REVENCYT-RedidiCiencia.Relación entre fibromialgia y ...

Caraballo González Leonardo Antonio

Relación entre fibromialgia y depresión en pacientes con diagnóstico artritis reumatoide,

osteoartrosis y lupus eritematoso sistémico en la unidad reumatología del Instituto Autónomo

Hospital Universitario de Los Andes

Universidad de Los Andes-Facultad de Medicina-Postgrado en Medicina Interna. 2006. p. 73

Venezuela

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REPUBLlCA BOLIVARIANA DE VENEZUELAUNIVERSIDAD DE LOS ANDES

FACULTAD DE MEDICINACOORDINACiÓN DE ESTUDIOS DE POSTGRADO

DEPARTAMENTO DE MEDICINACURSO DE POSTGRADO DE MEDICINA INTERNA

/~

Ke c¡Z)~-~

(73

Relación entre fibromialgia y Depresión en pacientes con diagnósticortritis Reumatoide, Osteoartrosis y Lupus Eritematoso Sistémico en la

Unidad de Reumatología del Instituto Autónomo Hospital Universitariodel los Andes.

Autor: Dr. Leonardo CaraballoTutor: Dr. Alexis RosasAsesor: Dr. Tulio Núñez

MERIDA- Venezuela 2006 SfERBHJLt1Tuljo Fobres Garrioro

Relación entre fibromialgia y Depresión en pacientes con diagnósticoArtritis Reumatoide, Osteoartrosis y Lupus Eritematoso Sistémico en laUnidad de Reumatología del Instituto Autónomo Hospital Universitario

del los Andes.

r. Alexis Rosas,specialista en Medicina Interna y Reumatologíarofesor Asistente de la Facultad de Medicinae la Universidad de los Andes

seSOR:

r. Tulio Núñez,specialista en Cardiologíarofesor Asistente de la Facultad de Medicinae la Universidad de los Andes

DEDICATORIA

A mis padres .A mis hermanos .

RESUMEN

a Fibromialgia es una enfermedad crónica caracterizada por dolor músculosquelético generalizado con puntos sensibles de localización particular,companado de sensación de cansancio. Su prevalencia es del 2-3 % de lablación adulta. No se conoce su etiología. La depresión es una enfermedad

siquiátrica que se caracteriza porque el estado de ánimo de un individuo sufreentimientos severos y prolongados de tristeza Su prevalencia es del 10 al 20% de

I población. Los pacientes con enfermedades reumáticas, experimentan humorepresivo cuyos síntomas se sobreponen a aquellos signos dinicos inherentes a

da una de éstas patologías. Hipótesis: Los pacientes que tengan AR, LES Ysteoartrosis con diagnostico de FM tienen 3 veces mayor probabilidad deresentar depresión que en pacientes con éstas enfermedades reumáticas siniagnóstico de FM en la consulta de Reumatología del Hospital Universitario de losndes. Objetivo: Establecer que los pacientes que tengan AR, LES YOsteoartrosisn diagnostico de FM tienen 3 veces mayor probabilidad de presentar depresión

ue en pacientes con éstas enfermedades reumáticas sin diagnóstico de FM en lansulta de Reumatología del Hospital Universitario de los Andes. Disefto deltudio: Estudio observacional, analitico de corte transversal en el cual sempararon la prevalecia de depresión en dos grupos, cuya población fue de 126

acientes con una n=63. La depresión se medió a través de la Escala de Hamilton.esultados: El sexo fue femenino (100%) para ambos grupos. La edad promedioe los casos fue 49.8 ± 8.5 años y grupo controles 48.8 ± 13.1. El estado civil en elrupo de casos fue: solteros de un 30.2 %, casados 67.3 %, Y divorciados 4.4%. EnI grupo control: solteros 31.4%, casados 67.4% y divorciados 3.3%. Nivel educativon el grupo de casos el 45.4% primaria, el 40% secundaria y el 16.2% a educaciónuperior. Para el grupo control el 50,3% primaria, el 40% secundaria y el 16.1%

ucación superior. B promedio en la escala de Hamilton fue del 17.4±2.1 para elrupo de casos y del 11.0±1.1 para los controles. La significancia estadística en eluntaje total de HAM-D entre casos y controles fue de p<0.OO1. El comportamientoe depresión fue: depresión leve (OL) en 48% casos y 22.3 controles con p=0.007,epresión moderada (OM) 8.1% casos y 2.4% los controles con p=O.37, depresiónvera (OS) 1.8% casos y 1% controles. Sin depresión 51.2% casos y 66,5%ntroles con una p=0.0006. La frecuencia de depresión fue: caso del 61,2% Yntrol 24%. La proporción de pacientes con depresión fue mayor en los casos

( 0.001). El análisis por regresión logística univariante mostró Odss Ratios=5; le5% =1.053-1.180, p= 0.001. La significancia estadística fJ= 0.025, p=0.OO1.

ficiente de correlación R=O.388 y coeficiente de determinación R2:0.151.onclusión: Los pacientes que tengan AR, LES Y Osteoartrosis con diagnostico deM tienen 5 veces mayor probabilidad de presentar depresión leve que en pacientesn éstas enfennedades reumáticas sin diagnóstico de FM en la consulta de

eumatologia del Hospital Universitario de los Andes. Existe una asociación entreepresión y pacientes que tengan AR, LES Y Osteoartrosis con diagnostico de FM,

comportan como estados comórbidos.labras claves: Fibromialgia, Depresión, Escala de Hamilton.

SUMMARY

he Fibromyalgia is a chronic iIIness characlerizOO by pain widespread skeletalusde with sensitive points of particular localization, accompanied by sensation of

atigue. Their it prevailOO it is of the mature poputation's 2-3%. Their origin isnknown. The depression is a psychiatric illness that is characterized because the

te of an individual's spirit suffers severe and lingering feelings of sadness. Their itrevailed it is from the 10 to the population's 20%. The patients with rheumaticiseases, experience depressive humor whose symptoms overcome lo those

nherent dinical signs to each one of these pathologies. Hypothesis: The patientsat have AR,SLE and Osteoarntrosis with I diagnostic of FM they have 3 times adult

robability of presenting depression that in patient with these rheumatic illnesses. out diagnostic of FU in the office haurs of Rheumatalogy of the Universityaspital of the Andes. Objective: To settle down that the patients tIlat have AR, SLEnd Osteoarthrosis with I diagnose of FU they have 3 times adult probability afresenting depression that in patient with these rheumatic iIInesses withoutiagnostic of FM in tIle consultation of Rheumatology of the University Hospital ofhe Andes. Research design and methods: Study observatianal, analytic of crossectional study court in which youlthey were comparad the it prevailed of depression

n two groups whose population OOlongOO to 126 patients with a n=63. Theepression one mediatOO thraugh the Scale of Hamilton. Results: The sex waseminine (100%) far both groups. The age average of the cases was 49.8 ± 8.5 yearsnd group controls 48.8 ± 13.1. The civil state in the group of cases was: single of0.2%, mamed 67.3%, and divorced 4.4%. In the group control: single 31.4%,arriad 67.4% and divorced 3.3%. educational Level in the group of cases 45.4%

rimary, 40% secondary and 16.2% to superior education. For the group control0,3% primary, 40% secondary and 16.1% superior education. The average in thecale of Hamilton was of the 17.4±2.1 for the group of cases and of the 11.0±1.1 fore controls. The statistical signiflcancia in the total score of HAM-O between cases

nd controls was of p <0.001. The depression behavior was: light depression (LO) in% cases and 22.3 controls with p=0.007, moderate depressian (UD) 8.1% cases

nd 2.4% the controls with p=O.37, severe depression (SO) 1.8% cases and 1%ntrol. Without depression 51.2% cases and 66,5% you control with a p=O.OOO6.

he depression frequency was: case of 61,2% and control 24%. The proportion ofatient with depression was bigger in the cases (p <0.001). The analysis for

ression logistical univariant showed Odss Ratios=5; le 95% =1.053-1.180, P =.001. The statistical significant b = 0.025, p=0.001. correlation Coefficient R=0.388nd coefficient of detennination R2::0.151. Conclusion: The patients that have AR,LE and Osteoarthrosis with I diagnostic of FU they have 5 times adult probability ofresenting depression that in palient with these rheumatic illnesses withoutiagnostic of FM in the consultation of Rheumatology of the University Hospital of

he Andes. An association exists among depression and patient that have AR, SLEnd Osteoarthrosis with I diagnose of FU, they behave as states morbid reJated.

words: Fibromyalgia, Depression, ScaIe of Hamilton.

INDICE GENERAL

EXOS 60

COMENDACIONES 55

mLIOGRAFÍA 56

NTRODUCCIÓN '" 1

ARCO TEORICO 2

NTECEDENTES DE LA. INVESTIGACiÓN 32

IPÓTESIS y OBJETIVOS DE LA INVESTIGACiÓN 37

ISTEMA DE VARIABLES 38

ARCO METOOOLOGICO.......................................................................•...39

MODELO DE LA. INVESTIGACiÓN.....•.....................................39

POBLACiÓN 39

MUESTRA 39

t=CNICAS y RECOLECCION DE DATOS 39

NÁlISIS DE LOS DATOS 40

ROCEDIMIENTO 41

ESULTAOOS 43

ISCUSION 53

ONClUSIONES 54

ISTA DE TABLAS

abla 1 3

abla 2 4

abla 3 5

abla 4 , 6

abla 5 6

abla 6 48

abla 7 52

1STA DE GRAFICOS

ráfico 1 44

ráfico 2 45

ráfico 3 46

rático 4 47

ráfico 5 49

rático 6 50

ráfico 7 51

INTRODUCCiÓN

La Fibromialgia es una enfermedad crónica. los pacientes presentan

olor músculo esquelético generalizado con puntos sensibles de localización

articular, acompanado de sensación de cansancio. Su prevalecía es del 2-3

~ de la población adulta y ocupan 10-20% de las consultas de reumatología.

o se conoce bien su etiología (1). Se han descrito casos que comienzan

espués de procesos puntuales, como puede ser una infección, un

ccidente, etc. o después de que otra enfermedad limite la calidad de vida

el enfenno. Por lo tanto se considera que los factores que producen estrés,

nsiedad o depresión intervienen en la aparición de esta enfennedad (2).

la depresión es una enfermedad psiquiátrica que se caracteriza

arque el estado de ánimo de un individuo en un determinado momento de

u vida sufre sentimientos severos y prolongados de tristeza o sintomas

elacionados que afectan su capacidad para relacionarse con otros, trabajar

afrontar el día. Su prevalecía es del 10 al 20% de la población (3). los

acientes con enfermedades reumáticas, incluyendo la fibromialgia

xperimentan humor depresivo cuyos síntomas se sobreponen a aquellos

. nos clínicos inherentes a cada una de éstas patoIogias (4).

El problema a dilucidar en esta investigación serta entonces conocer si

xiste alguna relación entre depresión y fibromialgia en pacientes coniagnóstico establecido de enfennedades reumáticas que acuden al servicio

e reumatología dellAHULA (5).

A fin de estudiar la relación entre fibromialgia y depresión en pacientes

n diagnóstico establecido de diferentes tipos de enfermedades reumáticas

ue acuden al servicio de reumatología del IAHULA se propone un estudio

bservacional, analftico de corte transversal en el cual se compararan las

revalencia de depresión en dos grupos (5).

