Reservorios acceso venoso de larga duración abordaje y complicaciones

1. RESERVORIOS, ACCESO VENOSO DE LARGA DURACIN. ABORDAJE Y COMPLICACIONES AUTORES Corella Calatayud, J.M. Fuster Diana, C. Vzquez Prado, A. Corella Mas, J.M. Galbis Caravajal, J.M. Mas Vila, T. Rabadn Hontangas, R. Corella Mas, L. Roig Vila, J.V. Rodriguez Miquel, V. Silvestre Alcaide, M. Vzquez Tarragn, A. Roig Revert, P. Canelles Corell, E. Hernndez Sanruperto, F. Carrillo de Albornoz, G. Con el auspicio de la Sociedad Valenciana de Ciruga

2. 2 Agradecimientos: Agradezco de todo corazn a aquellos que han confiado en mi, demostrando su respeto y amistad, sobre todo a mi mujer y a mis hijos.

3. 3 INDICE PROLOGO 1. INTRODUCCION 2. CONCEPTO DE CATETER VENOSO DE ACCESO PERMANENTE Y RESERVORIO SUBCUTANEO. 3. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LOS SISTEMAS DE ACCESO VENOSO PERMANENTE CON RESERVORIO SUBCUTANEO. 3.1. Indicaciones 3.2. Contraindicaciones 4. VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LOS DISPOSITIVOS DE ACCESO VENOSO PERMANENTE CON RESERVORIO SUBCUTANEO. 4.1. Ventajas. 4.2. Inconvenientes. 5. TIPOS DE RESERVORIOS Y COMPOSICIN DEL MATERIAL EN QUE ESTAN FABRICADOS. 6. VIAS DE ACCESO VASCULAR. 6.1.Venotoma. 6.2. Acceso percutneo. 7. TECNICA DE COLOCACION DEL SISTEMA DE ACCESO VENOSO PERMANENTE CON RESERVORIO SUBCUTANEO. 7.1. Procedimiento de colocacin por diseccin. 7.2. Procedimiento para la colocacin por va percutnea. 8. COMPLICACIONES DE LA CANALIZACIN VASCULAR. 8.1. Complicaciones ligadas a la puncin. 8.2. Complicaciones ligadas al catter. 9. CONTROL Y FIJACIN DEL SAVP. 9.1. Control. 9.2. Fijacin. 10. CUIDADOS DE LOS SAVP. 10.1. Cuidados locales. 10.2. Vigilancia del catter. 11.INDICACIONES DE RETIRADA DEL SAVP. 12.BIBLIOGRAFA.

4. 4 PROLOGO. Los sistemas de acceso venoso central, bien mediante reservorios de implantacin subcutnea o catteres exteriorizados, constituyen un sistema eficaz y seguro para acceder al rbol vascular sin necesidad de utilizar de forma directa las vas venosas perifricas. Es por ello que estos sistemas van ganando terreno de manera progresiva como mtodo de administracin de frmacos, al conseguir un acceso a una vena central que se puede mantener durante mucho tiempo. La necesidad de realizar repetidas punciones en este tipo de pacientes conlleva a la trombosis de parte del sistema venoso superficial. Por otro lado, la bsqueda y puncin de las venas perifricas resulta con frecuencia dolorosa y difcil, provocando gran frustracin tanto en el paciente como en el personal de enfermera. Estos problemas pueden evitarse usando un reservorio totalmente implantable subcutneo o un catter parcialmente implantable. Los sistemas de acceso venoso permanente (SAVP) entre otras ventajas, propician una mejor calidad de vida ya que resultan muy cmodos para el paciente que se ve sometido a punciones venosas repetidas, permitindole adems una mayor libertad de movimientos y evitando el dolor de la puncin al transformar la inyeccin intravenosa en una sencilla inyeccin subcutnea. Otra de las grandes ventajas que presentan estos sistemas es que reducen el riesgo de infeccin, puesto que la piel acta como proteccin natural frente a las infecciones, reduce el coste sanitario y es fcil de implantar y utilizar. Todo ello ha originado que en los ltimos aos la colocacin de estos dispositivos recibido un importante impulso, existiendo en estos momentos 400.000 pacientes aproximadamente, con SAVP implantados en todo el mundo y resultados positivos. A pesar de que presenta una serie de inconvenientes nada despreciables, la necesidad de acceder a una vena central de manera

5. 5 permanente, ha llevado a no poder prescindir de su utilizacin, siendo en la actualidad de uso corriente en los centros hospitalarios. Estas evidencias son lo que nos ha motivado a la realizacin de esta pequea monografa con el fin de que pueda servir de gua para aquellos cirujanos que se inicien en la tcnica de colocacin de estos sistemas.

6. 6 1. INTRODUCCION. La necesidad de infundir sustancias teraputicas de manera continuada, a grandes dosis, de forma repetitiva, de administrar frmacos muy irritantes, de realizar extracciones de muestras de sangre frecuentes, es decir, de acceder al sistema venoso de forma habitual y prolongada, disponiendo para ello de una buena vena, con alto flujo y calibre, es lo que ha llevado a buscar la forma de conseguirlo sin lesionar de forma reiterada al paciente ni a su sistema venoso. Esto se ha logrado hoy da mediante la instauracin de sistemas de acceso venoso prolongado, comnmente denominados reservorios, por ser unos dispositivos que tiene una cmara que acta como tal. Estos sistemas de acceso venoso permanente o sistemas de reservorios venosos subcutneos, han supuesto un avance muy importante en el manejo de pacientes de determinadas especialidades medico-quirrgicas que requieren tratamientos prolongados endovenosos, tales como enfermos oncolgicos, hematolgicos, pacientes VIH y casos especficos que requieren necesariamente nutricin parenteral de larga duracin, tales como pacientes con sndrome de intestino corto o sndrome de malabsorcin, ya que con estos dispositivos se ha logrando poder realizar una terapia prolongada de forma cmoda y con fcil. El inters por conseguir un acceso cmodo y duradero al sistema venoso del paciente viene desarrollndose desde hace dcadas, siendo cada vez mayor segn el progreso de la teraputica. La primera publicacin sobre catteres venosos de acceso central la realiz Aubaniac en el ao 1952. Desde esta fecha, se han venido utilizando con distintas funciones y se han realizado diferentes modificaciones tanto en su fabricacin, como en su colocacin o funcionalidad. Sin embargo, los primeros y ms modernos catteres de silicona no se introdujeron hasta la dcada de los aos 70, siendo pionero Broviac en 1973 y posteriormente Hickman en 1979. Es a partir de entonces cuando se inicia el verdadero desarrollo de su empleo, logrndose el tratamiento de diferentes

7. 7 patologas que, anteriormente, la dificultad de acceder al sistema venoso de forma continuada, modificaba la actitud teraputica. En la actualidad, las reas de la Medicina que de una forma ms evidente se han beneficiado del gran desarrollo alcanzado estos sistemas son sobre todo las reas de cuidados crticos, dilisis, soporte nutricional y oncologa, siendo las indicaciones ms generalizadas para su utilizacin la administracin de quimioterapia, la nutricin parenteral, los tratamientos antibiticos prolongados, y, con menor frecuencia, las transfusiones, las plasmafresis, el acceso para hemodilisis y la analgesia controlada por el propio paciente.

8. 8 2. CONCEPTO DE RESERVORIO, SISTEMA VENOSO DE LARGA DURACION. Los catteres venosos de acceso permanente, tambin denominados accesos implantados, son dispositivos con mltiples y distintas variedades, diseados con el fin de facilitar un acceso duradero al sistema vascular y, de este modo, proporcionar al paciente la teraputica recomendada en cada patologa, de forma rpida, cmoda, segura y con las mnimas complicaciones. Desde los primeros catteres de silicona de los profesores Broviac y Hickman hasta la actualidad se ha avanzado mucho, tanto en la calidad del material utilizado en su fabricacin como en su diseo, de forma que hoy da son cmodos de colocar, escasamente molestos para el paciente y de fcil manejo. Inicialmente, los catteres se fabricaban con polietileno, polivinilo o nylon. La rigidez de estos materiales permita su fcil manejo, pero eran muy trombognicos, ocasionando serias complicaciones. Posteriormente se han ido modificando los componentes, introduciendo en su fabricacin materiales fluorocarbonos en forma de Tefln TFE (Tetrafluoroetileno) y Tefln FEP (un polmero de hexafluoropropileno y tetrafluoroetileno) que son ms flexibles, lo que en ocasiones dificulta su introduccin, pero menos trombognicos, evitando as graves inconvenientes. Los sistemas de acceso venoso se clasifican en tres grupos principales: 1. Percutneos, no implantables ni tunelizados. Suelen utilizarse por periodos cortos de tiempo, entre unos das y un mes. Se insertan generalmente por vena subclavia o yugular. Una alternativa interesante son los catteres venosos centrales insertados perifricamente. Se insertan va perifrica en la vena cava superior, generalmente por las venas ceflica o baslica. Son fciles de mantener y se asocian a pocas complicaciones mecnicas. 2. Percutneos, parcialmente implantables y tunelizados. Son los catteres de Hickman, de Broviac, de Groshong, o de Quinton, que se utilizan para periodos de tiempo ms largos o si se necesita un acceso permanente.

9. 9 3. Subcutneos, totalmente implantables, con sistema de reservorio subcutneo. Los catteres totalmente implantables, reservorios o puertos en la literatura inglesa (port-a-cath) estn totalmente alojados bajo la piel y no exteriorizados parcialmente. Usados para acceso a largo plazo o permanente. Son muy tiles en los casos en los que el acceso no se requiere que sea continuado sino intermitente, con perodos de no utilizacin. Este tipo de catter de larga duracin con reservorio es el tipo de acceso venoso protagonista de esta monografa. Dentro de las distintas posibilidades de denominacin, les llamaremos sistema de acceso venoso permanente con dispositivo de reservorio subcutneo (SAVP). Estos sistemas son implantables por tcnica quirrgica y constan de una cmara de inyeccin, confeccionada con un material de acero quirrgico (titanio) o polister plstico, que incluye una membrana autosellante de silicona, a la cual se accede mediante puncin percutnea con una aguja angulada.

10. 10 En la imagen superior se muestra la fotografa de dos cmaras reservorios, el de ms debajo de doble cmara. Esta cmara es lo que comnmente se denomina reservorio y puede ser nica o doble, con dos cmaras independientes. Posee puntos para sutura en los laterales de su base que permiten su anclaje, para evitar de este modo su torsin o desplazamiento. La cmara o reservorio generalmente se introduce subcutneamente en la parte anterior del hemitrax, aunque pueden situarse en otras localizaciones anatmicas. A ella est conectado un catter flexible, radiopaco, de silicona o poliuretano, de una o doble luz, que tras un pequeo trayecto subcutneo, se introduce en la vena, quedando su extremo distal alojado a nivel de la unin de la vena cava superior con la aurcula derecha.

