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Revista electrónica de la Facultad de Odontología, ULACIT – Costa Rica, Vol. 8, No.1, 2015

Análisis de la calidad de las fotografías intraorales realizadas por los

residentes del posgrado de ortodoncia y ortopedia funcional de la

Universidad Latinoamericana de Ciencia y Tecnología entre el año 2009 y el

año 2014.

Andrés Murillo Alvarado, DDS(1)

(1)

Dr. en Cirugía Dental, Licenciado en Odontología, Universidad de Costa Rica, residente de segundo año de la Especialidad en Ortodoncia y Ortopedia Funcional de la Universidad Latino

Americana de Ciencia y Tecnología (ULACIT).

Fecha de Recibido: 20 de junio, 2015

Fecha de Aceptación: 17 de agosto, 2015

Resumen: Con el auge de la fotografía digital en los últimos años, se ha producido un aumento en el uso de

fotografías, ya sea para registro diagnóstico, para evaluar la evolución del paciente, o simplemente como apoyo

didáctico. La fotografía clínica debe ser de buena calidad, pues esto demuestra el tipo de trabajo que se realiza y

facilita la visibilidad de las estructuras dentales, es por esto que el objetivo de este artículo es analizar la calidad de

las fotografías intraorales en el posgrado de ortodoncia y ortopedia funcional de la ULACIT. Para llevar a cabo este

estudio, se analizaron 120 sets de fotografías intraorales, lo que equivale a unas 600 fotografías de pacientes de 40

residentes de la especialidad de ortodoncia y ortopedia que cursaron durante los años 2009 y 2014. Se analizó la

calidad de cada fotografía, así como el detalle de los principales errores. La calidad de las fotografías intraorales

resultó ser aceptable, y la fotografía que presentó más errores fue la oclusal mandibular.

Palabras Claves: Calidad, Fotografía Clínica, Fotografía Intraoral, Cámara.

Abstract: With the rise of digital photography in recent years, there has been an increase in the use of photographs,

either for diagnostic purposes to assess the patient's progress, or simply as a teaching aid. The quality of the clinical

photography must be good, because this reveals the type of work that is done and facilitates the visibility of the

dental structures, which is the objective of this article to analyse the quality of intraoral photographs of

postgraduate students of orthodontics and functional orthopedics of ULACIT. To carry out this study, 120 sets of

intraoral photographs were analysed, which is the equivalent of 600 photographs of 40 resident’s patients in the

specialty of orthodontics and orthopedics who studied during 2009 and 2014. The quality of each photograph was

analysed as well as for details of the major mistakes. The quality of intraoral photographs turned out to be

acceptable, and the ones that presented more errors was the occlusal mandibular photograph.

Keywords: Quality, Clinical Photography, Intraoral Photography, Camera

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Introducción

Los registros clínicos básicos de los pacientes que se utilizan en ortodoncia, comprenden

los modelos de estudio, las radiografías panorámicas, cefalométricas y por último, las

fotografías clínicas. Cada uno de estos registros provee información diagnóstica que permite

realizar un adecuado plan de tratamiento y diagnóstico ortodóntico. Por mucho tiempo se hizo

énfasis en tomar los primeros dos registros, los modelos de estudio y las radiografías; sin

embargo, las fotografías fueron consideradas un lujo por la falta de tiempo y el alto costo del

equipo fotográfico que se necesita idealmente (Samawi S., 2011).

La fotografía clínica se convirtió en un aspecto esencial para un adecuado tratamiento a

partir de que se le dio más relevancia a la armonía facial y a la estética de la sonrisa en los

tratamientos ortodónticos. La fotografía intraoral y extraoral para el diagnóstico en ortodoncia,

idealmente deben tener los mismos parámetros, para reflejar la mayor fidelidad posible de la

situación clínica del paciente y así poder establecer comparaciones. Las fotografías clínicas

ayudan al ortodoncista a estudiar los tejidos blandos, la morfología y tonicidad de los labios,

el tipo de sonrisa desde diferentes ángulos, la cantidad de piezas dentales que se muestran en la

sonrisa espontánea y social, así como en reposo. Por otra parte sirve para publicaciones,

investigaciones científicas, mercadeo y apoyo legal.

