Rehabilitacion en Los Esguinces de Rodilla

Método clínico y terapéutico en el caso de un esguince reciente

Examen clínico [6]

Interrogatorio del paciente

La finalidad de este interrogatorio consiste en precisar laedad y el nivel deportivo del paciente, ya que constituyenelementos mayores que han de tenerse en cuenta para esco-ger el tratamiento. Las circunstancias en las que se produjoel esguince pueden orientar, en primera instancia, hacia eldiagnóstico de la lesión: los traumatismos en hiperexten-sión, sin componente rotatorio, favorecen las roturas aisla-das del ligamento cruzado anterior; los traumatismos apo-yados anteroposteriores, sobre la rodilla flexionada a 90°,provocan roturas del ligamento cruzado posterior. Los trau-matismos en valgus-flexión-rotación externa dan lugar, enla mayoría de los casos, a una rotura del ligamento cruzadoanterior y del plano capsuloligamentoso interno; los trau-matismos en varus-flexión-rotación interna originan, sobretodo, roturas del ligamento cruzado anterior y del planocapsuloligamentoso externo.

Inspección

Se han de buscar lesiones cutáneas (erosiones, heridas) quepuedan contraindicar la artroscopia o la cirugía. Varios díasdespués del accidente inicial, la aparición de equimosispuede orientar acerca de la localización de las lesiones.

Palpación

Se buscará la existencia de puntos dolorosos que tienen unexcelente valor para la localización de la lesión: palpaciónde las inserciones y trayectos ligamentosos y palpación delas interlíneas articulares en toda su extensión. Ha de bus-carse de manera sistemática un choque rotuliano, signo deun derrame intraarticular, pero no existe ningún paralelis-mo entre la importancia de dicho derrame y la gravedad delas lesiones.

Examen de la movilidad

En la mayoría de las ocasiones, la movilidad se encuentralimitada por los fenómenos dolorosos y por el derrame quepone la cápsula en tensión. Un flexum doloroso, no redu-cible de manera pasiva, no prueba necesariamente la exis-tencia de una rodilla bloqueada, sino que puede tener suorigen únicamente en los dolores.

Examen de la laxitud

Se aprecia, en un primer momento, el recurvatum del ladolesionado y del lado sano. Un aumento del recurvatum dellado lesionado puede demostrar la existencia de una roturadel ligamento cruzado anterior o bien de una rotura de lasuperficie articular condílea. La búsqueda del recurvatumpuede resultar difícil debido al dolor; se deberá medir tam-bién el recurvatum del lado sano para apreciar la hiperlaxi-tud constitucional del paciente.A continuación, la laxitud se evalúa en el plano frontal yluego en el plano sagital.

Laxitud frontal— Búsqueda de movimientos de valgus o de varus anorma-les en extensión máxima (lesión de la superficie articularcondílea);— búsqueda de una abertura de 30° de flexión en valgus-rotación externa y luego en varus-rotación interna (lesión

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Rehabilitación en los esguinces de rodilla

Los métodos e indicaciones terapéuticos en el tratamiento de los esguinces de la rodi-lla han evolucionado considerablemente desde hace algunos años. Una mejor selec-ción de los pacientes y el perfeccionamiento de las técnicas quirúrgicas han permitidomejorar, de manera notable, la calidad de los resultados obtenidos. Los enfermosdeben realizar una rehabilitación bien dirigida. El valor del resultado final dependerá, enigual medida, de la rehabilitación y del tratamiento inicial.

P. Christel

J. Witvoet

J. Jusserand

P. CHRISTEL: Professeur, service de chirurgie orthopédique, Hôpital Saint-Louis, Paris.J. WITVOET: Professeur, chef du service de chirurgie orthopédique. HôpitalSaint-Louis, Paris.J. JUSSERAND: Directeur technique de kinésithérapie et enseignant. Centrede rééducation et de réadaptation fonctionnelle. «La Chataigneraie» 95180Menucourt.Avec la participation de J. L. Guillemain, masseur-kinésithérapeute.

de los ligamentos laterales y de los puntos de ángulo poste-riores).

Laxitud sagital— maniobra de Lachman: búsqueda del cajón anterior a30° de flexión, sometiendo a prueba, de manera selectiva,el ligamento cruzado anterior;— búsqueda de los cajones anterior y posterior a 90° de fle-xión en rotación indiferente y, posteriormente, en rotaciónexterna y en rotación interna. Dichos cajones están nume-rados con signos + (un signo + corresponde a un desplaza-miento de 5 mm).Caso particular de la laxitud posteroexterna (fractura del com-plejo arqueado posteroexterno)Se ha de buscar la existencia de un cajón posteroexterno,un aumento de la rotación tibial externa con respecto allado sano y, estando la rodilla en extensión, una rotaciónexterna de la tuberosidad tibial anterior cuando se pone enrecurvatum la rodilla lesionada.

Tests dinámicos

El objetivo de estos tests es el de comprobar la presencia de lasubluxación anormal de uno o de los dos platillos tibiales,secundaria a las roturas ligamentosas. Los tests se llevan acabo en rotación interna y en rotación externa. La positividadde los tests en rotación interna demuestra la existencia de unasubluxación anterior del platillo tibial externo, que se reduceaproximadamente en los 30° de flexión y que es patognomó-nica de una rotura del ligamento cruzado anterior.

Examen radiológico

El examen clínico se completará mediante un examenradiográfico estándar que comprende, al menos, proyeccio-nes de la rodilla, de frente, laterales, y axiales femoropate-lares a 30 y 60° de flexión. Estas radiografías permiten des-cubrir la existencia de eventuales desprendimientos óseosde las inserciones ligamentosas o de una fractura osteocon-dral asociada.No existe indicación para realizar una artrografía de urgen-cia debido a las dificultades de interpretación relacionadascon el hemartros asociado.Al término de este estudio clínico y radiológico, se presen-tan tres cuadros posibles:— la rotura ligamentosa es evidente;— la rotura ligamentosa es dudosa;— el esguince es benigno.Este último diagnóstico se considerará sólo con prudenciatras haber comprobado la negatividad de todos los signosclínicos descritos anteriormente.En el caso de una lesión ligamentosa dudosa o evidente, se ha dehospitalizar al paciente con el fin de realizar un conjunto depruebas bajo anestesia, que permitirán proceder a un análi-sis semiológico minucioso, sin la interferencia de los fenó-menos dolorosos. Esta valoración semiológica, realizada bajoanestesia general o peridural, tras efectuar una punción en larodilla para evacuar el hemartros, se completará medianteradiografías dinámicas, que constituyen documentos medi-colegales que objetivan la gravedad del esguince.Al término de este estudio bajo anestesia se pueden pre-sentar, nuevamente, tres situaciones:— hemartros aislado sin laxitud ligamentosa ni tests diná-micos asociados;— rotura aislada del ligamento cruzado anterior o del liga-mento cruzado posterior sin lesión periférica asociada;— rotura de uno o de los dos ligamentos cruzados, asocia-da a lesiones ligamentosas periféricas.La artroscopia es indicada, sobre todo, en los dos primeroscasos [5]. En efecto, todo hemartros secundario a una con-

tusión de la rodilla ha de tener una explicación anatómicay, por consiguiente, ha de poderse realizar una artroscopiaque permitirá encontrar el origen del derrame, mostran-do, por ejemplo, una rotura parcial del ligamento cruzadoanterior, una desinserción del menisco, una rotura con-dral, etc.En el caso de las roturas aisladas de un ligamento cruzado,la artroscopia permitirá precisar la localización y el tipo derotura, pero, sobre todo, permitirá buscar y, eventualmentetratar, las lesiones del menisco asociadas. Esto último se rea-liza si se ha decidido, por razones que se expondrán másadelante, no realizar inicialmente una artrotomía y estabili-zar la rodilla mediante una plastia extraarticular, o bien si seha decidido no intervenir quirúrgicamente (caso, por ejem-plo, de un paciente no deportista).Se incluye un resumen de este método diagnóstico y tera-péutico en la figura 1.