2. MARCO TEORICO

Las enfermedades reumáticas han acompañado a los seres

vertebrados incluyendo al hombre, desde su aparición en este planeta. Se

han descrito cambios de enfermedad articular degenerativa en animales de

la época prehistórica como los dinosaurios. Estudios realizados en culturas

egipcias, restos anglosajones y momias peruanas, han aportado evidencia

de la existencia de estos padecimientos en culturas previas al

descubrimiento de América (6).

En México, estudios paleopatológicos (Fraga, Aceves, Martínez Lavín,

Pineda) han demostrado la existencia de artritis reumatoide, espondilitis

anquilosante, osteoartropatía hipertrófica y osteoartrosis (6). Asimismo, el

análisis de las figuras de barro hechas por los primeros pobladores muestran

evidencia (Alarcón Segovia) de nódulos de Heberden y artritis tuberculosa de

columna. El análisis detallado de los códices (Fraga, Aceves) y primeros

libros de América editados en este continente como el Códice Badiano y el

libro de Pedro de Hinojosas demuestran ya claramente una separación entre

enfermedades reumáticas y gota. En este último libro, se hace la primera

descripción en el mundo de un síndrome de Reiter (6).

En Latinoamérica se está viviendo una transición epidemiológica en la

cual persisten la mayoría de las enfermedades de etiología infecciosa y a

ellos se les han añadido aquellos de las sociedades industrializadas como la

cardiopatía isquémica, la diabetes mellitus, etc. y los propios del

envejecimiento de la población como son los degenerativos; aterosclerosis,

enfermedades articulares degenerativas, etc. (6)

Actualmente existen más de 200 padecimientos reumáticos de

diferente etiología. Por lo que se puede concluir que las enfermedades

reumáticas son muy frecuentes y afectan primordialmente a la población en

2

la etapa productiva de su vida, con el consiguiente costo económico y social

para el enfermo, la familia y el país. (6)

En Venezuela el Programa Nacional de Enfermedades Reumáticas,

bajo la dirección del Dr. Martín Rodríguez (7), realizó un censo (OCEI

Proyección año 2000)en las principales ciudades del país y determinó que

existían un total 38.418 pacientes con enfermedades reumáticas de una

población de 24.169.744 siendo el estado Mérida quien ocupa el segundo

lugar con un total de 4.690 de una población de 744.986.(Ver tabla 1)

Tabla 1 Distribución Población Nacional y PacientesEnfermedades Reumáticas.(PER)

Población Regional Población PER

24.169.744 38.418n % n %

Distrito Capital! Edo. Miranda 4.892.084 20.24 9.185 0.18Zulia 3.206.626 13.27 2.868 0,08Carabobo 2.106.264 8.71 2.315 0,1Lara 1.581.121 6.54 4.207 0,26Aragua 1.481.453 6.22 3.352 0,22Bolívar 1.306.651 5.4 3.344 0,25Táchira 1.031.158 4.26 1.326 0,12PortuQuesa 830.441 3.43 2.115 0,25Sucre 824.764 3.41 2.090 0,25Mérida 744.986 3.08 4.690 0,62MonaQas 599.764 2.48 2.012 0,33Apure 466.931 1.93 914 0,19

Fuente: Programa Nacional de Enfermedades Reumáticas Censo (OCEI Proyección año2000)

3

Así mismo se determinó la distribución de la población de pacientes

reumáticos por enfermedad a nivel Nacional, siendo en orden de frecuencia

los Reumatismos de Partes Blandas quienes ocupan el primer lugar seguidos

de Artritis Reumatoidea, Osteoartrosis y Lupus Eritematoso Sistémico. Es de

hacer notar que solo se muestran los cuatro primeros grupos, representando

el 72.7% de la muestra total.(Ver tabla2)

Tabla 2 Distribución de la población de Pacientes Reumáticos por

Enfermedad a nivel Nacional

Enfermedad n %

Reumatismos de Partes Blandas 9.758 25.4

Artritis Reumatoidea 7.991 20.8

Osteoartrosis 7.492 19.5

Lupus Eritematoso Sistémico 2.689 7


En Mérida la distribución de pacientes reumáticos por enfermedad de

una población total de 4.690 fue la siguiente: Los Reumatismos de Partes

Blandas ocupó el primer lugar con 1.493 pacientes seguidos de Artritis

Reumatoide con 1.040 pacientes, Osteoartrosis con 1.030 pacientes y LES

con 267 pacientes. El resto de la población estudiada las conforman

patologías como Esclerodermia, Osteoporosis, Artritis Reumatoide Juvenil,

Espondilitis Anquilosante, entre otros. (Ver Tabla 3)

4

Tabla 3 Distribución de Pacientes Reumáticos por Enfermedad en

Mérida.

Enfermedad n %

Los Reumatismos de Partes Blandas 1.493 31.83

Artritis Reumatoide, 1.040 22.17

bsteoartrosis 1.030 21.96

","upus Eritematoso Sistémico 267 5.69

Esclerodermia, 21 0.44

~rtritis Reumatoide Juvenil 11 0.23

psteoporosis 8 0.17

Espondilitis Anquilosante 6 0.12

Síndrome de Sjogren 4 0.08

Vasculitis 3 0.06

Ptros 807 17.2

uente: Programa Nacional de Enfermedades Reumáticas Censo (OCEI Proyección año'000)

En cuanto a la distribución demográfica los datos obtenidos fueron los

I)iguientes: la edad más frecuente fue de un rango entre los 20 a 60 años

~iendo el sexo femenino el predominante. (Ver Tabla 4 y 5)

5

Tabla 4 Distribución de pacientes por edad.

Edad(años) 0-19 20-39 40-59 60-79 80 Ymás

n 156 1225 1156 555 101

% 5 39 36 17 3


Tabla 5 Distribución de pacientes por edad.

Sexo

Femenino

Masculino

N

3.935

755

%

84

16


La primera descripción científica de la artritis reumatoide fue realizada

por el científico francés Landré-Beauvanis en 1800 cuando presentó en su

~esis a nueve mujeres con una forma de reumatismo el cual identificó como

"goutte asthénique primitive". Los descubrimientos posteriores de Charcot

contribuyeron a diferenciar la gota de la enfermedad articular degenerativa y

la artritis reumatoide. En 1892 Garrod aplicó el nombre de artritis reumatoide

~l cual fue aceptada por la nomenclatura inglesa en 1922 y en la

norteamericana en 1953. En 1973, Adams describió los nódulos subcutáneos

previamente asociados a esta patología cuyas características histológicas

serían esbozadas por Collins en 1937, en este año Waaler describe que los

~ritrocitos de carnero recubiertos con anticuerpo eran aglutinados en el suero

~el paciente con artritis reumatoide y es en 1949 cuando Coggeshall lo

6

distinguió como factor reumatoide. Posteriormente Kunkel y col. la identifican

como una molécula de IgM dirigida contra la fc de la molécula de IgG, lo que

actualmente se denomina "factor reumatoide clásico." (8)

La artritis reumatoide es una enfermedad de etiología desconocida y

de naturaleza autoinmunitaria que se caracteriza patológicamente por un

proceso inflamatorio crónico que afecta sobre todo al tejido sinovial de

articulaciones diartrodiales. Desde el punto de vista serológico el 80% de los

pacientes tienen el factor reumatoide clásico, grupo que representa la

denominada artritis reumatoide seropositiva; el restante 20% constituye la

denominada artritis reumatoide seronegativa. Tiene predilección por mujeres

de 3 a 1 y su mayor incidencia es entre la 3era y 5ta década de la vida con

una prevalencia mundial que varía de 0.3 a 2.1 de la población. (8)

Criterios de clasificación de la artritis reumatoide del American Collegeof Rheumatology publicados en 1988.

Criterio

1. Artritis de tres o más áreasarticulares.

2. Artritis de las articulaciones de lasmanos; muñecas; metacarpofalangicas;metacarpofalangicas o muñecas;metacarpofalangicas y muñecas

3. Artritis simétrica

Definición

Al menos tres áreas articulares debentener simultáneamente hinchazón detejidos blandos o derrame (no sólocrecimiento óseo), observado por unmédico. Las 14 áreas articulares posiblesson: interfaltmgicas proximales,metacarpofalfmgicas, muñecas, codos,rodillas, tobillos y metatarsofalangicasderechas e izauierdasHinchazón de tejidos blandos o líquidos(no sólo crecimiento óseo), de las áreasespecificadas, observado por un médico.Donde se especifican áreas, la afeccióndebe ser simultanea.Alteración simultanea de las mismasáreas articulares (como en 1), en amboslados del cuerpo (la afectación bilateralde articulaciones interfalangicasproximales, metacaroofalanaicas, y

7

4. Factor reumatoide en suero.

5. Cambios radiológicos.

metatarsofalangicas es aceptable sinabsoluta simetría.)Demostración de cantidades anormalesde "factor reumatoide" en el suero por unmétodo que sea positivo en menos del5% de la población de casos controlesnormales.Cambios radiológicos típicos de artritisreumatoide en la radiografía PA demanos y muñecas, los cuales debenincluir erosiones o descalcificacióninequívoca localizada o más acentuadaen zonas adyacentes a las articulacionesafectadas (los cambios de osteoartritisúnicamente no clasifican.)

Según Amett Fe, Edworthy SM, Bloch DA, et al. The American RheumatismAssociation 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. ArthritisRheum.1988;31:315-324

La sensibilidad de este conjunto de cinco criterios fue de 93.5%,

superior en 2.3% al formato tradicional y su especificidad de 89.3%.

Actualmente el formato en árbol está considerado como el instrumento con

mejor desempeño.

En relación con la osteoartrosis es la más común de las enfermedades

reumáticas y por la edad en que ocurre con cierta predilección, ha hecho

nacer el concepto equivocado de que las enfermedades reumáticas, en

general, son propias de la edad avanzada. Es esta una de las pocas

enfermedades peculiares de ese grupo etario y es bien sabido que los

padecimientos reumáticos se desarrollan en todas las edades dependiendo

del que se trate y con seguridad ha acompañado al género humano desde su

existencia, a juzgar por datos inequívocos de esqueletos humanos antiguos.

Sinónimos: osteoartritis, artrosis y enfermedad articular degenerativa (8).

Hay consenso de que la osteoartrosis aumenta su prevalencia en

forma paralela con la edad aunque se pueden demostrar cambios

degenerativos articulares desde la segunda década de la vida y algunas

8

anormalidades por carga en una mayoría de los de 40 años. De esa edad en

adelante aumenta la frecuencia y existe en todos los de 75 años o más.

Afecta por igual ambos sexos y las diferencias raciales son sólo en lo que a

localización se refiere (coxofemoral, en particular), esta se manifiesta

radiológicamente en el 2% de los pacientes menores de 45 años, en el 30%

de los sujetos comprendidos entre los 46 y 69 años de edad, y en el 68% de

aquellos mayores de 70 años. Estas cifras nos permiten inferir que existen

aproximadamente 6 millones de casos con evidencia radiológica del

padecimiento y que de estos, el 30% presentarán sintomatología clínica (8).

Criterios de clasificación de osteoartrosis del American College of

Rheumatology.

El único grupo de criterios clínicos evaluados de manera prospectiva y

validados para la clasificación de las osteoartrosis de diversas regiones

anatómicas corresponden a los criterios del American College of

Rheumatology para manos, rodilla y cadera que se refieren a continuación.

