REPRODUCCION EN EDAD MATERNA AVANZADA

DR SERGIO ROMERO TOVARMEDICA FERTIL

SEPTIEMBRE 2012

EMBARAZO EN EDAD AVANZADA

EDAD REPRODUCTIVA AVANZADA• CONCEPTO: DECLINACIÓN EN LA CALIDAD Y CANTIDAD DE

OVOCITOS Y DEL POOL DE FOLÍCULOS QUE DETERMINA UNA PÉRDIDA DE LA FERTILIDAD QUE ES DEPENDIENTE DE LA EDAD FEMENINA

Te Velde ER. Pearson PL. :The variability of female reproductiveAgeing. 2002. Hum Reprod. 8(2) 141-154.

REPRODUCCIÓN EN EDAD MATERNA AVANZADA

REPRODUCCIÓN EN EDAD MATERNA AVANZADA

CAUSAS DE REPRODUCCION DISMINUIDA• MENOR FRECUENCIA COITAL • CAMBIOS EN FACTOR MASCULINO• CAMBIOS NEURO-ENDOCRINOS• RESERVA OVARICA DISMINUIDA

Nacimiento 2,000,000 - 700,000 folículos

Pubertad 300,000 - 400,000 folículos

Menopausia 100-1000 folículos

Ovulación

AtresiaReclutamiento

Inicial

Dominancia

Reclutamiento del Ciclo

Human Reproduction Update, Vol.15, No.1 pp. 13–29, 2009

Independiente de Gonadotropina (> 3 meses)

Gonadotropino Dependiente (= 2 meses)

Reserva de folículosprimordiales

Disminución del Poolfolicular

Agotamiento

- No. Ciclos de FIV: 1,095• Tasa de embarazo y nacidos vivos

< 37 años 16.7%> 37 años 10.8%

REPRODUCCIÓN EN EDAD MATERNA AVANZADA

Believer J. et al: The Singleton Term Gestation, and Live Birth Rate per Cycle Initiated: a 1 year experience in FIV cycles with native and donated oocytes. Fertil Steril. 2005 May: 83 (5):1404-9

REPRODUCCIÓN EN EDAD MATERNA AVANZADA

EDAD CICLOS CON ASP. FOL. CICLOS TRANSF. EMB. CLINICOS % EMB.CLIN.

35-36 81 71 20 28.17

37-39 123 102 31 30.39

40 o > 52 44 4 9.09

TOTAL 256 217 55 25.35

FIV EN MUJERES DE 35 AÑOS O >ENERO 2010 -JUNIO 2012. INSTITUTO MEDICA FERTIL

EDAD REPRODUCTIVA AVANZADA

CONTEO DE FOLÍCULOS (AFC)

• SE CORRELACIONA CON LA RESERVA OVÁRICA

• CONTEO NORMAL > 10• BAJO CONTEO < 6

POBRE ESTIMULACIÓN

CANCELACIÓN ALTA• CONTEO ALTO > 20

– RIESGO DE OHSS Debra A. Minjarez M.D.Colorado Center for Reproductive MedicineMedical Director-Denver DMinjarez@Colocrm.com

PAPEL DE LA HORMONA ANTI-MULLERIANA EN LA FOLICULOGENESIS

Glicoproteína de la familia del factor beta de transformación de crecimiento

Producida al nacimiento por las células de la granulosa

Follicular Antrum

Granulosa cells

Basement Membrane

Theca Interna

Metaphase II Ovum

Corona Radiataof Granulosa cells

Graafian Follicle, 200x

PAPEL DE LA HORMONA ANTI-MULLERIANA DURANTE LA FOLICULOGENESIS

DOS FUNCIONES1.- INHIBE EL RECLUTAMIENTO DE LOS FOLÍCULOS PRIMORDIALES HACIA EL POOL DE CRECIMIENTO

2.- INHIBE EL ESTIMULO DE LA FSH DURANTE EL CRECIMIENTO DEL FOLÍCULO PREANTRAL Y ANTRAL-PEQUEÑO

DECLINACIÓN DE HAM CON LA EDAD

De Vet et al: Fertil Steril 2002;77:357

TOTAL BAJA RESPUESTA RESPUESTA NORMAL/ALTA (n=30) (n= 8) (n=12)EDAD (años) 33 (22-41) 36.3 (27-41) 32.3 (24-40)No. DE OVULOS 8.6 (0-21) 1.75 (0-3) 11.4 (4-21)AMH (ng/ml) 4.9 (0-14.5) 0.675 (0-2) 6.6 (3-14.5)CFA 2-22 6.6 (2-10) 10 (3-22) VOL. OVARICO 1.9-26.2 4.4 (1.9-6.4) 8.6 (2.1-26.2)