Métodos terapéuticos

Métodos ortopédicos

Caso de esguinces benignos• Vendaje (strapping): se realiza con la rodilla ligeramenteflexionada y comporta, en el lado interno o en el lado exter-no de la rodilla, una serie de bandas adhesivas, no extensi-bles, colocadas longitudinalmente, recubiertas de vendasadhesivas extensibles que se entrecruzan en la cara anteriorde la rodilla, dejando, no obstante, la rótula libre.• Rodillera de yeso: si el paciente presenta mucho dolor, sele puede colocar una rodillera de yeso en extensión, duran-te ocho o diez días, con un objetivo antálgico (escayola «as-pirina»).Se asocia a estas inmovilizaciones un tratamiento analgésicoy antiinflamatorio con las restricciones de utilización habi-tuales.

Caso de esguinces gravesLa inmovilización mediante escayola incluye igualmente elpie para impedir los movimientos de torsión del esqueletotibial, perjudiciales para la cicatrización de las lesiones peri-féricas. Se confecciona una escayola cruropédica, a 30° deflexión para las roturas del ligamento cruzado anterior, obien en extensión para las roturas del ligamento cruzadoposterior. Se debe intentar distender al máximo los ele-mentos periféricos lesionados y, en los esguinces graves delplano capsuloligamentoso interno, por ejemplo, se inmovi-lizará la rodilla en varus y rotación interna. Se mantendrá lainmovilización con escayola durante seis semanas, cambián-dola eventualmente a la tercera semana si ha dejado de ase-gurar una contención eficaz debido a una amiotrofiaimportante del cuádriceps.

Métodos quirúrgicos

Tratamiento de las lesiones intraarticularesLa sutura simple del ligamento cruzado anterior es cada vezmenos utilizada debido al alto porcentaje de fracasos ana-tómicos observado tras una reparación de este tipo [8, 17]. Encuanto a los desgarros de los ligamentos cruzados a nivel desu inserción, que comportan un arrancamiento óseo, el tra-tamiento mediante reinserción del fragmento óseo obtieneexcelentes resultados [7, 16].La sutura del ligamento cruzado anterior se utiliza cada vezmás, asociada a un refuerzo mediante un tendón de la patade ganso, normalmente el tendón del semitendinoso.El papel de dicho refuerzo es doble: asegurar, en principio,una resistencia mecánica y aportar vasos que ayuden a lacicatrización del ligamento cruzado roto [3, 8] (fig. 2).

Kinesiterapia REHABILITACIÓN EN LOS ESGUINCES DE RODILLA

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Algunos casos de rotura aislada del ligamento cruzado ante-rior pueden beneficiarse, en un principio, con una liga-mentoplastia extraarticular, del tipo Lemaire, sin cirugíaintraarticular asociada.Algunos autores proponen recurrir, de entrada, a una liga-mentoplastia, que sustituya el ligamento cruzado roto, ya

sea del tipo Mac Intosh, utilizando el tendón rotuliano, odel tipo Insall, utilizando la fascia lata. Otros proponen, encaso de dilaceración de la rotura, reforzar las suturas delligamento cruzado anterior con materiales sintéticos (car-bono, dacron, etc.).Cualquiera que sea el método utilizado, se completará lareparación del eje central mediante el tratamiento de laslesiones del menisco. Se debe ser extremadamente conser-vador, reinsertando, cada vez que sea posible, las desinser-ciones del menisco.

Tratamiento de las lesiones periféricasLos desgarros de las inserciones ligamentosas se graparán oreinsertarán mediante puntos transóseos. Si las lesionesestán localizadas en el centro de los planos capsuloliga-mentosos y se encuentran dilaceradas, podrá ser necesarioreforzar de entrada estas reparaciones mediante trasplantestendinosos o fibras sintéticas.La intervención es seguida de una inmovilización, durante45 días aproximadamente, mediante una escayola circular,una escayola o una rodillera articulada.

Indicaciones terapéuticas en caso de esguinces recientes

Indicaciones y contraindicaciones

En general, el tratamiento quirúrgico está contraindicado en casode lesión cutánea asociada debido a los riesgos infecciosossecundarios. Esto se observa, a menudo, en las lesiones delligamento cruzado posterior por contusión apoyada.Asimismo, la cirugía primitiva está contraindicada cuandola lesión se remonta a más de 10 días, debido, por unaparte, a la retracción de los muñones de los ligamentos cru-zados, y, por otra parte, a la calidad mediocre de los tejidoslesionados, que se han inflamado y edematizado, haciendoilusoria una reparación quirúrgica de buena calidad.Las desinserciones de los ligamentos cruzados con arrancamientoóseo son siempre objeto de una reinserción quirúrgica debi-do a los excelentes resultados obtenidos.Por otra parte, las indicaciones dependen de la naturaleza de laslesiones, pero sobre todo de la edad y del nivel deportivo del paciente.

En función de la edadNo es aconsejable operar a los pacientes que tienen más de40 años, salvo en el caso de pacientes deportistas profesio-nales, para quienes resulta indispensable el uso de una rodi-lla estable para poder proseguir su actividad. Después de los40 años, la frecuencia de los síndromes algodistróficos, delos procesos de rigidez y de los dolores residuales, secunda-rios a las reparaciones quirúrgicas primitivas, hace que seopte preferentemente por el tratamiento ortopédico.

En función del nivel deportivoEs preferible no operar a los pacientes sedentarios, nodeportistas o deportistas ocasionales. En efecto, como severá más adelante, la rehabilitación de la rodilla operada deun esguince reciente resulta especialmente larga y difícil.Necesita una cooperación importante por parte del pacien-te, que no encontrará la motivación necesaria para su reha-bilitación si su demanda funcional es modesta. Así, la repa-ración quirúrgica primitiva de los esguinces graves de larodilla ha de reservarse, de manera prioritaria, a los depor-tistas de competición u ocasionales con alto grado de moti-vación y que sean menores de 40 años.El método quirúrgico varía según el cirujano. Las suturasprimitivas se abandonan cada vez más por las suturas con

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Traumatismo

Examen clínico+ Rx STD

Pruebas bajo A.G.

Rotura LCAEaislada

Rotura LCAE+ lesiones periféricas

Rodilla estable+ hemartros

Artroscopia

Tratamiento de lesiones meniscales± escayola

Intervención quirúrgica

Lesión ligamentosaevidente

Lesión ligamentosadudosa

1 Esquema que resume los métodos diagnóstico y terapéutico quese deben plantear en el caso de un paciente que presenta unesguince reciente de la rodilla.