11. 11 Esquema de un SAVP implantado. El SAVP consta de una cmara reservorio conectada a su vez a un catter que es el que se introduce en el interior de la vena. 1 y 2. Cmara-reservorio. 1. Membrana de silicona. 2. Cmara. 3: Catter de silicona. 4. Vena. 5. Piel. 6. Tejido celular subcutneo.7. Aponeurosis. 8. Msculo 9. Jeringa y aguja de inyeccin. En el recuadro superior derecho se muestra en tamao aumentado la conexin del catter a la cmara reservorio. 1. El catter se alinea con el vstago de salida de la cmara reservorio. 2. Se inserta el catter hasta la mitad del vstago de salida de la cmara, sin llegar a cubrirlo totalmente. 3 Se introduce hasta el tope el conector del catter quedando en contacto con la pared de la cmara reservorio. 3 4 2 6 7 5 8 1 9 1 2 3

12. 12 3. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LOS RESERVORIOS, SISTEMAS DE ACCESO VENOSO DE LARGA DURACIN. Desde la primera descripcin de la canulacin de la vena subclavia por el profesor Aubaniac a principio de los aos 50, la tcnica de acceso venoso, el dominio de las estructuras anatmicas y la mejora de los dispositivos usados, han experimentado un gran desarrollo, habindose logrado que los riesgos relacionados con la canulacin vascular sean mnimos. En la actualidad, la tcnica de Seldinger es la ms utilizada y estandarizada, de modo que su empleo para la canulacin vascular ha logrado un gran descenso de las complicaciones relacionadas con la insercin de catteres vasculares. La canalizacin venosa central es un procedimiento invasivo, cuya indicacin debe ser valorada de una forma rigurosa y realizarse con una tcnica apropiada, con eleccin de la va de acceso ms conveniente y seleccin del catter adecuado. Es importante, para conseguir mayor seguridad y menos yatrogenia en la realizacin del implante del catter, que la colocacin del mismo sea efectuada por equipos experimentados, con gran conocimiento de la mejor va de acceso en relacin con el paciente a tratar y de las complicaciones que puedan surgir. 3.1. Indicaciones. Las situaciones que habitualmente justifican la necesidad de la colocacin de catteres centrales o SAVP son: Necesidad de infusin rpida de fluidos cuando no se dispone de una va venosa perifrica adecuada Necesidad de infusin de frmacos flebotxicos durante tiempo prolongado: KCl, antibiticos, etc. Necesidad de infusin de frmacos vasoactivos Administracin de soluciones hiperosomolares, con una osmolaridad superior a 700 miliosmoles, tales como la nutricin parenteral total Monitorizacin de presin venosa central Obtencin frecuente de muestras sanguneas para anlisis de laboratorio Ausencia de red perifrica accesible: shock, trombosis, obesidad

13. 13 Acceso a tcnicas radiolgicas dirigidas tanto al diagnstico como a la teraputica Acceso vascular rpido ante la necesidad de implantacin de marcapasos provisional Canulacin arterial para monitorizacin de tensin arterial y obtencin frecuente de muestras para anlisis de gases sanguneos. Cauterizacin de arteria pulmonar para monitorizacin hemodinmica, obtencin de muestras sanguneas para anlisis de gases distales y proximales, posibilidad de calculo de gasto cardiaco y resistencias vasculares 3.2. Contraindicaciones. Como cualquier tcnica quirrgica, la de cateterizacin vascular, con o sin SAVP, tiene una serie de contraindicaciones, que impiden de modo absoluto su colocacin o bien o realizarla con una gran precaucin. Entre las contraindicaciones absolutas estn: Trombosis completa del sistema venoso profundo, como ocurre en el sndrome de vena cava superior Fiebre de origen no conocido o inexplicable Neutropenia absoluta Las contraindicaciones relativas, que obligan a valorar la estricta necesidad de su implantacin, ventajas para el paciente y posibles inconvenientes estn: Alteraciones de la coagulacin: trombopenia, anticoagulacin, coagulacin intravascular diseminada, etc. Lesiones cutneas y/o spticas en los posibles puntos de puncin o en su proximidad Estado sptico no controlado Historia previa de acceso vascular con produccin de neumotrax, trombosis venosa profunda o infeccin de la va de acceso venoso Paciente no colaborador

14. 14 Paciente politraumatizado en el que se sospeche o haya conocimiento de fractura de escpula o clavcula, lesin de la vena subclavia, innominada o cava superior Anomalas anatmicas seas, adenopatas cervicales o mediastnicas, tumores de tejidos blandos, ciruga torcica previa, trayecto venoso anmalo conocido, ciruga reconstructora del cuello Volumen corporal del paciente insuficiente para dar cabida al tamao del dispositivo a implantar Paciente alrgico a los materiales contenidos en el dispositivo Paciente con grave enfermedad crnica pulmonar obstructiva Antecedentes de irradiacin en el lugar de colocacin del SAVP Cuando los factores locales del tejido impidan la adecuada estabilizacin del dispositivo y/o su posterior acceso Neoplasia pulmonar Neumona homolateral

15. 15 4. VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LOS DISPOSITIVOS RESERVORIOS DE ACCESO VENOSO DE LARGA DURACION. Los dispositivos de SAVP presentan una serie de ventajas que los hacen muy necesarios en el tratamiento de determinadas patologas, de ah su gran desarrollo y utilizacin en la ltima dcada. Ejemplo de ello es que casi han llegado a convertirse en imprescindibles en tratamientos oncolgicos para administracin prolongada de quimioterpicos. 4.1. Ventajas. Entre las mltiples ventajas que presenta la utilizacin de estos dispositivos estn: Disponer de una va venosa central accesible, rpida y fcil de utilizar para personal cualificado, con baja tasa de complicaciones Disminucin del riesgo de infecciones y flebitis Permite una buena movilidad y gran confort para el paciente Buena posibilidad de tratamiento ambulatorio Necesidad de cuidados mnimos si se realizan de forma protocolaria El tiempo de permanencia del sistema de acceso venos puede ser prolongado (aos) Es un sistema cerrado con disminucin del riesgo de infeccin y flebitis 4.2. Inconvenientes. Estos sistemas, a pesar de grandes ventajas que aportan, o quizs en parte por ellas, tambin estn gravados por una serie de desventajas frente a un acceso vascular mediante venoclisis normal, ya que hay: Necesidad de aguja especial para acceder al reservorio Es posible el desplazamiento de la aguja de inyeccin al reservorio con la extravasacin consecuente del liquido a infundir Tienen un precio elevado, que suele oscilar entre los 360 y 600 (60.000 y 100.000 pesetas aproximadamente) dependiendo del tipo y sin contar material auxiliar de quirfanos y honorarios del equipo quirrgico Su colocacin requiere un procedimiento quirrgico

16. 16 5. TIPOS DE RESERVORIOS Y COMPOSICIN DEL MATERIAL EN QUE ESTAN FABRICADOS. Los reservorios constan de una cmara que se implanta debajo de la piel, en la que se punciona para la administracin de la sustancia teraputica, y de un catter que va conectado a la cmara y que es introducido en la vena. Segn tengan una o dos cmaras o reservorios, los sistemas de acceso venoso permanente pueden ser de una va o de doble va. En la actualidad y como y de manera excepcional, estn empezando a utilizarse los de triple va. Los de doble va son utilizados en general para: La administracin simultnea de productos incompatibles Una va para infusin continua y otra para administracin en bolus Administracin de volmenes elevados en ambas vas a la vez Alternancia en los puntos de infusin En la imagen superior se puede ver el esquema de un SAVP.

17. 17 En cuanto al material empleado en la canalizacin vascular y colocacin de reservorios, es sobre todo el conocimiento de la tecnologa y materiales de fabricacin de los catteres y cmaras, lo verdaderamente importante a la hora de elegir los ms adecuados. El catter ideal debera no ser trombognico, tener una relativa rigidez a temperatura ambiente que facilite su insercin y ser flexible a temperatura corporal para minimizar el trauma mecnico intravascular. En el mercado existe una gran variedad de diferentes materiales que cada vez van ofreciendo ms ventajas. Los ms comunes son los siguientes: Catteres de cloruro de polivinilo. Son los ms traumticos y generan una turbulencia importante, lo cual sumado a su intrnseca rigidez hace que sean los que presentan una mayor incidencia de trombosis a corto plazo. Sin embargo, es esta misma rigidez lo que favorece su colocacin. Se usan habitualmente en las venas antecubitales Catteres de polietileno. Se han utilizado hasta hace pocos aos en la cateterizacin de la vena subclavia Catteres de silicona. Son los que actualmente presentan el ndice ms bajo de trombosis y los mejor tolerados a largo plazo. Tienen el inconveniente de precisar una insercin quirrgica y habitualmente no permiten la monitorizacin de presiones En la fotografa superior se muestran dos tipos de catteres de silicona. Son los ms utilizados habitualmente por su buena tolerancia y su manejabilidad a la hora de implantarlos. Su longitud y calibre oscila segn el tipo de SAVP.

18. 18 Catteres fabricados con hidrmeros de poliuretano. Disponibles desde mediados de los aos 80, estn desprovistos de aditivos y asocian las ventajas de una fcil colocacin ya que es un catter inicialmente rgido que se ablanda in situ, con un menor coste. Respecto a los de silicona, permiten un dimetro de la luz igual con un menor calibre total y al mismo tiempo, son ms resistentes y elsticos En estos catteres se forma una capa de biomateriales adheridos que al retirar el catter se quedan atrs y que estn formados por fibrina, fibringeno, fibronectina. La importancia de esto esta aun por determinar. En autopsias realizadas a pacientes se ha visto que el segmento intravascular del catter est cubierto por este material trombtico. Aunque no todos los estudios son concluyentes, los catteres de poliuretano recubiertos de polmetros seran hoy los ms adecuados. La tendencia actual de los fabricantes es la de conseguir catteres cada vez menos trombognicos y por ello se investigan materiales de superficie cada vez ms lisa o que estn recubiertos de heparina.

