Revista FOC 231

Edición: Febrero - Marzo 2011 Tarifa de libros y revistas en Colombia - Permiso No. 475 Adpostalwww.federacionodontologicacolombiana.org Vol. 74 - No 231

ISSN 00446 - 354 - X

FEDERACIÓN ODONTOLÓGICACOLOMBIANA

Revista de la

CAMBIOS FACIALES, “PARADIGMA” DE LA EXTRACCION VS. NO EXTRACCION DE PREMOLARES, EN EL TRATAMIENTO DE ORTODONCIA.

Evaluación dE la calidad dE vida rElacionada con la salud oral: concEptos gEnEralEs.

Evaluación in vitro En los caMBios dE dEForMaciónElongación soBrE los tornillos conEctorEs dEl aButMEnt, a la aplicación dE FuErZas torQuEalEs EntrE 35 Y 70 n/cM. a los iMplantEs dE las casas coMErcialEs (liFEcorE, BiolocK, iMtEc).

coMparación in vitro dEl grado dE MicroFiltracion dE dos sistEMas sElladorEs (guttaFloW Y rEsilon) conFirMado EstErEoMicroscopicaMEntE

Inversión

*Incluye almuerzo en Compensar los días 20 y 21 de Mayo.

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Estudiantes

Hasta Abril 30 Desde Mayo 02

$ 399.000* $ 499.000*

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CONSEJO DIRECTIVO F.O.C.

REVISTA DE LA

FEDERACIÓN ODONTOLÓGICA COLOMBIANAISSN 00446 - 354 - X

VolumeN 74 - N° 231 FeBReRo - mARZo 2011

DiRectoR eméRito: EDMUNDO ABELLO NOGUERA

DiRectoR: JUAN CARLOS SANDOVAL

comité De ReDAccióN: MARÍA ÁNGELES DIEZ, LUZ MARÍA MOLANO

FuNDADA eN 1950PuBlicAcióN tRimestRAl

tARiFAs De liBRos y ReVistAs eDitADAs eN colomBiAPeRmiso N° 475 ADPostAl

se DistRiBuye A los oDoNtólogos miemBRos De lA FeDeRAcióN oDoNtológicA colomBiANA

Calle 71 No. 11 - 10 Of. 1101Tels. 2556560 - 255 65 80 Fax. 255 45 64

Bogotá D.C - ColombiaE - mail: [email protected]

foccen@federacionodontologicacolombiana.orgwww.federacionodontologicacolombiana.org

JAIME DONADO MANOTAS

ALFONSO CASTRO CASTRO

MARIA FERNANDA ATUESTA

GERMAN ROMERO SILVA

MAURICIO VARELA HERRERA

MONICA CHONA

SERGIO PRADA MARIN

JORGE CORREDOR

EDUARDO FUENTES BARRIOS

MARTHA SUSANA VASQUEZ

MAURICIO GARCIA HURTADO

PResiDeNte:

suPleNte:

DiR. gRemiAl:

suPleNte:

DiR. FiNANcieRo:

suPleNte:

ReP. seccioNAles:

suPleNte:

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DiRectoR i.e.c.:

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Marzo DE 2011| 3 | federación odontológica colombiana

federación odontológica colombiana | 4 | Marzo DE 2011

( )PROCEDIMIENTOSCONTENIDO

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42

Prohibida la reproducción total o parcial en cualquier sistema elentrónico o mecánico sin autirización del editor, conforme a la Ley de Derechos de Autor. Los conceptos emitidos en esta publicación no compren-

den a los editores, corren a cargo y son responsabilidad exclusiva de los autores y los anunciantes.

cooRDiNADoR eDitoRiAl:

Diseño y DiAgRAmAcióN:

PRe-PReNsA, RetoQue De coloR:

PRoFesioNAl comeRciAliZAcióN y meRcADeo

DR. JUAN CARLOS SANDOVAL OSPINA

JESÚS ALBERTO GALINDO PRADA - MERCEDES BELTRAN

JESÚS ALBERTO GALINDO PRADA

ANDRéS F. RUIZ PEñ[email protected].: (571) 6196077, Ext. 3212Cel.: 313 8713797

cAmBios FAciAles, “PARADigmA” De lA eXtRAccioN Vs. No eXtRAccioN De PRemolARes, eN el tRAtAmieNto De oRtoDoNciA.

eVAluAcióN iN VitRo eN los cAmBios De DeFoRmAcióN eloNgAcióN soBRe los toRNillos coNectoRes Del AButmeNt, A lA APlicAcióN De FueRZAs toRQueAles eNtRe 35 y 70 N/cm. A los imPlANtes De lAs cAsAs comeRciAles (liFecoRe, BiolocK, imtec).

comPARAcióN iN VitRo Del gRADo De micRoFiltRAcioN De Dos sistemAs selllADoRes (guttAFloW y ResiloN) coNFiRmADo esteReomicRoscoPicAmeNte

eVAluAcióN De lA cAliDAD De ViDA RelAcioNADA coN lA sAluD oRAl: coNcePtos geNeRAles.

Si desea participar en nuestra revista con sus articulos escribanos a:[email protected] ó dirigirse

al Doctor Juan Carlos Sandoval, Cel: 310 8591032


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BOARD OF DIRECTORS F.O.C.

VolumeN 74 - N° 231 FeBReRo - mARZo 2011

DiRectoR eméRito: EDMUNDO ABELLO NOGUERA

DiRectoR: JUAN CARLOS SANDOVAL

comité De ReDAccióN: MARÍA ÁNGELES DIEZ, LUZ MARÍA MOLANO

FuNDADA eN 1950

PuBlicAcióN tRimestRAl

tARiFAs De liBRos y ReVistAs eDitADAs eN colomBiA

PeRmiso N° 475 ADPostAl

se DistRiBuye A los oDoNtólogos miemBRos De lA FeDeRAcióN

oDoNtológicA colomBiANA

Edición Octubre - Noviembre 2010 • Tarifa de libros y revistas en Colombia Permiso N° 475 - Adpostal

PResiDeNt:

suBstitute:

DiR. gRemiAl ceo:

suBstitute:

chieF FiNANciAl oFFiceR - cFo:

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seccioNAl RePReseNtAtiVe:

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JAIME DONADO MANOTAS

ALFONSO CASTRO CASTRO

MARIA FERNANDA ATUESTA

GERMAN ROMERO SILVA

MAURICIO VARELA HERRERA

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EDUARDO FUENTES BARRIOS

MARTHA SUSANA VASQUEZ

MAURICIO GARCIA HURTADO


( )PROCEDIMIENTOS

32125-2-1 av_sociedad_21x27,5.pdf 9/22/10 10:33:28 AM

EstiMados colEgas

AtentamenteJAIME ENRIQUE DONADO MANOTAS

Presidente Consejo DirectivoFederación Odontológica Colombiana

La Sentencia T-760 de 2008 de la Corte Consti-tucional, recordó en forma perentoria al Gobierno Nacional y a la CRES, la obligación legal de trabajar por la actualización y unificación de los beneficios en Salud, como una de las estrategia consideradas necesarias para garantizar el goce efectivo del de-recho a la salud y la reducción de las inequidades. Recientemente la Ley 1438 de Enero de 2011 esta-bleció que el Sistema General de Seguridad Social en Salud estará orientado a generar condiciones que protejan la salud de los colombianos, siendo el bien-estar del usuario el eje central y núcleo articulador de las políticas de salud. Para ello señala la Ley que de-ben concurrir las acciones de salud pública, de pro-moción de la salud, de prevención de la enfermedad y demás prestaciones que en el marco de una estra-tegia de Atención Primaria en Salud, sean necesarias para promover la salud de la población.

Para lograr este propósito, se ratificó la necesidad de actualizar y unificar los Planes de Beneficios, ade-más de garantizarla universalidad, la portabilidad o prestación de los beneficios en cualquier lugar del país y la preservación de la sostenibilidad financiera del Sistema entre otros. A partir de estas orienta-ciones, y entre varias de las funciones que le fueron asignadas por la Ley 1122 de 2007, la Comisión de Regulación en Salud - CRES, que es la entidad en el Sistema encargada de definir y modificar los Planes Obligatorios de Salud (POS) que las Empresas Pro-motoras de Salud (EPS) garantizarán a los afiliados,

ha invitado a participar en la revisión y análisis de los contenidos del POS relacionados con la presta-ción de servicios de Odontología que están con-tenidos en el Acuerdo 08, con miras a analizar su pertinencia a la luz de lo planteado por la Ley 1438, el conocimiento científico y tecnológico actual del país, el recurso humano en salud y las necesidades de la población.

Es así como se han realizado hasta el momento, tres reuniones y se tiene programado continuar tra-bajando hasta terminar la revisión de los conteni-dos de odontología. A estas reuniones además de la CRES y la FOC, asisten el Tribunal Nacional de Ética Odontológica, el Colegio Colombiano de Odontó-logos, la Asociación Colombiana de Facultades de Odontología, el Observatorio Nacional de Salud Bu-cal y la Práctica Odontológica y el Ministerio de la Protección Social, y las Sociedades científicas de En-dodoncia, Periodoncia y Cirugía.

Dada la importancia que estas reuniones revisten, y que queremos realmente llevar todas y cada una de las posiciones que al interior de la profesión se generan, es que les solicitamos hacernos llegar sus inquietudes a nuestro correo electrónico [email protected] .

Recordemos que el contexto normativo actual del Sistema, ordena la actualización integral del POS antes del 01 de diciembre de 2011, presentándose una oportunidad especial para enviar nuestras revi-siones y propuestas directamente a la CRES.


( )PROCEDIMIENTOS

32125-2-1 av_sociedad_21x27,5.pdf 9/22/10 10:33:28 AM


( )PROCEDIMIENTOS

I

giovanni higuera santamariaOdontólogo Universidad JaverianaOrtodoncista U.C.C.Estética Oral Universidad JaverianaDamon System UserDamon Forum – Phoenix, Az – USA.Damon Forum – Orlando, Fl – [email protected]

caMBios FacialEs, “paradigMa” dE la EXtraccion vs. no EXtraccion dE prEMolarEs, EN EL TRATAMIENTO DE ORTODONCIA.

oBJetiVo

Informar a los Odontólogos Generales y Especialistas de las diferentes áreas de la Odontología, sobre el Sistema Damon como alternativa de tratamiento Ortodóntico sin extracción de premolares, con el propósito de mejorar la estética dental y de tejidos blandos en los pacientes, evitando alteraciones facia-les que generen a futuro, inconformidad en la

Consulta Odontológica.

iNtRoDuccioN

Los protocolos para la elaboración del Plan de Trata-miento en Ortodoncia se han basado en la práctica clí-nica ejercida por muchos años. Sin embargo, ahora éste paradigma está cambiando, debido a que se ha incre-mentado el interés de los Ortodoncistas en la NO reali-zación de exodoncias, especialmente de los premolares, ya sea en casos de apiñamiento moderado a severo, pen-sando en los cambios faciales que se puedan presentar al finalizar el tratamiento o posterior a éste.

Hay que reconocer que con la edad, la posición labial va cambiando, se observa retroquelia, el ángulo nasola-bial se aumenta, dando como resultado un paciente con mayor protuberancia de la nariz, debido a que el dorso de ésta experimenta un crecimiento horizontal, la punta sobresale y baja. En estudios recientes sobre cambios en tejidos blandos, se discute claramente que éstos suceden durante la segunda a la cuarta década de vida. 1 El per-fil se vuelve más plano y la exposición dental es menor;

estos factores se encuentran asociados con la estética facial y la juventud, que pueden ser afectados por la de-cisión de realizar exodoncias.

Con el Sistema Damon (Sistema de Ortodoncia de Autoligado Pasivo), se puede evitar en muchas oca-siones realizar exodoncias, debido a que se ejercen fuerzas ligeras, suficientes para estimular el movi-miento dental sin cortar el abastecimiento vascular hacia el ligamento periodontal; permitiendo así, una adaptación o desarrollo transversal posterior para resolver dicho apiñamiento. Al compararlo con los Brackets convencionales, el Sistema Damon ha de-mostrado un aumento en la distancia intermolar mandibular sin diferencia en la proinclinación de los incisivos.2 De igual manera, Mikulencak, observó que el Sistema Damon provee un desarrollo trans-versal del maxilar superior comparable al de los apa-ratos de expansión rápida palatina.3

Por otra parte, el Sistema Damon, al ser de auto-ligado provee menos fuerza de fricción, generando un menor tiempo de tratamiento, lo cual es destaca-ble, aunque se cree que no es lo más significativo. Lo realmente importante en la utilización del Sistema Damon es la calidad en el resultado final, con la po-sibilidad de no realizar exodoncias.

A continuación se presentarán dos casos clínicos que inicialmente iban a ser tratados por otros especia-listas con Ortodoncia Convencional y exodoncias de primeros premolares superiores. Al realizar el examen clínico y radiográfico se decide tratarlos con Sistema Damon, eliminando la posibilidad de las exodoncias y contribuyendo a mejorar la estética facial de las pa-cientes. Se publican algunas ayudas diagnósticas, pre-via autorización de los padres de familia.

Dr. Giovanni Higuera Santamaria

Nota: La publicación de las fotos fue autoirizada con un concimiento informado por parte de los acudientes responsables


Higuera santamaria

cAso cliNico #1

Paciente de género femenino, de 13 años de edad, asiste a la Clínica Odontológica PERCO-DEN de la ciudad de Bogotá, manifestando: “no

me siento bien con mi apariencia por tener los dientes torcidos”; siendo su motivo de consulta. Se realiza valoración clínica y radiográfica por Ortodoncia, teniendo como ayudas diagnósticas:


( )PROCEDIMIENTOS Higuera santamaria

Modelos de estudio, radiografía de perfil, radio-grafía panorámica, análisis cefalométrico, Foto-grafías intraorales y extraorales.

La madre de la paciente hace referencia que desea corregir el apiñamiento de su hija, pero sin exodon-cias; debido a que en otra institución (I.P.S.) le habían planteado la posibilidad de realizar exodoncias de premolares, y por lo tanto desea un tratamiento que en lo posible conserve sus dientes en boca. Expectati-vas faciales y dentales muy importantes tanto para la madre de la paciente como para ella, las cuales deben ser aclaradas en la primera cita, de acuerdo a estudios realizados en el año 2009 por Renske y colaboradores en Holanda.4

Diagnóstico Ortodóntico: Paciente de género feme-nino, de 13 años de edad, clase I Esquelética, con re-troinclinación del plano oclusal, patrón de crecimien-to vertical. Clase II canina bilateral, apiñamiento moderado superior e inferior, líneas medias dentales no coincidentes, overjet aumentado, overbite aumen-tado (mordida profunda anterior), proinclinación de los incisivos superiores, canino temporal superior e inferior izquierdos (63 y 73) presentes en boca, canino superior e inferior izquierdos (23y 33) sin erupcionar. Perfil recto y ángulo nasolabial normal.

