REVENCYT-RedidiCiencia.Comparación de dos mezclas ...

Romero A. Yahira Tais

Comparación de dos mezclas anestésicas para laringoscopia e intubación en pacientes quirúrgicos

Universidad de Los Andes-Facultad de Medicina-Postgrado en Anestesiología. 2005. p. 76

Venezuela

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UNIVERSIDAD DE LOS ANDES

FACULTAD DE MEDICINA

UNIDAD DOCENTE ASISTENCIAL DE ANESTESIOLOGIA

INSTITUTO AUTONOMO HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LOS ANDES

COMPARACION DE DOS MEZCLAS ANESTESICAS PARA LARINGOSCOPIA E

INTUBACION EN PACIENTES QUIRURGICOS

Autor: Yahira Tais Romero A

Tutor: Profesor Mario Pineda R

Asesor Clínico: Profesor Javid Bracho

Asesora Metodológica Profesora Maria Urdaneta

MERIDA2005 1 SERBIULA i Tullo Febres Cordero

UNIVERSIDAD DE LOS ANDES

FACULTAD DE MEDICINA

UNIDAD DOCENTE ASISTENCIAL DE ANESTESIOLOGIA

INSTITUTO AUTONOMO HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LOS ANDES



Trabajo de Grado presentado por el Medico Cirujano Yahira Tais Romero Arambula

C.l: 13.816.229 ante el consejo de la Facultad de Medicina de la Universidad de los

Andes, como credencial de mérito para la obtención del grado de Especialista en

Anestesiología



Autor: Yahira Tais Romero Arambula

Médico Residente 111 año del Postgrado de Anestesiología

Instituto Autónomo Hospital Universitario de los Andes

Tutor: Profesor Mario Pineda R

Coordinador del Postgrado de Anestesiología

Profesor Agregado de la Facultad de Medicina ULA


Asesor Clínico: Profesor Javid Bracho

Profesor Asistente de la Facultad de Medicina ULA


Asesor Metodológico: Profesora Maria T Urdaneta C

Profesor Asociado de la Facultad de Medicina ULA


DEDICATORIA

A Dios y al Divino Niño por guiarme en el logro de esta meta

A mis Padres, se que desde el cielo celebran este triunfo

A mi esposo, Mao por acompañarme día a día en la búsqueda de mi futuro

A mi hijo, Mauricio Andrés, Eres mi mayor tesoro y el sacrificio valio la pena

A todas aquellas personas que han creído en mí, y me han iluminado para lograr tan

ansiada meta

A todos gracias

AGRADECIMIENTO

Al Dr. Mario Pineda, por su colaboración en este trabajo

Al Dr. Ricardo García, por su amistad y ayuda incondicional, en el diario compartir

del quirófano

Al Dr. Javid Bracho, Por su valiosa ayuda desinteresada, en el asesoramiento de

este trabajo y su continua enseñanza en estos 3 años

Al Dr. Daniel Ortiz, Por el aporte a mis conocimientos anestésicos

A la Dra. Mory, por su ayuda en mi formación profesional

Al Dr. Fariña, por los conocimientos aportados

A la Sra. Oliva y a Yanina Por su amistad

Al Hospital Universitario, escuela fundamental

A mis queridos pacientes, razón de ser de este trabajo, pilares fundamental de mi

investigación

Al Cuerpo de Especialistas, a mis compañeros de postgrado y a todo el personal de

quirófano, por compartir esta experiencia

II

INDICE DE CONTENIDO

Página

DEDICATORIA

AGRADECIMIENTO 11

INDICE DE CONTENIDO 111

LISTA DE TABLAS IV-V-VI

LISTA DE FIGURAS VIl

RESUMEN VIII

ABSTRACT IX

INTRODUCCION 1

MARCO TEORICO 3

ANTECEDENTES 12

OBJETIVOS 18

HIPOTESIS 19

MATERIALES Y METODOS 20

RESULTADOS 25

DISCUSION 53

CONCLUSIONES 55

RECOMENDACIONES 56

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 57

ANEXOS 60-64

III

LISTA DE TABLAS

TABLA N° 1:

Estadística Descriptiva para la variable edad en años en Número y Desviación

Estándar según los grupos A y B. I.AH.U.LA Mérida. 2005 ........................... 31

TABLA N°2:

Estadística Descriptiva para la variable sexo expresada en Número y Porcentaje

según Jos grupos A y B. I.AH.U.LA Mérida. 2005 ......................................... 32

TABLA N° 3:

Estadística Descriptiva para la variable peso en kilos, expresada en Número y

Desviación Estándar según los grupos A y B. J.AH.U.LA Mérida. 2005 ........... 34

TABLA N°4:

Estadística Descriptiva para la variable cirugías por especialidad expresada en

Número y Porcentaje según los grupos A y B. I.AH.U.L.A Mérida. 2005 ............ 35

TABLA N° 5:

Estadística Descriptiva para la variable ASA expresada en Número y Porcentaje

para los grupos A y B. I.AH.U.LA Mérida. 2005 ............................................ 36

TABLA N°6:

Estadística Descriptiva para la variable Laringoscopia expresada en Número y

Porcentajes para los grupos A y B. LA. H. U. LA Mérida. 2005 ........................... 37

TABLA N° 7:

Estadística Descriptiva para la variable Grado de Relajación de las Cuerdas Vocales

expresada en Número y Porcentaje según Jos grupos A y B. I.AH.U.LA Mérida.

2005 .......................................... ··············· ............................................. 39

IV

TABLA N° 8:

Estadística Descriptiva para la variable Tos expresada en Número y Porcentaje para

los grupos A y B. I.A.H.U.L.A. Mérida. 2005 ............................................... .41

TABLA N° 9:

Estadística Descriptiva para la variable Condiciones de Intubación expresada en

Número y Porcentaje para los grupos A y B. I.A.H.U.L.A. Mérida. 2005 .............. 42

TABLA N° 10:

Distribución del Tiempo de Intubación expresada en minutos para los grupo A y B.

I.A.H.U.L.A. Mérida. 2005 ........................................................................ .43

TABLA N° 11:

Distribución Absoluta y Porcentual de Complicaciones de la Intubación para los

grupos A y B. I.A.H.U.L.A. Mérida. 2005 .................................................... .45

TABLA N° 12:

Distribución según la utilización de medicamentos suplementarios expresada en

Número y Porcentaje para los grupos A y B. I.A.H.U.L.A. Mérida. 2005 ............ 46

TABLA N° 13:

Estadística Descriptiva para la variable Presión Arterial Sistólica según los grupos A

y B. I.A.H.U.L.A. Mérida. 2005 .................................................................. .47

TABLA N° 14:

Estadística Descriptiva para la variable Presión Arterial Diastólica según los grupos

A y B. I.A.H.U.L.A. Mérida. 2005 ................................................................ 48

TABLA N° 15:

Estadística Descriptiva para la variable Presión Arterial Media según los grupos A y

B. I.A.H.U.L.A. Mérida. 2005 ...................................................................... .49

V

TABLA N° 16:

Estadística Descriptiva para la variable Frecuencia Cardiaca según los grupos A y B.

I.A.H.U.L.A. Mérida. 2005 ........................................................................ 51

VI

LISTA DE FIGURAS

FIGURA N° 1:

Comparación de los Porcentajes de Sexo para los grupos A y B. I.A.H.U.L.A. Mérida.

2005 ..................................................................................................... 33

FIGURA N° 2:

Distribución Porcentual de la variable Laringoscopia en los grupos A y B.

I.A.H.U.L.A. Mérida. 2005 .......................................................................... 38

FIGURA N° 3:

Distribución Porcentual para la variable Grado de Relajación de las Cuerdas Vocales

para los grupos A y B. I.A.H.U.L.A. Mérida. 2005 .......................................... 40

FIGURA N°4:

Distribución en minutos para la variable Tiempo de Intubación para ambos grupos A

y B. !.AH. U. LA. Mérida. 2005 .................................................................. .44

FIGURAN°5:

Distribución de la Presión Arterial Media para ambos grupos A y B. I.A.H.U.L.A.

Mérida. 2005 .......................................................................................... 50

FIGURA N°6:

Distribución de la Frecuencia Cardiaca Media para Jos grupos A y B. I.A.H.U.L.A.

Mérida. 2005 ......................................................................................... 52

VII

RESUMEN

Se realizó un estudio clínico terapéutico con dos mezclas anestésicas (Fentanyi

Udocaina-TPS vs Fentanyi-Udocaina-Propofol), para comparar el grado de

relajación de las cuerdas vocales para la intubación endotraqueal sin el uso de

relajante muscular.

Se estudiaron 60 pacientes elegidos de forma aleatoria comprendido entre las

edades de 18 a 75 años, asignados en dos grupos de treinta pacientes cada uno: El

grupo A recibió Fentanyi-Udocaina-TPS y el grupo 8 recibió Fentanyi-Udocaina

Propofol. Se estudiaron las condiciones para la laringoscopia e intubación, mediante

el grado de relajación de las cuerdas vocales y las respuestas hemodinámicas, así

como las complicaciones de la intubación.

Los resultados reportaron que con respecto al tiempo para la intubación el grupo A

presento una disminución significativa de P<O.OS. En relación con las respuestas

hemodinámicas se vieron cambios significativos para el grupo B. En cuanto a las

condiciones de intubación no hubo diferencia para los dos grupos.

Se pudo concluir que para realizar la laringoscopia e intubación se pueden usar

mezclas anestésicas logrando una adecuada relajación de las cuerdas vocales.