2 Refuerzo de una sutura del ligamento cruzado anterior, rotorecientemente, mediante el tendón del semitendinoso que se dejaunido sobre la tibia. El tendón sale de la rodilla por el cóndiloexterno a la cara cutánea en la que está grapado. El muñón delligamento cruzado anterior roto está suturado al trasplante tendi-noso en la escotadura intercondílea.

refuerzo tendinoso. Las roturas aisladas del ligamento cru-zado anterior pueden beneficiarse, de entrada, con unareparación reforzada o una plastia extraarticular. Estas indi-caciones habrán de adaptarse a cada caso.

Laxitudes crónicas

Motivos de consulta

Los pacientes acuden a la consulta, en la mayoría de loscasos, debido a que perciben sensaciones de inestabilidad,que se presentan bajo la forma de una flaqueza en la rodi-lla, lo cual puede sobrevenir al hacer deporte o en la vidacorriente, como resultado del cansancio, en las escaleras oen terreno irregular. Estos accidentes pueden acompañarsede fenómenos dolorosos que se deberán distinguir de losdolores de condritis, que sobrevienen ante un esfuerzo yque no se relacionan con la flaqueza a la que se ha aludido.El último motivo de consulta puede ser la existencia de blo-queos en flexión, cuyo origen se encuentra en el menisco.El examen de la rodilla mostrará la presencia de una laxi-tud que había pasado desapercibida hasta ese momento.

Examen clínico

El interrogatorio deberá precisar la antigüedad de los trastor-nos, el mecanismo del accidente inicial y el tratamiento. Sehabrá de precisar, igualmente, si los accidentes de inestabi-lidad sobrevienen únicamente cuando se hace deporte otambién en la vida corriente, así como el nivel deportivo delpaciente y sus necesidades funcionales. Estos elementos,como se verá posteriormente, influirán considerablementeen la decisión terapéutica. Finalmente, se buscará la exis-tencia de dolores y de derrames recidivantes que pondránde manifiesto una lesión del cartílago, así como la existen-cia de bloqueos en flexión, prueba de una lesión asociadadel menisco.La inspección precisa los ejes de los miembros inferiores:normoeje, genu varum o genu valgum, factores que, even-tualmente, agravan ciertas laxitudes.La palpación busca la existencia de un derrame crónico ymide el perímetro del cuádriceps 15 cm por encima de larótula, comparando el lado sano con el lado lesionado. Labúsqueda de los puntos dolorosos tiene una significacióndiferente de la del cuadro de los esguinces recientes; la com-probación de su existencia sobre las interlíneas hace pensaren una lesión de condritis o una lesión capsulomeniscal.El examen de la movilidad busca una limitación de la flexióny mide la hiperextensión fisiológica en búsqueda de unahiperlaxitud constitucional.El examen de la laxitud se realizará, como en el caso de losesguinces recientes, buscando una laxitud anormal en elplano frontal, luego en el plano sagital y, finalmente, bus-cando los tests dinámicos rotatorios.En general, el examen de una rodilla que presenta una laxi-tud crónica resulta más fácil que cuando se trata de unesguince reciente. La evaluación semiológica de la laxitudes más precisa, ya que se ve menos entorpecida por los fenó-menos dolorosos. Sin embargo, es posible que estos doloresproduzcan contracturas musculares reflejas que restenimportancia al valor de la laxitud e impidan la comproba-ción de los tests dinámicos. La laxitud puede evaluarsemanualmente, pero puede, igualmente, ser objeto de medi-ciones instrumentales que permitan, en condiciones que sepuedan reproducir, realizar mediciones para condicionesdinámicas siempre idénticas. En la actualidad, el desarrollode estas mediciones instrumentales tiene un gran auge, yaque proporcionan un elemento objetivo suplementario pa-

ra la evaluación de las laxitudes de la rodilla y permitenestablecer comparaciones pre y postoperatorias precisasque permiten juzgar el valor anatómico de las diferentesligamentoplastias (figs. 3 y 4).El examen radiográfico estándar comportará, al menos, unaradiografía anterior y lateral en apoyo monopodal, asícomo proyecciones femoropatelares a 30 y 60°. Estas radio-grafías buscarán la existencia de un remodelado articular,incluso de una artrosis, de secuelas de desgarro de inser-ción ligamentosa y la existencia de cuerpos extraños intra-articulares. Este examen se completará, a menudo, median-te una artrografía que busque una lesión en el menisco.Otros autores prefieren la artroscopia sistemática preopera-toria, que permite el diagnóstico y el tratamiento de laslesiones intraarticulares asociadas, sobre todo si se ha deci-dido no abrir la articulación y estabilizar la rodilla única-mente mediante ligamentoplastias extraarticulares.

Intervenciones quirúrgicas

Plásticas extraarticulares

Se dividen en plásticas externas y plásticas internas. El obje-tivo de estas ligamentoplastias consiste en estabilizar lamovilidad de los platillos tibiales e impedir su subluxaciónen los sesenta primeros grados de flexión responsables delos fenómenos de inestabilidad.

Ligamentoplastias externasExisten numerosas variedades. Una de las más utilizadas esla plastia de Lemaire, realizada por medio de una pequeñabanda de fascia lata extendida en la cara externa de la rodi-lla y que impide la subluxación anterior del platillo tibialexterno (fig. 5). Esta pequeña banda, que penetra en elcóndilo externo por intermedio de un túnel, ha de perma-necer isométrica entre 10 y 60° de flexión de la rodilla, esdecir, ha de quedar extendida en este sector de movilidadde forma continua para que sea eficaz.

Ligamentoplastias posteroexternasEl objetivo de estas ligamentoplastias es el de impedir lasubluxación posterior del platillo tibial externo, secundariaa una lesión del complejo arqueado y, a menudo, asociadaa una laxitud posterior por rotura del ligamento cruzadoposterior. Se han propuesto varias intervenciones [7]: algu-nas consisten en volver a tender, hacia arriba y hacia delan-te, el punto de ángulo posteroexterno, el ligamento lateralexterno y el tendón del poplíteo. Esta retensión, segúnHugston, ha de efectuarse «en bloque» por mediación deun arrancamiento óseo condíleo externo que porte estoselementos. Otras intervenciones utilizan la fascia lata parareconstituir una rienda que restablezca la acción de rotadorinterno del tendón poplíteo (fig. 6).

Ligamentoplastias internasEl avance del platillo tibial interno puede limitarse porvarios medios. Se puede combinar una retensión del puntode ángulo posterointerno volviéndolo a tender hacia delan-te, asociada a un avance del tendón reflejo del semimem-branoso (fig. 7). Otros autores prefieren utilizar el mismoprincipio que la intervención de Lemaire en el interior, porintermedio de un tendón de la pata de ganso. Una riendainterna puede, igualmente, realizarse con fibras sintéticastendidas entre el anillo del tercer aductor y la insercióntibial del ligamento lateral interno, cuidando de que estasfibras sean subaponeuróticas.

