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SUMARIO CONTENTS

OBSTETRICIA

PERFIL BIOFÍSICO: UNA PRUEBA DE BIENESTAR FETALBiophysical profile: a fetal welfare test

Ricardo Manuel Ferreiro

PERFIL BIOFÍSICO FETAL DE MANNING Y SUS VARIANTESManning’s biophysical profile and its variants

Ricardo Manuel Ferreiro

AVANCES EN ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA Y GINECOLÓGICA. LA TRIDIMENSIÓN ECO-GRÁFICA. PRIMERA PARTEAdvances in obstetric and gynecologic ultrasonography. Three-dimensional ultrasono-graphy I

Miguel Pérez Ramírez y Eusebio Mulet Matos

AVANCES EN ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA Y GINECOLÓGICA. LA TRIDIMENSIÓN ECO-GRÁFICA. SEGUNDA PARTEAdvances in obstetric and gynecologic ultrasonography. Three-dimensional ultrasono-graphy II

Miguel Pérez Ramírez y Eusebio Mulet Matos

ECOCARDIOGRAFÍA FETAL. DIAGNÓSTICO DE CARDIOPATÍAS COMPLEJASFetal echocardiography in diagnosing complex heart diseases

Miguel Pérez Ramírez, Eusebio Mulet Matos y Armando Hartmann Guilarte

GESTORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DE LA GESTACIÓN; INCIDENCIA Y REPER-CUSIÓN EN LA MORBIMORTALIDAD PERINATAL Y MATERNA (1995-96)Gestation hemorrhagic complications in the second half of pregnancy: incidence andrepercussion on perinatal and maternal morbidity and mortality

Jesús Hernández Cabrera, Danilec Hernández Hernández, Silvia Rendón García,Bárbaro Dávila Albuerne y Roberto Suárez Ojeda

ENFERMEDAD HIPERTENSIVA GRAVÍDICA: ALGUNAS CONSIDERACIONES SOBRE SUINFLUENCIA EN LOS INDICADORES DE MORBIMORTALIDAD PERINATALSome considerations of the impact of hypertension in pregnancy on perinatalmortality and morbidity indicators

Mediala Rodríguez Pino, José Luis Homma Castro, Jesús Hernández Cabrera,Teresa Crespo Hernández y Pedro A. Triana Álvarez

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GANANCIA DE PESO MATERNO: RELACIÓN CON EL PESO DEL RECIÉN NACIDOMaternal weight gain and its relationship with newborn baby weight

María Teresa Martínez Barroso, Gema Matienzo González Carvajal, SandraWillians Serrano, Ramón Cruz Pérez y Marta Gómez Arcila

COMPORTAMIENTO DE LA SEROLOGÍA REACTIVA EN GESTANTES DURANTE 1997Positive serodiagnosis in pregnant women during 1997

Jesús Hernández Cabrera, Julia Pintado Chaviano, Carmen Fernández Arenas,Danilec Hernández Hernández y Roberto Suárez Ojeda

GINECOLOGÍA

COMPARACIÓN DE LOS RESULTADOS DEL CEPILLADO DE CANAL CON ELESTUDIO HISTOLÓGICO EN PACIENTES CONIZADASComparison of the endocervical canal cytobrush to the histological study of patientstreated with conization

Carmen Guerra Fournier

ATROFIA MUSCULAR ESPINAL INFANTIL. INTRODUCCIÓN DEL DIAGNÓSTICOMOLECULAR EN CUBAInfantile spinal muscular atrophy. Introduction of molecular diagnosis in Cuba

Ana María Acevedo López, Tatiana Zaldívar Vaillant, Felipe Moreno y ConcepciónHernández-Chico

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Rev Cubana Obstet Ginecol 199;25(2):77-82

Hospital Ginecoobstétrico "Ramón González Coro"

PERFIL BIOFÍSICO: UNA PRUEBA DE BIENESTAR FETAL

Dr. Ricardo Manuel Ferreiro1

1 Especialista de II Grado en Ginecología y Obstetricia. Profesor asistente.

El avance técnico desarrollado por losmétodos de exploración ecográfica en tiem-po real ha permitido la observación exactay segura de muchas de las actividades mo-toras fetales, inexplicadas hasta hace unadécada.

La razón de valorar ultrasonográ-ficamente las actividades motoras fetalespara determinar el estado fetal anteparto,hay que buscarla en los mecanismos bio-lógicos que desencadenan estas respues-tas en el feto.

Es conocido que los impulsos nervio-sos que inician las diferentes actividadesen el feto se localizan en diferentes lugaresanatómicos del sistema nervioso centralfetal. Un ejemplo de ellos son los movi-mientos respiratorios (MRF), cuyos impul-sos nerviosos parten de la superficie delcuarto ventrículo y aparecen entre las 20 y21 semanas.

Un axioma que se mantiene actual-mente es: "Las actividades biofísicas quese desarrollan primero, son también las úl-timas en desaparecer, cuando la asfixia re-duce todas las actividades biofísicasfetales".

Siguiendo la evolución presente en eldesarrollo del sistema nervioso central

(SNC) fetal, observamos que el tono fetal,cuyo control se localiza en el área cortex-subcortical, es la más precoz en iniciar sudesarrollo en la vida intrauterina (7,5 a8,5 semanas) y es la última en desapareceren el caso de asfixia.1,2

Hoy en día se está de acuerdo en afir-mar que todas las actividades biofísicasfetales se encuentran relacionadas con elgrado de desarrollo neurológico y con sunivel de afectados.3

La misión del obstetra en la última fasede la gestación es comprobar el bienestarfetal.

La frecuencia de una determinada acti-vidad biofísica durante la observaciónultrasonográfica sugiere que el centro delSNC fetal que controla la actividad está fun-cionando de manera apropiada y por lo tan-to descarta hipoxia del SNC.4

Creemos que es importante aclarar al-gunos conceptos como el de salud repro-ductiva; este no es más que el estado decompleto bienestar físico mental y social yno solamente la ausencia de enfermedad du-rante el proceso de reproducción, dentro deesta salud reproductiva se encuentran la aten-ción prenatal y la atención en el parto y elpuerperio de la madre, el feto y el recién nacido.

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Analizamos también el concepto de ries-go, que se define cómo la probabilidad de"sufrir un daño" (que no es más que el re-sultado temporal o definitivo no deseado)y planteamos, por tanto, que existe un con-cepto de riesgo reproductivo y éste tieneuna probabilidad de daño; esto conformael concepto de riesgo evolutivo o dinámi-co, teniendo en cuenta que los factores quelo propician pueden variar, desaparecer se-gún el momento y sumarse otros o quemodifiquen otras situaciones surgidas.

Es imposible ser absolutistas en rela-ción con daños a la salud, y tomar esto comohechos aislados y llevando a políticas deintervención frente a algunos casos dondesurgan riesgos no pensados o fortuitos.

Así las cosas, teniendo en cuenta estepreámbulo, pudiéramos decir que las prue-bas con las que se determina el bienestarfetal anteparto, entre otras el perfil biofísico(PBF), tienen un consenso general de utili-zación en embarazadas de algún riesgo po-tencial o real. Además, teniendo en cuentael aspecto de que sólo mantiene el valorcuando no cambian las condiciones queexisten en las gestantes, en el momento enque fueron realizadas.5

Históricamente los intentos inicialespara evaluar la salud fetal se basaban fun-damentalmente en las mediciones de mar-cadores indirectos, bioquímicos y clínicos;actualmente los bioquímicos han perdidoprestigio no sólo por la dificultad en su in-terpretación, sino también por otros aspec-tos importantes como la sensibilidad y es-pecificidad de estas pruebas.6

La introducción de la ecografía de tiem-po real permitió evaluar múltiples activida-des biofísicas fetales, además de la frecuen-cia cardíaca y actividad cardíaca fetal, loque hizo posible un examen más detalladoy directo del feto.

Desde la introducción del monitoreoelectrónico de la frecuencia cardíaca fetal,

tanto simple como estresada, hemos conta-do con un instrumento razonable para de-tectar el feto saludable (no asfixiado) en elmomento del estudio, teniendo 2 aspectosque considerar: ambas pruebas se aso-cian con bajas tasas de falsos negativos(1 % - 2,7 %); y las altas tasas de falsospositivos (50 % A > de 75 %).

Otro factor que se debe considerar esque este perfil cardíaco, la única informa-ción que brinda para valorar la salud fetales la frecuencia y la reactividad del corazóndel feto.

En la ecografía de alta resolución setiene la capacidad para "ver y monitorear"al feto en distintos momentos, lo que lo con-vertiría en verdadero paciente, y no comoantes, que se estudiaba mediante la madrey sus parámetros y así se obtenían datosdel producto indirectamente.

Con las pruebas biofísicas podemosver al feto de riesgo. Ejemplo de ello lo cons-tituyen madres con enfermedades maternas(riesgo reproductivo prenatal) que repercu-ten en el crecimiento, formación y vitalidaddel producto y, por ende, en el recién naci-do vigoroso. Fueron Manning y otros en1980 los primeros en comunicar el uso de5 variables biofísicas fetales para predecirla evolución prenatal, estas variables fue-ron en aquel momento: cardiotocografíasimple, movimientos respiratorios, movi-miento corporal, tono muscular del feto yvolumen de líquido amniótico; introdujerona su vez un sistema de puntaje en el que seasignaba a cada actividad o componentebiofísico el mismo valor.

Esta prueba ha variado y el número deactividades biofísicas que se han ido intro-duciendo en este tipo de examen ha ido enaumento. Se han clasificado en:

– Actividades biofísicas generales: movi-mientos corporales, movimientos respi-ratorios y tono en el feto. Un ejemplo es

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el perfil biofísico de Manning, que eva-luado en un estudio de 216 pacientesque fueron sometidas semanalmente aprueba, pero que fueron manejadassólo sobre la base de los resultados dela cardiotocografía simple.

El grupo se amplió a 1 884 pacientesde alto riesgo manejado sobre la base delos resultados del PBF de Manning, don-de se obtuvo una tasa de mortalidadperinatal de 5,06 x 1 000, teniendo un grupocontrol para una población similar de65 x 1 000. En otro estudio realizado porManning y otros, exploraron el PBF en12 620 pacientes de alto riesgo y se obtu-vo correlación directa entre la mortalidadperinatal y el puntaje biofísico, es decir,cuando la mortalidad perinatal fue de0,652 x 1 000 el perfil biofísico fue mayorde 8 puntos y cuando el perfil biofísico eraanormal (puntaje de 0) la tasa de mortali-dad perinatal7 fue de 187 x 1 000.

Ya en su último estudio de 19 221 em-barazadas de alto riesgo se observó que laincidencia de muerte intraútero después deun PBF de Manning8 con puntaje de 8 omás fue de 0,7267 x 1 000.

En estos estudios se llegan a conclu-siones, de que cuando 2 o más variablesecográficas están alteradas, la probabilidadde encontrar un CTG no reactivo aumentade forma tan considerable para hacerseestadísticamente significativa esta rela-ción.9

– Actividades biofísicas específicas:como la succión, la deglución, la mic-ción y los movimientos reflejos. Ejem-plo: el perfil biofísico de Arduini y otros,creado en 1985. A partir de las 36 sema-nas de gestación estudia el perfilbiofísico de 2 fases:

1ra fase: frecuencia cardíaca fetal y movi-mientos fetales groseros (determinados porla madre y por ultrasonagrafía).2da fase: donde se estudian 3 actividadesbiofísicas: movimientos oculares, movimien-tos respiratorios y de micción fetal, esta últi-ma mediante el cálculo del volumen de lavejiga en cortes longitudinales y transver-sales según las fórmulas de volumen urina-rio10 descrito por Campbell y otros, en 1973.

El estudio de Arduini concluye que enel período gestacional entre 28 y 36 semanaspredominan las fases de reposo en los ci-clos fisiológicos de actividad-quietud fetaly que es poco probable determinar con exac-titud pronóstica el estado de hipoxia fetalantes de las 36 semanas, por tanto, el estadode bienestar fetal sólo puede ser definidocon exactitud a partir de las 36 semanas degestación.11

– Frecuencia cardíaca fetal:

En 1969 Hammacher notó, que el fetopodía estar considerado seguro, especial-mente si presentaban movimientos reflejos,acompañados por un incremento en la am-plitud de las oscilaciones de las líneasbasales de la frecuencia cardíaca fetal. Laobservación de las aceleraciones en el ritmocardíaco fetal, respondía a la actividad fetal,a las contracciones uterinas y a laestimulación refleja fetal, que se precisan enel estudio cardiotocográfico no estresadopara la evaluación del feto anteparto.12

Freeman en 1975 y Lee y otros introdu-jeron la cardiotocografía no estresada y des-cribieron las aceleraciones de la frecuenciacardíaca fetal basal, como respuesta a losmovimientos fetales, lo cual es sinónimo defeto saludable.

El CTG normal fetal ha tenido variasconcepciones, que van desde la amplitud,duración y número de las aceleraciones.

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No obstante, la recomendación de laEscuela americana de Obstetricia yGinecología, es tener 2 o más aceleracionesde 15 lat/min o más, en un período no ma-yor de 15 seg o más, en un intervalo nomayor de 20 min de comenzado el exa-men.13,14

La mortalidad perinatal asociada conlos CTG simples es de 30 a 40 x 1 000, lo quees significativamente alto para este grupo,incluyendo aquellos fetos que eran realmen-te hipóxicos. Por lo que pudiéramos decirfinalmente, considerando la asfixia como lamortalidad perinatal, que esta prueba esconsiderada como con altos resultados, fal-samente positivos.

– Flujos en los vasos umbilicales: aunquelos datos respecto a la relación entre ladisminución del flujo diastólico y la pa-tología fetal son variables en dependen-cia del autor y de la población estudia-da, la mayoría de los autores están deacuerdo en afirmar que la existencia enla velocimetría Doppler de una ondatelediastólica invertida en la arteriaumbilical es el indicador más sensible ytemprano de peligro fetal.15

La presencia de inversión o ausenciade diástole terminal en la arteria uterina hasido considerada muy peligrosa, por lo quese recomienda un parto inmediato para evi-tar muerte fetal o daño irreversible del SNC,según algunos investigadores.16

En un estudio realizado por Manningy otros con 12 620 embarazadas de alto ries-go, en 12 investigaciones al azar, de distin-tas poblaciones, analizaron 6 000 de ellas ysus conclusiones fueron las siguientes:había una completa evidencia a favor de lavelocimetría Doppler como un test relacio-nado con el bienestar fetal.

Alfireire y Nelson (1995) realizaron unmetaanálisis de 20 estudios al azar, contro-

lados, fuera de los Estados Unidos, y llega-ron a la conclusión de que la velocimetríaDoppler es "evidentemente consecuente"y que es un examen que confirma el bienes-tar fetal. Otros autores e investigadorescomo Divon (1996), alcanzaron iguales re-sultados, los que fueron anteriormente su-geridos por la Escuela norteamericana deGinecología y Obstetricia, ya que en 1994realizaron iguales estudios con este diag-nóstico.

– El ambiente intrauterino: esta PBF ocu-rre en el medio intrauterino. En él, algu-nos autores incluyen volumen de líqui-do amniótico, arquitectura, grado y afec-ción placentaria. Ejemplo de ellos es elrealizado por Vintzileos y otros en 1983,que incluyen la clasificación placentariacomo una de las variables biofísicas,dónde se le da una puntuación a losmovimientos corporales, movimientosrespiratorios, tono muscular además delvolumen amniótico y grado placentario,por la clasificación de Grannum.

La diferencia del PBF de Manning y elde Vintzileos radica en que cada variable locuantifica con 3 puntos, añadiendo 1 pun-to cuando la variable estudiada es dudosa.

El estudio preliminar de Vintzileos, con-sistió en 150 pacientes de alto riesgo, y susresultados fueron muy parecidos a los deManning, lo que confirmó el alto valorpredictivo de esta prueba.17

Sham y otros en 1989 elaboraron unperfil biofísico modificando el de Vintzileos,basado exclusivamente en el examenultrasonográfico, donde se realiza un estu-dio cuantitativo de los movimientos respi-ratorios y de los movimientos corporalesgroseros y un examen cualitativo del tonofetal, cantidad de líquido amniótico y delgrado de madurez placentaria.

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Llian y otros justifican la modificacióndel perfil de Vintzileos, basándose en elconcepto de que a todas las variables no sedebe asignar igual valor en la composicióndel perfil, ya que desde el punto de vistafisiológico no se alteran de la misma formaestos reflejos y medios internos.

Hemos citado algunos de los perfilesmás usados y que mejores valorespredictivos han obtenido en los estudiosrealizados. No obstante, es importante re-calcar que el grado de actividades biofísicasque pueden incorporarse a la clínica fetalno está limitado por la capacidad técnica,sino por las limitaciones de tiempo para rea-lizarla.

Aunque el estudio ultrasonográfico dealgunas variables biofísicas en forma deperfiles se ha mostrado como un métodoanteparto útil para mejorar el diagnósticode compromiso fetal, este representa paranosotros una serie de incovenientes quedaremos a conocer:

– Inexperiencia del observador y fallo dela técnica: según distintos autores18 cree-mos que siempre deben realizarse conun mismo equipo y un solo observador,añadiendo Manning que en su expe-riencia, el error interobservador en-contrado pudo haber sido inferior al10 %.

