ÓRGANO OFICIAL DEL COLEGIO y SOCIEDAD MEXICANOS DE CIRUGÍA PEDIÁTRICACONSEJO MEXICANO DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA

Año XVIII Vol. 2 Abril - Junio 2014

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Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica

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Comité Editorial REVISTA MEXICANA DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA

EDITORIAL GENERAL     " " " "

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DR CARLOS CASTRO MEDINA

EDITOR EMÉRITO

JALIL FALLAD VILLEGAS

EDITOR ASOCIADO" " " " "

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Revista Mexicana de Cirugía Pediática

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COMITÉ EDITORIAL

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REVISTA MEXICANA DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA, es una publicación oficial de la Sociedad y Colegio Mexicano de Cirugía Pediátrica. Publicación trimestral editada por el cuerpo directivo del Colegio Mexicano de Cirugía

Pediátrica. Oficinas Administrativas en san Francisco 657-A, Oficina 11-A, Colonia del Valle, C.P. 03100, México D.F. Revista Mexicana de Cirugía Pediátrica, esta incluida en los índices MEDLINE del sistema ARTEMISA.

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Revista Mexicana de Cirugía Pediática

1Editorial

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DE LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE Si bien la ética médica hipocrática llamada ahora evolucionada, sigue basándose en una frase excepcional acuñada por el Dr. Ignacio Chávez: “la relación médico-paciente representa una relación de confianza expuesta a conciencias, que ocurre entre dos y no entre grupos” . Ahora esta última parte de la frase ( “y no entre grupos”) a evolucionado, pues la colectividad representa día con día, en con el apoyo de los medios electrónicos sociales, un actor adicional en dicha relación inicialmente entre solo 2 personas.Los recientes acontecimientos en relación con denuncias sobre el actuar del gremio médico, acusando de negligencia y mal praxis a compañeros nuestros, nos obligan a reflexionar y cuestionar sobre nuestra propia actuación. Siendo la medicina una profesión donde la relación humana establecida entre el médico y el paciente es básica, debe-mos tener la asertividad para fundarla de manera sólida y transparente. Cómo médicos tenemos un lenguaje propio, di-fícil de entender para aquellos que no están inmersos en nuestro medio, es fácil que confundamos de manera inadverti-da, que en un afán de ser técnicos olvidemos dirigirnos de una forma accesible. El mantener una comunicación abierta abonará en ganar la confianza de quienes solicitan nuestro servicio y esa confianza, será base y sustento de la fortale-za que tendrá nuestra relación con el paciente y su familia. Esto es más importante en aquellos que como nosotros nos dedicamos a atender niños , aumentando la emotividad de los padres y familiares. Dentro de un ambiente actual, sobre todo en la atención de las instituciones públicas, donde la sobrecarga de trabajo y la escasez de recursos predominan, el mantenimiento de una apropiada relación médico-paciente se vuelve más com-plicado. Es en esa situación donde quedamos más expuestos a no cultivar y favorecer una adecuada comunicación con los pacientes, donde bajo el exceso en el número de pacientes dejamos expuesto nuestro proceder, prestigio y re-putación, siendo éstas difíciles de recuperar y revalorar. Hoy en día, el binomio médico-paciente suele ser más complejo, a menudo un nuevo integrante se suma, el que está representado por los sistemas públicos o privados de salud y por otra parte, la transformación del paciente en derecho-

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habiente o usuario. Ello induce a que la relación se vea interferida y se convierta en una relación médico-institución-pa-ciente, médico-administración-paciente o médico-norma-paciente.El mejor consejo que recibí de mis maestros al salir de la especialidad fue…”procura tu relación con los pacientes, se atento a mantener una buena relación, cuando lo logras hasta tu errores perdonan”… y nada más cercano a la reali-dad. Exige tiempo y disposición, el saber buscar las palabras adecuadas y fáciles de entender, el ser honesto en nuestras capacidades y alcances, incluso a veces en saber pedir ayuda y auxilio sin temor a parecer incompetente; pero siem-pre se verá recompensada esta actitud, siendo reconocidos como honestos y dignos de respeto. Todo esto, más allá de rendir un beneficio económico, rinde un beneficio de bienestar y tranquilidad, donde sabremos que nuestra reputa-ción, nuestro prestigio e incluso nuestro patrimonio, se ven protegidos y salvos. Tomemos el tiempo de reflexionar y sa-ber ser asertivos, el esfuerzo lo vale.

Dr. José Antonio Ibarra MorenoCirujano Pediatra.dribarra88@gmail.com

2Investigación

Resumen

INTRODUCCIÓN: En niños no existen bases bibliográficas que indiquen cuál es el volumen adecuado para realizar un enema evacuante. El objetivo de este trabajo fue establecer cuál es el volumen por kg de peso necesario para realizar un enema evacuante.

MATERIAL Y MÉTODOS: Se realizó un estudio observacional, retrospectivo y transversal, incluyéndose 500 niños a los que se les realizó un colon por enema. Las variables estudiadas fueron: edad, volumen del enema por kg de peso, índice rectopélvico (IRP), y diagnóstico. Para el análisis estadístico se utilizó el software SPSS 20.00, se analizaron los resultados dividiendo la muestra en dos grupos pacientes: sin patología colorrectal y con patología colorrectal, (U-Mann-Whitney); se realizó una regresión lineal para analizar si a través del cálculo del IRP se podría predecir el volumen/kg necesario para realizar un enema

RESULTADO: Se incluyeron 500 participantes, 21.67 ml/kg fue la media del volumen/kg (Intervalo de Confianza (IC) de 95% 20.36-22.97), DE 14.83. Cuando se analizaron por separado (grupo 1 “sin patología colorrectal” n=151 y grupo 2 “con patología colorrectal” n=341) no mostraron diferencia significativa (p= .054 para el volumen /kg; y p= .303 para el IRP). El modelo de regresión lineal mostró que no es posible predecir volumen/kg para realizar un enema a partir de la obtención del IRP (R2 de .006, y ANOVA p=.077).

DISCUSIÓN: La realización de este estudio es de aplicación 100% práctica, estableciendo que el volumen de líquido a infundir para realizar un enema de forma segura en cualquier población pediátrica es 20 mL/kg .

PALABRAS CLAVE: Colon por enema, Enema, Índice recto-pélvico, Niños

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Investigación 2

VOLUMEN IDEAL PARA REALIZAR ENEMAS EVACUANTES EN NIÑOS.

Karla Alejandra Santos Jasso1.Benjamín Antonio Cantoral Marina2.Jorge Maza Vallejos1.Claudia Janeth Bañuelos Castañeda2. Sergio Assia Zamora2.

Rev Mex Cir Ped 2014;vol. XVIII (Nº 2) VOLUMEN IDEAL PARA REALIZAR ENEMAS EVACUANTES EN NIÑOS. 63 -69

1  Departamento  de  Cirugía  Pediátrica,  2  Residente  de  Cirugía  Pediátrica.  3  Departamento  de  Radiología.Instituto  Nacional  de  Pediatría.  México  D.F.

Correspondencia Karla Alejandra Santos Jasso santosjasso@hotmail.com

Rev Mex Cir Ped 2014;vol. XVIII (Nº 2)

Abstract

INTRODUCTION: In children there are no bibliographic data that indicates which is the appropriate volume for an enema in children. The aim of this study was to determine the volume/kg of weight needed to perform an enema.

METHODOS: An observational, retrospective, cross-sectional study, including 500 children who underwent a contrast enema study. The variables studied were age, enema volume per kg of body weight, rectopelvic ratio, and diagnosis. For statistical analysis the SPSS 20.0 software was used; the results were analyzed by dividing the sample into two groups patients without colorectal disease and those with colorectal pathology (U-Mann-Whitney); a linear regression was performed to analyze whether through IRP calculation we could predict the volume / kg required to perform an enema.

RESULTS: 500 participants were included, 21.67 ml/kg was the mean volume / kg (95% CI 20.36-22.97), SD 14.83 When analyzed separately (group 1 "without colorectal disease" n=151 and Group 2 "with colorectal disease" n=341) no significant differences were observed (p=.054 for volume/kg and p=.303 for the IRP). The linear regression model showed that it is not possible to predict volume / kg for an enema from the IRP calculation (R2 of .006, and ANOVA p = .077).

DISCUSSION: The results of our study can be applied in the clinical setting, clarifying the volume of fluid to be infused safely for an enema in any pediatric population is 20 mL/kg

KEY WORDS: Contrast enema, Enema, Rectopelvic Ratio, Children.

Investigación 2

IDEAL VOLUME FOR EVACUANTS ENEMAS Y CHILDREN

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Rev Mex Cir Ped 2014;vol. XVIII (Nº 2) VOLUMEN IDEAL PARA REALIZAR ENEMAS EVACUANTES EN NIÑOS. 63 -69 65

INTRODUCCIÓN

Enema es una solución que se introduce mediante una cánula, en el interior del recto y el colon, a través del ano.

El colon por enema es el estudio radiológico realizado con medio de contraste en el que se introduce éste a través del ano para obtener imágenes radiográficas del recto, colon descendente, colon transverso y colon ascendente, con objetivos generalmente de diagnóstico; realizándose bajo fluoroscopía y al observarse que se llena completamente, se suspende la administración del contraste.

El enema es utilizado con fines terapéuticos (por ejemplo desimpactación fecal en pacientes con estreñimiento crónico) (1), sin contar con control fluoroscópico y con un cálculo aproximado, corriendo el riesgo de no llenar completamente el colon y no obtener por lo tanto los beneficios terapéuticos esperados. Muchos centros basan sus recomendaciones en prueba y error, ya que la literatura no ofrece respuestas específicas o detalles en la aplicación práctica de los enemas. (2,3)

En niños no se ha determinado el volumen adecuado para llenar completamente el colon por kilogramo de peso ni por edad, existen algunos reportes en los que la media de volumen de enema usado en niños es de un litro (rango de 0.5 a 2 litros), sin establecer un volumen exacto.(2,4) Por lo anterior surge la pregunta: ¿Cuál es el volumen por kilogramo de peso necesario para llenar completamente el colon en niños?.

El objetivo de éste trabajo fue describir cuál es el volumen por kilogramo de peso que se requirió para realizar el colon por enema de los niños y por tanto el requerido para realizar un enema efectivo en la población pediátrica.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó una búsqueda en PubMed, Lillacs y Embase con respecto al volumen por kilogramo de peso que se requiere para llenar por completo el colon en niños, sin encontrar referencia alguna.

Se trata de un estudio observacional, retrospectivo y transversal, en el que se revisaron los expedientes clínicos y radiológicos en donde se incluyeron todos los niños a los que se les realizó un colon por enema independientemente de la indicación para realizar el mismo en el periodo de junio 2008 a junio del 2012 en el Instituto Nacional de Pediatría. Se excluyeron aquellos pacientes en los que el volumen del líquido para realizar el colon por enema no fue especificado.

Se estudiaron las siguientes variables: edad, volumen del enema por kg de peso utilizado, índice rectopélvico (IRP), y diagnóstico por el cual se solicitó el colon por enema.

Se realizó un análisis estadístico con la ayuda del programa SPSS 20.00 realizándose medidas de tendencia central para las variables numéricas (volumen/kg, e IRP).