Palabras Claves: Laringoscopia, Intubación, Tiopental, Propofol.

VIII

ABSTRACT

We have carried out a therapeutic clinical study with two anesthetic mixtures

(Fentanyi-Lidocaine-Thiopental vs Fentanyi-Lidocaine-Propofol), to compare the

grade of relaxation of the vocal chords in the endotracheal incubation without the use

of muscle relaxant.

Sixty selected patients were studied in a random way between 18 and 75 years, they

were assigned in two groups of thirty patients each: The group A received a mix of

Fentanyi-Lidocaine-Thiopental and the group B Fentanyi-Lidocaine-Propofol. The

conditions for the laringoscopy and intubations, were studied by means of the grade

of relaxation of the vocal chords and the hemodynamic changes; as well as the

complications in the incubation.

The results reported that group A had a significant decrease P<0.05 on the time

necessary to entubate.

There were significant changes in relation with the hemodynamic behivor in group B.

No changes related to the intubation condition were seen in both groups.

We have conclude that to carry out a laringoscopy and intubation, anesthetic

mixtures without muscle relaxant can be used to achieving an appropriate

relaxation of the vocal chord.

Key words: Laringoscopy, lncubation, Thiopental, Propofol.

IX

INTRODUCCION

El uso de los barbitúricos y anestésicos endovenosos, mejoran sustancialmente la

calidad de la anestesia sin el uso de relajantes musculares. (1 ,2).

En la actualidad el anestesiólogo empieza a emplear "mezclas" de fármacos antes y

durante la cirugía para lograr una relajación muscular adecuada sin llegar a utilizar

los relajantes musculares, adquiriendo planos anestésicos y grado de relajación

adecuada inclusive en cirugías abdominales. (3, 4,6).

Habitualmente la intubación endotraqueal se realiza administrando relajantes

musculares posterior a la inducción de la anestesia, del tipo despolarizantes como la

Succinilcolina la cual ha sido ampliamente usada, y posee un mecanismo de acción

similar al de la Acetilcolina y los de tipo no despolarizantes (Bromuro de Rocuronio,

Bromuro de Vecuronio y Bromuro de Pancuronio entre otros), los cuales son usados

en la actualidad para mantener la relajación muscular permitiendo la técnica de la

intubación endotraqueal.

Existen estudios preliminares que han demostrado excelentes condiciones

anestésicas empleando combinaciones de fármacos por vía intravenosa sin el uso

de relajantes musculares y sin alteraciones anormales en pacientes sanos en los

parámetros hemodinámicos de los pacientes sometidos a procedimientos

quirúrgicos. (11, 12, 13, 14,15 y 17, 18, 19,20,21).

Reportes previos han mostrado que la inducción de la anestesia y de intubación

traqueal sin el uso de relajantes musculares pueden lograrse con agentes inductores

como el propofol y el tiopental sódico, en conjunto con opioides, dando como

resultado una intubación traqueal fácil, así como una adecuada estabilidad

hemodinámica, y logrando una laringoscopia y técnica de intubación endotraqueal

con muy pocas complicaciones, a diferencia de los efectos colaterales que puede

traer el uso en algunos pacientes de los relajantes musculares. (11).

Motivo por el cual proponemos la realización de este estudio prospectivo cuyo

objetivo es evaluar con dos mezclas anestésicas (Fentanyi-Lidocaina-Tiopental vs.

Fentanyi-Lidocaina-Propofol) sin el uso de relajante muscular, la capacidad de

mantener al paciente relajado para la realización de la laringoscopia e intubación

endotraqueal adecuada, así como la estabilidad hemodinámica (PAS, PAD, PAM,

FC) proporcionada por dichas mezclas, previo el inicio de la intervención quirúrgica,

observándose una adecuada realización de la laringoscopia, grado de relajación de

las cuerdas vocales, el grado de tos que determina la movilidad del paciente, así

como las condiciones de intubación (Medida mediante la escala modificada de

Krieg), que permitieron brindarle al paciente un excelente manejo de la vía aérea.

2

MARCO TEORICO

El término anestesia remonta, desde el siglo 1 a.c., fue Dioscorides (1) quien lo

utilizó por primera vez, mediante el uso de algunas plantas con efectos narcóticos

como la mandrágora. Las prácticas anestésicas proceden de tiempos remotos, pero

la evolución de la especialidad se inició solo a mediados del siglo XIX, y no se

estableció con firmeza hasta hace menos de seis décadas. (2)

Es interesante señalar que los antiguos egipcios usaban la combinación de amapola

de opio (morfina) e Hyoscyamus (hiosciamina y escopolamina); actualmente se usan

por vía parenteral una combinación similar de morfina y escopolamina para

premedicación. (1,2).

En 1847, John Snow (3) comienza a administrar éter para cirugía mayor, y un año

más tarde describe 4 etapas o grados de narcosis al administrar éter. La primera

etapa fue de analgesia con algún grado de excitación, la segunda etapa se conoció

como anestesia superficial, la tercera etapa como anestesia quirúrgica, descrita

como el plano de profundidad ideal y la cuarta etapa, evitable a todo costo, fue de

sobredosis con parálisis y amenaza de muerte. La falta de disponibilidad de oxigeno

hasta principios del siglo XX lo llevó a intentar reducir la anestesia profunda para

disminuir la morbimortalidad asociada.

En 1913, Hewitt inicia el uso de las cánulas faringeas siendo uno de los artefactos

más útiles en anestesia. Nace la era de los conos de inhalación (1850-1876), Jos

cuales eran de cuero o de metal. (4)

La cánula tapón de Trendelenburg (1871) fue uno de los primeros intentos de

realizar anestesia endotraqueal. (4)

3

Fue en 1920 cuando evoluciona hasta la anestesia endotraqueal con Magill, y se

inicia la administración de presión positiva. (4).

El aparato endotraqueal de Boyle, empleó el método de goteo para generar vapor de

eter. Fueron instrumentos típicos de este periodo la sonda elástica de goma de

Boyle y el laringoscopio de Jackson. (4).

La anestesia endotraqueal puede definirse como la administración de un agente

anestésico por medio de una sonda a la tráquea, introducida por las fosas nasales o

la cavidad bucal; ello entraña que la inhalación de los agentes, al igual que la

espiración, se hagan por la sonda, esto es, "entrada o salida" o mecanismo de

"vaivén". La sonda es solo una extensión de la traquea. (4).

El perfeccionamiento de la técnica endotraqueal fue estimulado por:

1. La necesidad de anestesia segura durante operaciones de cabeza, cuello y

cavidad bucal, especialmente por cirujanos europeos.

2. La necesidad de regular la respiración durante la cirugía torácica, por cirujanos de

estados unidos.

El perfeccionamiento de la anestesia endotraqueal fue independiente de Jos

progresos en el campo de la laringoscopia, en lo que respecta especialmente a la

invención del laringoscopio, fue el trabajo de Chevalier Jackson (4,5) quien

revolucionó la laringología y los métodos endoscopicos. No obstante Jos

anestesistas no habían apreciado debidamente la utilidad del mismo.

Fue Elsberg (4,5) quien informó del empleo del instrumento de Jackson en anestesia

endotraqueal y en intubación laríngea, y con ello entro de lleno el armamentario de

la anestesia endotraqueal moderna. En la actualidad el Laringoscopio disminuye la

inexactitud, la inseguridad y el traumatismo de la intubación a ciegas.

4

En 1942 se presentan las bocas de salida de los gases más anchos y con válvulas

automáticas características del vaporizador moderno de inhalación. Fue en 1920

cuando evoluciona con Magill, quien uso por primera vez un tubo de caucho de boca

ancha, la válvula espiratoria y la técnica de administración semicerrada a baja

presión. (4)

La anestesia por insuflación traqueal puede definirse como la administración de

agentes anestésicos y gases por la traquea, con espiración de los agentes y los

gases alrededor de la sonda; lo que entraña que los gases sean llevados

directamente al aparato respiratorio por flujo continuo. Los primeros intentos de

intubación traqueal fueron realizados por William Mac Ewen y Joseph O'Dwyer,

mediante la inserción de un tubo metálico, insertado por tacto en la traquea. (4)

En 187 4, Ore (3) administra por primera vez la anestesia endovenosa de estos

tiempos modernos. Estas técnicas evolucionaron primero con anestesia por

inhalación, seguida por ~a anestesia local y regional, y por ultimo, anestesia

intravenosa.

Los primeros anestésicos generales fueron agentes inhalables: éter, oxido nitroso y

cloroformo. (4,5)

En 1908, A.D. Waller (3) describe su inhalador de cloroformo, primer aparato para

administrar vapores continuos de cloroformo para anestesiar pacientes.