Sánchez U.R., Romero T.S., Hurtado A.R., Batista E.A., Paz M.M., Ruíz V.O., Ugalde A.C. Correlación de tres marcadores predictivos de respuesta ovárica en ciclos de FIV. Revista Mexicana de la Reproducción. 1 (4). 2009

ESTRATEGIAS DE REPRODUCCIÓN EN EDAD MATERNA AVANZADA.

• TRA CON ÓVULOS PROPIOS• DONACIÓN OVOCITARIA: Falla ovárica prematura o fisiológica Baja reserva ovárica Trastornos hereditarios

PROTOCOLOS DE EO

• PROTOCOLO LARGO• PROTOCOLO CORTO• PROTOCOLO ULTRACORTO• PROTOCOLO CON ANTAGONISTAS DOSIS UNICA DOSIS MULTIPLE• MICROFLARE• PRIMING• C DE CLOMIFENO

L-40 (Microflare)

D1CicloPrevio

US / E2/ LH/P4

D4

D6

D8

INICIA LEUPROLIDE 40 mcg c/12 HS

Inicia rFSH + hMG

hCG

HO (10-14)

RO

MICROFLARE

• AUMENTA RECLUTAMIENTO FOLICULAR

• EFECTO SUPRESOR MÍNIMO DEL AGONISTA SOBRE SECRECIÓN ENDÓGENA DE GONADOTROPINAS

• EL USO DE HO PREVIOS EVITA LA HETEROGENEIDAD DE LOS ANTRALES Y EL EFECTO ADVERSO DE P4 SOBRE ENDOMETRIO Y CALIDAD OVOCITARIA

• DONADORAS DE OVULOS: - MENORES DE 35 AÑOS - SANAS - HAYAN DEMOSTRADO FERTILIDAD - PERFIL INFECCIOSO NEGATIVO - CARIOTIPO NORMAL

HO/GnRH-ant

Dia 1Cicloprevio

US / E2/ LH/P4

D4

D6

D8

INICIA FSHr + hGM

aGnRH

HO (10-14)

ROGnRH-antFolículo 14mm

Series1

0123456

Columna1

6 mg/d E2V

4mg/d E2V

DIAS DE ADMINISTRACIÓN DE ESTRADIOL

Día de la recuperación ovocitaria

100 mg/de P41MÓ600 mg/d víavaginal

Le Ray C. Association betwen oocyte donation and maternal and perinatal outcomes in women aged 43 years or older. Human Reproduction. 2012. 27(3):896-901

Ameratunga et al. In vitro fertilisation (IVF) with donor eggs in post-menopausal women: are there differences in pregnancy outcomes in women with premature ovarian failure (POF) compared with women with physiological age-related menopause? 2009. J Assist Reprod Genet 26:511–514

(P = 0.001)

VALORACION MEDICA DE LA RECEPTORA

• HISTORIA CLÍNICA Y EXAMEN FÍSICO COMPLETO• VALORACIÓN CARDIOVASCULAR Y EKG• PERFIL HEMATOLÓGICO, DE LÍPIDOS Y CTG• PERFIL RENAL, PFH Y PFT• PERFIL INFECCIOSO• CITOLOGÍA• MASTOGRAFÍA• USG TV• HSSG, HISTEROSCOPIA

CONCLUSIONES• REPRESENTA UNA GRAN RESPONSABILIDAD AL

GINECOLOGO ACONSEJAR A LAS MUJERES SOBRE LAS POSIBILIDADES Y RIESGOS DE UN EMBARAZO A EDAD MATERNA AVANZADA

• DEBEMOS VALORAR LA RESERVA OVARICA• LA SELECCCION DE LA TRA Y PROTOCOLO DE

EO SON BASICOS PARA OPTIMIZAR RESULTADOS

CONCLUSIONES• LA VALORACION MEDICA INTEGRAL DE LA

PACIENTE ES INDISPENSABLE PARA DISMINUIR LA MORBILIDAD MATERNA.

GRACIAS