REVISTA DICIEMBRE 2014

AKD

AÑO 18 N°57

ÓRGANO DE DIFUSIÓN DE LA ASOCIACIÓN

DE KINESIOLOGÍA DEL DEPORTE

Aspectos emocionales a considerar durantela prevención y rehabilitación de lesiones en los procesos formativos de un club profesional de fútbol

La marcha, la carrera, la pisada y lesiones músculo tendinosas más coumes en los miembros inferiores, durante las fases de trote y carrera, en running

Lesiones del hombro en deportistas lanzadores

MUCHAS FELICIDADESMUCHAS FELICIDADES

LES DESEA LA ASOCIACIÓN DE KINESIOLOGÍA DEL DEPORTE

info@akd.org.arwww.akd.org.ar Tel. 54 11 3221-0798

Después de muchos años de trabajo y esfuerzo en el deporte de alto rendimiento y en la

Asociación, me siento orgulloso por tal reconocimiento como es ser Presidente de la AKD.

Como también agradecido, por el apoyo que recibí de tantas personas, principalmente el

de mi familia, que me acompaña desde siempre. Quiero agradecer especialmente al Dr.

Omar Lencina y al Lic. Antonio Kokalj que fueron mis maestros y me marcaron el camino

de esta profesión.

Por otra parte, tuve la satisfacción de que este nombramiento coincida con nuestro 9°

Congreso de Kinesiología del Deporte. Un evento importantísimo que culminó con mucho

éxito, donde concurrieron más de 400 personas y se contó con una completa propuesta de

talleres, conferencias, mesas redondas e invitados destacados.

Ya listo para asumir este lugar, quiero contarles todos nuestros planes para el 2015.

Para comenzar, implementaremos un nuevo sistema de gestión que permitirá lograr una

mayor organización en nuestra Asociación, tomando como objetivo agilizar todas las acti-

vidades administrativas y de comunicación,

También sumaremos una alternativa de pago con el Banco que opera la Asociación que

permitirá a nuestros socios realizar la cuota en 6 pagos.

Consideramos que la comunicación no sólo es un herramienta fundamental para la difu-

sión de nuestras actividades, sino que también nos ayudará a mantenernos mejor infor-

mados. Por eso, incorporamos una profesional que aportará un gran valor a la comunica-

ción de nuestra Asociación.

Asimismo, comenzamos a renovar nuestra imagen donde ya tenemos un nuevo logo y

seguiremos por actualizar el diseño de la web.

En cuanto a lo académico, ya estamos organizando el curso de especialización online

2015. Participarán especialistas del deporte a nivel nacional y también contamos con in-

vitados extranjeros confirmados.

Además, por primera vez dictaremos los siguientes cursos de formación básica: Manejo

de Vendaje, Trabajo de Campo y Manejo de Emergencia en el campo de juego.

Siendo parte del espíritu de nuestra Asociación, el de mantener una actividad científica

constante, presentaremos para este año 2015 un calendario muy completo en todo el país.

Vamos a acercarnos a las universidades y comenzaremos a establecer nuevos vínculos.

Para empezar firmamos un acuerdo con la Universidad Maimónides, con Isalud y seguire-

mos construyendo relaciones con otras instituciones a lo largo del año.

Por otra parte, la Sonafe nos ha invitado a participar de los Juegos Olímpicos Río 2016.

Un evento importantísimo á nivel deportivo y mundial donde los socios de la AKD tendrán

prioridad en la selección de voluntarios extranjeros.

Nos entusiasma mucho comenzar el año con tantos proyectos y deseamos que nuestra

especialidad crezca aún más. Sabemos que cuantos más seamos, más vamos a crecer.

Por eso los invitamos a acercarse, involucrarse y compartir sus ideas con nosotros, todos

son bienvenidos.

Lic. Diego RivasPresidente

COMISIÓN DIRECTIVA AKD

Presidente: Rivas, Diego

Vicepresidente: Brunetti, Gustavo

Secretario: Passalenti, Andrea

Pro-secretario: Krasnov, Fernando

Tesorero: Viñas, Gabriel

Pro-tesorero: Conrado, Adrián

Sec. Prensa y difusión: Pardo, Gonzalo

Pro-Secretaria Prensa y difusión

Franco, Javier

Vocales Titulares

Carelli, Daniel

Panza, Julio

Gays, Cristian

Sampietro, Matías

Schettini, Javier

Rijavec, Fabián

Vocales Suplentes

Kokalj, Antonio

Betti, Matias

Romañuk, Andrés

Com. Rev. Cuentas Titular

Quintana, Verónica

Thomas, Andrés

Saravia, Ariel

Comisión honoraria

Fernandez, Jorge

Mastrangelo, Jorge

González, Alejandro

Clavel, Daniel H.

Rojas, Oscar

Villafañe, Juan José

Crupnik, Javier

Secretaria

Hidalgo, María

SOCIOS REPRESENTANTES

Río Negro: Auada, Ricardo

San Juan: Arévalo, Oscar Alberto

México: Cóccaro, Carlos

Neuquén: Fernández, Mario

Tucumán: Hamada, Rodrigo

La Pampa: Kiriachek, Andrés

Santiago del Estero: Neme, Cecillia

Santa Cruz: Poggiese, Ernesto

Mendoza: Sarfati, Gabriel

Editorial

ASOCIACIÓN DE KINESIOLOGÍA DEL DEPORTE

E-mail: info@akd.org.ar | Web: www.akd.org.ar - Tel: 54 11 3221-0798

SEDE LEGAL DE LA AKDAv. del Libertador 16.664 (1642) San Isidro, Buenos Aires

DOMICILIO POSTALManuela Pedraza 2529 4to C - C.A.BA, Buenos Aires

SECRETARÍA DE LA AKD Sra. María Hidalgo: Tel: (0054-11) 3221-0798 | Cel. 15 6484-9603

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Aspectos emocionales a considerar durante la prevención y rehabilitación de lesiones en los procesos formativos de un club profesional de fútbol

RESUMENEl propósito del presente estudio fue analizar aspectos emocionales con orientación a los programas de pre-vención y rehabilitación de lesiones deportiva en el área fútbol joven de un club profesional. Metodología: Se les aplicó una encuesta de 5 preguntas a 94 jugadores del área formativa de un club profesional de fútbol chileno con edades entre los 15 y 19 años. Resultados: La tris-teza, rabia, temor, frustración y desmotivación fueron los sentimientos y emociones más relacionados con la posibilidad de cursar con lesiones deportivas; se deter-

minó que en ocasiones los jugadores mientras entrenan o juegan un partido piensan en la posibilidad de sufrir una lesión y durante los procesos de rehabilitación las personas relevantes para los jugadores en su recupera-ción estarían centrados en los familiares e integrantes del cuerpo técnico respectivo. Conclusiones: Se deben considerar en los programas preventivos y de rehabili-tación de lesiones deportivas los factores emocionales. Por ser las lesiones multifactoriales es necesario que los procesos sean desarrollados de manera interdisciplina-ria, idealmente contando con un psicólogo especialista

Trabajo 1

Autores

Cristian Díaz Escobar

Licenciado en Kinesiología UMCE - Chile

Licenciado en Educación Física, Deporte y Recreación UMCE - Chile

Kinesiólogo UMCE - Chile

Profesor de Educación Física UMCE - Chile

Instructor Internacional Kung Fu Sistema Shi Wu Tou – Chile - Alemania

Kinesiólogo del área formativa Club Prof. de Fútbol Audax Italiano (2002 – 2013) - Chile

Docente de la carrera Kinesiología Universidad Bernardo OHiggins - Chile.

Contacto: lao_cristian@yahoo.es

Jaime Ocaranza-Ozimica

Magister en Educación e Investigación Educativa Universidad Central de Chile.

Licenciado en Kinesiología y Kinesiólogo de la Universidad Católica del Maule.

Docente de la Academia Internacional de Kinematic Taping (IKTA®) para Sud-América.

Director de Kinesiología y docente Universidad Bernardo O”Higgins – Santiago - Chile

Contacto: jaime.ocaranza@gmail.com | jocaranza@ubo.cl

Palabras clavesFútbol joven - lesión deportiva - psicología deportiva - rehabilitación deportiva

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en el área y los kinesiólogos no sólo debiesen enfocarse en los aspectos específicos de la lesión también en los estados de ánimo del deportista, por la influencia que esto tiene en la adherencia a los procesos de prevención y rehabilitación de las personas, debiendo trabajarlo en conjunto con el psicólogo deportivo.

SummaryThe propose of this study was analyze emotional facts, oriented to prevention and rehab sports injuries pro-grams in the soccer young area of the professional club. Metodology: A survey was applied (5 questions) to 94 players to the formative area in a profesional chilean soccer club with ages amoung 15 to 19 years. Results: Feelings and emotions like sadness, ungly, fear, frustra-tion y desmotivation were more related to the possibili-ty of studying with sports injuries. The study found that sometimes the players while training or playing a game think about the possibility of suffer an injury and during rehabilitation processes relevant for soccer player in their recovery were focused on the families of members of the respective technical team. Conclusions: Should be considered in prevention and rehabilitation of sports injuries programs emotional factors. Because injury is multifactorial processes need to be developed in an in-terdisciplinary way, ideally having a specialist psycholo-gist in the area and the physical therapies not only slated to focus on specific aspects of the injury but also on the mood of the soccer player, for the influence this has on adherence to the processes of prevention and rehabilita-tion of individuals, must work it together with the sports psychologist.

INTRODUCCIÓNA nivel mundial, de acuerdo a Hossein (2012), el fútbol es uno de los deportes más populares, presentando un incremento constante de sus participantes (1). Para Hos-sein (2012) y Olmedilla (2007), también se le asocia como una actividad con una alta incidencia de lesiones que en ocasiones pueden generar un impacto significativo para el afectado y equipo que representa (1,2). Olmedilla (2007, 2009), también plantea al igual que Podlog (2011) y Kebede (2013) que las lesiones deportivas, en este caso en el fútbol, están circunscritas a múltiples facto-res siendo el aspecto físico el predominante, destacán-dose variables como mala preparación física, contacto

con el oponente o el terreno de juego (3-5). Sin embargo, Schwab (2012) establece que las lesiones deportivas, en ocasiones, generarían consecuencias negativas en el as-pecto físico y a su vez, alteraciones en el aspecto psicoló-gico de los afectados, manifestándose en situaciones de ira, depresión, ansiedad, tensión, miedo y disminución de la autoestima. Repercutiendo inmediatamente en una disrupción de las actividades cotidianas de la persona, involucrando en este contexto a su entorno más cerca-no (6). Abenza (2010) como Podlog (2011) fundamentan lo anterior explicando que si bien la lesión puede con-siderarse un evento mayoritariamente físico, el impac-to psicosocial que produce en la persona es importan-te, afectando su nivel de competitividad, motivación, un aumento del estrés emocional que puede derivar en la merma del soporte social que tiene y en consecuencia influir en el proceso de rehabilitación hacia el retorno a las prácticas normales, incluso con el riesgo de inte-rrupción de la carrera deportiva (4,7). Por lo tanto, una lesión física que afecta el rendimiento de un deportista genera consecuencias personales alterando la cotidia-neidad del mismo (trabajo, estudio, hogar, entre otras), en casos graves provocando la pérdida de independencia como bañarse o vestirse por sí solo; alterando su entor-no familiar y del propio club al requerirse por ejemplo modificaciones en el equipo. Provocando, por parte del afectado, reacciones emocionales como: negación de la lesión, ambivalencia emocional; incluso depresión por la sensación de pérdida a nivel funcional, deportivo y socio-económico (8-11). En las lesiones deportivas, según Ortín (2010), las varia-bles más estudiadas en el aspecto psicológico han sido: la ansiedad competitiva, el estrés psicosocial, la motiva-ción y la autoconfianza (8). Destacándose el estrés como uno de los factores principales en el riesgo de lesión, al aumentar la distracción en el deportista frente a infor-mación relevante del medio o por el estrés se generaría aumento de la tensión muscular provocando una so-breactivación muscular y con ello movimientos o gestos técnicos inadecuados que pueden derivar en una lesión; factores que influirían más en las competencias que en los entrenamientos (8,12). Por su parte, Olmedilla (2005) relaciona también el ex-ceso de autoconfianza, autoestima y seguridad por parte de los deportistas, presentando conductas más riesgo-sas frente a la actividad, destacando que niños y ado-

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lescentes al adquirir mayor habilidad aumentan expo-nencialmente el riesgo de lesión. Además, los jóvenes a medida que aumentan el nivel competitivo, en este caso en el fútbol, incrementarían sus horas de entrenamien-tos y competencias, por lo que en el aspecto psicológico también se acrecentaría la ansiedad y sentido de la com-petencia, provocando modificaciones en la autoconfianza como percepción de éxito, aumentando el estrés y con ello el riesgo de lesión (13). Respecto a la rehabilitación deportiva, Podlog (2011) in-dica que tanto el estrés psicológico, como la ansiedad competitiva están implícitos en esta fase, relacionándo-se principalmente con la reincidencia de lesión después del alta. Esto se explicaría por la diferencia en el rendi-miento físico-deportivo respecto al plantel al que per-tenece, también porque al reiniciar la actividad regular, se generaría un sentimiento de aislamiento al tener que adaptarse nuevamente a la dinámica de grupo; a lo que se suma la presión por parte del cuerpo técnico, sus pa-res y familia (4). En definitiva, como lo plantea Olmedilla (2011), las le-siones deportivas tienen como causa fundamental los factores físicos, pero cada vez se le atribuye mayor im-portancia a los factores psicológicos en la incidencia de lesiones, rehabilitación y prevención de estas (14). En base a lo planteado el presente estudio aplicó una breve pauta de preguntas a jóvenes deportistas de un club pro-fesional de fútbol chileno para complementar el aspecto emocional en las rehabilitaciones y programas preventi-vos desarrollados en la institución.

METODOLOGÍAEstudio de tipo descriptivo-transversal, en el cual se aplicó una encuesta de 5 preguntas a 94 jugadores per-tenecientes al área fútbol joven del Club Profesional Chi-leno, con edades entre los 15 y 19 años. Correspondien-tes a las 4 categorías formativas superiores (Sub 15, Sub 16, Sub 17 y Sub 19). La encuesta se aplicó a jugadores inscritos oficialmente en el club durante el primer cam-peonato de la temporada 2013, en el salón de conferen-cia del estadio, antes del entrenamiento regular respec-tivo y posterior al consentimiento informado por parte de los tutores de cada deportista.Procedimiento: En la encuesta se les consultó por emo-ciones o sentimientos a indicar frente a las siguientes

situaciones: Pregunta 1: Indicar su principal sentir al presentar una lesión, durante un entrenamiento o par-tido, de carácter leve, moderado y grave. En cada situa-ción debía indicar lo solicitado. Pregunta 2: Qué sentir específico le surgiría si se le indica que su periodo de re-cuperación post lesión será de: menos de 1 mes, más de 1 mes o más de 3 meses, en cada situación debía indicar su parecer. Pregunta 3: Seleccionar una de las siguientes alternativas: nunca, a veces, frecuentemente o siempre; al consultarle ¿Cuando usted entrena o juega un partido está preocupado de sufrir alguna lesión?. Pregunta 4: ¿Qué persona o personas serían relevantes para usted durante el periodo de recuperación post lesión deporti-va?, considerando todo su entorno: club, familia, amigos, entre otros.; debían responder indicando sólo la persona o personas más relevantes. Pregunta 5: Enfocándose es-pecíficamente en las personas que trabajaban en el club, ¿Quién o quiénes serían las personas que consideraba más importantes para volver a jugar nuevamente, des-pués de haber sufrido una lesión moderada o grave?, se les solicitó indicar una opción.

RESULTADOSAl relacionar los estados emocionales y lesiones de-portivas entre jugadores del área formativa de un club profesional de fútbol chileno se indicaron un total de 17 emociones o sentimientos por parte de los encuestados para las preguntas 1 y 2, destacándose que para la ca-tegoría “Otros” de los anexos 1 y 2 se concentraron los resultados de: optimismo, paciencia, pesimismo, preo-cupación, impotencia, alegría, angustia, motivación y su-peración. Agrupándose en esta categoría por presentar, en la mayoría de los casos, porcentajes menores a los expuestos en las tablas. Al consultar por el sentir frente a una lesión deportiva de diferente severidad, se destaca: la rabia, el temor y la tris-teza; no importando el grado de la lesión, ver Anexo 1.

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Al consultar por el sentir respecto al periodo de recupe-ración post lesión, las respuestas dependían del tiempo a considerar. En lesiones de menos de 1 mes se destaca la tranquilidad, más de 1 mes la tristeza e impaciencia y en periodos de más de 3 meses la tristeza y la rabia, ver Anexo 2.

En cuanto a pensar en la posibilidad de cursar con una lesión mientras entrena o participa en un partido, el 70 % de los jugadores indicó que nunca, ver Gráfico 1.

En base a la relevancia de las personas en el periodo de rehabilitación, considerando todo su entorno, los juga-dores destacaron la familia (71%) y el kinesiólogo (23%), ver Gráfico 2.

Al centrarse sólo en el entorno referente al club depor-tivo en los procesos de rehabilitación, se destacan como personas relevantes para los jugadores el kinesiólogo (47%) y el entrenador (35%), ver Gráfico 3.