En 1934, en Wisconsin, Ralph M. Waters (3) administra por primera vez el tiopental

en el hombre. El tiopental es todavía el agente de inducción más frecuente para la

anestesia, existen otros inductores como las benzodiazepinas, la ketamina

sintetizada en 1962 por Stevens; Corssen y Domino (3,5) la utilizaron por primera

vez en 1965 y fue aprobada en 1970. El agente de inducción mas reciente, propofol

aprobado en 1989, parece ser el adelanto más importante en anestesia debido a su

5

corta duración de acción. (2,5,6). La anestesia general requiere de cuatro

condiciones, dos fundamentales y dos opcionales: las fundamentales son analgesia

y control del sistema neurovegetativo, las opcionales son la relajación muscular y la

hipnosis. Los anestésicos inhalatorios antiguos y aun los actuales generalmente

pueden producir hipnosis, analgesia y algo de relajación muscular, la protección

neurovegetativa solo se logra con planos muy profundos de anestesia. (8,9) El uso

de los barbitúricos y anestésicos endovenosos, mejora sustancialmente la calidad de

la anestesia. La anestesia intravenosa siguió a la invención de la jeringa y aguja

hipodérmica que realizó Alexander Wood en 1855, los intentos iniciales de anestesia

intravenosa incluyeron el uso de hidrato de cloral (Ore en 1872). (1,2,5). Los

barbitúricos fueron sintetizados en 1903 por Fischer y Von Mering. (4). El primer

barbitúrico usado para inducción de anestesia fue el ácido dietilbarbitúrico (barbital),

pero no fue sino hasta 1927 cuando la inducción con barbitúricos se convirtió en una

técnica popular.

Los anestésicos son sustancias que interfieren con la percepción de las

sensaciones, que producen estados de inconsciencia con bloqueo de la información

sensorial y pueden venir en forma de gas o líquido. (10)

El descubrimiento de la anestesia general es de origen americano y es en 1936

cuando se funda la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA) en Nueva York;

siendo el oxido nitroso el pionero en esta época con la finalidad de eliminar el dolor

y causar un estado de euforia; el interés en el oxido nitroso se revivió con Edmund

Andrews quien lo administro con Oxigeno al 20% en 1868 el cual actualmente se

usa de forma rutinaria en la anestesia general inhalatoria, posteriormente se

descubrieron otros gases con propiedades anestésicas, entre los que

mencionaremos el ciclopropano, cloroformo, enflurano (desarrollado en 1963,

6

aprobado en 1973), isoflurano (desarrollado en 1965, aprobado en 1981), y el

halotano (desarrollado en 1951, aprobado en 1956) entre otros.(5,10).

Los fármacos inhalatorios conservan una función primordial en la anestesia general

distribuyéndose en el organismo, luego de su ingreso a través de los pulmones; su

absorción en la sangre y distribución en los tejidos se determina por su solubilidad,

gasto cardiaco, flujo sanguíneo tisular y masa del tejido. El objetivo de la anestesia

inhalatoria es garantizar la perdida de la sensibilidad al dolor y se logra al desarrollar

y mantener una presión parcial satisfactoria del anestésico a nivel central. (1, 2, 5).

Para los fármacos inhalados, la potencia se expresa como Concentración Alveolar

Mínima (CAM}, cuyos valores son diferentes para cada agente inhalatorio y permiten

predeterminar la concentración que es necesario administrar durante la inducción y

el mantenimiento de la anestesia. (9, 11 ).

Las complicaciones inherentes al uso de la anestesia general inhalatoria incluyen:

depresión respiratoria y circulatoria, aumento del flujo sanguíneo cerebral y de la

presión intracraneal, relajación del músculo uterino, desencadenantes del síndrome

de hipertermia maligna, potencial nefrotoxicidad y hepatotoxicidad y abolición de los

reflejos protectores de las vías aéreas, por lo que pueden haber complicaciones

inherentes a su permeabilidad. (1, 10, 14, 15)

En la actualidad, el anestesiólogo empieza a emplear "cócteles" de fármacos antes y

durante la cirugía. (11, 2, 17, 18)

La utilización de la medicación preoperatoria tiene como finalidad disminuir la

ansiedad normal del paciente para facilitar la inducción anestésica (inicio de la

anestesia), sin prolongar la recuperación de la misma. Estas mezclas de agentes

analgésicos y relajantes musculares sí bien facilitan la anestesia propiamente dicha,

7

también tienen efectos colaterales, algunos de ellos indeseables, por lo que se trata

de minimizarlos o de evitarlos. (3, 10, 21).

El empleo del relajante muscular, además eliminó dos signos clínicos valiosos para

determinar la profundidad anestésica como son: la frecuencia y el volumen

respiratorio, quedando como monitoreo clínico el tamaño pupilar y el lagrimeo.

(11,12,13,14,15 y 17,18,19,20,21).

Entre los efectos colaterales podemos enumerar:

-Reacciones anafilácticas.

-Liberación de histamina y reacciones histaminoides.

-Reacciones locales en el lugar de la inyección.

-Shock anafiláctico con colapso cardiovascular.

Existen estudios preliminares que han demostrado excelentes estados anestésicos

empleando combinaciones de fármacos por vía endovenosa sin el uso de relajante

muscular y sin alteraciones de los parámetros hemodinámicas de los pacientes

sometidos a procedimientos quirúrgicos. (11, 12, 13, 14,15 y 17, 18, 19,20,21).

En 1987, Prys-Roberts (3,5) publica y aporta valiosos conceptos a la profundidad

anestésica, manifestando que "el dolor es la percepción consciente de un estimulo

nocivo" definiendo así la anestesia como "estado en el cual, consecuentemente a

una inconsciencia fármaco-inducida, el paciente no percibe ni recuerda un estimulo

nocivo", suprimiendo así los grados y profundidades variables de la anestesia.

Entre las drogas usadas comúnmente para la anestesia tenemos:

-Fentanyl:

Fue el primer narcótico de síntesis, que se obtuvo en 1960, a partir de la estructura

del éster contrario o isómero de la meperidina. Es una droga liposoluble lo cual

conduce a un rápido inicio de acción y un efecto más corto, tiene una prolongada

8

fase de eliminación. Su efecto depresor respiratorio se asocia con su potencia, uno

de los principales efectos a nivel central es la reducción del tono simpático, por lo

cual se disminuye la respuesta al dolor y el stress.

Pertenece a la familia de la fenilpiperidinas de apiades sintéticos, es 100 veces más

potente que la morfina, con rápido inicio de acción y efecto más corto. No libera

histamina, la duración de acción después de administración endovenosa (EV) es de

30 a 60 minutos y es utilizada para anestesia general con la finalidad de producir

inconsciencia sin mayor depresión miocárdica y con una efectiva atenuación de la

respuesta hemodinámica al realizar la laringoscopia e intubación. Se usa en dosis

bajas de 1-2mcg/kg durante la inducción, para dar analgesia y disminuir las arritmias

y la hipertensión. A dosis moderadas de 5 a 10mcg/kg en anestesia balanceada y

neuroleptoanalgesia. A dosis altas (30-50mcg/kg) en pacientes de neurocirugía o

cardiovascular bajo ventilación mecánica. (10, 16).

-Lidocaína:

Fue introducida en 1948, y es el anestésico local más ampliamente usado en la

actualidad. Produce una anestesia rápida y duradera, se metaboliza en el hígado por

oxidación microsomal y algunos de sus metabolitos mantienen su acción anestésica

y tóxica. No es irritante a los tejidos y es muy estable. Su toxicidad aumenta al

elevarse su concentración y cuando se usan grandes volúmenes, un efecto

secundario importante de las dosis altas es la somnolencia, es tratamiento de

elección de las arritmias ventriculares y extrasístoles supraventriculares.

Es un anestésico local del grupo de las amidas, viene en concentraciones al 1% y

2% su administración usual es local, intratecal y peridural. Su uso VEV está

justificado para la atenuación de los efectos hemodinámicas con respuesta vagal a

9

la laringoscopia e intubación, la dosis VEV es a 1 mg/kg sin efectos colaterales

descritos en la literatura. (10, 16).

-Propofol:

El 2,6 diisopropilfenol un alquifenol, viene siendo usado desde 1977 cuando fue

administrado por KA Y a voluntarios sanos. Es un agente hipnótico con acción

analgésica débil, es un anestésico general de acción corta con inicio de acción

rápida, de aproximadamente 30 segundos con recuperación de la anestesia rápida.

Es liposoluble, su unión a proteínas es 98%, con una vida media de 2.5 minutos y

posee un metabolismo hepático, con escasos efectos secundarios en el

postoperatorio. La dosis de inducción es de 1-3mglkg, terminando su acción por

redistribución. Disminuye la resistencia vascular sistémica, tiene menor frecuencia

de eventos indeseables como laringoespasmo, hipo y tos; es muy útil en pacientes

con enfermedad broncoespástica. Los efectos colaterales incluyen dolor a la

inyección, vértigo, cefalea y movimientos involuntarios, se elimina por riñón y heces.

La dosis de inducción es 1-2mg/kg. Que produce muy buena estabilidad

hemodinámica. (10, 16).

-Tiopental sódico:

El uso de la anestesia endovenosa tuvo aceptación con la introducción de los

barbitúricos de acción ultracorta en 1930. El TPS fue usado por Lundy en 1935,

como inductor de anestesia y sigue siendo aún un inductor de amplio uso. Es un

polvo blanco, amarillento, insoluble en agua, con un ph 11. Es un derivado azufrado

del ácido barbitúrico. El sitio de acción es a nivel de los axones y sinapsis,

produciendo estabilidad de las membranas; el TPS produce depresión respiratoria y

circulatoria progresiva en relación directa a la dosis y velocidad de aplicación.

10

Es un barbitúrico de acción ultracorta, es un hipnótico, sin efectos analgésicos. Se

usa como sedante e inductor para producir inconsciencia, su pico de acción está

entre 30 y 40 segundos, con una duración de 3-5 minutos, la terminación del efecto

de los barbitúricos depende más de la redistribución que del metabolismo o

excreción. La dosis es de 3-5 mglkg para inducción anestésica; no deprime los

reflejos protectores de la vía aérea, su administración se suspende cuando

desaparece el reflejo palpebral. ( 1 O, 16).