Por estas razones es indispensable tener el conocimiento básico sobre cómo tomar las

fotografías clínicas, especialmente las intraorales, así como comprender la calidad de estas,

para mejorar, lograr resultados repetibles y determinar en dónde se ubican los errores. El

objetivo de este estudio es evaluar la calidad de las fotografías intraorales tomadas por los

estudiantes del posgrado de ortodoncia y ortopedia funcional de la ULACIT entre el año 2009 y

2014.

Revisión bibliográfica

Existen ocho fotografías básicas recomendadas en ortodoncia que se dividen en extra

orales e intraorales. Las extra orales comprenden las fotografías de frente sonriendo, de frente

en reposo y la de perfil; y las fotografías intraorales recomendadas son: la de frente en oclusión,

la bucal derecho e izquierdo y las oclusales superiores e inferiores (Sandler J., 2012).

Sandler J. (2009) identifica cuatro variables que afectan directamente las fotografías, las

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cuales son: el entrenamiento previo en fotografía, la experiencia en fotografía, la cantidad de

tiempo disponible para tomar las fotografías y el equipo fotográfico que se tiene.

Una fotografía intraoral adecuada se caracteriza por tener una buena profundidad de

campo, consistencia, iluminación homogénea y un aumento reproducible de las imágenes. La

profundidad de campo se define como una zona con adecuada nitidez y que se extiende por

delante y por detrás del punto de enfoque. Para lograr esto, se necesita una apertura del

diafragma pequeña (f22) o más.

Una adecuada y constante exposición se logra, mediante una medición automática de la

exposición a través del visor (TTL) y del exposímetro y con la ayuda de un flash externo (Bister

D., 2006). Otra manera de medir la exposición de una fotografía es mediante el histograma. La

diferencia con el exposímetro radica en que el histograma aparece cuando ya se ha tomado la

fotografía. Los valores de exposición recomendada varían entre 1/60 a 1/100 segundos de

velocidad de obturación y de un f22 a un f 32 de apertura del diafragma, con estos valores se

deben realizar pruebas e incluir las modificaciones necesarias en caso de subexposición o

sobreexposición hasta obtener la exposición correcta y aplicarla sistemáticamente en todas las

fotografías (Fernández J., 2006).

En cuanto al tipo de equipo necesario, existen muchas cámaras en el mercado que se

pueden utilizar para fotografías intraorales pero solo las llamadas DSLR por sus siglas en

inglés: “digital single lens reflex” proporciona idealmente los parámetros anteriormente

descritos. Adicionalmente, el visor de esta cámara muestra el objeto tal y como aparecerá en la

imagen final. Otra ventaja de este tipo de cámaras es que son modificables, pues se les pueden

adaptar diferentes tipos de lentes y flash externos (Ettorre G., 2006). Este tipo de cámaras es

que tienen sensores más grandes que las cámaras compactas y las cámaras llamadas bridge, esto

permite obtener imágenes más nítidas y lumínicas, pues al tener sensores de mayor tamaño, los

megapixeles (también llamados fotodiodos) que se encuentran en los sensores, logran ser de

mayor tamaño. Al ser de mayor dimensión admite captar más luz, y la fotografía captada va a

ser de mejor calidad lumínica y de mejor nitidez (Fernández J., 2006).

Para fotografías clínicas se recomienda un lente macro de 100mm o 105mm de distancia

focal, dependiendo de la marca. Los lentes macro permiten obtener imágenes libres de

distorsión a una corta distancia con una muy buena profundidad de campo, esta característica es

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una de las principales ventajas de las cámaras réflex respecto a las cámaras compactas (Samawi

S., 2012).