Implicancias clínicasLas lesiones deportivas, según Berengui (2011), se pueden considerar como acontecimientos inevitables y negativos (10), los cuales traen consigo consecuencias para el deportista y su entorno. Chan (2012) planteó que los avances tecnológicos en el área deportiva han permi-tido reducir la probabilidad y severidad de las lesiones. Sin embargo, continúan influyendo factores netamente personales tanto en la incidencia como rehabilitación de las lesiones (15). Es así como al consultarle a jóvenes deportistas, pertenecientes a un club profesional de fút-bol, sobre sus sentimientos o emociones frente a las le-siones en su actividad se destaca que la tristeza, la rabia, el temor, la frustración y la desmotivación, entre otros. Para Olmedilla (2007) y Hossein (2012), los factores psi-cológicos debiesen ser considerados como factores de riesgo en las lesiones deportivas e incluidos en los pro-gramas preventivos (1,2). Destacándose, en el presente estudio, que un porcentaje de jugadores piensan en la probabilidad de lesionarse, por lo que las factores emo-cionales de connotación negativa estarían presentes durante la actividad deportiva. Lo que fundamenta que las instituciones deben contar con psicólogos especia-listas; para trabajar en los aspectos emocionales de los deportistas durante sus procesos formativos o de reha-bilitación y también, en la orientación del cuerpo técnico hacia el buen manejo de las lesiones desde cada una de las áreas involucradas como la técnica, física, adminis-trativa y clínica.

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En base a lo anterior, Kebede (2013) sugiere que pro-ducto de la diversidad de respuestas emocionales que presentan los deportistas, en relación a las lesiones, como acontece en los resultados obtenidos en la cate-goría “Otros” de los anexos 1 y 2, donde se manifiesta la variedad de emociones de jóvenes futbolistas frente a una posible rehabilitación deportiva. Debiese estar es-tablecido un monitoreo constante del estado emocional de la persona, por parte del cuerpo técnico (5). Más aun cuando Podlog (2007) indica que de acuerdo a lo referido por entrenadores y kinesiólogos, un factor psicológico repetitivo que dificulta la rehabilitación de un jugador, es la ansiedad por retornar lo antes posible a las prácticas, generando reiteradas respuestas emocionales negativas durante los procesos (16). Emociones que según Tracey (2003) se van transformando en positivas a medida que la lesión va evolucionando satisfactoriamente (17). Situa-ciones en las cuales debiera ser constante la interacción entre el psicólogo y el kinesiólogo, si se considera que este último es el profesional que pasa más tiempo con el deportista durante los procesos terapéuticos. No exclu-yéndose además que la presión psicológica del jugador también se relaciona con la influencia y presión del me-dio en que se desenvuelve (18); lo que requiere también, de un buen manejo por parte de todo el cuerpo técnico, para lo cual las herramientas que propicie el psicólogo hacia los profesionales encargados del proceso formati-vo de los deportistas sea más eficiente y efectivo, hacia el propio jugador como su entorno.En el caso de las lesiones deportivas graves, el manejo emocional no sólo se remite al jugador, involucra tam-bién a la familia, el cuerpo técnico, el equipo y el club en general. Lo que fundamenta aun más la dirección y supervisión del psicólogo hacia todo el entorno. Espe-cialmente si se considera, que según lo manifestado por los deportistas encuestados, frente a una rehabilitación deportiva sus principales apoyos estarían por parte de la familia y cuerpo técnico (ver gráficos 2 y 3). Condición fundamentada por Gearity (2011), al indicar que en la interacción entre deportista y cuerpo técnico, los juga-dores que consideraban tener un buen entrenador pre-sentaban niveles menores de ansiedad y aumento de la autoestima, generado por un clima motivacional y mayor empatía entre los aludidos. Por el contrario, cuando la relación era opuesta se presentaba una comunicación e

información pobre, falta de apoyo y estímulos, disminu-ción del esfuerzo y entusiasmo personal, derivando en tratos injustos y actitudes negativas por ambas partes (20). Lo que en definitiva, expresaría la importancia del profesionalismo y personalidad, por parte de todos los que asumen la responsabilidad de guiar a los deportis-tas, con especial reparo en quienes se comprometen con la formación de niños y jóvenes. En el caso de los kinesiólogos, además de su proceder en la rehabilitación, según lo manifestado por Ortín (2008), también tienen un papel prioritario en la labor preventiva de las lesiones deportivas, procurando involucrar al res-to del cuerpo técnico y los factores emocionales también deben ser considerados (21), por lo tanto, el psicólogo resulta esencial en el trabajo de equipo para realizar un buen proyecto de prevención. Además, Kebede (2013) planteó la necesidad de que los kinesiólogos constantemente estén mejorando sus ha-bilidades comunicacionales hacia los deportistas, a fin de potenciar la rehabilitación mediante la explicación detallada de la lesión, el programa a ejecutarse, los po-sibles contratiempos o situaciones físicas y psicológicas a presentarse. Con el propósito de influir positivamente en la adherencia al proceso por parte del lesionado (5). Esto se complementa con lo expuesto por Moran (2009) al especificar que los procesos cognitivos en el depor-te implican una mejora en los niveles de atención, me-moria, adquisición de conocimiento, que en definitiva influiría en los niveles de respuestas de los deportistas (22). Lo que en el ambiente clínico podría beneficiar la adquisición de hábitos preventivos y mayor adherencia a los procesos terapéuticos por parte de los deportistas lesionados. Pero estas habilidades comunicacionales y manejo de factores psicológicos, requiere de la partici-pación constante del psicólogo en el apoyo hacia el que-hacer clínico, capacitando a los profesionales del área y en la atención directa del deportista lesionado. Por lo tanto, frente a la prevención y/o rehabilitación de lesiones deportivas los factores psicológicos deben ser considerados como factores prioritarios, requiriéndose un trabajo multidisciplinario en el cual el psicólogo de-portivo debe estar presente y en el caso de los kinesió-logos, al ser los profesionales que pasan mayor tiempo con los deportistas afectados necesita de una constante interacción con el psicólogo para tener un adecuado ma-

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nejo en el aspecto emocional hacia el jugador, también cuerpo técnico y entorno que se circunscribe al proceso de rehabilitación o programa de prevención que se de-see implementar. Para ello y como parte concluyente del presente estudio, se requiere por parte de las au-toridades de los clubes comprender la importancia que tienen el contar con cuerpos técnicos completos y espe-cializados en cada área, si lo que realmente se desea es preparar integralmente a los futuros jugadores de fútbol profesional de cada país.

CONCLUSIONESLos factores psicológicos debiesen ser considerandos constantemente en la elaboración de programas preven-tivos y procesos de rehabilitación en lesiones deportivas.Debido a que las lesiones deportivas son multifactoria-les se requiere de un trabajo en conjunto por parte de los cuerpos técnicos, en el cual los psicólogos especialistas en el área debiesen estar integrados, especialmente en el ámbito formativo de los clubes.Los kinesiólogos no sólo deben enfocarse en los aspectos específicos de la terapia deportiva, también se tiene que considerar la parte anímica del jugador y para ello contar con habilidad y herramientas básicas frente al compor-tamiento de las personas e idealmente tener una buena comunicación con el psicólogo y resto del cuerpo técnico del deportista para lograr adecuadas adherencias a los programas preventivos y de rehabilitación deportiva.

Bibliografía

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AgradecimientosAl Club profesional de fútbol chileno Audax Italiano, especial-mente al área fútbol joven de la institución.

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• Berengui R., López J., Gárces E., Almarcha J.; Factores psi-cológicos y lesiones deportivas en la lucha olímpica y tae-kwondo; Revista de Ciencias del deporte, Nº 7, 91-98; 2011.

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• Chan D., Hagger M.; Self-determined forms of motivation predict sport injury prevention and rehabilitation inten-tions; Journal of Science and Medicine in Sport 15, 398-406; 2012.

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8

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• Gearity B., Murray M.; Athlete’s experiences of the psycho-logical effects of poor coaching; Psychology of Sport and Exercices 12, 213-221, 2011.

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• Moran A.; Cognitive psychology in sport: Progress and pros-pects; Psychology of Sport and Exercise 10, 420-426; 2009.

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La marcha, la carrera, la pisada y lesiones músculo tendinosas más coumes en los miembros inferiores, durante las fases de trote y carrera, en running

Trabajo 2

RESUMENUn gran número de personas se ha inclinado a practicar como una muy buena opción la carrera de calle o run-ning, actividad barata y sencilla que el individuo puede realizarla planteándose varios objetivos, desde practicar

algún deporte hasta mejorar las condiciones de salud y prevenir enfermedades.En la actualidad el estudio por diferentes medios de las fases de la marcha y la carrera, el reconocimiento de los defectos producidos en una determinada fase, el tipo de

Autores

José Hector Ramiro Camacho

Lic. en Kinesiologia y Fisioterapia

Especialista en Klgia Deportiva – UBA

Kinesiólogo de la Unión Cordobesa de Rugby, 1995 – 1999.

Kinesiólogo del Plantel de Liga Nacional de Basket de Gimnasia y Esgrima de Comodoro Rivadavia, Liga 2005/2006.

Kinesiólogo del Plantel Superior de Comodoro Rugby Club desde 2006 - 2014.

Kinesiólogo de la Unión de Rugby Austral desde 2006 - 2014.

Director del Centro de Evaluación y Recuperación El Gym, 2011 - 2014

Kinesiólogo del Gabinete de Alto Rendimiento, Municipalidad de Comodoro Rivadavia, Dirección General de Deportes,

2013- 2014.

Actualmente reside en la ciudad de San Martín de los Andes Pvcia. Del Neuquén

Contacto: ramirocamacho@yahoo.com

Sebastián Cozzarin

Lic. en Kinesiologia y Fisiatria

Especialista en Klgia Deportiva – UBA

Director de Centro Kinesia Castelar

Kinesiólogo del plantel superior de Rugby Club Los Matreros.

Contacto: centrokinesiacastelar@gmail.com

Walter Alejandro Rios

Lic. en Kinesiologia y Fisioterapia

Especialista en Klgia Deportiva – UBA

Integrante del cuerpo medico de la CAI (Comisión de Actividades Infantiles) Comodoro Rivadavia, Chubut - 2012-2014

Kinesiólogo de la C.A.F.S,(Confederación argentina de futsal)

Director del Centro de Evaluación y Recuperación “El Gym”.

Contacto: kinedcdr@hotmail.com

Palabras clavesMarcha – Carrera – Pisada – Calzado – Lesiones

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pisada, el calzado deportivo y sus particularidades, entre otros, son diversos factores que debemos tener en cuenta, ya que pueden ser uno de los causales y en muchos casos el factor determinante de la aparición de una lesión mus-cular o tendinosa determinada del deportista.En el año 2012, en el consenso de expertos en Múnich, se presentó una nueva clasificación y definición de termi-nología en lesiones musculares. Esta nueva clasificación surge desde los contextos deportivos y como consecuen-cia de la problemática real en deportistas a la hora de diagnosticar, planificar tratamientos y controlar la evolu-ción luego de una lesión.

AbstractA large number of people have been inclined to practice street race or running as a very good option, inexpensive and simple activity that the person can do it with lots of objetives, from practicing it like a sports to improve health conditions.Actually the study by diferent ways of the stages of wal-king and running, the recognition of defects produced at a certain stage, the type of tread, the athletic footwear and its peculiarities, among others, are several factors to con-sider , as they could be one of the causes and often the determining factor a particular muscle or tendon injury.In 2012 , the consensus of experts in Munich , a new clas-sification and definition of terminology in muscle injury was presented . This new classification comes from sports contexts and as a result of the real problems in athletes at diagnose moment , treatment planning and progress mo-nitoring after injury .

INTRODUCCIÓNEn la actualidad y producto de los malos hábitos alimen-ticios, el aumento del sedentarismo y los altos costos de las cuotas en los gimnasios, un gran número de personas se ha inclinado a practicar como una muy buena opción el running. Esta es una actividad barata y sencilla que el individuo puede realizarla planteándose varios objetivos, entre los que podemos mencionar el solo hecho de hacer deporte, mejorar la salud previniendo enfermedades car-díacas, mejorar el tono muscular, prevenir la osteoporosis en las mujeres, perder kilos y por qué no la motivación de tener el reto personal de competir contra uno mismo.Correr es una actividad sencilla que practicamos desde pequeños y en demasía en esos tiempos pero que a me-dida que vamos creciendo y desarrollándonos en la so-

ciedad la vamos dejando de lado por una u otra razón. Además, esta actividad, corre con la ventaja de que para practicarlo no hacen falta instalaciones ni tampoco dispo-ner de mucho tiempo, ya que es muy fácil salir sin tener una planificación previa en cuanto a agenda de trabajo, amigos o disponibilidad de pistas ya que cualquier calle, sendero, ruta, camino o playa que lo permita puede ser el escenario perfecto para practicar running.Los aficionados a esta actividad son cada día más hacien-do que este sea un deporte en constante auge teniendo un gran potencial por delante, por ende ha aumentado el número de grupos, instructores y entrenadores que desa-rrollan su actividad monitoreando a estas personas.Como consecuencia ha aumentado la cantidad de indivi-duos con lesiones musculo tendinosas en los miembros inferiores, asociadas a la práctica de esta actividad, ya sea por desequilibrios musculares, por defectos en la pisa-da que conlleva a defectos técnicos en la marcha lo que acrecienta su causalidad durante el trote y la carrera, por defectos y /o mala elección del calzado, por sobre uso y estrés, y por muchas otras causas que durante el desarro-llo del presente trabajo trataremos de dejar en claro para generar un aporte significativo más a este deporte.

La marcha Si bien este trabajo se refiere al running debemos dejar en claro que el punto de partida de este deporte es la mar-cha. La marcha o deambulación es la actividad primera y principal gracias a la cual podemos trasladarnos, por nuestros propios medios, desde un lugar a otro.Técnicamente y a los efectos de este trabajo podemos de-cir que la marcha en el humano normalmente es un pro-ceso de locomoción en el cual el cuerpo, en posición er-guida se mueve hacia adelante, producto de la pérdida de equilibrio, y debido a ello, el cuerpo se desplaza sobre un miembro, el miembro de apoyo, mientras que el miembro contrario se balancea, de atrás hacia adelante, preparán-dose para el siguiente apoyo, generándose así una alter-nancia entre ambas piernas y por consiguiente la marcha.

Fases de la marchaCon la sucesión de apoyos y balanceos, se genera un ciclo o cadencia, y por ende una secuencia de acontecimientos que tiene lugar entre dos repeticiones consecutivas. Esta sucesión de ciclos está compuesta por ≠dos fases: la fase de apoyo en donde un miembro cargando el peso del cuer-po está en contacto con el suelo, y la fase de balanceo u

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oscilación en donde el miembro contrario no carga peso alguno haciendo el retome, preparándose para el apoyo. Estas fases de apoyo y balanceo, a la vez, están divididas en distintas partes o sub fases, ellas son:La fase de apoyo está compuesta por:1. Fase de contacto inicial2. Fase de apoyo o de respuesta de carga3. Fase de apoyo intermedio4. Fase de apoyo final5. Fase de pre balanceoLa fase de balanceo está compuesta por:1. Fase de balanceo inicial2. Fase de balanceo intermedio3. Fase de balanceo final

El esqueleto del individuo se adapta al nivel de intensi-dad requerido y no por encima (1) dependiendo del estrés mecánico que soporta el hueso. Siguiendo con esta línea de pensamiento decimos entonces que en cada una de las fases de apoyo de la marcha el pie soportará el peso del individuo en diferentes partes y puntos de apoyo. Cada una de las articulaciones más importantes de los miem-bros inferiores, ya sea la cadera, la rodilla, el tobillo y pie, también se posicionará de distinta forma según la fase que esté sucediéndose, producto de la actividad y el tipo de contracción muscular, y de los desequilibrios morfo-lógicos, articulares, posturales, musculares y patologías de índole doloroso o neurológico que puedan acarrear el individuo.RecuadrosEl recuadro 1 y 2 explican con detalle la fase de apoyo y de balanceo de la marcha. El 3 y 4 explican el efecto de los

trastornos funcionales durante la fase de apoyo y balan-ceo de la marcha.

La carreraTanto en la marcha como en la carrera la parte inferior del cuerpo es la que ejecuta el movimiento y la parte su-perior es la que compensa equilibrando el cuerpo. Por lo tanto cuanto menos eficientes sean los movimientos de los miembros inferiores el individuo requerirá de una ma-yor participación, y de forma más exagerada, de los mo-vimientos de la región superior del cuerpo para afrontar y absorber el impacto, describiendo a la carrera como un proceso complejo y una sucesión de saltos en donde se involucra a todo el cuerpo.

Fases de la carreraSe pueden diferenciar 3 fases de movimiento durante la carrera: la fase de apoyo, la fase de impulso y la fase de recuperación o balanceo.Las fases de apoyo e impulso se realizan con el pie en contacto con la superficie y la de balanceo con el pie en el aire, quedando siempre un miembro en fase de recu-peración y el otro pasando por las otras dos fases. Tam-bién se describe un periodo o fase denominada de vuelo o aérea, que es cuando los dos miembros están en fase de recuperación o sea que, en la transición entre la fase de impulso de un miembro y la de apoyo del miembro contrario, el corredor salta y no se encuentra en contac-to con el suelo.