19. 19 6. VIAS DE ACCESO VASCULAR. La colocacin de los catteres para posterior implantacin de reservorio subcutneo se realiza generalmente en vasos situados por encima del diafragma, debido a que as se reduce tanto la incidencia de contaminacin del catter, mucho ms fcil a nivel de la ingle, como la formacin de trombos. Los mtodos de acceso vascular que en la actualidad se realizan, son dos principalmente: 1. Por venotoma. Ese mtodo consiste en la diseccin quirrgica de una vena perifrica, generalmente la safena, baslica o ceflica, o bien de una vena central. Este acceso y diseccin a cielo abierto de la vena conlleva una serie de ventajas, como son: Ocasiona una menor lesin traumtica sobre el vaso Disminuye el riesgo de dao a estructuras vecinas Facilita la insercin de catteres ms rgidos A su vez, este acceso directo a la vena comporta una serie de inconvenientes como son: Puede requerir anestesia general a veces, aunque esto es extraordinario Excepcionalmente requiere otra incisin quirrgica adems de la de colocacin del reservorio Puede aumentar la posibilidad de infeccin 2. Por acceso percutneo. Este mtodo consiste en la canalizacin de la vena, generalmente vena subclavia, yugular o femoral, con una aguja, introduciendo a continuacin una gua metlica flexible por su interior para tener control de la vena. Esta tcnica que fue desarrollada por Seldinger, se realiza siguiendo el siguiente protocolo de actuacin: Tras la localizacin del vaso deseado, percutneamente con una aguja montada en una jeringa con suero heparinizado, se punciona la piel y se va introduciendo la aguja hacia la vena, aspirando hasta obtener sangre. En el momento que la jeringa se rellena de sangre con facilidad sabemos que estamos dentro de la vena a cateterizar. Posteriormente se introduce la gua metlica a travs de la aguja por su extremo ms flexible, avanzando desde un

20. 20 cuarto a un tercio de su longitud. A continuacin se retira la aguja y se introduce un vstago dilatador perforado a travs de la gua, que se extrae para posteriormente se insertar el catter a travs de la gua, asegurndose de que la misma aparece por el extremo proximal. En la mayora de las ocasiones, con la ayuda de un bistur habr que realizar una pequea incisin cutnea para favorecer la progresin del catter a travs de la misma. Finalmente se retira la gua y se conecta un prolongador al catter, unindolo posteriormente al reservorio subcutneo de implantacin. Esta tcnica, que es la ms comnmente utilizada, tiene una serie de ventajas, como son: Es menos probable que se tenga que utilizar anestesia general Al no producirse la ligadura del vaso, este puede ser reutilizable Se realiza una insercin ms rpida del catter con la consiguiente comodidad para el paciente Del mismo modo, presenta tambin una serie de inconvenientes, tales como: Es una tcnica que se realiza a ciegas. Aumenta el riesgo de daar rganos adyacentes Tras la colocacin del catter, el extremo distal del mismo idealmente debe quedar situado en la vena cava superior o inferior, justo antes de la entrada a la aurcula derecha facilitndose por ello: Un menor nmero de complicaciones mecnicas. Una mayor seguridad en la medicin de la presin venosa central si fuera necesario Una disminucin de la incidencia de arritmias cardacas Aunque la colocacin de un catter de acceso venoso se puede realizar en cualquier vena, las ms utilizadas en la actualidad son la vena subclavia, yugular interna, ceflica, y en menor medida la femoral. Los abordajes venosos centrales presentan una serie de aspectos que son comunes para todos ellos, de modo que podemos sealar como normas generales, a tener en cuenta entre otras:

21. 21 Elegir el lugar que implique menor riesgo para el paciente y la tcnica de acceso que ms se conozca y se haya utilizado Al efectuar punciones en el cuello y en la vena subclavia, en caso necesario, es conveniente colocar al paciente inclinado, con la cabeza ms baja que el resto del cuerpo, con el fin de ingurgitar las venas centrales y aumentar la presin venosa central, lo cual disminuye la posibilidad de embolia area Antes de colocar y hacer avanzar la gua, debemos tener la seguridad de que la aguja se encuentra dentro de la luz del vaso, a fin de no lesionar ninguna otra estructura ni perforarlo Una vez canalizada la va, se debe hacer que el paciente respire suavemente y, sobre todo, evite las inspiraciones bruscas y/o forzadas Se deben mantener siempre ocluidos los extremos de los catteres y agujas, e intentar hacer los intercambios de guas o catteres durante la espiracin, a ser posible forzada o con maniobra de Valsalva

22. 22 1. Abordaje de la vena subclavia. La canalizacin de la vena subclavia es la va ms utilizada, y aunque da lugar a ms complicaciones inmediatas y es de difcil compresin en caso de producirse hemorragia, tiene las ventajas de una mejor asepsia, con menos riesgos spticos a largo plazo, una fcil canalizacin incluso en estados hipovolmicos, ofreciendo claras referencias anatmicas incluso en pacientes obesos o edematizados y adems ser una va confortable para el enfermo. Recuerdo anatmico. La vena subclavia es una vena de grueso calibre, que nace de la vena axilar y se une a la vena yugular formando el tronco venoso braquioceflico. Tiene un trayecto casi horizontal de fuera a dentro, pasando por encima de la primera costilla y por debajo y detrs de la clavcula. Hacia delante se relaciona con la clavcula y por detrs y por encima con la arteria subclavia, estando separada de ella por l msculo escaleno anterior y el nervio frnico; por debajo reposa en una hendidura superficial existente en la primera costilla y sobre la pleura. Generalmente posee un par de vlvulas a unos dos centmetros de su desembocadura. La vena subclavia puede ser representada por una gruesa lnea convexa y ascendente que va desde un punto inmediatamente interno a la lnea mesoclavicular hasta el borde interno de la insercin clavicular del msculo esternocleidomastoideo. Tcnica de acceso. Tras colocacin del paciente en posicin de Trendelemburg ligero (15-20) a fin de conseguir un mejor llenado vascular y evitando en lo posible la embolia gaseosa, se realiza la inclinacin de la cabeza del paciente de forma ligera y suave hacia el lado contrario de la puncin, generalmente el izquierdo por una situacin anatmica ms favorable de la vena en su localizacin derecha. Seguidamente se realiza una hipeextension del cuello del paciente mediante un rodillo colocado debajo de los hombros. El brazo homolateral permanece pegado al tronco. Tras la preparacin asptica del campo donde se va a puncionar y ubicar el reservorio, se realiza una puncin e infiltracin de anestesia local a nivel del punto medio infraclavicular. Se purga el catter con suero fisiolgico heparinizado y se realiza una comprobacin aproximada de la distancia entre el punto de entrada, a nivel de la piel, del catter y la aurcula derecha, que

23. 23 aproximadamente variar entre los 14 y 20 cts. A continuacin, con el cirujano en el lateral del enfermo de la zona a canalizar, se realiza la puncin en el punto medio infraclavicular, punto de puncin que se encuentra situado un centmetro por debajo del borde inferior de la clavcula en la unin del tercio interno con el medio. Se introduce la aguja correspondiente a la numeracin del catter conectada a una jeringa que contiene suero fisiolgico heparinizado. Se dirige la punta de la aguja, tangencialmente a la 1 costilla, de forma casi paralela a la clavcula, en direccin a un punto imaginario situado 1 cm por encima del manubrio esternal. Se realiza una aspiracin continua-suave hasta obtener sangre en la jeringa. A continuacin reinyectamos esa sangre para distender la vena. Se retira la jeringa e introducimos la gua a travs de la aguja. Se introduce el dilatador y la vaina que dirigir el catter, se retira la gua y se coloca el catter hasta la longitud preestablecida a travs de la vaina enclavada en la vena. En ese momento el paciente gira la cabeza la cabeza hacia la zona de puncin para una fcil introduccin del catter, retirndose a continuacin la vaina y dejando colocado el catter en el interior de la vena. En este momento es conveniente realizar un control radiolgico con un aparato porttil, comprobando mediante escopia que el catter est bien colocado. Tras la infiltracin con anestsico local, se realiza la incisin en la piel a 3-4 cts. del lugar de la puncin y se realiza el bolsn subcutneo que alojar la cmara-reservorio. Se tuneliza el catter subcutneamente y se fija al reservorio; se cierra la piel de incisin de colocacin del reservorio y se realiza un control radioscpica para determinar la posicin exacta del catter y descartar posible complicaciones como el neumotrax. Por ltimo se coloca el apsito sobre la zona de insercin, dejando o no un sistema gripper puncionado en el reservorio. Incidencias y complicaciones. Esta va de acceso presenta una serie de posibles complicaciones relacionados no ya con el hecho quirrgico de implantacin de SAVP, sino por las zona anatmica donde se implanta. As: El catter puede penetrar en vena yugular interna o en la subclavia contralateral, en lugar de ir hacia aurcula derecha Existe una mayor posibilidad de ocasionar neumotrax con respecto a otros accesos

24. 24 La puncin de la arteria subclavia tiene el inconveniente que la hemostasia en estos casos es ms complicado de realizar, por lo que se desestima la utilizacin de este acceso en los pacientes con trastornos de la coagulacin Las lesiones nerviosas son anecdticas y leves afectando al plexo braquial 2. Abordaje de la vena yugular interna. Es otra va muy utilizada para cateterizacin venosa, medida de presin venosa central y es la tcnica de eleccin en la resucitacin cardiopulmonar, ya que no requiere la interrupcin del masaje cardiaco. Sin embargo, su utilizacin para implante de SAVP es escaso y solamente en caso de no disponer de otra va, ya que la ubicacin del reservorio suele suponer un cierto grado de acodamiento del catter, no siendo por tanto la ms adecuada si se desea mantener mucho tiempo la perfusin. La vena yugular interna derecha es la ms utilizada es la porque sigue un trayecto recto hacia el tronco braquioceflico venoso y, por tanto, hacia la vena cava; el conducto torcico discurre por el cuello izquierdo bajo y trax superior, y porque en la cateterizacin por va de la vena yugular izquierda se deben franquear dos ngulos agudos en el camino hacia la vena cava (la unin de la vena cava con el tronco innominado). Se trata de una vena de grueso calibre, cuyo acceso puede realizarse por va anterior, central y posterior, en referencia al msculo esternocleidomastoideo. Recuerdo anatmico. La vena yugular interna, recoge la sangre del cerebro, partes superficiales de la cara y el cuello. Inicia su recorrido en la base del crneo, en el compartimento posterior del agujero yugular. Emerge de la base del crneo a travs del foramen yugular, posterior a la apfisis mastoides, discurre hacia abajo a lo largo del cuello dirigindose hacia el borde interno de la clavcula donde se une con la vena subclavia para formar el tronco venosos braquioceflico. En su curso cervical mantiene relacin constante con la arteria cartida y el msculo esternocleidomastoideo. Hacia atrs se relaciona con msculos del cuello, el nervio frnico, el plexo cervical, venas tiroideas y cervicales y con la primera parte de la arteria

25. 25 subclavia; en el lado izquierdo pasa por delante del conducto torcico. Medialmente las relaciones son con las arterias cartidas interna y primitiva y con el nervio vago en un plano ms posterior. Superficialmente se le superpone el esternocleidomastoideo en su parte superior y est cubierta por la parte inferior de este. Los ganglios linfticos cervicales profundos acompaan el curso de la vena, sobre todo en su cara superficial. En la raz del cuello la vena yugular interna derecha se encuentra un poco alejada de la arteria cartida primitiva, mientras que en la izquierda suele superponerse a su arteria. En su proyeccin superficial est representada por una ancha banda que va desde el lbulo de la oreja hasta el extremo interno de la clavcula; su bulbo inferior esta situado detrs de la depresin que marca el espacio entre las cabezas esternal y clavicular del esternocleidomastoideo. Tcnica de acceso. Con las recomendaciones anteriormente citadas en cuanto a lo asptico del campo quirrgico, se realiza colocacin del paciente en decbito supino, con Trendelemburg ligero entre 15-20. Hiperextensin del cuello mediante rodillo debajo de los hombros y cabeza girada 45 hacia el lado opuesto al lugar que se va a puncionar. La principal referencia anatmica para su ubicacin es el triangulo de Sedillot, formado por los dos haces del msculo esternocleidomastoideo con el reborde superior de la clavcula. Se palpa el pulso de la arteria cartida dentro de este tringulo, y se le rechaza ligeramente con los dedos de la mano izquierda hacia la lnea media. Existen tres posibles accesos a la vena: Va anterior. El punto de puncin se encuentra en la interseccin de una lnea horizontal que pase por el borde superior del cartlago tiroides y una lnea vertical delimitada por el borde anterior del msculo esternocleidomastoideo. El operador se situar tras la cabecera del enfermo. La aguja se dirige con un ngulo de 50 hacia abajo, atrs y afuera, tangente a la cara posterior del msculo esternocleidomastoideo; al localizar la vena conviene aumentar el ngulo de penetracin. Va media. El lugar de puncin se sita en el centro del triangulo de Sedillot dirigiendo la aguja hacia abajo y luego hacia atrs con