Se analizaron los resultados (volumen/kg e IRP) dividiendo la muestra en dos grupos pacientes: grupo 1) sin patología colorrectal; y grupo 2)

con patología colorrectal, con una prueba de T para muestras independientes (U Mann Whitney) y finalmente se realizó una regresión lineal para analizar si a través del cálculo del IRP se puede predecir el volumen/kg necesario para realizar un enema.

RESULTADOS

Se incluyeron 500 participantes, con edades desde 1 mes hasta 18 años de vida. La media del volumen/kg usado para realizar el colon por enema fue 21.67 ml/kg (IC 95% 20.36-22.97), y una desviación estándar (DE) de 14.83ml/kg. (Cuadro 1)

El índice recto-pélvico (IRP) fue obtenido dividiendo el diámetro máximo de la pelvis ósea entre el diámetro máximo del recto(5). (Figura 1) Observándose una media 0.5881 (IC 0.5544 a 0.6219) y una mediana 0.59 sin presentar una curva de distribución normal de los resultados obtenidos.

Dos grupos de pacientes fueron estudiados: el grupo 1 (sin patología colorrectal) n=159, integrado por pacientes a los que se les realizó un colon por enema como parte del protocolo de sustitución esofágica, sospecha de malrotación intestinal, abordaje diagnóstico por sangrado de tubo digestivo, alergia a la proteína de la leche de vaca, sospecha de íleo meconial, por citar los más importantes; el grupo 2 (con patología colorrectal) n=341, integrado por pacientes con antecedente de

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Determinación del índice recto-pélvico: diámetro máximo del rec-to/diámetro máximo de la pelvis ósea (normal <0.61).

FIGURA 1 ÍNDICE RECTO-PELVICO

Rev Mex Cir Ped 2014;vol. XVIII (Nº 2) VOLUMEN IDEAL PARA REALIZAR ENEMAS EVACUANTES EN NIÑOS. 63 -69 67

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CUADRO 2

Estadísticos descriptivos que muestran los resultados del volu-men/kg de los dos grupos de estudio (grupo 1 “sin patología colo-rrectal” n=151 y grupo 2 “con patología colorrectal” n=341). U Mann Whitney p= .054

malformación anorrectal corregida quirúrgicamente, enfermedad de Hirschsprung, enfermedad inflamatoria intestinal, poliposis y estreñimiento crónico fuero incluidos.

Cuando se analizaron el volumen/kg y el IRP en los grupos de estudio (grupo 1 “sin patología colorrectal” n=151 y grupo 2 “con patología colorrectal” n=341) a través de una prueba de T para muestras independientes (U Mann Whitney) no mostraron diferencia significativa entre ellos (p= .054 para el volumen /kg; y p= .303 para el IRP). (Cuadro 2 y 3) El modelo de regresión lineal para intentar predecir el volumen/kg que se debe utilizar para realizar un enema a partir de la obtención del IRP mostró que a través de esta variable no es posible predecirla con una R2 de .006, y una ANOVA p=.077.

DISCUSION

Solo existen en la literatura cálculos totales aproximados con respecto al volumen para realizar colon por enema ya sea con fines diagnósticos o terapéuticos, todos basándose en prueba y error y a la experiencia empírica, agrupando a los pacientes por edades, sin determinar qué volumen se requiere por kilogramo de peso para

llenar el colon de un paciente pediátrico.

Rev Mex Cir Ped 2014;vol. XVIII (Nº 2) VOLUMEN IDEAL PARA REALIZAR ENEMAS EVACUANTES EN NIÑOS. 63 -69 68

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CUADRO 3

Estadísticos descriptivos que muestran los resultados del volu-men/kg de los dos grupos de estudio (grupo 1 “sin patología colo-rrectal” n=151 y grupo 2 “con patología colorrectal” n=341). U Mann Whitney p= .303

La realización de este estudio es de aplicación 100% práctica, estableciendo el volumen de líquido a infundir (20 mL/kg) para realizar un enema de forma segura en cualquier población pediátrica.

La determinación del índice recto-pélvico (medianas de 0.59 para todos los pacientes incluidos y 0.58 para el grupo de pacientes sin patología colorrectal) es congruente con lo estudiado por Van Der Plas (et al)5 el cual determino dicho índice en 6 pacientes controles sanos en su estudio de megarrecto en constipación.

No es posible predecir cuál debe ser el volumen/kg de peso que debe utilizarse para realizar un enema mediante el cálculo del índice recto-pélvico, lo cual traduce que el tener un megarrecto (IRP mayor de 0.615) no implica que necesariamente se necesite más volumen para llenar completamente el colon con fines terapéuticos en un paciente pediátrico y que por tanto es más conveniente usar la recomendación de 20ml/kg.

BIBLIOGRAFIA

1.! Bischoff A, Levitt MA, Peña A. Bowel management for the treatment of pediatric fecal incontinence. Review Article. Pediatr Surg Int 2009; 1-16.

2.! Velde SV, Biervliet SV, Laecke EV, et al. Colon Enemas for Fecal Incontinence In Patients with Spina Bifida. J Urol 2013; 189:300-304.

3.! Colonic Inertia Disorders in Pediatrics. Curr Probl Surg 2002; 39:661-732.

4.! Bischoff A, Levitt MA, Bauer C, et al. Treatment of fecal incontinence with a comprehensive bowel management program. J Ped Surg 2009; 44:1278-1284.

5.! Van Der Plas RN, Benninga MA, Staalman CR, et al. Megarectum in constipation. Arch Dis Child 2000; 83:52-58

Rev Mex Cir Ped 2014;vol. XVIII (Nº 2) VOLUMEN IDEAL PARA REALIZAR ENEMAS EVACUANTES EN NIÑOS. 63 -69 69

3Experiencia Quirúrgica

RICARDO ALBA PALACIOS

Rev Mex Cir Ped 2014;vol. XVIII (Nº 1) ESPLENECTOMÍA LAPAROSCÓPICA. REPORTAJE DE UNA ABORDAJE DIFERENTE 19-25

Cirujano  pediatra,    Servicio  de  Cirugía  PediátricaHospital  del  Niño  Morelense

Resumen

INTRODUCCIÓN: Existen múltiples avances en los procedimientos quirúrgicos para manejo de la Enfermedad de Hirschsprung. En 1998, de la Torre y Ortega publicaron una importante modificación a la técnica de Soave, realizando un descenso endorrectal transanal. Esta técnica quirúrgica es cada vez más utilizada por sus excelentes resultados.

MATERIAL Y MÉTODOS: Estudio descriptivo, retrospectivo y transversal, con análisis estadístico de resultados con prueba exacta de Fisher. Se evaluó curso clínico y quirúrgico de pacientes con enfermedad de Hirschsprung que se operaron de descenso endorrectal transanal en el periodo del 2006 al 2013.

RESULTADOS: Se revisaron 21 expedientes, 90.5% fueron niños, 71.4% se diagnosticaron antes de 6 meses de vida. Los síntomas más frecuentes fueron: distensión abdominal intermitente y 90.5% primera evacuación después de 48 hs de vida. 67% fueron operados en el primer año de vida. Al 71.4% se les realizó colectomía y descenso primario. Ningún paciente presentó complicaciones transoperatorias. En las primeras 72 horas: 90.5% reiniciaron la vía oral y 47.6% se egresaron. Fallecieron 2 pacientes por causas no atribuibles al procedimiento.

DISCUSIÓN:Este estudio refleja la seguridad, eficacia de esta técnica y muestra ser un excelente abordaje para los pacientes con Enfermedad de Hirschsprung.

PALABRAS CLAVE: Enfermedad de Hirschsprung, Descenso Endorectal. Transanal.

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Experiencia Quirúrgica 3

RESULTADOS DE LA APLICACIÓN DEL DESCENSO ENDORRECTAL POR VIA TRANSANAL . 7 AÑOS DE EXPERIENCIA

Brenda Yolanda Moreno-Denogean1, Alba Rocío Barraza-León2, Juan Manuel Noriega-Aldana3, José Luis Carballo-Toledo3

Rev Mex Cir Ped 2014;vol. XVIII (Nº 2) DESCENSO ENDORRECTAL POR VIA TRANSANAL . 7 AÑOS DE EXPERIENCIA 71 - 78

1  Residente  de  cuarto  año.  2  Médico  Jefe  de  Servicio,  3  Médico  Adscrito.      Servicio  de  Cirugía  Pediátrica.  Hospital  Infantil  del  Estado  de  Sonora.

Correspondencia Brenda Yolanda Moreno-Denogean Bmoreno_denogean@hotmail.com

Rev Mex Cir Ped 2014;vol. VIII (Nº 1) ! ! ! ! ! ! !

Abstract

INTRODUCTION

Laparoscopic splenectomy (LS) has become the standard procedure for most cases of splenectomy. Bleeding is the main complication and cause of conversion. We present our experience with an anterior approach and the Ligasure™ to discuss its advantages as a safe blood vessel sealing system, with a better mobilization and visualization of the splenic hilum.

MATERIAL AND METHODS: During a 3 years period, from January 2009 to January 2012, we preformed 12 consecutive LS and Ligasure™ anterior approach in our center. We conducted a systematic review of all patients undergoing LS with Ligasure™ to achieve vascular control and those with an anterior approach. We evaluated the benefits and results.

Results: Twelve LS were performed. Eleven of these patients had Idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP), and one patient had hereditary spherocytosis. The average blood loss was 70 ml (range, 50-110), surgical time was 80 minutes (range, 70-120). No postoperative complications.

DISCUSSION: The literature review revealed eight studies with 231 cases in which the Ligasure™ was used to perform LS. A significant reduction in operating time (average 102 minutes) and the loss of intra-abdominal blood (66ml) was observed with the Ligasure™ compared with cutting staples.

CONCLUSIONS: Using Ligasure™ and anterior approach results in a time saving and safe technique plus low trans-surgical bleeding, low need for transfusion, minimal complications and very low conversion rate.

KEYWORDS: Laparoscopic splenectomy, Ligasure™ Bleeding

LigaSure™ Covidien

Investigacíon 2

Laparoscopic Splenectomy. Report of a different approach.

Rev Mex Cir Ped 2014;vol. XVIII (Nº 2)

Abstract

INTRODUCTION. Multiple advances are known in regard of surgical procedures for Hirschsprung disease. In 1998, de la Torre and Ortega published an important modification of the Soave technique. This surgical technique is used due to its excellent results.

METHODS. A descriptive, retrospective and transversal study, with statistical analysis using Fisher test. We evaluated the clinical and surgical outcome of patients with Hirschsprung´s disease with transanal endorectal pull-through during the period of 2006 and 2013.

RESULTS. 21 medical clinical charts were revised, 90.5% were males, 71.4% diagnosed before 6 months of life. The prevalent symptoms were: intermittent abdominal distension 95.2% and first pass of stool 48 hrs after birth 90.5%. 67% where surgically managed during the first year of life. Colectomy and primary descent was done in 71.4%. No patients presented intraoperative complications. In the first 72 hours, 90.5% reinitiated oral intake and 47.6% were discharged. 2 patients died of non surgical cuases.