– Uso del perfil sin incluir la valoracióncardiotocográfica o reactividad cardía-ca fetal: consideramos que en toda ges-tación de riesgo debe realizarse el con-trol de la reactividad cardíaca junto conel estudio ecográfico, ya que éste es muysensible, al igual que los movimientosrespiratorios fetales, a la hipoxia, y seríaun parámetro más a considerar para me-jorar el valor predictivo y la mejor con-ducta para el bienestar feto-materno.

– Decisiones de manejo clínico basadasexclusivamente en la puntuación delperfil cuantitativo: la correcta interpre-

tación se debe de buscar en la valora-ción de las variables afectadas, más queen la puntuación total de la prueba.

– Intervalo entre pruebas biofísicas: aun-que el intervalo normal aceptado en lasgestaciones de alto riesgo es de 2 ve-ces por semana5,12,13,17,18 y en rotura pre-matura de membranas de 1 a 3 días.4

Creemos que cuando el resultado delas pruebas de perfil son todas normales ylos factores de riesgo que han consideradohacerla se han normalizado, bien sean fetaleso maternas, el intervalo puede ser semanal-mente o de lo contrario, intercambiarlo conotras pruebas de bienestar fetal.

– Las pruebas de bienestar fetal se hanvalorado en gran número de trabajos,han sido utilizadas en pacientes de ries-go y en escasas oportunidades de bajoriesgo, lo que alerta al clínico. Emplear-las en pacientes normales traería incon-venientes, entre otros, un aumento dela sensibilidad y una disminución de laespecificidad. El único perfil para emba-razos normales encontrado por nosotroses descrito por Basket y otros; en unestudio de 11 012 perfiles realizados en-contraron cambios en los componentesbiofísicos durante el embarazo. A pesarde estos cambios la frecuencia de pun-tuaciones normales totales no se modi-ficó en grado importante durante todoel embarazo, inclusive hasta las 42 se-manas.19

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Recibido: 11 de enero de 1999. Aprobado: 23 demarzo de 1999.Dr. Ricardo Manuel Ferreiro. HospitalGinecoobstétrico "Ramón González Coro" . Ciu-dad de La Habana, Cuba.

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Rev Cubana Obstet Ginecol 199;25(2):83-7

Hospital Ginecoobstétrico "Ramón González Coro"

PERFIL BIOFÍSICO FETAL DE MANNING Y SUS VARIANTES

Dr. Ricardo Manuel Ferreiro1

1 Especialista de II Grado en Ginecología y Obstetricia. Profesor Asistente.

Toda prueba de bienestar fetalanteparto tiene una denominación común,y es evitar un óbito en útero y evitar algu-nas complicaciones hipóxicas en el neonatopor la asfixia intrauterina.1

Manning y otros en 1980 fueron losprimeros en comunicar el uso de 5 variablesbiofísicas fetales para predecir la evoluciónprenatal. Introdujeron el uso del sistema depuntaje en el que se le asignaba a cada ac-tividad biofísica una puntuación; la pun-tuación de 0, es cuando es anormal y 2 cuan-do es normal.

Las variables fetales fueron, movimien-tos respiratorios, movimientos corporales,tono, reactividad de la frecuencia cardíacay la valoración del líquido amniótico, todascon una puntuación. La terminación de laprueba se realiza cuando todos los compo-nentes biofísicos cumplen criterios norma-les o han transcurrido más de 30 min.

En 1983 otro grupo dirigido porVintzileos utiliza en 150 gestantes un perfilbiofísico semejante al de Manning, perocon 2 modificaciones: una la cuantificaciónde cada variable, donde introducía 1 puntocuando éste era dudosa; la segunda se basó

en que incluyó el grado de madurezplacentaria según la clasificación deGrannum.2

Los resultados encontrados porVintzileos en su estudio fueron muy seme-jantes a los de Manning con su perfil origi-nal, confirmándose el alto valor predictivode todas estas variables, cuando son nor-males, para detectar un resultado perinatalbueno y mejoraba la capacidad predictivanegativa de la reactividad de la frecuenciacardíaca fetal.3

Ya en 1987, Manning modifica su perfilbiofísico original y separa la cardio-tocografía, lo que llevaba a reducir el tiem-po empleado en la elaboración del perfil sindisminuir su exactitud diagnóstica, llegan-do a la conclusión de que cuando 2 o másvariables ecográficas estan alteradas, laposibilidad de encontrar una cardio-tocografía no reactiva aumenta de forma tanconsiderable como para hacerse esta-dísticamente significativa esta relación.3 Elestudio consistió en 12 712 embarazadasde alto riesgo. También en ese estudio lle-garon a la conclusión de que en lacardiotocografía su máxima indicación era

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en aquellas situaciones en las que existenvariables alteradas en el perfil biofísico.

No obstante, debido a lo antes expues-to, Eden y otros cuestionaron a Manningesta variante de omitir la cardiotocografía yobservaron una incidencia más alta de desen-laces perinatales anormales en fetos condesaceleraciones variables durante lacardiotocografía, pese a los componentesbiofísicos mostrados por ultrasonografía.4

La otra modificación del perfil biofísicooriginal de Manning, la realizó en 1990 y esen relación con la valoración ecográfica dela cantidad de líquido amniótico, para la de-finición de oligohidramnios. A partir de esteestudio define el bolsón de líquido amnióticocuando el eje vertical encuentra la mayorzona ecolúcida de más de 2 cm.5

Es importante señalar que desde el ini-cio de los estudios de Manning en 1980,que comenzó con 216 pacientes de alto ries-go, ha llegado a un estudio de 28 655 pa-cientes;6,7 prácticamente la mitad de losfetos (48,3 %) murieron durante el períodoperinatal. La muerte se produjo entre los30 min y los 11 días después de obtenido elpuntaje biofísico de 0.

La observación realizada por Vintzileosen el 1983 refería que no creía convenienteasignar de manera arbitraria un puntaje acada variable biofísica,8 como lo haceManning en sus pruebas, sino dando prio-ridad según la variable afectada de acuerdocon la escala de hipoxia creada por él, enese mismo año.

Ahora creemos que es importante enu-merar algunos aspectos importantes rela-cionados con el perfil biofísico, sus varia-bles y su evaluación clínica.

La evaluación de las variablesbiofísicas ha llevado a demostrar que tie-nen una gran exactitud predictiva; sin em-bargo, la tasa de resultados falsamente po-sitivos para una variable anormal excede del50 %, pero la experiencia ha dado que las

combinaciones de las variables biofísicasson útiles para disminuir el índice de resul-tados falsamente positivos.1 También tene-mos que tener en cuenta que esta pruebaes una combinación de marcadores agudosy crónicos.

La reactividad de la frecuencia cardía-ca, los movimientos respiratorios, los mo-vimientos corporales y el tono fetal son losmarcadores agudos. El volumen de líquidoamniótico y la clasificación placentaria sonlos considerados como marcadores cróni-cos.

Los agudos son actividades biofísicasdesencadenadas y controladas por diferen-tes centros del sistema nervioso central y ala vez éstos se han desarrollado en distin-tos momentos de la embriogénesis fetal.

Vintzileos creó el concepto de hipoxiafetal gradual basándose en que las activi-dades biofísicas que aparecen primerodurante la vida fetal son las últimas endesaparecer durante la asfixia fetal.9

El grado de hipoxia y acidosis fetal re-queridos para comprometer las actividadesbiofísicas del feto han sido tal, que la acti-vidad de la frecuencia cardíaca y los movi-mientos respiratorios están abolidos cuan-do el pH de la arteria umbilical es inferiora 7,20.

Valores del pH de 7,10 a 7,20 se aso-cian con compromiso de los movimientoscorporales y el tono fetal, mientras que convalores de pH por debajo de 7,10 hay au-sencia de movimientos corporales y deltono fetal.

Estas observaciones implican que notodas las actividades biofísicas tienen elmismo alcance para predecir asfixia fetal.

Por tanto, la frecuencia de una activi-dad biofísica durante la obtención de tiem-po real sugiere que el centro del sistemanervioso central que controla la actividadestá funcionando de manera apropiada ypor ende descarta en otras causas la hipoxia.

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En cambio, la ausencia de la actividadbiofísica no siempre puede ser atribuida ahipoxia y acidosis fetal, por ejemplo, eta-pa sueño-vigilia, sedantes (barbitúricos,diazepan, etc.), analgésicos (morfina,meperidina) y anestésicos (halotano).

Hay otros factores como los estimu-lantes del sistema nervioso central (cafeína,codeína) y la hiperglicemia, que a menudopueden producir actividades biofísicas au-mentadas.10

En relación con los marcadores cróni-cos, luego de asfixia repetitiva o crónica porel factor materno o fetal que provenga, lle-va a un oligohidramnios debido a que seasocia con redistribución del volumen mi-nuto cardíaco, lejos de órganos no vitalescomo el riñón en caso de hipoxia crónica, yque su fisiopatología pormenorizada no estema de este artículo.

Es importante destacar que estos mar-cadores crónicos no son modificados poralteraciones hipóxicas agudas, a no ser poralteraciones mecánicas que lleven a com-presión del cordón umbilical donde hayaoligohidramnios.

El centro de salud de la Universidad deConnecticut, ha incluido la clasificaciónplacentaria como parte del perfil biofísico,ya que en su experiencia ha señalado quelas placentas grado III se asocian con unaincidencia mayor de patrones anormales defrecuencia cardíaca fetal (44,4 %) y dedesprendimiento prematuro de placenta(14,8 %) durante el trabajo de parto.11

Se debe considerar también el perfilbiofísico en el feto sano en variables indivi-duales entre 25-44 semanas de gestación,donde, la reactividad de la frecuencia car-díaca fetal aumenta de manera significativadespués de las 32 semanas respecto agestaciones más tempranas; la respiraciónfetal y el volumen del líquido amniótico eranmenores después de las 40 semanas de ges-tación respecto a embarazos de menos dura-

ción; la placenta grado III aparece despuésde las 32 semanas; la edad gestacional noincide en los movimientos fetales ni en eltono fetal,11 aunque ninguna de las varia-ciones reflejadas anteriormente inciden enmorbilidad, con relación a estos hallazgosencontrados.

Cuando nosotros interpretamos lascaracterísticas del examen biofísico fetal seobserva que durante el tercer trimestre pue-den presentar marcados cambios en su es-tado neurológico los cuales son completa-mente normales.12

Los fetos cerca del término empleanaproximadamente 25 % del tiempo en unestado de sueño tranquilo y el 60 al 70 %en un estado de sueño activo.

El sueño activo es asociado con rápi-dos movimientos de los ojos, movimientosregulares respiratorios y movimientos de lacabeza, tronco y extremidades. El feto ensueño activo registra un incremento de va-riabilidad y frecuencia del latido cardíacofetal a los movimientos, mientras que en elsueño tranquilo o en movimientos activosde los ojos, el corazón es más lento y lavariabilidad se reduce, puede hacer en oca-siones movimientos respiratorios o iniciode movimientos corporales.

Cerca del término del embarazo el pe-ríodo de sueño-tranquilo puede finalizar alos 20 minutos, mientras que en el sueñoactivo aproximadamente 40 min.12

Los mecanismos de control de estosperíodos de descanso y actividad en el fetono están bien establecidos, aunque facto-res maternos como actividad materna, in-gestión de drogas y alimentación pudieraninfluir.12

En el centro de salud de la Universidadde Connecticut, la evaluación física fetal sebasa en el análisis de los componentesbiofísicos individuales más que en el puntajefinal.12

En el Manual de diagnóstico y trata-miento en Obstetricia y Perinatología, don-de se citan y desglosan pruebas de bienes-

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tar fetal anteparto, el conteo de movimien-tos fetales de la madre tiene un gran valor,ya que según sus autores el 90 % de losmovimientos producidos por el feto sondetectados por cualquier equipo y sonpercibidos también por la madre13 aunqueya algunos autores en estos momentos re-fieren que solamente un 70 a 80 % son de-tectados por la madre, imaginándonos quesea motivado por la gran cantidad de perfi-les biofísicos ya estudiados y por los equi-pos tan modernos utilizados.

Creemos también importante señalarque estas pruebas de bienestar fetal utiliza-das sólo en pacientes de alto riesgo, tienenun valor considerable para detectar al posi-ble feto hipóxico.

El inicio del perfil biofísico de Manning,así como los analizadores, detractores, mo-dificadores y otros, han perfeccionado estaprueba para que su sensibilidad y especifi-cidad sea aún mayor en estos momentos,para detectar los posibles fetos hipóxicos.

Actualmente se siguen utilizando, se-gún esquemas, posibilidades científico--técnicas, experiencias e interpretación entodo el mundo dentro de la obstetricia moderna.

La suma de sus variables no es de tan-ta importancia en el momento actual comohace 10 años. Su interpretación y la sumade todos los elementos que pudieraninvestigarse en el medio intrauterino, enembarazos de riesgos, es lo que realmentele da su valor en estos momentos y queclínicamente hablan a favor de repercusiónen el neonato el que a su vez se encuentraafectado en sus movimientos, frecuenciacardíaca, líquido amniótico y placenta.

No es la suma de resultados de todaslas variables investigadas, sino su gradode afectación (escala de hipoxia) por perfu-sión, intercambio o resistencia al nivelendotelial, produciéndose la hipoxia, lahipercapnia, la acidemia y por último, lamuerte del producto.

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Recibido: 11 de enero de 1999. Aprobado: 23 demarzo de 1999. Dr. Ricardo Manuel Ferreiro. Hos-pital Ginecoobstétrico "Ramón González Coro".Ciudad de La Habana, Cuba.

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Rev Cubana Obstet Ginecol 199;25(2):88-91

Hospital General Docente "Dr. Octavio de la Concepcióny de la Pedraja". Baracoa. Guantánamo

AVANCES EN ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA Y GINECOLÓGICA.LA TRIDIMENSIÓN ECOGRÁFICA. PRIMERA PARTE

Dr. Miguel Pérez Ramírez1 y Téc. Eusebio Mulet Matos2

1 Especialista de II Grado. Profesor de Imagenología. Facultad de Ciencias Médicas de Guantánamo.2 Técnico Especialista en Imagenología.

RESUMEN. Se realiza una revisión bibliográfica acerca de esta novedosa técnica ecográfica(tridimensión ecográfica). Se señala las bases físicas, así como las ventajas y desventajas sobre labidimensión ecográfica.

Descriptores DeCS: ULTRASONOGRAFIA/métodos.

"Hablar de ecografía es hablar de Re-volución en Medicina, más las revolucio-nes no se improvisan, se arman previamen-te y se valorará lo que serán sus conse-cuencias".

Hoy puede decirse que en Obstetriciay Ginecología hay 2 épocas: antes y des-pués de la ecografía, igual que en medicinase habla de antes y después de la radio-logía.1

La más novedosa y prometedora téc-nica ecográfica aparecida en nuestros díases la tridimensión ecográfica (1991). Su apli-cación en el campo de la Obstetricia y laGinecología están bien recogidas en la lite-ratura mundial, más reciente gracias a los

trabajos del eminente ginecobstetra y pro-fesor español Fernando Bonilla-Musoles.2-10

El objetivo de esta revisión es la actua-lización de la nueva técnica con la inclu-sión de sus bases físicas y sus limitacio-nes.

Bases físicas

Un completo examen en 2 dimensiones(2D), permite el estudio sagital y frontal decualquier órgano seleccionado. Esta es labase del estudio en tercera dimensión (3D).Si no se logra una imagen en 2D de excelen-te calidad, jamás se obtendrá el tercer plano

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(transversal), ni se obtiene la tercera dimen-sión.

El plano transversal (llamado "PlanoC"), permite el estudio de secciones parale-las al transductor.

El uso combinado de estos 3 planos,con especial atención al plano C, represen-ta una ventaja excepcional en el diagnósti-co de algunas afecciones no diagnos-ticables o mal definidas con ultrasonidosbidimensionales.

El avance fantástico, el uso de los 3 pla-nos previo a la integración tridimensional,permite en la exploración, observar a la vezlas 3 secciones de un órgano, para lograr lavisión perfecta de los detalles que se de-sean estudiar. Jamás se había logrado esteavance con ecografía.

A partir de este momento, la ecografíaya no va a trabajar sobre un ecógrafo, sinoque lo va a hacer sobre un computador do-tado de un software y hardware extraordi-nariamente potentes.

Si la imagen B obtenida y archivada enel computador no es de buena calidad, o elfeto se ha movido mientras el computadoralmacena la imagen, jamás se podrá lograruna perfecta tridimensión.

Los ecógrafos actualmente disponibles(COMBISON 560), austríacos, disponen defuentes no sólo para estudiar superficies,sino también para observar estructuras in-ternas, ya que permiten ver los cambios dedensidad ecográfica de cualquier tejido.Pueden, por tanto, emplearse sistemas detransparencia mínima o máxima, así comode rayos X, para la visión de la columnavertebral, hígado, bazo y SNC. Igualmenteel computador dispone de un sistema dealmacenaje de imágenes, capaz de almace-nar cuantas se deseen sobre una mismaestructura, por ejemplo, todo el caudalmedular, o todo el recorrido de la vena he-pática en el interior del hígado, de formaque a posteriori, puede estudiarse íntegra-mente la estructura u órgano deseado.