11

ANTECEDENTES

Sannmar 1, Jabbour-Khoury, MD, Aliya S, Dabbous, MD, Laudia B, Rizk, MD

(2003)

En este estudio prospectivo los autores plantearon la combinación de alfentanil

lidocaina-propofol vs fentanil-lidocaina-propofol para la intubación endotraqueal, sin

el uso de relajantes musculares, en 80 pacientes Asa 1 y 11 sometidos a cirugía

laparoscopica electiva, se administró al grupo 1 alfentanil a 20 ug/kg, lidocaina

1,5mg/kg y propofol 3mg/kg y para el grupo 11 fentanil a 2ug/kg, lidocaina 1,5 mglkg y

propofol 3mglkg. Las condiciones de intubación fueron, la relajación mandibular,

posición de las cuerdas vocales y respuesta hemodinámica a la intubación. Las

condiciones de intubación fueron muy buenas o excelentes en el 95% de los

pacientes del grupo 1 contra un 62,5% de pacientes del grupo 11 (p<0,05). La presión

sanguínea bajo de sus valores antes de la inducción en valores de 86 ± 13mmhg,

hasta 72 ± 28mmhg en el grupo 1 y desde 85 ± 12mmhg, hasta 78 ± 15mmhg en el

grupo 11, desde uno hasta cinco minutos después de la intubación (p<0,05). Lo que

concluye en que la primera combinación ofrece condiciones significativamente

mejores de intubación en pacientes adultos. ( 11)

Rubia no A, Corrales B, Cruz C, Zea L, A.C (2001)

Se realizó un estudio doble ciego, aleatorizado, en 90 pacientes que iban a ser

sometidos a anestesia general para cualquier procedimiento quirúrgico no urgente,

para determinar la efectividad de la lidocaina intravenosa en la disminución de la

respuesta hemodinámica a la laringoscopia e intubación en por lo menos un 20%.

12

Todos los pacientes eran Asa 1 y 11; Se realizo una inducción, previa oxigenación,

con fentanil, tiopental, rocuronio y la droga en estudio (a un volumen igual), las dosis

se estandarizaron. Se tomaron medidas de presión no invasiva, frecuencia cardiaca

y pulsoximetria al ingreso del paciente, preintubación y 1, 2, 3 minutos

postintubación, se encontró una disminución significativa de la presión arterial media

(PAM) con una P<0,02 y de la frecuencia cardiaca mayor al 20%. (23)

Arissara lamaron, MD, Siripom Pitimana-aree, MD, Chatchai Prechawai, MD

(2001)

Los autores realizaron un estudio doble ciego, estandarizado, para comprobar las

condiciones de intubación que se facilitaron con el uso de succinilcolina vs

Sevoflurane. Para este trabajo se tomaron 120 pacientes Asa 1 y 11, El grupo 1 (60

pacientes) recibió una inducción de tiopental 5mg/kg, y luego de ser intubados se les

administro succinilcolina a 1 ,5 mglkg. Los del grupo 11 (60 pacientes) fueron

inducidos con sevoflurane a CAM de 8%, N20 66%, 02 33%; a la perdida del reflejo

palpebral, la ventilación fue asistida, estableciéndose un C02 entre 25-30mmhg y la

intubación se realizó cuando el sevoflurane tenía el CAM 6%. Los criterios de

relajación maxilar, posición de las cuerdas vocales y respuesta hemodinámica,

fueron utilizados para lograr una condición de intubación buena. Si los valores de

intubación eran <6-12, se consideraba aceptable, de lo contrario se describía como

no aceptable. Las intubaciones fueron exitosas en su mayoría, sin embargo, no hubo

diferencias significativas en ambos grupos, (P> 0,05). Por esto, la aplicación de la

técnica de inhalación con sevoflurane puede ser una alternativa en intubación

endotraqueal sin uso de relajantes muscular en adultos. (24)

13

Mehmood Durrani, MD, Barwise John, MD, Johnson Raymond, BS (2000)

En este estudio se compararon los efectos de una administración endovenosa, de

c~orprocaina y lidocaína en las respuestas circulatorias asociadas con intubación

endotraqueal. Treinta pacientes fueron seleccionados para recibir solución salina

normal (placebo), 1,5 mg/kg de lidocaína y 4,5 mg/kg de un preservativo libre de

clorprocaina, 45 segundos antes de la intubación endotraqueal. La presión

sanguínea, frecuencia cardiaca, fueron tomadas al medio, 1; 1 ,5; 2; 3; 5 minutos

después de la intubación, se tomaron niveles de catecolaminas y clorprocaina. Se

demostró que la administración de clorprocaina efectivamente "minimiza" la

respuesta cardiovascular producida en laringoscopia y en intubación endotraqueal, y

este efecto es más pronunciado cuando se comparó con el grupo que recibió

lidocaína. (25)

Streisand James, MD, Bailey Meter, MD, LeMaire Leon, MD (1993)

La rigidez muscular frecuentemente acompaña la inducción de anestesia con

opioides. Los autores buscan determinar porque ocurre inconciencia y amnesia

cuando ocurre rigidez y apnea luego de aplicar fentanil intravenoso. La incidencia y

la duración de la rigidez, y el nivel de conciencia fueron evaluados y asociados con

concentraciones de fentanil en plasma, presentes en 12 voluntarios varones, con

administración únicamente de fentanil intravenoso. El fentanil fue aplicado a razón

total de 150ug/min hasta un total de 15ug/kg, se tomaron muestras de sangre

arterial, se valoraron las respuestas cardiovasculares, y grado de relajación

muscular. La incidencia de rigidez muscular fue de 50% (6/12) pacientes, todos los

14

sujetos que desarrollaron rigidez estaban apneicos, momento que se aprovecho

para la intubación endotraqueal, estos hallazgos apoyan la hipótesis de que la

inconciencia ocurre en sujetos estimulados con fentanil, induciendo apnea y rigidez.

(26).

Scheller Mark, MD, Zornow Mark, MD, Saidman Lawrence, MD (1992)

Hemos notado que la intubación traqueal puede ser completa en muchos pacientes

después de la inducción de la anestesia con propofol y alfentanil sin el uso de

relajante muscular. Este estudio fue diseñado para evaluar las vías aéreas y las

condiciones de intubación después de la administración de propofol y alfentanil a 75

pacientes, Asa 1 y 11, con mallampati 1, sometidos a varios procedimientos

quirúrgicos. Los pacientes fueron asignados a 1 de los 5 grupos a ser inducidos para

la anestesia. Todos los pacientes recibieron 1mg VEV de midazolam antes de la

inducción anestésica. El grupo 1 (N=15) recibió 3mg de D- Tubocurarine, 4mg/kg de

TPS, 1mg/kg de Succinilcolina; los grupos del 11 al V, (N=15 C/u), recibieron

alfentanil en dosis de 30, 40, 50, 60mg/kg, seguidos de 2mglkg de propofol VEV. No

se suministro relajante a los grupos 11 al V. Se evaluó la movilidad de los maxilares,

después de administrar TPS o propofol, la laringoscopia fue hecha y la posición de

cuerdas vocales fueron anotadas, así como los parámetros hemodinamicos, antes y

después de la intubación. En el grupo 11 5/15 pacientes no fueron entubados, y en

los otros grupos la posición de las cuerdas vocales fue más favorable para la

intubación traqueal que el grupo 11. Todos los pacientes presentaron un descenso

significativo de los parámetros hemodinamicos. Los pacientes que recibieron TPS y

15

Succinilcolina presentaron un incremento significativo de Jos parámetros

hemodinamicos. (14)

Barker P, Langton 1, Wilson and Smith G (1992)

Utilizando un laringoscopio de fibra óptica, hemos grabado los movimientos de las

cuerdas vocales después de la intubación de la anestesia tanto con propofol como

con tiopental. El ángulo formado por las cuerdas vocales descendió Juego de la

inducción de Anestesia en ambos grupos. Esta reducción en el ángulo fue

significativamente mayor en el grupo TPS. Las cuerdas vocales se cerraron en 4

pacientes con TPS y uno con Propofol. Esta diferencia puede ser explicada por el

gran descenso del reflejo laríngeo producido por el propofol, y esto puede ocurrir

debido a la baja incidencia de laringoespasmo Juego de la inducción de anestesia

con propofol, en comparación de TPS. (12)

Mclkeating K, Bali 1, Dundee J (1988)

La intubación traqueal puede ser facilitada con el uso de drogas bloqueadores

nueromusculares. Sin embargo ante la ausencia del mismo, se conoce otras drogas

anestésicas para obtener la depresión del reflejo laríngeo. Trabajos previos han

mostrado que la escogencia de un agente inductor intravenoso podría influir en las

condiciones de intubación y sugieren que esto está a la par con la depresión del

reflejo laríngeo. Podemos aducir que la inmovilidad de las cuerdas vocales fuese

observada frecuentemente mejor con laringoscopio después de la administración de

16

propofol. Otros trabajos sugieren que las condiciones de manejo para una cirugía

microlaríngea. Son mejores cuando es inducida y manejada con propofol. Este

estudio fue diseñado para determinar y comparar los efectos depresivos del tiopental

y del propofol en todas las vías aéreas superiores. (13)

17

OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL:

Determinar cual de las mezclas anestésicas Fentanyi-Lidocaina-TPS vs Fentanyi

Lidocaina-Propofol ofrece mejores condiciones para la realización de laringoscopia e

intubación endotraqueal en pacientes quirúrgicos sin el uso de relajante muscular.

