacer sus necesidades emocionales. Ejemplo, si mi




padre o pareja no satisface algún pedido mío reacciono con cólera, protestando de manera alterada, gritando y exigiendo lo que quiero.

El niño impulsivo/no disciplinado: Es el que en el momento de dolor expresa emociones de manera intensa, se descontrola y actúa sin tener en cuenta los derechos de los demás. Se torna irrespetuoso, dominante y avasallador. Por ejemplo, coger cosas que no me corresponden de manera irrespetuosa, irrumpir en conversaciones, agredir a los demás, etc.

El niño que se rinde: Es el niño pasivo, desamparado que deja que los demás lo controlen. Siente y piensa que las cosas han de seguir como están. Uno en el momento de dolor asume que las cosas han de seguir como están. Ejemplo, si mi pareja me deja y tengo el esquemas de abandono asumiré que siempre estaré sólo y abandonado (Como me sntía en la niñez)

El niño evitativo o protector separado: Es propio del que evita el dolor psicológico y hace algo para atenuar el dolor emocional generado por el esquema activado: come compulsivamente, consume sustancias, evita experiencias profundas, trabaja en demasía, etc. Por ejemplo, si tengo el esquema de abandono, evito relaciones de pareja o no profundizo en ellas.

El niño sobrecompensador: Lucha, comportándose de forma extrema y contraria para invalidar el esquema y demostrarme que “no tengo el esquema”. Si se tiene el esquema del aislamiento social se busca lo contrario: estar en grupos, contactarse con las personas de forma intensa, etc.

El padre castigador: Es el que siente que el o los otros merecen castigo, a menudo se expresa culpando, siendo drástico consigo mismo (automutilaciones) o con los otros. Por ejemplo, ante un error soy muy duro conmigo mismo pensando “Soy torpe”, “Inútil”, “Una bestia” o diciendo lo mismo a otros.

El padre exigente: Empuja y presiona para que alcance estándares muy elevados. Siente que lo correcto es ser perfecto, se exige al más alto nivel, es de extremo orden, prioriza las necesidades de los otros a las propias, busca lograr el status más alto, ser eficiente, no perder el tiempo. Tiende a ver como no apropiado expresar sentimientos propios o actuar espontáneamente. Se asocia a la internalización de altos estándares de exigencia, es muy estricto. Por ejemplo que uno se diga “Debo actuar correctamente”, “Tiene que salir bien”, “Ellos tienen que ser correctos en sus apreciaciones”.




Modos Funcionales

Niño Feliz: Es aquel que ha logrado en la crianza o logra a través de la terapia satisfacer sus necesidades emocionales básicas. Por ejemplo, su necesidad de autonomía lo logra siendo independiente en la toma de decisiones, sin temores y evaluando de manera apropiada las consecuencias de sus actos.

Adulto Sano: Es aquel que regula a los modos señalados en los modos disfuncionales, promoviendo un manejo adecuado de la experiencia y de los afectos, tomando decisiones que promueven el crecimiento personal al margen del momento difícil que se atraviese.

Reflexión

¿Qué Necesidades siento que no fueron adecuadamente satisfechas?

¿Qué esquemas son los que considero tengo?

¿Qué estilos de afrontamiento ante mi esquema es el que predomina?

¿Qué MODO es el que predomina en el momento del dolor emocional, ante

mis esquemas?

REVISTA N° V OCTUBRE DE IPSICOC 2015(1)

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