FASE DE BALANCEO

Grafico N° 1: Fases de apoyo y balanceo de la marcha. Tomado y modificado de la Web,

CONTACTO INICIAL

RESPUESTA DE CARGA

APOYO INTER-MEDIO

APOYO FINAL

PRE BALANCEO BALANCEO INICIAL

BALANCEO INTEMEDIO

BALANCEO FINAL

FASE DE APOYO

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Un aspecto importante a tener en cuenta es que en el trote se genera un apoyo de talón, planta y punta de pie, en cambio en la carrera es solo de punta de pie; esto se da debido a los tiempos de apoyo y balanceo (vuelo) que presenta cada extremidad inferior, siendo para el trote un 40% de apoyo y un 60% de balanceo aprox., en cam-bio la carrera un 20% de apoyo y un 80% de balanceo.Por lo tanto en la carrera cuanto más velocidad se desa-rrolla, menor es el tiempo en la fase de apoyo, teniendo menor participación el talón y mayor protagonismo el antepie, o sea que la fase de balanceo aumenta.Otros aspectos relevantes en el trote son el uso de las extremidades superiores y el tronco como ente co-ayu-dante de un trote eficiente, esto debido a la importancia del braceo y la rotación del tronco en cada zancada que se ejecuta; el braceo contralateral al pie que va delan-te, cumple una función de ayudar a rotar el tronco al mismo lado, con el objeto de aumentar la distancia de la zancada. El Recuadro N° 5 demuestra las fases de la carrera y la actividad muscular.

La pisada Hay 3 tipos de pisada en los corredores: la pronadora, la neutra o normal y la supinadora.

pisada pronadoraLa característica del pie pronador consiste en un de-rrumbamiento del pie hacia la zona interna del mismo. Cuando el individuo corre los tobillos tienden a girar ha-cia dentro, es común, de hecho es una amortiguación natural con la que se defiende el cuerpo.

La Pronación es un efecto fisiológico y necesario con el que el pie disipa parte de la carga que recibe en cada paso para adaptarse a las irregularidades del terreno, si no fuera por ese movimiento pronatorio nuestros pies sufrirían lesiones.Cuando esa pronación está aumentada por encima de los parámetros fisiológicos, en ese caso hablamos de corredor pronador, habiendo un 50 a 60 % de los corre-dores, padece sobre pronación.

pisada Neutra o normalSignifica que los tobillos no tienden a girar ni hacia el interior del pie, ni hacia el exterior cuando uno corre.El pie normal, es aquel cuyo apoyo comienza por la parte externa del tobillo ejerciendo a continuación una discre-ta pronación por parte del mediopié y despegando el an-tepié entre el 1º y 2º metatarsiano.

Grafico N° 2: Fases de la carrera. Tomado y modificado de la Web; Isidoro Hornillos Baz. Inef Galicia

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Aproximadamente un 40% de los corredores, tiene pie Neutro.

pisada supinadoraEntendemos por supinación el efecto contrario a la pro-nación, es decir cuando hay una ausencia o disminución del efecto pronatorio fisiológico, ofreciendo un apoyo por la parte externa del pie.Se trata de un pie muy estructurado y con poca movilidad con una bóveda plantar aumentada y el tobillo hacia fue-ra. Esta alteración es poco frecuente, aproximadamente el 10% del total de corredores son supinadores, y a me-nudo se confunde con el desgaste excesivo de la zona externa del talón.Los supinadores comprimen y desgastan sus zapatillas a todo lo largo de los bordes externos y no sólo en la zona del talón.

eL caLzado deportivoEn lo que a deportes respecta y en la actualidad el cal-zado es probablemente, dentro del equipamiento, el aspecto más relevante que tiene que cumplir con dos requisitos principales, que son la Protección del pié y Complementar al deportista en el desempeño de sus funciones.El resto es mantener los esfuerzos dentro de rangos se-guros para la salud, al mismo tiempo que se permite un rendimiento adecuado manteniendo sus efectos benefi-ciosos para el individuo.En la década del ´50 grandes compañías comenzaron a aplicar ciertos criterios biomecánicos y médicos al di-seño y construcción de sus calzados, mientras que fue la década del ´80 la que representó el asentamiento de la biomecánica aplicada al diseño del calzado deportivo con el objetivo de mejorar el rendimiento. Puede seña-larse como el despegue y la popularización de la biome-cánica al calzado deportivo al concepto de amortiguación con sistema de aire.EL running o carrera urbana, entre otros deportes, y la permanente incorporación de deportistas de todas las edades y condiciones a su práctica, ha venido acompa-ñado por un preocupante incremento en el número de lesiones. Consecuentemente cada vez más se tiende a la especialización del calzado, ya no solo para adaptarlo a necesidades de cada disciplina deportiva, sino para ade-cuarlo al tipo de superficie, las condiciones ambientales,

el género y la edad del deportista, la intensidad de uso profesional, entrenamiento e incluso el peso o la forma de correr.En este contexto, la importancia del calzado en el de-porte se entiende desde la consideración de su decisiva influencia en la interacción del deportista con el suelo, con el entorno y con la actividad.El diseño y los materiales con que se confecciona el cal-zado determinan, en gran medida, diferentes aspectos como fuerzas, presiones o temperaturas resultantes de dicha interacción que en definitiva son los que más afec-tan con el rendimiento, la salud y el comportamiento del deportista.Los principales aspectos del calzado son los Biomecáni-cos y Fisiológicos.

aspectos biomecánicos del calzado deportivoDesde el punto de vista de la biomecánica, el rendimien-to, la protección, el comportamiento y la adaptación del calzado a la actividad deportiva dependen de una serie de aspectos que han de satisfacer los diferentes elemen-tos y sistemas incluidos en el calzado deportivo. Ellos son:• Amortiguación de impactos,• Agarre al suelo: Fuerzas de frenado e impulso,• Control y adaptación a los movimientos del pie,• Distribución de presiones,• Adaptación a la forma del pie

aspectos Fisiológicos del calzado deportivoLos aspectos fisiológicos son cada vez más tenidos en cuenta al diseñar el calzado. Hay dos que son fundamen-tales y que pueden influir de forma significativa en la in-teracción biomecánica. Ellos son:• El Consumo energético. El andar con calzado lleva aso-ciado un mayor gasto de energía debido a dos razones fundamentales como el peso extra y la rigidez del cal-zado.• El Confort térmico.

LesioNes mUscULaresEn el año 2012, en Munich se consensuó la terminología y la clasificación de las lesiones musculares en depor-tes (Terminology and classification of muscle injuries in sport: The Munich consensus statement, 2012) lo que genera no solo una determinación específica de la le-

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sión, sino que al ser ubicada dentro del grupo corres-pondiente, sea pasibles de ser tratadas más adecuada-mente tanto desde el punto médico, fisiokinésico y del entrenamiento específico para retorno a la actividad del deportista.

clasificación y terminología de las lesiones muscularesEl consenso de Munich estableció denominar y clasifi-car a la injuria muscular como una lesión o un desor-den muscular. A la lesión muscular estructural la clasi-ficaron en desgarro muscular parcial leve o moderado, y total, total propiamente dicho o si cursa con avulsión tendinosa. Mientras que a los desórdenes muscula-res fueron sub divididos en dos grupos, los que están relacionados al sobreesfuerzo ya sean por fatiga o por DOMS, y los neuromusculares según estén en relación con la columna vertebral o por circunstancias muscula-res propiamente dichas.

Aclaramos que como DOMS entendemos a las demomi-nadas agujetas o mialgia diferida es el nombre colo-quial de un dolor muscular llamado dolor muscular de aparición tardía (dmat) o dolor muscular post-esfuerzo

de aparición tardía (dompat), en inglés DOMS (delayed onset muscular soreness) que está acompañado de una inflamación muscular. Su etiopatogenia no ha sido acla-rada, se estima que prácticamente cada persona adulta ha experimentada alguna vez dolor muscular de apari-ción tardía. El cuadro consisten en la aparición de dolor muscular horas o días después de un ejercicios exte-nuante o no acostumbrado que dura 5-7 días aproxima-damente.

• calambre muscularEs el nombre común del espasmo muscular y se refiera a la contracción sin control y de manera involuntaria sin relajación, de un músculo o grupo muscular. Se pueden presentar en cualquier grupo muscular del cuerpo pero especialmente se dan en la pierna.

En cuanto a los espasmos musculares asociados al ejer-cicio, popularmente se cree que son el resultado de la producción y acumulación de ácido láctico en el múscu-lo producto de la fuerte actividad física y/o sobrecarga,

Cuadro N° 1: Tomado y modificado de Terminology and classification of muscle injuries in sport: The munich consensus statement. Br J Sport Med; 0:1 9 doi: 10, 1136 /bj sports-2012-091448

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hacer ejercicio cuando usted no ha tomado suficientes líquidos (estando deshidratado) o tener bajos niveles de minerales, como potasio o calcio. Los espasmos de la parte superior de la pierna son más comunes en actividades como correr o saltar, mientras que los espasmos en la pantorrilla ocurren comúnmente al patear durante la natación y también se pueden pre-sentar en la noche en las horas de sueño. El espasmo en el cuello (columna cervical) puede ser un signo de estrés. Algunos espasmos ocurren debido a que el nervio que se conecta a un músculo está irritado. Un ejemplo es una hernia discal que irrita los nervios raquídeos y causa do-lor y espasmo en los músculos de la espalda. La sintomatología es característica ya que cuando se presenta un calambre muscular el dolor puede ser muy intenso, el músculo se siente muy tenso y algunas veces se describe como un nudo.

• contractura muscularEs una contracción muscular continuada e involuntaria del músculo o algunas de sus fibras que suele aparecer cuando dicho músculo realiza una actividad inapropiada en intensidad o en función. Los síntomas son dolor, impotencia funcional, rigidez muscular sostenida y rango de movilidad articular dis-minuida En el corredor las causas pueden ser varias, las más co-munes son el cansancio de la fibra muscular afectada como consecuencia de mal entrenamiento, alimentación defectuosa en los deportistas (falta de glucógeno en el músculo), en defensa por estiramiento brusco de un grupo muscular o por sobrecarga muscular continuada. • desgarro muscularEl desgarro muscular es la lesión del tejido muscular que va acompañada de una hemorragia provocada por la rotura de los vasos sanguíneos que recorren el músculo afectado.Según el grado de lesión puede existir o no un hemato-ma y cuanto más rápido éste se absorba en mejores con-diciones será la cicatrización. El grado de hemorragia es directamente proporcional al flujo sanguíneo del múscu-lo e inversamente proporcional a la tensión muscular en el momento de la lesión. Si el hematoma es intramuscu-lar, habrá tumefacción persistente y el paciente no po-

drá recuperar la función rápidamente, mientras que si el hematoma es intermuscular el sangrado se disemina y el individuo tendrá la posibilidad de recuperar la función más rápidamente.Sucede por una súper elongación al exceder al músculo más allá de su capacidad de estiramiento o por un es-fuerzo excéntrico lo que se denomina rotura por distrac-ción, por una contracción brusca (veloz), o por realizar un esfuerzo superior a la capacidad biológica de resis-tencia a la tensión.Los síntomas son característicos: dolor repentino, agudo e intenso, impotencia muscular acompañado general-mente de un hematoma.En los casos más graves, cuando el desgarro es total del músculo, se produce un hematoma muy extenso e infla-mación más pronunciada que inmoviliza la región afec-tada y que se experimenta como una parálisis temporal, esta es una contractura muscular refleja y vecina a la lesión en señal de defensa.Además de la clasificación descripta del desgarro mus-cular, también se lo clasifica según el grado de lesión o clasificación anglosajona en grado I o distensión mus-cular, II o desgarro muscular parcial y III o desgarro muscular total, morfológicamente según esté ubicada en el vientre muscular, en la unión musculo tendinosa, en el tendón o en la entesis y ecográficamente en seis tipos diferentes de desgarros considerando sus caracte-rísticas: desgarro miofascial, desgarro fibrilar, desgarro multifibrilar, desgarro fascicular, desgarro masivo o to-tal con o sin avulsión ósea, Adherenciolisis que se refiere a la apertura de la cicatriz, o re-desgarro, generalmente parcial y que ocurre siempre en la zona periférica del desgarro.

• micro-roturas muscularLa teoría de la micro-rotura de fibras musculares se re-fiere a la mialgia aparece tras la práctica deportiva y se explica mediante alguna literatura científica como una rotura de fibras musculares en su mínima expresión, técnicamente es la rotura de los sarcómeros muscula-res, lo que acaba produciendo un efecto de inflamación del músculo afectado. Este dolor se debe a que la fibra muscular es débil, y no es capaz de sostener el nivel de ejercicio, probablemente porque se está desentrenado y la fibra no es capaz de aguantarlo. Los patrones de rup-tura dentro del músculo son completamente aleatorios.

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Parece haber datos empíricos que muestran más micro-rupturas en los músculos de contracción rápida. Esta teo-ría parece ser la más aceptada por la comunidad científi-ca, y se han realizado numerosos estudios en deportistas.Las zonas más afectadas por este dolor son las uniones musculares y los tendones cerca de las articulaciones; esto se debe a que la zona musculo tendinosa es donde existen más fibras musculares débiles y más tensión. Existe un segundo supuesto: los receptores del dolor (nociceptores) se encuentran en mayor cantidad en estas regiones. El dolor muscular suele tener un período que oscila entre los 5 y 7 días, con un pico de dolor que se muestra en los 3 primeros días tras el ejercicio. Por ejemplo, el dolor y la relajación de los músculos no contribuye a la pérdida de fuerza que aparece en los días de recuperación, no existen pruebas de una inhibición neuronal sobre los músculos ni una desactivación en las unidades motoras. El dolor y la debilidad muscular se deben, principalmente, a los pro-cesos inflamatorios más que al daño muscular producido. Las investigaciones realizadas se han fundamentado en el desbalance sobre la homeostasis del calcio en los tejidos musculares debida a las micro-roturas musculares.aumento de la temperatura corporal: Durante un ejerci-cio intenso las células musculares pueden alcanzar tem-peraturas entre los 38 °C y los 54 °C, lo que supone una muerte celular o necrosis. Este proceso genera una des-organización estructural en los músculos que acaba ge-nerando un dolor generalizado en ciertos músculos. Esta teoría se ha convertido en una derivación de la micro-ro-tura de las fibras musculares, ya que puede considerarse como una causa más de esta lesión.acumulación de ácido láctico: Si bien ya mencionamos a la acumulación de ácido láctico en el punto 5.1 hay auto-res que toman a esta como una entidad aparte. La teoría fue enunciada por primera vez por Assmussen en el año 1956. Según Assmussen, en condiciones de anoxia (falta de oxí-geno), como la que ocurre en las células musculares du-rante un ejercicio intenso, el metabolismo cambia y las células fermentan los nutrientes para conseguir energía. La fermentación produce mucha menos energía que el metabolismo normal, que degrada la glucosa a dos ácidos pirúvicos, y este se degrada completamente por otras ru-tas metabólicas. Sin embargo, en la fermentación, el ácido pirúvico se transforma en ácido láctico que cristaliza en el músculo. El dolor producido, por lo tanto, sería el resul-tado de la acidez incrementada captada por los nervios y por las microrroturas del músculo debido a los cristales.

• sindrome compartimentalEs una afección caracterizada por aumento de presión en un espacio confinado anatómicamente que daña en forma irreversible su contenido, es decir músculos y estructuras neurovasculares. Sus causas son múltiples, ya que cual-quier situación que aumente o disminuya el volumen del compartimiento puede ocasionar un síndrome comparti-mental (traumatismos con hemorragia, fracturas, quema-duras etc). El aumento de presión ocasiona obstrucción venosa e isquemia muscular y nerviosa que llevan a ne-crosis. En la ecografía se observa un importante aumento de volumen del músculo con fascia abombada y pérdida del patrón fibrilar normal. Los hallazgos en RM incluyen tumefacción de la extremidad afectada y alteración de la señal en los músculos del compartimiento y en etapas más tardías se observan áreas de mionecrosis.

complicaciones de las lesiones musculares• cicatriz fibrosa: Es el resultado de la evolución natural de un desgarro ya que la curación está mediada en gran parte por cicatrización fibrosa. Tanto en la ecografia como en RM puede observarse una imagen estrellada, retrác-til, asociada a disminución de volumen y signos de atrofia muscular en las zonas vecinas a la cicatriz.• miositis osificante: Las contusiones musculares con he-matoma intramuscular pueden calcificar y osificar. “Mio-sitis” es un mal nombre para este proceso ya que no existe inflamación y se trata más bien de una osificación post- traumática.

Figura N° 2: a. b. a. RM: Síndrome compartamental. Secuencia po-tenciada en T1. Corte axial. b. RM: Secuencia potenciada en T2. 5

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Es frecuente en atletas que practican deportes de contac-to, sin embargo, en aproximadamente un 40% de los casos no hay un evento traumático evidente. Las localizaciones más frecuentes son el muslo y pelvis. Su aspecto varía dependiendo del momento evolutivo en que se examine. Durante las primeras tres semanas se comporta como una masa que desestructura el patrón fibrilar muscular. Luego comienzan a aparecer las calcificaciones desde la periferia hacia el centro, llegando a “madurar” a los 5-6 meses, en que la masa se retrae. El diagnóstico es difícil y muchas veces se requiere más de un método por imá-genes para aclarar.• hernia muscular: Consiste en la herniación focal de un músculo a través de un defecto ubicado en la fascia que lo envuelve. Ocurre con mayor frecuencia en las extre-midades inferiores, especialmente en el compartimiento tibial anterior. El diagnóstico se hace más fácilmente con ultrasonografía ya que al solicitar al paciente la contrac-ción del músculo afectado, permite demostrar la hernia en forma dinámica. También puede estudiarse con RM.