Plásticas intraarticulares

Estas ligamentoplastias tienen un objetivo anatómico y nofuncional, como en los casos anteriores. Sustituyen al liga-


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mento cruzado anterior roto y deben hacer desaparecer asíla laxitud anterior. Las intervenciones de Lindemann se hanido reemplazando progresivamente por la utilización de ele-mentos más resistentes, como una pequeña banda iliotibialo el tercio central del tendón rotuliano, que puede ser utili-zado dejándolo unido a la tuberosidad tibial, como reco-mienda Keneth-Jones; sin embargo, la longitud del trasplan-te es normalmente demasiado corta como para permitirfijarlo en el cóndilo externo en el emplazamiento anatómi-co del cruzado anterior. Es la razón por la que algunos auto-res, como Dejour, han propuesto separar el trasplante encada uno de sus extremos con un arrancamiento óseo, rea-lizando así un trasplante libre, que permita un posiciona-miento anatómico isométrico del trasplante (fig. 8).Mac Intosh fue el primero en proponer la utilización de untrasplante prolongado en el tendón cuadricipital que per-mite, por su longitud, una fijación extraarticular, lo quehace salir el trasplante «over the top», por encima del cón-dilo externo. Estudios ulteriores han demostrado que estepunto de salida no era isométrico y que era necesario hacersalir el trasplante por un túnel transcondíleo externo o poruna ranura retrocondílea.

Plásticas combinadas

Se trata de ligamentoplastias que reemplazan el ligamentocruzado anterior mediante una transferencia intraarticular,

asociando una ligamentoplastia externa que impida el resal-to y, eventualmente, una retensión o una ligamentoplastiadel plano interno. Dichas ligamentoplastias se utilizan cadavez más, ya que el trasplante intraarticular suprime la laxitudanterior, mientras que la ligamentoplastia extraarticular aso-ciada protege el trasplante intraarticular hasta que encuentrede nuevo una estructura y propiedades mecánicas adaptadas.

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3 Gonolaxímetro. Este aparato permite medir los desplazamientosde la tibia con respecto al fémur a 90° de flexión en cajón ante-rior, posterior, directo o rotatorio. La fuerza aplicada a la rodilla secontrola en lo que concierne a la velocidad e intensidad median-te un microordenador.

4 Sistema de medición manual de la amplitud del cajón cuando serealiza la maniobra de Lachman (artrómetro KT 1 000). Este siste-ma permite medir el cajón en milímetros para fuerzas aplicadasde 7,5 y luego de 10 kg.

5 Ligamentoplastia externa extraarticular, tipo Lemaire, que utilizauna pequeña banda de fascia lata, que ha conservado su inser-ción sobre el tubérculo de Gerdy. Esta plastia evita la subluxaciónanterior del platillo tibial externo, responsable de los accidentesde inestabilidad.

6 Ligamentoplastia posteroexterna que utiliza una pequeña bandade fascia lata. El trayecto de ésta ha de evitar la subluxación pos-terior del platillo tibial externo, simulando la acción del tendónpoplíteo.

Este tipo de ligamentoplastias pueden reforzarse mediantemateriales sintéticos (polietileno, carbono, dacron), colo-cados en el interior del trasplante para mejorar la resis-tencia mecánica inicial y permitir la movilización precoz(figs. 9 y 10).

7 Retensión de los elementos capsuloligamentosos internos desti-nados a limitar la movilidad anterior del platillo tibial interno.A: Avance del punto de ángulo posterointerno hacia adelante.B y C: Desinserción del tendón reflejo del semimembranoso queavanza hacia abajo y hacia adelante bajo el ligamento lateralinterno.

A

B

C

8 Sustitución del ligamento cruzado anterior por un trasplante«libre» tomado previamente del tercio central del tendón rotulia-no. Cada extremo del trasplante lleva una pequeña barra óseatallada a expensas de la rótula y de la tuberosidad tibial anterior(estuche). Estos dos fragmentos óseos se encuentran en situa-ción intraósea después del posicionamiento del trasplante.

A B

9 Sustitución del ligamento cruzado anterior por una ligamento-plastia de Mac Intosh modificada. El trasplante se toma previa-mente del tercio central del tendón rotuliano, de la cubierta fibro-sa prerrotuliana y del tercio central del tendón cuadricipital.Puede reforzarse mediante fibras sintéticas hilvanadas en elespesor del trasplante. Éste es, a continuación, tubulizado paraenmascarar las fibras y evitar su abrasión en contacto con los ele-mentos óseos. El trasplante rodea el cóndilo externo sobre susdos caras, suprimiendo simultáneamente el cajón anterior y elresalto en rotación interna.A: Vista anterior. El trasplante entra en la articulación por un túneltranstibial.B: Vista externa. El trasplante sale de la articulación de la rodillapasando por detrás del cóndilo externo, en una escotadura des-tinada a hacer isométrico su punto de salida; pasa, a continua-ción, por debajo del ligamento lateral externo y, finalmente, segrapa sobre el tubérculo de Gerdy.


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Ligamentos artificialesDesde hace varios años se ha propuesto la sustitución delligamento cruzado anterior por fibras sintéticas. Este méto-do presenta la ventaja de no disminuir el capital tisular delpaciente; a menudo, es de realización rápida, y puede efec-tuarse, incluso, con artroscopia.Sin embargo, se desconoce el resultado a largo plazo deeste tipo de intervenciones y no existen, actualmente, mate-riales que posean propiedades mecánicas similares a las delligamento cruzado anterior ni una resistencia suficienteante la fatiga y la abrasión. Siguen siendo, en la actualidad,métodos de excepción.

Indicaciones terapéuticas

Ante una laxitud crónica de la rodilla, la indicación tera-péutica depende de varios parámetros que se deben teneren cuenta de manera simultánea: tipo de laxitud, existenciaeventual de una hiperlaxitud, lesiones asociadas (condritis,meniscos), edad del paciente, nivel de actividad (deportistade competición, de ocio, paciente activo o sedentario) y,finalmente, necesidades funcionales propias que dependendel tipo de deporte que se practica o, más sencillamente, dela profesión del paciente.Resulta difícil resumir aquí todas las indicaciones terapéuti-cas. La mayoría de ellas han de adaptarse a cada caso y de-penden de la experiencia y costumbres del cirujano.En general, no se debe operar a los pacientes no deportis-tas, puesto que sus necesidades funcionales son modestas ycarecen de la motivación necesaria para asumir los doloresy esfuerzos de la rehabilitación postoperatoria. Tampoco sedebe operar a los pacientes que presentan lesiones de artro-sis evolucionada debido a los riesgos de agravamiento.Estas dos categorías de pacientes, sedentario y artrósico,han de poder beneficiarse, eventualmente, con una rehabi-litación que asocie la utilización de una ortesis del tipo, porejemplo, Lenox Hill.En los pacientes hiperlaxos, que presentan un recurvatumimportante, debe realizarse una ligamentoplastia intraarti-cular debido, en este caso particular, al importante índicede fracasos secundario a las ligamentoplastias extraarticula-res. Los pacientes que presentan una gran laxitud con cajo-nes superiores a 10 mm han de beneficiarse, preferente-mente, con una ligamentoplastia intraarticular. En efecto,en estos casos, la utilización de plastias extraarticulares, quedejan persistir la laxitud, terminan fracasando debido a ladistensión progresiva de los trasplantes.En el caso de pacientes que presenten lesiones importantes ysintomáticas de condritis, conviene ser lo menos agresivo posi-ble y recurrir a la utilización de ligamentoplastias extraarti-culares para las que resultará menos difícil la rehabilitación.Si en preoperatorio fuera necesario recurrir a una menis-cectomía interna total, habrá que efectuar, de forma simul-tánea, una estabilización quirúrgica del platillo tibial inter-no para tratar de evitar los efectos desestabilizadores de lameniscectomía.De una manera esquemática, en los pacientes de menos de 30 años, sin lesión de condritis y que practiquen un depor-te que requiera la articulación de la rodilla en grado consi-derable, se efectuará de forma prioritaria, una ligamento-plastia intraarticular.Los pacientes de más edad o que practican deportes en losmomentos de ocio, han de beneficiarse, sobre todo, conligamentoplastias extraarticulares.Se pueden presentar todas las situaciones intermedias, ydeben considerarse, como se ha dicho anteriormente, casopor caso.