DISCUSSION: Our study reflects the safety and efficiency of this technique. We displayed that this technique offers an excellent approach for patients with Hirschsprung disease

KEY WORDS: Hirschsprung disease, endorectal pull-trough, transanal

Experiencia Quirúrgica 3

OUTCOMES OF TRANSANAL ENDORECTAL PULL-THROUGH: A SEVEN YEARS EXPERIENCE

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Rev Mex Cir Ped 2014;vol.(Nº) 73Rev Mex Cir Ped 2014;vol. XVIII (Nº2) ! DESCENSO ENDORRECTAL POR VIA TRANSANAL . 7 AÑOS DE EXPERIENCIA 71 - 78! ! 73

INTRODUCCIÓN

Importantes avances se han realizado en el manejo de la enfermedad de Hirschsprung desde su descripción en 1888 por Harald Hirschsprung (1-4). El primer tratamiento paliativo para estos pacientes que permitió la sobrevida de algunos de ellos fue la derivación intestinal(1,2), hasta que en 1948 Ovar Swenson (2,12) y Bill establecieron los principios básicos del tratamiento quirúrgico de la enfermedad de Hirschsprung que consiste en: 1. la resección del segmento agangliónico; 2. el descenso de un segmento intestinal normogangliónico y 3. La anastomosis a dos centímetros de la línea pectínea. En 1956, Bernard Duhamel diseñó otra forma de llevar el colon hacia la línea pectínea evitando la disección pélvica del recto en su parte anterior y lateral, creando una técnica de descenso retro-rectal y haciendo una anastomosis colo-anal, término-lateral, cerrando el recto en bolsa de Hartman en la reflexión peritoneal (3). En 1964, fue descrito el descenso endorrectal por Soave, al publicar su experiencia con la colocación del colon a través de la pelvis “por dentro del recto” después de eliminar la mucosa rectal. Ese mismo año, la técnica fue modificada por Boley, quien realizó una anastomosis colo-anal durante el descenso (5). En 1995, Georgeson introdujo dos modificaciones a la técnica de Soave-Boley: el abordaje laparoscópico para el tiempo abdominal y una disección transanal más extensa para realizar una funda muscular (5-7). En 1998, De la Torre-Mondragón y Ortega-Salgado publican una importante modificación consistente en utilizar únicamente la vía transanal para realizar la mucosectomía rectal, la resección del segmento agangliónico, el descenso y la anastomosis del colon normogangliónico (5,8,9). Esta técnica es cada vez es mas

utilizada, ya que su abordaje es fácilmente reproducible en manos expertas y tiene el principal beneficio de evitar la necesidad de la movilización del recto por vía abdominal ya sea por laparotomía o mediante laparoscopia. Así mismo, en la actualidad lo ideal es realizar un descenso primario sin colostomía en el periodo neonatal, evitando así mayor numero de procedimientos quirúrgicos para la resolución del problema (6,8,9,10,11,13). Por otro lado, varios estudios han demostrado que el abordaje transanal esta asociado a menos dolor, estancia hospitalaria más corta y mejor resultado estético que la cirugía abierta (6,14,18,19). El objetivo de este trabajo es revisar la experiencia inicial en el Hospital Infantil del Estado de Sonora, con la técnica mencionada y exponer los resultados obtenidos con ella.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se trata de un estudio descriptivo, retrospectivo y transversal, donde se revisaron los expedientes de los pacientes con diagnóstico de enfermedad de Hirschsprung, a quienes se les realizó descenso endorrectal transanal tipo De la Torre en el servicio de cirugía pediátrica del Hospital Infantil del Estado de Sonora en el periodo de enero del 2006 a diciembre del 2013. Los criterios de inclusión, fueron aquellos pacientes con diagnóstico de enfermedad de Hirschsprung a quienes se les realizó descenso endorrectal transanal. Se elaboró hoja de recolección de datos que incluyo: ficha de identificación consignando, edad al diagnóstico, edad al momento de la cirugía y años de seguimiento postoperatorio. En relación al cuadro clínico se valoró: días de vida al momento que se presentó la primera evacuación del paciente, si

Rev Mex Cir Ped 2014;vol. XVIII (Nº 2) DESCENSO ENDORRECTAL POR VIA TRANSANAL . 7 AÑOS DE EXPERIENCIA 71 - 78 74

existieron eventos de enterocolitis neonatal, el empleo o no de laxantes y/o estimulación rectal para facilitar la evacuación. Para los estudios radiológicos se consideró la identificación de la zona de transición en colon por enema y los hallazgos en radiografía simple de abdomen en proyección anteroposterior realizada 24 horas posteriores al mismo, en búsqueda de la persistencia de medio de contraste residual en colon. Se tomó en cuenta la realización previa de ileostomía o colostomía, así como el reporte de biopsia endorrectal preoperatoria, técnica y hallazgos quirúrgicos como fueron el tamaño de la funda muscular y el tamaño del segmento resecado al igual que las posibles complicaciones transoperatorias como sangrado, pérdida del plano de disección, lesión a estructuras pélvicas, nivel de la anastomosis colo-anal. Se valoró en el postoperatorio el reinicio de la vía oral, días de estancia intrahospitalaria, agangliosis residual, incontinencia fecal, estenosis de la anastomosis, abscesos pélvicos, fístulas, prolapso rectal, estreñimiento, dermatitis perianal transitoria, cuadros de colitis obstructiva proliferativa y apego al programa de dilataciones. Los resultados se analizaron con medidas de tendencia central y prueba exacta de Fisher.

RESULTADOS

Se revisaron 21 expedientes, de los cuales 19 correspondieron a sexo masculino (90.5%), y 2 al sexo femenino (9.5%), 16 fueron diagnosticados antes del año de edad (76.2%), el 66.7% (14) fueron operados antes de los doce meses de vida. El seguimiento de éstos pacientes fue en 11 de ellos de 1 a 3 años (52.4%), 6 tuvieron un seguimiento de 7 meses a 1 año, (28.5%), 9.5% lo tuvieron menor a un período de 6 meses y dos pacientes

mayor a 4 años 9.5%. En su cuadro clínico inicial 90.5% (19) tuvieron su primera evacuación posterior a las 48 horas, el 76.2% requirieron del uso de laxantes o supositorios y el 95.2% (20) presentaron distensión abdominal importante de manera intermitente. Al 100% de nuestros pacientes se les realizó colon por enema identificando zona de transición en todos ellos, así como persistencia del medio de contraste en radiografía de control a las 24horas. El 28.6% (6) tenían ileostomía o colostomía previo a su cirugía y al 71.4% (15) se les realizó colectomía y descenso sin derivaciones. Los resultados de las biopsias endorrectales preoperatorias se muestran en la tabla 1. En los pacientes que se requirió de segunda opinión fue porque el primer resultado no era concluyente con el diagnóstico de Enfermedad de Hirschsprung a pesar de que los

Tabla1. Reporte de Biopsia endorrectal diagnósticaTabla1. Reporte de Biopsia endorrectal diagnósticaTabla1. Reporte de Biopsia endorrectal diagnóstica

n %

Agangliosis 8 38,1%

Hipogangliosis 2 9,5%

Hipertrofia de plexos nerviosos 7 33,3%

Colitis crónica 4 19,0%

Normogangliónica 5 23,8%

Calrretinina 3 14,3%

Hirschsprung calrretinina 3 14,3%

Biopsia de 2da opinión 9 42,9%

Rev Mex Cir Ped 2014;vol. XVIII (Nº 2) DESCENSO ENDORRECTAL POR VIA TRANSANAL . 7 AÑOS DE EXPERIENCIA 71 - 78 75

pacientes contaban con todos los criterios clínicos. El largo de la mucosectomía en el 14.3% de los casos fue de 4cm, en 42.9% midió 5cm, y en el 42.9% fue de 7cm o más (figura1). El tamaño del segmento resecado en el 28.6% (6) fue de 10-20 cm, 57.1% (12) midió 21-30cm, y en 14.3% (3) resecó de 31-40cm (figura2). No se tuvo ninguna complicación transoperatoria. El reinicio de la vía oral, la estancia intrahospitalaria y las complicaciones postoperatorias se pueden observar en la tabla 2. Hubo dos defunciones, ambos por cuadros severos de colitis obstructiva proliferativa, 1 de ellos con perforación intestinal y el otro con sepsis que progresa a falla orgánica múltiple, a los 6 y 8 meses de haber sido operado respectivamente. Al realizar el análisis estadístico con prueba exacta de Fisher las variables con significancia estadística fueron: En pacientes con descenso primario la presencia de estreñimiento y dermatitis perianal transitoria (figura3) con valores de p de 0.01 y 0.04 respectivamente.

DISCUSIÓN

En la literatura internacional existen múltiples reportes de series de pacientes operados con está técnica; de acuerdo a ello y los hallazgos en este reporte, podemos decir que es una técnica reproducible con excelentes resultados funcionales sobre todo cuando se realiza en forma primaria y durante el primer año de vida. Tiene la enorme ventaja de no requerir laparotomía o laparoscopía para la creación de la funda muscular y resección del segmento agangliónico, permite preservar el esfínter anal externo y la irrigación e inervación rectal, así como mejor resultado estético; esto a su vez resulta en un tiempo quirúrgico más

corto en el reinicio de la vía oral y de estancia intrahospitalaria así como disminuye la posibilidad de adherencias intraabdominales. Las complicaciones de la técnica quirúrgica dependen de realizar el procedimiento apegados a la descripción original De la Torre y Ortega

(1-4), ya que al no perder el plano de disección de la mucosectomía, se

Tabla 2. Vía Oral, Estancia y ComplicacionesTabla 2. Vía Oral, Estancia y ComplicacionesTabla 2. Vía Oral, Estancia y Complicaciones

Reinicio de la Vía OralReinicio de la Vía OralReinicio de la Vía OralHoras N %24h 7 33,348h 7 33,372h 5 23,8>72h 2 9,5Estancia IntrahospitalariaEstancia IntrahospitalariaEstancia IntrahospitalariaDías n %2-3 10 47,64-5 5 23,86-7 5 4,76Complicaciones PostquirúrgicasComplicaciones PostquirúrgicasComplicaciones PostquirúrgicasTipo n %

Agangliosis residual 2 9,5%

Incontinencia fecal 1 4,8%

Estenosis anastomosis 0 0,0%

Abscesos pélvicos 0 0,0%

Fístulas 0 0,0%

Prolapso rectal 0 0,0%

Estreñimiento 11 52,4%

Dermatitis perianal 11 52,4%

Colitis obstructiva proliferativa 4 19,0%

evita el daño a las estructuras pélvicas, la presencia de fístulas, incontinencia fecal, prolapso rectal, sangrados, dehiscencia y estenosis de la anastomosis. Una adecuada preparación intestinal evitará la formación de abscesos pélvicos. El estreñimiento, la dermatitis perianal transitoria y la colitis obstructiva proliferativa son complicaciones no atribuibles a la técnica quirúrgica ni al cirujano.

Este estudio a pesar de considerar una muestra pequeña, refleja claramente la seguridad y eficacia de esta técnica. Pero se logra mostrar que el descenso endorrectal transanal ofrece un excelente abordaje para los niños con enfermedad de Hirschsprung y puede ser usada por cualquier cirujano pediatra experimentado.

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!

Figura!2.!Mucosectomía!de!30!cm.!

Mucosectomia de 7 cms Mucosectomia de 30 cms

Eritema Perineal Severo

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BIBLIOGRAFÍA

1.Hirschsprung H. Stuhlträgheit Neugeborner in Folge von Dilatation und Hypertrophie des Colons. Jahrbuch für Kinder- heilkunde und Physische Erziehung 1888;27:1-7.