Los pasos que deben seguirse para laobtención de una buena imagentridimensional son:

1. Obtener una excelente imagenbidimensional.

2. Sobre esta imagen aparecerá en parte el"corte C"; es en este momento cuandodeberá seleccionarse el objeto que sedebe estudiar en los 3 planos.

3. Existe una figura geométrica que repre-senta la sección realizada por eltransductor con cada uno de los pla-nos, que ayuda a comprender la situa-ción espacial del corte.

4. Los planos espaciales deben ser movi-dos hasta lograr 3 secciones espacialesperfectas (plano longitudinal, sagital ytransversal), sobre el área que se va ainvestigar.

5. Se delimitan en el disco de almacena-miento, las áreas exactas que desean ob-servarse en tridimensión.

6. Deben eliminarse los ecos almacenadosque no interesen.

Finalizado este proceder, se inicia elestudio tridimensional, para lo cual puederequerirse del computador, que elabora en-tre 2 y 240 imágenes, con un ángulo de vi-sión entre 2 y 360 grados. A mayor númerode secciones requeridas al computador ymenor ángulo de visión solicitado, mejorserá la calidad de la imagen.

Cada sección solicitada requiere untiempo de elaboración de imagen que osci-la entre 5 y 25 seg. Por tanto, a mayor núme-ro de imágenes solicitadas y mayor ángulo,el tiempo requerido por el ecógrafo serámayor. Una imagen tridimensional a la queha solicitado muchas secciones, puede du-rar horas en obtenerse. Obtenida la imagen,el computador permite estudiar cualquierade las secciones elaboradas, en distintosplanos del espacio y con el tamaño de ima-

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gen que se desee. Ello da una idea de lacalidad de la imagen y estudios que se pue-den lograr.

Ventajas de la 3D sobrela 2D

1. Permite la selección y búsqueda exactadel objeto que se va a estudiar en todoslos planos del espacio inclusive en losno visibles con 2D.

2. La libre elección de las secciones en unmismo volumen, y el simultáneo análi-sis en tiempo real, de los 3 planosortogonales en cualquier posición yorientación.

3. Se obtiene un estudio de la imagen deun volumen en movimiento.

4. Todo el estudio 3D se hace con el com-putador, es decir, a posteriori de la ex-ploración ecográfica de la enferma.

5. La visión pormenorizada en 3D permiteel diagnóstico de pequeñas malforma-ciones y anomalías difíciles de ver con2D, que pudieran pasar inadvertidas o,incluso, no diagnosticadas en una ex-ploración 2D rutinaria.

6. Permite la visión de la invasión tumoral(carcinomas ginecológicos), difícilmen-te visibles con 2D.

7. Permite el cálculo volumétrico de cual-quier estructura, mucho mejor que la 2D.

La mayor ventaja que aporta esta nue-va técnica es completar, en los 3 planos, lavisión que se obtiene con 2D.11-13

Desventajas

1. Sólo si se obtiene una excelente imagencon 2D, podrá obtenerse una excelenteimagen con 3D.

2. El aparato posee las mismas limitacio-nes que la 2D, es dec i r, engestaciones avanzadas sólo puedenestudiarse áreas o secciones selec-cionadas.

3. Si durante la realización del almacena-miento de imágenes (que dura de 5 a25 seg.), el embrión, el feto o la propiamadre, se mueven, la imagen saldrá ab-solutamente desenfocada.

4. Los aparatos actuales existentes aúnpresentan problemas en la resolución dela imagen vertical (plano C).

5. La preparación de la imagen para la 3Dresulta, a veces, muy compleja o inclu-so imposible, y el tiempo empleado pue-de ser muy largo.

6. Los aparatos hoy existentes son excesi-vamente caros.

7. Se necesita un mínimo de 3 meses dededicación exclusiva para aprender estatécnica.14-16 .

SUMMARY: A literature review on the novel ultrasound technique (three-dimensionalultrasonography) as well as the physical bases, advantages and disadvantages of the two-dimensio-nal ultrasonograpghy are given in this paper.

Subject headings: ULTRASONOGRAPHY/methods.

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Referencias bibliográficas

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Recibido: 30 de septiembre de 1998. Aprobado:23 de marzo de 1999.Dr. Miguel Pérez Ramírez. Horno de Cal No. 13.Reparto Bohorque Baracoa 3. Guantánamo 97310,Cuba.

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Rev Cubana Obstet Ginecol 199;25(2):92-5

Hospital General Docente "Dr. Octavio de la Concepción y de la Pedraja"

AVANCES EN ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA Y GINECOLÓGICA.LA TRIDIMENSIÓN ECOGRÁFICA. SEGUNDA PARTE

Dr. Miguel Pérez Ramírez1 y Téc. Eusebio Mulet Matos2

1 Especialista de II Grado. Profesor de Imagenología. Facultad de Ciencias Médicas de Guantánamo.2 Técnico Especialista en Imagenología.

RESUMEN: Se realiza una revisión bibliográfica acerca de la técnica ecográfica más novedosay prometedora en el campo de la Obstetricia y la Ginecología (la tridimensión ecográfica, 3D). Seseñalan sus aplicaciones en Ginecología, Obstetricia y Mastología y se realizan comparaciones conla bidimensión ecográfica (2D).

Descriptores DeCS: ULTRASONOGRAFIA/métodos.

Los ultrasonidos se han convertido enun área diagnóstica insustituible en Obste-tricia y Ginecología en las últimas 3 déca-das.

Se puede afirmar que el 90 % de lasmalformaciones fetales pueden ser diagnos-ticadas actualmente con esta técnica.1

Desde 1985, la endosonografía vaginales rutina para la exploración del primer tri-mestre, en reproducción, y para el controlde tumoraciones ginecológicas de peque-ño tamaño.1

El Doppler color ha demostrado serimprescindible para el conocimiento de lasituación vascular feto-placentaria, y hoyse le considera la técnica más específica parael diagnóstico temprano del cáncer deendometrio y ovario.2

Su aplicación en el primer trimestre haampliado, igualmente, las posibilidades dediagnóstico temprano de malformacionesembrionarias.3

Con todas las limitaciones que suponeuna nueva técnica, la tridimensión (3D),parece revelarse como el futuro.

La bibliografía actualmente existente de3D empieza a ser prometedora. Existen abun-dantes trabajos, muchos de ellos pionerosen el campo de la ginecología,4-8 de la onco-logía ginecológica,5,9 y de la reproduc-ción.12,13

En Obstetricia la situación es más com-pleja, dado que uno de los grandes incon-venientes de esta nueva tecnología es elmovimiento del feto durante el almacena-miento de la imagen para su posterior ela-boración con el computador.

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Aplicacionesen ginecología

1. Útero

El 3D permite una visión del endometriomucho más perfecta y delimitada que con el2D; puede observarse perfectamente el ca-nal cervical, el istmo, el cuerpo y los cuer-pos uterinos. Ello hace que cualquier ano-malía de fusión o permeabilización de losconductos de Müller sea más claramentevisible que con 2D.14,15

Ya han sido descritos casos degestaciones iniciales en úteros septos, asícomo estudios endometriales resección qui-rúrgica de tabique.15

La visión de tumores endometriales(pólipos), o hiperplasias, puede lograrseigualmente con esta técnica, para lo cualdebe emplearse el sistema de transparenciamínima-máxima. Ello permite visualizar elvolumen tumoral, su área de implantación yla afectación que produce sobre la cavidaduterina. Las endometritis producen la apa-rición de una imagen irregular endometrial.

El sistema surface-transparenceminimum, puede visualizar toda la superfi-cie del útero, junto con el endometrio. Estatécnica se emplea para la visión de losmiomas.

Desde el punto de vista de la repro-ducción, esta técnica permite, mejor que la2D, la visión de pequeños miomas y el gra-do de afectación que éstos producen sobrela cavidad uterina.

Ninguna otra técnica ecográfica mues-tra, con la nitidez que lo hace la 3D, la natu-raleza y ubicación de los DIU.14 Se puededefinir perfectamente el tipo de DIU que estáinsertado, dónde se halla colocado yvisualizar anomalías como incarceracioneso perforaciones.

La 3D permite estudiar la morfologíadel cérvix, la incompetencia cervical y elestadio del cáncer de cérvix.

Las trompas son difíciles de visualizarigual que con la 2D.

2. Ovario

Con 3D puede estudiarse completo opor secciones, tanto la superficie como elinterior del ovario. Es factible medir su vo-lumen y observar los folículos desde queposeen un tamaño de 2 a 3 mm.

Hoy se pueden diferenciar ciclosovulatorios de los anovulatorios. Permitenestudiar la asincronía del crecimientofolicular en reproducción asistida y obser-var la aparición de una hiperestimulación.También se ha visto el inicio del momentode la selección folicular.

Se ha sugerido que esta técnica podríasustituir en un futuro a la histerosal-pingografía, histeroscopia y laparoscopia15

y se ha llegado a afirmar que la combina-ción de la 3D con el láser sería de una ex-traordinaria ayuda en cirugía laparoscópicade ovarios o en histeroscopia quirúrgica.Posee extraordinaria importancia en lacomplementación del diagnóstico de lastumoraciones benignas y malignas delovario.

Otros diagnósticos

1) Endometriosis.2) Ovarios poliquísticos.3) Tumores quísticos puros.4) Quistes dermoides.

En casos de carcinoma ovárico, la 3Dmuestra con mayor nitidez la presencia decrecimientos endofíticos, masas sólidas,etcétera.

Los 2 detalles más importantes de estanueva técnica son que delimita mucho me-jor la extensión y volumen del tumor y ade-más permite visualizar la invasión capsular.

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Aplicacionesen obstetricia

La 3D puede emplearse durante todoel embarazo, si bien, como en 2D, sólo enlas primeras 12 semanas permite visualizarel embrión in toto.

Se han observado gestaciones entrequinta y sexta semanas, visualizando em-briones (desde los 4 mm), vesícula vitelina,amnios, cordón, hasta observar el desarro-llo de las facies durante las 14 primeras se-manas.

A la séptima semana pueden verse yalos esbozos de los miembros, y a la décimahasta las manos.

El perfil de un embrión, especialmenteen la semana 10, es totalmente visible, demodo que pueden delimitarse los arcosciliares, ojos, nariz y boca.

Un detalle extraordinariamente intere-sante en estas edades gestacionales, es laamplitud en la fontanela mayor, que estáprácticamente conformada en la semana 16.

Se han diagnosticado casos deHigroma colli, labio leporino, paladar hen-dido, mano en garra, onfalocele, etc. Si biensólo el labio leporino pasó inadvertido a la2D, la 3D viene a completar el diagnósticocuando se sospecha esta malformación.

Se han descrito casos de estenosisduodenal, genitales internos ambiguoscombinados con oligoamnios y otras mal-formaciones del sistema nervioso central yperiférico, aparato digestivo y sistema ex-cretor.16,17

Es interesante comprobar cómo puedevisualizarse el cierre de la pared abdominalentre las semanas octava y la oncena, demanera que se hace visible hasta esta épo-ca la herniación fisiológica, así como losgenitales masculinos a partir de la semanaduodécima.

Dado que la técnica 3D permite igual-mente estudiar como con rayos X todo elaparato óseo, así como continuar meticulo-samente la exploración de la columna, se

abren nuevas posibilidades para el diagnós-tico de las malformaciones, tan difíciles dedeterminar hoy día.15

Aplicaciones de la 3Den mastología

Las ventajas de la 3D en este campopodrían resumirse en los siguientes pun-tos:

1. Perfecta delimitación tumoral en 3 di-mensiones.

2. Visión de las áreas de invasión tumoral(espículas).

3. Cálculo volumétrico del tumor.4. Visión de micro y macrocalcificaciones

(imposibles con 2D).

Por último, debemos señalar que la apli-cación de la computación a la ecografía,permite hoy la visión tridimensional de lasestructuras del embrión y del feto al inte-grar los 3 planos del espacio en una mismaimagen ultrasonográfica.

Con esta técnica es posible definir lamayoría de las malformaciones y anomalíasfetales con mucha mayor precisión que conla tecnología bidimensional actualmente enuso.

Lamentablemente, nos hallamos aúnen el comienzo de la era tridimensional yson numerosos los problemas que debe-mos solventar:18,19

1. Escasa experiencia existente.2. En casi todas las malformaciones, excep-

to las cardíacas, se aumenta la posibili-dad diagnóstica.

3. Debe mejorarse la resolución especiallateral.

Como resumen se recomienda el em-pleo de la 3D para todos aquellos casoscon malformaciones diagnosticadas, asícomo en pacientes de alto riesgo depadecerlas, por antecedentes familiares opersonales.

En tanto no se disponga de aparatosmás sofisticados y complejos que los ac-tuales, la 2D seguirá siendo la base del diag-nóstico.18

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SUMMARY: A literature review on a novel and promising ultrasound technique in Obstetricsand Gynecologic, that is, three-dimensional ultrasonography was conducted. The applications ofsuch technique in Gynecologic, Obstetrics and Mastology together with a comparison betweenthree-dimensional and two-dimensional ultrasonographies were presented.

Subject headings: ULTRASONOGRAPHY/methods.

Referencias bibliográficas

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Recibido: 30 de septiembre de 1998. Aprobado:23 de marzo de 1999.Dr. Miguel Pérez Ramírez. Horno del Cal No. 13.Reparto Bohorque, Baracoa 3. Guantánamo 97310,Cuba.

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Rev Cubana Obstet Ginecol 199;25(2):96-102

Hospital General Docente "Dr. Octavio de la Concepción y de la Pedraja"

ECOCARDIOGRAFÍA FETAL. DIAGNÓSTICO DE CARDIOPATÍASCOMPLEJAS

Dr. Miguel Pérez Ramírez,1 Téc. Eusebio Mulet Matos2 y Dr. Armando Hartmann Guilarte3

1 Especialista de II Grado. Profesor de Imagenología. Facultad de Ciencias Médicas de Guantánamo.2 Técnico Especialista en Imagenología.3 Especialista de I Grado en Anatomía Patológica.

RESUMEN: Se revisaron los expedientes clínicos de las pacientes cuyos fetos presentaron eldiagnóstico ecocardiográfico de cardiopatía congénita compleja, durante el período comprendidodesde enero de 1993 hasta diciembre de 1997 en el municipio Baracoa, con el objetivo principal dedemostrar la posibilidad de diagnosticar este tipo de malformación en centros que no son dereferencia de esta afección. Entre otras variables analizadas tenemos: efectividad del diagnóstico,tipo de cardiopatías complejas, tiempo gestacional en el momento de realizar la ecografía, edad dela paciente embarazada, así como los resultados de las necropsias fetales. Entre los principalesresultados obtenidos tenemos que: fueron diagnosticadas 17 cardiopatías, lo que representó el80,95 %, la principal cardiopatía compleja diagnosticada fue el ventrículo único con 7, el tiempogestacional más afectado fue el comprendido entre 25-34 semanas, el grupo etáreo más afectadofue el de 19-30 años. Concluimos nuestro trabajo señalando los principales indicadoresecocardiográficos para el diagnóstico de este tipo de afección.

Descriptores DeCS: CARDIOPATIAS CONGENITAS/diagnóstico; ULTRASONOGRAFIA/métodos; SEGUN-DO TRIMESTRE DEL EMBARAZO; TERCER TRIMESTRE DEL EMBARAZO.

Cardiopatía es toda afección del cora-zón, que pueda ser congénita o adquirida,compatible o incompatible con la vida.1

Las cardiopatías ponen en peligro lavida del recién nacido.2

La identificación de las estructuras car-díacas fetales con ecografía bidimensionaly pulso Doppler a partir de la semana 16 del

embarazo, ha sido perfectamente estableci-da.3,4

Los factores de riesgo juegan un rolimportante para la detección de las mis-mas, entre ellas encontramos:

– Alto riesgo familiar: Antecedentes decardiopatía congénita en los progenito-

97

res o hermanos, aumenta el riesgo entreuno y cuatro por 100.

– Alto riesgo fetal: se incluyenpolihidramnios, alteraciones de la fre-cuencia cardíaca fetal y retardo del cre-cimiento.

– Alto riesgo materno: diabetes, lupus,fenilcetonuria, rubéola, epilepsias, edadavanzada de la gestante, etcétera.

Actualmente se conocen gran cantidadde malformaciones cardíacas diagnostica-das con esta técnica.5-8

En 1984, Fernández Fernández, des-cribe el primer caso de cardiopatía congéni-ta diagnosticada intraútero por ecografía enCuba.9

A pesar de los grandes esfuerzos reali-zados por el Ministerio de Salud Pública deCuba, que ha establecido un Programa dePesquisaje y Detección Intraútero de lasCardiopatías, estas alcanzan la respetablecifra de 1 440 cardiopatías anuales, y sonalrededor de 350 cardiopatías complejas dedifícil tratamiento y mal pronóstico.10

Motivados por la magnitud del proble-ma y por la actualidad que tiene el mismo,decidimos llevar a cabo el presente trabajocon vistas a mostrar nuestra modesta ex-periencia en el diagnóstico de estas afecciones.

Métodos

Se revisaron los expedientes clínicosde las pacientes cuyos fetos se encontra-ban afectos por cardiopatías congénitas,durante el período comprendido desde ene-ro de 1993 hasta diciembre de 1997 en elmunicipio Baracoa.