Criterios para la clasificación de la osteoartritis idiopática de la rodilla

Clínicos y de laboratorio Clínicos y radiológicos

Dolor previo en la rodilla Dolor previo en la rodilladurante la mayor parte de durante la mayor parte delos días del mes (articular los días del mes (articulary no periarticular o y no periarticular oreferido) y al menos cinco referido) y al menos cuatrode los nueve siguientes: de los siguientes:

Clínicos

Dolor previo en la rodilladurante la mayor parte delos días del mes (articulary no periarticular oreferido) y al menos cincode los seis siguientes:

Edad> 50 años,

Rigidez < 30 min,

Crepitación,

Dolor a la presión ósea,

Edad> 50 años,

Rigidez < 30 min,

Crepitación,

Más Osteofitos.

Edad> 50 años,

Rigidez < 30 min,

Crepitación,

Dolor a la presión ósea,

9

Crecimiento óseo, Crecimiento óseo,

Calor no palpable, Calor no palpable.

Sedimento Globular<40mm/h

Factor reumatoide <1 :40

SENSIBILlDAD:92%

Líquido sinovial deosteoartritis :claro, viscosoo leucocitos <2.000/mm3 SENSIBILlDAD:91 %

ESPECIFIDAD:86%

ESPECIFIDAD:75%

SENSIBILlDAD:95%

ESPECIFIDAD:69%

Según Altman R, Asch E, Bloeh G, et al. Development of eriteria for the elassifieationand reporting osteoarthritis: elassifieation of osteoarthritis of the knee. ArthritisRheum. 1986; 29: 1039-1049.

Criterios para la clasificación de la osteoartritis de la mano

Dolor de la mano, adolorimiento o rigidez y tres de las cuatro manifestacionessiguientes:

• Aumento del tejido duro en dos o más de diez articulaciones seleccionadas(segunda y tercera interfalangicas proximales y distales y primeracarpometacarpiana de ambas manos=10).

• Aumento del tejido duro en dos o más interfalangicas y distales,• Menos de tres metacarpofalangicas inflamadas,• Deformidad al menos en una de las diez articulaciones seleccionadas

(referidas antes.)

~ENSIBILlDAD: 94%

ESPECIFICIDAD:87%

'f;egún A/tman R, Alarcón G, Appelrouth O et al. The American College of'Rheumatology eriteria for the elassification and reporting of osteoarthritis of the7and. Arthritis Rheum. 1990; 33: 1601-1610.

10

Criterios para la clasificación de la osteoartritis de la cadera: clínicos yradiológicos.

1. Dolor de cadera y

2. Osteotitos acetabulares, femorales, o ambos, en la radiografía o

38. Velocidad de sedimentación globular < 20 mmlh y

3b. Disminución del espacio articular axial en la radiografía.

SENSIBILIDAD: 91 % ESPECIFICIDAD: 89%

Según Altman R, Alarcón G, Appelrouth O et al. The American College ofRheumatology criteria for the classification and reporting of osteoarthritis of thehand. Arthritis Rheum. 1991; 34: 505-514.

El lupus eritematoso sistémico (LES) es un padecimiento autoinmune

crónico con componente inflamatorio muy importante, que cursa con

periodos de remisiones y exacerbaciones, que causa daño tisular mediado

por mecanismos inmunológicos en diferentes órganos, aparatos y sistemas

(8).

La expresión clínica de este padecimiento es muy variable y como

resultado del compromiso sistémico y posiblemente de una serie de factores

relacionados entre sí: genéticos, inmunológicos y ambientales.

El LES es una enfermedad de distribución mundial, afecta a todas las

razas aunque es de mayor gravedad en la raza negra, tiene predominio por

el sexo femenino en la proporción de 9: 1, se manifiesta en cualquier edad

siendo más frecuente en la etapa productiva y reproductiva de la vida (entre

20 y 40 años, en niños y adolescentes).

A pesar de que hay variaciones considerables, dependiendo de

diversos factores étnicos, raciales, socioeconómicos y otros, en la literatura

11

se ha mencionado cifras promedio de prevalecía de 1/2000 individuos y de

incidencia de 7.6/100000 habitantes con límites entre 2.9 y 206/100000

habitantes. (8)

La etiología del lupus, aún desconocida, se ha relacionado con

factores genéticos (alelos del sistema HLA), ambientales (exposición a la luz

solar), hormonales (incremento de hidroxilación de estrona a 16

hidroxiestrona), infecciosos (virus), de inmunodeficiencias (deficiencias de

C4, IgA, etc.) y otros más cuya interacción tal vez induzca alteraciones

profundas de los sistemas normales de inmunorregulación, proceso que

culmina con el desarrollo de autoinmunidad (8).

Criterios de clasificación de Lupus Eritematoso Sistémico del AmericanCollege of Rheumatology.

En 1982 el comité respectivo del American College of Rheumatology

publicó su segunda versión de criterios que continua vigente después de 30

años y la cual se ha convertido en la referencia de LES más citada en el

mundo.

Criterio Definición

1. Eritema malar Eritema fijo, plano, o elevado sobre laseminencias malares con tendencia arespetar los pliegues nasogenianos.

2. Lupus discoide Placas eritematosas elevadas condescamación queratósica adherente ytaponamiento folicular; en las lesiones másantiguas puede ocurrir cicatrización atrófica.

3. Fotosensibilidad Erupción cutánea a consecuencia de unareacción poco común a la luz solar, porhistoria clínica u observación del médico.

4. Ulceras orales Ulceración oral o nasofaringea, por lo regularindolora, observada por un médico.

S(%)

57

18

43

27

E(%)

96

99

96

96

12

5. Artritis

6. serositis

7. Afección renal

Artritis no erosiva que afecta dos o más 86articulaciones periféricas, caracterizada pordolor a la presión, hinchazón o derrame.

a) Pleuritis: historia convincente de dolor 56pleurítico o frote escuchado por unmédico, o demostración de derramepleural; o

b) Pericarditis: determinada porelectrocardiograma, frote, odemostración de derrame pericárdico.

a) Proteinuria persistente mayor de 0.5 51g/dia o mayor de 3+ si no secuantifica; o

b) Cilindros celulares, que pueden sereritrocitos, hemoglobina, granulares,tubulares o mixtos.

37

86

94

8. Alteraciónneurológica

a)

b)

Convulsiones: en ausencia de 20medicamentos lesivos oalteraciones metabólicasconocidas: p. ej. uremia,cetoacidosis o desequilibriohidroelectrolitico oPsicosis: en ausencia demedicamentos lesivos, alteracionesmetabólicas conocidas p. ej.uremia, cetoacidosis o desequilibriohidroelectrolitico

98

9. TrastornosHematológicos.

a) Anemia hemolítica: con reticulosis; o 59b) Leucopenia: menos de 4000

leucocitosl mm3 en dos o másocasiones; o

c) Linfopenia: menos de 1500 linfocitosImm3 en dos o más ocasiones; o

d) Trombocitopenia: menos de100000/mm3 en ausencia demedicamentos lesivos.

89

13

10. Alteracióninmunológica.

11. Anticuerposantinucleares.

a) Células de LE positivas; ob) Anti-DNA: anticuerpos anti-DNA

nativo a título anormal; oc) Anti-Sm: presencia de anticuerpos

contra el antígeno nuclear Sm; od) Pruebas serológicas para sífilis falsas

positivas que hayan sido positivas porlo menos durante seis meses yconfirmadas por medio de la pruebade inmovilización de treponema o porla prueba de fluorescencia deabsorción de anticuerpos detreponema.

Título anormal de anticuerpos antinuclearespor inmunofluorescencia o una pruebaequivalente en cualquier momento y enausencia de medicamentos conocidos quese asocien al "síndrome de lupus inducidopor fármacos".

85

99

93

49

Según Tan EM, Cohen AS, Fries J, et al. The 1982 revised eriteria for theclassification of systemic lupus erytematosus. Arthritis Rheum. 1982; 25:1271-1277

Para fines de clasificación, se mencionará que una persona tiene LES

si reúne 4 o más de los 11 criterios en forma seriada o simultánea durante

cualquier intervalo de observación. La serie de criterios tiene 96% de

sensibilidad y 96% de especificidad para lupus eritematoso generalizado.

La primera descripción de fibromialgia aparece en 1750 cuando sir

Richard Manningham publica su descripción de la Febrícula o fiebre baja,

citando descripciones similares a las hechas por Hipócrates. En 1880 el Dr.

George Beard escribe un libro llamado "American Nervousness" utilizando el

término de neurastenia, aplicado a las personas que presentaban pérdida de

fortaleza, fatiga o cansancio de manera crónica. En 1843 Froriep describe

una asociación entre reumatismo y puntos dolorosos. A partir de ese

momento, de manera infructuosa los investigadores han realizado intentos de

controlar esta enfermedad, a la cual siempre se le ha denominado con

nombres rimbombantes y hasta seductores como por ejemplo: Gowers

14

(1904) utiliza el término fibrositis; 5 años más tarde (Osler, 1909) la denomina

fibrofasciopatía; Stockman (1909) encuentra nódulos con biopsias positivas;

Hench (1936) niega la afirmación anterior, comenzándose a partir de ese

momento a estudiar la posible psicologización de la enfermedad. Lewis y

Kellgren (1936) definen los Trigger point o puntos de gatillo e introducen el

concepto de dolor referido; Hallyday (1937) y Ellman (1950) se refieren al

reumatismo psicógeno y posteriormente las escuelas psico-reumáticas

(1963) hacen referencia al dolor por autoalimentación, en donde una especial

personalidad provoca una tensión mantenida que da entrada a un espasmo

muscular y este al dolor, completándose de esta manera el circulo estrés

espasmo-dolor (8).

El término fibromialgia, describe un síndrome clínico en el que el dolor

musculoesquelético difuso es el síntoma principal, así como la presencia de

puntos dolorosos característicos determinados por la exploración física.

Frecuentemente asociado al dolor, los pacientes se quejan de fatiga

inexplicable, alteraciones del sueño, rigidez matutina subjetiva, parestesias

diversas, síntomas de colon irritable, cefalea, trastornos vestibulares,

síntomas genitourinarios y cambios en el tono afectivo. Muchos asocian el

inicio y/o las exacerbaciones de los síntomas con estrés, traumatismos,

cambios en el clima o en el ambiente, la falta de sueño y la actividad física.