OBJETIVOS ESPECIFICOS:

1. Comparar cual de las dos mezclas Fentanyi-Lidocaina-TPS vs Fentanyi

Lidocaina-Propofol produce mejores condiciones de intubación Endotraqueal

sin el uso de relajantes musculares.

2. Establecer con cada una de las mezclas los efectos hemodinamicos (PAS,

PAD, PAM, FC) en los grupos de estudio.

18

HIPÓTESIS:

La mezcla Fentanyi-Lidocaína-TPS ofrece mejores condiciones de relajación de las

cuerdas vocales para la intubación que la asociación Fentanyi-Lidocaína-Propofol,

sin el uso de relajante muscular.

19

MATERIALES Y METODOS

1. POBLACIÓN:

La población expuesta al estudio, fueron pacientes de ambos sexos con

indicación de cirugía bajo anestesia general inhalatoria, en edades

comprendidas entre 18 y 75 años, ASA 1 Y ASA 11, (Anexo 11) según la

clasificación de la Sociedad Americana de Anestesiología, el cual se realizo

de marzo a julio del 2005 en el Instituto Autónomo Hospital Universitario de

los Andes (JAHULA).

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:

Pacientes con:

a) Hipertensión arterial moderada.

b) Obesidad (>90 kilos).

e) Psiquiátricos.

d) Cardiópatas.

e) Antecedentes de Accidente Cerebrovascular (ACV).

f) Cirugía de tiroides.

2. METODOLOGÍA:

2.1 TAMAÑO DE LA MUESTRA

Ingresaron al estudio 60 pacientes con los criterios de inclusión Jos cuales

fueron divididos en dos grupos:

20

Grupo A: conformado por 30 pacientes de ambos sexos, a los cuales se les

administró al azar, anestesia general inhalatoria con Fentanyl (1mcg/kg),

Lidocaína (1mglkg) y TPS (5mg/kg).

Grupo 8: conformado por 30 pacientes de ambos sexos, a los cuales se les

administro al azar. anestesia general inhalatoria con Fentanyl (1mcglkg),

Lidocaína (1 mg/kg) y Propofol (2mg/kg).

Se escogieron los grupos, antes de la intervención quirúrgica, utilizando el

sistema de sobres cerrados, el cual consistió en colocar dos sobres: el primer

sobre contenía la letra A, correspondiente al grupo A Un segundo sobre contenía

la letra 8, correspondiente al grupo B.

2.2 METOOO DE PROCEDIMIENTO

Este estudio se llevó a cabo en el área de quirófanos del Instituto Autónomo

Hospital Universitario de los Andes de la ciudad de Mérida, Venezuela, durante

marzo a julio del 2005.

Se le explicó a cada uno de los pacientes sobre el proyecto a realizar, dándose

inicio al presente estudio.

Los pacientes fueron trasladados a los quirófanos previa cateterización de vía

venosa periférica, una vez en quirófano, se ubicaron en la mesa operatoria en

decúbito supino; se monitorizaron signos vitales durante todo el acto quirúrgico

con monitor multiparamétrico no invasivo Ohmeda, presión arterial sistólica

(PAS), presión arterial diastólica (PAD), presión arterial media (PAM), frecuencia

21

cardiaca (FC), electrocardiograma (ECG) y oximetría de pulso (Saturación de

02).

2.3 TÉCNICA:

2.3.1 Técnica para la mezcla Fentanyi-Lidocaina-TPS: se realizó de la siguiente

forma:

Preoxigenación del paciente con 02 al 1 00% durante 3 minutos a través de

mascarilla facial, inducción anestésica con Fentanyl (1mcglkg) Lidocaína

(1mg/kg) y TPS (5mg/kg); se procedió a realizar la laringoscopia e intubación

endotraqueal con tubo acorde a edad y sexo del paciente; conexión a la

máquina de anestesia y mantenimiento de la anestesia con isoflurane,

oxigeno y oxido nitroso al 50% respectivamente.

2.3.2 Técnica para la mezcla Fentanyi-Lidocaina-Propofol: se realizó de la

siguiente forma:

Preoxigenación del paciente con 02 al 1 00% durante 3 minutos a través de

mascarilla facial, inducción anestésica con Fentanyl (1mcglkg) Lidocaína

(1 mg/kg) y Propofol (2mg/kg); se procedió a realizar la laringoscopia e

intubación endotraqueal con tubo acorde a edad y sexo del paciente;

conexión a la máquina de anestesia y mantenimiento de la anestesia con

isoflurane, oxigeno y oxido nitroso al 50% respectivamente.

Se valoraron los efectos hemodinámicos (PAS, PAD, PAM, FC) al 1 minuto

previo a la intubación; y 1, 3, 5 minutos postintubación, así como el grado de

relajación muscular que fue medido por la escala modificada de Krieg (Anexo IV)

para valoración de las condiciones de intubación basada en 4 parámetros:

22

laringoscopia, relajación de las cuerdas vocales, tos y condiciones de la

intubación incluida en el formato de recolección de datos. (Anexo 111).

3. RECOLECCION DE DATOS:

A. SISTEMA DE VARIABLES:

-VARIABLES INDEPENDIENTES:

Administración de la mezcla Fentanyi-Lidocaína-TPS.

Administración de la mezcla Fentanyi-Lidocaína-Propofol.

-VARIABLES DEPENDIENTES:

Laringoscopia:

a) Fácil

b) Regular

e) Difícil

d) Imposible

Grado de relajación de las cuerdas vocales:

a) Abiertas

b) Moviéndose

e) Cerrándose

d) Cerradas

23

TOS:

a) No

b) Algún movimiento

e) Movimientos bruscos

d) Grave

CONDICIONES DE INTUBACION:

a) Excelentes

b) Buenas

e) Reducidas

d) Malas

DEMOGRAFICAS:

a) Edad del paciente

b) Sexo

e) ASA

HEMODINAMICAS:

a) Presión arterial sistólica (PAS)

b) Presión arterial diastólica (PAD)

e) Presión arterial media (PAM)

d) Frecuencia cardiaca (FC)

24

RESULTADOS

En este capitulo se presenta el análisis descriptivo de las variables en estudio,

utilizando las medidas de tendencia central: media, mediana y moda para las

variables cuantitativas. En el caso de las variables cualitativas se utilizó la

distribución porcentual, desviación y error estándar, determinando la asociación

estadística cruda por medio de la prueba Chi-cuadrado y la prueba T -student

para muestras relacionadas. La fuerza de asociación epidemiológica se estimó

mediante la eficacia relativa con un intervalo de confianza de 95% según el caso.

Valores de P < O, 05 se consideraron estadísticamente significativos.

ANALISIS EST ADISTICO

Análüsis Descriptivo:

Características de la población:

Cada grupo de estudio estuvo conformado por 30 pacientes. Ambos grupos

fueron homogéneos en cuanto a las características demográficas valoradas y el

estado físico según la clasificación de el ASA

En cuanto a la variable edad, se observó para el grupo A una media de 41 años ±

16 años, mientras que para el grupo 8 una media de 49 años ± 16 años. (Ver

tabla 1)

25

Podemos observar que en la variable sexo para el grupo A fueron un 37%

masculino, y un 63% femenino, y en el grupo B un 43% masculino, y un 57%

femenino. rver tabla 2 y figura 1)

En la distribución de los pacientes de acuerdo al peso, en el grupo A, el peso

promedio fue de 64kg siendo el máximo de 80kg y el mínimo de 43kg, y en el

grupo B el peso promedio fue de 65kg siendo el máximo de 89kg y el mínimo de

45kg. Ner tabla 3)

Con respecto a las cirugías por especialidad, en el grupo A el mayor porcentaje

fue para cirugía general con 50%, y traumatología, urología, y cirugía plástica en

segundo lugar con 13% respectivamente, en el grupo B el mayor porcentaje fué

para cirugía general con 53% y en segundo lugar urología con 20%. rver tabla 4)

De acuerdo a la clasificación del estado físico (ASA), para el grupo A el 50%

fueron ASA 1 y el 50% fueron ASA 11 y para el grupo B el 60% fueron ASA 1 y el

40% fueron ASA 11. 0/er tabla 5)

Para la variable realización de la laringoscopia, se evidenció que en el grupo A

fue fácil en 97% y regular en 3%, para el grupo B fue fácil en 93% y regular en

7% respectivamente. (Ver tabla 6 y figura 2)

En cuanto a la variable grado de relajación de las cuerdas vocales, para el grupo

A estuvieron abiertas en 70%, moviéndose en 27%, cerradas en 3% y para el

26

grupo B estuvieron abiertas en 87%, moviéndose en 10%, y cerradas en 3%.