En la revisión de los expedientes clíni-cos se analizaron las siguientes variables:

1. Efectividad del diagnóstico prenatalecográfico de cardiopatías complejas.

2. Tipo de cardiopatías complejas diagnos-ticadas.

3. Tiempo gestacional en el momento derealizarse la ecografía.

4. Edad de la paciente embarazada.5. Resultados de las necropsias fetales.

Los datos obtenidos se registraron enuna tarjeta de vaciamiento elaborada espe-cialmente para este estudio. El resultado delos datos se expresa en valores porcentua-les, los cuales se muestran en tablas esta-dísticas y se realizaron comparaciones conla literatura nacional y extranjera.

Todos los exámenes de ultrasonidofueron realizados por diferentes especialis-tas en Imagenología. Se utilizó un equipode la marca COMBISON 310, con trans-ductor de 3,5 megahertz.

Las estructuras cardíacas se visua-lizaron en los siguientes planos: 4 cámaras,eje largo, eje corto, plano tricuspídeopulmonar, 5 cámaras, área aórtico-pulmonar.Una vez identificado las 4 cámaras o cavi-dades, debemos observar algunos detallesimportantes como son:

1. La existencia de un amplio foramen ovalentre ambas aurículas de igual tamaño,cuya valva se introduce hacia la aurículaizquierda durante la sístole.

2. La presencia del movimiento de cierre yapertura de ambas válvulas auriculo-ventriculares (mitral y tricúspide).

3. La presencia de ambas cavidadesventriculares de igual tamaño, separa-das por un tabique interventricular ínte-gro, del mismo grosor que las paredesde ambos ventrículos.

4. La cavidad ventricular izquierda tendráun endocardio liso y la cavidadventricular derecha con el endocardioirregular y trabeculado.

5. El corazón debe ocupar la tercera partedel área total del tórax fetal.

98

6. La llamada cruz del corazón formada porla porción posterior y alta del septuminterventricular, por la porciónanteroinferior del septum interauriculary ambas valvas septales de las válvulasauriculoventriculares.

7. La válvula septal de la tricúspide identi-fica al ventrículo derecho y es más apicalque la valva septal de la mitral.

Existen otros cortes donde se puedenobservar los tractus de salida de ambosventrículos, como son: el eje largo, en elcual el sonido penetra paralelo al eje mayordel corazón, y es perpendicular a la paredanterior y posterior del tórax fetal. El eje trans-versal o corto del corazón fetal es perpen-dicular al eje largo y éste es observado adistintos niveles, como si se cortara en re-banadas desde la punta de la base.

Por último, es un corte transversal muyalto, al nivel de una sección sagital, pode-mos observar todo el arco aórtico con laemergencia de los troncos supraórticos yla aorta descendente. Esta imagen es muyútil para valorar las anomalías del arcoaórtico, como la coartación de la aorta.

Resultados

Durante los años estudiados se regis-traron un total de 21 cardiopatías congé-nitas.

Del total de malformaciones congéni-tas, fueron diagnosticadas por ecografía 17,para el 80,95 % del total de cardiopatíascongénitas complejas, y no lo fueron 4 parael 19,05 % de las pacientes con fetos afec-tados por este tipo de enfermedad. Las4 cardiopatías no diagnosticadas consis-tieron en 2 ventrículos únicos, 1 tetralogíade Fallot y 1 coartación de la aorta. En unode los ventrículos únicos el error estuvodado por la obesidad materna, que imposi-

bilitó la buena visualización de la imagende 4 cavidades; este es uno de los factorescausantes de error.4,6 Al otro caso deventrículo único no se le vio la cruz del co-razón, pero no volvió a la consulta a reali-zarse nuevo estudio. A la paciente con latetralogía de Fallot se le habían visualizadoanormalidades en la imagen de 4 cámaras yse citó para la consulta multidisciplinariadonde sería valorada por imagenólogos,genetistas y obstetras pero no se presentóhasta el momento del parto; ésta no perte-necía a nuestro municipio. Los 3 casos fa-llecieron inmediatamente después del naci-miento. La paciente afectada con coartaciónde la aorta, a pesar de tener realizados va-rios ultrasonidos, en ninguno de ellos se levio alteración de la imagen de 4 cámaras, nicon la vista del arco aórtico, al nacer pre-sentó coartación de la aorta posductal, y sele realizó una intervención quirúrgica conresultados satisfactorios.

El corazón fetal no siempre es identifi-cado fácilmente y existen, en ocasiones,factores que pueden impedir su correctavisualización a pesar de disponer de equi-pos adecuados, como serían:

1) Edad gestacional precoz y avanzada.2) Acentuada movilidad fetal.3) Posición fetal inadecuada.4) Obesidad y polihidramnios.5) Embarazos múltiples.6) Anomalías extracardíacas.

Las cardiopatías complejas diagnosti-cadas, más frecuentes son: ventrículo úni-co con 7 para el 41,18 %, síndrome dehipoplasia de cavidades izquierdas con4 para el 23,53 %, tumores cardíacos con4 para el 23,53 % hipoplasia de cavidadesderechas con 1 para el 5,88 % aurícula úni-ca con 1 para el 5,88 %. Debe notarse quelas cardiopatías diagnosticadas en nuestrodepartamento correspondieron a cardiopa-

99

tías complejas que tienen un pronósticomalo. Esto coincide con estadísticas repor-tadas por otros autores.10,11 Para el diag-nóstico de estas afecciones se señalan.3,12

Características comunes del ventrículoúnico11

1. Ausencia de la imagen normal de las4 cavidades en el corte transversal deltórax fetal.

2. Presencia de una sola cavidadventricular con sus 3 segmentos.

3. Una única conexión auriculoventricular,con una visualización a una sola válvu-la, con atresia de un aparato derecho eizquierdo.

4. Un corazón de tamaño normal en rela-ción con el tórax fetal.

5. Frecuentes anomalías de la relaciónventrículo arterial en el 64 %.

6. La existencia de una pequeña cámara ru-dimentaria o accesoria en el 64 %.

Síndrome de hipoplasias de cavidades iz-quierdas

Esta constituido por varias anomalíasanatómicas del corazón izquierdo, las cau-sas pueden estar aisladas, pero frecuente-mente se asocian como son: la atresia mitral,hipoplasia del ventrículo izquierdo, la atresiaaórtica, la hipoplasia del arco aórtico. Enesta cardiopatía existe una dilatación delventrículo derecho, lo cual provoca la muer-te del recién nacido a los pocos días.

Las masas intracardíacas están gene-ralmente constituidas por los tumores car-díacos. Al nivel auricular son los llamadosmixomas y al nivel ventricular losrabdomiomas y rabdomiosarcomas.

En las hipoplasias de cavidades dere-chas, observamos dilatación de las cavida-

des izquierdas y no visualización de lasderechas. En la aurícula única presentó ade-más un líquido amniótico muy aumentadoy aumento de la frecuencia cardíaca fetal.

Analizamos el tiempo gestacional delas pacientes con fetos con cardiopatíascongénitas, y encontramos que el períodode tiempo más afectado, fue el comprendi-do entre 25 a 34 semanas con 13 pacientespara el 61,90 % siguiéndoles los períodoscomprendidos entre 18 y 24 semanas y másde 34 semanas con 4 para el 19,05 %.

En nuestro país se tratan de diagnosti-car, sobre todo en los centros especializa-dos, las cardiopatías congénitas entre18-24 semanas donde el feto pesa menosde 1 000 g.4,6

El profesor Bonilla-Musoles planteaque la época ideal para estudiar la anatomíacardíaca y sus posibles malformaciones,oscila entre las 24 y 34 semanas, por la es-casa refringencia del pulmón en estas eda-des gestacionales. La existencia de unaabundante cantidad de líquido amniótico yel menor grado de calcificación de las es-tructuras de la caja torácica.13

Los grupos etáreos más afectados fue-ron el de 19 a 30 años con 16 pacientes parael 76,20 %, más de 30 años con 3 pacientespara el 14,28 % y menos de 19 años con2 pacientes para el 9,52 %. Esto puede que-dar justificado porque en este grupo etáreoes donde se encuentra al mayor número deembarazos, debido al nivel socio-culturalalcanzado en nuestro país, por la introduc-ción del médico de la familia, que llevan uncontrol de las mujeres en edad fértil medianteconsejos genéticos, señalándoseles que laedad óptima para el parto es entre 19 y 30años; los otros grupos etáreos son de ries-go obstétrico.14

En cuanto a la interrupción del emba-razo, 16 pacientes la aceptaron para el94,12 %. Solamente una paciente cuyo fetopresentaba un tumor cardíaco no aceptó la

100

interrupción de éste. En los 16 casos inte-rrumpidos, se corroboró, mediante ne-cropsia, la certeza del diagnósticoecográfico.

Concluimos señalando la importanciadel diagnóstico de las cardiopatías congé-nitas en centros no especializados entre 18-24 semanas buscando las siguientes altera-ciones ecográficas del corazón fetal:4,6,11

Ausencia total o parcial del septuminterventricular (ventrículo único), comuni-cación interventricular). Cabalgamiento deun gran vaso sobre el septum inter-ventricular (tetralogía de Fallot, tronco co-mún, comunicación interventricular, trans-posición de grandes vasos). Ausencia dela cruz del corazón (hipoplasia de cavida-des izquierdas, atrio ventricular común).Ausencia del movimiento de cierre y aper-

tura de una válvula auriculoventricular(atresia mitral y tricuspídea). Dilatación deuna cavidad auricular o ventricular (atresiatricuspídea, anomalía de Ebstein, forámenoval), expresión de cardiopatías complejas.Disminución de una cavidad ventricular(hipoplasia de cavidades). Disminución delcalibre de los grandes vasos (atresia,hipoplasia). Engrosamiento significativo delplano valvular aórtico o pulmonar (esteno-sis o atresia). Presencia de derramepericárdico. Masa ecogénica dentro de al-guna cavidad cardíaca. Cardiomegalia, o sea,cuando el corazón ocupa más de la terceraparte del área total fetal. Trastornos del rit-mo cardíaco. Engrosamiento de las paredesventriculares y del septum interventricular.Distorsión de la posición normal del cora-zón en el tórax.

SUMMARY: The medical records of patient whose fetuses had had echocardiographic diagnosesof complex congenital heart diseases were reviewed from January, 1993 to December, 1997 inBaracoa municipality, with the purpose of showing the possibility of diagnosing this type ofmalformations in non-reference centers for this disease. Among the analyzed variables, we may findeffectiveness of diagnosis, type of complex heart diseases, gestation period at the moment ofultrasonography; pregnant patient’s age and results of fetal necropsies. The main results obtainedwere: 17 heart diseases were diagnosed accounting for 80.95 %; main complex heart disease washaving only one ventricle which was found in 7 cases; the most affected gestation period was from25 to 34 weeks and the most affected age group was that of 19-30 years old. We finished our paperby stating the fundamental ultrasonographic indicators for the diagnosis of this type of disease.

Subjetc headings: HEART DEFECTS CONGENITAL/diagnosis ULTRASONOGRAPHY/methods; PREGNANCYTRIMESTER, SECOND; PREGNANCY TRIMESTER, THIRD.

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Recibido: 3 de septiembre de 1998. Aprobado: 3de marzo de 1999.Dr. Miguel Pérez Ramírez. Horno de Cal No. 13.Reparto Bohorque. Baracoa 3. Guantánamo 97310,Cuba.

102

Rev Cubana Obstet Ginecol 199;25(2):102-7

Hospital Docente Ginecoobstétrico de Matanzas "Julio Alfonso Medina"

GESTORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DE LA GESTACIÓN;INCIDENCIA Y REPERCUSIÓN EN LA MORBIMORTALIDADPERINATAL Y MATERNA (1995-96)

Dr. Jesús Hernández Cabrera,1 Dra. Danilec Hernández Hernández,2 Dra. Silvia RendónGarcía,2 Dr. Bárbaro Dávila Albuerne2 y Lic. Roberto Suárez Ojeda3

RESUMEN: Se realizó un estudio prospectivo descriptivo en el hospital docente ginecoobstétricode Matanzas "Julio Alfonso Medina " durante los años de 1995-96, a las pacientes que ingresaroncon el diagnóstico de gestorragia de la segunda mitad de la gestación. De un total de 6 398 partosocurridos, 35 fueron clasificados como gestorragias, predominando con 20 casos la placenta previacon sus variedades para 0,31 %; 11 con hematoma retroplacentario para 0,17 %, 1 con rotura uterinapara 0,01 % y 3 con rotura del seno marginal para 0,05 %. Se procesaron los datos en una computa-dora IBM del Centro Universitario de Matanzas, por el sistema MICROSTAT y se aplicó el método deporcentajes y el test de proporciones. Se encontró el predominio del parto por cesárea, con produc-tos pretérminos y bajo peso fetal, pero sin influencia en el conteo de Apgar ni la mortalidad fetal. Nofue causa de muerte materna pero sí de elevada morbilidad materna.

Descriptores DeCS: COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES DEL EMBARAZO; ULTRASONOGRAFIA/métodos; MORTALIDAD INFANTIL; MORTALIDAD MATERNA; MORBILIDAD.

Las gestorragias de la segunda mitaddel embarazo son las resultantes de un tras-torno de la gestación que lleva como ejecardinal: la hemorragia, amenorrea y do-lor1-6 que de no diagnosticarse oportuna-mente, con conductas apropiadas para cadacaso, constituyen un grave peligro para la

1 Especialista de II Grado en Ginecoobstetricia. Instructor FCM. Matanzas.2 Especialista de I Grado en Ginecoobstetricia. Hospital docente ginecoobstétrico de Matanzas "Julio

Alfonso Medina".3 Profesor de Matemáticas. Sede Universitaria. Matanzas.

vida del producto y de la madre.1-10 Mun-dialmente, junto a la toxemia y la sepsis com-ponen la tríada fundamental de muerte ma-terna.1-10

Las gestorragias fueron para los clási-cos motivo de preocupación y estudios1-9

quienes describieron la placenta previa, el

103

hematoma retroplacentario, la roturauterina, la rotura del seno marginal, la vasaprevia, entre otras; cada una de ellas consus etiologías favorecedoras y una clínicainconfundible1-15 y aún en nuestros días, apesar de ser conocidas como "entidadesclásicas" meritan el estudio de la cienciacontemporánea, buscando nuevos factoresetiológicos en su génesis, como es el hábi-to de fumar en la placenta previa.5,9,11 y elhematoma retroplacentario,12-15 así como lobeneficioso de la técnica ultrosonográficaen su diagnóstico,3-18 el poder predecir com-plicaciones como el acretismo placentario;una correcta clasificación de los tipos deplacentas previa mediante flujometríaDoppler, la instalación del hematomaretroplacentario, y la sospecha de roturauterina.18 El presente trabajo tiene comoobjetivo estudiar la incidencia de estasgestorragias comparadas con algunas va-riables obstétricas y la repercusión que ha-yan podido tener en los indicadores demorbimortalidad perinatal y materna.[Avellaneda González A. Hematomaretroplacentario. Su repercusión en lamorbimortalidad perinatal y materna (1985--1991) TTR 1992. Hospital DocenteGinecoobstétrico Matanzas.]

Realizamos un estudio descriptivo ana-lítico durante el período de 1995-1996 en elhospital docente ginecoobstétrico de Ma-tanzas "Julio Alfonso Medina" a lasgestantes que ingresaron con el diagnósti-co clínico de gestorragia de la segunda mi-tad de la gestación, mediante un método deobservación directa clínica, apoyada por losauxiliares diagnósticos paraclínicos(ultrasonografía y la anatomía patológica).

Se habilitó un libro registro que reco-gió los datos primarios que después se pro-cesaron en una computadora IBM, compa-tible con el Sistema MICROSTAT, aplicán-dose el método de porcentajes y el test deproporciones.

Se utilizó la clasificación degestorragias de nuestro Manual de diag-nóstico y tratamiento en Obstetricia yPerinatología.3 De un total de 6 398 partosocurridos, 35 correspondieron a ges-torragias de la segunda mitad, para una in-cidencia de 0,54 % desglosados en:placenta previa 20 para el 31 %; hematomaretroplacentario 11 para el 0,17 %; roturadel seno marginal 3 para el 0,05 % y 1 roturauterina para el 0,01 %.

Esta incidencia se encuentra acordecon la literatura revisada para los tipos degestorragias.

Antes de continuar quisiéramos defi-nir los requisitos térmicos para la correctacomplicación del tema.

Placenta previa oclusiva: se englobanla total y parcial, ya que una vez realizado elUS abdominal y diagnóstico de oclusiva ytuvo sangramiento comprometedor, no seesperó a la dilatación establecida para laclasificación en tipos.

Apgar bajo: englobamos al Apgar mo-derada y severamente deprimido.

Resultados

En la tabla 1 al relacionar la vía del par-to con el tipo de gestorragia predominó elparto por cesárea sobre el vaginal con sig-nificación estadística p

1 > p

2.

Esto concuerda con la bibliografía re-visada, que asimismo destaca que en lamedida que se practique la cesárea, estoserá un terreno propicio para mayores com-plicaciones en el futuro de la grávida y quetoda paciente cesarizada por placenta pre-via debe ser estudiada con ultrasonidotranscervical con flujometría Doppler, bus-cando con certeza la localización placentariay el acretismo placentario.