• Lesiones tendinosas. tendinopatiasEste importantísimo grupo de lesiones que se dan en el runner corresponde a lesiones tendinosas en donde son comunes la tendinopatía de rodilla, síndrome de la banda iliotibial, tendinopatía Aquilea y la del tibial posterior.La patología del tendón es frecuentemente causante de dolor y de la disminución del rendimiento en el deportista de elite, pudiendo incluso generar una inactividad prolon-gada. Estas patologías alcanzan una importancia desta-cada debido a la persistencia de los síntomas a pesar de los múltiples tratamientos utilizados.Las tendinopatias son producidas como consecuencia de alteraciones biomecánicas, lesiones por sobreuso y so-brecarga, sobreentrenamiento, metabolopatias, fárma-cos, secuela de procesos inflamatorios y predisposición genética de acuerdo al grupo sanguíneo (grupo 0), pu-diendo pasar de estadios agudos y subagudos hasta pro-ducir patología crónica.Las mal llamadas tendinitis, ya que no se producen nin-gún proceso inflamatorio puro debido a la ausencia de leucocitos polimorfunucleares y macrófagos en la fisio-patología de la lesión, presentan como hallazgo más fre-cuente, tejido de granulación, lo que sugiere una condi-ción degenerativa, por lo que en realidad se denominan Tendinosis.Es de importancia destacar que a nivel estructural estos tejidos enfermos presentan cambios en su composición de marcada importancia, tales como: aumento en el número de fibroblastos, hiperplasia vascular y desorganización de colágeno. También puede observarse reblandecimiento del tejido, cambios de coloración (amarillo-marrón), de-generación mucoide y fibrosis variable. Es sabido que las fibras colágenas en el tendón están dispuestas en forma ordenada con una orientación en paralelo y que cuando se lesionan producen una desorganización en dicha orienta-ción en las zonas afectadas. También puede encontrarse edema regional con el consecuente aumento del volumen de la matriz extracelular que genera un incremento en el tamaño del tendón.Conjuntamente todo el proceso lleva a la liberación de citokinas y factores de crecimiento que cumplen un rol preponderante en la cronicidad de la lesión, generando un estímulo anómalo mediante la liberación de factores angiogénicos para la formación de hiperplasia vascular en las zonas afectadas. El patrón degenerativo de esta lesión puede generar depósitos grasos, mucoides y hiali-nos, con la ya mencionada hiperplasia angiofibroblástica y necrosis fibrinoide. Otro problema de la prolongación de

Figuras N° 3: a. Rx simple: Extensa calcificación de partes blan-das en la pierna. b. RM: Secuencia potenciada en T1 que muestra secuelas de fractura de tibia Corte sagital. c. RM: Extensa Miositis Osificante.

Figuras N° 4: a-d. a. US: Foco herniación (flechas). Músculo tibial anterior. Corte transversal. B. US: Corte longitudinal. C. US: Hernia muscular Peronea. Corte transversal. D. US: Corte longitudinal.

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la patología es la formación de inclusiones predominan-temente de calcio formando las clásicas calcificaciones intratisulares.

A modo informativo hay otro grupo de lesiones pasibles del runner a tener en cuenta que son: los esguinces de tobillo como la principal, periostitis tibial, fascitis plantar y capsulitis de dedos del pie pero que no son tema de este trabajo.

LesioNes eN Los miemBros iNFeriores dUraNte La practica deL rUNNiNG M. Meana Riera en Biomecánica y bases neuromusculares de la actividad física y el deporte define a la lesión deporti-va como un daño de los tejidos por las cargas y los esfuer-zos provocados por la participación en actividades físicas y deportivas. Durante la actividad deportiva los tejidos biológicos están sometidos a estrés y cada componente de nuestro orga-nismo tiene un comportamiento mecánico diferente ante las cargas que lo deforman en función de su estructura y de sus propiedades mecánicas. Los tejidos como el hueso, los tendones y ligamentos no se deforman de igual mane-ra ante un mismo tipo de esfuerzo mecánico. A groso modo se pueden diferenciar dos tipos de lesiones: agudas y por sobre uso.

Lesiones agudas Son repentinas y con un mecanismo lesional que puede ser definido de manera clara en función de la acción me-cánica de las cargas sobre el tejido dañado.

Lesiones por sobre uso Pueden ocurrir de forma gradual por sobre licitación y uso repetitivo del tejido. Distinguir una de otra no siempre es fácil ya que en mu-chas oportunidades la lesión aguda es el final del proceso de sobrecarga crónica. Durante la práctica de running y en las distintas fases del mismo el individuo es pasible de sufrir lesiones en: a) cadera y muslo: por sobre estiramiento o contracción

brusca durante una salida explosiva o cambios de direc-ción repentino producto del terreno puede sufrir disten-siones en los músculos flexores y/o aductores. Producto de impactos repetitivos contra el suelo o carrera en pi-sos inclinados, como por ejemplo correr siempre por el mismo lado de la acera o calle puede sufrir bursitis tro-cantérea, bursitis del psoasilíaco por roce con el trocán-

ter, síndrome del piramidal por compresión del nervio ciático a nivel. Por sobreuso de la pierna de apoyo, por ejemplo, el runner que padece de falta de fuerza en un miembro y solo tracciona con el miembro contrario pue-de padecer de bursitis en el isquion, como así también producto de una caída con golpe directo sobre el muslo puede producirse la miositis osificante.

b) rodilla y pierna: por cambios bruscos de dirección, aceleración y desaceleración brusca puede padecer de distensión del cuádriceps y/ o bíceps femoral. Debi-do a traumas y/o fricciones repetidas como lo son los microimpactos durante la carrera puede padecerse de bursitis, quiste poplíteo por acumulación de líquido, tendinitis rotuliana o síndrome de fricción de la banda o cintilla iliotibial por fricción a nivel del cóndilo femoral externo. Por ejercicios bruscos durante la entrada en calor puede sufrir de distensiones musculares a nivel de los gemelos lo que posteriormente se puede traducir en un desgarro muscular en el caso de competir o con-tinuar con la actividad. Por agotamiento, deficiente con-dición física, deshidratación o acúmulo de ácido láctico, durante la competencia o entrenamiento puede padecer de calambres musculares. Producto de la hiperflexión o hiperextensión repetitiva como por ejemplo durante los descensos o ascensos puede sufrir de tendinitis distal de los tendones de los isquiotibiales, síndrome de dolor patelofemoral o tendinitis del tendón rotuliano a nivel de la inserción inferior, en la tuberosidad anterior de la ti-bia. En el caso de padecer síndromes compartimentales crónicos y debilidad de la fascia por la entrada de vasos penetrantes pueden producirse hernias musculares a este nivel, la mayoría son asintomáticas, aunque pueden cursar con dolor, calambres o edema localizado.

c) tobillo y pie: debido a la actividad o al descanso defici-tario puede suceder que la sobrecarga repetida generar bursitis retrocalcanea; fascitis plantar por desalinea-ción y rigidez; tendinitis, tendinosis o tenosinovitis de los músculos peroneos, tibial anterior, tendón de Aqui-les y/o de los extensores de los dedos inflamación de los músculos flexores y pronadores como síndrome de estrés tibial.

No está demás en aclarar que existen y se suceden, ade-más de las lesiones musculares y tendinosas descriptas, otro tanto más pero de índole osteo-mio-articular de la misma y de diferente etiología susceptibles de ser padeci-

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das por el individuo que practica running pero que no es tema del presente trabajo

CONCLUSIONESLas lesiones tendinosas y musculares en individuos que practican running pueden ser multifactoriales entre ellos la fatiga, los desequilibrios o trastornos músculo esque-léticos, el mal estado o la mala elección del calzado, el terreno, la debilidad muscular, la falta, escasa o mala hi-dratación, alimentación y descanso, los escasos rangos de elongación muscular y flexibilidad son los de mayor importancia y causalidad, ya que alteran la biomecánica y por consiguiente la movilidad durante la actividad del running.En cuanto a prevención, además de la disminución de to-dos los factores antes mencionados, las correctas cargas de entrenamiento y la especificidad de este conjuntamen-te con el estiramiento o elongación muscular ayudaran al individuo a alejarse del momento de la lesión.El nuevo consenso sobre la clasificación y terminología de las lesiones musculares nos ayuda al tratamiento especí-fico y a elaborar planes de prevención para el deportista sea cual fuere la lesión que padezca.En cuanto al calzado, el óptimo para realizar estas activi-dades de running y todas las que se puedan incluir dentro de ésta, es aquel que proporciona un buen aislamiento térmico, protege el pie frente a lesiones articulares y musculares, se adapta a las dimensiones funcionales del pie evitando roces y le proporciona estabilidad y agarre al suelo contribuyendo a la amortiguación de las cargas dando al pie una alta comodidad. El desplazamiento con-tinuo del pie dentro del calzado durante largas sesiones de entrenamiento y competencias puede producir lesio-nes por rozamiento, bursitis y tendinitis del tendón de Aquiles. Por otra parte, una distribución inadecuada de las pre-siones actuantes sobre la planta y el dorso del pie, y los choques repetidos de la punta del pie con la puntera del calzado provocan frecuentes problemas en los dedos y uñas, especialmente durante los descensos, como así también fascitis plantares, metatarsalgias y dolor en el arco plantar, que no son objeto del presente trabajo pero que creemos necesario, al menos, mencionarlas. En líneas generales, en el individuo que hace running es muy frecuente que los fallos musculares, tendinosos como así también de otras estructuras articulares se de-ban al sobreuso y no a lesiones agudas.

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VER RECUADROS EN PÁGINA SIGUIENTE

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RECUADROS

9.1 Recuadro N° 1: Fase de apoyo de la marcha

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9.2 Recuadro N° 2: Efectos de los trastornos funcionales durante la fase de apoyo de la marcha

22

9.3 Recuadro N° 3: Fase de balanceo de la marcha

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9.4 Recuadro N° 4: Efectos de los trastornos durante la fase de balanceo de la marcha

9.5 Recuadro N° 5: La carrera

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Lesiones del hombro en deportistas lanzadores

Trabajo 3

ARTICULO TRADUCIDO DE JOSPT

Autores

Palabras clavesAductor mayor, biomecánica, glúteo mayor, glúteo medio, cadera

Nivel de evidenciaAductor mayor, biomecánica, glúteo mayor, glúteo medio, cadera

KEVIN E. WILK, PT, DPT Vice Presidente de Education, Physiotherapy Associates, Exton, PA; Director Clínico Asociado de Champion Sports Medicine, una Clínica de Fisio-terapistas Asociados, Birmingham, AL; Director de Investigación de Rehabilitación, Instituto Americano de Medicina del Deporte, Birmingham, AL; Consultor de Rehabilitación, Tampa Bay Rays Baseball Organization, Tampa Bay, FL.

PADRAIC OBMA, MDFellow de Medicina Deportiva Ortopédica, Andrews Sports Medicine, Birmingham, AL.

CHARLES D. SIMPSON II DPTFellow de Fisioterapia, Champion Sports Medicine, Birmingham, AL

E. LYLE CAIN, MDCirujano ortopédico, Andrews Sports Medicine Center, Birmingham, AL

JEFFREY DUGAS, MD

Director Médico, Tampa Bay Rays Baseball Organization, Tampa Bay, FL.

JAMES R. ANDREWS, MDCirujano ortopédico, Andrews Sports Medicine Center, Birmingham, AL; Director Médico, Tampa Bay Rays Baseball Organization, Tampa Bay, FL.

E-mail de contacto: kwilkpt@hotmail.com

Lanzar por encima de la cabeza consiste en un movi-miento altamente cualificado que se realiza a muy alta velocidad, y requiere flexibilidad, fuerza muscular, coor-dinación, sincronicidad y control neuromuscular. El lan-zamiento genera una extraordinaria demanda sobre la articulación del hombro. Debido a estas fuerzas eleva-das, que se aplican de forma repetitiva, el hombro es la articulación que más frecuentemente se lesiona en los pitchers del béisbol profesional (27).Durante el movimiento de lanzamiento, en la articulación del hombro se ubica una fuerza tremenda a una veloci-dad angular extremadamente alta. La fase de aceleración del lanzamiento es el movimiento más rápido registra-do y alcanza un pico de velocidad angular de 7250°/S (41, 43). Se ha estimado que las fuerzas de traslación anterior generadas durante el lanzamiento son iguales a la mitad

del peso corporal (PC) durante la fase de elevación tardía, y que hay una fuerza de tracción igual al peso corporal durante la fase de desaceleración (43). En consecuencia, el lanzamiento requiere un alto nivel de activación mus-cular, como indica la señal electromiográfica de la mus-culatura del hombro, lo que puede exceder el 80 a 100% de la señal medida durante una contracción isométrica voluntaria máxima (CIVM) (34). Por último, el hombro del lanzador overhead presenta a menudo movilidad y laxitud excesiva. Wilk et al (112) establecieron que el hombro del lanzador deber ser “lo suficientemente móvil como para tirar, pero lo suficientemente estable para prevenir sínto-mas”. Ya sea que la típica lesión prolongada del hombro del lanzador se deba a la hiperlaxitud o a la tensión cap-sular es actualmente un tema de discusión controvertido. La patología del hombro puede manifestarse con dolor,

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disminución del rendimiento (velocidad y precisión), o con una disminución de la fuerza o del rango de movimiento. El reto para los profesionales de la medicina es determi-nar el diagnóstico diferencial exacto, la causa de la lesión, y el tratamiento más efectivo basado en la patología iden-tificada.En este trabajo vamos a discutir acerca de la característi-ca física del deportista lanzador overhead, las patologías más comunes que presentan y los tratamientos no quirúr-gicos, quirúrgicos y post- operatorios.

SinopsisEl lanzamiento es un movimiento extremadamente com-plejo y que requiere mucha habilidad. Cuando lanza, el deportista produce una demanda extraordinaria en todo el hombro con posterioridad a las tremendas fuerzas que se generan. El hombro del lanzador debe ser lo suficien-temente laxo para permitir una rotación externa excesiva, pero lo suficientemente estable como para prevenir las subluxaciones sintomáticas de la cabeza humeral, por lo que requiere un equilibrio delicado entre movilidad y es-tabilidad funcional. Nos referimos a esto como la “para-doja del lanzador.” Este equilibrio se ve frecuentemente comprometido y se cree que puede llevar a varios tipos de lesiones de los tejidos circundantes. Con frecuencia, las lesiones pueden ser tratadas con éxito mediante progra-mas no quirúrgicos de rehabilitación bien estructurados y cuidadosamente implementados. La clave del éxito para los tratamientos no quirúrgicos es un minucioso examen clínico y un diagnóstico certero. Una rehabilitación que tenga un enfoque estructurado y multifacético, con énfasis en el control de la inflamación, la recuperación del equi-librio muscular, el mejoramiento de la flexibilidad delos tejidos blandos, la mejora de la propiocepción y el con-trol neuromuscular y el regreso efectivo del deportista al lanzamiento competitivo. Los atletas presentan a menudo numerosos cambios adaptativos que se desarrollan a par-tir de las tensiones microtraumáticas repetitivas que ocu-rren durante el lanzamiento. El tratamiento debe incluir la restauración de esas adaptaciones.

caracterÍsticas FÍsicasEs importante para el médico darse cuenta y apreciar las características físicas “típicas” del lanzador. rango de movimientoLa mayoría de los lanzadores overhead presentan una dis-paridad de movimiento obvia, por lo cual la rotación exter-

na del hombro (RE) es excesiva y la rotación interna (RI) es limitada cuando se mide a 90° de abducción (11, 18, 20, 54, 112). Esta pérdida de rotación interna del hombro del lan-zador se denomina déficit de rotación interna glenohume-ral (GIRD por sus siglas en inglés). Varios investigadores han documentado que los lanzadores presentan una ma-yor rotación externa del hombro que el resto de los juga-dores de béisbol (11, 54, 111). Brown et al (18) informaron que los lanzadores profesionales presentan un promedio de ±SD de 141° ± 15° de rotación externa del hombro a 90° de abducción. Esto fue de aproximadamente 9° más que para el hombro no-lanzador y aproximadamente 9° más que el del hombro de los jugadores de otras posiciones. Recientemente, Bigliani et al (11) detectaron que la rota-ción externa del hombro dominante medido a 90° de ab-ducción promedió 118° (rango, 95°-145°) en lanzadores, mientras que el promedio fue 108° (rango, 80°-105°) para el hombro dominante de los jugadores de campo.Wilk et al (105) informaron sobre el rango de movimien-to (ROM) de la articulación glenohumeral medido en 879 pitchers profesionales del béisbol entre 2003 y 2008. Los pitchers exhibieron un promedio ± SD de 136.9° ± 14.7° de rotación externa y 40.1° ± 9.6° de rotación interna cuando fueron evaluados de forma pasiva a 90° de abducción. En los pitchers, la rotación externa es de aproximadamente 9° mayor en el hombro lanzador en comparación con el hom-bro no lanzador, mientras que la rotación interna fue 8.5° mayor en el hombro no lanzador. Además, el movimiento total (rotación externa y rotación interna sumadas) en el hombro lanzador fue similar (dentro de los 7°) cuando se compara con el movimiento total del hombro no lanzador, con un arco de rotación total de movimiento de 176.3° ± 16,0° en el hombro lanzador y en el no lanzador (114). Nos referimos a esto como el “concepto de movimiento total” (FIGURA 1). Varios autores han informado anteriormente que el movimiento total es igual comparando ambos hom-bros (el lanzador y el no lanzador) (4, 6, 40, 77, 114).

