Retos y oportunidades de los biosimilares la enfermedad

inflamatoria intestinal

Xavier Calvet

Servei d’Aparell Digestiu. Corporació Sanitària Universitària Parc Taulí. Departament de Medicina, Universitat Autònoma

de Barcelona. CIBERehd. Instituto de Salud Carlos III

Argüelles, F. REED 2013

1. No extrapolar resultados de AR para EII.

2. Se deberían realizar ensayo clínicos para cada indicación.

3. La sustitución no es aceptable.

4. En la etiqueta del fármaco debe constar que es biosimilar.

Posición de sociedades: SEPD Y SEF

Danese et al. JCC 2013

1. No se pueden extrapolar indicaciones.2. Necesaria evidencia en enfermos de EC y CU.3. Ensayos grandes y potentes.4. Farmacovigilancia para EA poco frecuentes.5. No sustitución sin consentimiento del

médico y con conocimiento del paciente.

6. Nombres deberían ser claramente diferentes del original.

Biológicos y EII

Jessica M. Pancolitis ulcerosa grave 8 años. Corticoides è Respuesta è AZA

19 años: Pérdida de respuesta èAdalimumab + stop AZA è OK!

23 años: Pérdida de respuesta èInfliximab è OK!

26 años: Pérdida de respuesta èInfliximab + AZA è OK!

Características EII

1. Jóvenes, enfermedad a largo plazo.2. Fármacos ê eficaces. Dosis + é. 3. é tasa de pérdida de respuesta.4. Arsenal terapéutico muy limitado.

1. Mala experiencia con los intercambios.

Enfermedad a largo plazo

Lesi

ón d

iges

tiva Actividad inflam

atoria

EstenosisFístula/absceso

CirugíaEstenosis

Tiempo è

2. Eficacia ê, dosis é

Farfan, FJ (59 Congreso SEFH)

2. Eficacia ê, dosis é

0

10

20

30

40

50

Dosis única(n=110)

Paci

ente

s co

n re

mis

ión

al a

ño (%

)

5 mg/kg/8 s(n=113)

10 mg/kg/8 s(n=112)

P<0.001

P=0.007 P = NS

14%

28%

38%

Hanauer SB, et al. ACCENT I Lancet 2002

3. La pérdida de respuesta y como combatirla…

Grave y frecuente:• pocas alternativas• IFX: 12%-13% /año. ADA: 18% /a.

Prevención: • Combo (biológico + IMM) siempre que se pueda.• ¿60 mg de prednisona previos a IFX?• No cambiar (47% pérdida de respuesta)

Gisbert AJG 2012, Chaparro IBD 2012,Chaparro J Clin Gastroenterol 2011, Van Assche 2012

IFX: usar siempre como “Combo”

SONIC: Curación mucosa a 26 setmanes

Sandborn et al. A J Gastro 2008

Paci

ents

am

b cu

raci

ó m

ucos

a (%

)100

0IFX + AZAIFX + PcbAZA + Pcb

47/10728/9318/109

1730

44

Efectos Adversos: Iguales en los tres gruposProlonga la respuesta a infliximab

4. Escasos recursos terapéuticos

• Todos son anti-TNF!

4. Mala experiencia con el Switch

• 73 pacientes • Estables con IFX > 1 a. • Aleatorizados a ADA vs.

mantener IFX

• Seguimiento 1 a.

• 47% en el grupo switch requirió intensificación o stop tto, vs 17% grupo IFX

Van Asche, Gut 2012

Biológicos y EII

Jessica M. Pancolitis ulcerosa grave 8 años. Corticoides è Respuesta è AZA

19 años: Pérdida de respuesta èAdalimumab + stop AZA è OK!

23 años: Pérdida de respuesta èInfliximab è OK!

26 años: Pérdida de respuesta èInfliximab + AZA è OK!

Conclusión• Para los nuevos casos, vale...• pero si funciona, no lo toques...

porque además:

1.Los cambios pueden tener consecuencias inesperadas..

2.En IBD tenemos una experiencia limitadísima en biosimilares...

El caso de la EPO

Cambio estructural(inmunogenicidad)

Cambio producción¿polisorbato 80? ¿rubber stopper?

Anemia aplásica250 casos

Experiencia con biosimilares

• 17 pacientes (9 sustituciones) • Respuesta 7/8 naive• Sustitución: 1 pérdida de respuesta, 1 stop por

artralgias...

ECCO 2015: Biosimilar but not the same

• 14 pacientes Inflectra vs. 22 controles históricos Remicade. Readmisión 80% vs. 5%.

• Murphy*, ECCO 2015

Otras series ECCO 2015

Autor Country n Main resultsGecse Hungary 90 no comparativo,

indución, no datos. Sieczkowska Poland 12 niños

ECno comparativo,

inducción, eficaz.Jarzebicka Poland 6 niños

CUno comparativo,

inducción, eficaz.Molnar Hungary 12 Inducción, 58%

• Ahorro

• Uso extenso precoz

• 5 year budget impact analysis of CT-P13 (Infliximab) for thetreatment of Crohn's Disease in UK, Italy and France, Kim et al. Celltrion

Ahor

ro (m

illone

s de

€)

Ahorro

EficaciaSeguridad

CostePérdida respuesta

Uso precoz del biológico

Esteroides y 5-ASA

IMM

BiolCOMBO!

Anti-TNF + IMM

Anti-TNF

IMM

Tratamiento agresivo inicial en

Tratamiento agresivo en:

•Enfermedad perianal•Patrón estenosante o penetrante• Mal pronóstico:mainfestaciones cutaneas.

Step-up vs. Top-down133 pacientes, 67 IFX + AZA, 66 tto. convencional

Sub-estudio endoscópico (n=49). Curación mucosa a 2 a.

Paci

ente

s co

ncu

raci

ón m

ucos

a (%

)100

0Tratamiento convencional

IFX + AZA iniciales

19/26 7/23

30

73

D’Haens, Lancet 2008

¿Como modificar la HN de la EII?

214 pacientes, endoscopia 6m. post IFX. Seg: 5 a.

Ciru

gía

abdo

min

al (%

)

50

0 NoParcialSí33/866/4312/85

14 14

38

Curación mucosaSchnitzler, IBD 2009

Conclusiones

1) Es muy probable que sean sutituibles pero......por favor, que alguien lo pruebe antes.

2) La introducción de los biosimilares puede:a)implicar un considerable ahorro, b)permitir un uso más liberal en inducción:

– menos toxicidad de esteroides– ¿mejor evolución a largo plazo?