En la actualidad existen elementos para considerar a la fibromialgia como

una entidad real e identificable, existiendo incluso criterios para establecer el

diagnóstico. (9)

Es una entidad frecuente en la práctica médica cotidiana, y se ha

calculado una prevalencia informada, empleando los criterios del American

College of Rheumatyology en 4.4% en mujeres y 0.5% en hombres. Entre la

población femenina afecta en edades comprendidas entre 20 y 49 años en

proporción de 9:1, así como frecuencia del 10-20% en la consulta de

15

reumatología (la segunda causa después de la osteoartrosis). Ocho a nueve

de cada diez pacientes son mujeres alrededor de los 40 años. (9)

La misma es una de las entidades más frecuentes en la consulta

reumatológica en todo el mundo como lo indican los estudios realizados en

USA, México, España, Australia y Canadá. Alcanza el 5.7% de la consulta en

policlínicas de medicina general y el 7.5% en hospitales y se estima un costo

anual por paciente de U$S 2274. (9)

ETIOLOGIA

No se conoce la causa aunque el conocimiento de los mecanismos

para la percepción del dolor son cada vez mejor entendidos. Se consideran

varias teorías como las mejor aceptadas:

Periférica

La localización de los síntomas en los músculos y estructuras

adyacentes, ha hecho pensar que el defecto principal está en esas

estructuras, así como de otros elementos de identificación como cambios en

las miofibrillas, presencia de inflamación, fibrosis y complejos inmunes. (9)

Central

Parece ser la mas consistente de las posibles explicaciones. Bajo esta

denominación se incluyen las siguientes posibilidades:

Psiquiátrica

La teoría más diseminada es que se trata de una depresión

enmascarada o un trastorno somatomorfo, una forma equivocada de registrar

las posibles sensaciones de dolor. Existe depresión en el 30% de los

16

pacientes con fibromialgia aunque esta cifra coincide con lo observado en

problemas reumatológicos como la artritis reumatoide y enfermedades

dolorosas crónicas. De la misma manera, se encuentran trastornos de

ansiedad y personalidad con mayor frecuencia en aquellos con fibromialgia

que en casos controles, sin que esté decidido si esto se debe a la cronicidad

del dolor o a la incertidumbre que acompaña a la fibromialgia. (9)

Estres

Neuroquímica

Dolor

Alteración del Suefto

Cansancio

Cada vez más, han descubierto anormalidades en los niveles de

varios neuroquímicos en el cerebro yel sistema nervioso central. Tal vez el

estudio mejor conocido es el llevado a cabo por 1. Jon Russell, M.O., Ph.D.,

de la University of Texas Health Science Center en San Antonio en donde se

demonstró que en el cerebro de los pacientes con FM la Sustancia P, un

neuroquímico del cerebro que le transmite la señal de dolor al cerebro, existe

en niveles tres veces más altos que en el cerebro de los controles.(10)

También es interesante saber por qué el neurotransmisor serotonina, que

modifica la intensidad del dolor percibido por el cerebro, parece estar

presente en niveles deficientes en los pacientes de la FM. Muchos de los

medicamentos empleados hoy en día para tratar la FM funcionan para

regular esta deficiencia. Clauw J, Goldenberg L (2005), titulado Síndrome de

17

Fibromialgia apoya la teoría de la disregulación neuromoduladora central

como etiología probable de esta enfermedad. (11)

Hormonal

Se han descrito anormalidades hormonales como respuesta

hiperprolactinémica a estímulo con hormona liberadora de tiroides, niveles

bajos de somatomedina C y asociación con hipotiroidismo. Su presencia

mayor en mujeres hace pensar que otras hormonas (estrógenos) pudieran

participar para la expresión clínica de la fibromialgia. También apoya la

investigación fundamental llevada a cabo por Robert Bennett, M.D. de la

Oregon Health Sciences University, en que se descubrió que el eje de la

hormona de crecimiento es anormal en los pacientes con la FM.(12) Los

investigadores mexicanos Carlos Abud-Mendoza et al., estudiaron un

subsegmento de pacientes con la FM que no respondían bien a las terapias

convencionales y hallaron que en realidad padecían de una forma de

hipertiroidismo subclínico que no se había podido diagnosticar

clínicamente.(13) Se creía que este hipertiroidismo derivaba de una

disfunción del sistema nervioso central. Mease P.(200S) Revisión de

Síndrome de Fibromialgia: Presentación clínica, Patogénesis y tratamiento

concluyó que la etiología de FM no se entiende totalmente, pero se piensa

que puede influenciar factores como tensión, enfermedad médica, y una

variedad de condiciones del dolor, conjuntamente con una variedad de

disturbios del sistema neurotransmisor y del eje neuroendocrino.(14)

Del sueño

El 80% de los pacientes con fibromialgia manifiestan trastornos del

sueño. Existen evidencias de que no se trata de una causa única o una

teoría unificadora que explique en su totalidad la etiopatogenia de la

18

fibromialgia. A pesar de dormir las horas suficientes, los pacientes que sufren

de la FM pueden despertarse y sentirse todavía cansados, como si hubieran

dormido apenas. Por otra parte, pueden experimentar dificultades al tratar de

dormirse o en mantenerse dormidos. (15) Se desconocen las razones por las

que la fibromialgia causa que el sueño no sea reparador y otras dificultades

del sueño. Sin embargo, las primeras investigaciones que se hicieron en

laboratorios de sueño sobre la FM documentaron interrupciones en las ondas

alfa del nivel alfa más profunda del sueño (la etapa delta) de algunos

pacientes con fibromialgia. (15)

Otras Teorías

Más recientemente, Manuel Martínez-Lavín, M.D., del Instituto

Nacional Cardíaco de México, y otros, han utilizado una tecnología especial

conocida como el análisis de variabilidad del ritmo cardíaco para demostrar

que los síntomas multisistémicos de la fibromialgia (Le., el dolor, trastornos

del sueño, el entumecimineto y hormigueo, dolores de cabeza, síndrome del

colon irritable, etc.) resultan, en efecto, de una disfunción en el sistema

nervioso autonómico, el sistema que controla la temperatura del cuerpo, la

presión arterial, el ritmo cardíaco, el tono del colon y de la vejiga y que es

capaz de reaccionar con gran rapidez e intensidad(16) Una hipótesis es que

la disfunción del sistema nervioso autonómico, (disautonomía) que ocurre en

las personas con FM durante el día y sobre todo de noche se distingue por

una hiperactividad constante del sistema nervioso simpático, un sub-sistema

de sistema nervioso autonómico controlado por el neurotransmisor

adrenalina (norepinefrina). Además, durante los momentos estresantes, los

pacientes de FM experimentan una respuesta simpático hiporeactiva

análoga a un motor funcionando a todo poder que no puede responder

cuando se le demanda que corra más. Esta hipo-reactividad explica los

síntomas asociados con FM, tales como el cansancio, el anquilosamiento, los

mareos, la lentitud mental y la presión arterial baja.(16)

19

I

~

Últimos estudios como el publicado en The Rheumatol Suppl (2005)

ugieren que existe un mecanismo importante en tales desórdenes que

involucran una alteración en la actividad en el nervio vago subdiafragmatico.

Específicamente, en las vías aferentes, afectando el tracto gastrointestinal, y

as funciones simpático adrenal el cual explicaría su asociación con el

índrome del intestino irritable. (17)

En 1992 la fibromialgia fue definida como un estado doloroso no

rticular que afectaba predominantemente a los músculos; estas

aracterísticas principales fueron enunciadas como dolor generalizado y una

xagerada sensibilidad en múltiples puntos predefinidos ("tender points").

ípicamente se asocia con fatiga persistente, sueño no reparador, rigidez

eneralizada que frecuentemente se acompaña de otros síntomas corporales

Consensus Document on Fibromyalgia. 1993).

La fibromialgia es una realidad clínica, aunque no está tan claramente

econocida como una entidad nosológica ya que no se ajusta al modelo

lásico médico, es decir, no cumple los postulados de Koch. También es

ierto que este modelo no ha podido explicar adecuadamente los trastornos

ue están superpuestos entre lo psíquico y lo somático. (18)

En 1990, el American College of Rheumatology (ACR) unifica los

riterios de clasificación para la Fibromialgia.

1. Historia de dolor generalizado (por encima y por debajo de la

cintura y del lado derecho e izquierdo) de más de 3 meses de

evolución. El dolor se considera difuso cuando cumplen todos los

requisitos siguientes:

a) Dolor del lado izquierdo del cuerpo,

b) Dolor del lado derecho del cuerpo,

20

c) Dolor por encima de la cintura,

d) Dolor por debajo de la cintura,

e) Dolor en esqueleto axial (columna cervical, dorsal o lumbar)

2. Dolor a la presión digital de 4 ks. en por lo menos 11 de los 9 pares

de puntos elegidos llamados "tender points" :

a) occipucio: bilateralmente, en la inserción del músculo occipital,

b) Cervical inferior: bilateralmente, en la cara anterior de los espacios

intertransversos a nivel de CS-C7

c) Trapecio: bilateralmente, en el punto medio del borde superior,

d) Supraespinoso: bilateralmente, en su origen, por encima de la

espina escapular, junto al borde interno,

e) Segunda costilla: bilateralmente, a nivel de la segunda unión

costocondral, inmediatamente por fuera de la unión, en la

superficie superior,

f) Epicóndilo externo: bilateralmente, 2 cm más allá del epicóndilo,

g) Glúteo: bilateralmente, en el cuadrante superoexterno de la nalga,

h) Trocanter mayor: bilateralmente, detrás de la prominencia

trocanterea,

i) Rodilla: bilateralmente, en la almohadilla grasa interna

proximanlmente a la interlínea articular.

21

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Sin embargo, el paradigma de los puntos sensibles sugería que los

acientes de la FM únicamente sentían dolores en lugares específicos del

uerpo. Sin embargo, unos estudios posteriores (tales como los reportados

or Granges y Littlejohn en 1993)(19) empezaron a sugerir que los pacientes

e la FM son sensibles a estímulos de dolor en cualquier parte del cuerpo y

o únicamente en los puntos anatómicos identificados por el ACR. Hoy en

ía, se reconoce comúnmente que el dolor extendido a través del cuerpo es

ípico de la fibromialgia. Por otro lado, como nos recuerdan los expertos de

M Daniel Clauw, M.O. y Leslie Crofford, M.O., los criterios de ACR sólo

nfocan en el dolor y no incluyen muchos otros síntomas de FM (Le.,

ansancio, trastornos cognoscitivos, lBS, etc.). Como consecuencia, los

riterios "no logran presentar la esencia del síndrome de la FM" y permiten

mayor variabilidad en los estudios de los mecanismos fisiológicos además

e los relacionados con el procesamiento del dolor".(20)

22

MANIFESTACIONES CLíNICAS

Los síntomas más frecuentes y característicos de los pacientes con

Ibromialgia son:

el dolor (100%)

el cansancio (57-92%)

fa rigidez (76-84%)

fas alteraciones del sueño (56-72%) .

El dolor músculo-esquelético, afecta a alrededor del 20% de la población

n los países industrializados, lo que está produciendo que en nuestras

onsultas tengamos un importante porcentaje de pacientes cuyo síntoma

ominante es el dolor generalizado; dolor que además carece de focalidad

e ningún tipo, ni articular ni siguiendo ningún dermatoma determinado, y

ue además se asocia en muchas ocasiones (75% de los casos) con

intomatología afectiva en forma de depresión, trastornos en el inicio o

antenimiento del sueño, síndrome de intestino irritable, etc. (21)

Esta sintomatología que a veces precede al inicio del cuadro doloroso,

nas veces coinciden en el tiempo y en otras ocasiones detectamos rasgos

amiliares del mismo tipo de síntomas, lo que establece una superposición de

íntomas, dificulta nuestro diagnóstico, le hace cuestionable y no siempre

eproducible. La IASP define el dolor como una experiencia sensorial y

mocional, desagradable, asociada a una lesión real o potencial, o descrita

n términos de ésta; y el diccionario de la Real Academia Española de la

engua define el dolor en su segunda acepción, como un sentimiento, una

ena, una congoja que se padece en el ánimo. (22) El componente afectivo

stá presente en ambas definiciones; por eso al hablar de dolor, y aún más si

ste es crónico, hemos de valorar, pues, sus tres vertientes:

Daño tisular, es decir, el daño ¡lesión en el organismo.

23

Sensación dolorosa percibida por el paciente, independientemente del

año tisular.