LaxitudLa mayoría de los lanzadores overhead presentan una significativa laxitud en la articulación glenohumeral, que permite un ROM excesivo. La hipermovilidad del hombro del lanzador se ha denominado “laxitud del lanzador” (112). La laxitud de la articulación glenohumeral anterior e inferior puede ser apreciada por el médico durante la evaluación de la estabilidad de la articulación. Andrews et al (7) han informado que la laxitud excesiva que presentan

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los lanzadores es el resultado de lanzamientos repetiti-vos, refiriéndose a esto como “laxitud adquirida”; pero otros han demostrado que los lanzadores presentan una laxitud congénita (11).Borsa et al (14, 15) no detectaron diferencias entre el hombro lanzador y el no lanzador cuando realizaron pruebas objetivas de laxitud de la articulación glenohu-meral en el dispositivo Telos (FIGURA 2). Además, obser-varon una mayor laxitud posterior en comparación con la laxitud anterior, y ninguna relación entre las medidas de

laxitud articular y el ROM. En algunos casos, los pitchers presentaron una disminución extrema del movimiento de rotación interna de la articulación glenohumeral, y al mismo tiempo una significativa laxitud de la cápsula posterior en las pruebas Telos. Por lo tanto, los cambios en el movimiento de la articulación glenohumeral que se ven en lanzadores pueden tener origen en otros factores distintos a la laxitud capsular de la articulación glenohu-meral.

adaptaciones óseas Varios investigadores (23, 29, 85, 88, 89) han informado una adaptación ósea de la cabeza del húmero en el hom-bro del lanzador. Crockett et al (29) presentaron a 25 pit-chers del béisbol profesional que se sometieron a una tomografía computada para determinar la retroversión de la cabeza del húmero y la cavidad glenoidea. Los investi-gadores notaron que la cabeza del húmero en el lado lan-zador mostró un incremento en la retroversión de 17º en comparación con el hombro no lanzador. Por otra parte, cuando se comparó a los pitchers con un grupo de no lan-zadores, éstos últimos no presentaron ninguna diferencia en los valores de su retroversión bilateral. Esto podría ex-plicar de forma parcial las diferencias que presentan los lanzadores de un lado a otro, en el ROM de rotación de la articulación glenohumeral. Un aumento en la retrover-sión de la cabeza humeral pude dar como resultado un incremento en el ROM de rotación externa y la disminu-ción de la rotación interna. Por último, Meister et al (77) descubrieron que los mayores cambios en el ROM de la articulación glenohumeral de jugadores adolescentes de béisbol ocurrían entre los 12 y 13 años, cuando las placas de crecimiento están abiertas.

Fuerza muscularVarios investigadores han examinado parámetros de fuerza muscular en atletas lanzadores con diferentes re-sultados y conclusiones (1, 9, 18, 28, 30, 48, 107, 108). Wilk et al (107, 108) realizaron una evaluación isocinética en 83 jugadores profesionales de béisbol como parte de sus exámenes físicos durante el entrenamiento de primavera. Los investigadores demostraron que la fuerza de rotación externa del hombro lanzador del pitcher fue significativa-mente más débil (P‹ 0,05) que el hombro no lanzador en un 6%. A la inversa, la rotación interna del hombro lanza-dor fue significativamente mayor (P‹ 0,05) que en el hom-bro no lanzador en un 3%. Además, la fuerza de aducción

FIGURA 1. El concepto de “movimiento de rotación total”. Rotación externa (RE) + rotación interna (RI) = movimiento total. El movi-miento de rotación total es igual bilateralmente.

FIGURA 2. Pruebas de laxitud glenohumeral realizadas con el dis-positivo Telos para evaluar de manera objetiva la laxitud articular.

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del hombro lanzador fue significativamente mayor (P‹ 0,05) que en el hombro no lanzador por aproximadamen-te 9 a 10%. Creemos que un importante valor isocinético es la relación muscular unilateral, el cual describe la re-lación de la fuerza muscular agonista-antagonista de un hombro. Se cree que un equilibrio adecuado entre grupos musculares agonistas y antagonistas proporciona la es-tabilización dinámica de la articulación del hombro. Para proveer un adecuado equilibrio muscular, los músculos rotadores externos de la articulación glenohumeral deberían ser al menos el 65% de la fuerza de los múscu-los rotadores internos (113). De manera ideal, la relación de fuerza de los músculos rotadores internos y externos debe ser entre 66 y 75% (108, 112, 113). La TABLA 1 ilustra los valores óptimos de fuerza muscular de los jugadores profesionales de béisbol. Magnusson et al (72) determina-ron, utilizando un dinamómetro de mano, que los pitchers profesionales presentan una debilidad significativa del músculo supraespinoso del lado lanzador, en compara-ción con el no lanzador. La musculatura escapulotorácica desempeña un rol vital durante el movimiento de lanzamiento (34). Un movimien-to escapular adecuado y la estabilidad son imprescindibles para el funcionamiento asintomático del hombro (56, 57). Estos músculos trabajan de manera sincronizada y actúan como una cupla de fuerza sobre la escápula, proporcio-

nando tanto movimiento y como estabi-lización. Wilk y al (117) documentaron los valores de resistencia isométrica del músculo escapular de 112 jugadores profesionales de béisbol. Los resulta-dos indican que los pitchers y catchers presentan una resistencia significativa mayor de los músculos transportador y elevador de la escápula cuando se los compara con jugadores de campo. To-dos los jugadores (excepto los infilders, jugadores de cuadro) mostraron múscu-los depresores de la escápula significa-tivamente más fuertes del lado lanzador en comparación con el no lanzador. Ade-más, las proporciones musculares entre agonista y antagonista son valores im-portantes a la hora de considerar cómo la escápula ofrece estabilidad, movilidad y funcionamiento libre de síntomas. Las

TABLA 1Fuerza muscular glenohumeral

Valores en jugadores profesionales del béisbol (N = 83) (103, 104)

Comparaciones bilaterales (%)*

Rotación externa

Rotación interna

Abducción

Aducción

Relaciones de torques máximos unilaterales (%) †

Rotación externa/interna

Abducción/aducción

Rotación externa/abducción

Torque máximo-relaciones de peso corporal ‡

Rotación externa

Rotación interna

Abducción

Aducción

180°/s

95-109

105-120

100-110

120-135

63-70

82-87

64-69

18-23

27-33

26-32

32-36

* Proporción de la fuerza del lado dominante al no dominante para cada grupo muscular. † Datos sólo del brazo dominante (lanzador) ‡ Torque máximo medido ft-lb y peso corporal en lb

300°/s

85-95

100-115

100-110

115-130

65-72

92-97

66-71

15-20

25-30

20-26

28-33

450°/s

80-90100-110

62-70

TABLAS 2 y 3 ilustran los valores de resistencia muscular escapular en atletas lanzadores.

postura y posición escapularComo se mencionó anteriormente, la capacidad de la es-cápula para funcionar como una unidad cohesiva con la parte superior del cuerpo es esencial para el deportista lanzador overhead. Para ser capaz de funcionar adecua-damente, la escápula debe estar en la posición adecua-da para ayudar en el movimiento del húmero. Kibler et al (57) definieron las alteraciones en el funcionamiento de la escápula durante los movimientos escapulohumerales acoplados como “diskinesia escapular”. Numerosos au-tores han señalado el papel de discinesia escapular y su correlación con las patologías de hombro (56, 57). A menudo, el deportista lanzador tiene cambios de pos-tura que resultan en un cambio de posición de reposo de la escápula. Burkhart et al (19) describieron estos cam-bios posturales como la escápula “enferma”, que significa malas posiciones escapulares que incluyen la prominen-cia del borde medial inferior, el dolor coracoides, la mala posición, y la diskinesia del movimiento escapular. Este síndrome, a menudo, se presenta clínicamente como una escápula asimétrica “caída”. Bastan et al (10) informaron sobre la posición de la escápula en el atleta lanzador en 3 planos (rotación, inclinación y elevación) para 4 posicio-

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TABLA 2 Fuerza de la musculatura escapulotorácica *

Pitchers

Protracción

Retracción

Elevación

Depresión

Catchers

Protracción

Retracción

Elevación

Depresión

Jugadores de campo

Protracción

Retracción

Elevación

Depresión

Brazo dominante

32.2 ± 4.5

28.1 ± 3.6

37.6 ± 6.4

10.0 ± 2.7

30.8 ± 4.5

28.6 ± 2.3

39.9 ± 6.8

9.5 ± 1.8

26.3 ± 4.5

25.9 ± 2.7

29.5 ± 5.4

8.6 ± 2.3

* Los valores son la media ± SD kg.

Brazo no dominante

33.6 ± 5.9

27.2 ± 3.2

38.1 ± 6.8

8.2 ± 2.3

33.1 ± 4.5

26.8 ± 3.2

38.6 ± 3.6

7.3 ± 2.3

26.3 ± 5.0

25.4 ± 2.7

29.9 ± 5.0

8.2 ± 2.3

TABLA 3 Porcentaje de resistencia de la musculatura escapulotorácica

Pitchers

Protracción/retracción

Elevación/depresión

Catchers

Protracción/retracción

Elevación/depresión

Jugadores de campo

Protracción/retracción

Elevación/depresión

Brazo dominante

87%

27%

93%

24%

98%

29%

Brazo no dominante

81%

21%

81%

19%

94%

27%

nes diferentes del hombro (descanso, abducción a 90°, abducción a 90° con la máxima rotación externa y abducción a 90° con la máxima rotación in-terna). Sus resultados indicaron que la escápula del lado dominante, con el hombro en reposo, fue significativamente más prolongada (p = 0,006) e incli-nada hacia delante (P = 0,007); con el hombro a 90° de abducción, estuvo más rotada en dirección hacia arriba (P = 0,039); con máxima rotación interna y externa a 90° de abducción, estaba más inclinada hacia adelante (P<0.001) (10). Macrina et al (70) determinaron que una vez que la musculatura esca-pular se fatiga, la posición escapular empeora, lo que da como resultado una mayor prolongación e inclinación anterior de la escápula. Esta inclinación anterior se correlaciona con una pérdida de rotación interna de la articula-ción glenohumeral (13, 66). Como se mencionó anteriormente, se han reali-zado numerosos estudios sobre la asociación entre los cambios posiciona-les de la escápula, la discinesia escapular y el aumento de la patología del

hombro. Estos estudios promueven la creencia de que hay un aumento de la frecuencia de cambios de posición de la escápula que pueden conducir a un incremento de las patologías del hom-bro en atletas lanzadores.

exameN cLÍNicohistoria Aunque las lesiones agudas en el hombro afectan a los deportistas lan-zadores, son mucho más comunes las lesiones secundarias por sobreuso o fatiga. Para realizar un diagnósti-co correcto es necesaria la informa-ción general acerca del paciente, así como los datos específicos sobre los síntomas y la historia de lanzamiento (ANEXO A) (45). Se necesita determi-nar información importante, tal como la aparición de los síntomas, cambios en la mecánica, el desarrollo de un nuevo terreno de juego, régimen de entrenamiento, juego solo y la canti-dad de lanzamientos de la temporada, así como los tratamientos previos. Es igualmente importante ver estudios de imagen que el paciente tenga antes de la evaluación. Los estudios de imagen se deben correlacionar con el examen físico para establecer un diagnóstico preciso y diferenciado. Numerosos es-tudios de imágenes pueden ser bene-ficiosos para realizar un diagnóstico, tales como radiografías, resonancia magnética o tomografías computadas.

examen físicoLuego de obtener una historia médica completa, el examen físico se centra-rá en el diagnóstico diferencial sobre la base de una lista de posibilidades. Cada médico debe tener una progre-sión constante a seguir para todos los exámenes físicos (ANEXO B). Hay múl-tiples pruebas o técnicas de examen para llegar a un diagnóstico, y es im-portante que cada médico utilice una

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técnica examinadora con la que se sienta familiarizado y que se pueda replicar con cada paciente. La observación visual del hombro se debe realizar en pri-mer lugar, poniendo especial atención en lesiones de la piel o atrofia muscular. Luego se debe palpar el hombro, apreciando todas las prominencias óseas, con especial atención en la corredera bicipital, tuberosidad mayor y articulación acromioclavicular. El dolor en estas áreas puede indicar la participación del tendón del bíceps, del manguito rotador y artrosis de la articulación acromiocla-vicular, respectivamente. Se observa ROM activo (AROM) y pasivo (PROM), centrándose en el movimiento glenohu-meral así como en el escapulotorácico. El PROM de la ar-ticulación glenohumeral es evaluado por rotación externa y rotación interna a 90° de abducción y por rotación exter-na a 45° de abducción en el plano escapular. Al evaluar rotación interna, se debe tener cuidado de palpar y esta-bilizar la escápula. Cuando evalúa PROM, el médico debe tener en cuenta tanto la cantidad de movimiento como la sensación final. Es importante evaluar la flexión anterior, la abducción, la rotación interna y la rotación externa, so-bre todo por algún déficit que sea evidente. La palpación del hombro durante ROM puede descubrir crepitación, lo que puede indicar ciertas lesiones patológicas, tales como el engrosamiento de la bursa, desgarros del manguito ro-tador y artritis. La fuerza muscular es el siguiente componente a exami-nar. Para evaluar el supraespinoso, se le pide al paciente que flexione el hombro a 90°, con el brazo en posición ho-rizontal abducido a unos 45° y el pulgar apuntando hacia arriba. Se aplica resistencia en esta posición (55, 91). De-bilidad o dolor pueden indicar una lesión del músculo su-praespinoso. Con el brazo al costado y el codo flexionado a 90°, se le pide al paciente que gire hacia el exterior contra la resistencia (infraespinoso y redondo menor) y que rote internamente contra la resistencia (subescapular). Una vez más, la debilidad o el dolor pueden indicar una lesión. Rotaciones externas o internas con resistencia son pos-teriormente realizadas a 90° de abducción y con rotación neutra, que es una posición más funcional para evaluar a deportistas lanzadores. Para evaluar la fuerza de rotación externa e interna a 90° de abducción, puede ser benefi-cioso que los pacientes se muevan a través de un arco de movimiento concéntrico y excéntrico contra resistencia. En este punto, el examinador puede realizar ciertas ma-niobras provocadoras para evaluar otras patologías po-

sibles (ANEXO B). A continuación se discutirán con más detalle algunas pruebas comunes que se realizan en el examen clínico. Para evaluar el pinzamiento subacromial se utiliza a me-nudo la prueba de Hawkins-Kennedy. Este test de pinza-miento subacromial ha arrojado entre 66 y 100% de sensi-bilidad y entre 25 y 66% de especificidad para el diagnóstico de pinzamiento, desgarros del manguito rotador y bursitis (21, 69, 87). La articulación del hombro del paciente se flexiona hacia adelante a 90° y el hombro se fuerza a la ro-tación interna. Esta maniobra impulsa la tuberosidad ma-yor más abajo del ligamento coracoacromial, produciendo el pinzamiento. El dolor con esta maniobra puede indicar pinzamiento subacromial (98). La prueba se realiza a 90° de abducción en el plano escapular, en el plano sagital y con la aducción horizontal más allá del plano sagital, don-de la posición de aducción más horizontal causa mayor pinzamiento y, por lo tanto, provoca mayor dolor.Hay una variedad de ensayos descritos para evaluar para un posible desgarro superior del labrum antero-posterior (SLAP) (33). La prueba de compresión activa de O’Brien es utilizada con frecuencia (83). El examinador pide al paciente que flexione hacia adelante el brazo afectado a 90°, con el codo en extensión completa. Luego el pacien-te aduce el brazo entre 10 y 15° medialmente. Se gira el brazo internamente de modo que el pulgar apunte hacia abajo. El examinador a continuación aplica en el brazo una fuerza uniforme hacia abajo. Se realiza nuevamente la misma maniobra, esta vez con la palma de la mano del paciente mirando hacia el techo. La prueba se considera positiva si el dolor (que se encuentra dentro de la articu-lación subacromial o glenohumeral superior) aparece con la primera maniobra y se reduce o elimina con la segunda (99). O’Brien et al (83) han informado 100% de sensibili-dad y entre 97 y 99% de especificidad para la detección del labrum glenoideo o anormalidad articular (AC), de esta prueba. Las pruebas que realizamos para probar la inte-gridad del labrum glenoideo son la prueba de carga del bíceps, la prueba de carga del bíceps en pronación (116) y la prueba de rotación externa resistida con supinación (80). Estas pruebas, ilustradas en las FIGURAS 3 a 5 (VI-DEO ON LINE), han demostrado ser altamente sensibles para desgarros SLAP y lesiones en deportistas lanzadores overhead (80). Existen numerosas pruebas para la estabilidad de la ar-ticulación. Para una descripción completa y exhaustiva

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de estas pruebas se recomienda al lector revisar Wilk et al (113, 116). Las que realizamos de forma rutinaria son el cajón anterior, punto de apoyo, traslado y signos y pruebas de pinzamiento interno. Los aspectos más im-portantes a determinar a través de estas pruebas son el grado de laxitud presente, el punto final y, en particular, la elasticidad del tejido en el rango final. Para evaluar el punto final de la elasticidad, se realiza la prueba de pun-to de apoyo a 90° de abducción. El signo de pinzamiento posterior se realiza en el plano de la escápula a 90° de abducción, mientras el examinador rota de forma pasiva el brazo al máximo de rotación externa (VIDEO ON LINE). La prueba es positiva cuando aparece dolor en la región posterior profunda del hombro. Meister et al (76) han re-portado 76% de sensibilidad y 85% de especificidad cuan-do realizaron esta prueba en manguito rotador posterior y/o desgarros del labrum.

imágenesLas imágenes son el paso siguiente para determinar un diagnóstico. Son fundamentales las radiografías con vistas múltiples de la articulación glenohumeral involu-crada. La rutina de evaluación radiográfica incluye vistas antero-posterior (AP), la categoría Stryker, West Point, axilar y salida acromial. Estas vistas permiten la visua-lización de la articulación glenohumeral, así como de la morfología acromial y la cavidad glenoidea inferior.