En la tabla 2 se estudia la relación entreel tiempo gestacional y el tipo de

104

TABLA 1. Relación entre la vía del parto ytipo de gestorragia

Tipo de gestorragiaVía del Placenta previaparto L M O HRP RU RSM Total %

Eutócico 2 0 0 3 0 1 617,2Cesárea 1 3 14 8* 1 2 2982,8

Total 3 3 4 11 1 3 35

* Cesárea anterior.Ho p1 < p2

Z = 6,138H1 p

1 > p

2

Fuente: Historia clínica. Departamento Estadísti-ca-Archivo. Hospital Docente Ginecoobstétri-co de Matanzas "Julio Alfonso Medina".

gestorragia y encontramos una incidenciaa favorecer el parto pretérmino con signifi-cación estadística p

1 > p

2.

TABLA 2. Relación entre el tiempo gesta-cional y el tipo de gestorragia

Tiempo Tipo de gestorragiagestacional Placenta previaen (sem) L M O HRP RU RSM Total %

Menosde 28 0 0 1 0 0 1 2 5,7De 28,1a 36,6 0 2 6 7 0 1 1645,7Más de 37 3 1 7 4 1 1 17 48,5

Total 3 3 14 11 1 3 35

Ho p1 < p

2Z = 0,794H1 p1 > p2

La bibliografía revisada pone de mani-fiesto la predisposición al parto pretérminopor vía abdominal.

Al estudiar el peso en g en parámetrosestadísticos y el tipo de gestorragia nosencontramos que más de un 54,2 % de la

muestra aporta fetos con peso menor a2 500 g que lo vamos relacionando con latabla anterior, ya que a menos tiempogestacional, mayor es el riesgo de bajo pesofetal (tabla 3).

TABLA 3. Relación entre el peso en g y eltipo de gestorragia

Tipo de gestorragiaPeso Placenta previa(g) L M O HRP RU RSM Total %

500-999 0 0 1 1 0 1 3 8,51 000--1 499 0 0 0 2 0 0 2 5,71 500--1 999 0 2 2 3 0 0 7 20,02 000--2 499 0 0 5 2 0 0 7 20,0

Subtotal 0 2 8 8 0 1 1954,22 500--2 999 1 0 1 3 0 1 6 17,13 000-3 499 1 1 4 0 1 1 8 22,83 500 ymás 3 0 1 0 0 0 2 5,7

Subtotal 3 1 6 3 1 2 1645,6

Total 3 3 14 11 1 3 35

La literatura destaca en estudioshistológicos el daño que aportan lasgestorragias mantenidas y su repercusiónnegativa en el peso del feto, sobre todo sise suma pretérmino, preeclampsia y hema-toma retroplacentario.

Al hacer el estudio en la tabla 4 de larelación conteo de apgar al minuto y a los5 minutos observamos que 28 fetos nacie-ron vivos para el 80,0 % de la casuísticay 7 fueron muertes fetales (2 intermedias y5 tardías) para el 20,0 %; 5 de ellos recayeronen el hematoma retroplacentario, lo cualconcuerda con un trabajo del centro. No sereportaron muertes en el componenteneonatal.

105

Puede observarse que no tuvo reper-cusión negativa el conteo de Apgar bajo(severo y moderadamente deprimido), des-de el punto de vista estadístico al aplicar eltest de proporciones y que los niños esta-ban recuperados a los 5 minutos y dadosde alta vivos.

Esto no se comportó igual entre losautores consultados pues ellos destacan lainfluencia negativa de las gestorragias enla morbi-mortalidad perinatal.1-19

TABLA 4. Relación entre el conteo de Apgar al min. y a los 5min. con el tipo de gestorragia

Conteo Tipo de gestorragia Conteo de Apgarde Apgar Placenta previa a los 5 minutosmin. L M O HRP RU RSM Total % Total %

7-10 3 3 8 2 0 2 18 64,2 28 100,06-4 0 0 1 1 0 0 2 7,1 0 0,03-1 0 0 4 3 1 0 8 28,5 0 0,0Nacidosvivos 3 3 13 6 1 2 28 80,0 28 100,0Apgar 0 0 0 1 5 0 1 7 20,0

Ho p1 < p2

Z = 0,393H1 p1 > p2

TABLA 5. Morbimortalidad materna y el tipode gestorragia

Tipo de gestorragiaPeso Placenta previa(g) L M O HRP RU RSM Total %

Cesárea 1 3 14 8* 1 2 2982,8Histerec-tomíaobstétrica 0 0 2 0 1 0 3 8,5Hemode-rivados 2 3 14 7 1 1 2982,8Sepsis 0 0 2 1 0 0 3 8,5Otros 0 0 1 1 0 0 2 5,7

Total 3 3 14 1 1 3 35 45,7

Mortali-dad ma-terna 0 0 0 0 0 0 0

* Cesárea anterior.

Cabe destacar que el caso con roturauterina corresponde a una paciente médi-co, cuyo accidente ocurrió en el pase decamilla en el salón de operaciones al darlela anestesia. La bibliografía destaca lo ne-gativo de este accidente obstétrico.1,3,18-20

La morbilidad materna se refleja en latabla 5 donde la cesárea fue una de las mássignificativas y sobre todo cuando existíael antecedente de cesárea anterior.

La bibliografía destaca que la pacientecon cesárea anterior y antecedente deplacenta previa debe ser estudiada median-te ultrasonido y si es posible con efectoDoppler y nunca minimizar el entrar variosoperadores, ya que es frecuente lahisterectomía obstétrica. Vemos también lanecesidad que tuvieron de hemoderivadoscon la exposición a sus complicaciones.

Todas las morbilidades influyen en lasevoluciones negativas de la puérpera, comolo destacan los autores revisados.

En los 2 años estudiados el indicadormuerte materna no se vió afectado por lasgestorragias estudiadas, que sí lo destacanlos autores revisados.

Concluimos que la incidencia de lasgestorragias se encuentra dentro de losparámetros establecidos.

Predomina el parto por cesárea con unarelación de dependencia entre el parto

106

pretérmino con el consecuente indicador debajo peso fetal.

El conteo de Apgar bajo no tuvo in-fluencias significativas.

No se encontró mortalidad materna, sinembargo, la morbilidad sí es elevada y entreellas predominó la histerectomía obstétrica.

Recomendaciones

Recordar que el trastorno hemorrágicoestá en el útero de la paciente, pero en elcerebro y las manos del tocólogo está susolución inmediata.

SUMMARY: A prospective, descriptive study of female patient admitted with gestationhemorrhagic complications in the second half of pregnancy to "Julio Alfonso Medina " teachinggynecobstetric hospital in Matanzas was cond ucted during 1995 and 1996. Of 6 398 deliveries,35 showed gestation hemorrhagic complications with placenta previa and its variations being thepredominant one with 20 cases accounting for 0.31 %, followed by 11 cases of retroplacentalhematome for 0.17 %, 3 cases of marginal sinus rupture for 0.05 % and one case of uterine rupturefor 0.01 %. Data processing was made by a MICROSTAT system using an IBM computer fromMatanzas University; also a percentage method and a ratio test were used. The prevalence ofcesarean with preterm products and low fetal weight without affecting Apgar score which was low,and fetal mortality were found. Cesarean was not a maternal death factor but it did cause highmaternal morbidity.

Subject headings: PREGNANCY COMPLICATIONS, CARDIOVASCULAR; ULTRASONOGRAPHY/methods;INFANTILE MORTALITY; MATERNAL MORTALITY; MORBIDITY .

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Recibido: 15 de febrero de 1999. Aprobado: 3 demarzo de 1999.Dr. Jesús Hernández Cabrera. Hospital DocenteGinecoobstétrico de Matanzas " Julio AlfonsoMedina" .

108

Rev Cubana Obstet Ginecol 199;25(2):108-13

Hospital General Docente "Mario Muñoz Monroy", Colón.Hospital Docente Ginecoobstétrico de Matanzas "Julio Alfonso Medina"

ENFERMEDAD HIPERTENSIVA GRAVÍDICA: ALGUNASCONSIDERACIONES SOBRE SU INFLUENCIAEN LOS INDICADORES DE MORBIMORTALIDAD PERINATAL

Dra. Mediala Rodríguez Pino,1 Dr. José Luis Homma Castro,2 Dr. Jesús Hernández Cabre-ra,3 Dra. Teresa Crespo Hernández4 y Lic. Pedro A. Triana Álvarez5

RESUMEN: Se exponen los resultados del año 1996 en el hospital general de Colón "MarioMuñoz Monroy", de las pacientes ingresadas y clasificadas como hipertensas que alcanzaron untotal de 227 pacientes, de un total de 2 457 gestantes no hipertensas y que arrojó una incidencia de9,2 % de hipertensión. Se comparó con un grupo control constituido por un muestreo aleatoriohomogeneizado y sin enfermedades asociadas, y se creó una base de datos, que permitió obtenerresultados estadísticos al ser procesados en una computadora IBM del Sectorial de Salud de Colón,compatible con el paquete EPINFO-5, que halló el método de porcentajes, medias aritméticas y elmétodo paramétrico del X 2 para percentil prefijado donde α ≤≤≤≤≤ 0,05. Las variables analizadaspermitieron demostrar por su significación estadística la influencia negativa de la hipertensióngravídica en los indicadores de morbimortalidad perinatal.

Descriptores DeCS: COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES DEL EMBARAZO; INDICADORES DEMORBIMORTALIDAD; HIPERTENSION/ etiología; MORTALIDAD INFANTIL.

1 Especialista de I Grado en Ginecología y Obstetricia. Hospital docente "Mario Muñoz", Colón.2 Especialista de I Grado en Ginecología y Obstetricia. Hospital docente "Mario Muñoz", Colón. Jefe de

Servicio de Obstetricia.3 Especialista de II Grado en Ginecología y Obstetricia. Hospital docente ginecoobstétrico de Matanzas

"Julio Alfonso Medina". Instructor FCM.4 Especialista II Grado en Ginecología y Obstetricia. Hospital docente ginecoobstétrico de Matanzas

"Julio Alfonso Medina" Profesor Asistente FCM. Jefe de Servicio de Obstetricia.5 Licenciado en Psicología. Dirección Territorial de Colón.

La enfermedad hipertensiva hameritado numerosos estudios en el mundopor su alta incidencia y complicaciones para

el binomio materno-infantil1-7 y ha permiti-do el desarrollo de la clínica experimentalen los últimos tiempos.4,8-11

109

[Vázquez Cabrera, J. Enfermedadhipertensiva de la gestación. ConferenciaHabana 1992. IX Congreso Nacional deObstetricia y Ginecología. Palacio de lasConvenciones. Fotocopia.]

Múltiples teorías han tratado de expli-car su etiopatología en diferentes décadassobre todo de la enfermedad gravídica ensu forma aguda y dependiente de la gesta-ción.2-9

Estudios experimentales hechos porSibai y otros han examinado las consecuen-cias del daño de las células endoteliales enlo referente a la liberación de sustanciasvasoconstrictoras tales como lasendoteliales y una disminución en la pro-ducción de vasodilatadores como el factorde relajación de derivación del endotelio(ERDF) sustancias que desempeñan unafunción en la regulación del tono musculary el flujo sanguíneo local a varios tejidos ysistemas durante el embarazo.8,9

Sin embargo, el mismo Sibai en plenadécada de los 90 reconoce que a pesar dehaberse desarrollado una etiopatogenia queengloba lo positivo de las anteriores teo-rías, de que se han unificado criterios encuanto a ésta, que ha permitido la detec-ción a tiempo de lo que él propone un "sín-drome" el desarrollo de una prevención po-tencial y un mecanismo integral, aún la etio-logía de la preeclampsia está por descubrir,y que al igual que Zweifel la llamó enferme-dad de las teorías, en décadas pasadas,2 locual es válido para el presente.2,8

También para nuestro país desde dé-cadas pasadas esta entidad no ha sido aje-na hasta nuestros días, 11 como tampoco loha sido para nuestra provincia y en la déca-da del 80 se destacan varios trabajos sobreel tema.16-19 Motivados por la presencia dehipertensas en nuestro medio y no tenien-do temática referativa, es que se hace el pre-sente estudio con el objetivo de una vezconocida la incidencia de la gestante

hipertensa, conocer cómo se comportan enella indicadores relacionados con lamorbimortalidad perinatal.

[Lavastida Fernández M. Hipertensiónarterial y embarazo. Resultados perinatales.Algunas consideraciones epidemiológicasy de laboratorio. TTR Hospital "EusebioHernández". Habana 1992.

Oliva Rodríguez J. Enfermedadhipertensiva del embarazo: pre eclampsia ehipertensión crónica y embarazo. Revisiónde temas. Habana 1995. Hospital Docente"Ramón González Coro".

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Concepción Cárdenas JC de la.Morbimortalidad perinatal en la enfermedadhipertensiva gestacional. Algunos factoresa considerar. TTR Hospital Materno Ma-tanzas 1990.

Hernández Cabrera J, Ulloa Gómez C,Martín Ojeda U, Castellanos Castillo J. yotros. Enfermedad hipertensiva gravídica:algunos factores a considerar en su influen-cia en la morbimortalidad perinatal y mater-na. 1986-93. Trabajo Investigativo Provin-cial. Hospital Docente Gineco-ObstétricoF.C.M. Premio anual 1995.

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Martín Ojeda U. Estudio de los facto-res de riesgo que influyen en la apariciónde un recién nacido con Conteo de Apgarbajo. TTR. Hospital Materno Matanzas1992.]

110

Métodos

Se efectuó un estudio descriptivo ana-lítico retrospectivo en el hospital general"Mario Muñoz Monroy" de Colón duranteel año 1996, a todas las pacientes que in-gresaron, tuvieron su parto en ese períodoy fueron clasificadas como hipertensas. Seseleccionó un grupo control de pacientesno hipertensas por muestreo aleatorio sim-ple, homogeneizándose en cuanto a varia-bles estudiadas.

Se habilitó una base de datos que pos-teriormente se procesó en una computado-ra IBM, de nuestro sectorial de salud, apli-cándose el paquete estadístico EPINFO-5,hallándose el por ciento, medias aritméti-cas y el test paramétrico X2 donde α ≤ 0,05.

La muerte quedó constituida por 227 pa-cientes hipertensas, que tuvieron un totalde 231 partos, por la presencia de 6 gemelares,de los cuales 4 fueron por vía transpélvicay 2 por vía quirúrgica, para un total de233 productos.

De un total de 2 457 partos ocurridossin hipertensión nos ofrece una incidenciade 9,2 %, acorde con lo propuesto por losautores revisados, que la aceptan en un ran-go de 2 a 15 %.2,4,6-18

Utilizando la clasificación del ColegioAmericano de Obstetricia y Ginecología,vigente en nuestras normas nacionales yotros trabajos revisados, la casuística que-dó conformada de la forma siguiente:

Tipo Descripción Cantidad %

I Preeclampsia-eclampsia• Preeclampsia leve 100 44,10• Preeclampsia grave 20 8,8• Eclampsia 0 0 Subtotal 120 52,90

II Crónicas 84 37,00III Crónicas con preeclampsia

sobreanidada 13 5,7 Subtotal 97 42,10

IV Transitoria 10 4,40

El comportamiento de la tipo I está acor-de con los autores revisados, las crónicasestán elevadas si se aceptan de 15 a 30 %,aunque autores como Avanth y Savitz enestudios del 1995 la reportan en 7,6 %, y latipo IV o transitoria es similar a lo reporta-do por otros autores.2,4,6,13,15-19

Resultados

En la tabla 1 se observa una tendenciaal parto quirúrgico en las hipertensas, so-bre todo del tipo I Preeclampsia grave ytipo III, en relación con otro tipo dehipertensión, con el grupo control, que secomporta igual que la de autores revisadoslo cual es una vía de solución pero no la ideal.

En la tabla 2, estudiando el conteo deApgar a los 5 min. y relacionado con el gru-po control se encontró que existía una sig-nificación estadística en el conteo deapgar bajo (moderada-severamente depri-midos) a los 5 min., en el grupo estudio so-bre el control, y que incluso este indicadorestá cuadriplicado por lo que es mayor laincidencia en las tipo III (con conteo deapgar severamente deprimido) mientras queen la tipo I preeclampsia grave duplicadosen el conteo de Apgar moderamente depri-mido) en cuanto al control, que nos arrojaun indicador de asfixia de 5,7 % en el grupoestudio.

Muchos autores destacan que la enti-dad de por sí favorece a la hipoxia, inducidapor el conteo de apgar bajo y que cuandose unen hipertensión, meconio y bajo peso,deben extremarse las medidas para preve-nir la hipoxia fetal y deben aplicarse técni-cas de bienestar fetal.

Al estudiar en la tabla 3 el peso en g engrupos estadísticos y compararlo con elcontrol, se observa que más de la mitad delgrupo presenta fetos con peso menor de3 000 g y que el bajo peso se duplica, consignificación estadística, correspondiendotambién a los grupos preeclampsia grave ylos tipo III.