26. 26 un ngulo de 30 siendo la posicin del operador la misma que en la va anterior. Va posterior. A dos traveses de dedo sobre la clavcula se punciona en el borde posterior del vientre clavicular del msculo esternocleidomastoideo, dirigiendo la aguja hacia la fosita supraesternal rozando el borde posterior del msculo. En este caso el operador se sita en el lateral del cabecero del lado escogido. Se infiltra la anestesia local en el punto de puncin que se encuentra en el vrtice superior del tringulo formado por la clavcula y los dos fascculos del msculo esternocleidomastoideo. Durante el procedimiento debe palparse y rechazarse la cartida para evitar su puncin, avanzando con un ngulo de 45 a 60 con respecto al plano frontal hacia la mamila ipsilateral. Para distender la vena el paciente debe realizar la maniobra de Valsalva o bien se le coloca en posicin de Trendelemburg. Es conveniente realizar presin negativa con la aguja de puncin mediante una suave aspiracin. Una vez obtenido reflujo de sangre satisfactorio la vena est localizada, siendo el resto de la tcnica es como la de la puncin subclavia. Incidencias y complicaciones. Como todo acto agresivo realizado sin visin directa, el acceso de la vena yugular interna puede presentar algunas complicaciones tales como: Puncin arterial. Es la ms frecuente complicacin, siendo menos probable en la va anterior al ser la progresin de la aguja desde dentro a fuera alejndose de la arteria. El diagnostico es fcil por reflujo pulstil de sangre roja, as como el tratamiento que consiste en la compresin del vaso Lesiones del ganglio estrellado, produciendo Sndrome de Claude-Bernard-Horner Neumotrax. Poco frecuente con una incidencia por debajo del 1%

27. 27 La dificultad de canalizacin es mayor en el lado izquierdo por los mltiples giros y uniones venosas que tiene durante su recorrido, adems de existir un riesgo especifico de lesionar el conducto torcico 3. Abordaje de la vena femoral. Aunque es una va de gran calibre y fcil localizacin, incluso en caso de shock por lo que se utiliza como va de eleccin en casos de urgencias, es empleada en muy contadas ocasiones para canalizacin y colocacin de un reservorio subcutneo, ya que ocasiona con gran frecuencia episodios de tromboflebitis y contaminacin bacteriana del SAVP, lo cual limita su uso tanto en accesos de larga duracin como en colocacin de reservorios subcutneos que van a estar integrados en esa posicin durante varios meses. Recuerdo anatmico. Acompaa a la arteria del mismo nombre, iniciando su curso en el anillo del aductor mayor como continuacin de la vena popltea y finaliza a nivel del ligamento inguinal, convirtindose en la vena iliaca externa. La vena femoral se encuentra en la vaina femoral, medial respecto a la arteria femoral, localizada inmediatamente debajo del ligamento inguinal. Si se dibuja una lnea entre la espina ilaca anterosuperior y la snfisis pbica, la arteria femoral cruza directamente en el punto medio; la vena femoral se encuentra inmediatamente medial a la pulsacin arterial. En la parte inferior del conducto de Hunter es posteroexterna respecto a la arteria femoral, mientras que en la parte superior de dicho canal y en la inferior del triangulo femoral se sita detrs de la arteria. En la base del triangulo femoral es interna con relacin a la arteria, y en dicho lugar ocupa el compartimento interno de la vaina femoral, entre la arteria y el conducto femoral. A unos cuatro o doce centmetros por debajo del ligamento inguinal se le une por su cara posterior la vena femoral profunda y, un poco ms arriba, por su cara anterior la safena interna. Existen a lo largo de su recorrido cuatro o cinco vlvulas.

28. 28 Tcnica de acceso. Para este abordaje es necesario el empleo de catteres ms largos (unos 75 cm) que en localizacin de abordaje anteriormente descritos. Se coloca al paciente en decbito ligeramente proclive para optimizar el llenado femoral. En la zona del triangulo de Scarpa, por el que discurre la vena interiormente a la arteria y al nervio crural, se localizar la arteria. El punto de puncin est situado 1 cm por dentro de la arteria y dos traveses de dedo por debajo del arco crural. Se dirige la aguja hacia arriba con un ngulo de 60 hasta obtener reflujo sanguneo, inclinndola posteriormente 20 hacia fuera y hacia delante para cateterizar la vena varios centmetros, progresando entonces el catter en la cava. En ocasiones es til que el paciente realice la maniobra de Valsalva para distender la vena o retirar la aguja con presin negativa mediante aspiracin suave para obtener el flujo de sangre cuando est endoluminal. Incidencias y complicaciones. Entre las complicaciones que pueden presentarse al cateterizar la vena femoral, podemos citar: Puncin de la arteria femoral. Si al introducir la aguja sale sangre roja clara con fuerza y rtmicamente, coincidiendo con el ritmo cardaco, se tratar de una puncin accidental de la arteria femoral, en cuyo caso habr que retirar la aguja y hacer una compresin de la zona hasta que deje de sangrar Contaminacin bacteriana del punto de puncin. Se produce de forma frecuente por las caractersticas propias de la zona anatmica Flebotrombosis. Es otra de las complicaciones ms frecuentes y graves, ya que en ocasiones puede ocasionar trombosis venosa profunda Trayectos aberrantes. El catter se puede alojar en otras venas como la iliaca contralateral, vena lumbar etc. Hematoma retroperitoneal. Es una complicacin hemorrgica importante y la ms grave de esta va, puede ser por puncin arterial o por perforacin venosa. Es de fcil diagnostico si aparece un importante hematoma en la zona de puncin, pero

29. 29 necesita una alta sospecha clnica cuando no es as, por lo que habr que investigarlo siempre que detectemos hipotensin, descenso del hematocrito, dolor abdominal etc. La causa ms frecuente de hematoma retroperitoneal es la perforacin de la pared venosa por la punta del catter o gua, siendo las venas afectadas la cava inferior, iliaca e incluso ocasionalmente la iliaca o hipogstricas contralaterales. Generalmente con unas medidas conservadoras apropiadas que consisten en la retirada del catter, la reposicin sangunea, la correccin de los trastornos de la coagulacin y una vigilancia del paciente esta complicacin puede ser solventada sin poner en riesgo la vida del paciente. 4. Otras vas venosas. Otras vas de accesos menos utilizados, pero no por ello menos importantes en el acceso venoso y por tanto secundariamente en la posibilidad de implante de reservorios subcutneos son las siguientes: Vena Axilar. Es un acceso simple al sistema de la vena cava superior con menor morbilidad que otras vas, pues su canalizacin permite una puncin ms lateral disminuyendo el riesgo de neumotrax al estar ms alejada del pex pulmonar. La vena axilar se inicia en el borde inferior del msculo redondo mayor, como continuacin de la baslica, y asciende hasta convertirse en la vena subclavia a nivel del borde externo de la primera costilla. Corre ligeramente posterior a la arteria, y se superpone parcialmente sobre su lado medial. En esta zona se encuentran tambin muchos nervios paralelos a los vasos. Es importante no lesionarlos. La tcnica de abordaje consiste en colocar al paciente en posicin de decbito y el miembro superior en amplia abduccin y rotacin externa. Se localizan los latidos de la arteria axilar, siendo el sitio de puncin de la vena 1 cm por debajo de la arteria, justo por fuera del borde interno del pectoral mayor, que es el lugar donde la vena se hace subaponeurtica. La aguja se orienta 30 del eje arterial dirigindola hacia dentro y hacia arriba. Una vez obtenido reflujo

30. 30 de sangre espontneo o mediante aspiracin, se coloca la gua y se siguen los pasos habituales. Como todos los abordajes venosos tiene sus complicaciones, siendo la ms importante la sptica, debido al estar cercana a una zona de alta contaminacin como es la axila. A pesar de un buen campo quirrgico asptico y con buena desinfeccin la tasa de infeccin alcanza la no desechable cifra de 15-20%. Otras complicaciones que se producen son el hematoma axilar por puncin arterial, ms frecuente en el lado izquierdo que en el derecho, y el traumatismo de troncos nerviosos, aunque de poca trascendencia clnica. Debido a su relativa dificultad de puncin con un 15% de fallos y sus riesgos de infeccin hacen de ella una va muy poco utilizada. Vena baslica. El acceso a las venas de la extremidad superior, a la altura de la fosa antecubital es una prctica diaria en todos los hospitales. Por lo general con el torniquete las venas se ingurgitan y es posible visualizarlas y palparlas. Se suele preferir la vena baslica ya que su trayecto es longilneo mientras que la vena ceflica tiene una angulacin pronunciada para dirigirse hacia la vena baslica y formar la vena axilar y subclavia. Aunque se trata de una va de acceso fcil y con escasos riesgos, es una va que no se utiliza habitualmente como va de abordaje en la colocacin de reservorios subcutneos. La vena baslica discurre desde la flexura del codo, de fuera a dentro por el borde interno del bceps. Se requieren para canalizarla catteres de unos 40 cm en la derecha y de unos 50 cm en el lado izquierdo. La vena baslica se inicia en la porcin cubital de la red venosa dorsal de la mano, asciende durante un trecho sobre la superficie posterior del lado cubital del antebrazo, inclinndose hacia delante hasta la superficie anterior por debajo del codo. Se une con la vena mediana del codo y asciende oblicua y superficialmente hasta el surco situado entre el bceps braquial y el pronador redondo. A continuacin se dirige hacia arriba, medial al bceps braquial, y asciende en posicin interna respecto a la arteria humeral hasta el borde inferior del redondo mayor, continuando como vena axilar. La va de abordaje de este vaso, se realiza en la flexura del codo con el brazo en abduccin de 45 para facilitar la progresin, con el antebrazo