La modalidad de imagen que se elige para evaluar pato-logías de los tejidos blandos del hombro es la resonan-cia magnética (MRI) con contraste intra-articular (MRA). Esto permite una mejor vista de los músculos y tendones del manguito rotador, del labrum glenoideo, del tendón del bíceps y otras patologías asociadas, tales como quis-tes espinoglenoideos. El contraste intra articular es es-pecialmente útil para determinar si hay un desgarro del manguito rotador de espesor total o parcial. Además, la técnica MRA permite al médico evaluar el labrum gle-noideo para determinar si existe un labrum desprendido o deshilachado. En los deportistas lanzadores las lesio-nes más comunes son el desgarro de espesor parcial del manguito rotador y la patología del labrum glenoideo.

cLasiFicacióN de Las LesioNesHay numerosas lesiones que puede ocurrir en el atleta lanzador (ANEXO C).

tendinitis del manguito rotador/tendinosis/BursitisLa tendinitis, tendinosis, y bursitis son 3 entidades clíni-cas separadas para las cuales se utilizan nombres indis-tintamente, a menudo de forma incorrecta. La tendinitis es la inflamación del tendón. En muchos casos, en reali-dad se inflama la vaina del tendón y no el propio tendón. La bursitis es la inflamación de la bursa subacromial. La

FIGURA 3. Prueba de carga de bíceps reali-zada para evaluar una posible lesión SLAP. El paciente abduce el hombro a 90°, con ro-tación externa completa del hombro, codo flexionado a 90° y antebrazo en posición to-talmente supina. Se le pide al paciente que flexione activamente el codo contra resis-tencia. El dolor indica una lesión SLAP.

FIGURA 4. Prueba de carga de bíceps en pronación para evaluar una posible lesión SLAP. El paciente adopta la misma po-sición de la prueba de carga del bíceps, pero con pronación completa del antebra-zo. Se le pide nuevamente que flexione de forma activa el codo contra resistencia. El dolor que se encuentra en la articulación glenohumeral superior (profundo) indica una lesión SLAP.

FIGURA 5. Rotación externa resistida con supinación realizada para evaluar la inte-gridad del labrum superior. Se pide al pa-ciente que realice abducción del brazo a 90° y que flexione el codo a 90°, manteniendo el hombro en rotación neutra. El examinador ejerce resistencia al paciente, mientras se realiza la rotación activa externa del brazo y la supinación del antebrazo. El dolor se considera un signo positivo para la lesión SLAP.

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tendinosis implica una enfermedad intratendinosa, tal como la degeneración o desgarro de la intrasustancia. La clínica del paciente con tendinitis o tendinosis del man-guito rotador incluye dolor durante la actividad de lanza-miento sobre la cabeza y debilidad secundaria al dolor. Los síntomas en el lanzador son: dolor durante la fase de elevación tardía del lanzamiento, cuando el brazo está en la máxima rotación externa, o dolor después de liberar la bola, cuando los músculos del manguito rotador frenan el brazo durante la fase de desaceleración (37). La debilidad del supraespinoso e infraespinoso son comunes en los at-letas lanzadores con patologías de hombro; pero la debili-dad asimétrica del músculo en el hombro dominante se ve a menudo en lanzadores sanos. El diagnóstico diferencial de tendinitis frente a tendinosis se determina a través de una resonancia magnética y la duración y frecuencia de los síntomas. En la resonancia magnética, el paciente con tendinitis exhibirá una inflamación de la vaina del tendón (el paratendon); por el contrario, cuando se presenta una tendinosis, hay desgaste intrasustancia del tendón. Tendinitis y tendinosis son lesiones que se presentan en los deportistas lanzadores overhead frecuentemente por sobreuso y no suelen representar un proceso de lesión aguda. Los síntomas, a menudo, se presentan al principio de la temporada, cuando el brazo del deportistakl no está en las condiciones óptimas (114). Estas lesiones también pueden ocurrir al final de la temporada, ya que el atleta comienza a fatigarse. Si el deportista no participa en un programa de fortalecimiento durante la temporada para continuar acondicionado el músculo de forma adecuada, también se puede desarrollar una tendinitis / tendinosis. Los músculos específicos (músculos rotadores externos y los escapulares) pueden debilitarse y doler debido a las tensiones del lanzamiento (114). desgarro del manguito rotadoLos músculos del manguito rotador se activan durante las diversas fases del lanzamiento (35, 42, 50). Durante las fases de armado y de aceleración temprana, el brazo está en máxima rotación externa, lo que podría colocar al manguito rotador en posición de incidir entre la cabeza del húmero y la cavidad glenoidea posterosuperior. Cono-cido como “pinzamiento (impingement) interno” o “impin-gement posterior”, esto puede colocar al manguito rota-dor en riesgo de desgarro inferior (lado articular). Por el

contrario, en la fase de desaceleración del lanzamiento, el manguito rotador experimenta esfuerzos de tensión extremas durante su acción excéntrica, lo que puede con-ducir a una lesión (36). Los desgarros del manguito rota-dor en atletas lanzadores sobre la cabeza pueden ser de espesor total o parcial. La historia de dolor en el hombro ya sea en la parte superior del “wind-up” (aceleración) o durante la fase de desaceleración del lanzamiento debe alertar al examinador sobre una fuente de dolor o pérdida de función del manguito rotador. Se debe tener en cuenta cualquier antecedente de trauma, cambios en la mecáni-ca, menor tiempo de juego, tratamientos previos, tiempo libre voluntario sin actividad de lanzamiento y la historia de lesiones anteriores. Los desgarros del manguito rotador pueden ser causados por la enfermedad del manguito de tensión primaria (PTCD por sus siglas en inglés), la enfermedad del manguito de compresión primaria (PCCD) o por el impingement inter-no. La PTCD se produce debido a la colocación de cargas elevadas y de manera repetitiva sobre el manguito rota-dor durante la desaceleración del hombro en la fase de desaceleración del lanzamiento en un hombro estable. La lesión se ve como un desgarro parcial inferior del supra-espinoso o infraespinoso (2, 7). La PCCD se encuentra en la superficie de la bursa del manguito rotador en lanza-dores con el hombro estable. Este proceso es secundario a la incapacidad del manguito rotador para producir un torque de aducción suficiente y una fuerza inferior durante la fase de desaceleración del lanzamiento. Los procesos que disminuyen el espacio subacromial incrementan el riesgo de este tipo de patologías (2). El desgarro de man-guito rotador, de espesor parcial, también puede ocurrir por pinzamiento interno.

pinzamiento (impingement) internoEl pinzamiento interno fue descrito por primera vez en 1992 por Walch y asociados en jugadores de tenis (104). Ellos presentaron evidencia clínica artroscópica que con-firma que el desgarro parcial del manguito rotador del lado articular es una consecuencia directa de lo que ellos denominan “pinzamiento interno”. Este impingement in-terno se caracteriza por el contacto de la superficie arti-cular del manguito rotador y la tuberosidad mayor con el borde posterior y superior del glenoideo y el labrum en extrema abducción combinada del hombro con rotación

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externa (49). En atletas lanzadores, la translación ante-rior excesiva de la cabeza humeral, junto con la rotación externa excesiva de la articulación glenohumeral, parece predisponer al pinzamiento del manguito rotador contra el labrum glenoideo (63). El pinzamiento interno repetido puede ser la causa de un desgarro de la superficie infe-rior del manguito rotador y del labrum posterior. Al tratar una lesión por impingement interno es importante abor-dar la laxitud subyacente de la articulación glenohumeral para evitar la recurrencia de lesiones (7). Burkhart et al (20) han sugerido que la restricción de la movilidad de la cápsula posterior puede dar como resultado un déficit de rotación interna y causar el aumento patológico de lesio-nes y contacto interno del manguito rotador. Los autores de este trabajo creen que la pérdida de rotación interna se debe más a menudo a una adaptación ósea (29, 89) y tensión muscular, en contraposición con la retracción capsular. Los pacientes con pinzamiento interno suelen describir un inicio de dolor insidioso en el hombro (5). El dolor tien-de a aumentar conforme avanza la temporada. Los sín-tomas pueden haber estado presentes durante un par de temporadas anteriores, y aumentan su intensidad cada año. El dolor suele ser sordo y persistente, y está situa-do en la parte posterior del hombro. La fase de elevación tardía parece ser la más dolorosa. La pérdida de control y velocidad aparecen a menudo como efectos secundarios de la incapacidad para la rotación externa completa del brazo sin dolor.

En el examen físico, el dolor puede ser provocado sobre el músculo infraespinoso y el tendón con la palpación. El

dolor generado con palpación se presenta más a menudo en la parte posterior, en contraste con la tendinitis del manguito rotador, que por lo general presenta dolor con la palpación en la tuberosidad mayor (5). Con pinzamiento interno los pacientes suelen tener ROM completo. En el hombro del lanzador, ya sea normal o patológico, el brazo dominante tiende a tener 10 a 15° más de rotación exter-na (ER) y 10 a 15° menos de rotación interna (IR) con el brazo en abducción a 90°, en comparación con el brazo no dominante (29). El lanzador sobre la cabeza presenta a menudo una laxitud anterior 1+ a 2+ y laxitud posterior 2+. Y con frecuencia presentan laxitud inferior. La mayoría de las pruebas de provocación son negativas. El examen de provocación más frecuente para generar dolor es el signo de pinzamiento interno (76) descrito anteriormente.

Lesiones sLapLas lesiones SLAP son un complejo de lesiones del la-brum superior y el ancla del bíceps en la fijación gle-noidea. Andrews y asociados (4) fueron los primeros en describir esta lesión en 1985. Ellos informaron sobre ha-llazgos artroscópicos en un grupo de atletas lanzadores con disfunciones del hombro. Snyder y asociados (94) cla-sificaron este complejo de lesiones como lesión anterior y posterior del labrum superior, y acuñaron el término “le-sión SLAP”. Las apariencias artroscópicas de las lesiones fueron originalmente clasificadas en 4 tipos de lesiones distintas, y más tarde se añadieron 3 variaciones (71). Con frecuencia se debate la fisiopatología de las lesiones SLAP, pero hay acuerdo en lo esencial de la lesión. Los pacientes que tienen lesiones SLAP se encuadran en 2 categorías básicas. La primera incluye a los atletas lan-zadores sobre la cabeza, en general jugadores de béisbol con una historia de actividad de lanzamiento y sin antece-dentes de traumatismo. La segunda categoría incluye a pacientes con historial de trauma (49).Burkhart et al (20) han descrito la lesión de desprendi-miento del labrum superior, que se produce con frecuen-cia en atletas lanzadores (FIGURA 6). Las lesiones de desprendimiento son consideradas lesiones SLAP tipo II. El atleta a menudo presenta ante el médico quejas por aparición vaga de dolor en el hombro y problemas con la velocidad, el control y otros temas relacionados con el lanzamiento. El paciente puede quejarse de síntomas mecánicos o dolor en la fase de elevación tardía, a me-

FIGURA 6. Vista artroscópica de la lesión de desprendimiento del labrum superior.

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nudo localizado de forma deficiente. Puede resultar muy difícil el diagnóstico de lesiones SLAP, ya que los sínto-mas pueden parecerse a patologías del manguito rotador o inestabilidad de la articulación glenohumeral. El diag-nóstico definitivo sólo se puede realizar a través de una artroscopia (49).

exostosis posterior glenoidea (Lesión de Bennett)La exostosis del lanzador overhead es una osificación ex-tracapsular del glenoide postero-inferior que rara vez se presenta, salvo en lanzadores mayores con muchos años de actividad (75). Esta condición es el resultado de una osificación secundaria que involucra a la cápsula poste-rior, probablemente debido a traumas repetidos (6). Se cree que el osteofito se origina en la fijación glenoidea de la banda posterior del ligamento glenohumeral inferior, posiblemente por la tracción durante la desaceleración. Los pacientes tienen a menudo una cápsula posterior tensa, con contractura capsular y movimiento del hombro asimétrico con déficit de rotación interna.Esta lesión a menudo puede imitar a un impingement in-terno. El dolor se encuentra en general en la parte poste-rior del hombro y empeora en la fase de elevación tardía. Los pacientes a menudo describen una sensación de pin-chazo durante el lanzamiento. El dolor generalmente se alivia con el reposo. Las radiografías ayudan a diferenciar esta lesión de un pinzamiento interno.

iNterveNcioNes qUirúrGicastendinosis/tendinitis y bursitis del manguito rotadorLas patologías del impingement subacromial se pueden tratar con frecuencia sin cirugía con o sin inyección suba-cromial (extra-articular), lo que consiste en una mezcla de anestesia local y corticosteroides. El anestésico y el este-roide se usan para aliviar el dolor y la inflamación, permi-tiendo al paciente realizar un programa terapéutico con mayor eficacia. Después de que se coloca la inyección, se indica un período de descanso y rehabilitación. Es común que se reevalúe al paciente después de 2 ó 3 semanas. Si no se observa mejoría, se puede indicar una segunda inyección. Si este proceso no quirúrgico fracasa, se pue-de indicar una artroscopia del hombro con desbridamien-to del manguito rotador. En el momento de la cirugía, se puede evaluar al hombro para otras lesiones y patologías identificadas. A menudo, la inestabilidad y la hiperlaxitud

son causas subyacentes de las lesiones del manguito ro-tador.

desgarro del manguito rotadorLa intervención quirúrgica sólo se considera para un des-garro de manguito rotador de espesor total o con des-garros de espesor parcial, luego de que el paciente ha fracasado con al menos 1, y en general 2, programas de rehabilitación, seguidos por programas de lanzamiento intervalado. Previo a la terapia física para el desgarro de manguito rotador de espesor parcial, se realiza con fre-cuencia una inyección corticosteroide subacromial o una inyección glenohumeral. Si fracasa este tratamiento, se indica la artroscopia. El primer paso en la intervención quirúrgica es un examen bajo anestesia. Después de que se ha realizado la exploración bajo anestesia, la artros-copia diagnóstica del hombro comienza estableciendo un portal de visión posterior para visualizar la articulación glenohumeral. Se tiene cuidado de mirar el labrum, y en especial el labrum superior, el ancla del bíceps y la super-ficie articular del manguito rotador. También se visualizan las lesiones en las superficies articulares del húmero y la cavidad glenoidea. Otras estructuras que se visualizan son el tendón del bíceps, el borde superior del tendón subes-capular, el ligamento glenohumeral medio, el intervalo de los rotadores y la bolsa axilar. Luego se crea un portal an-terior de trabajo a través del intervalo de los rotadores. Se introduce la sonda dentro de la articulación para evaluar la integridad del labrum superior y el ancla del bíceps, el manguito rotador y cualquier otra estructura en cuestión. Luego se ubica el artroscopio en el portal anterior para visualizar las estructuras posteriores. Una vez que se ha identificado una patología intra-articu-lar, se introduce un “shaver” de radio completo a través del portal anterior. Cualquier desilachado del labrum o de la superficie inferior del manguito rotador se puede des-bridar nuevamente a una base estable. Los desgarros de la superficie inferior del manguito rotador son evaluados por el porcentaje de espesor del tendón que se haya des-garrado. El manguito rotador normal se une al margen articular del húmero, y la superficie afectada se extiende aproximadamente 14 mm de medial a lateral. Desgarros parciales del lado articular se pueden medir desde el bor-de articular para evaluar el porcentaje de la lesión (7 mm superficie expuesta desde el borde articular, desgarro del 50%). Los desgarros de espesor inferior al 50% son des-

bridamientos, mientras que los desgarros de mayor de espesor del 50% también se pueden desbridar o repa-rar la superficie afectada (37). Los desgarros de espesor parcial significativos o desgarros de espesor completo se pueden reparar mediante artroscopia a través de una técnica estándar de apertura mínima. La reparación ar-troscópica consiste en colocar el artroscopio en el espacio subacromial (en la mayoría de los casos), una descom-presión subacromial y la reparación del tendón o los ten-dones del manguito rotador involucrados, con la repara-ción de lado a lado o anclajes de sutura. La reparación de doble fila del manguito rotador se ha vuelto muy popular recientemente. Los resultados postoperatorios de la re-paración del manguito rotador en el atleta lanzador han resultado poco óptimos, y aproximadamente menos de un 15% de los atletas pudieron regresar al juego (73).

pinzamiento o impingement internoComo se mencionó anteriormente, el impingement in-terno es una patología común en los atletas lanzadores. El mejor tratamiento para esta lesión es un programa de tratamiento no quirúrgico completo y bien desarrollado. Si las medidas no quirúrgicas fallan, se indica cirugía. Al igual que en otras lesiones en el hombro, se realiza un examen bajo anestesia, seguido por una artroscopia de diagnóstico. Para tratar el pinzamiento interno original-mente se describió el desbridamiento artroscópico sim-ple de los desgarros del manguito rotador y el labrum deshilachado (3). Los resultados fueron variados en el desbridamiento simple, y se hizo evidente que era ne-cesario algún tipo de estabilización anterior para ayudar a estabilizar el hombro. Por lo tanto, en conjunto con el desbridamiento del manguito rotador o las lesiones del labrum, se ha recomendado la reconstrucción capsulo-labral (51) o capsuloterapia térmica (63). Generalmente, la descompresión subacromial no debe tener un rol en el tratamiento del impingement interno.