0Jer tabla 7 y figura 3)

Para la variable tos que valoraba la movilidad del paciente, en el grupo A en 70%

no hUJbo tos, el 27% tuvo algún movimiento y el 3% presento movimientos

bruscos y para el grupo B en 77% no hubo tos, el 20% tuvo algún movimiento y

el 3% presento movimientos bruscos. 0/er tabla 8)

De acuerdo a la variable condiciones de intubación, en el grupo A fueron

excelentes en el 77%, buenas en el 20% y reducidas en el 3% y para el grupo B

fueron excelentes en el84% y buenas en el16%. 0Jer tabla 9)

En cuanto la variable tiempo de intubación en el grupo A se evidencio un mínimo

de 1 minuto y un máximo de 3 minuto, con una media de 1 minuto y 47

segundos y para el grupo B un mínimo de 2 minuto y un máximo de 4 minuto,

con una media de 2 minutos y 13 segundos. (Ver tabla 10 y figura 4)

Con respecto a las complicaciones de la intubación, en el grupo A no hubo

ninguna complicación en el 83%, taquicardia en el 13% y broncoespasmo en el

4% y para el grupo B no hubo ninguna complicación en el 80%, intubación

esofágica en el 10%, taquicardia en el 7% y broncoespasmo en el 3%. 0Jer tabla

11)

En cuanto a la utilización de medicamentos suplementarios para el grupo A

requirieron premedicación el 90% y otros medicamentos el 1 O% y para el grupo B

27

requirieron premedicación el83%, relajantes el10% y otros medicamentos el7%.

(Ver tabla 12)

Se observo entre las variables hemodinámicas estudiadas cambios significativos

para el grupo A en lo que respecta a la Presión Arterial Sistólica Basal Media de

130,63 mmhg con respecto a la PAS1post, PAS3post, PAS5post de 106,30

mmhg, 91,60 mmhg, 90,60 mmhg respectivamente; para el grupo B la Presión

Arterial Sistólica Media de 135,83 mmhg con respecto a la PAS1post, PAS3post,

PAS5post de 104,30 mmhg, 91,20 mmhg, 87,40 mmhg respectivamente. Con

respecto a la Presión Arterial Sistólica Media en ambos grupos se observo una

disminución del 5% para PAS3post, y del 10% para PAS5post, en el grupo B.

(Ver tabla 13)

Para la variable de la Presión Arterial Diastolica Basal Media fue de 78,90 mmhg

con respecto a la PAD1post, PAD3post, PAD5post de 66,63 mmhg, 58,60 mmhg,

57, 1 O mmhg respectivamente para el grupo A y para el grupo B la Presión

Arterial Diastolica Basal Media fue de 77,70 mmhg con respecto a la PAD1post,

PAD3post, PAD5post de 66,37 mmhg, 58,30 mmhg, 57,90 mmhg

respectivamente. La Presión Arterial Diastólica Media para ambos grupos

presento una disminución del 15% en la PAD3post y del 5% en la PAD5post en

el grupo B. (Ver tabla 14)

Se evidenciaron cambios significativos en el grupo A con respecto a la Presión

Arterial Media Basal de 92,87 mmhg en relación a las PAM1post, PAM3post,

PAM5post de 75 mmlhg, 67,53 mmhg, 68,17 mmhg respectivamente, en

28

comparación para el grupo B la Presión Arterial Media Basal fue de 99,73 mmhg,

en relación a las PAM1post, PAM3post, PAM5post de 78,80 mmhg, 70,63 mmhg,

67,77 mmhg respectivamente. En la Presión arterial Media Basal se evidenciaron

cambios significativos comparando ambos grupos a los 3 y 5 minutos

postintubación de un 20% para el grupo B. (yer tabla 15 y figura 5)

La frecuencia cardiaca en los pacientes del grupo A, la basal fue de 83 lpm con

respecto a la FC1post de 89 lpm, FC3post de 88 lpm y para la FC5post de 82

lpm con respecto al grupo B donde se evidencio una frecuencia cardiaca basal

de 78 lpm en relación a la FC1post de 86 lpm, FC3post de 85 lpm y 77 lpm para

la FC5post .Con respecto a la Frecuencia Cardiaca Media en ambos grupos se

obtuvieron cambios significativos de un 1 0% en la frecuencia cardiaca al 5

minuto postintubación en el grupo B. ftJer tabla 16 y figura 6)

Análisis de Significancia:

Se utilizaron los estadísticos t-student para muestras independientes y muestras

relacionadas y el chi-cuadrado para los diferentes estudios con un nivel de

significancia del 5%.

Las hipótesis a contrastar para cada una de las variables hemodinámicas son:

HO: La mezcla Fentanyi-Lidocaína-TPS ofrece mejores condiciones de relajación de

las cuerdas vocales para la intubación que la asociación Fentanyi-Lidocaína

Propofol, sin el uso de relajante muscular.

29

H1: La mezcla Fentanyi-Lidocaína-TPS no ofrece mejores condiciones de relajación

de las cuerdas vocales para la intubación que la asociación Fentanyi-Lidocaína

Propofol, sin el uso de relajante muscular.

Con una probabilidad de cometer error tipo 1 (probabilidad de rechazar HO dado que

es cierta) del 5%, y usando una distribución t-student, por las características de las

muestras, se obtuvo que hay diferencia significativa en los siguientes parámetros

hemodinámicos para el grupo A en la PAM al 1 minuto postintubación y FC al 1 ,3,5

minutos postintubación; y para el grupo 8 en las básales con respecto a PAS al

1 ,3,5 minutos postintubación; PAD al 1 ,3,5 minutos postintubación; PAM al 1 ,3,5

minutos postintubación; FC 5 minuto postintubación; y para las saturaciones de

oxigeno al 1,3,5 minutos postintubación lo cual se evidencia en el intervalo de

confianza del 95% alcanzado. En cuanto al estudio comparativo de ambos grupos se

realizo mediante el análisis del chi-cuadrado arrojando un cambio significativo de

P<0.05 para la Presión Arterial Sistólica Media, Presión Arterial Diastólica Media,

Presión Arterial Media y Frecuencia Cardiaca al 5 minutos postintubación en el

grupo B.

Para las variables laringoscopia, grado de relajación de las cuerdas vocales, tos,

condiciones de intubación y tiempo de intubación se evidenciaron cambios con un

nivel de significancia del 5% para ambos grupos. En el grupo A se logro intubar al

paciente antes del 1 minuto posterior a la inducción, en relación al grupo 8 en cual el

tiempo para la intubación fue más prolongado 2-4minutos. En cuanto la variable

condiciones de intubación el grado de significancia fue similar para ambos grupos.

30

TABLA N° 1

ESTADISTICA DESCRIPTIVA PARA LA VARIABLE EDAD EN AÑOS

EXPRESADA EN NUMEROS Y DESVIACION ESTANDAR SEGUN LOS GRUPOS

A Y B. I.A.H.U.L.A. MERIDA. 2005

GRUPO

TPS

PROPOFOL

Mfinimo

(años)

18

21

Máximo

(años)

69

74

Fuente: Formato de recolección de datos

Media

(años)

41,67

49,63

Desv. tip.

(años)

±16,397

±16,076

31

TABLAN°2

ESTADISTICA DESCRIPTIVA PARA LA VARIABLE SEXO EXPRESADA EN

NUMERO Y PORCENTAJE SEGÚN LOS GRUPOS A Y B. I.A.H.U.L.A. MERIDA.

2005

GRUPO Sexo No Porcentaje Total

Masculino 11 37 37 TPS

Femenino 19 63 100

Masculino 13 43 43 PROPOFOL

Femenino 17 57 100


32

70~

1 soi ·

1

~ 50-ll

< 40 1- 1

ffi 1

~ 301 a.. a..

20-

10

TPS

Fuente: Tabla N° 2

SEXO

FIGURA N° 1

PROPOFOL

1 o Masculino •

l• Femenino ,

COMPARACION DE LOS PORCENTAJES DE SEXO PARA LOS GRUPOS A Y

B. I.A.H.U.LA. MERIDA. 2005

33

TABLAN°3

ESTADISTICA DESCRIPTIVA PARA LA VARIABLE PESO EN KILOS

EXPRESADA EN NUMERO Y DESVIACION ESTANDAR SEGUN LOS GRUPOS A

Y B.I.A.H.U.L.A. MERIDA. 2005

GRUPO

TPS

PROPOFOL

Mínimo

(kgs)

43

45

Máximo

(kgs)

80

89


Media

(kgs)

64,43

65,80

Desv. típ.

(kgs)

±10,200

±9,991

34

TABLAN°4

ESTADISTICA DESCRIPTIVA PARA LA VARIABLE CIRUGIAS POR

ESPECIALIDAD EXPRESADA EN NUMERO Y PORCENTAJE SEGUN LOS

GRUPOS A Y B. I.A.H.U.L.A. MERIDA. 2005

GRUPO ESPECIALIDAD NO PORCENTAJE

CXGENERAL 15 50,0 TRAUMA TOLOGIA 4 13,3

TPS UROLOGJA 4 13,3 CXPLASTICA 4 13,3

NEUROCJRUGJA 1 3,3 GINECOLOGIA 2 6,7

TOTAL 30 100,0

CXGENERAL 16 53,3 TRAUMATOLOGIA 1 3,3

PROPOFOL UROLOGIA 6 20,0 CX PLASTICA 2 6,7

NEUROCIRUGIA 1,0 3,3 GINECOLOGIA 4,0 13,3

TOTAL 30,0 100,0


35

TABLAN°5

ESTADISTICA DESCRIPTIVA PARA LA VARIABLE ASA EXPRESADA EN

NUMERO Y PORCENTAJE SEGÚN LOS GRUPOS A Y B. I.A.H.U.L.A. MERIDA.

2005

GRUPO Porcentaje

ASAI 15 50 TPS ASA 11 15 50

TOTAL 30 100

ASAI 18 60 PROPOFOL ASAII 12 40

TOTAL 30 100


36

TABLA N°6

ESTADISTICA DESCRIPTIVA PARA LA VARIABLE LARINGOSCOPIA

EXPRESADA EN NUMERO Y PORCENTAJE SEGUN LOS GRUPOS A Y B.