Rehabilitación en los esguinces de rodilla

Introducción

Cualquiera que sea la sintomatología clínica, conviene re-habilitar la articulación de la rodilla reintegrándola en laestática del miembro inferior y en el equilibrio general delpaciente. La solución aportada al nivel de la rodilla será, enese caso, no solamente favorable sino también duradera.

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10 Ligamentoplastia del ligamento cruzado posterior mediante latécnica llamada de «Mac Intosh invertida». El trasplante se tomapreviamente según un método idéntico al de la figura 9. Su tra-yecto reproduce el del ligamento cruzado posterior, pasandoprimero de adelante hacia atrás en un túnel transtibial, luegopenetra en la articulación entre los dos cóndilos, dirigiéndosede atrás hacia adelante y saliendo, finalmente, por un túneltranscondíleo interno.A: Vista interna.B: Vista anterior.

Como en cualquier tipo de rehabilitación, no existe ningu-na receta kinesiterapéutica que garantice una recuperaciónneuromuscular armoniosa. Las medidas terapéuticas varíanpoco; sólo difieren sus modalidades de aplicación. La lógi-ca, la conciencia del objetivo que se busca alcanzar y a vecesel simple sentido común, conducen a la adopción de medi-das sensatas.Lamentablemente, la eficacia del gesto terapéutico nopuede probarse, ya que, en cada ocasión, sólo la intenciónguía al gesto, que dependerá, a partir de ese momento, dela receptividad del paciente a la que debe adaptarse la dis-ponibilidad del kinesiólogo.En los esguinces de la rodilla, cualquiera que sea la impor-tancia de las lesiones, la rehabilitación estará dominada pordos principios fundamentales:— la recuperación de la estabilidad;— la recuperación de la movilidad;la ausencia de dolor es la condición de ambos.Si la estabilidad depende de los elementos capsuloligamen-tosos y tendinosomusculares, la movilidad depende de laintegridad articular, pero también de las calidades capsulo-ligamentosas y de las posibilidades musculotendinosas, enparticular de la relación de estos últimos elementos entre sí.— La estabilidad sagital se debe al eje central y a las forma-ciones musculares y tendinosas anteroposteriores.— La estabilidad frontal se debe a los ligamentos periféri-cos y a los elementos musculotendinosos laterales.— La estabilidad horizontal hace intervenir las formacionesde elementos precedentes [13].Se debe señalar, sin embargo, la importancia del aparatoextensor, no sólo como estabilizador, sino también comofactor que limita la amplitud de la articulación y asegura elconocimiento del juego articular.Por consiguiente, será preciso, en primer lugar, que el pacien-te recupere las sensaciones del movimiento de flexión-exten-sión a nivel articular (femorotibial y femoropatelar), pero, asi-mismo, habrá que despertar en él la noción de flexión-exten-sión a nivel muscular, noción muy alterada sea cual sea elgrado de recuperación que se posea o el período que ha trans-currido después del traumatismo o de la intervención.La rehabilitación de los esguinces de la rodilla ha de pro-gramarse teniendo en cuenta una duración de seis meses aun año, dependiendo de la extensión de las lesiones y de laintervención realizada.En los casos de esguinces simples, se desarrollará en cuatrofases.En los casos de laxitud crónica se debe añadir a dichas fasesotra etapa preoperatoria.Esta rehabilitación preoperatoria presenta numerosas ven-tajas:— para el paciente, en primer lugar, quien objetiva algunascontracciones musculares y percibe sensaciones que habíanquedado anuladas al sufrir el traumatismo;— para el cirujano, quien intervendrá sobre elementos ana-tómicos que han recuperado ya una parte de su calidad;— para el kinesiólogo, que podrá poner en práctica ejerciciostendientes a evitar los trastornos cinemáticos sin ser obs-taculizado por las consecuencias postoperatorias y, asimis-mo, podrá remitirse a los ejercicios previos a la operación.La rehabilitación preoperatoria asegura una ganancia detiempo apreciable para la recuperación funcional.

Valoración

Para que la rehabilitación resulte eficaz y productiva debe irprecedida de un estudio que sea tan completo como preci-so. Esta es la razón por la que sólo se citarán algunos pun-

tos que parecen esenciales, con excepción del estudio tra-dicional de la rodilla.El examen es:— comparativo con respecto al estado previo y al ladoopuesto;— repetitivo.Ha de comenzar mediante el conocimiento de la historiaclínica, que pone de relieve, por una parte, la anamnesis y,por la otra, la técnica empleada y el tratamiento ortopédicoo quirúrgico.Ha de precisar:• el tipo de intervención, las suturas o plásticas intra o extraar-ticulares, el deterioro del menisco con la sutura, la reinser-ción, la ablación parcial o total; la existencia de condritis ysu localización;• la inmovilización o la movilización;• el tipo de inmovilización: férula posterior, escayola circular oarticulada, crurotibial o cruropédica, en flexión entre 20 y40° en caso de lesión del cruzado anterior y en extensión encaso de lesión del cruzado posterior;• la duración— 6 semanas, en caso de una sola escayola;— 3 semanas a 40° de flexión, luego 3 semanas a 20° de fle-xión, cuando se colocan escayolas sucesivas.Se completará mediante la observación de las radiografías,con el fin de definir la colocación del material de fijación(tornillos - grapas).El estudio masokinesiterapéutico encuentra los mismos ele-mentos señalados en el examen clínico.Sin embargo:— carecerá de algunos datos imposibles de buscar o que sedeben evitar de forma imperativa;— será completado por otros elementos resultantes del tra-tamiento quirúrgico u ortopédico.

Interrogatorio

Se habrá de precisar si se presentó un hematoma en elmomento del accidente (importancia, localización) y sedeberán buscar los elementos siguientes:— hidrartros evacuado o no;— esguince reciente o laxitud crónica;— antecedentes o recidivas de hemartros;— antecedentes de accidente en los miembros inferiores(fracturas, esguinces);— tratamiento médico o masokinesiterapéutico;— importancia de la actividad física;— miembro dominante o no.

DolorSe tratará de precisar también el carácter del dolor:— circunstancias en las que sobreviene: pre o postraumáti-co u operatorio;— su localización;— sus características y su ritmo;— su evolución.

InvalidezSe han de apreciar sus características:— posibilidades funcionales globales;— importancia de la cojera;— necesidad de usar muletas;— perímetro de marcha en tiempo y duración;— existencia de sensaciones de crujidos, acompañadas o node dolores o de momentos de flaqueza.Se ha de apreciar, finalmente, su evolución hacia una mejo-ría más o menos rápida.