111

TABLA 1. Relación de vía de terminación del embarazo en pacientes no hipertensas e hipertensassegún el tipo de hipertensión. Incidencia

Tipo I No HTA HTA PE leve PE grave Tipo II Tipo III Tipo IVTipo de parto No. % No. % No. % No. % No. % No. % No. %

Eutócico 195 84,4 158 68,4 77 74,8 3 15,0 65 76,5 6 46,2 7 70,0Instrumentado 8 3,5 18 7,8 9 8,7 0 0,0 5 5,9 1 7,7 330,0Cesárea anterior 12 5,2 10 4,3 3 2,9 0 0,0 7 8,2 0 0,0 0 0,0Cesárea primitiva 16 6,9 4519,5 14 13,6 17 85,0 8 9,2 6 46,2 0 0,0

Total 231 100 231 100 103 100 20 100 85 100 13 100 10 100

n = 231 X2 = 21,693 GI = 3 α = 0,05Fuente: Departamento Archivo-Estadística. Hospital General Docente "Mario Muñoz Monroy" , Colón,1996.

TABLA 2. Embarazadas no hipertensas e hipertensas según conteo de Apgar a los 5 minutos ytipo de hipertensión

Tipo IConteo de Apgar No HTA HTA PE leve PE grave Tipo II Tipo III Tipo IVa los 5 minutos No. % No. % No. % No. % No. % No. % No. %

Estado vigoroso 21692,7 183 78,5 87 84,4 8 38,1 76 89,4 4 28,6 8 8,8Moderadamente de-primido 11 4,7 29 12,4 13 12,6 5 23,8 6 7,1 3 21,4 2 20,0Severamente depri- 3 1,3 13 5,6 2 1,9 419,0 2 2,4 5 35,7 0 0,0midoMuerte fetal 3 1,3 8 3,4 1 1,0 4 19,0 1 1,2 2 14,3 0 0,0

Total 233 100 233 100 103 100 21 100 85 100 14 100 10 100

n = 233 X2 = 18,581GI = 2 a = 0,05

TABLA 3 . Embarazadas no hipertensas e hipertensas según peso del producto en g y tipo dehipertensión

Tipo I Peso del No HTA HTA PE leve PE grave Tipo II Tipo III Tipo IVproducto (g) No. % No. % No. % No. % No. % No. % No. %

Hasta 2 499 20 8,6 4017,1 16 15,5 6 28,6 10 11,8 7 50,0 1 10,0de 2 500 a 2 999 6929,6 85 36,5 44 42,7 9 42,9 28 32,9 1 7,1 3 30,0de 3 000 a 3 499 9842,1 72 30,9 30 29,1 6 28,6 26 30,6 6 42,9 4 40,0de 3 500 a 3 999 4017,1 33 14,2 10 9,7 0 0,0 21 24,7 0 0,0 2 20,0de 4 000 y más 6 2,6 3 1,3 3 2,9 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0

Total 233 100 233 100 103 100 21 100 85 100 14 100 10 100Xg 3225 2983 3037 2831 3161 2733 3154

n = 233 X2 = 13,977 GI = 4 a = 0,05

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Asimismo, se observa la significaciónestadística en cuanto a las medias aritméti-cas, ya que existe una diferencia de 242 gen relación con el control, y se destacantambién las preeclampsias graves y las tipoIII; esto concuerda con los autores revisa-dos, así como la influencia que ésta tienesobre el CIUR dentro del indicador de bajopeso.2-19

Los autores señalan que fetos extre-madamente afectados e hipóxicos, es pre-ferible y conveniente un parto pretérmino,antes que continuar en el claustro materno,pero se necesita un respaldo neona-tológico.3-5,12,13,15-20

En las tablas 4 y 5 al estudiar la influen-cia de la hipertensión en los indicadores demortalidad perinatal podemos ver la alta sig-nificación estadística sobre el grupo con-trol y su influencia negativa en losindicadores referidos a expensas de la fetaltardía en la tipo III específicamente, así comoen indicadores por tasa y componentes dela mortalidad perinatal. Todos los autores,independientemente de la clasificaciónutilizada,insisten en la influencia negativade la hipertensión en los indicadores demorbimortalidad perinatal.

TABLA 4. Distribución de la mortalidad en pacientes no hipertensas e hipertensas según tipo

Tipo I No HTA HTA PE leve PE grave Tipo II Tipo III Tipo IVTipo de parto No. % No. % No. % No. % No. % No. % No. %

Fetal tardía 1 50,0 4 80,0 1 100 1 50,0 0 0,0 2 100 0 0,0Neonatal 1 50,0 1 20,0 0 0,0 1 50,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0

Total 2 100 5 100 1 100 2 100 0 0,0 2 100 0 0,0

TABLA 5 . Comportamiento de la mortali-dad en embarazadas hipertensas y nohipertensas según tasa

Mortalidad No hipertensas Hipertensas

Fetal tardía 4,3 17,4Neonatal 4,3 4,4Perinatal 8,6 21,8

Concluimos que la incidencia dehipertensión arterial en nuestro medio secomporta dentro de los parámetros acepta-dos, y que la más frecuente es la tipo I en suforma preeclampsia leve, siguiéndole en fre-cuencia la crónica III y por último, la tipo IVque no tuvo repercusión negativa. Predo-minó el parto quirúrgico, de lo que es fielexponente la cesárea primitiva en la enfer-medad tipo III, y le correspondió a esta va-riable el mayor número de recién nacidoscon conteo de Apgar severamente deprimi-do y con bajo peso fetal, seguidos por latipo I con predominio preeclampsia grave.Se demostró que la hipertensión eleva losindicadores de mortalidad fetal tardía y lastasas de mortalidad perinatal en sentidogeneral.

SUMMARY: The results of a study of 227 patients who had been classified as hypertensiveand admitted to "Mario Muñoz Monroy" general hospital in Colon municipality during 1996 are setforth in this paper. The total number of non-hypertensive pregnant women cared for was 2 457, sothe incidence rate of hypertension was set at 9.2 %. This case group was compared to a control

113

group composed by a homogeneous randomized sample without associated diseases, and a databasewas created which allowed to obtain statistical results by data processing in an EPINFO-5 packagecompatible IBM computer from the health department of Colon and to find out the percentagemethod, the arithmetic means ααααα ≤ ≤ ≤ ≤ ≤ 0,05 and the X 2 parametric test for a preset percentile where.Due to their statistical significance, the analyzed variables proved the negative influence ofhypertension in pregnancy on perinatal morbidity and mortality rates.

Subject headings: PREGNANCY COMPLICATIONS, CARDIOVASCULAR; INDICATORS OF MORBIDITY ANDMORTALITY; HYPERTENSION/etiology; INFANT MORTALITY.

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Recibido: 15 de febrero de 1999. Aprobado: 23 demarzo de 1999.Dra. Mediala Rodríguez Pino. Hospital GeneralDocente "Mario Muñoz Monroy" , Colón, Ma-tanzas, Cuba.

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Rev Cubana Obstet Ginecol 199;25(2):114-7

Facultad de Ciencias Médicas de Cienfuegos

GANANCIA DE PESO MATERNO: RELACIÓN CON EL PESODEL RECIÉN NACIDO

Dra. María Teresa Martínez Barroso,1 Dra. Gema Matienzo González Carvajal,2 Dra. SandraWillians Serrano,3 Lic. Ramón Cruz Pérez4 y Dra. Marta Gómez Arcila2

RESUMEN: Se realiza un estudio prospectivo entre enero y diciembre de 1997, a 171 gestantesbajo peso que asistieron a la consulta de nutrición que se ofrece en la Facultad de Ciencias Médicasde Cienfuegos con el objetivo de establecer diferencias de la influencia del peso de la madre sobreel feto. A las pacientes se les tomó el peso al inicio y final de la gestación y la talla, y al recién nacido,el peso al nacer. Se recogieron los datos primarios y se creó una base de datos mediante el paqueteestadístico EPINFO. Al establecer la relación, encontramos una derecha dependencia entre la ganan-cia de peso materno y el peso del recién nacido, con un chi cuadrado de 21,02 para una p < 0,0001,que nos ofrece el 95 % de confiabilidad. El riesgo relativo fue de 6,46 para las madres con gananciade peso insuficiente. Concluimos que en la medida que la gestante tenga un incremento de peso de8 kg o más, independientemente de su grado de desnutrición al inicio del embarazo, se obtienenmejores resultados en el peso del recién nacido.

Descriptores DeCS: AUMENTO DE PESO; EMBARAZO; TRASTORNOS NUTRICIONALES; PESO AL NA-CER.

1 Especialista de II Grado en Anatomía Humana. Asistente.2 Especialista de I Grado en Anatomía Humana. Instructora.3 Especialista de II Grado en Fisiología. Asistente.4 Licenciado en Computación. Asistente.

El peso al nacer se considera unpredictor del futuro del recién nacido. Elíndice de mortalidad asciende a medida quedisminuye el peso al nacer, para cualquiersemana de la gestación, por lo que es unfactor muy importante para la superviven-cia del neonato, así como para un crecimien-to y desarrollo saludables.1-3

Hay muchas causas que influyen en elcrecimiento y desarrollo intrauterinos, peroes evidente por estudios realizados que sondeterminantes el desarrollo y funcionamien-to placentario, factores de tipo fetales comoson la gemelaridad, anomalíascromosómicas, malformaciones congénitas,factores ambientales, como lugar de resi-

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dencia, uso de teratógenos, radiaciones, asícomo los maternos, donde encontramos lasenfermedades asociadas con la gestación(anemia, sepsis urinaria, toxemia), hábitostóxicos, paridad, edad materna, estadonutricional, etcétera.4-6

Los factores maternos han adquiridogran relevancia por ser el medio de origen ydesarrollo del embrión y al mismo tiemporeceptores de las características sociales yambientales.2,5

Parece cierto que la malnutrición ma-terna y la poca ganancia de peso durante lagestación, tiene entre otros factoresimplicaciones inmediatas y a largo plazosobre la salud fetal.7

Es por eso que en este trabajo nos pro-pusimos valorar la relación entre gananciade peso materno y el peso del recién naci-do, y de esta forma corroborar la necesidade importancia de mantener la consulta denutrición para el seguimiento de lasgestantes malnutridas.

Métodos

Se realizó un estudio prospectivo en laconsulta de gestantes malnutridas que seofrece en la Facultad de Ciencias Médicasde Cienfuegos, durante el período compren-dido entre enero y diciembre de 1997, a laspacientes que asistieron a la referida con-sulta. La muestra estuvo constituida por171 gestantes bajo peso, que fueron clasifi-cadas de nivel I al IV acorde con la clasifi-cación cubana peso-talla de Berdasco.8 Seles tomaron los datos generales y lasmenstruaciones. Las mediciones efectuadasfueron: peso corporal en kg; la paciente conropa interior y descalza se situó de pie yfrente al eje central de la pesa, atentos aque mantuviera una posición estable9 enuna pesa métrica metri-pond con aproxima-ción de 0,1 kg.

A los recién nacidos se les colocó enuna pesa para lactantes con aproximaciónmáxima de 0,1 g. La talla fue determinadacon tallímetro graduado en cm.

Se recogieron los datos primarios y secreó una base de datos mediante el paque-te estadístico EPINFO, implementado en lamicrocomputadora de nuestra facultad.

Para el procesamiento estadístico, las171 madres desnutridas se dividieron en2 grupos: un primer grupo de madres queno alcanzaron los 8 kg durante el embarazo,y el segundo grupo de gestantes que al-canzaron u obtuvieron más de 8 kg. Paraestablecer las diferencias de la influenciadel peso de la madre sobre su producto seutilizó la prueba de significación estadísti-ca para grupos independientes, la pruebade chi cuadrado y riesgo relativo. Se exigióun nivel de significación de a = 0,05.

Resultados

En la evaluación nutricional de lasgestantes al inicio del embarazo, el mayorporcentaje de las gestantes malnutridascorrespondió al grado II.

En la tabla 1 se observa la distribucióndel peso al nacer, donde solamente 19 re-cién nacidos tuvieron peso inferior a 2 500 g;de esta forma se demuestra que el aumentode peso materno fue suficiente para favore-cer el buen desarrollo fetal.

En la tabla 2 se presenta la distribuciónde los recién nacidos en relación con la ga-nancia de peso materno, y se observa quede 30 madres que tuvieron ganancia de pesoinsuficiente, sólo 11 recién nacidos fueronbajo peso para el 36,6 %. Al aplicar el chicuadrado se encuentra una estrecha rela-ción de dependencia entre la ganancia depeso materno y el peso del recién nacido, yque este último será mayor a medida que loes también la ganancia de peso mater-no, con chi cuadrado de 21,02 para unap < 0,0001 que nos ofrece el 95 % deconfiabilidad de la muestra estudiada.

116

TABLA 1. Distribución del peso al nacer

Peso del recién nacido (g) No. %

Menos de 2 500 19 11,12 500 - 2 999 42 24,53 000 - 3 999 105 61,4Mayor de 4 000 5 2,9

Total 171 100

Fuente: Consulta de nutrición de la Facultad deCiencias Médicas de Cienfuegos.

TABLA 2. Distribución de los recién nacidosen relación con la ganancia de peso materno

Ganancia Niños bajo Niñosde peso peso normopeso(kg) No. % No. % Total

Menor de 8 11 36,6 19 63,3 308 o más 8 5,6 133 94,3 141

Total 19 11,1 152 88,8 171

X2 : 21,02 P < 0,0001Riesgo relativo de 6,646

El riesgo relativo fue de 6,46, esto quie-re decir que las madres con ganancia depeso insuficiente tienen 6,46 veces mayorriesgo de tener niños bajo peso que las quealcanzan su peso ideal para la gestación.

Evidentemente, al analizar las mediasdel peso por grupos de estudio, el menorpeso promedio recayó en las madres delgrupo 1 (ganancia de peso menor de 8 kg),estableciéndose una diferencia de ganan-cia de peso que habla a favor de losnormopesos.

Discusión

Al obtener de 171 recién nacidos, sólo19 niños bajo peso, se demuestra que elaumento de peso materno fue suficientepara favorecer el buen desarrollo fetal, estocoincide con reportes de otros autores.10,11

Solo 8 niños bajo peso correspondie-ron con madres que tuvieron una gananciade peso igual o mayor a 8 kg, lo que corro-bora lo planteado por muchos autores, deque existen otros factores que afectan elpeso del recién nacido.4-7

Quedan muchos aspectos sin resolveracerca de la nutrición durante la gestación,pero en lo que sí la mayoría de los autorescoinciden es que la ganancia de peso du-rante la gestación es un factor determinan-te en el peso del recién nacido.

En la medida que la gestante, indepen-dientemente del grado de desnutrición enel cual está clasificada, incrementa su pesodurante el embarazo en 8 o más kg, se obtie-nen mejores resultados en el peso del feto.

En el desarrollo de este trabajo, hemoscomprobado que existen malos hábitosalimentarios en la población y no tienen unabuena orientación higiénico-dietética, lo queconspira contra el desarrollo de una buenaalimentación, por lo que consideramos quees importante que el médico de la familia ensu comunidad realice una labor educativaen este sentido, mucho más profunda enrelación con la dieta de la embarazada, ha-ciéndole conocer que todo es a favor detener un bebé saludable.

SUMMARY: To set the differences in the effects of mother’s weight on fetus, a prospectivestudy of 171 low weight pregnant women who had visited the medical nutrition office in theFaculty of Medical Sciences of Cienfuegos province was performed from January to December,1997. Weight and height of pregnant patients at the beginning and at the end of pregnancytogether with their newborns birth weights were recorded. Primary data were gathered to createa database using an EPINFO statistical package. When establishing relationship among factors, we

117

found that there was a direct relation between maternal weight gain and newborn weight gain, withsquare chi = 21.02, p< 0,0001 and confidence interval 95 %. Relative risk for inadequate maternalweight gain was 6.46. We concluded that as the pregnant woman increases her weight by 8 kgs ormore, better results in birth weight will be obtained regardless of the level of malnutrition at thebeginning of her pregnancy.

Subject headings: WEIGHT GAIN; PREGNANCY; NUTRITION DISORDERS; BIRTH WEIGHT.

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Recibido: 29 de diciembre de 1998. Aprobado: 23de marzo de 1999.Dra. María Teresa Martínez Barroso. Facultad deCiencias Médicas de Cienfuegos, Cienfuegos, Cuba.

118

Rev Cubana Obstet Ginecol 199;25(2):118-23

Hospital Docente Ginecoobstétrico de Matanzas "Julio Alfonso Medina"

COMPORTAMIENTO DE LA SEROLOGÍA REACTIVAEN GESTANTES DURANTE 1997

Dr. Jesús Hernández Cabrera,1 Dra. Julia Pintado Chaviano,2 Dra. Carmen FernándezArenas,3 Dra. Danilec Hernández Hernández3 y Lic. Roberto Suárez Ojeda4

RESUMEN: El trabajo expone los resultados de un estudio efectuado en el hospital docentegicoobstétrico de Matanzas durante el año 1997, en conjunto con el departamento de Dermatologíadel centro durante el año 1997, a cada gestante que se le diagnosticó, trató y siguió hasta el partoy que fue portadora de la serología reactiva. Un libro registro recogió datos primarios de lasvariables de interés que posteriormente se procesaron en una computadora IBM de la Universidadde Matanzas, por el sistema MICROSTAT el método de porcentajes, la primera prueba paramétricadel X2 y el test de proporciones y medias aritméticas. De un total de 2 580 partos ocurridos, 80tuvieron serología reactiva para una incidencia del 2,28 %; de éstos, con sífilis 32 para el 0,89 % y deotras causas de serología reactiva 48 para el 1,3 % de la casuística. Ambos grupos comparados entresí para la discusión de las variables de interés que se escogieron.