Plan de tratamiento: Ortodoncia correctiva con Sis-tema Damon 3 MX, con torques variables, sin exodon-cias de premolares, permitiendo así el desarrollo nor-mal de sus arcadas. A su vez, exodoncias de dientes temporales (63 y 73), para permitir la erupción normal de los dientes permanentes (23 y 33). Tiempo de trata-miento: aproximadamente veinte (20) meses, para un total de doce (12) citas de control Ortodóntico.

Obsérvese el resultado final, después del tra-tamiento de Ortodoncia con Sistema Damon, la corrección de la relación canina, del Overbite, Overjet, la forma del arco superior y el tipo de sonrisa; llenando los espacios obscuros (corre-dores bucales), presentes antes del tratamiento. A su vez, el cambio positivo en la armonía facial de la paciente.

ANtes

DesPués


( )PROCEDIMIENTOS

Diagnóstico Ortodóntico: Paciente de género fe-menino, de 13 años de edad, clase II Esquelética, con retroinclinación del plano oclusal, patrón de creci-miento horizontal. Clase II canina bilateral, apiña-miento moderado superior e inferior, línea media dental inferior desviada hacia izquierda 2.5 mm, overbite del noventa y cinco por ciento (95%), para una mordida profunda anterior, retroinclinación de los incisivos superiores e inferiores, segundo molar temporal superior izquierdo presente (65), segundo premolar superior izquierdo sin erupcionar (25). Per-fil convejo y ángulo nasolabial levemente aumentado, leve progenie.

Plan de tratamiento: Ortodoncia correctiva con Sistema Damon 3 MX, con torques variables, sin exo-doncias de premolares, para permitir el desarrollo normal de sus arcadas. A su vez, exodoncia del dien-te temporal (65) que se encuentra generando infrao-clusión, y así permitir la erupción normal del segun-do premolar superior izquierdo (25). Sin embargo, es sabido que los problemas de infraoclusión se resuel-ven fácilmente mediante un tratamiento interceptivo con aparatología fija (Tratamiento de Ortodoncia).5

Tiempo de tratamiento: aproximadamente diecio-cho (18) meses, para un total de diez (10) citas de con-trol Ortodóntico.

cAso cliNico #2.

Paciente de género femenino, de 13 años de edad, asiste a la Consulta Particular (Dr. Giovanni Higuera Santamaría) en la ciudad de Bogotá, manifestando: “quiero tener los dientes derechos y que se me vean los dientes de abajo”; siendo su motivo de consulta.

Se realiza valoración clínica y radiográfica por Orto-doncia, teniendo como ayudas diagnósticas: Modelos de estudio, radiografía de perfil, radiografía panorá-mica, análisis cefalométrico, Fotografías intraorales y extraorales. Los padres de la paciente solicitan NO realizar exodoncias de premolares.


ANtes (2008)

DesPués (Nueve meses de tratamiento - 2009).

Obsérvese la corrección de la relación canina y cambios en el overbite de la paciente, a los nueve (9)

Higuera santamaria

meses de haber iniciado el tratamiento de Ortodon-cia con Sistema Damon-

DesPués (un año post-tratamiento - 2010).

Después de un año de post-tratamiento, en etapa de retención, se observan los cambios significativos en el perfil de la paciente y la armonía en la estética facial, generada por el tratamiento de Ortodoncia con Siste-ma Damon.

DiscusióN

En algunos casos clínicos para corregir el apiña-miento, la relación canina y las alteraciones vertica-

les (Overbite) se encuentra indicado realizar exodon-cias de premolares. En los dos casos presentados se decide NO realizar exodoncias. Sin embargo, estos objetivos son netamente dentarios, y en la Orto-doncia actual no solo se debe pensar en la estética dental, sino también en estética facial y sus posibles consecuencias a futuro, especialmente en pacientes jóvenes.

Por lo tanto, en el caso #1 no se realizaron exo-doncias de premolares, con el propósito de preservar


( )PROCEDIMIENTOS

el perfil de la paciente (Recto), el ángulo nasolabial (normal) y la posición labial (normal); características muy importantes a la hora de tomar la decisión de realizar exodoncias, porque pueden alterar los as-pectos faciales y estéticos de la paciente, que en unos años podría generar como resultado una apariencia de mayor edad, debido al aumento del ángulo naso-labial, retroinclinación de los labios y la disminución de la exposición dentaria al sonreir; aspectos negati-vos no asociados a la estética facial y dental de los pa-cientes, que con el Sistema Damon se pueden evitar.

R. Scott Conleya y Christopher Jernigan, en su estudio concluyeron que se presentaban algunos cambios negativos en tejidos blandos después de un tratamiento Ortodóntico, en pacientes clase II con exodoncias de primeros premolares superiores, como son: Angulo nasolabial más obtuso, Labio superior e inferior con retracción, Retracción del incisivo supe-rior, Disminución del tercio inferior de la cara. Dismi-nución en el perfil. 6

Sin embrago, en algunos casos se podría pensar que, al NO realizar exodoncias indicadas en un trata-miento de ortodoncia con exodoncias de premolares, se pudiera ver afectada la apariencia facial del pacien-te, pero Janson G, Fuziy a et col, reportaron que no había diferencias significativas en las variables de los tejidos blandos en la etapa del post-tratamiento, en pacientes con maloclusión clase II, tratados Ortodón-ticamente sin exodoncias de premolares superiores. 7

El caso #2, de igual forma, fue tratado sin exo-doncias, con el propósito de mejorar el perfil de la paciente, de convejo a recto, disminuyendo el ángu-lo nasolabial a normal, para mejorar la posición la-bial, y corregir la dimensión vertical (Overbite); generando una apariencia facial más agradable de la paciente y a su vez, realizar las correcciones denta-rias asegurando la estabilidad oclusal en un tiempo relativamente corto (18 meses); se lograron los objetivos men-cionados anteriormente, sin alterar la apariencia facial y estética, con resul-tados óptimos para la paciente y su nú-cleo familiar, teniendo en cuenta que la hermana mayor de la paciente tuvo una experiencia de un tratamiento de Ortodoncia bastante prolongado, con daños irreversibles como reabsorción radicular.

En cuanto a la estabilidad de los tratamientos Or-todónticos clase II sin extracciones, Horiuchi et col, determinaron que la oclusión y la estética facial al-canzada después de dos (2) años de tratamiento acti-vo, se mantuvo. 8

En estudios de Pacientes con dieciséis (16) años de post-tratamiento y trece (13) años de retención, se determinó que definitivamente se incrementa el Overbite, al igual que las distancias intercanina e intermolar disminuyen.9 Factores negativos que pue-den agravarse al realizar tratamientos de Ortodoncia con exodoncias.

En una revisión de casos publicados en la literatura, se demostró que los labios se retraen, que el ángulo nasolabial se incrementa seguido a la extracción de premolares. El labio superior se retrae de 2 a 3.2 mm y el inferior de 2 a 4.5 mm. 10 Pero no fueron cambios significativos para los que realizaron el trabajo de in-vestigación. Sin embargo, por qué es tan importante 1 mm en estética ?. Porque para los profesionales de la salud especializados en ésta área y para cientos de personas que diariamente en el mundo se inyectan botox o se realizan procedimientos quirúrgicos, toda medida es determinante para el éxito del tratamiento.

coNclusioNes

Es importante tener en cuenta, que al momento de tomar decisiones de realizar exodoncias indicadas de premolares, para ayudar al tratamiento Ortodónti-co, se deben considerar otras alternativas Ortodón-ticas como DAMON SYSTEM, el cual tiene como uno de sus objetivos principales la conservación de

la estructura dentaria, además de dis-minuir el tiempo de tratamiento, con mínimo cambio anatómico de la es-tructura radicular, debido a los movi-mientos que se generan y así garantizar el éxito del tratamiento sin traumatizar al paciente.

Otra ventaja del Sistema Damon comparado con el Sistema de Brackets convencionales, es la higiene oral del paciente, debido a que no se utilizan ligaduras elastoméricas (elásticos de colores). Sousa y colaboradores, reali-zaron una evaluación periodontal y mi-crobiológica de los métodos de ligado (ligaduras elastoméricas y metálicas) y

otra ventaja del sistema damon

comparado con el sistema de Brackets

convencionales, es la higiene oral

del paciente, debido a que no se utilizan ligaduras

elastoméricas (elásticos de colores).


encontraron que las ligaduras elastoméricas se aso-cian con microorganismos patógenos periodontales y condiciones gingivales adversas. 11

A parte de la satisfacción profesional del Ortodon-cista, al observar los cambios positivos significativos con el Sistema Damon, es más confortable dentro de su consulta atender pacientes con Brackets de autoli-gado, que con Brackets convencionales, porque la velo-cidad del ligado y el tiempo de atención de un paciente (Control de Ortodoncia), es dos veces más rápido con el Sistema Damon, como lo demuestran Turnbull NR y Birnie DJ es su estudio, en el cual concluyeron que esta diferencia es estadísticamente significativa.12

RecomeNDAcioNesUtilizar tecnología que se encuentra al alcance de

todos, evitando exodoncias de dientes permanentes durante la corrección dental, a través de un trata-miento de Ortodoncia con Sistema Damon; con el propósito de preservar y/o mejorar la estética dental y facial de los pacientes, realizando un adecuado pro-ceso que lleve a un resultado final de calidad.

ReFeReNciAs(Endnotes)

1. Lino Torlakovic. Espen Færøvig. Age-related changes of the soft tissue profile from the second to the fourth decades of life. Angle Orthodontist, Vol 81, No 1, 2011

2. Pandis et col. American Journal of Orthodontics and Dento-facial Orthopedics. Vol 132 No.2. 2007.

3. Mikulencak D. American Journal of Orthodontics and Den-tofacial Orthopedics. 132: 562. 2007.

4. Renske Hiemstra, Annemieke Bos and Johan Hoogstraten. Patients’ and parents’ expectations of orthodontic treatment. Journal of Orthodontics, Vol. 36, 219–228. 2009.

5. Sirisha Ponduri, David J Birnie and Jonathan R Sandy. Infra-occlusion of secondary deciduous. molars – an unusual out-come. Journal of Orthodontics, Vol. 36, 186–189. 2009.

6. R. Scott Conleya y Christopher Jernigan. Angle Orthodontist, Vol 76, No 1, 2006.

7. Janson G, Fuziy a et col American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics . Vol 132, No. 4, December 2007.

8. Horiuchi et col. American Journal of Orthodontics and Den-tofacial Orthopedics . Vol 133, No. 4, April 2008.

9. Hyunjung Park; Jim C. Boley; Richard A. Alexander; Peter H. Buschang. Age-Related Long-Term Posttreatment Occlusal and Arch Changes. Angle Orthodontist, Vol 80, No 2. 2010.

10. Rosalia Leonardi; Alberto Annunziata; Valeria Licciardello; Ersilia Barbato. A Systematic Review. Angle Orthodontist, Vol 80, No 1, 2010.

11. Sousa y colaboradores. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics. Vol 134 No. 4. 2008.

12. Turnbull NR y Birnie DJ American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics. Vol 131 No. 3. 2007.

dra. Jeaneth chaparro perezASOCIACIÓN PARA LA ENSEÑANZA DE TÉCNICAS LABORALES

CAPACITANDO DESDE 1.989 PERSONAL AUXILIAR DE ODONTOLOGÍA

EDUCACIÓN CON VISIÓN DE FUTURO

* CURSO DE RADIOPROTECCIÓN

Carrera 9 N° 69A - 75 Bogotá D.C. Tel: 3102971 telefax: 3130873www.astedent.edu.co // [email protected]

Personería Jurídica N° 0254 de Mayo de 1989 Acuerdo EjecutivoN° 03 de Julio de 1993 Ministerio de Salud

Resolución 6180 de Noviembre 1 de 1996 Secretaria de Educación de Santafé de Bogotá

EDUCACIÓN PARA EL TRABAJO Y EL DESARROLLO HUMANO

DIPLOMADOS:

Auxiliar de cirugía oralAuxiliar de ortodonciaAparatología de ortodoncia y ortopediamaxilar para técnicos dentalesCéramica dental

AUXILIAR DEODONTOLOGÍA HIGIENE ORAL

MECÁNICADENTAL

DESCUENTOPARA

FEDERADOS

10%


( )PROCEDIMIENTOS

E Edgar Julian Espinel Marin*, Gina Paola Cortés*, Julio Cesar Leguizamon*, Juliana Rodríguez*, Edgar Gutiérrez Jiménez**, Maria Eugenia Tovar**.

El propósito de investigación fue de-terminar los cambios de deformación elongación del tornillo conector del pilar en aleación de titanio a fuerzas de tor-que superiores a las recomendadas por las manufactureras, Lifecore, Biolok e Imtec y evaluar los cambios microscópi-cos SEM en la superficie de las roscas de los tornillos y los implantes después de la

aplicación del torque, se maquinaron pilares en aleación de titanio para los tres sistemas, el torque fue aplicado con un torcómetro universal Tohnichi Japón, el tamaño de la muestra por casa comercial fue de tres especime-nes, todas las pruebas no superaron los 50N/cm por la deficiente resistencia de la unión de la cabeza del tornillo con las llaves de torque de cada una de las manufacture-ras, excepto para la casa Biolok donde se logró un torque de 70N/cm, los demás grupos presentaron diversos da-ños en la conexión de la llave para rachet y la cabeza del tornillo. La microscopia demostró para todos los grupos, contactos entre el plano superior de la conformación en V de las roscas del tornillo y el plano inferior de las roscas del implante, la mayor elongación se observó en el grupo Imtec (0.05mm) y la menor se reportó para el grupo Lifecore en (0.01mm). Se concluyó que es posible sobreapretar los tornillos conectores del pilar, entre el 33% y 150% respecto a los torques recomendados por los fabricantes, sin que exista fractura del tornillo.

Palabras Claves: Implante, Pilar, Tornillo conec-tor, torque, precarga, elongación, SEM, límite elásti-co, coeficiente de Poisson, límite proporcional.