Experiencia emocional. (22)

En 1968 Melzack y Casey llevaron a cabo la primera aproximación al

ema del dolor con una visión más global, como algo más que una

ransmisión sináptica neuronal y hablaron de diferentes dimensiones del

olor (Sensorial-discriminativa, motivacional-afectiva y cognitivo-evaluativa),

n las que la parte afectiva jugaba un importante papel. Hoy está fuera de

oda duda la presencia de trastornos de la esfera afectiva en los cuadros

olorosos, donde se detecta un trastorno afectivo de mayor o menor

ntensidad asociado a sintomatología de la esfera cognitiva: tristeza,

entimientos de soledad, desesperanza; rasgos todos ellos que definen el

stado depresivo. (22)

eurobiología del Dolor

Podemos clasificar al dolor en función de sus mecanismos

atogénicos en:

Dolor nociceptivo: corresponde a las artropatías, patología reumática

nflamatoria, dolor de la cardiopatía isquémica, dolores viscerales, etc.

Dolor neuropático. :Dolor de etiología mixta y específica.

Trastornos dolorosos somatomorfos.

Dolores psicógenos en sentido estricto.

n el dolor nociceptivo la estimulación de los nociceptores (receptores

ensoriales) puede realizarse:

Cutánea

Nociceptores A-á: Fibras mielínicas, con velocidad de conducción entre 5

o mis. Responden a estímulos nocivos de tipo mecánico (pinchazos,

ellizcos, objetos punzantes).

24

• Nociceptores C: Fibras amielínicas con velocidad de conducción de 1,5 mis.

Responden a estímulos mecánicos, térmicos o químicos. Se activan también

or bradicinina, histamina, K. Se les llama nociceptores Polimodales

involucrados en la Neuroplasticidad neuronal).

Muscular o articular. Los receptores musculares son fibras A-(j y C (fibras

ipo 111 y IV res-pectivamente).

Visceral. Son los menos conocidos. Fibras aferentes amielínicas. Los

stímulos recibidos, ponen en marcha la liberación de sustancias como la

radiquinina, histamina, k sustancia P, estimulando a las fibras A-(j y ePolimodales) y generando el potencial de acción para que dicho estímulo

legue a la médula, previa escala en el ganglio de la raíz dorsal de la médula

spinal. (23)

Una vez que estas aferencias nociceptivas alcanzan el asta posterior

e la médula, se localizan en las láminas 1, 11 Y V de Rexed (1952). Ramón y

ajal en 1909, describió dos tipos de células, las llamadas en tallo y en

sletas, interneuronas localizadas en estas áreas de Rexed y que hacen

inapsis con las neuronas nociceptivas inhibiendo la transmisión nociceptiva

nivel del asta posterior, por el impulso proveniente del sistema endógeno

e inhibición, del que más tarde hablaremos. (23)

En el asta posterior se produce así una transmisión excitativa,

ediada por el GLUTAMATO, actuando sobre los receptores AMPA

ostsinápticos, y sobre los receptores NMDA (N-metil-D-aspártico), y

rocesos de inhibición dolorosa de los que más tarde hablaremos.

Una vez estimulada la neurona del asta posterior, el estímulo doloroso

sciende por los fascículos:

Espinotalámico

25

Espinorreticular que discurren por la sustancia blanca medular. El haz

spinotalámico termina en los núcleos talámicos, central y lateral, mientras

ue la vía espinorreticular hace sinapsis en la formación reticular antes de

asar por la amígdala y terminar en la región prefrontal (cíngula anterior). La

ormación Reticular es una importante red de células nerviosas, localizada

n el bulbo raquídeo, donde se localizan fibras nerviosas ascendentes hacia

I corteza, lóbulo prefrontal. La F. R. Está especialmente relacionada con el

stado de vigilia (alerta). (23)

De las dos vías, la espinotalámica y la espinoreticular, es la primera la

ue parece ser más importante en la transmisión de la nocicepción, ya que

esde el tálamo nacen dos vías diferentes hacia la corteza cerebral. Del

t' lamo central, el estímulo doloroso viaja al sistema Iímbico (CORTEZA

INGULADA ANTERIOR), al hipotálamo y a la hipófisis; y del tálamo lateral,

I impulso doloroso viaja al córtex somatosensitivo.

Además del sistema de excitación descrito, existe un sistema de

DEL DOLOR SUPRAESPINAL, formado por un haz

escendente que va desde la Formación Reticular y la sustancia gris

eriacueductal, por las astas dorsales, con presencia de receptores mu

(ugar donde actúa la morfina), delta y kappa; realizando conexiones a

istintos niveles, con el haz espinotalámico, de tal manera que en el asta

osterior habrá enlaces del haz espinotalámico con el haz bulbo-espinal,

tuando este último inhibiendo el impulso doloroso a través de

d terminadas sustancias, mediante las interneuronas descritas por Cajal.(23)

Estas neuronas capaces de estimular el haz bulboespinal que inhibirá

steriormente el haz espinotalámico son:

Péptidos opioides endógenos (el haz bulboespinal contiene receptores

o ioides).-Encefalinas, dinorfinas, f1-endorfinas.

26

as endorfinas fueron descubiertas por John Hugues y sus colaboradores de

a Unit for Ressearch on addictive Drugs de Aberdeen en 1975. Actualmente

e utiliza el término, endorfinas, para designar aquellas sustancias que tienen

ropiedades morfinomiméticas. El sistema Iímbico es el lugar del organismo

onde más receptores opioides existen.:

Serotonina.- Actuando a nivel de las áreas 1,11, V, VI, VII de Rexed.

Noradrenalina.- Termina también en 1,11, IV, VI, X.

Ácido aminobutírico (GABA), cuyo precursor es el glutamato. El glutamato

jerce una doble acción inhibitoria, por un lado la específica al liberarse este

ABA sobre los receptores del dolor, y por otro la debida al sintetizarse el

ABA a través del glutamato y no actuar entonces éste sobre los receptores

-metil-D-aspártico y los receptores AMPA. (23)

Este haz bulboespinal noradrenérgico, transmite el impulso a través de

os neurotransmisores NORADRENALlNA y SEROTONINA, de tal manera

ue cuando llega un potencial de acción al terminal nervioso, se abren los

anales de Ca 2+, promoviendo la fusión de las vesículas con la membrana

euronal, ya continuación las vesículas descargan sus contenidos solubles,

oradrenalina, al espacio extraneuronal. Una vez liberada esta catecolamina

I espacio extracelular, el principal mecanismo de la desactivación es la

ecaptación (descrito por Axelrod), participando activamente la membrana

resináptica por un mecanismo similar al de la bomba de sodio, que se

enomina bomba de amina.

Además de estos síntomas característicos y prevalentes, existen una

erie de entidades que son significativamente más comunes que en los

ontroles sanos o en los afectados de otros cuadros dolorosos crónicos. (23)

27

ntre las afecciones asociadas las más aceptadas son las siguientes:

• síndrome de intestino irritable

• manifestaciones psiquiátricas:

1. depresión

2. ansiedad

3. somatización

4. fobias

5. crisis de pánico

• fenómeno de Raynaud

• sistema cardiorrespiratorio:

1. rinitis crónica

2. disnea

3. dolor torácico

4. apnea del sueño

5. prolapso de válvula mitral

• sistema genitourinario:

1. urgencia urinaria

2. disuria

3. síndrome urinario femenino

4. dismenorrea primaria

• síntomas neurológicos:

1. disestesias

2. cefalea tensional

• síndrome de fatiga crónica

• síndrome seco

Los pacientes con tibromialgia rechazan cualquier posibilidad de que

u enfermedad tenga su origen primariamente en una enfermedad

siquiátrica. Más bien ven que el malestar psíquico que padecen es

ecundario a sus síntomas físicos. Muchos investigadores están en

28

desacuerdo con este planteamiento y de hecho existen evidencias que

apoyan la presencia de un componente psiquiátrico de tipo depresivo en los

pacientes con fibromialgia. (24)

La depresión es una enfermedad psiquiátrica muy prevalente, ya que

en torno al 10 por ciento de la población la padece, pero está sub

diagnosticada y sub-tratada en el ámbito de la atención primaria. Según

datos extraídos de la literatura científica por la OMS, al menos el 70 por

ciento de los pacientes con depresión padecen más de un episodio de esta

enfermedad. Entre el 50 y el 60 por ciento de los que han tenido un episodio

presentan un riesgo acumulado de sufrir otro; el 70 por ciento de los que han

tenido dos, de sufrir un tercero; y más del 90 por ciento de los que han tenido

tres, de padecer un cuarto o más (25).

A partir del tercer episodio es necesario instaurar un tratamiento

antidepresivo indefinido. Pese a estas cifras de recaídas poco favorables, ha

destacado que los estudios a largo plazo -a los dos o tres años- han revelado

que los tratamientos actuales logran una reducción de la recurrencia del 15 al

20 por ciento (25).

Criterios del síndrome depresivo mayor DSM IV(edición Masson 1996)

Deben estar presentes al menos cinco de los síntomas siguientes,

urante un periodo mínimo de dos semanas, y haber representado un

ambio respecto al funcionamiento anterior. Uno de los síntomas ha de ser el

1 ó el 2.

1. Humor depresivo presente prácticamente toda la jornada, casi todos los

ías, manifestado por el sujeto (me siento triste, o vacío) u observado por los

tras (llanto).

29

· Disminución marcada del interés o el placer por todas o casi todas las

ctividades, prácticamente durante todo el día, casi todos los días

manifestado por el sujeto u observado por otros).

· Pérdida o ganancia significativa de peso en ausencia de un régimen (por

jemplo: modificación del peso corporal en un mes, mayor del 5%) o

isminución o aumento del apetito casi todos los días.

· Insomnio o hipersomnia casi todos los días.

· Agitación o enlentecimiento psicomotor, casi todos los días (constatado

or otros, no limitado a un sentimiento subjetivo de febrilidad o

nlentecimiento interior).

· Fatiga o pérdida de energía casi todos los días.

· Sentimientos de desvalorización o culpabilidad excesivos o inapropiados

que pueden ser delirantes) casi todos los días.

· Disminución de la aptitud para pensar o concentrarse o indecisión casi

odas los días (señalada por el sujeto u observada por otros).

· Pensamientos recurrentes sobre la muerte (no sólo

iedo a morir), ideas suicidas recurrentes sin plan preciso, tentativa de

uicidio o plan preciso para suicidarse.

La detección precoz de la depresión en el ámbito de la atención

rimaria es necesaria y debe ser oportuna ya que la prevalecía de la

atología es del 10 por ciento en las primeras consultas. Sin embargo, está

al diagnosticada y mal tratada, ya que la mitad de los casos no llegan a ser

dentificados por los médicos, según un estudio de la OMS sobre la

revalecía de este trastorno realizado en 14 países (25).

Una dificultad para detectarla, es que puede estar enmascarada por el

onsumo de otros fármacos y que no existen pruebas objetivas para el

iagnóstico, al que se debe llegar con la entrevista clínica, preguntando al

aciente por la medicación que toma y si ha tenido ideas suicidas. Para este

utor, los instrumentos actuales, pese a no estar validados ni traducidos en

30

uchos casos, como la escala de Hamilton, son una buena herramienta para

yudar al diagnóstico. Además, opina que en la práctica clínica su validez ya

a quedado demostrada.(25)

La escala de Hamilton para la evaluación de la depresión, fue creada

or Hamilton en 1960, es una escala de heteroevaluación que consiste en

btener una medida del estado depresivo. La que exponemos comprende 17

tems graduadas, algunas a 3 (puntuación de O a 2) y otras a 5 (puntuación

e Oa 5) niveles de gravedad (26).