Las fotografías intraorales son difíciles de lograr por el poco espacio que existe en la

cavidad bucal, por ende hay que tomar algunas medidas para que estas fotografías sean de buena

calidad. Para obtener una buena visión de toda la cavidad y lograr mantener los labios lejos de

las estructuras dentales, se necesita el uso de retractores, estos retractores deben ser translúcidos

así se logra mejor visibilidad de los tejidos circundantes. En el mercado están disponibles dos

tipos de retractores, los más recomendables por su comodidad son los de una sola pieza. Existen

además los separadores individuales, en donde se necesita la ayuda de otro operador o el mismo

paciente ya que son de dos piezas (Samawi S., 2012).

El uso de espejos intraorales es esencial para obtener fotografías de alta calidad. Estos

espejos se recomiendan para las fotografías oclusales principalmente. Se aconseja que tengan

un mango largo, es preferible el espejo que tiene un revestimiento anterior, pues tiene la ventaja

de no producir el efecto llamado “ghost” que son reflejos y dobles imágenes producidas

principalmente por los espejos que están revestidos por detrás del vidrio (Ettorre G., 2006).

Además, el material que se recomienda son los fabricados con rodio (Rh) un metal duro,

resistente al desgaste y de brillo permanente. Es importante señalar que el uso de espejos en

algunas ocasiones suele aclarar la fotografía, por lo que es importante reducir los valores de

exposición cuando los utilicemos (Fernández J., 2006). De los errores más frecuentes, se

encuentra la disminución de la visibilidad por el espejo empañado. Para lograr que el espejo no

se empañe, se debe colocar el espejo en agua tibia, antes de su uso en la boca del paciente

(Sandler J., 2012).

Para lograr una exposición ideal en las fotografías clínicas intraorales, se sugiere el uso

del twin Flash o un ring flash por la falta de luz que existe en la cavidad bucal. Si se utiliza

alguno de los dos tipos de flash mencionados, se logra alcanzar una velocidad de obturación

alta de 1/60 a 1/100 segundos y así evitar las fotografías movidas o borrosas. Asimismo, se

aconseja un balance de blancos automático o manual, pero ajustado idealmente (Fernández J.,

2006).

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Fotografía Intraoral Anterior

Para lograr fotografías reproducibles y de buena calidad, se necesita que el paciente se

encuentre sentado, la cabeza debe estar a la altura de los codos del operador, las piezas dentales

deben estar en oclusión y el plano oclusal debe dividir la fotografía en dos partes iguales (Evans

S., 2008). La guía va a ser el frenillo labial superior, la fotografía se toma con un ángulo de 90°

respecto a la línea media facial. El utilizar la línea media dental no es ideal, porque puede estar

desviada dependiendo del tipo de mala oclusión que presente el paciente. Como se mencionó

anteriormente, se recomienda utilizar valores altos de apertura del diafragma de la cámara. Por

ejemplo, en un f32, para obtener una adecuada profundidad de campo, lo que quiere decir,

alcanzar el enfoque desde los incisivos hasta las últimas molares. El punto de enfoque,

idealmente debe situarse sobre las cúspides de los caninos superiores (Ettorre G., 2006). El ring

flash es primordial en la fotografía intraoral anterior, para evitar sombras y mejorar la

distribución de la luz, especialmente en las partes más profundas de la cavidad bucal (Evans S.,

2008).

Figura 1. Fotografía Intraoral Anterior

Fotografía Lateral Derecha e izquierda

Por lo general, esta es la segunda fotografía que se toma en la serie de fotografías

intraorales. Se aconseja posicionar la parte más angosta de los retractores del lado que se va a

tomar la fotografía. El paciente debe llevar el retractor hacia la oreja, mientras que el otro

retractor debe estar a nivel de la línea media facial. El paciente debe inclinar la cabeza hacia el

lado contrario y las piezas dentales deben estar en adecuada oclusión.

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Es importante tomar la fotografía en un ángulo de 90° del canino o primera premolar y

enfocar el primer premolar con una adecuada profundidad de campo. El plano oclusal debe estar

paralelo al piso y en el centro de la fotografía. El lente debe colocarse perpendicular al plano

oclusal, para evitar que las fotografías queden con una inclinación, vista superior o inferior

hacia las piezas dentales (Evans S., 2008).