31. 31 extendido y la mano en supinacin. Es una va que tiene especial indicacin en casos de alteraciones de la coagulacin por la facilidad de realizar hemostasia. No es una va muy utilizada en la colocacin de reservorios subcutneos por que el movimiento continuo de los brazos provoca desplazamientos del catter con la posible aparicin de tromboflebitis. La cmara reservorio debe colocarse e un lugar donde tenga el soporte del tejido subyacente. La cara interna del brazo, por debajo del codo, es un punto muy utilizado. Como complicaciones ms frecuentes aparecen la tromboflebitis supurada, puncin de la arteria humeral y hematomas. Vena yugular externa. Es otra va de abordaje venoso, aunque tampoco se utiliza salvo excepcionalmente en la colocacin de reservorios. La vena yugular externa recibe la sangre del crneo, la cara y la que proviene de las venas maxilar interna y temporal superficial. Inicia su recorrido a nivel del ngulo mandibular, justo debajo de l o de la glndula parotida, y recorre el cuello en sentido descendente desde el ngulo hasta la parte media de la clavcula. Cruza oblicuamente el msculo esternocleidomastoideo y en el triangulo subclavio, perforando la aponeurosis profunda para desembocar en la vena subclavia. Est cubierta por el msculo cutneo del cuello, la aponeurosis superficial y la piel, y queda separada del msculo esternocleidomastoideo por la aponeurosis cervical profunda. El tamao de la vena vara en proporcin inversa al de las otras venas del cuello. Tiene dos pares de vlvulas, uno inferior en su entrada en la vena subclavia y otro superior, unos cuatro centmetros por encima de la clavcula. La parte situada entre ambos grupos de vlvulas est a menudo dilatada y en ocasiones se denomina el seno. La desembocadura de la yugular externa en la subclavia, a nivel del tercio medio de la clavcula en la confluencia de Pirogoff, permite acceder al territorio central desde una puncin superficial. La tcnica de abordaje, si bien es fcilmente accesible, a menudo es complicada por la presencia una vlvula en la confluencia de Pirogoff. Para la fijacin de la zona quirrgica se debe colocar la cabeza del individuo en posicin de Trendelemburg, ya sea por descenso de la cabeza o con la colocacin de una almohadilla debajo de los hombros, girando luego la cabeza hacia el lado contrario del elegido para canalizar. Se punciona lo ms

32. 32 alto posible para evitar que la vena se mueva. Este tipo de canalizacin debe realizarla siempre una persona entrenada y en quirfano, con una pantalla de radioscopia para controlar en todo momento la posicin del catter. Como complicaciones tenemos que nombrar el hematoma por puncin, aunque su tratamiento por compresin resuelve el problema. Otro problema es la difcil cateterizacin de la misma en pacientes obesos y/o edematosos.

33. 33 7. TECNICA DE COLOCACION DEL RESERVORIO, SISTEMA DE ACCESO VENOSO DE LARGA DURACION. Comentadas en el apartado anterior las diferentes vas de abordaje venoso mediante cateterizacin o diseccin venosa, vamos a describir la tcnica de colocacin de los SAVP con reservorio subcutneo, siguiendo los diferentes pasos a realizar, en un primer procedimiento por diseccin y en un segundo procedimiento por puncin percutnea. Previo al procedimiento, se deben de realizar al paciente controles de coagulacin, hemograma y bioqumica. En pacientes peditricos se procede a la sedacin si se precisa. En le resto de los casos se procede con anestesia local. La colocacin de un SAVP debe hacerse en condiciones de esterilidad, es decir, se debe de proceder a su colocacin en un quirfano. El paciente, en el rea quirrgica, seguir el circuito normal de todos los pacientes que vayan a ser intervenidos. Se deber rellenar el registro del implante del paciente, incluyendo el nmero de pedido del producto y su nmero de lote Una vez en la mesa de quirfano, el paciente debe ser monitorizado y se proceder a canalizar una vena perifrica donde se le coloca un gotero para administrarle fluidoterapia de mantenimiento o medicacin si precisa. Es conveniente administrar profilaxis antibitica, sobre todo en caso de pacientes inmunodeprimidos o neutropnicos, ya que la infeccin durante las primeras horas tras la colocacin del SAVP es ms probable. La Vancomicina es el antibitico de eleccin ya que protege del estafilococo epidermidis, germen responsable con mayor frecuencia de las infecciones de los SAVP. Se debe de pintar la zona anatmica de la puncin con solucin antisptica, normalmente povidona yodada, y cubrir el campo quirrgico con paos estriles, tal como se hace en la ciruga reglada. El quirfano debe de disponer de un aparato de rayos X con dispositivo de escopia para poder realizar el control de la situacin del catter una vez colocado. Normalmente se proceder al lavado quirrgico por parte del personal de enfermera que acte de instrumentista, aunque no es necesario, y del cirujano y ayudante que vayan a realizar el implante del SAVP.

34. 34 Una vez realizado el lavado quirrgico y colocadas las batas y guantes estriles por parte del personal que vaya a actuar, se monta una mesa quirrgica con el estuche de colocacin del SAVP y el material quirrgico necesario para poder realizar la bolsa subcutnea que alojar a la cmara reservorio, la aguja y jeringa para la inyeccin de la anestesia local, las suturas, gasas, recipiente para suero fisiolgico, povidona yodada y suero heparinizado. Cuando el personal est preparado se proceder a iniciar la colocacin del SAVP. 7.1. Procedimiento de colocacin por diseccin. Los pasos a seguir se describen a continuacin de manera protocolizada, y deben ser cumplidos, de forma que el acto quirrgico de implante del SAVP presente las mnimas maniobras imprevistas. Elegir la situacin anatmica del paciente donde se va a colocar el SAVP. La fosa infraclavicular es una buena zona, pero el lugar real variar dependiendo de cada paciente. A la hora de elegir la zona para el bolsillo subcutneo, hay que tener en cuenta que el SAVP y el reservorio deben colocarse en un rea anatmica que le proporcione estabilidad, no cree puntos de presin o acodamiento y no interfiera con los movimientos del paciente ni con las prendas de vestir. Hay que tener en cuenta tambin la cantidad de tejido cutneo sobre el acceso, ya que una cantidad importante de este, sobre todo en personas obesas, dificultar la entrada a l y a la inversa, en personas muy delgadas, un grosor mnimo facilitar la infeccin y la erosin del reservorio. Un grosor entre 0,5 y 2 cm es el ms adecuado

35. 35 Crear un campo estril y abrir el estuche que contiene el material del SAVP Cubrir con paos estriles el rea de intervencin Administrar una cantidad de anestesia local conveniente, intentando infiltrar toda la zona del trayecto de la puncin y la de la ubicacin de la cmara reservorio Purgacin del catter con suero salino estril o suero heparinizado Colocacin del paciente en posicin adecuada: Trendelemburg, brazo en abduccin, dependiendo de la va de acceso venoso que hayamos elegido Realizar la diseccin quirrgica de la vena elegida. Generalmente, la vena elegida para su diseccin es la ceflica o baslica. En caso de ser la ceflica se realiza la diseccin de la misma a nivel del surco deltopectoral, ya que aqu tiene un trayecto muy corto hasta la vena subclavia. Tras incindir la piel y el tejido celular subcutneo, se localiza con cierta facilidad la vena en la zona de grasa laxa que existe entre los haces musculares del deltoides y pectoral mayor. Aislamiento del vaso tras la diseccin, colocando unas cintas de goma loops vasculares o sedas, para su referencia y posterior ligadura. Incisin de la vena. Insercin del extremo cnico del punzn a travs de la incisin y avance de forma continua pero suave dentro del vaso En la imagen de la izquierda se muestran los puntos donde ms frecuentemente se sitan las cmaras reservorios de los SAVP. Todos ellos se apoyan en un plano duro msculoaponeurtico.

36. 36 Con el punzn de vena en su posicin, deslizar la punta del catter hacindolo avanzar el dentro del vaso Retirada del punzn de vena No siempre es necesario utilizar el punzn, de modo que los tres pasos anteriores no tienen porque ser efectuados, ya que se puede introducir el catter directamente a travs de la venotoma. 1. Avanzar el catter dentro del vaso hasta que llegue al lugar de infusin deseado. Los catteres deben colocarse con su punta en la unin de la vena cava superior y la aurcula derecha. 2. Comprobacin de la correcta posicin del catter por fluoroscopia o la tcnica que se crea conveniente 3. Creacin de un bolsillo subcutneo por medio de una diseccin roma. Se debe llevar a cabo una colocacin de prueba para comprobar que el bolsn tiene las dimensiones correctas para dar cabida al acceso y que este no queda debajo de la incisin ni acodado 4. Retirada del conector de fijacin y tunelizacion en direccin retrograda desde el lugar de entrada a la vena hasta el bolsillo. Una vez tunelizado el catter, es ms fcil volver a colocar el conector del catter cortando su extremo en ngulo de 45. Cortar el catter a la longitud adecuada con un ngulo de 90 de forma que quede holgura suficiente para el movimiento del cuerpo y la conexin al acceso 5. Purgar todo el aire del acceso utilizando una jeringa llena de suero estril. Insertar la aguja a travs de la membrana e inyectar el fluido con el vstago sealando hacia arriba 6. Limpieza de todos los componentes del sistema con solucin de irrigacin 7. Conectar el catter al acceso 8. Colocar el acceso dentro del bolsillo subcutneo alejado de la lnea de incisin y fijarlo a la fascia subyacente utilizando una sutura no absorbible de un solo filamento por orificio de sutura. Dejar suficiente holgura en el catter para permitir el movimiento y comprobar que no esta retorcido

37. 37 9. Sutura del acceso al bolsillo, tras purga de una solucin antibitica adecuada 10.Comprobacin mediante una aguja con suero fisiolgico heparinizado de la permeabilidad del acceso 11.Cierre de la zona de incisin de tal forma que el acceso no quede debajo de ella 12.Aplicar un apsito sobre la zona segn las tcnicas hospitalarias No es necesario, pero si la administracin de lquidos a travs del SAVP se va a realizar en los das siguientes, es conveniente dejar colocado un equipo de inyeccin tipo Gripper en el reservorio a fin de que el edema, inflamacin de la zona quirrgica del bolsn y el dolor impidan poder acceder a la cmara reservorio e inyectar con seguridad. En las imgenes que vienen a continuacin, se muestra la colocacin de un SAVP a travs de la diseccin quirrgica de la vena ceflica derecha, a nivel del surco deltopectoral. El abordaje de la vena se realiza a cielo abierto, colocando el catter en su interior hasta ubicar su extremo en la cava superior. La colocacin del SAVP debe realizarse en ambiente de esterilidad por lo que es recomendable que se haga en un quirfano. En la foto superior se pude observa a una paciente a la que se le va a colocar un SAVP, ya situada en la mesa quirrgica, con una va perifrica canalizada y monitorizada.

38. 38 Es importante elegir bien la zona anatmica donde se va a cateterizar la vena y ubicar la cmara reservorio antes de iniciar la colocacin a fin de poder valorar la facilidad del implante. En la fotografa superior se observa a una paciente a la que se va a colocar un SAVP, en la que se ha dibujado la lnea del surco deltopectoral, ya que se trataba de una mujer medianamente obesa y en la que la presencia de la mama derecha junto con la instilacin de la anestesia local poda dificultar posteriormente encontrar la zona anatmica. El campo quirrgico se ha pincelado con povidona yodada. El equipo quirrgico realiza su lavado de manos y se viste con bata y guantes estriles, prepara la mesa quirrgica y abre y prepara el paquete que contiene el material del SAVP.