2.De La Torre L, Langer JC. Transanal endorectal pull-through for Hirschsprung disease: technique, controversies, pearls, pitfalls, and an organized approach to the management of postoperative obstructive symptoms. Seminars in Pediatric Surgery (2010) 19, 96-106.

3.De La Torre-Mondragon L, Ortega-Salgado JA. Transanal endorectal pull-through for Hirschsprung’s disease. J Pediatr Surg 1998;33:1283-6.

4.! De La Torre-Mondragón L. Enfermedad de Hirschsprung. Mitos y realidades a 120 años de su descripción. Acta Pediatr Mex 2008; 29(3):139-46.

5.De la Torre L, Ortega A. Transanal versus open endorectal pull-through for Hirschsprung’s disease. J Pediatr Surg 2000;35:1630-2.

6.Langer JC, Caty M, de la Torre-Mondragon L, et al. International Pediatric Endosurgery Group: Colorectal Panel. J Laparoendosc Adv Surg Tech 2007;17:77-100.

7.! So HB, Becker JM, Schwartz DL, Kutin ND. Eighteen Years’ Experience With Neonatal Hirschsprung’s Disease Treated by Endorectal Pull-Through Without Colostomy. J Pediatr Surg 1998; 33(5): 673-675.

8.! De La Torre-Mondragon L, Ridaura C, Gutierrez P. Enfermedad de Hirschsprung. Factores que influyen en la evolución postoperatoria. Acta Pediatr Mex 1999: 20(2): 82-87.

9.! Langer JC, Durrant AC, de la Torre L, et al. One-Stage Transanal Soave Pullthrough for Hirschsprung Disease: A Multicenter Experience With 141 Children

10.! Juliá V, Castañón M y cols. Descenso endorrectal transanal exclusivo para el tratamiento de la enfermedad de Hirschsprung. CirPediatr2004;17:85-88

11.! De la Torre-Mondragón L. El niño con ¿estreñimiento crónico severo o enfermedad de Hirschsprung? Bol Pediatr 2010; 50 (1): 48-52.

12.! Gil-Vernet JM, Royo GF, Brun N y cols. Rehbein versus De la Torre en la enfermedad de Hirschsprung. CirPediatr2009;22:42-44

13.! De Lorijin F y cols. Diagnostic Test in Hirschsprung Disease: A systematic Review. J Pediatr Gastroenterol Nutr, Vol. 42, No. 5, May 2006

14.! Ridaura C. Problemas en el diagnóstico histopatológico de la enfermedad de Hirschsprung. Acta Pediatr Mex 2003; 24(3): 166-71.

15.! VINCENT, MV   y  JACKMAN, SU. Hirschsprung's disease in Barbados a 16-year review. West Indian med. j. [online]. 2009, vol.58, n.4, pp. 347-351.

16.! Haricharan RN, y cols. Hirschsprung disease. Seminars in Pediatric Surgery (2008) 17, 266-275

Rev Mex Cir Ped 2014;vol. XVIII (Nº 2) DESCENSO ENDORRECTAL POR VIA TRANSANAL . 7 AÑOS DE EXPERIENCIA 71 - 78 78

17.! De la Torre ML, Torres MT. Enfermedad de Hirschsprung. Estudio de 50 casos. Problemas de diagnóstico y tratamiento en México. Acta Pediatr Mex 1999;20:273-9.

18.! Hiradafar M et al. Calretinin Immunohistochemistery: An Aid in the Diagnosis of Hirschsprung’s Disease. Iran J Basic Med Sci, Vol. 15, No. 5, Sep-Oct 2012

19.! García-Arias, Fabián  Y  Ceciliano-Romero, Norma. Análisis del manejo quirúrgico de la enfermedad de Hirschsprung en el Hospital Nacional de Niños Dr. Carlos Sáenz Herrera, durante el periodo 2000-2010. Acta méd. costarric. 2013, vol.55, n.2, pp. 87-91.

20.! Mehrdad M et al. Hirschsprung's disease diagnosis: Comparison of immunohistochemical, hematoxilin and eosin staining. Journal of Indian Association of Pediatric Surgeons, Vol. 14, No. 2, April-June, 2009, pp. 59-62

21.! De la Torre-Mondragón L, Reyes-Múgica M. R.I.P. for IND B. Pediatr Dev Pathol 2006;9:425-6.

22. Georgeson KE et al. Primary laparoscopic pull-through for Hirschsprung´s disease in infants and children. J Pediatr Surg 30: 1017-1022,1995

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Resumen

INTROdUCCIÓN: La criptorquidia, verdadera tiene una prevalencia de 1-2% en la población general (1,2). De estos el 20% corresponden a testículos no palpables o intraabdominales (1). En 1992 Jordan y cols., introdujeron la laparoscopia como método diagnóstico en pacientes con testículos no palpables (3,4). Y actualmente es el tratamiento de elección en el manejo de los testículos intraabdominales. En 1995 Docimo et al, aplicaron la técnica laparoscópica para testículos canaliculares (palpables) (5). Riquelme y cols., en 2009, y Escárcega y cols. en 2011, publicaron Orquidopexia laparoscópica en testículos canaliculares, con 100% de descenso testicular exitoso (6).

MATERIAL Y METODOS: Estudiamos 33 pacientes, todos fueron sometidos a orquidopexia laparoscópica. Se describe la técnica quirúrgica ampliamente.

RESULTADOS: 10 orquidopexias fueron bilaterales (20 unidades) y 23 unilaterales (11 derechas y 12 izquierdas), que da un total de 43 testículos operados. De estos, 14 testículos fueron intraabdominales y 29 canaliculares. El rango de edad se distribuyó de la siguiente forma: 2 pacientes menores de 5 años,15 entre 1-3 años, 4 entre 3-5 años, 10, entre 5-10 años, y 2 mayores de 10 años. El seguimiento de los 33 pacientes, (43 unidades testiculares operadas), varía de 6 meses hasta 5 años, (promedio de 13 meses). La posición y el tamaño del testículo de acuerdo a la clasificación de Beltrán Brown, fue la siguiente: De los 29 canaliculares 26 son tamaño A, 1 tamaño B y 2 tamaño C. De los 14 abdominales, 4 son tamaño A; 2 B, y 3 C. A 5 casos se les hizo orquiectomía porque el testículo estaba completamente atrófico en la cavidad abdominal. Desde el punto de vista quirúrgico los primeros casos consumieron un tiempo de 60 min. para los testículos unilaterales y cerca de 90 minutos. para los bilaterales. Con el incremento en la curva de aprendizaje, el tiempo se redujo a 35-40 minutos para los unilaterales y 50-60 minutos para los bilaterales.

CONCLUSIONES: Pensamos que la Orquidopexia laparoscópica es el método de elección como tratamiento para la criptorquidia, no solo la intraabdominal sino también para la canalicular, de acuerdo a los resultados presentados.

PALABRAS CLAVE: orquidopexia, laparoscopía. criptorquidia

80

Experiencia Quirúrgica 3

EXPERIENCIA EN ORQUIDOPEXIA LAPAROSCÓPICA EN TESTÍCULO INTRAABDOMINAL Y CANALICULAR (PALPABLE)

Gallardo Meza Antonio Francisco, José Manuel González Sánchez, Hermelinda Espinosa Jiménez, Humberto Vázquez Jackson

Rev Mex Cir Ped 2014;vol. XVIII (Nº 2) EXPERIENCIA EN ORQUIDOPEXIA LAPAROSCOPICA 80 - 85

Cirujanos  Pediátras  adscritos  al  Hospital  General  de  Occidente.Guadalajara,  Jal.

Correspondencia: Dr. Antonio Francisco Gallardo Meza. elgallogallardo_@hotmail.com

Rev Mex Cir Ped 2014;vol. XVIII (Nº 2)

Abstract

INTRODUCTION: Cryptorchidism, has a prevalence of 1-2% in the general population (1,2). Of these 20% are non palpable or intra-abdominal testes, and the rest are canalicular testes (1). In 1992 Jordan et al., Introduced laparoscopy as a diagnostic method in patients with non-palpable testis (3,4). And it is now the treatment of choice in the management of intra-abdominal testes. In 1995 Docimo et al applied the laparoscopic technique for canalicular testes (palpable) (5). Riquelme et al., In 2009, and Escárcega et al. in 2011, published laparoscopic orchidopexy for canalicular testes (palpable), with 100% succes rate(6).

MATERIAL AND METHODS: 33 patients were studied all underwent laparoscopic orchiopexy. The surgical technique is described extensively. RESULTS: 10 orchidopexies were bilateral (20 units) and 23 unilateral (11 right and 12 left), giving a total of 43 operated testes. Of those, 14 were intraabdominal and 29 canalicular. The age range was as follows: 2 patients younger than 5 years, 15 between 1-3, 4 between 3-5 years, 10 between 5-10 years, and 2 over 10 years. Monitoring of the 33 patients (43 testicular units operated), ranging from 6 months to 5 years (average 13 months). The position and size of the testis according to the classification of Beltran Brown, was as follows: Of the 29 canalicular 26 were A, 1 B and 2 size C. Of the 14 abdominal, 4 were size A; 2 B, and 3 C. In 5 cases had orchiectomy because the testis was completely atrophic in the abdominal cavity. The first cases consumed 60 minutes of surgical time for unilateral testicular and about 90 minutes. for bilateral. In the latter cases, the time was reduced to 35-40 minutes for 50-60 minutes for unilateral and bilateral.

CONCLUSIONS: We believe that laparoscopic orchidopexy is the method of choice for cryptorchidism, not only but also for intraabdominal but also for canalicular, according to the results presented.

KEY WORDS: Orchidopexy, laparoscpy, Cryptochidism.

Experiencia Quirúrgica 3

EXPERIENCE IN LAPAROSCOPIC ORCHIDOPEXY IN INTRAABDOMINAL AND CANALICULAR TESTES

81

Rev Mex Cir Ped 2014;vol. XVIII (Nº 2) EXPERIENCIA EN ORQUIDOPEXIA LAPAROSCOPICA 80 - 85 82

INTRODUCCIÓN:

! La criptorquidia se presenta en niños Recién nacidos en el 3-5% de los casos, en la gran mayoría existe un descenso espontáneo alrededor de los primeros dos años (1,2), quedando una prevalencia de criptorquidia verdadera en 1-2% de la población general, de estos el 20% corresponden a testículos no palpables o intraabdominales, y el resto a testículos canaliculares (1). No existe un estudio ideal para localizar los testículo intraabdominales, la tomografía, el Ultrasonido, y la resonancia magnética no han demostrado ser métodos idóneos para localizar los testículos intraabdominales (4,9).