Evaluación in vitro En los caMBios dE dEForMación Elongación soBrE los tornillos conEctorEs dEl ABUTMENT, A LA APLICACIÓN DE FUERZAS TORQUEALES ENTRE 35 Y 70 N/CM. A LOS IMPLANTES DE LAS CASAS COMERCIALES (LIFECORE,

BIOLOCK, IMTEC).

The purpose of research was to determine changes in deformation elongation abutment screw connector titanium alloy forces torque higher than those recommended by manufacturers, Lifecore, Biolok and Imtec and evaluate SEM microscopic changes on the surface of the threads the screws and implants after the application of torque is maquination Abutments of titanium alloy for the three systems, the torque was applied with a torcómetro universal Tohnichi Japan, the sample size was trading house for three specimens, all evidence is not exceeded 50N/cm by poor resistance from the union of the screw head with the keys torque of each of the manufacturing except for the house Biolok where he managed a torque 70N/cm, other groups presented various damage in connection key to rachet and the screw head. The microscopy demonstrated for all groups, high-level contacts between the V-shape of the threads of the screw and the bottom plane of the threads of the implant, the greater elongation was observed in the group Imtec (0.05mm) and the lowest was reported for the group Lifecore in (0.01mm). It was concluded that it is possible over-tighten screw connectors on the pillar between 33% and 150% compared to the torques recommended by the manufacturers, and there is no fracture of the screw.

Key Words: Implant, Abutment, Screw Connec-tion, torque, Preload, Elongation, SEM, limit elastic, coeficiente Poisson, limit proportional.

* Residentes Postgrado Semiología y Cirugía Oral Fundación Universitaria San Martín.** Docentes Postgrado Semiología y Cirugía Oral Fundación Universitaria San Martin.


Espinel Marin, cortés, leguizamon, rodríguez, gutiérrez Jiménez, tovar.

iNtRoDuccióN

Cada día crece el número de estudios orientados a determinar los factores biológicos multifactoriales que determinan el fracaso de las prótesis implanto-so-portadas, sin embargo es de tomar en cuenta que estos factores no constituyen por sí mismos, la única etio-logía del fracaso protésico sobre implantes, si no que también existe otro componente que se orienta hacia los factores mecánicos propios del complejo implante.

Diversas investigaciones han reportado el afloja-miento y la fractura del tornillo conector del pilar como las complicaciones más frecuentes sobre los diferentes sistemas de implantes con una incidencia entre el 26 y el 57% de los casos evaluados en un tér-mino de un año1.2,3.

El titanio y sus aleaciones se han convertido en una herramienta muy útil tanto en el campo odontológi-co como en la ortopedia, ostenta una gran biocom-patibilidad gracias a que los tejidos biológicos toleran muy bien la capa de TiO2 que posee el titanio. La aleación de titanio. Aluminio y vanadio (Ti-6Al-4V) presenta gran resistencia a la corrosión y excelente

biocompatibilidad con todos los biomateriales no metálicos y metálicos, las propiedades de la aleación supera el titanio comercialmente puro en resistencia, es cuatro veces más resistente que el titanio grado I y hasta 2 veces más fuerte que el titanio grado IV. Los módulos de elasticidad (rigidez) de los cuatro grados de titanio comercialmente puro son iguales entre sí (103 Gpa), mientras el de la aleación es de (113 Gpa)4.

PROPIEDAD GRADO I GRADO II GRADOIII GRADO IV (Ti-6Al-4V)

Resistencia a la tracción min (Mpa)

240 345 450 550 930

Resistencia máxima, 0,2% de compensación min (Mpa)

170 275 380 483 860

Módulo de elasticidad (Gpa)

103 103 103 103 113

Tabla 1. Propiedades mecánicas del titanio puro y aleación de titanio.


( )PROCEDIMIENTOS

La mayor tensión a la que puede ser sometido un material antes de sufrir deformación permanente se denomina límite elástico, así cuando un cuerpo se libera de la tensión generada tiene la capacidad de que sus átomos recuperen sus posiciones regulares, volviendo a su forma original; sin embargo si el mis-mo cuerpo es sometido a cargas en tensión en incre-mentos y luego es liberado y no recupera su forma se puede decir que el límite elástico fue excedido4,5.

La mayor tensión que es posible producir en un material, de modo que la tensión sea directamente proporcional a la deformación se denomina lími-te proporcional y se observa gráficamente como el punto donde la línea recta generada con la tensión se curva apartándose de la recta, esta curva es la rela-ción entre tensión-deformación4,5.

El Módulo de elasticidad es la relación de la ten-sión a la deformación, se sigue que a menor deforma-ción por tensión, mayor será el valor del módulo, de modo que se requiere mayor tensión para observar algún grado de deformación. Este módulo (G) se cal-cula mediante el módulo de Young y la relación de Poisson. G = E/ 2(1+ v)5.

La unidad del módulo de elasticidad es fuerza por unidad de superficie (MPa o psi), dos cuerpos que presenten el mismo límite proporciona no necesariamente deben presentar el mismo módulo elástico de forma que uno de ellos requiere mayor tensión para que la deformación sea visible5.

La integración mecánica de los com-ponentes Implante-Pilar-Tornillo es esencial en la seguridad de la unión atornillada sobre todo cuando se trata de restauraciones protésicas de dien-tes únicos, estos factores mecánicos dependen básicamente de la precarga generada con el torque sobre el torni-llo conector, el micromovimiento en la interfase pilar-implante y la fatiga concentrada por las fuerza que debe soportar esta interfase, la falla en al-guno de estos tres elementos podrían ocasionar el aflojamiento y/o fractura del tornillo conector del pilar con el consecuente fracaso de la prótesis im-plantosoportada1,6.

La precarga es generada mediante el torque del tornillo conector, esta fuer-

za aplicada sobre el tornillo se traduce en elongación del tornillo el cual genera una fuerza de tensión que sujeta la base del pilar y su conexión de tipo externa o interna a la conexión del implante, esta fuerza de su-jeción también llamada Clamping Force debe ser la suficiente para poder superar las fuerzas externas de la masticación y los tejidos peri-orales, de esta forma se puede prevenir la pérdida de precarga inducida por la función mediante las fuerzas separadoras de unión o separadoras de la articulación de la interfase im-plante-pilar; cuando la precarga de tensión que posee el tornillo después del torque inicial cae por debajo del umbral crítico o fuerza mínima para mantener la estabilidad de la unión entre el pilar y el implante generan inestabilidad de los componentes los cuales terminan por ocasionar el aflojamiento del tornillo conector del pilar o la fractura del mismo por la so-brecarga que la interfase debe soportar como conse-cuencia de no existir una distribución adecuada de las fuerzas separadoras de unión7-8.

Graton y col. Se apoyan en lo dicho por Bickford sobre las etiologías que corresponden al aflojamiento del tornillo de conexión del pilar, estas causas inclu-yen de forma mecánica las fuerzas externas genera-das de la masticación sobre el tornillo el cual pro-

voca un deslizamiento entre las roscas del tornillo y las roscas del implante, también sustenta que debido a la fun-ción existe una continua reducción de la precarga generada con el torque, en donde las roscas del tornillo giran en sentido contrario de las manecillas del reloj sobre las roscas internas del im-plante1.

El objetivo fundamental del torque de apretamiento sobre el tornillo conector, es brindar una adecuada fuerza de suje-ción, mediante el máximo de precarga que se pueda generar de acuerdo a las propiedades físicas del material de ma-nufactura de los componentes cuidan-do de no exceder los límites de fatiga específicas de la fabricación, así se debe siempre orientar el adecuado torque encaminado a una precarga que logre superar las fuerzas mantenidas sobre la interfase implante-pilar y generadas en función de las fuerzas oclusales de cada paciente9.


la mayor tensión a la que puede

ser sometido un material antes de

sufrir deformación permanente se

denomina límite elástico, así cuando

un cuerpo se libera de la tensión generada

tiene la capacidad de que sus átomos

recuperen sus posiciones regulares, volviendo a su forma

original.


( )PROCEDIMIENTOS

El aumento desmedido del apretamiento en la fuer-za de torque puede conducir a una mayor elongación del tornillo conector y de las roscas internas que re-ciben el tornillo por parte del implante, este aumen-to de la tensión puede causar en función, continuo estrés sobre el tejido peri-implantario, ocasionando a su vez una posible falla en la interfase hueso-implan-te con el consecuente fracaso de la oseointegración; otros factores que pueden participar de forma nociva sobre la estabilidad de la unión atornillada incluyen el diseño de la prótesis y del tornillo, la pobre adapta-ción de los componentes y las microrrugosidades de la superficie durante el contacto de los componentes implante-pilar-tornillo e indudablemente también deben ser incluidas las excesivas cargas y la elastici-dad del lecho óseo en cuanto a la distribución de las fuerzas se refiere8.

Las fuerzas separadoras de unión incluyen contac-tos oclusales no axiales, contactos excursivos latera-les, contactos interproximales entre el diente natural y la restauración del implante, contactos protrusi-vos, fuerzas parafuncionales y el asentamiento no pasivo de las estructuras del implante. El efecto de asentamiento causado durante el primer torque del tornillo también debe ser considerado como factor de aflojamiento esto ocurre debido a las microrrugosidades que presentan las superficies a unir, estas rugosida-des en ambas superficies no admiten el contacto íntimo entre las superficies y el aplastamiento durante el torque ini-cial de las rugosidades pueden generar deslizamientos que pueden ocasionar la perdida de la precarga inicial entre un 2 y 10%, el fenómeno puede ser pre-venido retorqueando el tornillo a los 10 minutos después del primer apreta-miento10.

Muchos estudios In Vitro han busca-do la simulación de las fuerzas cíclicas de la masticación con el fin de eviden-ciar el aflojamiento o la fractura de los tornillos conectores en simulacro de función con fuerzas de torque a dife-rentes niveles en newton’s por cm2, el aflojamiento del torque también se ha considerado como una prueba para de-mostrar la pérdida de precarga en los diferentes sistemas de implantes des-

pués de las pruebas con cargas cíclicas y después del apretamiento inicial9-11.

Un torque de 20Ncm sobre el tornillo conector puede presentar fallas a los 2 o 3 meses después de colocada la restauración, esto es a 357.162 ciclos de carga entre 20 y 130N, un tornillo apretado a 30Ncm también puede generar una falla alrededor de los tres años de función lo equivalente a 5’000.000 de ciclos9.

Cibirka y col. No lograron observar en su trabajo, aflojamientos del pilar fijados con tornillos de alea-ción de oro Nobel Biocare o desplazamiento rotacio-nal en la interfase implante-pilar a la aplicación de carga a 5’000.000 de ciclos con una fuerza entre 20 y 200N, pero determinaron una disminución en los valores de precarga a un torque de 32 N/cm con la prueba de aflojamiento del torque donde los valores oscilaban entre 14.4 y 16.4N/cm11.

Mediante el uso de elementos finitos también se han recreado pruebas de carga sobre los implantes restaurados con fuerzas de torque entre los 20 y 35N/cm con fuerzas oclusales a diferentes vectores 10N horizontales, 35N verticales y 70N oblicuas, no se ha demostrado el aflojamiento de los tornillos pero los autores son explícitos en afirmar que las fuerzas generadas de carga no proporcionan la suficiente

magnitud para superar las fuerzas de precarga a 20 y 35N/cm en donde la aplicación de las cargas externas tan solo generan en la integridad del torni-llo una tensión entre el 13.6% y 20.3% de las fuerzas externas aplicadas5; sin embargo otras pruebas desarrolladas con elementos finitos han recomenda-do aumentar los niveles de torque sobre los tornillos conectores debido a que el nivel de tensión de tornillos apretados a 32 y 35N/cm tan solo presentan un 75% de la precarga ideal para soportar fuerzas de separación12.

Haack y Sakaguchi observaron por-centajes de rendimiento sobre torni-llos conectores de aleación de oro tor-queados a 32.1+/-0.2N/cm del 57.5% y tornillos de titanio torqueados a 20.0+/-0.1N/cm de 56.0%, concluyen-do que los tornillos de conexión del pilar pueden ser apretados con fuerzas de torque mayores a las recomendadas con el fin de prevenir los inconvenien-


las fuerzas separadoras de unión

incluyen contactos oclusales no axiales, contactos excursivos laterales, contactos

interproximales entre el diente natural y la restauración del

implante, contactos protrusivos, fuerzas

parafuncionales y el asentamiento

no pasivo de las estructuras del

implante.


dra. Jeaneth chaparro perez

tes de aflojamiento de los tornillos sobre la interfase implante pilar13.

Piermatti y Yousef demostraron en su trabajo que la piedra angular de la conexión implante pilar es el tornillo de conexión y no encontraron asociación del tipo de conexión externa o interna sobre el afloja-miento de la unión atornillada, recomendando ejer-cer torques mayores a los establecidos para mantener una mejor estabilidad de la conexión implante pilar, teniendo en cuenta que un aumento de la precarga con el torque podría llegar a fracturar la llave rachet14.

métoDos y mAteRiAles

Fueron seleccionadas por conveniencia nueve implantes de plataforma regular entre 3.75mm y 4.30mm de diámetro con una longitud de 13mm de las casas comerciales (Lifecore Biomedical, Biolok International e Imtec Endure), los tres implantes de cada fabricante fueron montados en bloques de acero de 2.5cm de ancho por 8cm de largo (fig.1) y fijados cada uno con un tornillo pin antirrotacional que atravesaba una perforación de 1.25mm en el ter-cio inferior de cada implante realizada antes de cada prueba, todos los bloques estaban marcados con la razón comercial y los tornillos fueron sumergidos dejando los últimos 2mm de la plataforma por fuera del bloque.

SUNSTAR

Fig.1. espécimen montado en bloque de acero.

Los pilares de cada casa fabricante fueron maqui-nados en aleación de titanio Ti-6Al-4V utilizando las máquinas de torno y formas planas TAIWA TLC


( )PROCEDIMIENTOS

340A y EMCO Suiza y recortados en su tercio medio para permitir observar la cabeza de cada uno de los tornillos sometidos a prueba, cada uno de los torni-llos conectores del pilar fue comprado en su empa-que original por cada casa comercial (Lifecore, Bio-lok e Imtec), cuidando de estandarizar la referencia y el número de lote, cada uno de estos tornillos fue me-dido mediante un micrómetro MITUTOYO Japón, para su longitud y diámetro inicial, los valores fueron registrados en milímetros y centésimas de milímetro en la tabla de recolección de datos.