Si se utiliza un ring flash, es ideal activar el flash solo en un sector, del lado que se va a

tomar la fotografía. Por ejemplo, si es la fotografía bucal derecha se recomienda activar solo el

flash del lado derecho, así se evitan las sombras. Se aconseja utilizar aperturas de más de f16,

idealmente f32 y velocidades altas de apertura del diafragma. En la fotografía se debe observar

desde el central hasta la segunda molar con muy buen detalle y nitidez (Ettorre G., 2006).

Figura 2. Fotografía Intraoral Lateral Derecha e Izquierda

Fotografía Oclusal Maxilar

Para obtener fotografías simétricas y reproducibles es necesario el uso de los espejos

oclusales. Es preciso cambiar a retractores más pequeños y colocarlos en forma de “v” para

retraer los labios superiores hacia afuera. Se coloca el espejo lo más atrás posible, con una

inclinación hacia abajo, de 45° respecto al plano oclusal, la parte de atrás del espejo puede

descansar sobre las caras oclusales de la arcada inferior. El lente debe tener su eje formando un

ángulo de 45° respecto al espejo, esto refleja un ángulo de 90° respecto a las piezas dentales, así

se logran observar los bordes incisales de las piezas y se obtiene una adecuada visión palatina de

las estructuras dentales. El centro de la fotografía debe estar dividida por la unión de una línea

horizontal imaginaria formada entre los segundos premolares y el centro del paladar (Fernández

J., 2006).

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Figura 3. Fotografía Intraoral Oclusal Maxilar

Fotografía Oclusal Mandibular

La angulación de la cámara y el espejo en este tipo de fotografía es la misma que en la

fotografía oclusal superior, solo que el espejo debe ir paralelo a la arcada superior. Es

indispensable mantener y reproducir en todas las fotografías, una angulación correcta. Lo que

cambia en esta técnica, es que el paciente debe inclinar su cabeza, lo más hacia atrás posible y

mirar hacia arriba, esto permite que la cámara se mantenga en el mismo nivel y evita que el

clínico tenga que agacharse. La lengua no se debe observar en la fotografía, por tanto, se le pide

al paciente que lleve su lengua lo más superior y posterior posible, hacia atrás y sobre el

paladar. Para evitar que el espejo se empañe, se aconseja aplicar aire al espejo mientras se toma

la fotografía. Se deben enfocar las primeras premolares inferiores, y tomar la fotografía con una

adecuada profundidad de campo al igual que para la toma de fotografías anteriores.

El borde inferior de la fotografía debe estar paralelo a los primeros incisivos inferiores, el

centro de la fotografía debe estar entre la unión de la línea horizontal imaginaria, que va desde

el interproximal de los primeros premolares, con los segundos premolares y la línea media

vertical, que viene de la línea media entre los primeros incisivos.

Aunque existen un sinnúmero de aditamentos que ayudan a obtener fotografías

intraorales de alta calidad, es de suma importancia tener en cuenta que hay pacientes que tienen

características anatómicas que limitan el acceso y dificultan la toma de una adecuada fotografía

(Gómez I., 2012).

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Figura 4. Fotografía Intraoral Oclusal Mandibular

Materiales y Métodos

El enfoque del estudio es cuantitativo, con una muestra no probabilística, la cual se

seleccionó por conveniencia del investigador. Para dicho estudio se analizaron un total de 600

fotografías intraorales, obtenidas de 40 residentes de la Especialidad de Ortodoncia y Ortopedia

funcional de la ULACIT, que realizaron sus estudios entre los años 2009 y 2014. Estas

fotografías se analizaron en forma digital. Los registros equivalen a 120 sets de fotografías

intraorales, las tomas incluyen la fotografía anterior, fotografía lateral derecha y lateral

izquierda, fotografía oclusal maxilar y oclusal mandibular.