Lesiones sLapUna vez que se ha establecido el diagnóstico se conside-ran las opciones de tratamiento. El tratamiento no qui-rúrgico de las lesiones SLAP depende del tipo de lesión. La mayoría de lesiones en el atleta lanzador son de tipo II y pueden no tener una buena respuesta al tratamiento no quirúrgico. Cuando el dolor y la disfunción persisten después de un

período de descanso y rehabilitación, se indica la inter-vención quirúrgica. Al igual que con otras lesiones en el hombro, se realiza un examen físico bajo anestesia, se-guido por una artroscopia de diagnóstico. Se visualiza y evalúa toda la estructura intra-articular. Se asegura gran acercamiento al labrum superior y al bíceps de anclaje. Si se detecta un desprendimiento del labrum superior el procedimiento de elección es la reparación artroscópica. Las lesiones SLAP que sufren los atletas lanzadores son casi siempre del tipo II (49). Estos desgarros deben ser reparados. Inicialmente, se debe identificar la lesión y el cirujano determina si hay un componente principalmente posterior o anterior. La ubicación de la patología predomi-nante determina la colocación del portal para la artrosco-pia y la técnica de reparación. Antes de reparar la lesión, se debe utilizar un “shaver” para desbridar el cuello gle-noideo y preparar una cama ósea a la que se reconec-tará el labrum. Las lesiones con extensión anterior pue-den necesitar o no un portal accesorio lateral adicional. Los anclajes de sutura se colocan a lo largo del reborde glenoideo, y el complejo labrum y bíceps se aseguran de nuevo al glenoide con nudos artroscópicos. Si la lesión se localiza predominantemente en el anclaje posterior del bíceps, es probable que se necesite un portal accesorio posterior. Después de la reparación SLAP generalmente no se indica la descompresión subacromial.

exostosis glenoidea posterior (Lesión de Bennett)El tratamiento de los atletas con esta lesión es controver-tido. El autor (James R. Andrews) cree que la presencia de una exostosis glenoidea posterior es altamente predic-tiva de un desgarro del manguito rotador inferior causado por un impingement interno y lesiones del labrum poste-rior (6). Inicialmente, estos pacientes son tratados con un período de descanso activo y rehabilitación supervisada. Los lanzadores con exostosis glenoidea posterior pueden ser tratados de manera conservadora por algún tiempo; sin embargo, el éxito a largo plazo es limitado y la inter-vención quirúrgica puede volverse necesaria (114).Al igual que con otras lesiones de hombro, cuando las medidas no quirúrgicas no logran aliviar los síntomas, se lleva a cabo la intervención quirúrgica. Inicialmente, se realiza un examen bajo anestesia, seguido por el diagnós-tico con artroscopia. Cualquier patología intra-articular concurrente se aborda en el momento de la artrosco-

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pia. Se coloca un artroscopio de 70° en el portal anterior para mejorar la visualización sobre el borde posterior de la cavidad glenoidea. La exostosis glenoidea posterior es descubierta a través de una pequeña capsulotomía en el borde medial de la cápsula posteroinferior mediante la penetración de la cápsula con un “shaver” justo al lado de la fijación del labrum posterior. Se emplea entonces una pequeña fresa redonda para desbridar la exostosis de nuevo al contorno normal de la cavidad glenoidea poste-rior (7). La inestabilidad de la articulación glenohumeral subyacente también se aborda durante el procedimiento quirúrgico. En general no se repara la cápsula posterior, lo que da como resultado una efectiva liberación capsular posterior. proGrama de rehaBiLitacioNNo qUirUrGica La mayoría de las lesiones en el hombro del lanzador se pueden tratar de forma exitosa sin cirugía. El programa de rehabilitación implica un enfoque multifásico progresivo y secuencial, y se basa en un examen físico, las estruc-turas implicadas específicamente y la causa primaria. La clave para el éxito de la rehabilitación es la identificación de los factores subyacentes y las estructuras que causan la lesión. Las metas específicas de cada una de las 4 fa-ses del programa se describen en el ANEXO D. Cada fase representa una progresión, los ejercicios se vuelven cada vez más agresivos y exigentes, y el esfuerzo aplicado a la articulación del hombro es mayor de forma gradual.

Fase 1: fase agudaUno de los objetivos, para disminuir el dolor y la inflama-ción en el atleta, se lleva a cabo mediante el uso de mo-dalidades terapéuticas locales tales como el hielo, la ion-toforesis, los antiinflamatorios no esteroides (AINE), y/o inyecciones. Preferimos el uso de la iontoforesis para la inflamación del tejido blando del hombro. Adicionalmen-te, las actividades del deportista (tales como lanzamientos y ejercicios) se deben modificar hasta un nivel donde no haya dolor. A menudo se instruye al lanzador para abste-nerse de lanzar hasta que se lo recomiende el médico o el especialista en rehabilitación. Además, se ha demostrado que los ejercicios de estiramiento ayudan a reducir el do-lor en el atleta (81). Otro objetivo esencial durante la primera fase de la reha-bilitación es normalizar el movimiento del hombro, sobre todo la rotación interna y la aducción horizontal. Es común

para el lanzador overhead presentar una pérdida de rota-ción interna (IR) de 20° o más, a la que se hace referencia como “GIRD” (en inglés). Esta pérdida de rotación interna se ha mencionado como causa de lesiones específicas del hombro (19).Creemos que la pérdida de IR se da más a menudo debido a las adaptaciones óseas del húmero y la rigidez muscular posterior (15). No creemos que la pérdida de IR se deba normalmente a la rigidez capsular posterior. La mayoría de los lanzadores presentan una laxitud posterior signi-ficativa cuando son evaluados (15). Por lo tanto, para me-jorar el movimiento de rotación interna y la flexibilidad, preferimos la elongación ilustrada en las FIGURAS 7 y 8. Esta elongación incluye el “estiramiento del dormilón”

FIGURA 7. ”El estiramiento del dormilón” se realiza para aumentar la rotación interna. Se le pide al paciente que se acueste sobre el lado afectado con el brazo flexionado a 90°. El paciente se agarra la muñeca/antebrazo de la extremidad involucrada y empuja la extre-midad en rotación interna. Se presta atención en lograr la posición correcta para bloquear la escápula. (B) “Estiramiento del dormilón” con ascenso. El examinador levanta la escápula del paciente y la re-posiciona lateralmente, puede ser necesario estabilizar la escápula.

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(VIDEO ONLINE) y la aducción horizontal supina con ro-tación interna. Esta elongación se realiza para mejorar la flexibilidad de la musculatura posterior, que puede vol-verse tensa debido a la contracción del músculo durante la fase de desaceleración del lanzamiento. No se reco-mienda realización elongación de la cápsula posterior, a menos la cápsula haya demostrado durante el examen clínico una hipomovilidad excesiva. Si la articulación de la cápsula glenohumeral posterior es hipomóvil, enton-ces la técnica de movilización de deslizamiento articular postero lateral se realiza para movilizar de forma eficaz la cápsula posterior. El especialista en rehabilitación, además de ayudar a restaurar la movilidad glenohumeral, debe evaluar la po-sición de reposo y la movilidad de la escápula. Frecuen-temente vemos a lanzadores que presentan una postura de hombros redondeados y cabeza hacia adelante. Esta postura parece estar asociada con una debilidad de los músculos retractores escapulares debido a la elongación prolongada o el estiramiento sostenido. Adicionalmen-te, la escápula a menudo puede presentarse prolongada y con inclinación anterior. Esta inclinación anterior de la escápula se ha demostrado que contribuye a una pérdida de rotación interna de la articulación glenohumeral (13, 70). En quienes lanzan sobre la cabeza, según nuestra ex-periencia, esta posición anormal de la escápula está aso-ciada con la tensión muscular de los pectorales meno-res, debilidad del trapecio inferior, y la postura de cabeza hacia adelante. La tensión del músculo pectoral menor

puede conducir a la oclusión de la arteria axilar y a sínto-mas neurovasculares, tales como fatiga del brazo, dolor, sensibilidad y cianosis (8, 82, 93, 95). El trapecio inferior es un músculo importante en la desaceleración del bra-zo porque controla la elevación escapular y la extensión (34). La debilidad del trapecio inferior puede dar como re-sultado una mecánica indebida o síntomas en el hombro. Por lo tanto, el especialista en rehabilitación debe evaluar cuidadosamente la posición, la movilidad y la fuerza de la escápula del lanzador. Con frecuencia tenemos lanzado-res que estiran sus músculos pectorales menores y for-talecen el trapecio inferior, además de los retractores de la escápula. También se puede utilizar un corsé escapular para ayudar en la corrección postural. Otros objetivos importantes de esta primera fase son re-cuperar la fuerza muscular, restablecer la estabilidad dinámica de la línea de base, y restaurar la propiocep-ción. A principio de la fase de rehabilitación, el objetivo es restablecer balance muscular (112, 113). Por lo tanto, la atención se centra en mejorar la fuerza de los músculos débiles, tales como los músculos rotadores externos, los músculos de la escápula y los de la región lumbo-pélvica y de las extremidades inferiores (112, 113). Si el atleta le-sionado está muy dolorido, se deben emplear ejercicios isométricos submáximos; de modo inverso, si el atleta presenta mínimo dolor, se pueden realizar ejercicios iso-tónicos ligeros de manera segura. Además, durante esta fase, se utilizan simulacros de ejercicios de rehabilitación diseñados para restablecer las propiedades neurosenso-riales de la cápsula del hombro que ha experimentado microtraumatismos y para mejorar la sensibilidad de los mecanorreceptores aferentes (60, 62). Los ejercicios específicos que restauran el control neuro-muscular durante esta fase inicial son ejercicios de esta-bilización rítmicos para los músculos rotadores internos/externos de los hombros. Además, los patrones de faci-litación neuromuscular propioceptiva se utilizan con la estabilización rítmica y la reversión lenta controlada para restablecer la propiocepción y la estabilización dinámica (58, 60, 62, 96, 111, 112). El propósito de estos ejercicios es facilitar la coactivación muscular agonista/antagonis-ta. La coactivación eficiente ayuda a restablecer el equili-brio en la cupla de fuerzas de la articulación del hombro, por lo tanto, mejorar la congruencia y compresión articu-lar (46). Padua et al (84) utilizaron patrones de facilitación neuromuscular propioceptivos durante 5 semanas y me-joraron significativamente la función del hombro de sus

FIGURA 8. Aducción horizontal con estiramiento en rotación inter-na. El paciente flexiona el brazo a 90°. El especialista en rehabilita-ción aplica una fuerza estabilizadora al borde lateral de la escápula mientras el brazo está en aducción horizontal y luego se aplica una fuerza suave en rotación interna.

pacientes, así como los resultados de los test funcional de desempeño de lanzamiento. Uhl et al (101) informaron una mejora en la propiocepción después de un entrena-miento neuromuscular específico que desafió la muscu-latura glenohumeral. Otros ejercicios comúnmente usados durante esta prime-ra fase de rehabilitación incluyen la tarea de reposiciona-miento de la articulación (60, 62) y ejercicios de carga axial (ejercicios de levantamiento de peso con extremidades superiores). La compresión activa de la articulación esti-mula los receptores articulares (26, 59). Por lo tanto, los ejercicios de carga axial tales como los cambios de peso, cambio de peso sobre una pelota, flexiones de brazos en la pared, y ejercicios en posición cuadrúpeda, son beneficio-sos para restaurar la propiocepción (106, 112, 109).

Fase 2: fase intermediaEn la fase 2 del programa de rehabilitación, los objetivos principales son progresar en el programa de fortaleci-miento, mejorar la flexibilidad y facilitar el control neu-romuscular. Durante esta fase, el programa de rehabilita-ción avanza hacia actividades de fortalecimiento isotónico más agresivas, con énfasis en la restauración de equili-brio muscular. La activación muscular selectiva también se utiliza para restaurar el equilibrio muscular y la sime-tría. En los lanzadores sobre la cabeza, el músculo rotador externo del hombro y los músculos retractor escapular, protractores y depresores son aislados con frecuencia debido a la debilidad. Hemos establecido un programa fundamental de ejercicios para los lanzadores que trabaja específicamente con los músculos vitales que participan en el movimiento (106, 118). Este programa de ejercicios fue desarrollado en base a información colectiva (12, 31, 47, 53, 64, 74, 78, 86, 91, 100) derivada de estudios elec-tromiográficos de numerosos investigadores que se co-noce como el programa “10 Ejercicios para lanzadores” (115). Con frecuencia, el paciente exhibe una debilidad muscular en rotación externa. Los ejercicios específicos que preferimos son decúbito lateral con rotación externa (VIDEO ONLINE) y remo prono en rotación externa. Ambos han demostrado obtener la mayor cantidad de actividad muscular del manguito posterior (91). La escápula proporciona la estabilidad proximal a la ar-ticulación del hombro, lo que permite la movilidad del segmento distal. La estabilidad escapular es fundamental para la función normal y asintomática del brazo. Varios

autores han hecho hincapié en la importancia de la fuerza del músculo escapular y del control neuromuscular para el normal funcionamiento del hombro (31, 56, 57, 85). Los ejercicios isotónicos se utilizan para reforzar los múscu-los de la escápula. Además, Wilk et al (111) desarrollaron ejercicios específicos de entrenamiento para mejorar el control neuromuscular de la articulación escapulotorá-cica. Estos ejercicios de entrenamiento fueron diseñados para desafiar al máximo las cuplas de fuerza de los mús-culos escapulotorácicos y para estimular la conciencia propioceptiva y kinestésica de la escápula. Este entrena-miento de control neuromuscular de la escápula se ilustra en la FIGURA 9 (VIDEO ONLINE). Otro ejercicio utilizado por los atletas es el de “vaciar la lata”. En este ejercicio, el brazo se coloca en el plano es-capular con la mano en rotación interna completa (pulgar hacia abajo). Originalmente Jobe y Moynes (52) reportaron altos niveles de activación de los músculos supraespino-sos durante este ejercicio. Recientemente, Reinhold et al (90, 91) informaron que el mejor ejercicio para el músculo supraespinoso era el de “llenar la lata”. Blackburn et al (12) señalaron que la posición con el paciente acostado boca abajo, con el brazo en abducción a 100° y rotación externa completa produce la mayor señal de EMG (elec-tromiografía) en los músculos supraespinosos en compa-ración con la posición de vaciar la lata.También durante esta segunda fase de rehabilitación, se instruye al deportista lanzador para que realice ejercicios

FIGURA 9. Ejercicio de control neuromuscular escapular. El atleta se acuesta de costado con la mano apoyada en la camilla y el profe-sional aplica una resistencia manual para resistir los movimientos de la escápula (como prolongación y retracción). Se le indica que realice los movimientos de manera lenta y controlada.