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Inspección

La inspección permite apreciar lo siguiente:— el biotipo del paciente, sus desequilibrios generales y/osus actitudes viciosas;— el eje general de los miembros inferiores;— la actitud espontánea del miembro inferior afectado (enla mayoría de los casos a 20° de flexum);— el estado de la piel (descamante, pálida, etc.);— la presencia de cicatrices, su localización, su calidad tur-gente, inflamatoria o no (queloides, desunión, etc.) (fig. 11);— la existencia de hematomas, su importancia y localiza-ción;— la presencia de una rodilla globulosa;— la importancia de las amiotrofias femorales y tibiales;— la existencia de signos clínicos de algodistrofia (edema,color rosáceo-violáceo de la piel).

Palpación

Permite realizar:• la evaluación de la temperatura local de la rodilla, a menu-do alta, y la del miembro inferior;• la búsqueda de adherencias cutáneas, subcutáneas, peri-cicatriciales del receso subcuadricipital, cuya existencia con-tribuye a la inmovilidad rotuliana, en el trayecto de la bandade Maissiat;• la evaluación de la elasticidad de los diferentes gruposmusculares (cuádriceps, isquiotibiales), de la tonicidad deltríceps y del compartimiento anteroexterno de la pierna,así como de las hipotonías;• la búsqueda del choque rotuliano, así como la fluctuacióndel receso subcuadricipital y laterorrotuliana, que permitenevaluar la importancia del hidrartros. Estas maniobras seefectúan estando el paciente en decúbito y con la rodilla enligera flexión, con el fin de respetar la actitud espontáneadel paciente y evitar todas las contracciones reflejas quealterarían el resultado del test;• las percusiones:— de la rótula que, cuando son dolorosas, revelan, sobretodo, un sufrimiento del cartílago femoropatelar;— de la tibia, que comportan vibraciones que provocanreacciones dolorosas cuando se produce una desminerali-zación debida a una algodistrofia. La sudación excesiva esotro signo de este tipo de lesión;• la localización de los puntos dolorosos: éstos pueden sernumerosos y variados, por lo que sólo se citarán algunos:— punto en la unión de vasto externo - banda de Maissiat;— punto del tercio inferior de la banda de Maissiat;— punto de los extremos del ligamento lateral interno yexterno;— punto de inserción de los músculos de la pata de ganso;— punto del tubérculo de Gerdy;— punto de los extremos del tendón rotuliano;— punto del recto anterior en sus extremos;— punto de inserción terminal del bíceps;— punto del pliegue poplíteo;— puntos supra y laterorrotulianos.Se observará que el dolor es global en el momento de lamovilización, a menudo pulsátil pero no espontáneo, aveces nocturno pero normalmente diurno.

Apreciación de la movilidad

La valoración articular será casi inexistente, sobre todo enel postoperatorio, y sucinto en lo concerniente a los movi-

mientos anormales, hasta la 6ª a la 8ª semana, en el caso derodillas que han sufrido una intervención intraarticular.

Movilidad femororrotulianaEn la valoración articular, resulta esencial la apreciación deljuego rotuliano, que proporciona el grado de fijación de larótula y muestra la dependencia de ésta con respecto a loselementos capsuloligamentosos y musculotendinosos, sobretodo en sentido longitudinal.Se debe señalar que el juego rotuliano se encuentra, amenudo, más libre si se respeta el flexum; por lo tanto,habrá que buscar el grado de flexión femorotibial que per-mita la movilidad femororrotuliana máxima.La movilidad rotuliana ha de buscarse en sentido longitu-dinal y transversal, pero también en las otras direcciones; enel caso de una rodilla dolorosa, es preferible comenzar porun estudio articular y dinámico.Las movilizaciones activas permitirán apreciar las posibili-dades articulares del paciente y habrán de ser seguidas demovilizaciones pasivas; éstas han de tender hacia un despla-zamiento de la amplitud máxima activa permitida, inten-tando que cedan las reacciones de defensa y, por ellomismo, tratando de no provocarlas.

Movilidad femorotibialInicialmente, la apreciación de la flexión y de la extensiónse realiza, la mayoría de las veces, en activo ayudado, segúnlas posibilidades del paciente y, después, en pasivo puro.Para la medición de la extensión, no se debe olvidar que laflexión de la tibiotarsiana aumenta de forma sensible el fle-xum de la rodilla. Por lo tanto, se debe vigilar la distensiónde dicha articulación.En caso de lesión del cruzado anterior, el cirujano prescri-be que no se pase de los -20° en extensión y 60° en flexióndurante las 6ª a 8ª semanas postoperatorias.La evaluación y medición de las rotaciones se hará sola-mente después de 6 a 8 semanas, en caso de sutura, liga-mentoplastia u osteotomía de normocorrección tibial.Las movilidades anormales se buscarán con gran prudenciaal principio, efectuando movimientos suaves y lentos, y evi-tando la exageración del movimiento.• Movimientos de lateralidad— En extensión, prueban las superficies articulares y losligamentos laterales.— En flexión, prueban los ligamentos laterales.• Movimientos de cajones directos y rotatoriosSe diferirán, ya que la flexión es, al principio, notablemen-te insuficiente y la afección ligamentosa demasiado recien-te (fig. 12).

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Puede efectuarse el test de Lachman, que busca el juegoanteroposterior de la tibia sobre el fémur y que prueba eleje central: a menudo resulta negativo en las primeras sema-nas debido al hidrartros de la rodilla, pero puede hacersepositivo a medida que éste vaya desapareciendo (fig. 13).No se han de realizar nunca los tests dinámicos, ya que suinterés es quirúrgico.

Movilidad peroneotibialPara completar la valoración articular de la rodilla no sedebe omitir comprobar la movilidad peroneotibial superiore inferior, ya que puede ser demasiado importante o, por elcontrario, demasiado reducida.La valoración articular se objetiva mediante las medicionesen grados o en centímetros.Las mediciones de la flexión y de la extensión se harán enlas valoraciones ulteriores, con la cadera en flexión y enextensión.

Valoración muscular

Permite apreciar:• el segundo elemento esencial en la valoración de la rodilla,después de la movilidad de la rótula, es la sideración delcuádriceps. El paciente es incapaz de contraer este grupomuscular, lo que no le permite movilizar activamente surótula. Esta inhibición, debida al dolor, deriva las informa-ciones aferentes de contracción;• la importancia de las retracciones musculotendinosas y capsulo-ligamentosas de los diferentes planos, sobre todo en laparte externa precondilorrotuliana;• la calidad de elevación de la rótula;• la hipotonía del cuádriceps, de los isquiotibiales y del tríceps;• la fuerza muscular: al principio se evalúa siempre manual-mente, en estática, en las amplitudes no dolorosas (que sedebe buscar y anotar). A continuación, se objetivará con

ayuda de un dinamómetro, de una balanza o de la coloca-ción de un peso;• las posibilidades, mediante la simple contracción del cuádriceps,de deslizar la tibia hacia delante del fémur o, a la inversa, de des-lizarla hacia atrás mediante la tensión de los isquiotibiales;• la calidad y facilidad de las contracciones musculares, que han deretener toda la atención del terapeuta: las del cuádriceps, delos rotadores internos y externos de la tibia, del tríceps, sinolvidar los peroneos y extensores de los dedos de los pies, asícomo los tibiales anterior y posterior. En algunos casos, no sedeben olvidar los estabilizadores laterales de la cadera.• el déficit de la extensión activa (fig. 14);• las posibilidades dinámicas de los diferentes grupos musculares,respetando las suturas y ligamentoplastias al menos duran-te 6 a 8 semanas;• la amiotrofia, que se habrá de cuantificar realizando medi-ciones comparativas a diferentes niveles, tomando comopunto de referencia la tuberosidad tibial anterior. Se tomanlos diferentes perímetros del muslo a 15, 20 y 25 cm delborde superior de la rótula. Este estudio métrico se com-pleta mediante el perímetro rotuliano, utilizando como re-ferencia el pliegue poplíteo. Esto precisa el grado de hidrar-trosis. El perímetro de la pierna indica el grado de amio-trofia, en particular para el tríceps, a 10 cm a partir de latuberosidad tibial anterior;• las diferencias que pueden existir entre la valoraciónmuscular efectuada con la cadera en extensión y la realiza-da con la cadera en flexión.