Esta escala, a pesar de no ser cronológicamente la primera para

valuar la depresión, se ha convertido rápidamente en el término de

omparación para todas las demás escalas. No es un instrumento

iagnóstico y debe utilizarse solamente una vez establecido el diagnóstico de

epresión, para evitar que otras patologías puedan influir en la evaluación

mal. En esta escala los criterios de valoración se representan

referentemente por los temas, la integración tras una observación objetiva y

a exposición subjetiva de los síntomas (26).

Esta estructura y la distinta importancia concedida a algunos de los

íntomas respecto a otros, hace de esta escala un instrumento idóneo para

a evaluación de las formas más graves de depresión. Es también los

uficientemente sensible como para permitir apreciar el cambios de

untuación durante el tratamiento antidepresivo.

La puntuación total, obtenida sumando las puntuaciones de todas las

uestiones (de O a 52 puntos), expresa, más que la gravedad de la

epresión, la significancia del cuadro clínico. Sin embargo, se comienza a

onsiderar indicativa de depresión moderada una puntuación total igual a 18

15). Ver anexo 1.

31

Existe una gran evidencia de que la depresión mayor se asocia con la

Ibromialgia Los síntomas de astenia, trastornos del sueño y trastornos

ognitivos que son característicos de la fibromialgia también están presentes

n la depresión. La presencia de antecedentes de depresión se hallan en el

0-70% de los pacientes con fibromialgia. La presencia, sin embargo, de

epresión mayor actual, se detectó en el 18-36% de los pacientes con

Ibromialgia.

Hudson y Pope sugieren tres hipótesis para explicar la asociación de

Ibromialgia y depresión:

.La FM puede ser simplemente una manifestación de depresión.

• La depresión es causada por la FM; sin embargo, la depresión

usualmente precede a los síntomas de aquella, y puede establecerse

una historia de depresión familiar.

• Existe una anormalidad fisiopatológica común.

Los autores postulan que estas patologías pueden ser incluidas en un

rupo más amplio de "enfermedades del espectro afectivo".

plicando esta teoría se puede crear un nuevo diagrama de Venn para

xplicar los hallazgos de solapamiento de la FM, síndrome de fatiga crónica,

índrome de intestino irritable y depresión. Los pacientes con FM refieren

últiples quejas atribuibles a una alteración por somatización (27).

3. ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACiÓN

En este capítulo se plasman los contenidos a otros estudios

emejantes o relacionados con la presente investigación, mediante el acopio

e fuentes de información, con el uso de las técnicas inherentes a la revisión

ibliográfica y documental.

32

Wolfe F, Y Anderson J. (1984) "Fibromialgia en Artritis Reumatoide"

realizado en el Center Arthritis, Wichita, KS, estudiaba las características

demográficas, socioeconómicas y clínicas de 38 pacientes con diagnósticos

de fibromialgia y AR en comparación con 42 pacientes con diagnóstico de

AR solamente y se concluyó que no existen diferencias significativamente

estadísticas entre las características demográficas, socioeconómicas e

incluso las características clínicas en cuento a dolor, depresión y ansiedad

eran similares en ambos grupos (28).

Kennedy M, Felson D. (1986)"A prospective long-term study of

fibromialgia syndrome." Realizado en la consulta de reumatología en Londres

se concluyó que el 30% de una muestra de 39 pacientes con diagnóstico de

Ibromialgia desarrollaban depresión (29).

Krag, N., Norregaard, J y Larsen, J. (1994) "A blinded, controlled

valuation of anxiety and depressive symptoms in patient with fibromialgia, as

easured by standardized psychometric interview scales." Realizado en el

Departamento de Psiquiatría del Hospital de Frederksberg, Dinamarca.

studiaron dos grupos de pacientes, 49 con diagnósticos de FM y 33 con

iagnóstico de AR, fueron entrevistados a ciegas usando escalas

sicométricas estandarizadas y se concluyó que los pacientes con FM

resentaban puntuaciones mayores de depresión y ansiedad (30).

Clark P, James 1. Hudson (1996) Relación entre Fibromialgia y

rastorno Depresivo Mayor. Realizado en el Harvard Medical School, Boston,

assachussets agrupó y clasificó siete tipos de estudios evaluando la

osible asociación entre fibromialgia y trastorno depresivo mayor cuyo

esultado establece una fuerte asociación entre estas dos patologías sobre

as bases de la sobreposición de las sintomatología con patrones similares

e estados comórbidos.(31)

33

Gregg D., Middleton, Jackie E. Mc Farlin, and Peter E., Lipsky. (1994)

"La prevalecía e impacto clínico de la Fibromialgia en LES" este estudio se

realizó en el Hospital Público de LES en Dalias Texas, de corte transversal

incluyó 102 pacientes con diagnósticos de FM y LES según el Colegio

mericano de Reumatología y el cual concluyó que la FM es muy común en

pacientes con LES y aumenta la invalidez en estos pacientes (32).

Epstein S., Kary, G. y col.(1999) determinaron que la comorbilidad y

las variables psicológicas fueron pronosticas en la disminución o deterioro

uncional en pacientes con diagnóstico de FM. Se tomaron 73 individuos con

FM a quienes se les aplicó una entrevista clínica para el OSM-III-R. Se

oncluyó que los pacientes con FM mostraron mayor deterioro funcional y

olor psicobiológico significativo (33).

Amélia Pasqual Marques, Lucianne Rhoden, José de Oliveira Siqueira

Silvia Maria Amado Joao (2001). "Pain Evaluation of Patients With

Fibromyalgia, Osteoarthritis, and Low Back Pain" Se les aplicó una versión

ortuguesa de la McGiII pain Questionnaire para evaluar la intensidad de

olor y calidad de 64 pacientes 24 con fibromialgia, 22 con osteoartritis, y 18

on dolor lumbar. Se concluyó que: Asumiendo que cada enfermedad

resenta únicas calidades de experiencia de dolor, y que éstos pueden

eñalarse por medio de esta encuesta por la opción de pacientes de grupos

specíficos de palabras, los resultados sugieren que la fibromialgia no sólo

ncluyan un componente físico, sino también un componente psico-

mocional, indicando que ellos requieren apoyo afectivo yemocional.(34)

White K., Nelson, C., Harth M., Ostbye, T., y Speechley. M., (2002)

'Chronic widespread musculoskeletal pain with or without fibromialgia:

sychological distress in a representative community adult sample".

ealizaron un estudio caso control en dos poblaciones, una de 74 pacientes

on FM y otra de 48 pacientes con dolor crónico, pero sin cumplir los criterios

34

para FM del Colegio Americano de Reumatología de 1990. El distress

psicológico fue medido a través de escalas de depresión y ansiedad,

comparándose también características demográficas y clínicas. Se demostró

que la depresión y ansiedad fueron más comunes y severas en los casos de

FM (35).

Wolfe F. For example is not evidence: fibromyalgia and the law . J

Reumatology 2004; 43: 113 realiza una comparación entre pacientes con

fibromialgia y arthritis reumatoidea a través del examen propuesta para los

criterios de FM. El 70% de los pacientes con AR cumplen los criterios para

fibromialgia tomando en cuenta síntomas como dolor regional, fatiga y

trastornos del sueño. (36)

Riberto, M "Comparación de manifestaciones clínicas en pacientes

con FM traumática y no traumática" Sao Paulo(2004) Fueron evaluados un

total de 135 pacientes con diagnóstico de Fibromialgia postraumática y no

traumática a través de un cuestionario estructurado que evaluaba aspectos

demográfico, productividad laboral y características del dolor, concluyendo

que no existen diferencias significativas entre ambos grupos.(37)

Majad, Y (2004) "Frecuencia de Depresión en pacientes con

fibromialgia de la Unidad de Reumatología del IAHULA " éste fue un estudio

transversal, caso control que incluyo 102 pacientes, 51 con diagnóstico de

FM y 51 sin diagnóstico de FM. La depresión fue evaluada con la escala de

Hamilton. Se concluyó que existe una relación estrecha entre FM y depresión

leve.(38)

Joana de Souza Santos Berber; Emil Kupek; Saulo Caíres Berber

(2005) ,,1 Prevalencia de depresión y su relación con la calidad de vida en

pacientes con síndrome de fibromialgia" en este estudio de corte transversal

tipo observacional se estudiaron 70 pacientes con diagnóstico de fibromialgia

35

que acudieron a la consulta de Reumatologia a quiens se le aplicaron 2

cuestionarios: The General Health Questionaire (GHQ-28), para medir

depresión y el Medical Outcome Short Form Health Survey (SF-36) para

medir calidad de vida y se concluyó que la depresión podia influenciar de

manera negativa la calidad de vida de los pacientes, por aumentar la

sensación de dolor e incapacidad.(39)

Somchai A. Goldman G (2005), Number of Fibromyalgia Tender Points

Is Associated with Health Status in Patients with Systemic Lupus

Erythematosus publicado en J Rheumatol 2005;32:48-50 presenta un estudio

ransversal en la cual se concluyó que existe una fuerte asociación entre el

úmero de puntos dolorosos para FM en pacientes con LES agravando su

stado de salud.(40)

36

4.- HIPÓTESIS Y OBJETIVOS DE LA INVESTIGACiÓN

.3 HIPOTESIS

• Los pacientes que tengan Artritis Reumatoide, Lupus Eritematoso

Sistémico y Osteoartrosis con diagnostico de Fibromialgia tienen 3

veces mayor probabilidad de presentar depresión que en pacientes

con éstas enfermedades reumáticas sin diagnóstico de Fibromialgia

en la consulta de Reumatología del Hospital Universitario de los

Andes.

.1 OBJETIVO GENERAL

• Establecer que los pacientes que tengan Artritis Reumatoide, Lupus

Eritematoso Sistémico y Osteoartrosis con diagnostico de Fibromialgia

tienen 3 veces mayor probabilidad de presentar depresión que en

pacientes con éstas enfermedades reumáticas sin diagnóstico de

Fibromialgia en la consulta de Reumatología del Hospital Universitario

de los Andes.

.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS

• Estudiar características demográficas en la población investigada.

• Determinar la frecuencia de Fibromialgia en pacientes con Artritis

Reumatoide, Lupus Eritematoso Sistémico y Osteoartrosis.

• Determinar la frecuencia de depresión en pacientes con Artritis

Reumatoide, Lupus Eritematoso Sistémico y Osteoartrosis sin

Fibromialgia.(grupo control)

37

• Determinar la frecuencia de depresión en pacientes con Artritis

Reumatoide, Lupus Eritematoso Sistémico y Osteoartrosis con

Fibromialgia.(grupo caso)

• Estudiar si existe asociación entre depresión y fibormialgia en

pacientes con Artritis Reumatoide, Lupus Eritematoso Sistémico y

Osteoartrosis.

5. SISTEMA DE VARIABLES

.1 Variable Independiente:

• Artritis Reumatoide, Lupus Eritematoso Sistémico y Osteoartrosis con

diagnostico de Fibromialgia.

.2 Variable dependiente:

• Depresión.

.3 Variables Intervinientes:

• Edad,

• Sexo,

• Estado Civil,

• Grado de Instrucción.

38

6. MARCO METODOLOGICO

6.1 MODELO DE LA INVESTIGACiÓN: Observacional, analítico de corte

transversal.