Descriptores DeCS: COMPLICACIONES INFECCIOSAS DEL EMBARAZO/sangre; TESTS SEROLOGICOS;SERODIAGNOSTICO DE LA SIFILIS/métodos.

1 Especialista de II Grado en Ginecoobstetricia. Instructor FCM.2 Especialista de I Grado en Dermatología.3 Especialista de I Grado en Ginecoobstetricia.4 Asesor estadístico. Sede Universitaria Matanzas.

La presencia de serología reactiva enla embarazada es frecuente y el saber diag-nosticar cuáles de éstas son realmente sífi-lis constituye un proceder vital en la aten-ción prenatal.1-8

La infección aguda por el treponema,agente causal de la sífilis, puede diagnosti-carse y puede lograrse una buena curaciónde la cual la embarazada no es ajena.2,7,9-13

La presencia de sífilis en el neonato essiempre prevenible y su aparición es sinó-nimo de una mala atención prena-tal.8,10,12,14-18

La era antibiótica ha disminuido enparte la mortalidad causada, pero con estono queremos decir que todo está solucio-nado, sino que aún hay que verlo como unproblema sanitario a resolver.2,4-7,9-15

119

El presente trabajo se propone estu-diar una vez conocida la incidencia de aserología reactiva y clasificación de las mis-mas y conocer el comportamiento de éstasen algunas variables de interés.

Métodos

Efectuamos un estudio descriptivoanalítico en el Hospital DocenteGinecoobstétrico de Matanzas "Julio Alfon-so Medina" en coordinación con el Depar-tamento de Dermatología del Centro, du-rante el año 1997, a toda paciente que tuvoserología reactiva, fue diagnosticada, tra-tada y seguida hasta su parto.

Se habilitó un libro registro que reco-gió los datos primarios que después se pro-cesaron en una computadora IBM de laUniversidad de Matanzas aplicando el Sis-tema MICROSTAT que permitió el hallazgode: %, medias aritméticas, X2 y test de pro-porciones.

De un total de 3 580 partos realizados;80 tuvieron serología reactiva, para una in-cidencia de 2,23 %; siendo sífilis 32 para0,89 % y otros serologías reactivas 48 para1,3 % quedando clasificados así:

Sífilis y embarazos 32 para el (0,9 %);otras serologías reactivas 48 para el (1,3 %);sero-resistencia 14, error de laboratorio 12,falsa-biológica 20 y contado con sífilis 2.

Los parámetros encontrados por no-sotros a pesar del incremento de las enfer-medades de transmisión están aceptables,si los comparamos con los de la Dra. VivianHerrera7, en La Habana que en un trieniose le comporta en 28,6.

Otros autores extranjeros con Azeze13

en Etiopía le arrojó 13,7 % Prabharkar9 enJamaica de 4,9 % Rodler18 en Benin en 2,5;Campos en Arizona en 0,3 %11 con cifras de0,1-0,3 para Botella en España2 y Ray enCanáda12 consciente de que en sus países

por la práctica de medicina privada las ci-fras pueden ser mayores.

Por esta disminución aparente en la in-cidencia de la sífilis, no debemos despreo-cuparnos, pues sabemos que muchas per-sonas le han perdido el miedo a la enferme-dad, precisamente por el aporte brindadopor la terapéutica, pero los factores como lapromiscuidad en las relaciones sexuales, elacceso a distintos tipos de anticuerpos yrechazar los de barrera, las complicacionespropias de la adolescencia, etc. son facto-res que favorecen su prevalencia.

Para confeccionar las tablas se hacen2 grupos, sífilis y embarazo y otro tipo deserología reactiva, que actúan como grupocontrol al efectuar el método estadístico enlas mismas.

Resultados

Al estudiar en la tabla 1 la aparición deserología reactiva en grupos etáreos y apli-car el X2 no existe diferencia significativaen cuanto a los grupos de adolescentescomo otras bibliografías destacan2,6,7,10,13,15

y que incluso señalan la necesidad de pro-gramas especializadas dirigidos alseguimiendo del adolescente en lo que res-pecta a esta enfermedad y en general a lasenfermedades de transmisión sexual.10,13,18

Estudiando la tabla 2 la relación de laescolaridad y el tipo de serología y aplicarX2 no se puede inferir que sea propia degestantes con baja escolaridad, no compor-tándose así con la bibliografía revisa-da.10,13,15

Cuando en la tabla 3 estudiamos el há-bito laboral o no, predominó el ama de casa,sin diferencias significativas al aplicar el X2,lo que no concuerda con lo revisado.10,15

Analizando la tabla 4 el diagnóstico dela serología por trimestre y la terapéuticautilizada una vez hecho el diagnóstico de

120

TABLA 1 . Comportamiento de la serología reactiva en embaraza-das según grupos etáreos

Grupoetáreo Total de Con sero- Con Otro tipo(años) paridas logía sífilis de serología %

Hasta 19 402 21 12 9 2620 - 34 3 063 58 20 38 72,535 115 1 0 1 0,01

3 580 80 32 48

X2 = 3,974p = 0,1371Fuente: Historia clínica y carnet obstétrico. Departamento Archivo-Esta-dística. Hospital Docente Ginecoobstétrico de Matanzas.

TABLA 2. Relación de la escolaridad con las serologías reactivas

Con otro tipo de Con sífilis serología reactivaEscolaridad No. % No. % No. %

Primaria 10 12,5 4 12,5 6 12,5Secundaria 50 2,5 25 78,1 25 52,1Técnico medio 11 13,7 2 6,3 9 18,7Preuniversitario 2 2,5 0 0 2 4,2Universitario 7 8,7 1 3,1 6 12,5

X2= 7,527p = 0,1105

serología reactiva, nos encontramos quemás de un 75 % en ambos grupos deserología reactiva se diagnosticaron en elprimer trimestre propio de nuestro sistemade atención prenatal.8

El tratamiento de elección lo constitu-yó la penicilina benzatínica, seguidos deotros acorde con la alergia o no a éstos.2,5-

7,9-13,16-18

Cuando en la tabla 5 estudiamos la in-fluencia que la serología reactiva tuvo enlos incidentes de morbimortalidad del Cen-tro nos encontramos que ésta no tuvo in-fluencia significativa en los mismos auto-res revisados si lo han encontrado.2,9,10,12

En la tabla 6 estudiamos especí-ficamente el comportamiento final de loscasos con sífilis y embarazo, de las parejasnos encontramos aún la resistencia de los

hombres en hacerse estudios serológicospara 15,6 %.

En cuanto a las 31 neonatos 18, para58 % mantienen positividad en la serología,que al aplicar el test de proporciones obser-vamos que existe aún positividad en loscasos que se entiende como se-rotransferencia.

Otros autores consultados han encon-trado el mismo efecto7,9,11-13,16-18 y recomien-dan seguir con serologías a sus neonatosde madres sifilíticas, tratadas, durante elprimer año de vida16-18 y no han encontradosífilis congénitas.16-18

Concluimos que la incidencia deserología en embarazadas en nuestro me-dio a pesar del incremento de las enferme-dades de transmisión sexual no es elevada.

121

TABLA 3 . Relación del hábito laboral y la serología reactiva

Con otro tipo de Con sífilis serología reactivaEscolaridad No. % No. % No. %

Su casa 60 75 27 84,3 33 68,7Trabajadores 17 21,3 3 9,3 14 29,2Reclusas 3 3,7 2 6,2 1 2,1

Total 80 32 48

X2 = 5,053p = 0,07

TABLA 4. Relación entre diagnóstico de la serología en trimestre y la terapéutica utilizada

Con otra Con sífilis Terapéutica serología TerapéuticaTrimestre No. % No. % Peni B Eritro Rocephin Otro reactiva Peni B Eritro Rocephin

1er. 61 76,2 25 78,1 20 1 2 2 36 75 26 4 62do. 15 18,2 4 12,5 2 0 2 11 22,9 6 1 43ro. 4 5 3 9,4 2 0 1 0 1 2,1 1

80 32 24 1 5 2 48 33 5 10

TABLA 5. Repercusión de los casos con serología reactiva en losindicadores de morbimortalidad prenatal de 1997

Con otras serologías Total Con sífilis reales

Conteo Apgarbajo 120 1 1 29Neonatal 17 0 0 0Fetal tardía 70 1 2 2,2RNBP 241 7 (x 2 195 g) 3(x 2,340 g) 2,3

– No se puede afirmar que la edad, escola-ridad y el hábito laboral se relacionancon la aparición de la enfermedad.

– El diagnóstico precoz y la terapéutica co-rrecta influencian en la curación de la mis-ma.

– A pesar de existir tendencia al bajo pesono tiene significación estadística su in-fluencia en él, así como en los indicadoresde morbimortalidad prenatal.

– La presencia significativa de positividadno es sinónimo de fallo en el tratamiento.

122

TABLA 6. Comportamiento final de las sífi-lis y embarazo

Serologíafinal de lassífilis Madre Padre Neonatosy embarazadas No. % No. % No. %

Positiva 24 75 14 43,7 18 58Negativa 8 25 13 40,6 13 41,9No realizados 0 0 5 15,6 N32 N32 N31

Ho: p ≤ 0,6 H1 p > 0,6t = 1,92873p = 0,0314823

Recomendaciones

A pesar de que los resultados presen-tados no son desfavorables no podemosdejar de recordar los efectos negativos queesta afección puede tener el binomio, por loque recomendamos no perder de vista a lospacientes con serología reactiva, como estáorientado en nuestro país.

SUMMARY: This paper sets forth the results of a study jointly undertaken by the TeachingGynecoobstetric Hospital of Matanzas and the Dermatology Department during 1997. This studyincluded every pregnant patient who was diagnosed with positive serodiagnosis, treated and followedup until her delivery. Primary data were recorded in a register and then processed in a IBM computerfrom Matanzas University using the MICROSTAT system, the percentage method, the first X 2 parametrictest and the rationarithmetic mean test. Of 2 580 deliveries, 80 had positive serodiagnoses accountingfor an incidence rate of 2,28 %. Of these 80 cases, 32 had syphilis for 0.89 % and 48 showed othercauses of their positive serologic tests for 1.3 %. Both groups were compared to discuss the chosenvaraibles of interest.

Subject headings: PREGNANCY COMPLICATIONS; INFECTIONS/blood; SEROLOGIC TESTS; SYPHILISSERODIAGNOSIS/methods.

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Recibido: 25 de noviembre de 1998. Aprobado: 23de marzo de 1999.Dr. Jesús Hernández Cabrera. Hospital DocenteGinecoobstétrico de Matanzas "Julio AlfonsoMedina" . Matanzas, Cuba.

124

Rev Cubana Obstet Ginecol 199;25(2):124-7

GINECOLOGÍA

Hospital Docente Materno Infantil "10 de Octubre"

COMPARACIÓN DE LOS RESULTADOS DEL CEPILLADODE CANAL CON EL ESTUDIO HISTOLÓGICO EN PACIENTESCONIZADAS

Dra. Carmen Guerra Fournier1

RESUMEN: Con el objeto de establecer una correlación citohistológica, se estudiaron 137 pa-cientes de la consulta de patología de cuello durante 1 año, a éstas se les realizó el estudio del canalendocervical a través del método del cytobrush y finalmente se les practicó un tratamiento quirúr-gico consistente en conización del cuello uterino. El resultado más llamativo que se obtuvo fue elencontrar una correlación de un 81 % de los casos, lo cual demostró que a través del empleo de estemétodo se puede precisar con mayor exactitud la existencia de lesión en el canal endocervical quejustificaron la conducta médica posterior.

Descriptores DeCS: CONIZACION/métodos; FROTIS VAGINAL/métodos; CUELLLO UTERINO/patología.

1 Especialista de I Grado en Anatomía Patológica. Jefa del Departamento de Citología.

El objeto de estudio de muchos cientí-ficos ha sido buscar el mejor método paraobtener una muestra representativa delendocérvix y para ello se ha usado el legradode canal que es de menor uso por lotraumático y no con resultados siempre sa-tisfactorios. Desde que se ideó el uso delcepillado de canal mediante el cytobrush,ha ganado en aceptación por sus consumi-dores, ya que es de uso fácil, menos

traumático y se obtiene un material adecua-do para el estudio.

En la medida que este método se haido aplicando, se ha alcanzado mayor gra-do de perfeccionamiento para el estudio dela neoplasia cervical y esto es posible dadoel fácil acceso que favorece la obtencióndel material endocervical y poder precisarsi la lesión está o no en el canal.1 Además,con dicho método se obtienen células bien

125

preservadas, sin artefactos y se elimina laposibilidad de repetición.2

Muchos han sido los estudios paraconocer la eficacia del cepillado del canal yse han señalado pautas que han permitidoafirmar que éste es un complemento de lacitología con espátula de Ayre, ya que laslesiones preneoplásicas o neoplásicas pro-piamente dichas, tienen su origen precisa-mente en el canal, y la espátula no llegahasta el mismo.

Autores como Lazzatto R. y M. Boonen sus trabajos reflejan que la existenciadel 14 % de las lesiones fueron encontra-das en el canal por dicho método, que esca-paron al pesquisaje por la citología con es-pátula.3 Mediante éste se ha determinadola conducta con las pacientes y es el méto-do de la criouterización el indicado para loscasos donde no exista la lesión en el canalendocervical.4

Métodos

Se utilizaron los resultados de los ce-pillados de canal de aquellas pacientes quese les efectuó cono como tratamiento du-rante 1997, que fueron un total de 137 ca-sos.

Técnica del cepillado del canal conel cytobrush: la paciente se coloca en posi-ción ginecológica y una vez expuesto elcuello se introduce el cytobrush en el orifi-cio cervical y se gira en el sentido deseado;el material obtenido se extiende de formainversa a como se giró el cepillo. Se realizafijación inmediata con alcohol 95 % ocitospray, y se colorea con el método dePapanicolaou, que es el que mayores deta-lles celulares ofrece.

Estudio histológico del cono: se reali-zaron procederes habituales en AnatomíaPatológica para el estudio de éste.– No láminas, 13 como mínimo.– Coloración de hematoxilina-eosina.

Se utilizó la nomenclatura de la OMSpara nominar las citologías y los conos y

además la usada por Kaufman RH y otrospara correlacionarlos en:

Correlación exacta: cepillado y cono coniguales resultados.Correlación positiva: cepillado y cono conun grado de diferencia.Correlación negativa: cepillado y cono con2 grados de diferencia.No correlación: cepillado y con más de 2 gra-dos de diferencia.

Resultados

Los resultados de este trabajo se ex-ponen en las tablas y figuras.

La aplicación del cytobrush permitiócon mayor precisión el diagnóstico de laexistencia de la lesión en el canalendocervical.5

En la tabla 1 y la figura 1 se comparanlos resultados obtenidos con el cepilladodel canal y los resultados histológicos delas pacientes a quienes se les realizó conocomo tratamiento. La correlación fue del81 % en total y correspondió el 52 % a lacorrelación exacta, el 18,9 % de correlaciónpositiva, y el 9,4 % para la correlación ne-gativa. Es de destacar que a pesar de haberuna correlación negativa, o sea, la existen-cia de 2 grados de diferencia con el estudiohistológico, se alertó al médico de la exis-tencia de lesión en el canal.

Por estos resultados obtenidos y com-parándolos con los propuestos por el Pro-grama de Detección Precoz del CáncerCérvico Uterino, para la citología tuvimosel 81 % de predictividad y menos del 20 %de falsos negativos, ya que los casos queno tuvieron relación con el diagnóstico fue-ron del 18,9 %, aspecto éste en que se de-ben profundizar sus causas para crear laspautas dentro del pesquisaje en nuestropaís, que aún no están establecidas dadolo novedoso del método y su corta incor-poración en nuestro medio.

126

TABLA 1. Análisis de la correlación del cepillado de canal y los resultados histológicos

Diagnóstico Nocepillado Diagnóstico histológico Correlación Corre-de canal No. Negativo NIC-1 NIC-II NIC-III Cis Ci-CE Exacto Positivo Negativo ción

Negativos 18 5 2 6 5 - 5 - - 13NIC-I 48 7 23 5 13 - 23 5 13 7NIC-II 39 6 2 16 15 - 16 17 - 6NIC-III Cis 30 - - 3 27 - 28 3 - -CI-CE 2 - - - 1 1 1 1 - -

Total 137 18 27 30 61 1 73 26 13 26 52,5 % 18,9 % 9,4 % 18,9 %

FIG. 1. Correlación citohistológica.

TABLA 2. Distribución de los grupos etarios

Sin <25 26-30 31-40 41-45 46-50 >50 edad Total

Negativo 1 5 7 2 1 1 1 18NIC-I 5 4 12 3 2 1 - 27NIC-II 3 6 16 1 2 1 1 30NIC-III Cis 7 17 23 8 3 2 1 61CI-CE - - 1 - - - - 1

Total 16 32 59 14 8 5 3 137

Pudimos ver que en la medida que seagravan las lesiones aumenta la exactitudde la correlación.