Los nueve especimenes montados con implante, pilar y tornillos de conexión se agruparon por espe-cimenes de tres en cada bloque de acuerdo a la casa comercial y cada uno de ellos dentro de su grupo se clasificó como espécimen A, B y C, los bloques con los especimenes montados fue sujeta a una máquina de prensa convencional para prevenir el movimiento del bloque durante la aplicación de las fuerzas de torque, la aplicación de la fuerza de apretamiento o torque sobre los tornillos conectores fue llevada a cabo en el orden de Biolok, Lifecore e Imtec con un periodo de tiempo entre pruebas de 15 minutos realizadas por el mismo operador y utilizando un medidor de torque (Tohnichi torque Gauge, Tohnichi America Corpora-tion, Northbrook; I11) en un rango de fuerza de tor-que entre 35 y 70 N/cm, las conexiones entre la cabeza del tornillo y el torcómetro fue llevada a cabo con las llaves para torque de cada una de las casas comercia-les comparadas en su empaque original (fig. 2).

Fig. 2. Torcómetro Tohnichi para las pruebas de torque.

Posteriormente cada uno de los especimenes fue liberado del bloque de acero y sumergido en poli-metílmetacrilato (New Stetic AP050907) en cubos de 8X8mm. Los especimenes fueron llevados a la Fa-cultad de Geociencias de la Universidad Nacional de Colombia para el proceso de corte con disco en cobre diamantado en la máquina (BUEHLER® ISOMETTM Low Speed Saw, Catálogo 11-1180-160, Serie Nº 448-15-14489), todas las muestras fueron seccionadas longitudinalmente para ser llevados a microscopia electrónica de barrido (SEM) a 47X, 120X y 400X con el microscopio (FEI QUANTA 200), posteriormente cada tornillo fue liberado de la unión roscada con el implante para poder determinar mediante las medi-ciones finales con (Micrometer Mitutoyo Japón) los cambios diametrales y la elongación presentada por cada tornillo después de las cargas de torque.

El análisis microscópico fue realizado tomando como critérios de evaluación, el número total de ros-cas visibles del tornillo en la sección, número total de contactos entre las roscas del implante y las del tor-nillo en la sección analizada y la localización de los contactos entre las roscas del implante y el tornillo.

ResultADos

Los resultados (tabla 1) demuestran los eviden-tes cambios de diámetro y longitud que sufrieron los tornillos conectores después de la aplicación de las cargas de torque entre 35 y 70N/cm, el tor-nillo conector del pilar B de Biolok mostró la ma-yor resistencia al torque con un limite de 70N/cm y una elongación de 0.04mm donde su longitud inicial fue de 8.60mm y la final fue de 8.64mm, el menor torque de la prueba, fue aplicado para el tornillo conector C de Biolok a 35N/cm con una elongación de 0.02mm, en la cual su longitud ini-cial fue de 8.59mm y la final fue de 8.61mm, la mayor elongación se presentó a nivel del tornillo conector C de Imtec a una fuerza de torque de 46N/cm y la menor elongación se presentó en el tornillo conector B de Lifecore también a un tor-que de 46N/cm.

Los resultados (tabla 2) muestra los niveles porcen-tuales de elevación del torque para cada uno de los es-pecimenes por cada casa comercial, donde se observa de acuerdo a las recomendaciones del fabricante, para la aplicación de la fuerza torqueal de los tornillos de fijación del pilar, un aumento de hasta el 150% para la


casa Imtec, de la fuerza rotacional establecida como ideal para el apretamiento, los tornillos de la casa Life-core demostraron los menores aumentos porcentua-

LIFECORE TORQUEN/cm

TORQUE RN/cm

D. INICIALmm

D. FINALmm

DIFERENCIADIAMETRO

L. INICIALmm L. FINAL mm ε

TORNILLO A 40 30 1.75 1.73 -0.02 9.39 9.42 0.03

TORNILLO B 46 30 1.75 1.75 0 9.41 9.42 0.01

TORNILLO C 40 30 1.75 1.74 -0.01 9.40 9.42 0.02

BIOLOK TORQUEN/cm

TORQUE RN/cm

D. INICIALmm

D. FINALmm

DIFERENCIADIAMETRO


TORNILLO A 50 35 1.96 1.94 -0.02 8.60 8.63 0.03

TORNILLO B 70 35 1.96 1.95 -0.01 8.60 8.64 0.04

TORNILLO C 35 35 1.96 1.95 -0.01 8.59 8.61 0.02

IMTEC TORQUEN/cm

TORQUE RN/cm

D. INICIALmm

D. FINALmm

DIFERENCIADIAMETRO


TORNILLO A 50 32 1.93 1.92 -0.01 10.37 10.41 0.04

TORNILLO B 40 32 1.93 1.93 0 10.37 10.40 0.03

TORNILLO C 46 32 1.93 1.91 -0.02 10.37 10.42 0.05

Tabla 2. Resultados post-carga de los tornillos conectores y cambios en sus dimensiones (D: Diámetro, L: Longitud, ε: Elongación).

LIFECORE % AUMENTO DETORQUE % DE ELONGACIÓN % DE DIFERENCIA

DIAMETRALTORNILLO A 33 0.32 1TORNILLO B 53 0.11 0TRONILLO C 33 0.21 0.57

BIOLOK % AUMENTO DETORQUE % DE ELONGACIÓN % DE DIFERENCIA

DIAMETRALTORNILLO A 43 0.35 1TORNILLO B 100 0.47 0.51TORNILLO C 0 0.23 0.51

IMTEC % AUMENTO DETORQUE % DE ELONGACIÓN % DE DIFERENCIA

DIAMETRALTORNILLO A 150 0.39 0.52TORNILLO B 100 0.29 0

Tabla 2. Porcentajes de incremento del torque con respecto a los valores recomendados, porcentajes de elongación y cambio diametral.

Fig. 3. Tornillo Lifecore SEM 400X Fig. 4. Tornillo Imtec SEM 400X Fig. 5 Tornillo Biolok SEM 400X

les del torque de acuerdo a los 30 N/cm recomendados por la casa fabricante, la casa Biolok demostró un au-mento porcentual de incremento del torque de hasta el 100% de acuerdo a los 35N/cm recomendados por


( )PROCEDIMIENTOS

el fabricante.Las figuras 3, 4, y 5 demuestran los contactos exis-

tentes a 400X de microscopia electrónica de barrido (SEM) a diferentes niveles de torque para las tres ca-sas comerciales donde se observa contactos entre el plano superior de la conformación en V de la rosca del tornillo con el plano inferior de la conformación en V de la rosca interna del implante, también se evi-dencian las interfases de no contacto entre el plano superior de la rosca del implante con el plano infe-rior de la rosca del tornillo y la zona de no contactos entre los vértices de la conformación en V de la rosca tanto del tornillo conector como del implante.

DiscusiÒN

Los objetivos de investigación pudieron ser lle-vados a cabo y comprobados siguiendo la metodo-logía creada para las pruebas de torque con el uso de mediciones en milímetros de los tornillos antes y después del test de carga en N/cm para cada casa comercial, la elongación máxima observada para los tres grupos fue de 0.05mm reportado para el grupo de Imtec a 46N/cm y la menor elongación fue obser-vada para el grupo de Lifecore con tan sólo un au-mento de la longitud de 0.01mm a 46N/cm lo cual confirma los resultados de Haack y col. los cuales mostraron una elongación máxima para tornillos de titanio torqueados a 20.1N/cm de 0.01mm y de 0.0125mm en tornillos de aleación de oro torquea-dos a 32.3N/cm, demostrando los cambios de defor-mación elongación que se ocasionan con el apreta-miento, así el torque máximo logrado en el presente trabajo entre 35 y 70N/cm, es un factor protector del continuo desgaste de los componentes, los cuales reducen su capacidad de mantenerse juntos en la unión atornillada durante la función como lo afirmaron Mc. Glumphy y col, donde aseguran que la torsión óptima puede variar entre valores de torque de 12.4N/cm y 83.8N/cm, Piermatti y Col, también coinciden con afirmar que la estabilidad de la unión implante pilar depende en mayor grado al diseño y fuerza de torque que se aplique sobre el tornillo, recomendando torque de 40 y hasta 50N/cm13, 14,15.

El tornillo conector con mayor tor-

que de 70N/cm fue reportado para el grupo de Biolok con un valor de 0.04mm de elongación y no fue ob-servado ningún cambio visual microscópico con res-pecto al tornillo de Lifecore torqueado a 46N/cm con una elongación de 0.01mm, por lo cual se coincide con Haack y col, en afirmar que es posible aumentar los niveles de torque sobre los tornillos con el fin de minimizar los problemas de aflojamiento13.

En la presente investigación sólo se realizó la pre-carga de los tornillos bajo fuerzas torqueales In Vitro, sin considerar la aplicación de fuerzas externas por no ser objeto del estudio, de esta forma se esperaba que los tornillos pudiesen soportar más torque en el apretamiento de la interfase implante-pilar, con el fin de poder aumentar la fuerza de sujeción de los com-ponentes protésicos al implante pero no la estabili-dad de la unión atornillada a las fuerzas externas de la masticación.

En este contexto, los diferentes tornillos analizados por cada casa comercial demostraron poder soportar fuerzas de torque superiores que las recomendadas; sin embargo es de tener en cuenta que la geometría hexagonal de la conexión entre la llave para torque y la cabeza del tornillo, no siempre permiten exceder los valores recomendados, debido al desgaste que se presenta de la figura hexagonal de la cabeza del tor-nillo conector durante la aplicación de la precarga con el torcómetro, lo cual provoca rodamiento de la llave impidiendo el aumento de la precarga mediante el torque, confirmando lo dicho por Piermatti y Col14.

Se logró llevar la prueba a un torque sobre el tor-nillo conector del pilar de la casa Biolok a 70N/cm sobre un implante Micro Lock de 4.0mm de diáme-

tro, antes de la fractura de la llave de torque, los grupos de tornillos conecto-res de Lifecore e Imtec obtuvieron los valores mínimos de torque en 40N/cm sobre implantes Renova de 3.75mm de diámetro y Endure de 4.3mm de diá-metro respectivamente, antes del roda-miento de la conexión hexagonal entre la llave y la cabeza del tornillo, estos resultados superan el torque reportado por Quek y col, sobre implantes Nobel Biocare Mark III de plataforma regu-lar de 3.75mm de diámetro, en donde el máximo torque aplicado se limitó a 38.4N/cm y en implantes Nobel Bioca-re Mark III de plataforma amplia con

En la presente investigación sólo se

realizó la precarga de los tornillos bajo

fuerzas torqueales in vitro, sin considerar

la aplicación de fuerzas externas

por no ser objeto del estudio,


( )PROCEDIMIENTOS

5.0mm de diámetro donde el torque fue coartado en 54N/cm, también el torque logrado durante las pruebas del presente estudio fueron superiores a los torques realizados por Binon y col, sobre implantes tipo Branemark de Lifecore, Irving, CA, de plata-forma con diámetro de 3.75mm a los cuales le fue-ron aplicados torques sobre los tornillos de aleación en titanio de sólo 30N/cm. Graton y col, tampoco lograron superar un torque de 48N/cm sobre im-plantes ST315 3i Implant Innovations de 3.7 de diá-metro, sujetados al pilar con tornillos en aleación de oro; sin embargo, se concuerda con la afirmación postulada por Graton y col, donde no halló cambios estructurales o compromiso del sistema como re-sultado del sobre-apretamiento, tampoco existieron cambios estructurales o compromiso del sistema de la unión atornillada en los resultados obtenidos con el análisis visual microscópico realizado en el pre-sente trabajo de investigación16,9,1.

Sin embargo, se debe tener en cuenta que de acuer-do a las propiedades físicas del metal en estudio es posible considerar que luego de las mediciones de elongación ninguno de los tornillos sometidos a prueba de las tres casas comerciales recuperaron su longitud inicial por lo cual todos superaron el lí-mite elástico del material de manufactura dejando suponer que después de la aplicación del torque la fijación del tornillo es pobre debido al movimiento de separación atómica del titanio, tornándolo más frágil a la fractura4,5.

La menor elongación presentada con una fuerza de torque mayor, fue para el tornillo A de la casa IMTEC Corporation®, la cual se presenta como el mayor mó-dulo elástico con la menor deforma-ción frente a la mayor tensión ejercida durante la prueba, la mayor elonga-ción frente a la menor tensión ejercida fue evidente para el tornillo C de la casa Lifecore Biomedical®, el cual de acuerdo a los resultados presenta el menor módulo de Young5.

Wiskott y col, utilizando un im-plante Nobel Biocare de 4.3mm de diámetro aplicaron una carga de 35N/cm, muy por debajo del valor observa-do en esta investigación para la casa Imtec de plataforma de 4.3mm, los cuales obtuvieron valores de torque

entre 40 y 50N/cm, por lo cual se comprueba que el tornillo conector para el implante Endure Imtec puede soportar fuerzas de precarga superiores a los 32N/cm recomendados por el fabricante. Cibirka y col, realizaron sobre implantes de plataforma de 3.75mm de diámetro fuerzas de torque de 32N/cm en los tornillos de aleación de oro, para la fijación de los pilares al cuerpo del implante, en la presen-te investigación, para los implantes de plataforma de 3.75mm de diámetro se establecieron torques superiores a los 30N/cm establecidos por la casa Lifecore, los torques logrados estuvieron entre los 40 y 46N/cm en implantes Renova con tornillos de aleación de titanio, por lo cual se esta en des-acuerdo con respecto al torque que se puede llegar a realizar en implantes de plataforma de 3.75mm17, 11.

Los diámetros de los implantes utilizados en la investigación fueron 3,75mm para Lifecore, 4.0mm para Biolok, 4.3mm para Imtec, pese a que no se realizaron pruebas de fuerzas cíclicas, el aumento del torque tan sólo fue superior para el grupo de Biolok, el cual logró una fuerza de torque de 70N/cm, lo cual determina, que el diámetro de las plata-formas no influyen en la resistencia del tornillo al torque aplicado, dado que la falla de la precarga se presentó como consecuencia del rodamiento en la geometría hexagonal de la cabeza del tornillo, con la conexión de la llave para torque y no a la oposi-ción prestada por el diámetro del implante para el caso de los grupos de Lifecore e Imtec, los cuales presentaron su mayor torque a 46 y 50N/cm respec-

tivamente, estos resultados refutan las observaciones reportadas por Quek y col, donde implantes de plataforma de 3.75mm de diámetro la fuerza de tor-que aplicada se reportó entre 25.6N/cm y 38.4N/cm16.