I.A.H.U.L.A. MERIDA. 2005

GRUPO No Porcentaje

FACIL 29 96,7 TPS REGULAR 1 3,3

TOTAL 30 100

FACIL 28 93,3 PROPOFOL REGULAR 2 7

TOTAL 30 100


37

100

so~

80

70 ,,

'* eo~: w ..., ~ z 50<" w o a:

40: o o.

30

20-:

10-"

o TPS PROPOFOL

LARINGOSCOPIA

Fuente: Tabla N° 6

FIGURA N° 2

DISTRIBUCION PORCENTUAL DE LA VARIABLE LARINGOSCOPIA PARA

LOS GRUPOS A Y B. I.A.H.U.LA. MERIDA. 2005

38

TABLAN°7

ESTADISTICA DESCRIPTIVA PARA LA VARIABLE GRADO DE RELAJACION

DE LAS CUERDAS VOCALES EXPRESADA EN NUMERO Y PORCENTAJE

SEGÚN LOS GRUPOS A Y B. I.A.H.U.L.A. MERIDA. 2005

GRUPO No Porcentaje

ABIERTAS 21 70,0

TPS MOVIENDOSE 8 26,7

CERRADAS 1 3,3

TOTAL 30 100

ABIERTAS 26 86,7

PROPOFOL MOVIENDOSE 3 10,0

CERRANDOSE 1 3,3

TOTAL 30 100


39

'#. w

90

80

70

60

:l 50 1-

ffi ~40 o Q.

30

20

~---------------------

TPS PROPOFOL RELAJACJON DE CUERDAS VOCALES

Fuente: Tabla N° 7

FIGURA N° 3

O ABIERTAS •MOVIENDOSE O CERRADAS O CERRANDOSE

DISTRIBUCION PORCENTUAL DE LA VARIABLE GRADO DE RELAJACION

DE LAS CUERDAS VOCALES PARA LOS GRUPOS A Y B. I.A.H.U.LA.

MERIDA. 2005

40

TABLA N°8

ESTADISTICA DESCRIPTIVA PARA LA VARIABLE TOS EXPRESADA EN

NUMERO Y PORCENTAJE SEGUN LOS GRUPOS A Y B. I.A.H.U.L.A. MERIDA.

2005

GRUPO No Porcentaje

NO 21 70,0 TPS ALGUN MOVIMIENTO 8 26,7

MOVIMIENTOS BRUSCOS 1 3,3 TOTAL 30 100

NO 23 76,7 PROPOFOL ALGUN MOVIMIENTO 6 20,0

MOVIMIENTOS BRUSCOS 1 3,3 TOTAL 30 100


41

TABLA N° 9

ESTADISTICA DESCRIPTIVA PARA LA VARIABLE CONDICIONES DE

INTUBACION EXPRESADA EN NUMERO Y PORCENTAJE SEGÚN LOS


GRUPO

EXCELENTES

BUENAS

REDUCIDAS

TOTAL

23

6

1

30

TPS

Porcentaje

*76,7

20

3,3

100


*P< 0.05

PROPOFOL

25

5

o

30

Porcentaje

*83,3

16,7

0,0

100

42

TABLA N° 10

DISTRIBUCION DEL TIEMPO DE INTUBACION EXPRESADA EN MINUTOS

SEGUN LOS GRUPOS A Y B. I.A.H.U.L.A. MERIDA. 2005

GRUPO

TPS

PROPOFOL

Mínimo

(Min)

1

2

Máximo

(Min)

3

4


*P< 0.05

Media

(Min)

*1,47

2,13

Desv. tip.

(Min)

±0,629

±0,434

43

4,5 -------- ---------------

4 ------

3,5

~ 3 -------~---------------~

~ 2,5+------------------------- -+-Minimo

!; -.-Máximo z ¡

2 * ~ Media

1,5 ----- ------.~---------------

'1 .. TPS PROPOFOL

nEMPO INT\JBACION

Fuente: Tabla N° 10

*P< 0.05

FIGURA N°4

DISTRIBUCION EN MINUTOS PARA LA VARIABLE TIEMPO DE INTUBACION

PARA AMBOS GRUPOS A Y B. I.A.H.U.LA. MERIDA. 2005

44

TABLA N° 11

DISTRIBUCION ABSOLUTA Y PORCENTUAL DE COMPLICACIONES DE LA

INTUBACION SEGUN LOS GRUPOS A Y B. I.A.H.U.L.A. MERIDA. 2005

GRUPO NO Porcentaje

NINGUNA 25 83,3 TPS BRONCOESPASMO 1 3,3

TAQUICARDIA 4 13,3

TOTAL 30 100

NINGUNA 24 80,0 PROPOFOL BRONCOESPASMO 1 3,3

TAQUICARDIA 2 6,7

INTUBACION ESOFAGICA 3 10,0 TOTAL 30 100


45

TABLA NO 12

DISTRIBUCION SEGÚN LA UTILIZACION DE MEDICAMENTOS

SUPLEMENTARIOS EXPRESADA EN NUMERO Y PORCENTAJE SEGUN LOS


GRUPO No Porcentaje

PREMEDICACION 27 90,0

TPS

OTROS 3 10,0

TOTAL 30 100

PREMEDICACION 25 83,3

PROPOFOL OTROS 3 6,7

RELAJANTES 2 10,0

TOTAL 30 100


46

TABLA N° 13

ESTADISTICA DESCRIPTIVA PARA LA VARIABLE PRESION ARTERIAL

SISTOLICA SEGUN LOS GRUPOS A Y B. I.A.H.U.L.A. MERIDA. 2005

Desv. GRUPO Mínimo Máximo Media Tí p.

Presión Arterial Sistólica Basal TPS 99 176 130,63 ±18,384

PROPOFOL 98 194 135,83 ±24,022

Presión Arterial Sistólica 1Post-lnt TPS 61 142 106,30 ±17,460

PROPOFOL 65 136 104,30 ±17,475


PROPOFOL 50 142 *91,20 ±19,944


PROPOFOL 65 111 *87,40 ±13,273


*P< 0.05

47

, J

""'1 ' j

TABLA N° 14


DIASTOLICA SEGUN LOS GRUPOS A Y B. I.A.H.U.L.A. MERIDA. 2005

Desv. GRUPO Mínimo Máximo Media Típ.

Presión Arterial Diastolica Basal

Presión Arterial Diastolica 1Post-lnt



TPS PROPOFOL

TPS PROPOFOL

TPS PROPOFOL

TPS PROPOFOL


*P< 0.05

69 55

35 49

42 26

40 40

102 98

82 81

70 78

70

80

78,90 77,70

66,63 66,37

58,60 *58,30

57,10 *57,90

±8,092 ±10,819

±9,661 ±8,438

±8,160 ±11 ,375

±9,178 ±10,548

48

TABLA N° 15


MEDIA SEGUN LOS GRUPOS A Y B. I.A.H.U.L.A. MERIDA. 2005

Desv. GRUPO Mínimo Máximo Media Tí p.

Presión Arterial Media Basal TPS 62 131 92,87 ±18,364 PROPOFOL 77 135 99,73 ±15,376

Presión Arterial Media 1 Post-lnt TPS 46 99 75,00 ±14,626

PROPOFOL 58 98 78,80 ±11 ,701

Presión Arterial Media 3Post-lnt TPS 55 88 67,53 ±9,733

PROPOFOL 44 104 *70,63 ±14,021

Presión Arterial Media 5Post-lnt TPS 50 87 68,17 ±9,341

PROPOFOL 46 97 *67,77 ±11,855


*P< 0.05

49

::~ 120

1

D 'rol ~ 80 e

60

40

20

o Basal

160

140

120

100

CJ) J:

60 e e

60

40

20

o Mínimo


P< 0.05

*

1Post-lnt 3Post-lnt 5Post-lnt

---+- BasarTPS

---- BasaiPROP 1PoR-IntTPS 1 PoR-IntPROP

~ 3PoR-IntTPS --.-- 3Pos1·1n!PROP -+--5Post-lntTPS

-------------- -5Post-lntPROP

Máximo Media

TIEMPO

FIGURA N° 5

DISTRIBUCION DE LA PRESION ARTERIAL MEDIA PARA AMBOS GRUPOS

A Y B. I.A.H.U.LA. MERIDA. 2005

50

TABLA N° 16

ESTADISTICA DESCRIPTIVA PARA LA VARIABLE FRECUENCIA CARDIACA

SEGÚN LOS GRUPOS A Y B. I.A.H.U.L.A. MERIDA. 2005

Desv. GRUPO Minimo Máximo Media Tí p.