39. 39 Los SAVP se suministran estriles y no pirgenos, en paquetes hermticamente cerrados y que contienen tanto la cmara reservorio como el catter, adems de las jeringas, agujas, dilatador, tunelizador y resto del material necesario para su colocacin. En la fotografa superior se puede ver un set de colocacin de un SAVP. Tras infiltrar la zona donde se va a disecar quirrgicamente la zona, se incide la piel y el tejido celular subcutneo, buscando la zona grasa de separacin que existe entre el pectoral y el deltoides, donde se ubica la vena ceflica. Esta misma incisin servir para la colocacin de la cmara reservorio.

40. 40 Una vez localizada la vena y disecada, se referencia con ligaduras de seda o loops venosos. En la fotografa superior se puede ver la vena ceflica disecada a nivel del surco deltopectoral y referenciada con un loop venoso. Una vez disecada y controlad ala vena, se procede a realizar una pequea apertura en la misma con una tijera para introducir el catter por el orificio realizado. En la fotografa superior se puede observar como se ha introducido el catter en el interior de la vena ceflica. Referenciada ahora entre sedas. Una vez colocado el catter se procede a comprobar su correcta ubicacin. Para ello, mediante un aparato de rayos X porttil, se realiza un escopia en la que podremos observar todo el trayecto del catter dado que es radiopaco, comprobando que la punta del mismo est bien situada. En la fotografa superior se observa como se realiza esta comprobacin mediante el aparato apropiado y visin directa en el monitor.

41. 41 En la fotografa superior se muestra la imagen del monitor en el que se puede observar la colocacin del catter implantado el sitio deseado. Una vez comprobada la correcta situacin del catter, se procede a cortarlo en la longitud adecuada para conectarlo en la cmara reservorio. Se ha de colocar el conector que lo fijar a la misma. catter

42. 42 Aprovechamos la misma incisin efectuada para la diseccin de la vena, para hacer el bolsn que contendr a la cmara reservorio. Para ello disecamos lateral e inferiormente a la vena, el tejido celular subcutneo, creando espacio suficiente para poder alojarlo y que el SAVP no quede debajo de la herida. En la fotografa se pede observar la cmara reservorio introducida en el bolsn, para comprobar que tiene espacio suficiente y fijarla suturndola, mediante puntos que se pasan por los orificios laterales que tiene el reservorio para esta fin, a la zona aponeurtica, a fin de evitar su desplazamiento o volteo. Se procede a unir el catter a la cmara reservorio, comprobando que queda fijo y estanco, sin que existan acodaduras en el catter que dificulten su funcionamiento.

43. 43 Una vez ubicada la cmara reservorio dentro del bolsn se procede al cierre del tejido celular subcutneo y la piel, de modo que no quede la incisin en lnea con la cmara reservorio. Se finaliza colocando un apsito estril cubriendo la herida. En la fotografa superior se puede observar como tras el cierre y limpieza de la herida quirrgica, se ha colocada un gripper que permite comprobar el correcto funcionamiento del SAVP, para ello se infunde suero fisiolgico heparinizado y se aspira, comprobando, como ocurre en la fotografa, la salida de sangre a travs del catter son facilidad. 7.2. Procedimiento para la colocacin por va percutnea. Se siguen de igual manera los cinco primeros pasos del acceso por diseccin, y muchos de los restantes ya se han comentado en el apartado anterior de acceso vascular. De manera protocolizada son: 1. Seleccionar el lugar de implantacin del SAVP y el lugar de colocacin para la realizacin del bolsillo donde va ubicado el reservorio 2. Crear un campo estril y abrir la bandeja que contiene el estuche con el material del SAVP. Cubrir la zona de implantacin con paos estriles 3. Administrar la cantidad de anestesia conveniente 4. Purgar el catter con suero salino estril o heparinizado

44. 44 5. Colocar al paciente en la posicin adecuada, generalmente Trendelemburg suave con la cabeza girada hacia el lado opuesto del lugar previsto para la puncin venosa 6. Localizar el vaso deseado. Generalmente se utiliza la puncin de la vena subclavia, prioritariamente la del lado derecho por su mayor facilidad de puncin 7. Puncionar el vaso, utilizando la tcnica de abordaje que anteriormente ya hemos detallado en el acceso vascular para dicha vena; utilice la aguja que se encuentra en la bandeja conectada a una jeringa que contiene suero fisiolgico heparinizado, aspirando suavemente hasta obtener reflujo venoso 8. Una vez puncionada la vena, se saca la jeringa dejando la aguja en su posicin. Colocar un dedo sobre el conector de la aguja para reducir al mnimo la perdida de sangre y el riesgo de aspiracin da aire. Este procedimiento se reduce s el paciente realiza la maniobra de Valsalva, mientras dura esta parte del procedimiento 9. Poner recta la punta en J de la gua con el enderezador de punta e insertar el extremo cnico de este dispositivo en la aguja. Retirar el enderezador y hacer avanzar la gua la distancia adecuada para el procedimiento, comprobando la correcta colocacin por medio de fluoroscopia o de la tecnologa apropiada 10.Retirar lentamente la aguja y sacarla 11.Efectuar una pequea incisin, de 1 cm aproximado de ancho en direccin paralela a la clavcula y colocar la gua en el centro para permitir la insercin del dilatador de vasos y la vaina introductora 12.Seguidamente se hace avanzar el dilatador de vasos y la vaina introductora como una unidad sobre la gua expuesta utilizando un movimiento de rotacin 13.Retirar el dilatador de vasos y la gua J dejando la vaina en su sitio 14.Insertar el catter en la vaina, hacindolo avanzar a travs de la vaina dentro del vaso hasta el lugar deseado 15.Comprobar la correcta posicin de la punta del catter mediante fluoroscopia u otra tcnica adecuada

45. 45 16.Sujetar las pestaas de la vaina pelable y tirar de ellas hasta extraerla 17.Posteriormente se realiza la tunelizacin del catter y la colocacin del reservorio en el bolsn subcutneo siguiendo los mismos pasos que utilizamos en la explicacin del abordaje por diseccin En las imgenes siguientes se muestra la colocacin de un SAVP mediante puncin de la vena subclavia derecha, siguiendo los pasos descritos anteriormente. Imagen de un paciente al que se le va a colocar un SAVP. El implante del dispositivo se realiza en quirfano estril, que dispone de un aparato de rayos X con dispositivo de escopia El paciente es monitorizado y se le canaliza una vena perifrica para administracin de profilaxis antibitica. 1 3

46. 46 1. Imagen de la zona anatmica supra e infraclavicular del paciente donde se le va a canalizar la vena e insertar el SAVP. 2. La zona de colocacin del SAVP pintada con povidona yodada. 1 2

47. 47 Tras realizar el lavado quirrgico de manos y vestirse con bata y guantes estriles, el equipo quirrgico procede a cubrir al paciente y aislar el campo donde se ha decidido colocar el SAVP con paos estriles, montando a continuacin la mesa quirrgica donde dispondrn el contenido del estuche del SAVP y el material necesario para proceder a su colocacin. Es recomendable establecer referencias anatmicas antes de realizar la puncin, tales como comprobar la distancia y direccin entre la zona de puncin en la fosa infraclavicular, sealada en la fotografa superior por el dedo ndice de la mano izquierda del cirujano, y la fosa del mango del esternn, sealada por el dedo medio de la mano derecha del cirujano. Del mismo modo conviene medir la longitud del trayecto entre el punto de puncin y la zona donde se colocar la punta del catter, siguiendo el posible itinerario del mismo, de modo que tengamos una idea aproximada de la longitud de catter que se va a introducir.

48. 48 En la imagen superior se observa como se procede a la inyeccin del anestsico local en la zona de puncin para canalizacin de la vena subclavia derecha. Se puede observar que la puncin se realiza en la fosa infraclavicular. En la imagen superior se observa como se ha puncionado la vena, extrayendo sangre con facilidad, lo cual nos indica la correcta posicin de la aguja.

49. 49 En la foto superior podemos observar como se coloca la gua metlica a travs de la aguja, ayudados con el enderezador. Una vez introducida la gua a travs de la aguja de canalizacin de la vena, se realiza un pequeo corte en la piel a fin de facilitar la posterior introduccin del dilatador y la vaina. La incisin la realizamos sin extraer la aguja de puncin para facilitar el corte apoyndonos en ella.

50. 50 Una vez realizada la incisin de piel, se procede a retirar la guja y el introductor dejando la gua introducida dentro de la vena. A continuacin se introduce por la gua el dilatador junto con la vaina, que se introducir con facilidad por la incisin cutnea que hemos realizado, sin que la vaina se doble o haga muescas.

51. 51 Se introduce el dilatador y la vaina juntos, con suaves giros de rotacin para facilitar su progresin. Una vez situados en la ven, se extrae el dilatador y posteriormente la gua. Una vez introducida la gua, se puede observar la salida de sangre de modo abundante a travs de la misma, lo que indica su correcta situacin dentro de la vena. Se tapa su salida con el dedo para evitar una prdida de sangre y a continuacin introducimos el catter por su interior.

52. 52 El catter purgado se introducir con facilidad a travs de la gua, lo cual puede facilitarse haciendo girar al paciente la cabeza hacia la derecha. Una vez introducido el catter hasta la distancia medida previamente, se proceder a comprobar su correcta colocacin mediante escopia. En la imagen superior se puede observar como se coloca el aparato porttil de rayos X, cubierto en una funda estril.

53. 53 En la imagen de la escopia se puede observar el trayecto del catter y como su extremo distal se sita en la vena cava a la entrada de la aurcula derecha. Como se observa en la foto superior, la pantalla muestra la curva que realiza el catter a su paso de vena subclavia a cava y su situacin prximo a aurcula derecha. Una vez se ha comprobado la correcta situacin del catter dentro de la vena, se procede a infiltrar con anestesia local la zona donde se va a efectuar el bolsn donde se alojar la cmara reservorio. catter

54. 54 Tras la infiltracin con anestesia local, se incinde la piel (1) y se diseca el tejido celular subcutneo, a unos centmetros por debajo de la entrada de catter y en zona del msculo pectoral mayor (2). Se debe dejar grasa suficiente para evitar que la cmara reservorio haga una lcera de decbito y acabe exteriorizndose. Se comprueba que el bolsn efectuado es suficientemente grande para que la cmara quepa cmodamente en su interior. 1 2

55. 55 Se procede a pasar el tunelizador desde el punto de entrada del catter en la piel hasta la zona del bolsn de la cmara reservorio, para lo cual previamente se habr conectado el extremo del catter al tunelizador. El catter se habr cortado en la medida adecuada para que su longitud sea la justa. Se procede entonces a unir el catter con la cmara reservorio, ajustando bien la unin mediante el dispositivo conector.