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de fortalecimiento de la región lumbo-pélvica, incluyendo el abdomen y la musculatura de la región lumbar. Ade-más, el atleta debe realizar fortalecimiento de las extre-midades inferiores y participar en un programa de run-ning, que incluya trote y velocidad. Se continúa con los ejercicios de estiramiento de las extremidades superio-res, según sea necesario, para mantener la flexibilidad del tejido blando. Fase 3: fase de fortalecimiento avanzadaEn esta fase de fortalecimiento avanzada, los objetivos son comenzar con ejercicios de fortalecimiento agresivos, incrementar la fuerza y la resistencia, realizar ejercicios funcionales e iniciar gradualmente actividades de lanza-miento. Durante esta fase, el atleta realiza ejercicios del programa “10 Ejercicios para lanzadores” (“Thrower´s Ten”), continúa con ejercicios de estabilización con resis-tencia manual, e inicia ejercicios pliométricos. También se realizan ejercicios de estabilización dinámica para me-jorar la propiocepción y el control neuromuscular. Estos ejercicios incluyen técnicas de estabilización específicas que emplean el concepto de perturbación y rango de esta-bilidad. Estos ejercicios incluyen ejercicios de estabiliza-ción rítmica lanzando una pelota contra la pared (FIGURA 10), flexiones de brazos sobre una pelota y rotación exter-

na con resistencia manual de bandas elásticas de rango extremo (FIGURA 11, VIDEO ONLINE). Muchos de los ejer-cicios de estabilización se pueden realizar sobre una pe-lota para estabilidad. Los autores creen que la realización

de estos ejercicios mejora la estabilización dinámica y aumenta las demandas musculares (FIGURAS 12 y 13). El entrenamiento pliométrico puede ser utilizado para me-jorar la estabilidad dinámica, mejorar la propiocepción e incrementar gradualmente las tensiones funcionales ubi-cadas en la articulación del hombro. Los ejercicios pliométricos emplean 3 fases, todo con el fin de utilizar las propiedades reactivas elásticas del mús-culo para generar la producción máxima de fuerza (16, 22, 25). La primera es la fase excéntrica, en la cual se aplica un pre-estiramiento rápido a la unidad musculotendino-sa, estimulando el huso muscular. La segunda es la fase de amortización, que representa el tiempo entre las fases excéntrica y concéntrica. Este tiempo debe ser tan corto como sea posible de manera que no se pierdan los efectos benéficos neurológicos del pre-estiramiento. La fase final es la acción concéntrica resultante. Wilk et al (111, 112, 114) establecieron un programa de ejercicios pliométri-cos para los lanzadores overhead. El programa pliométri-co inicial consiste en ejercicios con 2 manos, tales como el pase al pecho, lanzamiento sobre la cabeza, lanzamientos de lado a lado, y lanzamientos laterales. El objetivo de los ejercicios pliométricos es transferir energía desde las ex-tremidades inferiores hacia el tronco y las extremidades superiores. Una vez que estos ejercicios con 2 manos se

dominan, el deportista comienza con ejercicios a 1 sola mano. Estos ejercicios incluyen lanzamientos de pie con 1 mano en posición de lanzamiento funcional, driblear con-tra la pared y paso y lanzamiento pliométrico. Swanik et al

FIGURA 10. Lanzamiento de la bola contra la pared. El paciente lan-za una Plyoball (Functional Integrated Technologies, Watsonville, CA) de 2 libras (0.9 kg) contra la pared en el máximo rango de rota-ción externa (fase de armado del lanzamiento).

FIGURA 11. Ejercicio de estabilización dinámica neuromuscular: ejercicio de resistencia de rotación externa del hombro con resis-tencia manual en el rango final realizado con bandas elásticas.

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(97) informaron que un programa de entrenamiento plio-métrico de 6 semanas dio como resultado un aumento de la percepción de la posición articular, una mayor cineste-sia y la disminución del tiempo de generación del pico de torque durante la prueba isocinética. Fortun et al (44) ob-servaron una mejora en la potencia de la rotación interna del hombro y en las distancias de lanzamiento después de 8 semanas de entrenamiento pliométrico en comparación con un entrenamiento convencional isotónico. Además, para el deportista lanzador se deben enfatizar los ejercicios de resistencia muscular. Lyman et al (68) do-cumentaron que el atleta lanzador sobre la cabeza tiene mayor riesgo de lesiones en el hombro o en el codo cuan-do “pitchea” cansado. Recientemente, Murray et al (79) demostraron los efectos del cansancio en todo el cuerpo durante el lanzamiento utilizando análisis de movimiento cinemático y cinético. Una vez que el lanzador estaba fati-gado, disminuía la rotación externa del hombro y decrecía la velocidad de la pelota, además había menor flexión de la rodilla y torque de aducción del hombro. Voight et al (103) encontraron una relación entre la fatiga muscular y la disminución de la propiocepción. Chen et al (24) demos-traron que una vez que los músculos del manguito rotador están fatigados, la cabeza del húmero migra en sentido superior cuando se inicia la elevación del brazo. Además, Lyman et al (67) informó que el factor de predisposición que se correlacionaba con el más alto porcentaje de lesio-nes en el hombro en los pitchers de la Little League eran las quejas de fatiga muscular durante el lanzamiento. Por

lo tanto, los ejercicios de resistencia descritos aquí pare-cen ser críticos para los lanzadores. Los ejercicios específicos de resistencia utilizados inclu-yen dribleo contra la pared con una Plyoball (Functional Integrated Technologies, Watsonville, CA), círculos con los brazos en la pared, ciclo con la parte superior del cuerpo, o ejercicios isotónicos utilizando bajo peso y muchas repe-ticiones. Otras técnicas que pueden ser beneficiosas para mejorar la resistencia incluyen lanzar una bola que sea de menor o mayor peso que la pelota oficial de béisbol (17, 25, 32, 39, 65, 102). Estas técnicas están diseñadas para mejorar el entrenamiento, la coordinación y la transferen-cia de la energía cinética. Fortun et al (44) observaron un incremento en la fuerza y la potencia de la rotación inter-na del hombro después de un programa de entrenamiento pliométrico de 8 semanas utilizando una pelota medicinal. En general se utiliza la pelota de bajo peso para mejorar la transferencia de energía y el momento cinético (32, 39, 102). A la inversa, la pelota con sobrepeso se utiliza gene-ralmente para mejorar la fuerza y la potencia del hombro (32, 39, 102).Durante esta tercera fase de rehabilitación, se puede ini-ciar un programa de lanzamientos con intervalos. Antes de iniciar un programa de este tipo, se sugiere que el de-portista realice lanzamientos con la “sombra” o espejo, que es la acción de imitar la mecánica del lanzamiento frente a un espejo, pero no de forma activa. Esto está di-señado para permitir el deportista trabaje en la mecáni-ca adecuada del lanzamiento antes de lanzar una pelota

FIGURA 12. Rotación externa, sentado sobre una pelota de estabili-dad con apoyo en una sola pierna. La rotación externa con resistencia se realiza con bandas elásticas. Para mejorar la demanda sobre los estabilizadores del hombro se puede realizar una técnica de estabi-lización rítmica.

FIGURA 13. Abducción horizontal escapular realizada en una phy-sioball. Este ejercicio se realiza para mejorar la actividad muscular escapular y la estabilidad core.

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de béisbol. El programa de lanzamientos con intervalos (92) se inicia una vez que el deportista puede cumplir con estos criterios específicos: (1) examen clínico satisfacto-rio, (2) ROM sin dolor, (3) resultados satisfactoriors de las pruebas isocinéticas y (4) progreso adecuado en la reha-bilitación. El programa de lanzamientos con intervalos está diseñado para aumentar gradualmente la cantidad, distancia, intensidad y el tipo de lanzamiento necesario para facilitar la recuperación gradual de la biomecánica normal. Los intervalos de lanzamiento se organizan en 2 fases: la fase 1 es un programa a lanzamientos largos (15 a 60 m), y la fase 2 es un programa desde el montículo para pitchers. Durante esta tercera fase de rehabilitación, so-lemos iniciar la Fase 1 del programa de intervalos a 15 m y se progresa a lanzamientos de hasta 20 m. Se le indi-ca al deportista que utilice una mecánica de lanzamiento del tipo “crow hop” (movimiento específico para lanzar) y lanzar la pelota haciendo un arco a la distancia determi-nada. Se utiliza un terreno plano para los lanzamientos largos antes de lanzar desde el montículo para permitir al atleta incrementar gradualmente las cargas aplicadas al hombro durante el uso de la mecánica de lanzamiento adecuada. Adicionalmente, durante esta fase de rehabili-tación, se les permite a los jugadores de campo iniciar un programa progresivo de bateo que progrese al deportista desde hacer el swing con un bate liviano, batear una bola ubicada en un tee, bateo contra lanzamientos suaves, hasta la práctica de bateo en sí misma.

Fase 4: fase de retorno al lanzamientoLa fase 4 del programa de rehabilitación es la de retorno al lanzamiento y por lo general consiste en la progresión del programa de lanzamientos con intervalos. Para los pitchers el programa avanza en lanzamientos a distan-cia hasta los 40 m, mientras que los jugadores de campo avanzan con tiros de hasta 60 m. Una vez que el pitcher ha completado con éxito el lanzamiento hasta 40 m, se le indica que lance a 20 m con el movimiento de prepa-ración del lanzamiento en un terreno nivelado. Una vez que se completa con éxito este paso, se implementa la fase II (lanzamiento desde el montículo) (92). Los juga-dores de campo continúan avanzado en su programa de lanzamientos largos hasta los 60 m, luego realizan en-trenamientos específicos de su posición en el campo de juego. Mientras el deportista está realizando el progra-ma de lanzamiento con intervalos, el clínico debe vigilar

cuidadosamente la mecánica del lanzador y la intensidad del lanzamiento. En un estudio realizado en nuestro la-boratorio de biomecánica, medimos de forma objetiva la intensidad de lanzamiento de pitchers sanos. Cuando se les pidió a los pitchers que lanzaran al 50% de esfuer-zo, el análisis de las pistolas de radar dio como resultado que el esfuerzo real fue de aproximadamente 83% de su máxima velocidad. Cuando se les pidió que tiraran a 75% de esfuerzo, tiraron a 90%. Esto indica que los deportistas lanzan a mayores intensidades que las sugeridas, lo que puede indicar una dificultad para controlar la velocidad a una menor intensidad de lanzamiento.Además, durante esta cuarta fase, se le indica al lanzador que continúe con todos los ejercicios descritos anterior-mente para mejorar la fuerza, la potencia y la resistencia de las extremidades superiores. También se le indica que continúe con el programa “10 Ejercicios para lanzadores”, con el programa de estiramiento, con la práctica de ejerci-cios de estabilización del core y las actividades de fortale-cimiento de las extremidades inferiores. Por último, se le aconseja un programa de acondicionamiento, de alrededor de un año, basado en los principios de periodización (38). Por lo tanto, se le indica cuándo comenzar con el entre-namiento de la fuerza y lanzamientos (112). Para evitar los efectos del sobre-entrenamiento o de lanzamientos en malas condiciones, es importante instruir al deportista con precisión sobre qué hacer mediante ejercicios específicos a lo largo del año. Esto es fundamental para preparar al deportista para la siguiente temporada. Wooden et al (119) demostraron que la realización de un programa de ejerci-cios de resistencia variable dinámica incrementa significa-tivamente la velocidad de lanzamiento.

resUmeNlos atletas lanzadores presentan generalmente un per-fil musculoesquelético único. El lanzador sobre la ca-beza exhibe un ROM, una postura y cambios de fuerza, que parecen ser adaptaciones a demandas impuestas. Estos pacientes singulares presentan lesiones únicas, y la detección y el tratamiento de dichas lesiones pueden representar un reto importante para el médico. Basán-dose en el reconocimiento preciso de la lesión y la cau-sa subyacente de la patología, se podrá implementar un tratamiento exitoso no quirúrgico o, en algunos casos, quirúrgico. En este trabajo hemos tratado de ofrecer al lector información sobre evaluación y tratamiento para deportistas lanzadores overhead.

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44

ANEXO A

BAsEs pArA EstABlEcEr uN histOriAl dE lANzAmiENtO EN dEpOrtistAs dE lA EspEciAlidAd

Información general

Edad

Género

Lateralidad dominante

Posición

Cantidad de años lanzando

Nivel de Competencia

Patrón de lesiones

Aparición de los síntomas: aguda, crónica

Historia de una lesión traumática o repentina

Características de los síntomas

Ubicación de los síntomas: anterior, lateral,

posterior

Calidad de los síntomas: agudo, sordo, sensa-

ción de quemazón

Presencia de síntomas mecánicos

Presencia de debilidad o inestabilidad

Gravedad de los síntomas

Duración de los síntomas

Actividades que empeoran los síntomas

Actividades que alivian los síntomas

Presencia de cambios neurosensoriales

Fases del lanzamiento que producen síntomas

Lanzamientos por temporada / año

Frecuencia del inicio y alivio de las apariciones

Cambios en la velocidad de lanzamientos

Pérdida de control / posición del lanzamiento

Tratamiento / Rehabilitación

Cantidad de tiempo de descanso de la activi-

dad de lanzamiento

Tipo y duración de la rehabilitación

Tipo, ubicación y frecuencia de las inyecciones

Síntomas relacionados

Columna cervical

Síntomas radiculares

Lesión del plexo braquial

Pinzamiento del nervio periférico

Información médica

Historia médica / quirúrgica

Medicamentos

Alergias

Antecedentes familiares / sociales

Revisión de las pruebas, síntomas y sistemas

ANEXO B

EXAmEN físicO dEl hOmBrO lANzAdOr

Historia subjetiva

Observación / Inspección

Palpación

1. Articulación esternoclavicular

2. Articulación acromioclavicular

3. Clavícula, acromion, coracoides

4. Surco bicipital

5. Escápula

6. Musculatura

Rango de movimiento

1. Crepitación

2. Movimiento glenohumeral

a. activo

b. pasivo

3. Movimiento escapulotorácico

Fuerza Motor

1. Glenohumeral

2. Omóplato

3. Brazo / antebrazo

Signos de pinzamiento

1. Signos Neer / Hawkins

2. Prueba de aducción cruzada en el pecho

3. Signo de pinzamiento interno

Pruebas de estabilidad

1. Signo del surco

2. Cajón anterior

3. Punto de apoyo anterior

4. Prueba de reubicación

5. Cajón posterior

6. Punto de apoyo posterior

7. Prueba de tirar-empujar

Pruebas especiales, bíceps

1. Prueba de velocidad

2. Prueba de Yergason

Pruebas especiales, SLAP

1. Prueba Clunk

2. Compresión activa de O’Brien

3. Carga del bíceps

4. Prueba Lemak

5. Carga bíceps en pronación

6. Prueba de rotación externa en supinación

con resistencia

Examen Neurológico

Examen columna cervical

Pruebas de rendimiento

1. Prueba isocinética

2. Prueba de análisis de movimiento

45

ANEXO c

clAsificAcióN dE lAs lEsiONEs dE hOmBrO más cOmuNEs EN dEpOrtistAs lANzAdOrEs

Lesiones del manguito rotador

Tendinitis

Tendinosis

Esguince-distención

Bursitis

Desgarro del manguito rotador

De espesor parcial

De espesor completo

Pinzamiento interno

Lesiones en la articulación de la cápsula

glenohumeral

Laxitud

Inestabilidad

Capsulitis

Desgarro del labrum superior (SLAP)

Desgastadas (tipo I)

Desgarro (tipo III, IV)

Desprendimiento (tipo II)

Despegado

Lesiones óseas

Osteocondritis disecante glenoidea

Lesión de Bennett

Lesiones del tendón del bíceps

Tendinitis

Tendinosis

Subluxación

Lesiones neurovasculares

Neuropatía axilar, espacio cuadrilateral

Neuropatía torácica larga

Síndrome de salida torácica

ANEXO d

rEhABilitAcióN NO quirúrgicA dE lOs dEpOrtistAs lANzAdOrEs: fAsEs y OBjEtivOs

Fase 1: Fase aguda

Objetivos:

Disminuir el dolor y la inflamación

Normalizar el movimiento

Retrasar la atrofia muscular

Restablecer la estabilidad dinámica (equilibrio

muscular)

Control funcional del estrés

Ejercicios y modalidades:

Crioterapia, iontoforesis, ultrasonido, estimu-

lación eléctrica

Flexibilidad y estiramiento de los músculos

posteriores del hombro para mejorar la

rotación interna del hombro y la aducción

horizontal

Fortalecimiento del manguito rotador

(especialmente de los músculos rotadores

externos)

Fortalecimiento de los músculos del omóplato

(especialmente de los músculos retractores y

depresores)

Ejercicios de estabilización dinámica (estabili-

zación rítmica)

Ejercicios con carga

Ejercicios propioceptivos

Abstenerse de realizar lanzamientos

Fase 2: Fase intermedia

Objetivos:

Progresión de ejercicios de fortalecimiento

Restaurar el equilibrio muscular

Mejorar la estabilidad dinámica

Control de flexibilidad y elongación

Ejercicios y modalidades:

Continuar con el estiramiento y la flexibilidad

(especialmente de la rotación interna del

hombro y la aducción horizontal)

Mejoramiento del fortalecimiento isotónico

Completar el programa de hombro

Programa Thrower’s Ten

Ejercicios de estabilización rítmica

Iniciar un programa de fortalecimiento de la

región core lumbopélvica

Iniciar un programa de las extremidades

inferiores

Fase 3: Fase avanzada de fortalecimiento

Objetivos:

Fortalecimiento agresivo

Mejoramiento del control neuromuscular

Mejorar la fuerza, potencia y resistencia

Ejercicios y modalidades:

Flexibilidad y estiramiento

Ejercicios de estabilización rítmica

Programa Thrower’s Ten

Iniciar programa pliométrico

Iniciar ejercicios de resistencia

Inicia programa de lanzamientos de corta

distancia

Fase 4: Fase de retorno a la actividad

Objetivos:

Mejorar el programa de lanzamiento

Retornar al lanzamiento competitivo

Continuar con los ejercicios de fortaleciendo

y flexibilidad

Ejercicios:

Ejercicios de estiramiento y flexibilidad

Programa Thrower’s Ten (ver Wilk et al (115)

para el programa completo)

Programa pliométrico

Mejorar el intervalo de programas de lan-

zamiento con lanzamiento competitivo (ver

Reinhold et al (92) para el programa completo)

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