El uso de fuerzas de torque, infe-riores a los recomendados no pre-senta ninguna justificación sobre los tornillos conectores del pilar como mencionan Alkan Ibrahim y col, por que un pobre ajuste genera una mayor tensión transversal sobre el tornillo que sobrepasa la fuerza máxima que puede soportar el tornillo a la fatiga, teniendo en cuenta este principio y el mencionado por Bickford, sobre la pérdida de precarga de torque como


los diámetros de los implantes utilizados en la investigación

fueron 3,75mm para lifecore,

4.0mm para Biolok, 4.3mm

para imtec, pese a que no se

realizaron pruebas de fuerzas cíclicas.


minó que el aumento del torque pudiese generar mayor elongación en este estudio, donde se registró la mayor elongación en 0.05mm, para un torque de 46N/cm en el tornillo C de la casa Imtec mientras en el tornillo A de la misma casa fabricante se pre-sentó una elongación de 0.04mm con un torque de 50N/cm, de igual forma no fue evidente la relación elongación-torque en los grupos de tornillos para las casas Lifecore y Biolok donde los máximos cam-bios de longitud no se presentaron en los tornillos que soportaron la mayor fuerza de torque, de esta forma no se logra asociar la elongación con el tor-que inicial como lo sugirieron Weiss y col, donde señalaron que el aumento del torque inicial puede conllevar a un aumento directamente proporcional a la elongación, debido al consumo de energía adi-cional requerido para aplanar las rugosidades de la superficie de contacto entre el pilar y el implante, el tornillo y el pilar y el tornillo y el implante, en el presente estudio no se observaron bruñimientos en las superficies de contacto entre las roscas del im-plante y las roscas del tornillo, que hicieran afirmar tal fenómeno21.

Los resultados permitieron establecer que es po-sible superar los torques descritos como recomen-dados por las empresas manufactureras e indu-dablemente todos los tornillos sufrieron cambios dimensionales en longitud, debido a la elongación producida por la tensión generada con el torque; sin

embargo los resultados también de-mostraron que existen limitantes en cuanto a la aplicación del torque, nin-guno de los especimenes sometidos a prueba se fracturaron o mostraron ante la microscopia electrónica de ba-rrido cambios de fatiga que alteraran la superficie de las roscas del implante o las roscas del tornillo de conexión, pero sí hubo fractura de las llaves de rachet para torque en el grupo de tor-nillos de conexión Biolok, confirman-do lo dicho por Piermatti y Col, cada llave fue comprada nueva para cada casa comercial, la composición del material de fabricación de cada llave fue totalmente desconocida debido a la ausencia de información provista por las empresas comercializadoras del producto, de igual forma hubo ro-

factor causal del aflojamiento y/o fractura del torni-llo, el aumento de la fuerza del torque en la presente investigación cuyos valores superaron los 35N/cm contradice el trabajo realizado por Erneklint y col, los cuales realizaron un torque limitado a 10N/cm en tornillos conectores del pilar con aleación de titanio, por tanto las pruebas no brindaron la su-ficiente fuerza de sujeción o precarga que pudiese soportar una eventual desestabilización de la in-terfase implante-pilar, este fenómeno también fue demostrado mediante la investigación de Graton y col. en la cual fueron observados los valores más al-tos de apertura de la interfase implante-pilar bajo cargas de torque aplicadas de tan sólo 16N/cm que correspondían al 50% menos del torque recomenda-do por el fabricante a 32N/cm, en el actual trabajo de investigación se lograron superar estas fuerzas de sujeción por encima de los valores recomendados de torque por los fabricantes, estableciendo que es posible apretar los tornillos conectores del pilar con el fin de evitar la apertura de la interfase implante-pilar como consecuencia del aflojamiento del tor-nillo, además en el análisis microscópico no fue evidente ningún signo de fatiga sobre los tornillos evaluados que pudiesen limitar el torque aplicado, con todo y que la fuerza de torsión para tornillos de fijación de Lifecore se lograron superar hasta en un 53% del torque recomendado por el fabricante, para los tornillos de Imtec se logró un aumento del torque hasta del 150% y para Biolok un aumento de torque de hasta el 100%, superando el porcentaje de aumento del torque evaluado por Graton y col, del 50% sobre el torque de 32N/cm y Quek y col, del 20% sobre implantes de plataforma regular bajo un torque recomendado de 32N/cm, tampoco se comparte la metodología utilizada por Byrne y col, por orientarse a la búsqueda de una menor precarga para los tornillos, en el que fueron obser-vados en la investigación torques so-bre tornillos de aleación de titanio de 10N/cm, 20N/cm y 35N/cm, cuando se pueden buscar mayores precargas con el aumento del torque como las reali-zadas en la presente tesis7, 18, 19, 1, 16, 20.

Con respecto a la deformación elon-gación de los tornillos, no se deter-

los resultados permitieron

establecer que es posible superar

los torques descritos como recomendados

por las empresas manufactureras e indudablemente

todos los tornillos sufrieron cambios dimensionales en

longitud


( )PROCEDIMIENTOS

damiento de las conexiones hexagonales de la cabe-za de los tornillos durante las pruebas de Lifecore e Imtec, como lo dicen Piermatti y Col, por desgaste de la conexión hexágonal de la cabeza del tornillo, lo cual no permitió llevar el torque hasta valores mucho más altos para la determinación de la resis-tencia de estos14.

Todos los hallazgos fueron vistos y cuantifica-dos gracias a la metodología utilizada, por cuanto se tomaron los valores iniciales de cada uno de los tornillos para longitud y diámetro mediante un instrumento con la capacidad de realizar medidas de hasta centésimas de milímetro, el torque sobre cada uno de los especimenes fue realizado con un medidor de torque altamente confiable utilizado en un gran número de investigaciones sobre fuerzas de rotación en Newton’s sobre centímetro, tales estu-dios incluyen los realizados por Khraisat y col, don-de se aplicaron torques de 32N/cm con el medidor de torque Tohnichi, Tokio Japón y en el reporte de Winkler y col, en la cual se recomienda el torcóme-tro Tohnichi como una herramienta confiable para la medición de fuerzas rotacionales de torque en N/cm, por cuanto ha sido utilizado para la aplicación de precarga a diversas geometrías y materiales de tornillos de conexión del pilar3, 10.

Los hallazgos microscópicos (SEM) con aumentos a 47X, 120X y 400X para Lifecore torqueado a 40, 46 y 40N/cm, para Biolok torqueado a 50, 70 y 35N/cm y para Imtec torqueado a 50, 40 y 46N/cm, confirmaron los resultados obtenidos en microscopia electrónica de barrido (SEM) a 17X y 80X por Martin Will y col, donde los contactos fueron vistos a nivel del plano superior de la conformación en V de las roscas del tornillo y el plano inferior de la conformación en V de las roscas internas del implante, sobre tornillos de diferentes materiales tor-queados a 20 y 30N/cm4.

El análisis SEM de microscopia de barrido llevado a cabo en la presente tesis no demostró cambios estructu-rales, tales como bruñimientos, fisu-ras o desgaste, entre las superficies de las roscas del tornillo y las roscas internas del implante, tampoco fue-ron reportadas fracturas o líneas de

estrés perpendiculares a la dirección de la carga en todos los especimenes observados con rangos de torque entre 70N/cm y 35N/cm, por lo cual existe desacuerdo en lo manifestado por Khraisat y col, en los resultados de microscopia (SEM) a 200 X donde reportaron la presencia de bruñimientos y desgastes en todos los especimenes analizados con una fuerza de torque de 32N/cm, ni tampoco en el estudio rea-lizado por Khraisat y col, en el 2002 donde observa-ron líneas y surcos de fractura en todos los tornillos torqueados a 35N/cm 3, 22.

Como se puede observar la microscopia de barri-do se presenta como una herramienta dispendiosa en el análisis de la interfase tornillo implante, utili-zada para la determinación de los cambios estructu-rales de la superficie de los materiales , de esta forma la evaluación a 47X, 120X y 400X demuestran ser un método visual certero para establecer las alteracio-nes postcarga de la superficie de las roscas del tor-nillo conector y las roscas internas del implante, el análisis (SEM) también significó para Martin Will y col, una herramienta valiosa para la determinación de las alteraciones de superficie y contactos entre las roscas de la interfase implante tornillo6.

Las pruebas de torque en conjunto con investiga-ciones In Vivo sobre tejido óseo pueden convertirse en una posibilidad de solución a uno de los inconve-nientes más frecuentes de la restauración implanto-

soportada como lo es el aflojamiento y/o la fractura del tornillo conector del pilar, como lo sugiere Misch, el cual afirma que la relación de tensión aplicada durante el torque del tornillo conector del pilar, puede influir sobre los tejidos biológicos con cambios me-cánicos que resultarían en resorción ósea peri-implantar cuando la unión implante pilar presenta inestabilidad de la interfase23.

El presente estudio es de gran inte-rés para cirujanos implantólogos, re-habilitadores y periodoncistas, en la búsqueda de generar sobre la unión atornillada una mayor fuerza de suje-ción o precarga con el fin de evitar el fracaso restaurativo por aflojamiento del tornillo conector del pilar, después de situar la restauración implanto-so-portada.

las pruebas de torque en conjunto con

investigaciones in vivo sobre tejido

óseo pueden convertirse en

una posibilidad de solución a uno de

los inconvenientes más frecuentes

de la restauración implanto


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( )PROCEDIMIENTOS

CONCLUSIONES

1. La evaluación realizada mediante el uso de medi-ciones de los tornillos conectores del pilar antes y después de las pruebas de carga entre 35N/cm y 70N/cm, demostró ser un método eficaz para establecer los cambios de longitud y diámetro en todos y cada uno de los tornillos de las casas Li-fecore Biomedical®, Biolok International™ e Imtec Corporation®.

2. La máxima elongación en las pruebas de torque fue reportada para el grupo de tornillos conecto-res de la casa Imtec Corporation®, con una elon-gación entre 0.03 y 0.05mm a un torque entre 40 y 50N/cm, Biolok International™ presentó elon-gaciones entre 0.02 y 0.04 con un torque de 35 a 70N/cm y Lifecore Biomedical® presentó elonga-ciones entre 0.01 y 0.03 a un torque de 40 a 46N/cm, Teniendo en cuenta el torque recomendado para cada casa comercial y el porcentaje de incre-mento del torque con referencia al torque apli-cado se deduce que el mayor módulo de Young fue presente para la casa Imtec Corporation® y el menor módulo elástico para la casa Lifecore Bio-medical®.

3. Ninguna de las fuerzas ejercidas entre 35N/cm y 70N/cm demostró ser nociva hasta la fractura del tornillo conector o del implante, de los diferen-tes sistemas evaluados, pero si demostraron ser las suficientes como para ocasionar daños a nivel de la conexión entre el hexágono de la cabeza del tornillo y el hexágono de la Llave Driver Rachet, generando fractu-ra de la llave en el caso de Biolok International™ y rodamiento de la conexión para el caso de Lifecore Biomedical® e Imtec Corporation; sin embargo y teniendo en cuenta que ninguno de los tornillos mos-tró una recuperación elástica a su formas original se puede concluir que el límite elástico fue superado en todos los casos provocando una fatiga del metal de manufactura, en cuyo caso podría ser susceptible de fractura durante la función.

4. El análisis SEM permite concluir que todos los tornillos puede ser torqueados en por lo menos 33%

por sobre su torque recomendado por el fabri-cante, dado que las imágenes demuestran los mismos contactos sin bruñimientos, microfrac-turas, fisuras o líneas de fatiga, entre los 35N/cm y 70N/cm.

5. Se puede aumentar el torque para tornillos co-nectores del pilar hasta en un 150% para la casa IMTEC Endure por sobre los 20N/cm re-comendados por el fabricante para los tornillos 5052HX, para la casa Biolok International es po-sible llevar el torque hasta en un 100% con res-pecto a los 35N/cm establecidos por el fabricante para los tornillos 2905 y se puede realizar un au-mento de torque hasta del 53% sobre los tornillos 43092 de la casa Lifecore Biomedical por encima del torque ideal establecido por la casa fabricante de 30N/cm.

RecomeNDAcioNes

1. De acuerdo a las limitaciones encontradas duran-te el estudio se recomienda aumentar el número de muestras por cada casa comercial evaluada en por lo menos 10 especimenes con el fin de poder-se realizar pruebas estadísticas correlacionales.

2. Es recomendable que sean realizadas pruebas de carga cíclica simuladoras de masticación sobre los tornillos conectores apretados a los torques máximos establecidos en la presente tesis con el fin de observar el comportamiento del aumento de la precarga cuando se somete a función mas-

ticatoria.3. Otro factor importante que debe ser evaluado antes de la aplicación de los torques determinados en la pre-sente investigación sobre implantes oseointegrados, es decretar el nivel de resilencia ósea a las fuerzas tensiona-les generadas con el aumento del tor-que de apretamiento sobre los torni-llos conectores del pilar en implantes que hayan cumplido su ciclo de ose-ointegración en una investigación in vivo.4. En futuras investigaciones, realizar comparaciones in vitro entre las dife-rentes configuraciones geométricas de conexión de la cabeza del tornillo con respecto a las llaves para aplicación del


ninguna de las fuerzas ejercidas

entre 35n/cm y 70n/cm demostró

ser nociva hasta la fractura del

tornillo conector o del implante,

de los diferentes sistemas

evaluados.


torque en el cual se puedan determinar fracturas de las llaves o rodamientos de la conexión duran-te la aplicación de fuerzas torqueales.

BiBliogRAFiA

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( )PROCEDIMIENTOS

ResumeN

El propósito de esta investigación, fue evaluar y comparar in Vitro, el nivel de filtración apical de dos cementos utiliza-dos en la obturación del conducto radi-cular, Guttaflow y Resilon. Para ello, se tomó una muestra por conveniencia de 70 premolares inferiores uniradiculares extraídos, los cuales fueron decorona-dos, instrumentados hasta un instru-

mento número 40 con técnica Crown Down, recapi-tulados hasta lima 55 con técnica Step Back e irrigados con hipoclorito de sodio al 5.25% y EDTA al 17%. La muestra se dividió aleatoriamente en 2 grupos: grupo 1 compuesto por 30 especímenes, obturados con ce-mento sellador Guttaflow; grupo 2 compuesto por 30 muestras, obturadas con Resilon; 2 muestras se toma-ron como control positivo, 2 como control negativo y 6 muestras utilizadas para la prueba piloto. Los especí-menes se almacenaron durante 7 días en condiciones de humedad del 100% y 37°C de temperatura para luego ser sumergidos en tinta china. Finalmente las raíces fue-ron clarificadas y medida la microfiltración a través de observación al estéreomicroscopio. Los resultados obtenidos, mostraron que el Guttaflow presentó mayor microfiltración apical, pero no se encontraron diferen-cias estadísticamente significativas (p > 0.05) en el grado de microfiltración entre los dos cementos. El protocolo para clarificación, fue modificado debido a que durante el proceso de descalcificación con ácido nítrico al 5%, las muestras estuvieron bajo agitación constante. Se con-cluye que aunque estadísticamente no hay diferencia en la calidad del selle de los dos cementos, un mínimo por-centaje de microfiltración apical puede llegar a alterar el pronostico del tratamiento endodóntico.