56. 56 Una vez colocado del SAVP, y tras comprobar que no existen acodaduras en el catter, ni tensin o malposicin de la cmara reservorio, se procede al cierre de las heridas. Por ltimo se procede a fijar la cmara reservorio a la aponeurosis y a cerrar tanto el bolsn que la contiene como el orificio cutneo de entrada del catter. Se puede dejar colocado el gripper, con la aguja introducida en la cmara del reservorio, si bien no es estrictamente necesario.

57. 57 En la figura siguiente se muestra un esquema de cmo ha de quedar colocado el catter y la ubicacin de la cmara reservorio. Esquema representando un SAVP colocado por puncin en la vena cava superior tras introducirlo a travs de la vena subclavia derecha. 8. COMPLICACIONES DE LA CANALIZACION VASCULAR. El uso prolongado de los SAVP puede dar lugar a la aparicin de complicaciones relacionadas con los mismos, y aunque ya las hemos adelantado de forma somera en cada uno de las tcnicas de abordaje de los distintos vasos, las vamos a tratar en este apartado de forma ms profunda, debido a que si se producen pueden provocar graves situaciones que debemos saber controlar y tratar. La incidencia de complicaciones oscila entre un 8-15% de todos los intentos de canalizacin venosa central, aunque esta tasa va a variar dependiendo del tipo de acceso venoso, del tipo de catteres que utilicemos y del personal que realice la tcnica. Dentro de estas complicaciones podemos distinguir entre las relacionadas con las maniobras de puncin y otras debidas al propio catter y las consecuencias de su ubicacin intravascular durante un tiempo prolongado.

58. 58 8.1. Complicaciones ligadas a la puncin. Dentro de las distintas complicaciones que pueden ocurrir durante la canalizacin y cateterizacin de la vena para la colocacin de un SAVP, las ms habituales son: Fallo en la canalizacin. La incidencia es del 5-15% en manos expertas, y normalmente se debe a variaciones anatmicas. Neumotrax. La entrada de aire en el espacio pleural por lesin durante las maniobras de puncin de la vena subclavia o yugular interna presenta una frecuencia que oscila entre el 1 y 6%, variando segn la experiencia del operador. Puede aparecer de forma inmediata o retrasarse 48 horas o ms, por lo que son necesarios controles radiolgicos peridicos para detectarlo si existiera alguna duda diagnostica. No hay que olvidar que el neumotrax secundario a una puncin venosa puede tardar en aparecer en enfermos oncolgicos hasta 6 das. La sintomatologa es muy variable, los pacientes pueden no presentar sntomas, pero frecuentemente aparece dolor torcico, disnea y tos. En raras ocasiones puede llegar a ocasionarse neumotrax a tensin con disminucin del murmullo vesicular de forma bilateral, hipotensin, ansiedad, ingurgitacin yugular etc. Cuando surge esta complicacin, queda excluida la posibilidad de puncin contralateral. El tratamiento vara desde la simple observacin con controles radiolgicos peridicos, hasta la colocacin de un tubo endotorcico de drenaje. En los estudios constatados se pone de manifiesto que la mayora de los neumotrax son pequeos, menores del 30% del volumen pulmonar. En general un neumotrax menor del 30% que disminuye en sucesivas radiografas realizadas en las siguientes 24 horas no precisa drenaje. Si se decide a poner tubo endotorcico debe objetivarse la reexpansin de tejido pulmonar, y si esto no se consigue aadiendo mxima aspiracin, ser necesario la recolocacin del tubo.

59. 59 En la imagen superior se puede observar una radiografa simple de trax con un neumotrax derecho, vrtice superior, ocasionado en el intento de puncin de la vena subclavia derecha al querer implantar un SAVP. En la imagen superior se muestra una radiografa de trax del mismo paciente con el pulmn expandido tras colocacin de un tubo de drenaje espirativo.

60. 60 Puncin arterial. Dependiendo de la va escogida afectar a diferentes arterias; as la incidencia de puncin de la arteria cartida oscila entre el 3-8% apareciendo en el 1% de los casos un hematoma complicado. Es ms frecuente en la puncin de la vena yugular por va posterior. La incidencia de puncin de la arteria subclavia es del 1-1,5%. Como consecuencia de esta puncin puede formarse un hematoma compresivo que, en funcin del lugar en el que se site, causar diferentes problemas, tales como dificultad en la ventilacin si comprime traquea, compresiones neurolgicas, hipovolemia o impedir el acceso venoso. Esta complicacin es ms seria cuanto ms difcil es la compresin externa como ocurre en el caso de puncin de la arteria subclavia o cuando existen trastornos de coagulacin. En ocasiones la trascendencia puede llegar a ser mayor, como ocurre cuando se lacera el vaso y no se detecta el sangrado, cuando es masivo o si compromete a estructuras vitales (hemotrax), pudiendo causar la muerte del paciente. Puncin del conducto torcico. Es una complicacin rara que se observa en el abordaje de la yugular interna en el lado izquierdo. Puede llegar a producir linfotrax, siendo ms fcil su lesin en caso de hipertensin portal. Embolia gaseosa. Es un riesgo inherente a toda puncin y, por ello, siempre es necesario evitar situaciones que puedan favorecerla, sobre todo el aumento de la presin negativa en la inspiracin profunda. Para prevenirla, las punciones deben hacerse en posicin declive y espiracin. La maniobra de Valsalva durante la puncin reduce esta complicacin Lesiones nerviosas. Pueden estar ligadas al traumatismo directo del nervio por la aguja o deberse a la compresin realizada por un hematoma posterior. En particular en el curso de la puncin de yugular interna pueden tener lugar lesiones del plexo braquial, del ganglio estrellado, del nervio frnico y del recurrente.

61. 61 8.2. Complicaciones ligadas al catter. Se han descrito muchos tipos de complicaciones asociadas con los SAVP, pero son las relacionadas con la infeccin de los catteres las que ms problemas crean. Entra las ms frecuentes estn: Perforacin. La perforacin de cavidades cardiacas y grandes vasos es una complicacin de baja incidencia (0,2%) pero de una alta mortalidad que oscila entre el 50 y 95% segn los autores. Se suele producir al introducir la camisa sobre la gua metlica y afecta con ms frecuencia a la aurcula derecha seguida del ventrculo derecho y de la vena cava superior. Son factores predisponentes de esta complicacin: a) Situacin del catter en aurcula o ventrculo derecho b) Angulo de incidencia de la punta del catter respecto a la pared del vaso mayor de 40. El catter debe estar colocado lo ms paralelo posible al vaso para evitar los traumatismos de cada latido c) Excesiva rigidez del material de fabricacin En los casos de perforacin tarda, el mecanismo que se postula se debe al posible avance del catter que acompaan al movimiento de la cabeza, tronco y brazo. La perforacin durante la puncin de uno de los grandes vasos puede alcanzar lugares como el mediastino, pleura y cavidades cardiacas. Cuando tiene lugar en la parte contralateral del vaso es ms difcil su reconocimiento y el diagnostico es ms tardo. Las manifestaciones clnicas pueden ser diferentes segn el espacio anatmico donde penetre, y destacan: 1. Hemopericardio. Puede manifestarse inmediatamente posterior a la insercin u ocurrir en los das o semanas sucesivos causando taponamiento cardaco. Debemos pensar en esta posibilidad ante la presencia de taquipnea, disminucin de los sonidos cardiacos,

62. 62 insuficiencia respiratoria aguda o shock. El drenaje de la sangre puede hacerse por el mismo catter que luego ser retirado. Puede ser necesario la realizacin de pericardiocentesis, ventana pericrdica o drenaje quirrgico del pericardio mediante estenernotoma, dependiendo siempre de la evolucin clnica del paciente. En ocasiones el tratamiento debe ser inmediato 2. Perforacin pleural. La consecuencia puede ser un hemotrax que, en ocasiones, es contralateral al lugar de la insercin. Cuando la lesin es pequea puede limitarse por si misma pero si es mayor es necesario su drenaje 3. Perforacin mediastnica. Se ha de sospechar cuando se pueden infundir fluidos pero no refluye sangre a travs del catter. En casos severos puede manifestarse por dolor torcico, hipotensin y dificultad respiratoria. Su incidencia es menor al 1% de todas las inserciones. El diagnstico se har por control radiolgico de la situacin del catter previa infusin de contraste. En caso de aparicin de hematoma mediastnico, el tratamiento es expectante tras la retirada controlada del SAVP y normalmente no se precisaran ms medidas ya que la perforacin se sellara sola. Para evitar cualquier tipo de perforacin, debemos tomar las siguientes precauciones: a) Uso de catteres flexibles no biselados en el extremo b) Introduccin de una longitud de catter adecuada (15- 16 cm) para que el extremo quede en vena cava superior que raramente ser daada c) Adecuada inmovilizacin. Existen puntos especialmente conflictivos como son, en el lado derecho, la brusca

63. 63 curva de la subclavia en su curso hacia la vena cava superior al entrar en el trax y, en el lado izquierdo, la desembocadura de la yugular interna en el tronco braquioceflico que tambin es muy cerrada Trayectos aberrantes. Recibe esta denominacin el trayecto extravascular errneo que de forma involuntaria sigue un catter. Es una complicacin que debe sospecharse cuando la infusin es lenta, no hay reflujo o aparecen dolores cervicales. La confirmacin radiolgica obliga la retirada del SAVP. Infeccin. Sepsis. Es la complicacin ms frecuente y constituye una complicacin mayor, con incidencia entre el 20 y 60%, que llega a producir bacteriemia en el 10% de los casos. La incidencia de sepsis es muy variable, oscilando entre el 0 y el 25%. El recuento semicuantitativo de colonias permite resolver las dudas diagnosticas entre colonizacin e infeccin, considerndose colonizacin hasta 15 colonias por segmento de catter e infeccin por encima de 15 colonias por segmento, entendindose por segmento los 5 cm distales y los 5 cm subcutneos proximales. Los microorganismos pueden dar lugar a infeccin por tres vas: A travs de la insercin en la piel si se trata de catteres exteriorizados, o de las agujas si se trata de reservorios; por contaminacin del lquido de infusin, o por propagacin desde un foco distante del propio husped. A partir de este foco infeccioso se puede ocasionar una infeccin local, sistmica o ambas. La infeccin local afecta al lugar de insercin del catter; cuando la infeccin se extiende a lo largo del curso subcutneo del catter se le llama infeccin del tnel y difiere de la local en que afecta a los tejidos blandos que envuelven al catter. La verdadera infeccin del punto de puncin solo abarca 1-2 cm desde la salida, y su contaminacin puede originarse por migracin de grmenes desde la piel o por va endoluminal en caso de bacteriemia. Los microorganismos ms frecuentemente aislados en las infecciones por catter son cocos gram-positivos, sobre todo