Valoración de las articulaciones supra y subyacentes

La valoración de la cadera y del pie ha de complementar elde la rodilla. Resulta indispensable antes de emprender loque constituye la resultante de estas diferentes valoracionesanalíticas, ya que su importancia es esencial para la instau-ración del tratamiento.La valoración funcional es muy importante.

Valoración funcional

Pone de relieve:— la estática del paciente en apoyo;— las actitudes viciosas;— la utilización de una o dos muletas;— la marcha con o sin férula y con o sin apoyo;— la posición del pie y el desarrollo del paso;— la cojera antálgica;— la inestabilidad o no del cuádriceps.

Valoración psíquica

Cualesquiera que sean el tratamiento o la importancia de lalesión, el enfoque psicológico del paciente es, de formaesquemática, idéntico. Se debe apreciar:

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— su comportamiento mientras se realizan las valoraciones;— su temperamento competitivo o pusilánime;— su angustia ante la impotencia funcional temporal o ul-terior;— sus reacciones frente a su tratamiento, su resignación,cooperación, indiferencia o rechazo;— las consecuencias de la interrupción momentánea, dife-rida o total de una actividad física o deportiva.

TratamientoEl objetivo de la rehabilitación es el de recobrar una articu-lación indolora, móvil y que ejerza un control muscular,con el fin de perfeccionar la estabilidad.No ha de olvidarse la reintegración de la articulación de larodilla en la estática del miembro inferior y, más adelante,en el equilibrio general del paciente.El tratamiento deberá ser, por principio:— lo menos doloroso posible para evitar cualquier reac-ción, sobre todo la inhibición muscular;— progresivo, no intempestivo y bien dosificado, con el finde evitar la regresión de los resultados adquiridos.Lo esencial es buscar la extensión activa (sin estimular loselementos lesionados, suturas o plásticas, antes de las 6 a 8semanas), lo que conlleva una posibilidad articular y unacalidad muscular que permitan la flexión.Si bien es cierto que los objetivos y principios son comunespara cualquier tipo de esguince, la kinesiterapia responde aimperativos precisos y a un esquema bien ordenado, que semodificará en función de la lesión, del tratamiento, de lacronicidad, de las reacciones, de la edad, de los imperativosy deseos del paciente.

Protocolo de la rehabilitación

La distinción arbitraria en cuatro períodos está guiada, úni-camente, por las reacciones de la articulación considerada.

Primer período: de la 3ª a la 6ª - 8ª semana — Liberación del aparato extensor con restitución de laarmonía de los diferentes planos de deslizamiento.— Supresión de las sideraciones o inhibiciones musculares.— Aprendizaje del cierre y control del cuádriceps con el finde afrontar la retirada de la férula.— Prevención o tratamiento de la algodistrofia refleja.— Reprogramación de las cinesis.

Segundo período: de la 6ª - 8ª a la 10ª semana — Recuperación del apoyo y retirada de la férula.— Adquisición del control activo en apoyo, reprograma-ción de la marcha y estabilización estática.

— Trabajo de extensión activa y activo-pasiva.— Búsqueda de las rotaciones, si la amplitud lo permite.— Intensificación del trabajo muscular estático:

— cuádriceps: 30 últimos grados de extensión;— isquiotibiales: en recorrido externo y en el límite de laflexión permitida.

— Trabajo propioceptivo estático en carga. Si aparecendificultades reales, esto sucede normalmente en esta etapa;se dispone entonces de medios físicos y medios sedativos,asociados a una disminución de la intensidad de la rehabi-litación, e incluso a una total interrupción provisional.

Tercer período— Intensificación del trabajo muscular.— Recuperación de las amplitudes.— Estabilidad dinámica.— Trabajo propioceptivo dinámico en carga.

Cuarto período— Intensificación del trabajo propioceptivo.— Musculación dinámica.— Ganancia de los últimos grados de amplitud.— Reintegración al deporte de que se trate.— Trabajo muscular en: fuerza, volumen y velocidad.La rehabilitación ha de efectuarse a mayor o menor veloci-dad en función de las reacciones dolorosas.Se pasará de un período a otro dependiendo de:— el plazo de tiempo medio;— y la buena realización de los ejercicios previstos en cadaperíodo.El entrenamiento deportivo puede comenzar nuevamenteen el transcurso del último período, pero habrá de prose-guirse y terminarse fuera del centro hospitalario, en el senodel club.

Medios

Será la precisión del acto terapéutico la que producirá lacalidad de la respuesta cinética.El paciente debe comprender los objetivos de la rehabilita-ción, lo que se busca, lo que se debe evitar. El kinesiólogodeberá asesorar al paciente precisamente en el transcursode las valoraciones y sesiones.— No ser brusco, repetir los movimientos indicados entrelas sesiones y aplicar hielo en la rodilla dos o tres veces al díay después de las sesiones, colocando un paño entre la rodi-lla y la bolsa de hielo. Efectuar baños de contraste, caliente-frío, sumergiendo el pie y la pierna dos minutos en aguacaliente, luego dos minutos en agua fría (empezando siem-pre por el agua caliente y terminando siempre por el aguafría), durante 20 minutos, con el fin de disminuir los ries-gos de aparición de un síndrome algodistrófico.— Efectuar períodos de descanso a lo largo de la jornada.

Medios antálgicos• Calor y hieloSe trata de dos agentes físicos que ayudan a disminuir ohacen desaparecer algunos factores dolorosos. La elecciónde éstos depende de las reacciones y demandas del paciente.

• Electroterapia— Las bajas frecuencias siempre se pueden aplicar.— Las ionizaciones y ultrasonidos han de evitar el materialmetálico.— El láser puede ser beneficioso (local o puntiforme).

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• MasoterapiaPuede ser:— global, para dolores extensos, difusos, de carácter com-presivo (edemas, contracturas, etc.);— local, para dolores puntiformes, precisos y, a menudo,cambiantes.La masoterapia se efectúa en todos los grupos muscularescitados y se localiza en los puntos dolorosos y zonas de adhe-rencias señalados en la valoración.El receso subcuadricipital habrá de ser objeto de una aten-ción especial; deberá ser liberado de las adherencias y de lainflamación que lo caracterizan evitando producir trauma-tismos.Sea cual fuere la posición del paciente, en decúbito supinoo en decúbito prono, la masoterapia se realiza respetandoel flexum. La posición en declive se emplea siempre que sepresenten trastornos circulatorios (fig. 15).