! En 1992 Jordan y cols., introdujeron la laparoscopia como método diagnóstico en pacientes con testículos no palpables (4,9). Aunque un año antes se había utilizado la pelvioscopía para la ligadura de los vasos espermáticos como primer tiempo de la técnica de Fowler Stephens (10). A partir de entonces el manejo de la criptorquidia por laparoscopia, sobre todo en los pacientes con testículos no palpables (intraabdominales) ha cambiado radicalmente; inicialmente fue utilizada como herramienta diagnóstica para localizar los testículos intraabdominales, obteniéndose una precisión mayor para su localización y definir los testículos canaliculares. Para finales de los 90 y principio del 2000 la laparoscopia se utilizaba para aplicar la técnica de Fowler Stephens en una o dos etapas, con un incremento en las tasas de éxito de hasta 70-80%, y posteriormente también se empezó a utilizar para hacer disecciones extensas de los vasos espermáticos notándose que en la gran mayoría de los casos el descenso de la gónada al escroto se

lograba con tasas de éxito muy superiores a las obtenidas con otros procedimientos (2,9). En la actualidad la orquidopexia laparoscópica se ha convertido en el tratamiento de elección en el manejo de los testículos intraabdominales. (2,6,9,11). En 1995 Docimo et al, aplicaron la técnica laparoscópica para testículos canaliculares (palpables) pero en testículos localizados muy altos en el canal inguinal, prácticamente en el anillo inguinal profundo (5). Riquelme y cols., en 2009 (6), y Escárcega y cols., en 2011 (11), publicaron orquidopexia laparoscópica en testículos canaliculares (palpables), sin importar la localización del mismo en el canal inguinal, con 100% de descenso testicular exitoso

OBJETIVO

Mostrar la experiencia con la utilización de la técnica laparoscópica en testículos intraabdominales y principalmente en testículos canaliculares, localizados en cualquier parte del canal inguinal, con o sin hernia inguinal asociada.

MATERIAL Y METODOS

Revisamos un total de 33 pacientes con criptorquidia verdadera sometidos a orquidopexia laparoscópica, . todos fueron sometidos a un protocolo de estudio en el cual se les explica a los padres que la criptorquidia se puede operar de dos formas: una con técnica abierta y otra con técnica laparoscópica, se les explica las ventajas, riesgos y desventajas de cada una de las técnicas obteniendo así el consentimiento informado.

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La técnica quirúrgica laparoscópica consiste en insertar 3 puertos de 5 mm. El primero a nivel de la cicatriz umbilical con técnica de Hasson, para la óptica de 5 mm y 30°; y los restantes se colocan nivel de la línea clavicular externa a la altura de la cicatriz umbilical uno en cada flanco, para los elementos de trabajo. Con una insuflación de CO2 de 8 a 10 mmHg dependiendo de la edad del paciente. Se identifica la región inguinal, y se comprueba si hay testículo intraabdominal o canalicular y registrándose si hay hernia inguinal asociada. En ambos casos se inicia la disección de los vasos espermáticos y del conducto deferente separándolos del peritoneo posterior, circuncidando el peritoneo que rodea al anillo inguinal profundo, se termina de separar los elementos del cordón del peritoneo posterior, y se hace una disección extensa de los vasos espermáticos, hasta cerca de su emergencia de la vena renal en caso de tratarse del lado izquierdo o de los grandes vasos en los casos de lado derecho. En aquellos testículos intraabdominales se identifica el gubernaculum testes, y se secciona con pinza de ligasure , lo mas alejado posible de su fijación al testículo, En casos canaliculares, se introduce el testículo a la cavidad abdominal traccionandolo del saco herniario , una vez introducido a la cavidad abdominal, se liga el gubernaculum de la misma forma como se realiza en los casos intraabdominales. Una vez liberado el testículo en cavidad, se lleva hacia el anillo inguinal profundo contralateral, si al realizar esta maniobra el testículo llega con facilidad es indicio de que el descenso testicular llegará al escroto ipsilateral sin contratiempos.

Posteriormente se realiza el neo-canal, mediante disección roma entre el ligamento umbilical y los vasos epigástricos, se continua hasta tocar el

pubis, una vez identificado el pubis, se introduce una pinza por encima del mismo con lo que se logra llegar fácilmente a la cavidad escrotal. Posteriormente se realiza una pequeña incisión de aproximadamente 5 mm en la piel del escroto, se introduce una pinza Kelly a cavidad abdominal dirigida por la pinza laparoscópica hasta ver la punta de la pinza de Kelly en la cavidad abdominal, se termina de ampliar el neo canal vía laparoscópica, y se toma el gubernaculum con la pinza de Kelly, descendiendo el testículo al escroto y fijando testículo al Dartos de la manera tradicional. Finalmente se revisa hemostasia. En la zona del neo canal y del canal inguinal primitivo no se realiza ningún tipo de cierre.

RESULTADOS:

10 casos fueron bilaterales (20 unidades) y 23 unilaterales (11 derechos y 12 izquierdos), que da un total de 43 testículos operados. De estos, 14 testículos fueron intraabdominales y 29 canaliculares. .Tabla 1

El rango de edad de los pacientes operados se distribuyo de la siguiente forma:

dos fueron menores de 5 años; 15 entre 1-3 años; 4 entre 3-5 años, 10 entre 5-10 años, y dos eran mayores de10 años, teniendo un pico de incidencia de 63.6% en niños menores de 5 años de edad. (Tabla 2).

El seguimiento de los 33 pacientes, (43 unidades testiculares operadas), varió de 6 meses a 5 años con un promedio de seguimiento de 13 meses en total.

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La posición y el tamaño del testículo posterior a la cirugía y de acuerdo a la clasificación de Beltrán Brown, se distribuyo de la siguiente manera: De los 29 testículos canaliculares 26 están dentro escroto con tamaño “A” (igual al contralateral), 1 está intraescrotal con un tamaño “B” (25% menos que el contralateral), y 2 mas también dentro de escroto con un tamaño “C” (50% menor que el contralateral). De los 14 abdominales todos se encuentran intraescrotales, 4 se encuentran con un tamaño “A”; 2 con tamaño “B” , y 3 cono tamaño “C”. Los faltantes cinco casos requirieron de orquiectomía por presentar testículo atrófico en la cavidad abdominal. (Tabla 3).

Desde el punto de vista del tiempo quirúrgico los primeros casos consumieron un tiempo aproximado de 1 HR, para los testículos unilaterales y cerca de 90 minutos para los bilaterales, Con el incremento en la curva de aprendizaje, el tiempo se redujo a 35-40 min para los unilaterales y 50-60 min para los bilaterales.

No hubo complicaciones mayores, en un caso se tuvo que convertir por una perforación de víscera al introducir uno de los puertos, y en otro mas, accidentalmente se seccionó el deferente, ambos complicaciones, no están incluidas en la casuística, sin embargo es conveniente mencionarlas.

DISCUSION:

En este estudio comprobamos al igual que la mayoría de los autores (2,10,11), que el abordaje laparoscópico es el método de elección en todos los paciente con testículos intraabdominales. En los 14 casos de testículo

intraabdominal, se logró en todos ellos llevar la gónada a la bolsa escrotal, mediante una disección muy extensa de los vasos espermáticos por esta vía. Hay que mencionar que al pasarlos por el neo-canal, se quita la curvatura natural que hacen los vasos al entrar por el anillo inguinal profundo, por lo que no hubo la necesidad de aplicar la técnica de Fowler Stephens. Por otro lado se encontró una mayor incidencia de atrofia testicular en los testículos intraabdominales teniendo que realizar orquiectomía en 5 casos.

En los testículos canaliculares, también se logró descender el testículo a la bolsa escrotal con muy buenos resultados ya que 90% de estos pacientes a un seguimiento de 6 meses a 5 años, tienen un tamaño “A”. Un caso “B” y dos “C”. Estos tres últimos casos, se apreciaban más pequeños desde el momento de la cirugía. Pensamos al igual que otros autores como Riquelme y Escárcega, que el abordaje laparoscópico para los testículos canaliculares, sin importar a que altura del canal se encuentren, pueden ser operados por vía laparoscópica y con excelentes resultados.

CONCLUSIONES.

El abordaje laparoscópico para los pacientes con criptorquidia, es una buena opción para el descenso testicular, sin importar la altura de este. En base a los resultados reportados al igual los reportados por otros autores como Riquelme y Escárcega, se considera que los testículos canaliculares (palpables), el abordaje laparoscópico debe ser considerado de primera elección para llevar a cabo el descenso testicular; con las

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ventajas para el paciente de padecer menor dolor postoperatorio,, una apariencia estéticamente favorable , y con excelentes resultados

1.- Berkowitz GS, Lapinsky RH, Dolgin SE et al. Prevalence and natural History of cryptorchidism. Pediatr 1993; 92:44-49.

2.- Nieto. J., Ordorica RM. Orquidopexia laparoscópica en testículo no descendido de localización intra-abdominal. Asociación Mexicana de Cirugía Endoscópica A.C.,2001 Vol. 2 (4) Oct-dic: 181-184.

3. - Cortesi N, Ferrari P., Zambarda E., et al., Diagnosis of bilateral abdominal criptorchidism by laparoscopic. Endsocopy 1976;8:33-34.

4.- Jordna GH, Robey EL, Winslow BH. Laparoscopic Surgical management of the abdominal/transinguinal undescended testicle. J Endourolo 1992; 6;159-0.

5.- Docimo SG, Moore RG, Adams J, Kavoussi LR. Laparoscopic Orchiopexy for the high palpable undescended testis; preliminary experience. J Urolo 1995;154 (4):1513-5.

6.- Riquelme MA, Landa S, Gómez M., Meneses H, Andraca R. Orquidopexia laparoscópica en el testículo no descendido, palpable y no palpable. Rev Mex Urolo 2009; 69(5):215-218.

7.- Frieland GW, Chang P. The role of imaging in the management of the impalpable undescnded testis. AJVR 1998; 151: 1107-1111.

8.- Hamidina A, Nold S, Amanwah KS. Localisation of non-palpable testes. Surg Gyncol Obstet 1984; 159:439-0.

9.- Tejedor R, López M, Cano A, García D et al. Indicciones, Técnica y resultados de la Orquidopexia laparoscópica en un solo tiempo. Cir Pediatr 2008;191-194.

10 Bloom DA, Two step orchiopexy with pelvioscopic clip ligation of the spermatic vessels. J Urol 1991; 145;1030.

11.- Escárcega P., Hernández G., Huerta E., Lezama N., Hernández S., et al. Orchiopexy laparoscopic or Traditional Surgical Technique in Patients with an Undescended Palpable Testicle. Journal of laparoscopic and advanced surgical techniques 2011; 21(2):185-187.

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4Casos Clínicos

Resumen

El ataque por felinos mayores es muy raro en nuestro país. Se presenta un paciente de seis años, que al estar en un zoológico privado es atacado por un tigre de bengala. El niño sufre heridas en cabeza y cuello, que lesionan el nervio facial. Se le realiza neurorrafía de nervio facial a la salida del agujero estilomastideo. La evolución del paciente es tórpida y se complica con peritonitis espontánea.

En la laparoscopía presentó líquido purulento en región supra hepática y en hueco pélvico, realizándose apendicetomía incidental. Dos semanas después las colecciones purulentas recurrieron y fueron manejadas con drenajes cerrados por radiología invasiva.

El paciente fue egresado a los 40 días en buen estado de salud y con recuperación parcial de la función del nervio facial. Aunque raros en México, los ataques por felinos mayores deben de tenerse en mente, ya que el manejo debe de ser agresivo hacia las lesiones con limpiezas quirúrgicas, reparación de estructuras lesionadas, tratamiento antibiótico profiláctico y manejo multidisciplinario

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Casos Clínicos 4

LESIÓN DEL NERVIO FACIAL IZQUIERDO Y PERITONITIS POR ATAQUE DE TIGRE DE BENGALA.