6.2 POBLACION: Todo paciente que acudió a la Consulta de Reumatología

del Hospital Universitario de los Andes en el segundo semestre del año 2005

que tengan Artritis Reumatoide, Lupus Eritematoso Sistémico y Osteoartrosis

con y sin diagnostico de Fibromialgia.

6.3 MUESTRA: Según el DSM-IV, la depresión en la población general es

del 20 %. En tal caso p1 =20%=0.2. Si el RR según la hipótesis planteada en

esta investigación es de 3, entonces p2=0,43. De los resultados obtenidos

para el tamaño de la muestra expresados en la tabla, se tomó la muestra de

63 pacientes en cada grupo.

Alfa

0.05

Beta

0.20

pi

0.2

p2

0.43

RR

3

N

63

7. TÉCNICAS Y RECOLECCION DE DATOS

En la presente investigación se seleccionó los pacientes de acuerdo a

los criterios del Colegio Americano de Reumatología para el diagnóstico de

Artritis Reumatoide, Lupus Eritematoso Sistémico, Osteoartrosis y

fibromialgia.

39

Se aplicó la escala psiquiátrica de Hamilton creada en 1960 la cual

consta de 17 ítems para medir depresión y se recogieron datos pertinentes a

cada paciente: edad, sexo, estado civil y nivel de instrucción.

La recolección de la información se hizo en la consulta de

Reumatología del Hospital Universitario de los Andes en las horas de 7:00

M, a 1:00 PM, de lunes a viernes. Se entrenó al personal médico en

carácter de colaboradores, a fin de estandarizar la recolección de datos, para

aplicar el instrumento y evitar sesgo; posteriormente se evaluó los datos.

8. ANÁLISIS DE LOS DATOS

El análisis estadístico de la presente investigación se escogió las

ariables numéricas las cuales se expresaron como media +/- 2 DE Y se

omparó mediante el test de Student.

Las variables nominales se expresaron en proporción y se compararon

ediante Chi cuadrado o test de Fisher. A fin de analizar la relación entre

acientes que tengan Artritis Reumatoide, Lupus Eritematoso Sistémico y

steoartrosis con diagnostico de Fibromialgia y la Depresión en la muestra

n estudio se calculó un Odd Ratio (razón de probabilidad) con intervalo de

onfianza del 95%, y una significacancia establecida en p< 0.05. Se utilizó el

rograma estadístico SPSS versión 10.0.

40

Depresión

Sin Depresión

Artritis Reumatoide, Lupus Artritis Reumatoide, LupusEritematoso Sistémico y Eritematoso Sistémico yOsteoartrosis con diagnostico Osteoartrosis sin diagnosticode FibromialQia de FibromialQia

A B

e D

ªa+c

º- = mayor o igual 2

b+d

9. PROCEDIMIENTO

La presente investigación permitió establecer que los pacientes que

tengan Artritis Reumatoide, Lupus Eritematoso Sistémico y Osteoartrosis con

diagnostico de Fibromialgia tienen 3 veces mayor probabilidad de presentar

depresión que en pacientes con éstas enfermedades reumáticas sin

diagnóstico de Fibromialgia en la consulta de Reumatología del Hospital

Universitario de los Andes y así establecer la relación entre Depresión y

Fibromialgia en pacientes con Artritis Reumatoide, Lupus Eritematoso

Sistémico y Osteoartrosis que acudan a la consulta de Reumatología del

Hospital Universitario de los Andes, se realizó a través de las siguientes

I&ases:

Fase 1. Una vez seleccionado el tema de investigación se procedió a la

revisión bibliográfica especializada para sustanciar los antecedentes y bases

eóricas que apoyan el estudio. Así como la recolección de información

~ctualizada en las diferentes instituciones de salud, además de los obtenidos

~e los expertos en las áreas involucradas.

41

Fase 11. Diseño de la tabla de especificaciones o cuadro metodológico

y de la versión definitiva de los instrumentos a ser aplicados. Como

instrumentos de la investigación se aplicaron los criterios del Colegio

Americano de Reumatología, para el diagnóstico de Artritis Reumatoide,

Lupus Eritematoso Sistémico, Osteoartrosis y fibromialgia y la escala

psiquiátrica de Hamilton para medir depresión.

Fase 111. Aplicación del Instrumento propuesto en la Investigación.

Además se recogieron los datos pertinentes a cada paciente: edad, sexo,

estado civil, nivel de instrucción e índice de actividad de la enfermedad.

Fase 111. En esta fase se realizó la tabulación y procedimiento

estadístico del cuestionario aplicado.

Fase IV. Elaboración de conclusiones y recomendaciones. Las

mismas se crearon y organizaron en coherencia con los objetivos de la

investigación y de los resultados obtenidos.

Fase V. Presentación del Trabajo de Investigación.

42

1ORESULTADOS

En la presente investigación se utilizó un sólo tipo de instrumento para

ecoger la información el cual se aplicó a la población estudiada conformada

or 126 pacientes quienes acudieron a la Consulta de Reumatología del

ospital Universitario de los Andes en el segundo semestre del año 2005

ue tengan Artritis Reumatoide, Lupus Eritematoso Sistémico y Osteoartrosis

on diagnostico de Fibromialgia (muestra) y sin diagnóstico de Fibromialgia

caso control).

La muestra estuvo constituida por 63 pacientes (100%) la cual se

alculó de acuerdo a un alfa de 0,05 y un beta de 0.20 y fueron comparados

on 63 pacientes (100%) que fueron los controles. En esta investigación el

rupo control se constituyó de 35 pacientes con artritis reumatoide (55,55%),

4 pacientes con osteoartrosis (22,22%) y 14 pacientes con lupus

ritematoso sistémico (22,22%). Los datos obtenidos fueron procesados a

ravés del paquete estadístico SPSS 10.0

La información recopilada se presenta en forma escrita y gráfica. La

rimera permite incorporar los análisis y datos estadísticos en forma de

extos, a partir de una descripción de los mismos, las gráficas permiten

isualizar a través de las ilustraciones (diagramas circulares y diagramas de

arra), los datos obtenidos en relación a las variables estudiadas.

43

Resultados de las variables: Sexo, Edad, Estado Civil y Nivel Educativo.

El sexo fue exclusivamente femenino (100%) para ambos grupos. La

edad promedio de 105 casos fue 49.8 ± 8.5 años en comparación con los

controles 48.8 ± 13.1. (Ver Gráfico 1).

Gráfico 1Promedio ± DE con respecto a la edad en el grupo de casos y grupo

control

6

55

5______________________ 49.8+/-8.5

------------------------------------------- 48.8+/-13.1

45

4

35

6363N=3U'-----------------------~

Fuente: Base de datos de la Investigación

44

El estado civil en el grupo de casos fue para los solteros de un 30.2 %,

para los casados fue de un 67.3 %, Y divorciados de un 4.4%. En el grupo

control los resultados obtenidos fueron los siguientes: solteros 31.4%,

casados 67.4% y divorciados 3.3%. 0Jer Gráfico 2

Gráfico 2Estado Civil en el Grupo de Casos y Grupo Control

70

60

SO

40

30

20

10

O+-~

Casos Controles

El Solteros

• Casados

O Divorsiados


45

En relación al nivel educativo conseguimos como resultados que en el

grupo de casos el 45.4% fue a primaria, el 40% a secundaria y el 16.2% a

educación superior. Para el grupo control el 50,3% fue a primaria, el 40% fue

a la secundaria y el 16.1% a educación superior. (Ver Gráfico 3)

Gráfico 3Nivel educativo del Grupo de Casos y Grupo Control

60

50

40

30

20

10

Casos Controles

[] Primaria• SecundariaOSueprior


46

En relación a la frecuencia de Fibromialgia en pacientes con Artritis

Reumatoide, Lupus Eritematoso Sistémico y Osteoartrosis encontramos que

un total de 63 pacientes (100%) cumplieron los criterios establecidos por el

Colegio Americano de reumatología para el diagnóstico de Fibromialgia,

distribuyéndose de la siguiente manera: 35 pacientes con artritis reumatoide

(55,55%), 14 pacientes con osteoartrosis (22,22%) Y 14 pacientes con lupus

eritematoso sistémico (22,22%). Ver gráfico 4

Gráfico 4

Frecuencia de Fibromialgia en pacientes con Artritis Reumatoide, LupusEritematoso Sistémico y Osteoartrosis

• ArtritisReumatoide

.LES

D Osteoartrosis


47

La escala de Hamilton, comprende 21 ítems que se evalúan por

separado y pueden ser estudiados de manera independiente y reflejan

algunos aspectos de la vida diaria del paciente ayudando a medir niveles de

depresión. Los resultados estadísticos se evidencian en la tabla NQ 1.

Tabla 6Promedio +/- Error estándar del puntaje de lado de los ítem quecomponen la escala HAM-O en los pacientes del estudio de acuerdo a lapresencia o no de fibromialgia en pacientes con otras enfermedadesreumáticas.

Items HAM-O CASO CONTROL P

Humor deprimido 1,34 ±0,07 1,30 ±0,05 0,652

Sentimiento de Culpa 0,24±0,OS 0,01±0,00 0,003*

Suicidio 0,04±O,02 0,01±O,01 0,155

Insomnio Temprano 0,94±0,05 0,S8±O,08 0,011*Insomnio Medio 0,S8±0,09 O,19±0,07 0,001*Insomnio Tardío 0,94±O,08 0,40±0,OS 0,001*Trabajo y otras actividades 1,S2±O,18 0,90±o,11 0,002

Lentitud de Pens y Palabra 1,30±o,16 0,54±0,13 0,000Agitación 0,79±0,07 O,30±0,OS 0,000Ansiedad Psicótica 1,20±o,13 0,60±0,12 0,002*Ansiedad somática O,31±O,07 O,02±o,02 0,000Síntomas Gastrointestinales O,SO±0,09 0,34±O,07 0,181Síntomas somáticos Generales 1,1±0,06 O,9±0,O,10 0,790Síntomas Generales O,90±o,10 0,49±0,10 0,020*Hipocondriasis 1,45±o12 1,36±O,12 0,666Pérdida de Peso 0,52±0,09 O,30±O,OS 0,024*Introspección 0,91±O,04 0,97±o,01 0,169Variaciones diurnas 1,35±0,10 0,65±0,09 0,000Desrealización yDespersonalización O,098±0,04 O,OO±O,OO 0,022*

Síntomas Paranoides 0,02±O,02 0,02±O,02 1,00

Síntomas obsesivosCompulsivos. O,14±O,OS 0,10±O,04 0,S4

uente: Base de datos de la Investigación

·p<O,OS (Significancía Estadistica)

48

El promedio del puntaje total de la escala de Hamilton fue del 17.4±2.1

para el grupo de casos y del 11.0±1.1 para los controles. La significancia

estadística en el puntaje total de HAM-D entre casos y controles fue de

p<O.001 (Ver Gráfico 4)

Gráfico 5

HAM-O Puntaje Total

30 ,.....-------------------------~

I Casos

I Controles

20

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 17.4+/-2.1

------------------------------------------ 11+/-1.1

10

oN= 63 63


49

El comportamiento en relación a los niveles de depresión fueron los

siguientes: depresión leve (OL) en 48% para los casos y 22.3 para los

controles con una p=O.007, depresión moderada (OM) en 8.1 % para los

casos y 2.4% para los controles con una p=0.37, depresión severa (OS) 1.8%

en los casos y 1% en los controles. Sin depresión 51.2% para los casos y

66,5% para los controles con una p=0.0006 \Ver Gráfico 5)

Gráfico 6Grados de Depresión entre el grupo de casos y controles

70

60

50

40

30

20

10

OO.L. O.M O.S S.O

~Caso

1II Control

D.L: Depresión Leve, D.M: Depresión Moderada, D.S: Depresión Severa, S.D: Sin

Depresión


50

La frecuencia de depresión fue la siguiente: en el grupo de caso fue

del 61,2% Y en el grupo control fue del 24%. La proporción de pacientes con

depresión fue significativamente mayor en los casos (p<0.001) en relación a

los controles.(Ver Gráfico 6)

El análisis por regresión logística univariante demostró que existe una

relación estadísticamente significativa entre pacientes que tengan Artritis

Reumatoide, Osteoartrosis y LES con diagnostico de fibromialgia (Odss

Ratios=5; le 95% =1.053-1.180, p= 0.001)

Gráfico 7Frecuencia de Depresión entre el grupo de Casos y Controles

70

60

50

40

30

20

10

0+::.---Casos


Controles

51

En la población estudiada la razón de probabilidad a favor de

pacientes que tengan Artritis Reumatoide, Osteoartrosis y LES con

iagnostico de fibromialgia se relaciona en forma directa con el puntaje de

HAM-O. La razón de probabilidad se incrementó 1.12 veces con cada

umento de 1 punto en la escala de Hamilton para depresión.