Palabras Clave: Microfiltración, Guttaflow, Resi-lon (Real Seal).

E

coMparación in vitro dEl grado dE MicroFiltracion dE dos sistEMas SELLLADORES (GUTTAFLOW Y RESILON) CONFIRMADO ESTEREOMICROSCOPICAMENTE

Collazos Echeverri Carlos A; Machado Perilla Yudi A; Mora Torres Maria Yolima; Paredes Saavedra Carolina;Sandoval Juan Carlos; Tobar Pinzón Maria E.

ABstRAct

The purpose of the study was to evaluate and compare in Vitro, the degree of apical leakage of two cements used in the obturation of the root canal, Guttaflow and Resilon. For this, it took a sample for convenience of 70 single extracted low bicuspids, which had their crown removed and prepared until an instrument number 40 with the Crown Down technique, then recapitulated un-til file 55 with Step Back technique and irrigated with hypochlorite of sodium to 5.25% and EDTA to 17%. The sample was divided in 2 groups: group 1 compound for 30 specimens, plugged with ce-ment sealer Guttaflow; group 2 compound for 30 samples, plugged with Resilon; 2 samples were taken as positive control, 2 as negative control and 6 samples used for the test pilot. The specimens were stored during 7 days in conditions of humi-dity of 100% and 37°C of temperature for then to be submerged in Chinese ink. Finally, the roots were clarified and measure the microleakage by observation through the stereo microscope. The obtained results, showed that Guttaflow presen-ted bigger apical microleakage, but they were not differences statistically significant (p > 0.05) in the microfiltración grade among the two cements. The protocol for clarification was modified be-cause during the process of decalcification with nitric acid to 5%, the samples were under constant low agitation. This concludes that although statis-tically there is not difference in the quality of the seals of the two cements, a minimum percenta-ge of apical microleakage can end up altering the prognosis of the endodontic treatment.

Key Words: Microleakage, Guttaflow, Resilon (Real Seal).


iNtRoDuccioN

El tratamiento endodóntico se fundamenta en dos principios: la conformación tridimensional del con-ducto la cual consiste en remover de él los restos pulpares, bacterias e irregularidades de las paredes del conducto radicular, con el fin obtener una forma que permita la obturación más simple y efectiva, por esta razón la importancia de la preparación biomecá-nica, y una adecuada obturación del espacio creado, por medio de materiales que ocupen totalmente la luz del conducto, con el propósito de crear un selle y hacerlo impermeable, impidiendo el paso de sustan-cias a su través (1,2,3).

La endodoncia, al igual que todas las ciencias, esta evolucionando en la investigación de nuevos materia-les que garanticen el éxito futuro de los tratamientos instaurados. Dichos materiales además, son aplica-bles con técnicas simplificadas que además de facili-tar el trabajo del profesional, no sacrifican de manera alguna la calidad de dichos tratamientos.

Verissimo y col. en el 2007 efectuaron un estudio

cuyo propósito fue comparar la filtración apical de diferentes cementos endodónticos, con una muestra de 70 dientes divididos en cuatro grupos y obturados con los cementos AH plus y resilon, y las técnicas de condensación lateral y termoplastificada. Almacena-ron las raíces a 37°C y 100% de humedad por 7 días y realizaron cortes milimetrados que observaron al microscopio. Los resultados no encontraron diferen-cia significativa, observándose mejores resultados con resilon epiphany. (4)

En 2007 Donelly y col., analizaron la absorción de agua y la solubilidad de los cementos endodónticos resinosos endorez, inoendo y resilon epiphany, com-parados con cementos a base de ionómero de vidrio, ketac endo, y a base de polidimetil siloxano, guttaflow. Se prepararon los cementos y se dispusieron en discos de teflón, se deshidrataron por 24 horas y posterior-mente se colocaron en agua hasta obtener la máxima absorción. Los resultados obtenidos mostraron que el cemento resilon presentó la mayor absorción de

collazos Echeverri, Machado perilla, Mora torres, paredes saavedra, sandoval, tobar pinzón,


( )PROCEDIMIENTOS

agua y el guttaflow la menor absorción. En cuanto a la solubilidad, el guttaflorw fue el que presento el menor grado. (5)

En el 2008 Boulliaguet y col., compararon la ca-pacidad de sellado a largo plazo de cuatro cementos endodónticos, pulp canal sealer, AHplus, guttaflow y resilon epiphany, mediante la técnica de filtración de fluidos, utilizando como muestra raíces palatinas de primeros molares superiores que se obturaron con técnica de cono único y los respectivos cementos. La filtración se midió a las 6, 12 y 24 horas y des-pués de un año de almacenamiento. Los resultados obtenidos mostraron que ninguno de los materiales previene totalmente la circulación de fluidos. No se encontró diferencia significativa en los cambios su-cedidos entre las 24 horas y un año, concluyendo que los cementos guttaflow y resilon permitieron menor movimiento de fluidos por lo tanto menor microfil-tración apical en el largo plazo. (6)

Es así, como en el mercado se encuentran cemen-tos selladores endodónticos desarrollados a partir de materiales comúnmente utilizados en la práctica odontológica, tales como ionómeros de vidrio, hi-dróxido de calcio, siliconas, resinas de metacrilato, ó combinaciones de cementos selladores como el polidimetilsiloxano con el material universalmente utilizado en endodoncia como lo es la gutapercha.

El Resilon (Real Seal) es un polí-mero termoplástico sintético utiliza-do para la obturación del conducto radicular, que tiene como base polí-meros de poliéster, vidrio bioactivo y relleno radiopaco. Comparado con la gutapercha, posee las mismas propie-dades de dureza, es de fácil manipu-lación y de requerir retratamiento, el material puede ser reblandecido por calor o disolverse en solventes como el cloroformo. Similar a la gutapercha, viene en conos con todas las medidas ISO y conos accesorios en diferentes tamaños. El sellante Epiphany, es una resina curable dual, la cual es aplicada a las paredes dentinarias del conduc-to radicular que serán obturadas con Resilon. El primer Epiphany, es un im-primador autograbable, que contiene ácido sulfónico, HEMA, agua e inicia-

dor de polimerización. La preparación completa de la dentina, puede prevenir la contracción de la resina de relleno en las paredes dentinarias y ayuda a llenar los túbulos con el material (7).

Guttaflow es un sistema para la obturación del con-ducto radicular que combina dos productos en uno: gutapercha en polvo con un tamaño de grano inferior a 30 µm y un sellador a base de polidimetil siloxano, dando como resultado una gutapercha fluida y fría. Además contiene micromoléculas de plata como un aditivo antibacterial. Guttaflow, viene en capsulas monodosis que garantiza dosificación precisa y buena mezcla, disminuyendo la contaminación. La capsu-la es mezclada por 30 segundos en un amalgamador, para una aplicación fácil y segura. (8)

El correcto sellado apical, es un principio para lograr el éxito en el tratamiento endodóntico, ya que existen estudios en los que se reportan fracasos en los trata-mientos por falta de ajuste de los materiales a las pare-des del conducto radicular. Muchos investigadores han medido el grado de microfiltración presente en los ma-teriales de obturación del conducto radicular para que los especialistas en endodoncia tengan los instrumen-tos necesarios para tomar la determinación de cual es el adecuado de acuerdo al tratamiento que esta instau-rando. Dichas investigaciones han concluido que todos

los cementos presentan algún grado de microfiltración apical, lo cual va tener injerencia en el éxito del tratamiento endodóntico. (9,10,11,12)

Kontakiotis y col., reportaron que la capacidad de selle apical del guttaflow en el largo y mediano plazo fue mejor en comparación con el cemento AH plus, ya que presentó el menor grado de microfiltración apical. (13)

Sagsen y col., observaron micros-cópicamente la calidad del selle api-cal de los cementos AH26, sealapex y resilon, hallando que el resilon fue el cemento que tuvo mejor comporta-miento al presentar el menor grado de filtración apical. (14)

El propósito de la presente inves-tigación, fue comparar el grado de microfiltración apical de los nuevos sistemas selladores de conductos guttaflow y resilon, y confirmarlo al estereomicroscopio.

El correcto sellado apical, es un

principio para lograr el éxito en

el tratamiento endodóntico, ya que existen estudios en los que se reportan

fracasos en los tratamientos por falta de ajuste de

los materiales a las paredes del

conducto radicular.


( )PROCEDIMIENTOS

mAteRiAles y metoDos

70 premolares unirradiculares humanos previa-mente extraídos con fines ortodónticos, con raíces rectas y sin fractura apical, fueron tomados para este estudio. Se sumergieron en hipoclorito de sodio al 5.25% durante ocho horas para remover cualquier remanente de tejido blando en las superficies radi-culares y conservados en suero fisiológico hasta la fase experimental del estudio. Todos los especimenes fueron decoronados con fresas zekrya (Maillefer) y refrigeración constante para no alterar la estructu-ra radicular remanente. La viabilidad del conducto fue verificada pasando una lima 10 tipo K hasta que se observó a través del foramen apical, la longitud de trabajo se estableció a 1mm del C.D.C.

La preparación de los conductos se realizó manual-mente con limas Maillefer tipo k flexo File de la pri-mera serie dejando como lima apical principal la lima 40 y recapitulados con técnica Step Back 3 instru-mentos más (45, 50, 55), se irrigaron con hipoclorito de sodio al 5.25% entre cada instrumento. Después de la instrumentación, el Smear layer fue removido con EDTA al 17 % por 3 minutos. La irrigación final de todas las muestras se realizó con 10mL de hipoclorito de sodio, finalmente los conductos fueron secados con puntas de papel estériles New Stetic.

Para la prueba piloto se utilizaron 6 muestras divididas en dos grupos de tres especimenes para cada cemen-to sellador las cuales se obturaron de acuerdo a las indicaciones suministra-das por las casas fabricantes y fueron sometidas a los procesos de tinción y clarificación según el protocolo de Ro-bertson.

El protocolo de Robertson utilizado como guía para realizar el proceso de diafanización de las muestras, fue mo-dificado en cuanto al tiempo de descal-cificación, con la prueba piloto, debido a la adaptación de un motor que pro-porcionaba agitación constante, ace-lerando el proceso, y por medio de las observaciones periódicas, como la pe-netración de un explorador en el tejido duro, el reblandecimiento y la flexibili-

dad en el ápice de cada una de las muestras, se deter-mino la reducción del tiempo de 72 a 40 horas. Los tiempos para los alcoholes se ciñeron al protocolo ya establecido.

La muestra se dividió aleatoriamente en 2 grupos: Grupo 1 compuesto por 30 muestras obturadas con Guttaflow ; Grupo 2 compuesto por 30 muestras, que se obturaron con Resilon, además se tomaron 2 raí-ces como controles positivos, una para cada grupo y de esta manera asegurar la fidelidad de los resul-tados.

Los materiales de obturación se prepararon de acuerdo a las especificaciones suministradas en los kits por las casas fabricantes.

Para la obturación con Guttaflow, se activó la cap-sula con un amalgamador estándar por 30 segundos, colocando la punta aplicadora en la jeringa. Se dis-pensó el material dentro del conducto hasta sellarlo totalmente; en este momento el cono maestro selec-cionado fue introducido dentro del conducto hasta la longitud de trabajo. Finalmente se cortó el cono maestro con un instrumento previamente calentado en la llama de un blazer.

Para la obturación con Resilon, pre-viamente a los conductos se les irrigó con agua destilada, después secados con puntas de papel absorbente. El primer auto gravable se introdujo den-tro del sistema de conductos con una punta de papel embebida en el primer hasta la longitud de trabajo. El exceso de primer se retiró del conducto con una punta de papel seca. El sellador se preparó sobre un block de mezcla, utilizando la jeringa dosificadora, mez-clado y llevado al conducto topican-do el cono maestro. Los conductos se obturaron con la técnica de condensa-ción lateral. El material de obturación Resilon fue polimerizado, después de eliminar el sobrante de la cámara pul-par, mediante el uso de una lámpara de polimerización durante 40 segundos. Se esperó aproximadamente 25 minu-tos que es el tiempo recomendado por el fabricante para que el sellador auto-polimerize.

Todas las muestras fueron desmi-neralizadas con acido fosfórico al

para la obturación con resilon,

previamente a los conductos

se les irrigó con agua destilada,

después secados con puntas de

papel absorbente. El primer auto

gravable se introdujo dentro

del sistema de conductos con una

punta de papel embebida en el primer hasta la

longitud de trabajo.


37% (Dentsply) durante 15 segundos, lavados con agua por 30 segundos, secados suavemente al cho-rro de aire de la jeringa triple. Se les aplicó adhesivo (scotchbond multipropósito, Dentsply), el cual fue foto polimerizado por 30 segundos con lámpara de foto curado Spectrum (Dentsply) y finalmente se ob-turaron con resina de foto curado (TPH Spectrum Dentsply) a nivel coronal para evitar la microfiltra-ción a este nivel.

Los especimenes fueron sumergidos en un baño serológico durante 7 días a 100% de humedad y 37° C. posteriormente, se barnizaron las raíces en su super-ficie exterior con esmalte para uñas color rojo marca Rodher, excepto los 2 últimos mm apicales. Perma-necieron en inmersión pasiva durante 24 horas en tinta china a 37ºC , se centrifugaron a 5000 rpm por 5 minutos en tubos de ensayo totalmente cubiertos por tinta china a un ph neutro, y nuevamente per-manecieron en inmersión pasiva por 24 horas y a 37° C en la tinta, se volvieron a centrifugar a 5000 rpm durante 5 minutos en tubos de ensayo totalmente cubiertos por tinta china. A los especimenes, les fue retirado el esmalte de uñas, por medio de un bisturí Bad Parker numero 15, verificando que no quedaran residuos de barniz.