Para analizar la calidad de las fotografías, se recurrió a un instrumento ya utilizado en un

artículo previo (Sandler J., 2012), que determinaba un mismo objetivo. Se clasificaron las

fotografías en buenas, aceptables o inaceptables mediante una tabla con errores frecuentes, en

donde una fotografía “buena” era aquella que no presentaba ningún error visible, una fotografía

“aceptable” presentaba uno o varios errores pero que no interferían con el resultado clínico de

esa fotografía, mientras que una fotografía “inaceptable” era donde el error o errores de la

fotografía imposibilitaban una visión adecuada de las estructuras intraorales.

Resultados y Análisis

Del 100% de las fotografías obtenidas el 87% fueron fotografías buenas o aceptables y el

13% fueron fotografías inaceptables (Figura 5), lo cual representa un alto número de fotografías

que clínicamente no son adecuadas para su utilización. Este resultado difiere del obtenido en un

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estudio realizado en el año 2009 por Sandler y colaboradores, en donde del total de fotografías

estudiadas, menos del 5% dieron resultados inaceptables. En ese estudio, se señala que el

estándar ideal contempla que menos del 10% del total de fotografías no tengan que repetirse.

En el caso, en estudio se alcanzó un 13%, el cual es un resultado aceptable debido a que el

estudio de Sandler y colaboradores, se realizó con fotografías tomadas por especialistas,

fotógrafos y asistentes, mientras que el presente análisis se realizó con residentes de primer y

segundo año.

Figura 5. Distribución porcentual de la calidad de las fotografías intraorales

La mayor cantidad de fotografías inaceptables las obtuvieron las fotografías oclusales

mandibulares con un total de 20 fotografías de una calidad inaceptable del total de 120 (Figura

6), al igual que la menor cantidad de fotografías de calidad buena con un total de solo 5

fotografías de las 120 analizadas. Las fotografías aceptables alcanzaron un porcentaje similar en

los cinco tipos de fotografías examinadas.

Figura 6. Distribución de los diferentes tipos de fotografías intraorales y su calidad

La fotografías con mayor número de errores fueron las fotografías oclusales

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mandibulares, seguido por la fotografía oclusal maxilar, esto refleja que son las fotografías con

mayor dificultad para lograr resultados ideales.

Figura 7. Cantidad de fotografías con errores en las fotografías intraorales.

Errores fotográficos de las fotografías intraorales

En la tabla 1, se observa la cantidad de fotografías que presentaban uno o varios errores

específicos. Con mayor prevalencia se presentó el mal enfoque, esto puede deberse a un mal

manejo del equipo fotográfico, o a la falta de conocimiento de las estructuras que deben

enfocarse en cada fotografía.

El segundo error más frecuente fue la presencia de retractores en las fotografías, este

error puede disminuir la visibilidad de las estructuras bucales, pero no es un error determinante

para tener que repetir una fotografía. Este error se puede presentar por una mala técnica a la

hora de colocar los retractores y por no explicarle bien al paciente en donde debe posicionarse

los retractores durante la toma de la fotografía. Idealmente, se necesita una tercera persona para

sostener los retractores. Sin embargo, en la clínica donde se analizó la muestra, no se cuenta con

la presencia de asistentes dentales que colaboren con los retractores, además se cuenta con un

tiempo limitado para atender a cada paciente, la cantidad de pacientes citados es alta y se hace

difícil contar con la ayuda de otros residentes.

El tercer error más común es la sobreexposición, seguido por la subexposición en las

fotografías. La sobreexposición en una fotografía se da cuando existe una excesiva exposición

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la luz en una fotografía, en otras palabras, se da cuando en una fotografía predominan los

pixeles con colores blancos y con exceso de luz. Esto es resultado del mal uso del flash y a la

mala posición de éste respecto a la cavidad bucal.

La subexposición se observa cuando hay una deficiente exposición a la luz del material

fotográfico, se da cuando predominan las sombras y tonos oscuros. Este error puede ocurrir

tanto por una falta de técnica o conocimiento fotográfico, como a la falta de un buen equipo

fotográfico.