Frecuencia Cardiaca Basal TPS 57 140 83,17 ±18,863 PROPOFOL 53 120 78,53 ±15,870

Frecuencia Cardiaca 1 Post-lnt TPS 55 140 89,07 ±22,279 PROPOFOL 65 123 86,57 ±14,957

Frecuencia Cardiaca 3Post-lnt TPS 54 140 89,06 ±22,179 PROPOFOL 64 122 86,37 ±14,937

Frecuencia Cardiaca 5Post-lnt TPS 60 140 82,47 ±20,080

PROPOFOL 59 103 *77, 13 ±13,791


*P< 0.05

51

1~T-------~~-------------------------------

140 +-----+----------+----------+----------------

120

~* 100~-------~------------------------~----

~ ~ ~~------------------------------~~-------

~ ~-------

20 +-----------~------------------------------

Basal 1Post-lnt 3Post-lnt 5Post-lnt

lpm

1~ -- --~~~-~--------------------------~

120 +----------

100 +---------

-[ ~+----------~4L----------------~~----~

40 +---------

20 +---------

Mlnimo


P< 0.05

Máximo

TIEMPO

FIGURAN°6

Media

--+- BasaiTPS

--- BasaiPROP 1 Post-JntTPS 1 Post-JntPROP

-~<- 3Post-lntTPS -+- JPost-lntPROP

5Post-lntTPS - 5Post-lntPROP

DISTRIBUCION DE LA FRECUENCIA CARDIACA MEDIA PARA AMBOS

GRUPOS A Y B. I.A.H.U.LA. MERIDA. 2005

52

DISCUSION

El uso de mezclas anestésicas para la laringoscopia e intubación endotraqueal sin

relajación muscular, ha sido estudiada por numerosos autores en pacientes ASA 1-11

quienes han demostrado las ventajas que se obtuvieron al usar dichas

combinaciones. (11,12,13,14,15 Y 17,18,19,20,21).

En términos de economía representa un ahorro sustancial el no usar relajante

muscular para la técnica de la intubación; ofreciendo de igual manera la combinación

de mezclas anestésicas durante la inducción un plano anestésico adecuado, un

buen grado de relajación de las cuerdas vocales y disminuyendo las complicaciones

del uso de los relajantes musculares durante la intubación.

Desde el punto de vista clínico nos proporciona una adecuada estabilidad

hemodinámica del paciente, así como una fácil recuperación del patrón ventilatorio.

En este estudio hemos conseguido un adecuado grado de relajación de las cuerdas

vocales con ambas mezclas resultados similares al obtenido por Samar 1, Jabbour

Khoury MD, Aliya S. (11).

En el estudio de los autores Mckeating K, Bali 1, Dundee J. (13) no se evidenciarán

cambios significativos en los parámetros hemodinamicos, mientras que en nuestro

estudio se demostró cambios en el grupo B.

Se evidenció adecuadas condiciones para la intubación y una adecuada estabilidad

hemodinámica (PAS, PAD, PAM y FC), para ambas técnicas resultados similares a

los obtenidos por Hovorka J, Han Kavaara, Kortilla K. (15).

Se demostró un cambio significativo en cuanto al tiempo para la intubación

endotraqueal el cual fue menor para el grupo A, lográndose la intubación antes del 1

minuto resultados similares a los de los autores McKeating K, Bali 1, Dundee J. (13).

53

La intención de este estudio fue la de comparar la efectividad de dos mezclas

anestésicas para la laringoscopia y la intubación endotraqueal sin el uso de relajante

muscular; basándonos en el estudio previo del grado de relajación de las cuerdas

vocales así como la estabilidad hemodinámica y logrando comprobar la reducción

estadísticamente significativa en las condiciones de intubación, tiempo de intubación

para ambos grupos en los diferentes tiempos establecidos para el mismo.

54

CONCLUSIONES

Los resultados de este estudio nos permiten concluir que el uso de las mezclas

anestésicas para la inducción es una alternativa para la realización de la

laringoscopia y de la técnica de intubación endotraqueal sin el uso de relajante

muscular, en pacientes quirúrgicos ASA 1-11. Proporcionando un buen plano

anestésico y un adecuado grado de relajación de las cuerdas vocales, así como

una estabilidad hemodinámica y escasas complicaciones para la intubación.

Se evidenció que la mezcla Fentanyi-Lidocaina-TPS proporcionó una disminución

del tiempo para la realización de la intubación.

La mezcla Fentanyi-Lidocaina-Propofol arrojó más cambios en los parámetros

hemodinámicos.

55

RECOMENDACIONES

El uso de mezclas anestésicas para la realización de la laringoscopia y de la

intubación endotraqueal sin relajante muscular, por su efectividad, adecuado

grado de relajación de las cuerdas vocales, estabilidad hemodinámica y ausencia

de efectos colaterales.

La realización de otros estudios utilizando otras mezclas anestésicas, evaluando

grado de relajación muscular con otras escalas.

56

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59

ANEXO 1

INFORME DE CONSENTIMIENTO

COMPARACIÓN DE DOS MEZCLAS ANESTESICAS PARA LARINGOSCOPIA E INTUBACIÓN EN PACIENTES QUIRÚRGICOS

Investigador principal: Dra. Yahira T. Romero A

Tutor: Dr. Mario Pineda

Consentimiento para interrogatorio, examen físico, monitorización, y procedimiento anestésico.

Fecha: _______ _

Nombres: _________ _

Apellidos: _________ _

1.Consiento en contestar varias preguntas sobre mi salud a la Dra. Yahira Romero y en permitirle que efectué en mi persona la monitorización de signos vitales y el procedimiento anestésico que propone.

2. Entiendo que los procedimientos que se realicen solo son utilizados en mi beneficio.

3.Entiendo que los datos que obtenga de mi los investigadores son de carácter confidencial y que serán usados solo para la realización del acto medico.

4. Entiendo que los investigadores aceptan que en ningún momento esta información será usada por personal no relacionado con la presente investigación.

5. Entiendo que esta investigación propone mejorar las técnicas anestésicas, facilitar el procedimiento quirúrgico y provocar bienestar en mi persona.

Nota: Señor (a) participante: Al firmar, Usted esta Aceptando que participa en este proyecto de investigación. Su firma indica que ha leído este informe y que ha decidido participar en el estudio.

Paciente Cl:

Testigo Cl:

60

ANEXO 11

Clasificación del estado físico preoperatorio de los pacientes de acuerdo con la American Society of Anaesthesiologists: (ASA).

CLASE 1 ASA: Paciente normal sano

CLASE 2 ASA: Paciente con enfermedad sistémica leve y sin limitaciones funcionales

CLASE 3 ASA: Individuo con enfermedad sistémica de grado moderado a grave, que originan cierta limitación funcional

CLASE 4 ASA: Un paciente con enfermedad sistémica grave que es amenaza constante para la vida e incapacidad a nivel funcional

CLASE 5 ASA: Enfermo mmibundo que no se espera que sobreviva 24 horas con o sin cirugia

Operación de Urgencia (U). Si el caso es una urgencia, el estado físico se sigue por la letra "U"

61

ANEXO 111

FORMATO DE RECOLECCION DE DATOS COMPARACIÓN DE DOS MEZCLAS ANESTESICAS PARA LARINGOSCOPIA E

INTUBACIÓN EN PACIENTES QUIRÚRGICOS I.A.H.U.L.A. MERIDA-VENEZUELA

Mes Año Fecha de la encuesta:

Nombres y Apellidos ___________________ _

1. Paciente N° D 2. Edad Cumplida (años)D

3. Sexo: MasculinB Femenino

4. Peso (Kg):

5. Diagnostico Clínico: 6. Estado físico del Paciente (ASA): 1. __________ _ 2. __________ _ 3. __________ _

DATOS CLINICOS EPIDEMIOLOGICOS

7. Grupo de asignación al tratamiento

Clasel D Clasell D

Grupo A: A.G.I con Fentanyi-Lidocaina-TPS Grupo B: A.G.I con Fentanyi-Lidocaina-Propofol

8. Signos Vitales durante laringoscopia e intubación:

Pre-Signos Básales Intubación Post-Intubación

_§Jgnos Vitales 1 min 1 min 3min Presión arterial sistólica (mm.Hg)

Presión arterial diastólica (mm.Hg) Presión arterial media (mm.Hg)

Frecuencia cardiaca (lpm) Saturación de oxigeno (%)

5min

62

9. Valoración de las condiciones de intubación (Escala modificada de Krieg):

Laringoscopia Fácil Regular Difícil Imposible

Puntaje obtenido por el paciente

Cuerdas Vocales Abiertas Moviéndose Cerrándose Cerradas

Tos No Algún movimiento Movimientos bruscos Grave

Condiciones de intubación Escala Excelentes 3 a 4 puntos Buenas 5 a 7 puntos Reducidas 8 a 1 O puntos

Malas 11 a 12 puntos

DATOS FARMACOLÓGICOS

1 O. Utilización de medicamentos suplementarios para la anestesia:

1 :0 11. Registro de medicamentos suplementarios de la anestesia:

Puntos 1 2 3 4

NOMBRE MOTIVO HORA 1 2 3 4

12. Líquidos administrados durante la anestesia:

1. Coloides (mi) 2. Cristaloides (mi) 3. Sangre (mi) 4. Total (mi)

13. Complicaciones durante la intubación:

1. Ninguna 2. Broncoespasmo 3. Taquicardia 4. Hipertensión 5. Arritmias

1 2 3 4 5

6. Crup 7. Laceración de labios y encías

6 7

8. Intubación esofágica 8

63

ANEXO IV

ESCALA DE INTUBACIÓN MODIFICADA POR KRIEG

laringosco~ia

Fácil Regular Difícil Imposible

Puntaje obtenido por el paciente

Cuerdas Vocales Abiertas Moviéndose Cerrándose Cerradas Condiciones de intubación

Excelentes Buenas Reducidas Malas

Tos No Algún movimiento Movimientos bruscos Grave

Escala 3 a 4 puntos 5 a 7 puntos 8 a 10 puntos 11 a 12 ~untos

Puntos 1 2 3 4

64

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