Las raíces se clarificaron para hacer visible la fil-tración de la tinta china dentro del conducto, con los cambios establecidos en la prueba piloto. Para tal fin se introdujeron las muestras en frascos de vidrio color ámbar de 30cc, con tapas de seguridad, mante-niendo inmersas las muestras en 5cc de cada reac-tivo, para cada uno de los cambios.

Estos se almacenaron en una caja plástica con tapa a la cual se le adaptó un motor eléctrico para ase-gurar que estuvieran bajo vibración constante; esta se realizó durante 40 horas en ácido nítrico al 5% a temperatura ambiente. La solución de ácido nítrico se renovó a las 24 horas. Una vez completada la des-calcificación, se sumergieron los dientes en agua des-tilada durante 4 horas.

El proceso de deshidratación consistió en con-centraciones de alcohol ascendente, inicialmente alcohol 80% durante 12 horas, seguido por alcohol 90% durante 1 hora, y tres veces en alcohol al 100% manteniendo el almacenamiento 1 hora por cada vez. Después de deshidratarlos, las raíces se clarificaron sumergiéndolas en salicilato de metilo, en cual estu-vieron inmersas durante el tiempo que duró el estu-dio. (Véase figura 1). (18)

Figura 1. Diente clarificado.


Para evaluar las muestras, se capturó una imagen de cada una de ellas a un aumento de 10x, mediante una cámara digital acoplada al estereomicroscopio. Las muestras se colocaron en una caja de PETRI que tenía adherido papel milimetrado. Visualmente se midió en milímetros la penetración de la tinta china, desde el punto más apical de la obturación restando 1mm hacia el más coronal, por un mismo observa-dor, con una ampliación de 320 zoom en el compu-tador; se estandarizaron las muestras a una longitud de 10mm.

ResultADos.

Del total de muestras del guttaflow, no se encon-tró microfiltración en 10 especimenes (33.3%), en 8 muestras la microfiltración fue de 0.5mm (26.67%), en 4 muestras la microfiltración fue de 1mm (13.3%), y en 6 muestras la microfiltración osciló entre 1.5mm y 2.5mm (19%), 1 muestra presentó una microfiltra-ción de 3.5mm (3.3%) y la mayor microfiltración la obtuvo una muestra con 6 mm de microfiltración (3.3%), lo que permite concluir que el rango de mi-crofiltración estuvo entre 0 y 6 mm. (Véase figura 2).

Los resultados obtenidos para resilon, muestran que de los 30 especimenes analizados no se encon-tró microfiltración en 7 especimenes (23.3%), en 12 muestras la microfiltración osciló entre 0.2 y 0.5 mm (40%), en 5 muestras la microfiltración fue de 1mm (16.6%), en 3 muestras la microfiltración fue de 4mm (1%), en 2 muestras fue de 1.5mm (6.6%), y en una muestra la microfiltración encontrada fue de 2.5mm (3.33%) , lo que permite concluir que el ran-go de microfiltración estuvo entre 0 y 4 mm. (Véase figura 3)


( )PROCEDIMIENTOS

La prueba estadística de U de Mann- Whithey, en la que se comparó la media y la desviación estándar de los dos grupos,

demostró que no hubo una diferencia estadística-mente significativa entre los sistemas selladores de conductos resilon y guttaflow.

La tabla numero 1 muestra un resumen estadísti-co de los resultados obtenidos para los dos sistemas selladores guttaflow y resilon. En cuanto al promedio de microfiltración para el guttaflow, este fue mayor (0.983) con respecto al resilon que presentó una mi-crofiltración menor (0.94). La desviación estándar para el guttaflow fue de 1.31 mientras que para re-silon fue de 1.17; estos datos son confirmados por el coeficiente de variación el cual osciló entre 133.85% para guttaflow y 124.34 para resilon; los rangos ma-nejados fueron 6 para guttaflow y 4 para resilon. Este análisis esta demostrando que el Guttaflow presentó mayor grado de microfiltración.

GUTTAFLOW RESILON

Muestra 30 30

Media (promedio) 0,983333 0,94

Varianza 1,73247 1,38041

Desviación estándar 1,31623 1,17491

Coeficiente de variación 133,85% 124,34%

Rango 6 4

Tabla 1. Comparación entre las dos muestras.

Gráfico de Sectores Gutaflow3,33%

33,33%26,67%

13,33%

6,67%

6,67%

6,67%3,33%

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3,5

6

Figura 2. Frecuencia de microfiltración del guttaflow

Gráfico de Sectores Resilon

10,00%3,33%

6,67%

16,67% 36,67%

3,33%

23,33%

0

0,2

0,5

1

1,5

2,5

4

Figura 3. Frecuencia de microfiltración del resilon.

Como el valor P de esta prueba fue mayor que 0,05, se puede establecer que no hubo una diferencia sig-nificativa en el grado de microfiltración entre el res-ilon y guttaflow; resultado este que permite aceptar

la hipótesis nula, la cual establece que no existe nin-guna diferencia en el grado de microfiltración de los sistemas selladores resilon y guttaflow.

DiscusioN De ResultADos

Este estudio hace parte de una línea de investigación que busca comparar el grado de filtración apical de dos cementos utilizados en la obturación del sistema de conducto radicular como lo son guttaflow y resilon.

El objetivo primordial de la obturación del conduc-to radicular es aislar los tejidos periapicales del medio oral, para esto se obtura de la forma más hermética posible, en su totalidad, con un material que sea es-table y mantenga permanentemente sus propiedades en el conducto sin sobrepasar sus límites, razón por la cual, la evaluación de nuevos materiales en cuanto a su capacidad de selle apical continua siendo un área importante en la investigación endodóntica.

En este estudio, se comparó y evaluó In Vitro, el ni-vel de microfiltración apical de dos cementos endo-dónticos guttaflow y resilon, por medio de la técnica de diafanización de las muestras y confirmado con el estéreo microscopio.

El protocolo de Robertson utilizado como guía para realizar el proceso de diafanización de la muestras, fue modificado en cuanto al tiempo de descalcifica-ción debido a la adaptación de un motor que propor-cionaba agitación constante, acelerando el proceso y por medio de las observaciones periódicas como la penetración de un explorador en los tejidos duros, el reblandecimiento y la flexibilidad en el ápice de cada una de las muestras, se determinó la reducción del tiempo de 72 a 40 horas. Los tiempos para los alcoho-les se ciñeron al protocolo ya establecido.


( )PROCEDIMIENTOS

Las pruebas estadísticas de Mann- Whithey, la prueba F y prueba T, establecieron que el guttaflow fue el cemento que presentó mayor grado de micro-filtración pero no hubo una diferencia significativa en el grado de microfiltración de los dos sistemas (P > 0.05). La prueba F permitió aceptar la hipótesis nula, en la que se estableció que no existía diferen-cia significativa en el nivel de microfiltración de los dos sistemas (P = 0,54).

Analizando las antecedentes para el estudio, se encontró que no hay en la literatura muchas inves-tigaciones en las que se comparen los dos cementos guttaflow y resilon. Existen estudios en los que se comparan estos cementos independientemente con otros sistemas selladores del conducto radicular.

Ohlund y col., en su investigación sobre microfiltra-ción apical, encuentra diferencia estadísticamente sig-nificativa en el grado de microfiltración apical de los sis-temas guttaflow, endorez y AH Plus (P =< 0.01); lo cual refuta los resultados obtenidos en la presente investiga-ción, donde no se presentaron diferencias significativas (P> 0.054) en el grado de microfiltración del guttaflow y resilon; sin embargo es importante aclarar que la mayor microfiltración, la presentó el guttaflow. (15)

Las investigaciones realizadas por Marques Ferrei-ra y col., y Monticcelli y col., confirman los hallazgos de la presente investigación, ya que los resultados muestran que el guttaflow es el cemento que presen-ta la mayor microfiltración apical. Sin embargo, al-gunas investigaciones demuestran que los cementos a base de resina proveen un mejor sellado, como lo comprueban los hallazgos de Sagsen y col., Bodru-miu y Verissimo y col., donde el resilon, es el material de obturación de conductos que presenta el menor grado de microfiltración apical, lo cual confirma los resultados de esta investigación. (16,17,13,4)

Al analizar los resultados obtenidos y a pesar que el guttaflow presentó un mayor grado de microfiltra-ción apical que el resilon, cualquiera de los dos ce-mentos puede recomendarse como material de obtu-ración del sistema de conducto radicular.

La clarificación es un método que inicialmente se utilizó para analizar y evaluar la anatomía interra-dicular, sin embargo en 1980 Robertson lo sugiere como nuevo método para evaluar microfiltración apical y en este estudio a través de una prueba pi-loto se logró validar dicha técnica, y en efecto los resultados obtenidos con los grupos control positivo y negativo corroboran esta validación. (18)

coNclusioNes.

No se encontró diferencia estadísticamente signi-ficativa en el grado de microfiltración apical entre los cementos guttaflow y resilon, siendo el cemento guttaflow, el material donde se observó mayor micro-filtración.

El promedio de microfiltración para resilon fue menor que el de guttaflow, la desviación estandar que presentó el resilon también fue menor que la presen-tada por el sistema guttaflow.

De los 30 especimenes obturados con guttaflow, 10 no presentaron ningún tipo de microfiltración, mientras que un solo espécimen presentó la máxima microfiltración que fue de 6 mm.

En el sistema resilon 7 de las muestras no presen-taron ningún tipo de microfiltración, mientras que 3 muestras presentaron la máxima microfiltración que fue de 4 mm; la cantidad de microfiltración que mas se repitió en 11 especimenes fue de 0.5 mm.

Las muestras que presentaron un alto grado de microfiltración indican la importancia de realizar siempre una adecuada técnica al obturar el conducto radicular ya que pueden originarse fallas en el resul-tado final del tratamiento.

No se puede afirmar que una microfiltración api-cal de 0.5mm, a nivel clínico no tenga significancia, ya que aplicada in Vivo, esto estaría influyendo en el éxito futuro del tratamiento endodóntico.

En cuanto al guttaflow su manipulación se dificul-ta, la presentación hace que se desperdicie mucho material y es más costoso que el resilon, este en cam-bio es de fácil manipulación y su costo es menor lo que lo hace un material atractivo para el clínico.

ReFeReNciAs

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( )PROCEDIMIENTOS

ResumeN

El concepto de salud oral, estaba asociado principalmente a los aspec-tos clínicos como caries dental, au-sencia de dientes y al uso de prótesis, que centraban la atención de los pro-fesionales de la odontología que de-dican su interés a la práctica en áreas de salud pública oral y de la clínica diaria.

Nuevos conceptos y criterios de diagnóstico, vienen siendo analizados en los últimos años por grupos de investigadores, quienes aportan elementos que complementan y permiten entender mejor los procesos y relación de salud y enfermedad, en cuanto al sistema estomatognático se refiere.

Este artículo, pretende dar a conocer conceptos de calidad de vida y de los indicadores de salud bucal de mayor uso en las publicaciones científicas de los últi-mos años.

Palabras clave: Salud oral, calidad de vida, indica-dores de salud bucal, autopercepción.

Evaluación dE la calidad dE vida rElacionada con la salud oral: CONCEPTOS GENERALES.Edwin Járitzon Meneses-Gómez

ABstRAct

The concept of oral health used to be associated principally to clinical aspects like dental decay, ab-sent teeth and the use of prosthesis. It focused the attention of dentistry professionals in a way that they dedicated their work interest to areas of oral public health and the daily running of the clinic.

New concepts and diagnostic criteria, have come to be analysed in recent years by research groups which contribute elements that better complement and allow the understanding of processes and rela-tionships with health and illness regarding the sto-matognatic system they refer to.

This article aims to reveal concepts of quality of life and the oral health indicators that have been of widest use in scientific publications of recent years.

Key words: Oral condition, quality of life, oral health indicators, self-perception.

EiNtRoDuccioN

sAluD BucAl y cAliDAD De ViDA

El avance científico y los esfuerzos comunitarios de la salud pública en prevención, diagnóstico y tra-tamiento de la patología oral, han conseguido cam-biar patrones epidemiológicos de las enfermedades orales; pero aparecen otras formas clínicas incipien-tes de enfermedad donde los métodos de diagnóstico tradicional ya no son tan sensibles (1). Se conocen

así, los denominados indicadores de calidad de vida oral, con el fin de completar la información aportada por los índices clínicos, ya que estos no son sensibles a percepciones subjetivas, como el dolor, la estética, la función, etc. (2).

Montero (2006) en su trabajo, define calidad de vida oral siguiendo el concepto de salud de la Orga-nización Mundial de la Salud (OMS) de 1993, como

edwin Járitzon meneses gómezDoctor en ciencias odontológicas por la universidad complutense de madrid (2010),Especialista en odontología preventiva y comunitaria (2003)Titulo de odontólogo por el colegio odontológico colombiano (2000)Actualmente colaborador del grupo de odontología preventiva y comunitaria del departamento de estomaología iv de la universidad complutense de madrid. España


”la percepción del grado de disfrute que una persona tiene con respecto a su boca, en función del servicio que en su vida diaria le reporta” (3).

El concepto de calidad de vida (CV) viene cubriendo cada vez más páginas de las revistas odontológicas; de forma frecuente se vienen presentando publicaciones con cerca de 1000 artículos anualmente que incluyen este término. Es justificado su uso con interés en los resultados de programas de salud, no sólo en aspectos de eficacia y efectividad clínica, sino en el impacto de los tratamientos y las intervenciones en la salud sobre la vida diaria (4). Se utiliza además en el análisis de grupos de riesgo, en estudios clínicos y en términos de objetivos y predicciones de tratamiento (5-7).

La salud general y en este caso la bucodental, la podemos medir para fines de estudio epidemiológico desde dos puntos de vista. Primero desde la perspec-tiva del profesional, con la aplicación de parámetros clínicos definidos; y la segunda desde una perspecti-va del paciente, que nos permite evaluarlo con indi-cadores como capacidad física, independencia, salud del paciente, calidad de vida, y autopercepción de su estado de salud, que generalmente exige la utiliza-ción de un cuestionario para llevarse a cabo (5).

David Locker, relata que existe un consenso actual de que la calidad de vida se refiere a algo mucho mayor que la salud. Este modelo sugiere que las condiciones clíni-cas y problemas de salud pueden causar un impacto en la CV, aunque no siempre suceda. Al contrario, indi-

viduos con estados clínicamente dolientes o enfermos pueden presentar niveles de CV teóricamente compati-bles con individuos plenamente saludables (8).