64. 64 estafilococo epidermidis (40%) seguido del estafilococo aureus (24%) y los estafilococos coagulasa negativo distintos al epidermidis (22%). Otros microorganismos incriminados frecuentemente son la pseudomona aeruginosa y otras especies de bacilos gram-negativos (14%). Existe tambin una incidencia elevada de infecciones por cndida (5-10%) sobre todo en pacientes sometidos a tratamiento antibitico, inmunodeprimidos o sometidos a nutricin parenteral. En pacientes con problemas intestinales, la translocacin bacteriana es responsable de una incidencia aumentada de infecciones por microorganismos entricos: enterobacteria, klebsiella, pseudomona, proteus. Favorecen la infeccin circunstancias como la inmunosupresin, bacteriemia, trombosis y catteres multiluz. Otra circunstancia clave es la duracin de la cateterizacin; la mayora de las infecciones no se adquieren en el momento de la implantacin sino en los cuidados posteriores aumentando significativamente el riesgo de infeccin por encima de la semana. El cuidado de la mxima asepsia durante la colocacin del SAVP es de suma importancia para evitar el riesgo de infeccin. La contaminacin durante la implantacin del SAVP o en las horas posteriores ocurre a travs del tnel subcutneo desde el lugar de insercin, siendo la piel que rodea la entrada del SAVP la fuente ms importante de infeccin y conduce a bacteriemia ms frecuentemente durante la primera semana tras su insercin. Otra puerta de entrada frecuente es la luz del catter, bien por manipulacin poco asptica o por infusin de lquidos contaminados, de modo que la contaminacin intraluminal, es consecuencia del manejo incorrecto en el momento de conectar y desconectar el sistema de administracin y es el origen ms comn de infecciones del catter despus de la primera semana de su colocacin. En los reservorios, se ha demostrado que, en su interior, se puede depositar material trombtico, el cual puede ser caldo de cultivo para grmenes. Otras vas de contaminacin pueden ser

65. 65 motivadas por el mecanismo de traslocacin bacteriana o bien puede aparecer bacteriemia o fungemia procedente de otros focos spticos. Entre los factores de riesgo para la infeccin del SAVP se encuentran: Dficit de tcnica asptica rigurosa. Como ya se ha comentado es el principal factor responsable. Los catteres pueden infectarse durante su insercin o ulteriormente, debido a un cuidado deficiente. Los catteres deben insertarse con tcnica asptica mxima Nios menores de un ao y en adultos mayores de 60 La alteracin en las defensas del husped: pacientes VIH + Neoplasias hematolgicas, fundamentalmente leucemias Va de abordaje: Las infecciones son ms frecuentes cuando la cateterizacin es por va femoral (47%), que por yugular (22%) o subclavia (10%) que pareces ser la ms segura, por lo que constituye la primera opcin de acceso. Las alteraciones de la coagulacin: cifras de plaquetas por debajo de 50.000 por ml en el momento de la implantacin Material del catter: influye en el riesgo de infeccin, pero tanto los catteres de poliuretano, como los de polietileno o los de silicona no demuestran diferencias significativas entre ellos en lo que se refiere al porcentaje de infeccin Tiempo de permanencia del SAVP: Las posibilidades de infeccin aumentan al prolongarse en el tiempo la permanencia del SAVP Por ultimo, tambin influye el tipo de infusin realizada, siendo ms frecuente con goteros de quimioterapia o nutricin parenteral total Cuando la complicacin es local se apreciara eritema, induracin, dolorimiento y, menos frecuentemente, el malestar se extender a toda la zona tunelizada. En la infeccin del tnel hay celulitis ms intensa, el paciente presenta ya manifestaciones generales

66. 66 (fiebre) adems de las locales pero ms severas. En ambos tipos de infecciones suele quedar clara la demarcacin entre zonas sanas y enfermas. La sepsis presenta sintomatologa general precedida o no de manifestaciones locales, el diagnostico no siempre es fcil pero se sospechara cuando no se encuentre otra explicacin. Las manifestaciones clnicas no son fiables para establecer el diagnstico de infeccin del SAVP ya que la fiebre, que es la manifestacin clnica ms sensible, tiene poca especificidad, mientras que la inflamacin en el sitio implante tiene gran especificidad, pero poca sensibilidad. La cada de la fiebre tras extraccin del SAVP es un signo indirecto de infeccin del mismo. Cuando existe sospecha de infeccin en el SAVP, lo primero que debe hacerse es realizar hemocultivos, y la sangre debe ser extrada de una vena perifrica en al menos uno de ellos. Aunque el diagnstico se ha basado generalmente en la extraccin del catter y cultivo de su punta, no siempre que se realiza se ve confirmada su contaminacin o si lo era no siempre los grmenes cultivados eran los responsables del cuadro de sepsis. Con el fin de evitar la extraccin injustificada de SAVP se ha dado valor al hecho de que no hayan signos inflamatorios locales, tales como la presencia de eritema en la zona de implantacin, o falta de colonizacin del mismo, considerando que no es colonizacin del catter la presencia de menos de 50 colonias de estafilococo coagulasa-negativo. Se ha considerado colonizacin y motivo de retirada del SAVP la colonizacin por germen diferente a estafilococo coagulasa-negativo. Si el cultivo de sangre perifrica presenta un recuento de colonias por ml de sangre igual o cinco veces mayor que el del catter, se considera que existe infeccin del mismo. En caso de que recuento sea menor se considera que la fuente de infeccin no proviene del catter. Por otra parte, cuando los cultivos de sangre de la conexin se positivizan al menos 2 horas antes que los de

67. 67 sangre perifrica, tiene una especificidad y una sensibilidad mayor del 90% para el diagnstico de sepsis relacionada con el catter. La infeccin obliga, en determinados casos, a retirar el SAVP, con el perjuicio que eso supone para el mdico y para el paciente. Se supone que un nmero elevado de los SAVP retirados por sospecha de infeccin se hace innecesariamente, sin embargo en pacientes graves y signos de sepsis, sigue siendo la actitud ms correcta. Para disminuir el riesgo de complicaciones serias relacionadas con la infeccin del catter, son esenciales un buen diagnstico, un tratamiento antimicrobiano adecuado y considerar la extraccin temprana del SAVP, sin embargo, los medios disponibles en la actualidad permiten el diagnstico de infeccin relacionada con el catter sin necesidad de retirarlo. Adems, muchas de las infecciones del catter causadas por estafilococos coagulasa-negativo se pueden tratar con xito sin necesidad de retirarlo. El poder realizar este tratamiento sin retirar el catter depender de la disponibilidad del laboratorio de microbiologa, tipo de catter y severidad de la enfermedad del paciente. El tratamiento ms especfico se realiza con antibiticos empricos de amplio espectro que cubran los grmenes probables a la espera de los hemocultivos a distancia y a travs del catter. Si la mejora con el antibitico es rpida podra conservarse el catter. Habitualmente se utiliza la vancomicina por la alta incidencia de infecciones por estafilococos meticiln-resistentes. Si son ms probables otros patgenos, se utilizarn los antibiticos adecuados: cefalosporinas de tercera o cuarta generacin para bacilos gram-negativos y pseudomona aeruginosa o anfotericina B o fluconazol para cndidas. En la infeccin del tnel o del bolsillo del reservorio, casi nunca tendr xito el tratamiento sin retirar el catter y/o reservorio subcutneo, incluso, en ocasiones, no es suficiente la retirada del catter para la desaparicin de los sntomas locales siendo necesario un desbridamiento quirrgico de la zona. En este ltimo caso debe abrirse el reservorio y dejarlo curar por segunda

68. 68 intencin. Hay algunas infecciones como las causadas por pseudomonas u hongos en las que siempre hay que retirar el SAVP sin probar la efectividad del tratamiento antibitico previamente ya que la mortalidad de sta infeccin es muy elevada llegando hasta el 52% en algunas serie. Como pauta de actuacin ante infeccin relacionada con catter podemos decir que: 1. Si el paciente se mantiene estable debe considerarse la conveniencia de tratamiento antibitico emprico y esperar el resultado de los cultivos. Es importante verificar que el catter est infectado y que es la fuente de la sepsis, identificar el germen responsable y evaluar cuidadosamente al paciente para posibles complicaciones: Hemocultivo negativo: Mantener el SAVP y buscar otras causas de fiebre Hemocultivo positivo: Se proceder a retirar el SAVP y administrar antibioticoterapia sistmica, cuya duracin depender del tipo de complicacin 2. Cuando el paciente est inestable se debe proceder a la retirada inmediata del SAVP y cultivo de la punta del catter, administrndose antibioticoterapia emprica. Una vez tengamos el resultado del cultivo del catter se instaurar la antibioticoterapia adecuada. Adems de lo expuesto, conviene recalcar que la mejor prevencin es extremar las medidas de asepsia tanto en las maniobras de canalizacin como en los posteriores cuidados de la va en lo que se refiere a la limpieza de la piel, manos del manipulador, conexiones y llaves. De este modo la infeccin ser extremadamente infrecuente. Trombosis. La trombosis es la segunda de las complicaciones en frecuencia de las relacionadas con el uso del SAVP; producindose en un 5% de los casos. Aunque la infeccin es la complicacin ms frecuente en cuanto a manifestacin clnica, si sumramos los casos de trombosis, tanto en sus manifestaciones

69. 69 clnicas como subclnicas, su frecuencia sera mucho ms elevada, llegando hasta un 50% de casos. La incidencia de trombosis utilizando catteres de silicona se sita entre el 0 y el 16% de los pacientes portadores de los mismos. Sin embargo, la realizacin de venografa de rutina en pacientes asintomticos revela una proporcin de trombosis subclnica ms alta de la esperada. La trombosis puede originarse bien intracatter, bien a nivel de la vena que lo contiene. El mecanismo de trombosis de la vena no es bien conocido, atribuyndose en algunos casos a la irritacin mecnica que ejerce el catter sobre el endotelio vascular por microtraumatismos, malposicin del catter o incuso irritacin del endotelio por los agentes quimioterpicos que se administran. La sucesin de hechos que da lugar a la trombosis se inicia ya a las 12 horas de la colocacin del catter. En la parte interna del punto de puncin aparece un agregado fibrino-plaquetario que puede progresar hacia el extremo del catter e incluso ocluir totalmente la luz vascular, cosa que ocurre entre el 3.7% y el 10% de los casos. Los factores relacionados con la aparicin de trombosis son: La realizacin de dos o ms venopunciones para localizar la vena, por traumatismo repetido de la intima El tipo de liquido infundido, siendo ms frecuente la trombosis en casos de infusin de frmacos quimioterpicos y para nutricin parenteral El material de fabricacin y las caractersticas fsicas del catter La posicin de la punta del catter en una situacin demasiado alta en la vena cava superior, cerca de la confluencia del tronco braquioceflico Estados de hipercoagulabilidad, como los que acompaan a tumores malignos, quimioterapia, NPT, xtasis venoso y compresiones excesivas

70. 70 Aunque est demostrado que existe una clara relacin entre septicemia por catter y trombosis, desconocemos si es la infeccin la que favorece la trombosis o viceversa. El signo inicial que hace sospechar la existencia de trombosis suele ser la incapacidad de aspirar sangre.

Reservorios acceso venoso de larga duración abordaje y complicaciones

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