En la tabla 2 y la figura 2 pudimos ob-servar que la mayor incidencia en cuanto agravedad de las lesiones comienza a partirde los 26 años, y su mayor número es entrelos 30-40 años.6

Concluimos que el uso de cytobrushaumenta la calidad del diagnóstico por cuan-to precisa la existencia de lesionesendocervicales en la mayoría de los casosdonde la espátula de Ayre no penetra.

No reportamos ningún caso con diag-nóstico de no útil con la utilización delcytobrush.

Existe un aumento directamente pro-porcional entre la exactitud diagnóstica y elgrado de lesión endocervical.

E x a ct o ( 5 2 , 5 % ) N e g a t iv o ( 9 , 4 % )

P o s i t i v o (1 8 , 9 % ) N o c o r r e l a c i ó n

5 2 , 5 %1 8 , 9 %

1 8 , 9 %

9 , 4 %

127

FIG. 2. Distribución de losgrupos etarios en los gra-dos de NIC.

Caso

s

2 5

2 0

1 5

1 0

5

0< 2 5 2 6 -3 0 3 1 - 4 0 4 1 - 4 5 4 6 -5 0 > 5 0

E d a d e s

N I C -I N I C -I I N I C - I I I C i s C I -C Ex *

SUMMARY: To establish a cytohistological correlation, 137 patients cared for in the CervixUteri Pathology medical office were surveyed for a year to study their endocervical canal bycytobrush method and evantually, they were applied a surgical treatment based on cervix uteri-conization. The most striking result was to find out a correlation of 81 % among cases, which provedthat the use of this method makes it possible to detect more accurately a lesion in the endocervicalcanal that may justify any subsequent medical action.

Subject headings: CONIZATION /methods; VAGINAL SMEARS/methods; CERVIX UTERI/pathology.

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Recibido: 25 de febrero de 1999. Aprobado: 23 demarzo de 1999.Dra. Carmen Guerra Fournier. Ave. Acosta No.308 e/ Cortina y Figueroa. Municipio 10 de Octu-bre. Ciudad de La Habana, Cuba.

128

Rev Cubana Obstet Ginecol 199;25(2):128-34

Instituto de Neurología y Neurocirugía

ATROFIA MUSCULAR ESPINAL INFANTIL. INTRODUCCIÓNDEL DIAGNÓSTICO MOLECULAR EN CUBA

Lic. Ana María Acevedo López,1 Dra. Tatiana Zaldívar Vaillant,1 Dr. Felipe Moreno2 y Dra.Concepción Hernández-Chico2

RESUMEN: La atrofia muscular espinal (AME) es un trastorno neurodegenerativo hereditariocausado por la afectación selectiva de las motoneuronas del asta anterior de la médula espinal. Lasatrofias musculares espinales son un importante grupo de enfermedades paralizantes que puedenafectar a los individuos de todas las edades y sexo. Forman un amplio espectro clínico genético quelas distingue en 3 grupos de acuerdo con la edad de comienzo de los signos clínicos y la severidad dela enfermedad. Las 3 formas de AME autosómica recesiva fueron map eadas en la región5q 11.2-13.3, región que contiene múltiples copias de genes marcadores. Muchos fueron los estudiosgenéticos moleculares realizados para aislar el gen o genes que provocan la enfermedad, entreellos, el análisis de ligamiento con marcadores polimórficos de la región, han permitido el estudio enfamilias afectadas. Precisamente este trabajo tuvo el objetivo de introducir en Cuba el diagnósticomolecular de la AME, para lo cual se evaluaron los marcadores del locus de la enfermedad: L407, M4,D5S125, D5S112, D5S127, D5S610, D5S1416, D5S107, D5S1356 y D5S557. Para el análisis de segre-gación alética se aplica la técnica molecular de reacción en cadena de la polimerasa (PCR), quepermite identificar los cromosomas afectados a través de la obtención del genotipo en las familiasdiagnosticadas con los tipos clásicos I, II, III. En una familia donde el primero de 3 hijos es enfermocon el tipo III, se determinó que su hermanita de 4 años es portadora y su hermanito de 5 años essano. Se realizó consejo genético a la familia.

Descriptores DeCS: ENFERMEDAD DE WERDNIG-HOFFMANN/genética; ENFERMEDAD DE WERDNIG--HOFFMANN/diagnóstico; CUBA.

1 Laboratorio de Genética. Instituto de Neurología y Neurocirugía, Ciudad de La Habana.2 Unidad de Genética Molecular. Hospital Ramón y Cajal, Madrid, España.

Dentro de las enfermedadesneuromusculares, los trastornos en el nivelmedular suelen desarrollar un cuadro clíni-co donde los elementos predominantes son:

debilidad muscular, atrofias musculares pordenervación, disminución o pérdida de losreflejos musculares, hipotonía y en muchoscasos fasciculaciones de los músculos de

129

la lengua.1 En este grupo las AMEs sontrastornos neurodegenerativos de causagenética hereditaria, producidos por la afec-tación selectiva de las neuronas motorasdel asta anterior de la médula espinal, quepueden aparecer en edades muy tempranasde la vida y resultar fatales.

La atrofia muscular espinal de la infan-cia (AMEI) es considerada la segunda en-fermedad autosómica recesiva fatal despuésde la fibrosis quística,2 con una incidenciaestimada de 1/10 000 nacidos vivos, conuna frecuencia de portadores3 que oscilapara el tipo I entre 1/40 a 1/60. La heteroge-neidad clínica de la AMEI fue reconocidalo que hizo que las interpretaciones de losresultados llevaran a varias clasificaciones.La considerable variación en la edad decomienzo y el curso clínico en diferentespacientes, permitió la clasificación en 3 ti-pos de AMEI.4

La forma infantil más severa, tipo I, oenfermedad de Werdnig-Hoffmann, presen-ta un curso clínico más o menos homogé-neo, que puede comenzar con manifesta-ciones antes del nacimiento o antes de los6 primeros meses de vida, con deterioro pro-gresivo que culmina con la muerte entre elprimer y segundo años de vida.5 El tipo II,forma intermedia, con un comienzo antesde los 2 años y el tipo III o enfermedad deKugelber-Welander, son formas clíni-camente heterogéneas.6,7 En esta categoríano se incluyen los casos que comienzanentre los 17 y 55 años, llamados atrofiasmusculares del adulto y aquéllas con unmodo de herencia ligada al cromosoma Xllamadas enfermedad de Kennedy.8 Las3 formas fueron localizadas9-12 en el mismolocus en el cromosoma 5q11.3-13.3.

Numerosos han sido los estudiosgenéticos moleculares realizados para lo-calizar el gen o genes responsables de laAME, dentro de ellos el estudio de

ligamiento con marcadores microsatélitespolimórficos constituye un método emplea-do en el consejo genético en familias conAME autosómica recesiva. Muchas de es-tas familias deseaban tener un diagnósticoprenatal en el siguiente embarazo, que noera posible hasta el momento por no contarcon alguna prueba útil para el diagnóstico.Ahora con el empleo de marcadoresgenéticos de la región del cromosoma 5q esposible brindar un diagnóstico a familiascon al menos un niño previo afectado.

Métodos

Fueron estudiados 32 miembros de14 familias con al menos un niño afectado,diagnosticados clínicamente como AME,confirmados por electromiografía y biop-sia de músculo. Los pacientes fueron infor-mados sobre el tipo de estudio que se reali-zaría que sirve de herramienta complemen-taria al diagnóstico clínico-genético. Se to-maron 10 mL de sangre periférica para laobtención de ADN de linfocitos utilizandoel método de salting-out.13 En la caracteri-zación de los cromosomas afectados, fue-ron usados 10 marcadores polimórficos deltipo CA(n) microsátelites en el genotipajede la familia a través del análisis de segre-gación.14-17 Las muestras de ADN obteni-das fueron amplificadas utilizando el méto-do de reacción en cadena de la polimerasa(PCR),18 empleando un termocicladorMinicicler MJ Reseach, INC., versión2.0, bajo condiciones específicas para cadamarcador. Los resultados de los productosPCR fueron interpretados en gel deacrilamida específico para cada marcador yvisualizados por tinción con plata. Las ca-racterísticas de los marcadores utilizadosen el estudio y las condiciones de PCR sepresentan en las tablas 1 y 2.

130

TABLA 1. Marcadores polimórficos utilizados en la introducción del estudio molecular para eldiagnóstico de la AME

Marcadores Locus No. de alelos Tamaño (pb) PIC reportados PIC obtenido

38,3 D5S610 10 100-124 0,80 0,932ae 9.1 D5S557 4 148-172 0,46 0,50ET (TG/AG)n D5S125 2 143-147 0,36 0,45YN (CT)n D5S127 10 96-114 0,84 0,93Afm 114ye7 D5S465 5 199 0,47 0,43116-CA1 D5S1416 4 131-155 0,83 0,90236B1-CA1 D5S1356 10 100 0,32 0,66JK53-CA? D5S112 12 94-196 0,74 0,83Mfa27 D5S107 10 133-155 0,83 0,90

Origen: Referencias 10,14,15,16 y 17. Resultados de la investigación.

TABLA 2 . Condiciones de reacción de am-plificación (PCR) para los marcadores utili-zados en el estudio

Locus Temp. MgC12 Tiempo de annealing (mmol/L) corrida (min) (°C)

D5S610 52 1,5 180D5S557 56 1,0 180D5S125 62 1,5 120D5S465 56 1,5 180D5S127 60 1,0 120D5S1416 58 1,5 180D5S1356 60 2,5 118D5S112 54 1,0 240D5S107 56 1,0 12

Resultados

Un total de 32 parientes y 14 niños afec-tados con AMEI identificados entre los 3tipos clásicos I, II y III, fueron genotipadoscon 10 marcadores de la región delcromosoma 5q. En las figuras 1 y 2 se repre-

sentan los árboles genealógicos de las fa-milias estudiadas y los alelos obtenidos encada marcador empleado. La figura 3 repre-senta un gel de acrilamida donde sevisualizan después de la tinción con plata,las bandas obtenidas de los resultados delproducto del PCR en el sistema microsatéliteD5S557.

1 21 32 22 11 3

1 21 31 23 34 2

L 4 0 7 11M 4 11D 5 S 1 2 5 2 3J k 5 3 2 3D 5 S 1 2 7 1 4

2 11 2113 11 2

111 21 22 43 3

2 11 2113 11 2

2 12 21 23 41 3

2 11 2113 21 3

F a m il i a 1 . T i p o I F a m il i a 2 . T i p o I I I

4 a4 m

7 a 5 a

FIG. 1. Árboles genealógicos y haplotipos delas familias 1 y 2 descritas en el texto (verresultados).

131

F a m il i a 3 . T i p o I I F a m il i a 4 . T i p o I I

1 32 12 13 12 3

2 24 32 12 21 3

D 5 S 1 3 5 6 1 2D 5 S 1 2 7 2 4D 5 S 5 5 7 2 2D 5 S 1 4 1 6 3 2D 5 S 1 0 7 2 1

111 32 2111 4

112 31 21 22 3

111 22 21 21 3

FIG. 2. Árboles genealógicos de las familias3 y 4 descritas en el texto (ver resultados).

Familia 1. Forma severa tipo I (Werdnig-Hoffmann) (figura 1).

El caso índice fue diagnosticado a los4 meses con signos clínicos característicosdel tipo I: hipotonía extrema, fasciculacionesde la lengua y biopsia de músculo yelectromiografía neurogénica. La evalua-ción con 5 marcadores polimórficos de laregión del locus de la AME mostró elgenotipo en la familia y permitió identificarla herencia en el niño afectado. La madre seembarazó, pero de un nuevo cónyuge noconsanguíneo, por lo que el estudiomolecular en el feto deja de ser útil. El niñonació y es sano.

Familia 2. Forma crónica tipo III (figura 1).

El propósito presentó signos clínicoscomparables con la AME tipo III, debilidadmuscular y dificultades para caminar alre-dedor de los 7 años. La biopsia y laelectromiografía fueron neurogénicas. Doshermanos fueron también genotipados al

tener riesgo de portar la enfermedad y pudodeterminarse que el hermano de 5 años essano y la hermanita de 4 años es portadoradel cromosoma materno afectado.Familias 3 y 4. Forma intermedia tipo II (fi-gura 2).

El caso índice en la familia 3 evaluado alos 2 años, presentó signos de hipotonía,debilidad para caminar comparable con laAME tipo II, al igual que el caso de la fami-lia 4 diagnosticado a los 10 meses. Estasfamilias tienen solo un hijo y enfermo por loque fue realizado el consejo genético.

Figura 3. Análisis de segregación en 4familas afectadas con el marcadormicrosatélite D5S557.

De izquierda a derecha las 4 primerascarrileras corresponden a una familia don-de el padre (1) y la madre (4) sonhomocigóticos para el alelo 1 y 2 respecti-vamente. El caso índice (2) y el (3), su her-mano, aparentemente sano, sonheterocigóticos. De 5 a 8 es otra familia quepresenta un patrón de bandas similar alobtenido en la familia 1. Por el resultadoque se muestra en estas familias este mar-cador es poco informativo ya que los pa-dres son homocigóticos y los hermanos tie-nen la misma herencia alélica, pero no sepudo determinar cuál es el alelo afectado.En la tercera familia, carrileras de la 9 a la 12,resultó un patrón donde el padre (9) esheterocigótico, la madre (12) y el niño en-fermo (10) son homocigóticos para el alelo1, el segundo hijo (11) es heterocigótico yportador de la mutación. En esta familia elalelo 1 es el afectado.

FIG. 3. Análisis de segregación en 4 familias afectadas con el marcador microsatélite D5S557(ver texto en resultados).

132

Discusión

El estudio en 14 familias permitió valo-rar la informatividad de los marcadores enla población determinando los valores delPIC comparados con los reportados en laliteratura (tabla 2). Los valores obtenidosde PIC para los 9 marcadores coinciden prác-ticamente con los reportados, lo que signi-fica que en general, son informativos ennuestra población. Los marcadoresmicrosatélites probados, proximales al genfueron D5S125 y D5S435 y los marcadoresdistales al gen fueron D5S557, D5S112 yD5S127. El marcador D5S557 de 4 alelos fueel menos informativo, aunque en lapoblacion cubana los más frecuentes sonlos alelos 1 y 2.

Muchas familias portadoras de AMEdeseaban el estudio genético en un nuevoembarazo, que sólo se realizaba a través delconsejo genético donde el riesgo derecurrencia es de 1 en 4, es decir, 25 % encada embarazo por ser una enfermedadautosómica recesiva. Con el empleo del aná-lisis de ligamiento utilizando marcadorespolimórficos de la región del gen de la AMEse brinda la posibilidad de realizar el diag-nóstico molecular en las familias afectadas.

Esta experiencia en la aplicación deldiagnóstico molecular de las formas deAME es una clara ventaja en la

complementación del estudio genéticomolecular de la enfermedad.

Sin embargo, la exactitud del diagnós-tico prenatal depende de la distanciagenética entre los marcadores y el locus dela enfermedad y de la estructura de la fami-lia, que hace necesario contar con una seriede marcadores óptimos cercanos al locus,teniendo en cuenta su informatividad den-tro de cada familia. De esta forma es impor-tante seguir un criterio diagnóstico estric-to, basado en los estudios clínicos,electromiografías y biopsias de músculopositivas antes de realizar el consejogenético.

Cuando en las familias portadoras elniño ha fallecido, no existe sangre, múscu-lo u otros tejidos que permitan la obtenciónde ADN, el estudio indirecto deja de serútil, por ello es de gran importancia la cap-tación de las familias con niños que pre-sentan signos de la enfermedad desde losprimeros meses de vida, fundamentalmenteen los tipo I, donde la espectativa de vidaes tan reducida. De esta forma resulta im-portante determinar el genotipo en la fami-lia utilizando marcadores moleculares. Sinembargo, la predicción de un feto enfermoutilizando el método directo de identifica-ción de los genes candidatos19?21 resulta undiagnóstico más rapido y exacto para el diag-nóstico y brinda la posibilidad de realizarun consejo genético adecuado.

SUMMARY: The spinal muscular atrophy (SMA) is a hereditary neurodegenerative disordercaused by selective affection of motor neurones in the anterior of the spinal cord. The spinalmuscular atrophics are an important group of paralyzing diseases that may affect any individualregardless of age or sex and they make up a wide clinical genetic range classified into 3 groupsinterms of age of onset of clinical signs and disease severity. The 3 forms of recessive autosomalSMA were mapped in 5q 11.2-13.3 region which contains several copies of marker genes. Manymolecular genetic studies such as linkage analysis with polymorphic markers of the region carriedout to isolate that gene or those genes causing the disease have allowed to study the affectedfamilies. Hence this paper is aimed at introducing the SMA molecular diagnosis in Cuba for whichdisease locus markers are evaluated i.e, L407;M4, D5S125, D5S127, D5S610, D5S1416, D5S107,

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D5S1356 and D5S57. The molecular polymerase chain reaction technique is used for analyzing allelesegregation, which allows to identify affected chromosomes by obtaining genotypes in familiesdiagnosed with types 1, 2 and 3 SMA. It was determined that in a family whose eldest son had type3 SMA, his 4 years-old sister was a SMA gene carrier whereas his 5 years-old brother was helathy.genetic counselling was given to this family.

Subject headings: ENFERMEDAD DE WERDNING-HOFFMAN/genetics;WERDNING HOFFMANN DISEASE/diagnosis; CUBA.

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