Para evitar tanto la sobreexposición como la subexposición se recomienda utilizar la

cámara en modo manual con la debida apertura y velocidad de obturación como anteriormente

se recomendó. Además, se aconseja utilizar un ring flash o un twin flash para distribuir

correctamente la luz por toda la cavidad bucal, con un balance de blancos automático y una

sensibilidad baja.

Otro error que se observó con resultados significativos fue exclusivo de las fotografías

oclusales en donde el 41% de las fotografías oclusales con errores presentaron una inadecuada

visión lingual o palatina. Se puede deducir que este error es exclusivo de una falta de técnica por

parte del estudiante, no tiene relación con el tipo de cámara utilizada.

Tipo de error Bucal

derecho

Bucal

Izquierdo

Anterior Oclusal

maxilar

Oclusal

mandibular

Total de

fotografías

con errores

Mal enfoque 34 36 45 39 39 193

Sobre recortada

superior

11 11 14 12 7 55

Sobre recortada

inferior

11 15 18 12 9 65

Sobre recortada

lateral

26 22 9 9 8 74

Sobreexpuesta 24 31 23 19 17 114

Subexpuesta 26 20 22 15 17 100

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Tabla 1. Diferentes tipos de errores por tipo de fotografía

Conclusiones

• La calidad de las fotografías intraorales fue aceptable.

• Las fotografías con más errores fueron las oclusales mandibulares y las oclusales

maxilares.

• El número de fotografías inaceptables o con estándares inadecuados fue del 13%

del total de fotografías analizadas, el cual sobrepasa en un 3% el estándar ideal.

Se recomienda no ser mayor a un 10% las fotografías que se necesitan repetir por

su mala calidad.

Burbujas de saliva 16 15 14 8 14 67

Corredores bucales

muy oscuros

1 0 44 0 0 45

Plano oclusal

inclinado

21 20 19 0 0 60

Lengua no retraída 0 0 0 0 72 72

Primer Molar no

visibles

29 10 27 3 4 73

Retractores Visibles

en la foto

22 16 17 60 41 156

Visión Lingual o

Palatina Inadecuada

0 0 0 40 60 100

Dientes apoyados

sobre el espejo

0 0 0 6 13 19

Espejo Empañado 0 0 0 7 11 18

Otro 0 0 0 2 2

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• Los errores que mayormente se cometen en las fotografías intraorales son: mal

enfoque de las estructuras dentales, retractores visibles en la fotografía,

sobreexposición y subexposición fotográfica.

• En las fotografías oclusales el error que predominó fue la inadecuada visibilidad

lingual o palatina de las piezas dentales.

En cuanto a aspectos positivos, cabe destacar que el porcentaje de fotografías

inaceptables que se obtuvieron en este estudio fue bajo respecto al número ideal descrito por

Rowland en el 2004. Dentro de las limitaciones se encuentran el no conocer qué tipo de cámara,

lente y flash utilizaron los residentes a la hora de tomar las fotografías, ya que esta variable

afecta el resultado final de cada fotografía, el tiempo disponible para tomar la fotografía así

como el tipo de anatomía del paciente.

Por ende, es de suma importancia para el odontólogo estar capacitado en el área de

fotografía clínica para lograr un diagnóstico certero, lo que es trascendental para el éxito de

cualquier plan de tratamiento.

Recomendaciones

• A las universidades que forman al profesional en odontología tanto en pregrado

como en posgrado, el impartir cursos de conceptos de fotografía y fotografía

clínica dentro de las materias incluidas de la especialidad, para capacitar al

profesional a tomar fotografías de buena calidad.

• A los estudiantes del posgrado de ortodoncia adquirir un equipo fotográfico ideal

para la fotografía clínica y conocer en detalle el uso correcto de este.

• A quien le interese profundizar este estudio, se recomienda desarrollar este

estudio en los centros radiológicos, para conocer la calidad de las fotografías que

envían a los especialistas que refieren a sus pacientes para la toma de fotografías

de diagnóstico.

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Referencias

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