Francisco Garibay-González1, Gerardo Daniel Poblano Tornez1, Francisco Alfonso Viveros-Carreño1, Alejandro Valencia Flores1, Adelaido López Chavira2, Juan Alberto González3

Rev Mex Cir Ped 2014;vol. XVIII (Nº 2) LESION DEL NERVIO FACIAL POR ATAQUE DE TIGRE 88 - 95

1  Departamento  de  Cirugía  Pediátrica,  2  Servicio  de  Otorinolaringología,  3  Servicio  de  Cirugía  Reconstructora.  Hospital  Central  Militar,  México,  D.F.

Correspondencia; Tte. Cor. M.C. Francisco Garibay González pacog25@yahoo.com

Rev Mex Cir Ped 2014;vol. XVIII (Nº 2)

Abstract

Attacks on humans by large cats are uncommon occurrences in our country. The authors here report a six years old boy who was attacked by a private zoo Bengala´s tiger. The attack resulted in multiple head and neck injuries with facial nerve disruption. Facial nerve was repaired at the level of stylomastoid hole. The patient was complicated with spontaneous peritonitis.

At laparoscopy, supra hepatic and pelvic purulent collections were found, an incidental appendectomy was performed. Purulent collections were present two weeks later and drained by an interventionist Radiologist.

40 days later, patient was discharged in good health with partial recovery of facial function

Although uncommon in Mexico, big cats attacks should be kept in mind; management should be aggressive with prompt surgery cleaning, injured structures repairs, prophylactic antibiotic and multidisciplinary approach.

Casos Clínicos 4

FACIAL NERVE INJURY AND PERITONITIS SECONDARY TO TRAUMATIC BENGALA´S TIGER ATTACK

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INTRODUCCIÓN

Aunque antes era raro, actualmente la posesión de felinos exóticos se ha vuelto común en el medio privado, lo que origina un control irregular de censo y estado de dichos animales. Sin las medidas de seguridad adecuadas estos animales pueden ser agresivos y en ocasiones mortales en sus ataques. Se reporta el caso de un niño de seis años de edad, que fue atacado en un zoológico privado en la ciudad de Acapulco, Gro. mientras vacacionaba. Se comenta el abordaje y las complicaciones durante su hospitalización. Así mismo de que el paciente presenta a su egreso secuelas neurológicas y trauma psicológico. AL final se hace una discusión y revisión de los diferentes ataques de felinos y la forma de abordaje de los mismo

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO:

Se trata de paciente masculino de seis años de edad que inicia su padecimiento el día 27 de diciembre de 2011 a las 13:00 hrs, al estar de visita en un zoológico en Acapulco. Es atacado por un tigre, con mordedura en cabeza. Por lo que es retirado del animal y llevado al Hospital de dicha ciudad. Es valorado en ese servicio pero por las características de las lesiones y no contar con los recursos se decide su traslado a la Ciudad de México.

Arriba al servicio de Urgencias, donde es valorado por Pediatría con los siguientes datos de interés: Paciente escolar, consciente, orientado, cooperador, Glasgow 15, cabeza cubierta con venda, la cual al retirarla muestra lesiones en región retroauricular izquierda, profunda, que abarca hasta cuello de 8 cm, otra en región supraciliar izquierda de 7cm en forma de z, y otra en región frontal de 5cm profunda ipsilateral. Ojos, nariz y boca sin alteraciones. Tórax simétrico, normodinámico, campos pulmonares limpios y bien ventilados, ruidos cardiacos rítmicos y sin agregados. Abdomen plano, ruidos hidroaereos presentes, blando, depresible, sin masas palpables ni puntos dolorosos. Genitales de acuerdo a su edad, Taner 1, sin alteraciones, extremidades simétricas, sin lesiones evidentes, fuerza muscular y sensibilidad conservadas, Neurológico: Glasgow 15, exploración de pares craneales: I sin alteraciones, II adecuada visión, III, IV y VI sin alteraciones, V con disminución de la sensibilidad en piel de región retroauricular izquierda, VII con ptosis palpebral izquierda, parálisis facial periférica izquierda,

FIGURA 1 Se observa a la familia con el felino minu-tos antes del ataque

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VII subjetivamente normal, IX, X, XI y XII sin alteraciones aparentes. Se valora en conjunto Cirugía pediátrica y Otorrinolaringología, quienes

deciden realizar limpieza quirúrgica en conjunta más reparación de primera intención de nervio facial.

FIGURA 2 Lesiones posteriores al ataque, A su arribo al hospital

Figura 3 Imagenes Previas a la Cirugía

Radiografía simple de abdomen previa

Imágenes tomográficas dos semanas posteriores a la laparoscopía (B y C)

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El día 28 de diciembre de 2011 por la mañana se lleva a cabo exploración quirúrgica encontrando sección del nervio facial a nivel de su salida a través del agujero estilomastoideo por lo que se hace reanastomosis facial de tipo termino-terminal con ayuda de microscopio con nylon 10-0. Así como de sus divisiones frontal, cigomática y cervicofacial

El paciente evoluciona satisfactoriamente con reposo, con doble esquema de antibióticos (ceftriaxona y clindamicina) más analgésicos (metamizol y ketorolaco). Es valorado por los servicios de Rehabilitación para iniciar terapia temprana de la parálisis facial, así como el uso de cámara hiperbárica para apoyar la recuperación del nervio facial.

El día 30 de diciembre de 2011 el paciente presenta vómito de contenido biliar, evacuaciones diarreicas y dolor abdominal difuso, el cual se hace más intenso y se localiza en fosa iliaca derecha. Se le realiza radiografía de abdomen con datos de bloqueo intestinal y, ultrasonido abdominal, el cual reporta datos de líquido libre abundante en cavidad. Así mismo los estudios de laboratorio reportan leucocitosis de 18,000 a expensas de neutrófilos con 14,000.

Ya que el paciente presenta datos clínicos compatibles con abdomen agudo se decide realizar laparoscopia diagnóstica. Esta se lleva a cabo el día 31 de diciembre de 2011, encontrando datos de periapendicitis y abundante líquido inflamatorio, por lo que se procede a realizar apendicectomía. Se aspira líquido inflamatorio y se da por concluido el procedimiento.

La evolución del paciente es insidiosa al cursar con regulares condiciones generales, presenta dolor, distensión abdominal, fiebre y cefalea, así como nistagmo horizontal. Por el antecedente de la mordedura de tigre, se establece la sospecha de probable peritonitis

Figura 4 Reparación de tejidos blandos y neurorrafía por sección completa del nervio facial izquierda.

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secundaria a Pasteurella Multocida, por lo que se solicita valoración al servicio de infectología.

Infectología pediátrica refiere que es poco probable que la sepsis abdominal tenga relación con el proceso en cabeza. Cambia esquema de antibióticos a quinolonas con el fin de cubrir bacterias gram negativas resistentes a cefalosporinas, pues es proceso infeccioso abdominal no se autolimitó.

El paciente persiste con fiebre y datos de bloqueo intestinal, por lo que se realiza tomografía de abdomen el día 2 de enero de 2012, en la que se observan datos de bloqueo mecánico, así como líquido libre en cavidad en región suprahepática y corredera parietocólica derecha. El día 6 de enero se reporta cultivo de líquido aspirado en cavidad peritoneal positivo a Candida albicans. Es valorado nuevamente por Infectología quien hace cambio antibiótico, y agrega manejo con Anfotericina B y Fluconazol, aunque refiere que dicho microorganismo es parte de la flora normal del tracto gastrointestinal.

El paciente persiste con datos de bloqueo intestinal, y por el antecedente de las colecciones de la tomografía del día 2 de enero es valorado por el servicio de radiología intervencionista, quien coloca drenaje percutáneo, del que se aspira líquido purulento abundante. Y al persistir con fiebre se hace cambio de antibióticos a Linezolid y Meropenem.

Posterior a la colocación del catéter percutáneo el paciente cursa estable, con tendencia a la mejoría. Disminuyendo la colección suprahepática progresivamente en tomografías y ultrasonidos de control. Así mismo

inicia adecuadamente la vía oral y se suspenden antibióticos. También siguió con sus valoraciones y manejo por rehabilitación y psiquiatría.

DISCUSIÓN

Modo de ataque y lesiones de los felinos.

Los ataques de grandes felinos son especialmente en niños, debido a que estos simulan el movimiento de presas pequeñas. Así mismo dichos felinos por instinto tienden a atacar por detrás y a la cabeza o cuello, con propioceptores en sus colmillos, lo cual regula la fuerza, con el fin de fracturar las vértebras cervicales y lesionar la médula espinal, como también sofocar a su presa. Además de que el felino sacude a la víctima con el fin de hiperflexionar las vértebras cervicales. La rápida respuesta de los padres y el cuidador de retirar al niño de las mandíbulas del animal fue lo que le salvo la vida. Por el ángulo de ataque y el gran tamaño de esas mandíbulas, se han reportado lesiones del occipital y temporal, como sucedió con el paciente.

Las estructuras blandas del cuello también son propensas a lesiones, como son las estructuras vasculares, nerviosas y la vía aérea. Los nervios craneales pueden ser lesionados, como ocurrió con nuestro paciente, en el que hubo sección del nervio facial a nivel de su salida del agujero estilomastoideo.

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ANTIBIOTICOTERAPIA EN PACIENTES CON MORDEDURA DE TIGRE.

Las mordidas por tigre tienen un alto riesgo de infección debido a este la boca de estos felinos se encuentra colonizada por Pasteurella multocida. Bacteria gram negativa que puede infectar desde su inoculación en la herida. En humanos con diálisis peritoneal se ha visto que puede causar peritonitis por contaminación del catéter, al estar en contacto a gatos portadores de dicha bacteria. Así mismo existen trabajos en los que se reporta peritonitis y la muerte de ovejas que son mordidas por tigres infectados por Pasteurella multocida.

Por lo que la recomendación en la literatura es iniciar profilaxis antimicrobiana desde el arribo del paciente al servicio de Urgencias, siendo las penicilinas los medicamentos de primera elección, como es la Amoxicilina con ácido clavulánico, por sus propiedades de cubrir tanto gram positivos (S. Aureus y Streptococcus viridans), gram negativos (Pasteurella multocida) y anaerobios. Otra de las recomendaciones es realizar profilaxis contra el tétanos y rabia, por lo que hay que vigilar al animal durante 10 días, con el objeto de ver que no presente signos o síntomas de rabia. En algunos países sugieren el sacrificio del mismo y estudio del cerebro.

LECCIONES QUE APRENDER.

Los ataques por felinos mayores son raros, y más en niños, pero conllevan una gran mortalidad (25%). Debido a que son víctimas más pequeñas y frágiles. Por lo que la recomendación es tener más control en

el censo y manejo de este tipo de animales por parte de las autoridades. Así mismo de evitar el contacto directo de los niños con los mismos.

En cuanto al manejo de los pacientes que sufren de ataques por tigre debe de ser multidisciplinario, ya que hay que las lesiones abarcan desde tejidos blandos en cabeza, hasta fracturas y lesiones de estructuras internas de cráneo, como en el caso de nuestro paciente, en el que hubo lesiones del nervio facial y del temporal izquierdo. Así mismo la recomendación es realizar debridamiento y lavado rápido de las lesiones para evitar colonización e infección de las diferentes bacterias propias a la flora normal de la boca del felino. Así como cubrir al paciente con antibióticos. De los cuales se recomienda el uso de penicilinas o cefalosporinas que cubran gram positivos, gram negativos y anaerobios. En particular Pasteurella multocida.