Es así, como los indicadores subjetivos vienen ha-ciéndose importantes herramientas, permitiendo las evaluaciones del impacto de los problemas bucales en la calidad de vida del paciente, siendo ampliamente utilizados en diversas áreas de la odontología como la salud pública, cirugía, periodoncia y prótesis, según investigaciones en el mundo entero (9).

Sin embargo, aún no se han llevado a la práctica en odontología, la importancia de esas medidas, no solo en las investigaciones, sino como en la clínica diaria, tal como ellas existen y son utilizadas, en el caso de la medicina (6).

Con el desarrollo del concepto de calidad de vida, muchos de los tratamientos ortodónticos son em-prendidos actualmente en Europa y justificado por la intención de mejorar el bienestar y la CV relatados por los pacientes (10). El estudio de los indicadores socio-dentales en pacientes ortodónticos tienen el po-tencial de fortalecer la información sobre necesidades y resultados del tratamiento, por lo tanto, los clínicos deben estar en continua actualización en busca de cómo la calidad de vida puede ser evaluada (29).

Locker y Gibson (2005) presentan en su artículo, una adaptación resumida del modelo de Wilson y Cleary, los cuales han sugerido que las percepciones de salud general, integran y resumen varios concep-


( )PROCEDIMIENTOS

tos de salud, contenidos en ella, los estados biológicos y fisiológicos, los síntomas y funcionamiento físico, psicológico y social (v. fig. 1) (11).

establecen cuestionarios que evalúan los problemas funcionales, sociales y psicológicos relacionados con problemas bucales (v. fig. 2).

Figura 1. Modelo de Wilson y Cleary adaptado (11).

Malestar, dolor.Factores sociales,

relaciones sociales.

Factores psicológicos: apariencia yautoestima.

Factores funcionales: masticación y

fonación.

cVo

cómo eVAluAR lA sAluD oRAl

Estudios sobre autopercepción muestran, que la CV está relacionada con algunos factores clínicos, como el número de dientes cariados, perdidos o restaurados, y con factores subjetivos como sín-tomas de dolor y capacidad de sonreír, tragar o masticar sin problemas, además de la influencia de la clase social, edad y el sexo (5, 12). De igual manera, estos estudios revelan que las personas consiguen percibir su condición bucal con cri-terios diferentes del profesional (13). En cuanto al odontólogo, evalúa la condición clínica por la presencia o ausencia de enfermedades, y para el paciente son importantes los síntomas y los pro-blemas funcionales o sociales desencadenados por las enfermedades bucales.

En los adultos mayores la autopercepción también puede ser afectada por el concepto de valores per-sonales, como la creencia de que algunos dolores e incapacidades son inevitables en esa edad, lo que puede llevar a la persona a valorar negativamente su condición bucal. Los datos sobre autopercepción son subjetivos y para su recogida algunos autores

Figura 2. Factores asociados a la calidad de vida oral.

Trastornos y enfermedad bucal

Síntomas orales

Peligro físico y funcionamiento

psicosocial

Percepciones negativas de

salud oral

Calidad de Vida

Los instrumentos de evaluación basados en la au-topercepción tratan de englobar las dimensiones, relacionándolas a través de múltiples preguntas, ad-ministradas en entrevistas estructuradas o en forma de cuestionarios, preferiblemente en versiones re-ducidas que conservan los criterios de sensibilidad, producibilidad, validez, fiabilidad y precisión, a la vez que faciliten su aplicación y posterior análisis (7, 14).

Principales indicadores en calidad de vida oralDurante los últimos 20 años, se han desarrollado

diferentes instrumentos dirigidos a la evaluación de la calidad de vida en relación a la salud oral (v. tabla 1). Hoy, algunas de estas herramientas, han sido apli-cadas y estudiadas con gran confiabilidad y es demos-trado su uso, mediante la publicación de numerosos artículos en revistas de gran importancia mundial. Cada uno de estos índices tiene una finalidad especí-fica, sea para niños, para población en general u otros más propios de cierta edad como el GOHAI, que esta indicado para trabajos en adultos mayores, teniendo en cuenta que cambia la capacidad cognitiva de com-prensión y autopercepción en las diferentes edades.

El índice de impactos orales en la actividad dia-ria (Oral Impacts on Daily Performance, OIDP), tie-


PAUTA foto.pdf 1 12/7/09 7:13 PM


( )PROCEDIMIENTOS

ne como objetivo evaluar lo que sus autores llaman “últimos impactos”. Aparece en 1996 publicado por Adulyanon et al; es de los instrumentos mas cortos y se basa en el modelo conceptual de David Locker publicado en 1988 (15, 16). En esta herramienta los síntomas y las funciones no son medidos, pero si eva-lúa otras funciones diarias como comer y aprovechar la comida, hablar claramente, realizar la higiene oral, dormir y relajar, sonreír, mantener el estado emocio-nal estable, desarrollar normalmente trabajos de em-pleo e interacción social y aprovechar el contacto con otras personas. El OIDP es un índice ampliamente utilizado y su ventaja es la facilidad de comprensión para los individuos entrevistados y la rapidez con que es realizado. Además ha sido ampliamente utilizado y traducido a diferentes idiomas y culturas.

En 1995, los doctores Leao y Sheiham, desarrollan el índice de impactos orales en la vida diaria, (Den-tal Impacts on Daily Living, DIDL). Evalúa problemas psicosociales reflejados en la calidad de vida de las personas según su condición bucal, utilizando cinco dimensiones de calidad de vida como son: confort (asociado a salud gingival y ausencia de empaqueta-miento alimenticio entre otros), apariencia (autoima-gen), dolor, conformidad (habilidad de integración en actividades diarias e integración social) y restricciones alimentarias (dificultad para comer y masticar) (17, 18). Aunque el DIDL, es un cuestionario de 36 ítems, cuyo objetivo es obtener una escala para cada dimen-sión, también obtiene una escala general que evalúa el impacto en conjunto de todas las dimensiones tenidas en cuenta. Las ventajas del DIDL son su flexibilidad para producir y eliminar datos, la posibilidad de atri-buir relevancia a las dimensiones dando la importan-

cia de cada dimensión en la vida del individuo (17).El perfil de impacto en salud oral (Oral Health

Impact Profile, OHIP), es un índice introducido a la literatura científica en 1994 por los doctores Slade y Spencer, tras un estudio realizado en Australia. Su objetivo es mejorar la comprensión de los compor-tamientos relacionados a la salud bucal, midiendo la disconformidad, la disfunción y el impacto autoperci-bido de las dolencias bucales en actividades diarias, en adultos y mayores, completando los indicadores epi-demiológicos tradicionales. En resumen es un indi-cador de necesidad percibida, que incluye 49 ítems di-vididos u organizados en siete grupos o dimensiones: limitación funcional, dolor físico, disconformidad psi-cológica, incapacidad física, incapacidad psicológica, incapacidad social, y deficiencia en la realización de actividades cotidianas. A nivel colectivo estas dimen-siones indican un impacto social de las dolencias (19).

En 1990, los doctores(as) Kathryn Atchison, y Teresa Dolan del departamento de salud pública odontológica de la universidad de California en los Ángeles, tras los estudios e investigaciones con adultos mayores norte-americanos, desarrollaron y publicaron en el “Journal of Dental Education” el “Geriatric Oral Health As-sessment Index” traducido como “índice de calidad de vida oral en geriatría” (GOHAI) ó “índice de valora-ción de salud oral en geriatría” (20). Esta herramien-ta fue diseñada para valorar en poblaciones de adul-tos mayores, los problemas oro-funcionales y estimar grado de impacto psicosocial asociado a los problemas bucodentales ó también para evaluar la efectividad funcional y psicosocial de un tratamiento bucodental realizado (20). El GOHAI esta compuesto por 12 ítems o preguntas y evalúa tres dimensiones: función física,

ÍNDICE AÑO POBLACIÓN DE ESTUDIO CARACTERÍSTICA

Social Impact of Dental Disease (SIDD) (21) 1986 Adultos 14 preguntas

Dental Health Index (DHI) 1989 Adultos

Geriatric Oral Health Assessment Index (GOHAI) (20) 1990 Adultos Mayores 12 preguntas y 6 categorías de respuesta

Dental Impacts on Daily Living (DIDL) (18) 1995 Adultos 36 preguntas

Oral Health Impact Profile (OHIP) (19) 1995 Diferentes grupos 49 preguntas y 5 categorías de respuesta

Oral Impacts on Daily Performance (OIDP) (15) 1996 Adultos 9 preguntas

Tabla 1. Algunos indicadores de calidad de vida utilizados.


que comprende aspectos como comer, hablar, y tragar; función psicosocial, comprende aspectos de preocupa-ción acerca de la salud oral, autoimagen, conciencia de la salud y limitación de los contactos sociales por causa de problemas orales; dolor o incomodidad asociados al estado bucodental (14). La respuesta a las variables o ítems, es obtenido con una escala de Likert con 5 ni-veles, y tras una sumatoria total de los 12 ítems, se es-tablece un valor de calidad de vida oral alto, moderado o bajo. Este índice presenta fiabilidad en cuanto a sus propiedades psicométricas y de sensibilidad demográ-fica entre grupos poblacionales (7).

coNclusioNes

Existen algunos indicadores de calidad de vida oral, que pueden ser utilizados en diferentes grupos de po-blación y permiten por intermedio de cuestionarios y encuestas, aportar datos objetivos para el análisis de la salud oral, obtenidos del estudio de aspectos que siendo subjetivos, tienen una gran importancia para los pacientes y también para el profesional de la odontología, para su aplicación en evaluaciones epidemiológicas y técnicas de estudio en poblacio-nes. Los indicadores de calidad de vida oral, son una herramienta que además de medir el impacto de la salud bucal en la calidad de vida, permiten también, medir el impacto de tratamientos realizados.

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Tabla 1. Comparación entre las dos muestras.


( )PROCEDIMIENTOS

Una pregunta reiterativa por parte de los pro-fesionales de la salud es esta precisamente, de qué manera se pueden evitar las demandas.

Sea lo primero mencionar que todas las personas en ca-lidad de sujetos de derecho tienen la posibilidad de acu-dir ante la administración de justicia para dirimir sus conflictos, para buscar se declare la responsabilidad por determinado asunto u obtener una indemnización por los eventuales perjuicios que se hubieren causado con determinada conducta.

Pues bien, los pacientes en calidad de sujetos de de-recho tienen la potestad de iniciar acciones judiciales o administrativas en contra de los profesionales de la salud, y así determinar la existencia de responsabili-dad por el actuar del profesional.

En la mayoría de los casos la iniciación de procesos en contra de profesionales de la salud obedecen a la voluntad de los pacientes, que puede ser motivada, por el ánimo de de conocer lo sucedido en la aten-ción sanitaria, por la finalidad de buscar una indem-nización de unos eventuales perjuicios causados con la atención, o con un ánimo vindicativo con el per-sonal de salud. Así por ejemplo, para la iniciación de un proceso civil que persiga la indemnización de perjuicios necesariamente debe el paciente en cali-dad de víctima o quienes se consideren perjudicados, desplegar el aparato jurisdiccional de Estado a través de la presentación de una demanda que requiere de apoderado judicial, es decir de abogado. No obstante, en otros casos los procesos se pueden iniciar incluso sin que medie denuncia o queja alguna en contra del profesional, en estos eventos determinados organis-mos del Estado pueden iniciar investigaciones para establecer la existencia de responsabilidad por par-te del profesional de la salud. Tal es el caso de los procesos penales cuando se investiga el fallecimiento de una persona como consecuencia de una atención sanitaria, o los procesos éticos o disciplinarios que pretenden establecer la responsabilidad del profesio-nal por la atención dispensada. En estos eventos, bien la Fiscalía, los Tribunales de Ética Odontológica o las autoridades disciplinarias como las oficinas de con-trol interno disciplinario, las Personerías o la Procu-raduría General de la Nación pueden iniciar investi-gaciones “de oficio”. En este tipo de investigaciones no necesariamente media la voluntad de la víctima o perjudicado para la iniciación del proceso y por ejem-

plo en el caso de los procesos penales si termina con una sentencia en contra del profesional, puede iniciar un incidente en el que le sean indemnizados los per-juicios presuntamente causados.

Así pues, tenemos entonces que si bien cierta clase de procesos se inician por voluntad de los pacientes o quienes se consideren perjudicados, otro tanto de éstos, la iniciación no depende de aquellos pues no tienen injerencia alguna, por lo que es importante tener en cuenta algunas recomendaciones que si bien no evitan la presentación de demandas, denuncias o quejas, sí mitigan el riesgo que esto suceda y además en caso de iniciarse un proceso nos permite contar con elementos de defensa a favor del profesional.

En la relación médico paciente cobra cada vez ma-yor relevancia el proceso de comunicación con el paciente y/o sus familiares, pues de la información necesaria que se les suministre, ellos podrán, en ejercicio pleno de su autonomía, decidir si se some-ten a determinado tratamiento o si escogen otro, que siendo adecuado para su estado, le resulta más conveniente o menos invasivo, etc. En este sentido no podemos olvidar que dentro de esta información que se les brinda se deben incluir de manera explíci-ta los riesgos previstos para cada procedimiento, el tiempo estimado del procedimiento, datos esenciales que permitirán al paciente decidir libre y de manera autónoma si se somete o no al procedimiento u otras alternativas.

De la información que se suministre sobre el estado del paciente, los posibles tratamientos, el tiempo de duración, complicaciones, alternativas y riesgos pre-vistos, es recomendable dejar constancia escrita, este es el acto del consentimiento informado, que mal pue-de limitarse a la suscripción de una pro forma, que si bien es el medio probatorio a través del cual se acre-ditará ese proceso informativo, debe detenerse en su contenido y sobre todo en su importancia en un even-tual escenario judicial.

De igual manera, debe dejarse registro de la atención del paciente, del odontograma, de las consultas del pa-ciente, incluso de las inasistencias a consultas progra-madas, pues además de resultar recomendable, es una obligación de carácter legal, dejar las anotaciones en la respectiva historia. Son también de gran importancia los registros fotográficos por ejemplo en cirugías maxi-lofaciales en los que posterior a la cirugía se observa a simple vista una mejoría evidente en la paciente.

PODEMOS EVITAR LAS dEMandas? *

* Olga Cubides - Gerente departamento penal SCARE


( )PROCEDIMIENTOS

Revista FOC 231

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