El análisis por regresión lineal multivariante mostró que en pacientes

ue tengan Artritis Reumatoide, Osteoartrosis y LES con diagnostico de

Ibromialgia se relaciona en forma directa con la escala de Hamilton para

epresión independientemente de la edad, sexo, estado civil y nivel

ducativo. La significancia estadística fue con un coeficiente beta igual a

0.025, p=0.001. Sin embargo de acuerdo con estos resultados la depresión

medida por la escala de Hamilton apareció sólo el 15% de los pacientes

studiados (coeficiente de correlación R=0.388 y coeficiente de

eterminación R2=0.151). (Ver Tabla 2)

Tabla 7

Análisis Multivariante por Regresión Lineal de la Fuerza deAsociación entre los pacientes que tengan Artritis Reumatoide,

Osteoartrosis y LES con diagnostico de fibromialgia y el puntaje en laescala de Hamilton para depresió~

p

0,1650,2150,2320,001*

DE

0,0050,0820,730,006

0,130,120,100,025

dadstado civilivel EducativoAM-O

uente: Base de datos de la Investigación

p<O,05 (Significancía Estadística)

52

11 DISCUSION

Según los resultados obtenidos se puede concebir una real asociación

entre la depresión y pacientes que tengan Artritis Reumatoide, Osteoartrosis

y LES con diagnostico de fibromialgia en relación a pacientes con

nfermedades reumáticas sin fibromialgia, Esto mismo demostraron autores

omo, Caballero y Epstein.(14,21) Al aplicar la escala de Hamilton para

valuar depresión, se encontraron diferencias La depresión leve fue

ignificativamente mayor en los casos que en los controles, sin diferencias en

a depresión moderada y severa. Similar a lo encontrado por Caballero,

ajad. y Clark (14,25,27)

La depresión leve fue 5 veces mayor en los pacientes que tengan

rtritis Reumatoide, Osteoartrosis y LES con diagnostico de fibromialgia que

n los controles independientemente de la edad, estado civil y el nivel

ducativo. Majad obtuvo resultados similares y Clark sólo encuentra

iferencias con respecto a factores socioeconómicos y culturales. (15,27) Asi

ismo Joana de Souza Santos Berber; concluyó en su investigación que la

epresión podia influenciar de manera· negativa la calidad de vida de los

acientes, por aumentar la sensación de dolor e incapaci~ad.(39)

James H. evaluó asociación entre fibromialgia y trastorno depresivo

ayor cuyo resultado establece una fuerte asociación entre estas dos

atologías sobre las bases de la sobreposición de las sintomatología con

atrones similares de estados comormidos.(32) En esta investigación se

videncia una estrecha relación entre depresión y pacientes que tengan

rtritis Reumatoide, Osteoartrosis y LES con diagnostico de fibromialgia,

mportándose ambas como factores comórbidos.

53

12 CONCLUSIONES

La información obtenida, presentada e interpretada en el marco del

presente estudio permitió llegar a las siguientes conclusiones:

Los pacientes que tengan Artritis Reumatoide, Lupus Eritematoso

Sistémico y Osteoartrosis con diagnostico de Fibromialgia tienen 5 veces

mayor probabilidad de presentar depresión leve que en pacientes con éstas

nfermedades reumáticas sin diagnóstico de Fibromialgia en la consulta de

Reumatología del Hospital Universitario de los Andes.

No existe relación entre los pacientes que tengan Artritis Reumatoide,

Lupus Eritematoso Sistémico y Osteoartrosis con diagnostico de Fibromialgia

depresión moderada - severa que en pacientes con éstas enfermedades

eumáticas sin diagnóstico de Fibromialgia en la consulta de Reumatología

el Hospital Universitario de los Andes.

Existe una asociación entre depresión y pacientes que tengan Artritis

eumatoide, Lupus Eritematoso Sistémico y Osteoartr,?sis con diagnostico

e Fibromialgia, pero se comportan como estados comórbidos.

54

RECOMENDACIONES

A todo paciente con enfermedad reumática se debe aplicar la escala

de Hamilton para establecer niveles de depresión y así tratar de manera

integral estas patologías.

55

BIBLIOGRAFíA

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59

ANEXOS

REPUBLlCA BOLIVARIANA DE VENEZUELAUNIVERSIDAD DE LOS ANDES

FACULTAD DE MEDICINACOORDINACiÓN DE ESTUDIOS DE POSTGRADO

DEPARTAMENTO DE MEDICINACURSO DE POSTGRADO DE MEDICINA INTERNA

Estimado Paciente:

El presente instrumento tiene el propósito de recabar información

obre Relación entre fibromialgia y Depresión en pacientes con diagnóstico

rtritis Reumatoide, Osteoartrosis y Lupus Eritematoso Sistémico en la

nidad de Reumatología del Instituto Autónomo Hospital Universitario del los

ndes.

Dada la importancia de su respuesta en la realización de este estudio,

agradezco su colaboración y sinceridad al momento de responder este

i strumento. La información que usted suministre será netamente

nfidencial.

Gracias por su aporte...

Dr. Leonardo Caraballo

Datos de Filiación

Nombre yapellido: _

Edad:, _

Estado Civil:, _

Grado de Instrucci6n:. _

Test Psicométrico de Depresión de Hamilton

Marque el círculo al final de cada síntoma que haya experimentadosu paciente, en forma casi diaria, durante el último mes.

Estos datos serán utilizados únicamente con éste propósito, sin serfacilitados a ninguna otra entidad ni utilizados para el envío de ningún otrotipo de información ajena a lo solicitado

1. Humor deprimido, tristeza (melancolía), desesperanza, desamparo, inutilidad• Ausente (--

• Estas sensaciones las expresa solamente si le preguntan como se siente e

• Estas sensaciones las relata espontáneamente r-.• Sensaciones no comunicadas verbalmente (expresión facial, postura, voz, (-tendencia al llanto)• Manifiesta estas sensaciones en su comunicación verbal y no verbal en r-forma espontánea

2. Sentimiento de culpa

• Ausente

• Se culpa a si mismo, cree haber decepcionado a la gente• Tiene ideas de culpabilidad o medita sobre errores pasados o malas.-acciones

• Siente que la enfermedad actual es un castigo• Oye voces acusatorias o de denuncia y/o experimenta alucinaciones I~-

visuales amenazadoras3. Suicidio

•

•

••

Ausente

Le parece que la vida no vale la pena ser vivida

Desearía estar muerto o tiene pensamientos sobre la posibilidad demorirse

Ideas de suicidio o amenazas

Intentos de suicidio (cualquier intento serio)4. Insomnio precoz

• No tiene dificultad c-• Dificultad ocasional para dormir, por ejemplo le toma más de media hora el {"-conciliar el sueño -. .

• Dificultad para dormir cada noche. (-.S. Insomnio intermedio

•

• No hay dificultad ,~

• Esta desvelado e inquieto o se despierta varias veces durante la noche en eforma espontánea

• Esta despierto durante la noche, cualquier ocasión de levantarse de la cama c-

excepto por motivos de evacuar)6. Insomnio tardío

No hay dificultad

Se despierta a primeras horas de la madrugada, pero se vuelve a dormir

No puede volver a dormirse si se levanta de la cama7. Trabajo y actividades

rer

rrr

• No hay dificultad• Ideas y sentimientos de incapacidad, fatiga o debilidad (trabajos,C"pasatiempos)• Pérdida de interés en su actividad (disminución. de la atención, indecisión y (""vacilación)• Disminución del tiempo actual dedicado a actividades o disminución de laeproductividad• Dejó de trabajar por la presente enfermedad. Solo se compromete en las rpequeñas tareas, o no puede realizar estas sin ayuda

8. Inhibición psicomotora(lentitud de pensamiento y palabra, facultad de concentración disminuida, disminución

de la actividad motora)

• Palabra y pensamiento normales

• Ligero retraso en el habla

• Evidente retraso en el habla

• Dificultad para expresarse

• Incapacidad para expresarse9. Agitación psicomotora

e

r

r

r

Ninguna

Juega con sus dedos

Juega con sus manos, cabello, etc

No puede quedarse quieto ni permanecer sentado

Retuerce las manos, se muerde las uñas o los labios, se tira de los cabellos r10. Ansiedad psíquica

No hay dificultad

Tensión subjetiva e irritabilidad

Preocupación por pequeñas cosas

Actitud aprensiva en la expresión o en el habla

Expresa sus temores sin que le pregunten11. Ansiedad somática

(Signos fisicos concomitantes de ansiedad tales como: Gastrointestinales: sequedad deboca, diarrea, eructos, etc. Cardiovasculares: palpitaciones, cefaleas. respiratorios:

hiperventilación, suspiros. Frecuencia de micción incrementada. Transpiración)~~~ r

•

•

•

•

••

•

••

•

•

• Ligera

• Moderada

• Severa

• Incapacitante

r

('

12. Síntomas somáticos gastrointestinales

• Ninguno e• Pérdida del apetito pero come sin necesidad de estímulo. Sensación de rpesadez en el abdomen• Dificultad en comer si no le insisten. Solicita laxantes o medicación intestinalrpara sus síntomas gastrointestinales

13. Síntomas somáticos generales

• Ninguno r• Pesadez en las extremidades, espalda o cabeza. Dorsalgias. Cefaleas, ralgias musculares. Pérdida de energía yfatigabilidad

• Cualquier síntoma bien definido r14. Síntomas genitales (tales como: disminución de la libido y trastornos menstruales)

• Ausente ("

• Débil

• Grave

r

r15. Hipocondría

• Ausente r

• Preocupado de si mismo (corporalmente) r

• Preocupado por su salud r

• Se lamenta constantemente, solicita ayuda r16. Pérdida de peso

• Pérdida de peso inferior a 500 gr. en una semana r

• Pérdida de más de 500 gro en una semana r

• Pérdida de más de 1 Kg. en una semana r17. Perspicacia

• Se da cuenta que esta deprimido y enfermo r• Se da cuenta de su enfermedad pero atribuye la causa a la mala (""alimentación, clima, exceso de trabajo, virus, necesidad de descanso, etc.• No se da cuenta que está enfermo c·

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