En cuanto a la peritonitis se debe tener una alta sospecha de que puede ser causada por Pasteurella multocida, ya que como sucedió con nuestro paciente que al presentar dolor abdominal, se manejo como abdomen agudo de forma quirúrgica, con el hallazgo de peritonitis. La cual se estudio y desafortunadamente en los medios de cultivo no hubo crecimiento de bacterias

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REFERENCIAS

1. Chum M, Ng WP. Traumatic tiger attack. J Neurosurg Pediatr 2011; 8 (5): 530-4.

2.! Wiens, Michael B., Harrison, Paul B. Big cat attack. A case study. J Trauma and acute care surgery. 1996; 40:5, 829-31.

3.! Big cat incidents in the United States Factsheet. PETA. Org. September 2011.

4.! Rahman MM, Islam SM, Amhed SJ. Tiger bite, an unapprehended injury. J Coll Physicians Surg. Pak. 2009; 19 (9): 595-7.

5.! Capitini CM, Herrero IA, Patel R. Wound infection with Neisseria weaveri and a novel subspecies of Pasteurella multocida in a child who sustained a tiger bite. Clin Infect Dis. 2002; 34: E74-76.

6.! Isotalo PA, Edgar D, Toye B. Polymicrobial tenosynovitis with Pasteurella multocida and other gram negative bacilli after a Siberian tiger bite. J Clin Path 2000; 53: 871-72.

Resumen

INTRODUCCIÓN. La asociación VACTERL desde hace más de treinta años se describe en la literatura. Al inicio solo se describió cuatro de sus componentes, hoy en día se han descrito un total de seis malformaciones: (V) Vertebrales, (A) Atresia anal, (C) anomalías Cardiacas, (TE) fístula Traqueo-Esofágica, (R) malformaciones Renales y (L) anomalías en extremidades. Esta asociación congénita tiene una incidencia de 0.3 a 2.1 casos por cada 10,000 recién nacidos. En México, se han reportado pocos casos clínicos publicados de asociación VACTERL y la frecuencia de sus características en esta población. El propósito de este trabajo es describir la frecuencia de la asociación de los componentes de VACTERL en 14 casos identificados en El Hospital del Niño Poblano, en la ciudad de Puebla. Pue.

MATERIAL Y MÉTODOS. Se trata de un estudio de diseño descriptivo, retrospectivo y de alcance trasversal, con un muestreo por conveniencia de 14 pacientes con diagnóstico de asociación VACTERL (tres características mínimo), el diagnóstico de las características confirmatorios fue por medio de estudios de gabinete.

RESULTADOS: discusión. El género masculino predominó, con una relación 3.6:1, el 79% fue captado el primer día de vida, las características de VACTERL que se presentaron con mayor frecuencia fueron atresia anal en un 83% siendo las mas frecuentes la malformación ano-rectal con fístula, y las malformaciones cardíacas con el mismo porcentaje; de estas el 92% presentó más de una cardiopatía congénita, siendo la mas frecuente la Comunicación Interauricular (CIA) en un 67%. Las alteraciones no VACTERL estuvieron presentes en más de la mitad del total de los casos (57%) siendo las más frecuentes ambigüedad de genitales y páncreas anular (14.28%.La asociación VACTERL se presentó en forma de triadas y tétradas con 35.71% cada una, 3 pentadas con un 21.42% y una hexada 7.14%. valiendo la pena recalcar lo importante de conocer las características del VACTERL y las diferentes formas en que puede presentar, para establecer un diagnóstico oportuno, ya que más de la mitad de las características del VACTERL deben ser resueltas quirúrgicamente, situación que favorece una mejor calidad de vida de estos pacientes.

PALABRAS CLAVE: VACTER, malformaciones congénitas, síndromes

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Casos Clínicos 5

ASOCIACIÓN CONGÉNITA VACTERL: REPORTE DE CATORCE CASOS EN UN HOSPITAL PEDIÁTRICO DE TERCER NIVEL

Alejandra Esperanza García-Guzmán1Juan Manuel Aparicio-Rodríguez2

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1  Residente  de  segundo  año  de  cirugía  pediatría,  2  Médico  adscrito  al  Departamento  de  Genética.  Hospital  para  el  Niño  Poblano

Correspondencia: Alejandra Esperanza García Guzmán lunazul_ale@hotmail.com

Rev Mex Cir Ped 2014;vol. XVIII (Nº 2)

Abstract

INTRODUCTION. VACTERL association was described in the literature in 1982. At the beginning only four clinical characteristics were mentioned in comparison with six currently described; (V) Vertebral, (A) anal malformations, (C) cardiac anomalies, (TE) Traqueo-Esophaeal fistula, (R) Renal malformations, (L) limbs anomalies. This congenital association has 0.3 to 2.1 cases per 10,000 newborn. In México, few clinical cases have been reported, the main goal of this study is to analyze the different clinical patterns among 14 patients with this genetic disease in a third level pediatric Hospital in Mexico.

MATERIAL AND METHODS. A Descriptive, retrospective and transversal study was performed among 14 patients diagnosed with VACTERL (with a minimal of three clinical features).

RESULTS AND DISCUSSION. Men predominated, with a 3.6:1 ratio, 79% was captured on the first day of life, VACTERL was presented in association with triads and tetrads 35.71 % each, 3 pentads with 21.42% and 7.14% hexads. the features of VACTERL that occurred most frequently were anal malformations in 83% being the most common one with anorectal malformation fistula, with the same percentage cardiac malformations were present, of these, 92% presented more of a congenital heart disease, the most common being Inter Auricular Communication 67%. NO VACTERL abnormalities were present in more than half of all cases (57%) being the most common genital ambiguity report karyotype and annular pancreas (14.28%)It is important to know the characteristics of VACTERL and the different ways that may appear to establish an early diagnosis, since more than half of the features of VACTERL resolved with surgical correction situation may benefit the quality of life of patients. The VACTERL association in this study was observed with several different clinical symptoms: A. Three and four clinical symptoms 35.71% B. Five clinical symptoms 21.42% C. Six clinical symptoms 7.14% It is important to have a earlier diagnosis with a medical and surgical treatment to ensure a better quality of life for all patients with these congenital malformations. !

KEY WORDS: VACTEREL, Children, congeintal malformations, Sindroms

Casos Clínicos 5

CONGENITAL VACTERL ASSOCIATION,; REPORT OF 14 CASES IN A 3rd LEVEL PEDIATRIC HOSPITAL

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INTRODUCCIÓN

Los defectos congénitos son la causa principal de mortalidad y morbilidad en los pacientes pediátrico y representa una de cada 5 muertes infantiles en los EE.UU (1). Específicamente la asociación VACTERL tiene una incidencia de 0.3 a 2.1 casos por cada 10,000 recién nacidos (2)

La literatura ha mostrado que la definición de asociación VACTERL causa controversias por las diferentes manifestaciones clínicas. Desde 1973 se describen diferentes números y tipos de manifestaciones fenotípicas utilizados como criterio diagnóstico, sin embargo no todos los estudios las incluyen, tal es el caso de las malformaciones cardíacas, que inicialmente no fueron consideradas como una característica patognomónica. En otros casos, es común utilizar el acrónimo VACTERL, donde se utilizan las letras para referirse a las diferentes malformaciones así: (V) malformaciones Vertebrales, (A) Atresia anal, (TE) fístula Traqueo-Esofágica, (R) malformaciones Renales o agenesia del Radio (3). Otros autores, prácticamente en el mismo periodo, utilizaron el termino VACTER, reconociendo a las Cardiopatías congénitas y posteriormente (L) extremidades ( Limps en inglés), y (R); para alteraciones renales (4). Se han descrito otras anomalías frecuentes en la asociación: defectos costales, déficit de crecimiento pre y postnatal, arteria umbilical única, anomalías auditivas, polidactilia, malformaciones genitales, atresia intestinal, malrotación intestinal, reflujo vesícouréteral y extrofía vesical (5)

Respecto a la etiología, se han realizado diversos estudios para reconocerla, de acuerdo con Pickarski y Stephens (6), sugieren que la alta incidencia de anomalías coincidentes refleja daño generalizado al tejido mesenquimatoso en la cuarta semana de vida intrauterina. Actualmente tomando en cuenta el conocimiento del Genoma Humano (GH), se han atribuido alteraciones en diversos genes, como los es el gen HOXD137 y la proteína convertasas PCSK51, así como el factor de transcripción FOX grupo del dominio de genes localizados en el brazo largo del cromosoma numero 16 (16q24.1)(8) , que influyen en estas malformaciones.

Desde hace más de treinta años se inició la descripción de VATER como asociación de cuatro componentes, como se ha mencionado con anterioridad. Sin embargo en la actualidad, se consideran seis componentes clínicos para el acrónimo VACTERL (9, 10), del cual es aceptable un mínimo de tres características para realizar el diagnóstico. En México, se han reportado pocos casos clínicos publicados de asociación VACTERL, y la frecuencia de sus características en esta población, situación que fundamenta el siguiente propósito: describir la frecuencia de la asociación de los componentes de VACTERL en 14 casos identificados en el Hospital Para el Niño Poblano, en la ciudad de Puebla, Pue. y realizar un diagnóstico temprano para tratamiento médico-quirúrgico oportuno,y así proporcionar un mejor asesoramiento genético a la familia y asegurar una mejor calidad de vida para estos pacientes.

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MATERIAL Y MÉTODO

Se trata de un estudio con diseño descriptivo, retrospectivo y de alcance trasversal. Población: Pacientes atendidos o diagnosticados con asociación VACTERL en el Hospital para Niño Poblano, los cuales presentan por lo menos tres de las características que definen asociación VACTERL (defectos vertebrales, atresia anal, cardiopatías, fístula traqueo-esofágica, anomalías renales y de las extremidades). Muestreo por conveniencia, la muestra descrita es de 14 casos reportados en el periodo del 2002 al 2011. La recolección de datos se realizó con una búsqueda en los expedientes electrónicos con el diagnóstico de VACTERL o sus componentes por separado. Se analizaron 306 expedientes de los cuales de identificaron 14 casos, nueve de forma directa y cinco por el diagnóstico de sus componentes. Los estudios de

gabinete que apoyaron el diagnóstico clínico (examen físico) de estos casos, se describen en la Tabla1

RESULTADOS

De un total de 14 casos, existió predominancia del sexo masculino en 11 casos. El 79% de los pacientes fueron diagnosticados en el primer día de vida extrauterina. Las características de VACTERL que se presentaron con mayor frecuencia fueron atresia anal y malformaciones cardiacas en 12 casos (83%), anomalías vertebrales y atresia esofágica en 9 pacientes (64%), alteraciones renales y defectos en extremidades en 7 (50%).

En los pacientes con atresia anal, la alteración ano-rectal con fístula fue la mas frecuentemente observada; dentro de ésta la perianal se identificó en tres pacientes (25%); de los 12 casos que presentaron anomalías cardiacas, el 100% presentaron más de una alteración, siendo la mas frecuente CIA (9 casos, 75%). nueve pacientes presentaron anomalías vertebrales, siendo la más común la presencia de hemivertebras (8 casos, 89%). De los siete casos con anomalías renales,la agenesia renal fue la más frecuente (3 casos, 42.85%) y con respecto a las anomalías de extremidades, la más común fue agenesia del quinto dedo (5 casos, 71%).

Las alteraciones no VACTERL estuvieron presentes en más de la mitad del total de los casos (8 casos, 57%) siendo las más frecuentes ambigüedad de genitales con reporte de cariotipo normal y páncreas anular (2 casos, 14.28%). La forma de presentación de asociación

Tabla 1 Métodos diagnósticos y caracteristicaTabla 1 Métodos diagnósticos y caracteristica

Característica Método

Anomalías de vértebras Rayos x o ultrasonido

Atresia anal Radiografía, ultrasonido

Malformaciones cardiacas Ecocardiograma

Atresia esofágica Estudios radiográficos con

contraste

Anomalías renales Ultrasonido renal

Alteraciones en extremadas Rayos x

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Tabla 2. Características de los 14 casos VACTERLTabla 2. Características de los 14 casos VACTERLTabla 2. Características de los 14 casos VACTERLTabla 2. Características de los 14 casos VACTERLTabla 2. Características de los 14 casos VACTERLTabla 2. Características de los 14 casos VACTERLTabla 2. Características de los 14 casos VACTERLTabla 2. Características de los 14 casos VACTERLTabla 2. Características de los 14 casos VACTERLTabla 2. Características de los 14 casos VACTERL

Caso Género Edad al Dx V A C TE R L Asoc. NO Vacterl

1 M 4meses X X X X Hipospadia ambigüedad de genitales (46xy)

2 M 1 día X X X

3 F 1 día X X X X X

4 M 1 día X X X X

5 M 1 día X X X X

6 M 1 día X X X Displasia ectodérmica anhidrotica

7 F 1día X X X Paladar hendido, hipotiroidismo congénito

8 F 5meses X X X X X Genitales ambiguos (46xx)

9 M 1día X X X

10 M 1día X X X X

11 M 1día X X X X Páncreas anular, atresia de duodeno tipo I

12 M 7 meses X X X Paladar en ojiva

13 M 1día X X X X X Coloboma, páncreas anular , divertículo de Meckel

14 M 1 día X X X X X X

Labio y paladar hendido lateralizado izq. hipoplasia de pabellón auricular izq. y atresia de conducto auditivo externo

V= malformaciones Vertebrales.A= Atresia anal.C= anomalías Cardiacas. TE= fístula Traqueo-Esofágica.R= malformaciones Renales L= anomalías en extremidades V= malformaciones Vertebrales.A= Atresia anal.C= anomalías Cardiacas. TE= fístula Traqueo-Esofágica.R= malformaciones Renales L= anomalías en extremidades V= malformaciones Vertebrales.A= Atresia anal.C= anomalías Cardiacas. TE= fístula Traqueo-Esofágica.R= malformaciones Renales L= anomalías en extremidades V= malformaciones Vertebrales.A= Atresia anal.C= anomalías Cardiacas. TE= fístula Traqueo-Esofágica.R= malformaciones Renales L= anomalías en extremidades V= malformaciones Vertebrales.A= Atresia anal.C= anomalías Cardiacas. TE= fístula Traqueo-Esofágica.R= malformaciones Renales L= anomalías en extremidades V= malformaciones Vertebrales.A= Atresia anal.C= anomalías Cardiacas. TE= fístula Traqueo-Esofágica.R= malformaciones Renales L= anomalías en extremidades V= malformaciones Vertebrales.A= Atresia anal.C= anomalías Cardiacas. TE= fístula Traqueo-Esofágica.R= malformaciones Renales L= anomalías en extremidades V= malformaciones Vertebrales.A= Atresia anal.C= anomalías Cardiacas. TE= fístula Traqueo-Esofágica.R= malformaciones Renales L= anomalías en extremidades V= malformaciones Vertebrales.A= Atresia anal.C= anomalías Cardiacas. TE= fístula Traqueo-Esofágica.R= malformaciones Renales L= anomalías en extremidades V= malformaciones Vertebrales.A= Atresia anal.C= anomalías Cardiacas. TE= fístula Traqueo-Esofágica.R= malformaciones Renales L= anomalías en extremidades

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Tabla 3.Criterios y subtipos observadosTabla 3.Criterios y subtipos observadosTabla 3.Criterios y subtipos observados

Componentes Número de casos %

Atresia anal 12 85.71%

Malformación ano-rectal sin fistula 4

Malformación ano rectal con fistula perineal 3

Malformación ano-rectal con fistula vesical 2

Malformación ano-recto con fistula vestibular 2

Cloaca 1

Malformaciones cardiacas 12 85.71%

CIV 4

CIA 9

PCA 4

Tetralogia de Fallot 1

HAP leve 1

Doble vía de salida del ventrículo derecho 1

Malformación de vena cava 1

Anomalía de venas pulmonares total hacia atrio derecho 1

Trayecto atípico de la coronaria izquierda 1

Cabalgamiento de la a aorta 1

Arco aórtico hacia la derecha 1

Cont. Tabla 3Cont. Tabla 3Cont. Tabla 3Defectos

vertebrales 9 64.28%

Hemivertebras 8

Fusión de vertebras 1

Hipoplasia de vertebras 1

Escoliosis 1

Atresia esofágica 9

Atresia esofágica tipo III 9

Alteraciones renales 7 50%

Agenesia renal 3

Ectopia renal cruzada derecha fusión de ambos riñones hacia la izquierda

1

Ptosis renal 1

Riñón único ubicado en fosa iliaca izquierda

1

Alteraciones de extremidades 7 50%

Agenesia del quinto dedo de la mano

5

Sindáctila 1

Polidactilia 1

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VACTERL se observó en forma de triadas y tétradas con 35.71% cada una, tres pentadas con un 21.42% y una hexada 7.14%. Tablas 1,2 y 3.

DISCUSIÓN

Se describen las características de 14 casos VACTERL, donde los principales criterios hallados de la asociación fueron atresia anal y anomalías cardiacas con la misma frecuencia, resultados similares con los reportes de Solomón (9) y Rittler (10), donde el primero reporta en orden decreciente las características de la asociación, como CVRATL (anomalías cardíacas en primer lugar),y Rittler como AVTRLC (atresia anal en primer lugar), sin embargo, en los resultados de este último la ocurrencia de las anomalías cardíacas fueron las menos frecuentes. En este reporte, las malformaciones vertebrales (después de las cardiacas y la atresia anal), fueron las más frecuentes, y estos resultados son similares con los resultados de ambos autores.

Llama la atención que diferentes artículos mencionan cardiopatías en los casos reportados con VACTERL, sin embargo no se menciona en ellos el hallazgo de mas de una sola malformación cardíaca en el mismo pacientes, como se observó en esta revisión, en donde todos los pacientes mostraron mas de dos malformaciones cardíacas asociadas, llegando a encontrarse hasta 4 malformaciones en un solo paciente, diversas anomalías cardiovasculares fueron documentadas siendo 11 tipos diferentes, situación que coincide con el panorama epidemiológico en México, donde se observa a las malformaciones congénitas del corazón como una de las más frecuentes en nuestro país.

Tabla 4. Frecuencia de combinaciones de los componentes VACTERL

Tabla 4. Frecuencia de combinaciones de los componentes VACTERL

Tabla 4. Frecuencia de combinaciones de los componentes VACTERL

Combinaciones Frecuencia %

Triada 5 35.7%

ACR 1

VCTE 1

ACTE 1

CTEL 1

VAR 1

Tétrada 5 35.7%

ACRL 1

VACR 2

VACL 1

ACTEL 1

Pentada 3 21.43%

VACTER 1

VACTEL 2

Hexada 1 7.14%VACTERL 1

V= malformaciones Vertebrales.A= Atresia anal.C= anomalías Cardiacas. TE= fístula Traqueo-Esofágica. R= malformaciones Renales.L= anomalías en extremidades.

V= malformaciones Vertebrales.A= Atresia anal.C= anomalías Cardiacas. TE= fístula Traqueo-Esofágica. R= malformaciones Renales.L= anomalías en extremidades.

V= malformaciones Vertebrales.A= Atresia anal.C= anomalías Cardiacas. TE= fístula Traqueo-Esofágica. R= malformaciones Renales.L= anomalías en extremidades.

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Al respecto de los componentes presentes para el diagnóstico de VACTERL, es común mencionar el grupo de asociación en triadas o tétradas, las cuales son las más comúnmente reportadas, sin embargo en el presente estudio se localizaron dos pentadas y una hexada, situación que confirma la variabilidad tan amplia de los tipos de malformaciones que se localizaron en la muestra.

Es siempre importante conocer las características del VACTERL y las diferentes formas de presentación, ya que al establecer un diagnóstico oportuno de las mismas como sucedió en estos pacientes, donde más de la mitad de las características del VACTERL se resolvieron mediante corrección quirúrgica en el período postnatal inmediato lo que favoreció una mejor calidad de vida para los pacientes.

BIBLIOGRAFIA

1. Szumska D, Pieles G, Essalmani R, Bilski M, Mesnard D, Kaur K, Franklyn A et al, VACTERL/caudal regression/Currarino syndrome-like malformations in mice with mutation in the proprotein convertase Pcsk5. Genes Dev. 2008 Jun 1;22(11):1465-77.

2. Akgun Oral, Ibrahim Caner, Murat Yigiter, Mecit Kantarci, Hasim Olgun, Naci Ceviz and Ahmet Bedii Salman Clinical characteristics of neonates With VACTERL association. Volume 54, Issue 3, June 2012, Pages: 361–364

3. Quan L, Smith DW. The VATER association. Vertebral defects, anal atresia, traqueoesophageal fistula with esophageal atresia, radial and renal dysplasia: A spectrum of associated defects. JPediatr 1973; 82: 104-7.

4. Temtamy SA, Miller JD. Extending the scope of the VATER association: definition of the VATER syndrome. J Pediatr 1974; 85:345-9.

5. Castro GL, Durán PMA. Asociación VACTER Informe de 15 casos post mortem. Rev Med Hosp Gen Mex 2001; 64 (3): 143-146 Figura -

6. Tovar S, Alvarenga R, Navarro JJ, García S, Asociación VACTER: Reporte de un caso Hon Ped 2000; 21(2) 15-18

7. Garcia-Barceló MM, Wong KK, Lui VC, Yuan ZW, So MT, Ngan ES, Miao XP, Chung PH, Khong PL, Tam PK. Identification of a HOXD13

Rev Mex Cir Ped 2014;vol. XVIII (Nº 2) ASOCIACIÓN CONGÉNITA VACTERL 96 - 104 104

mutation in a VACTERL patient. Am J Med Genet A. 2008 Dec 15;146A(24):3181-5.

8. Shaw C, Smith, Genetic factors in esophageal atresia, tracheo-esophageal fistula and the VACTERL association: Roles for FOXF1 and the 16q24.1 FOX transcription factor gene cluster, and review of the literature Eur J Med Genet. 2010 January ; 53(1-3): 6–13.

9. Solomon BD, Pineda-Alvarez DE, Raam MS, Bous SM, Keaton AA, Cummings DA, Analysis of Component Findings in 79 Patients Diagnosed with VACTERL Association Am J Med Genet A. 2010 September ; 152A(9): 2236–2244.

10. Rittler M, Paz JE, Castilla EE: VACTERL association, epidemiologic definition and delineation. Am J Med Genet 1996, 63:529-536.

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