• BalneoterapiaSe utiliza con fines sedativos; el chorro submarino utilizadopara las adherencias, tiene el mismo objetivo.La masoterapia, además de sus efectos sedativos, permitemantener la troficidad del cuádriceps, de los isquiotibialesy del tríceps, y ayuda a que el paciente tome conciencia delas relaciones existentes entre los diferentes grupos muscu-lares y la articulación de la rodilla.

Mejoría de la movilidad articular

Si bien es cierto que todas las escuelas están de acuerdosobre el hecho de reconocer la imperiosa necesidad derecuperar la mayor movilidad posible, también es ciertoque existen dos grandes teorías contrapuestas en lo concer-niente a los medios para conseguirlo.Los partidarios de la primera teoría preconizan la obten-ción de una ganancia máxima a nivel de la flexión; se dejapersistir, de manera deliberada, un flexum de 10 a 20°; estosautores afirman no haber encontrado nunca dificultadespara recuperar un flexum instalado, y aseguran que una fle-xión de rodilla de 1 a 3° protege al cruzado anterior si ésteha sido lesionado.Los autores prefieren la segunda teoría, que propugna larecuperación de la extensión.Una vez adquirida la integridad articular, es preciso que losdiferentes músculos que constituyen el cuádriceps recupe-ren todas sus cualidades de contractilidad, elasticidad y plas-ticidad, así como el libre juego de los planos de desliza-miento entre sí.Si se cumplen todas estas condiciones para el movimientode extensión, también se cumplen para el movimientoinverso, es decir, la flexión.Esta búsqueda de la extensión presenta la ventaja de estabi-lizar la rodilla y preservar las articulaciones femoropatelar yfemorotibial, sin solicitar el cruzado anterior.La búsqueda de la flexión, en primera instancia, presenta-ría el riesgo de alargar el tendón rotuliano y los elementosperirrotulianos y cuadricipitales que se oponen a dicha fle-xión. Al alargarse el tendón rotuliano, como es más resis-tente y menos maleable, haría más ineficaz la contraccióndel cuádriceps, lo que tendría como consecuencia elaumento del flexum activo.

Ganancia articular en extensiónHa de provocar una sensación de estiramiento sin producirdolor.• Liberar las adherencias capsuloligamentosas y los aleronesrotulianos.• Liberar el receso subcuadricipital.

• Realizar la movilización pasiva de la rótula en el ángulofemorotibial para obtener el máximo de libertad femoro-patelar. Se suele decir que el juego femoropatelar es máxi-mo en extensión.Todo lo contrario sucede en el caso de las rodillas trauma-tizadas u operadas:— la extensión no es nunca perfecta, incluso se prohíbe alinicio de la rehabilitación;— la extensión máxima posible pone en tensión los ele-mentos periarticulares (cápsula, alerones rotulianos, etc.),lo que disminuye la movilidad rotuliana.Por lo tanto, la amplitud femoropatelar encontrará su máxi-ma expresión en una angulación próxima al flexum, inclu-so superior en algunos grados.Esta posición femorotibial es la que se debe escoger para:— hacer sentir al enfermo el juego articular femoropatelar;— aumentar la amplitud femoropatelar en sentido trans-versal y, después, longitudinal.Esta movilización pasiva ha de ser seguida de una moviliza-ción activa, el paciente debe elevar la rótula después de queel masajista-kinesiólogo la haya empujado hacia abajo y entodas las direcciones.• Asegurar el rodamiento en flexión-extensión en el sectorlibre e indoloro, el paciente permanece pasivo en una pri-mera fase y, más tarde, acompaña el movimiento. Este roda-miento se completa, a continuación, mediante un movi-miento de balanceo.• Llegar, al cabo de 6 a 8 semanas, a posturas activas manua-les, de tal manera que el miembro superior distal del kine-siólogo respecto al paciente asegure el voladizo suprama-leolar y el control poplíteo; su miembro superior proximalejerce una presión hacia atrás y hacia abajo, mientras elpaciente sube la rótula al mismo tiempo sin intentar flexio-nar la rodilla (fig. 16).Estas posturas manuales se realizan varizando o valgizandola rodilla para evitar cualquier tipo de dolor.• Llegar a posturas activas con cargas ligeras de 1 a 3 kg ycon una duración progresivamente creciente hasta llegar a30 min. Mientras se realiza la postura, se le pide al pacienteque suba la rótula al contraer el cuádriceps, o bien quehaga flexiones-extensiones de la tibiotarsiana (fig. 17).En caso de una lesión del cruzado anterior, la carga se colo-ca en el tercio superior de la tibia (fig. 18).En caso de lesión del cruzado posterior, la carga se coloca enel tercio inferior de la cara anterior del fémur con un contra-apoyo en el tercio superior de la cara posterior de la tibia.En carga, marcha poplítea oblicua (fig. 19).Educar al paciente respecto a la utilización de la extensiónmáxima de sus movimientos cotidianos.

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Ganancia articular en rotaciónMovilizar la tibia bajo el fémur en rotación, la mayor partedel tiempo interna, en los diferentes sectores de flexión.Esta movilización resulta más difícil cuanto más se aproxi-ma a las posibilidades máximas de flexión del paciente.

Liberación peroneotibialLa libertad del juego articular peroneotibial es necesariapara la armonía de la rodilla.

Ganancia articular en flexiónUna flexión de 90° se consigue, a menudo, sin realizar nin-gún gesto específico durante los 45 a 60 días postoperato-rios. En caso contrario, y si la flexión no aumenta durantediez días aproximadamente, es absolutamente necesarioprovocarla, con la cadera en flexión y en extensión.

— Movilización pasiva con descenso manual de la rótula,con el fin de evitar el estiramiento del tendón rotuliano queproduce una pérdida de la extensión activa por la apariciónde fenómenos dolorosos nociceptivos o por la disminuciónde la eficacia mecánica (fig. 20).— El mismo ejercicio asociado a la rotación interna o externa.— «Postura activa» con flexión-extensión de la tibiotarsiana(fig. 21).Estos tres ejercicios pueden practicarse ejerciendo unacompresión o una tracción en el eje de la pierna y/o bus-cando posicionar hacia atrás o hacia delante, con respectoal fémur, el platillo tibial.— Obtención de la flexión de la rodilla mediante el simplejuego de la flexión plantar - flexión dorsal del pie. El masa-jista-kinesiólogo acompaña el movimiento de flexión tibialcon una presión supramaleolar.— Tensión-relajación producida por la contracción de losisquiotibiales.— Contracción-relajación: la contracción del cuádriceps nodebe comportar un dolor excesivo: dosificado por el masa-jista-kinesiólogo y controlado por el paciente, éste ha de sersiempre de intensidad reducida.— Próxima a los 90°: el paciente sentado con las puntas delpie apoyadas sobre el suelo y flexionando la rodilla al máxi-mo, el masajista-kinesiólogo estimula el apoyo del talón.— A 90° de flexión, el paciente intenta aproximar el is-quión al talón en cadena cerrada. El movimiento se puederealizar igualmente en balneoterapia (fig. 22).

Fortalecimiento muscular

El fortalecimiento muscular debe ejercerse, de manera prio-ritaria, sobre el cuádriceps y los isquiotibiales, en el caso deestos últimos, no sólo como flexores sino también como rota-dores [19], y, finalmente, sobre el tríceps. Se solicitan los esta-bilizadores laterales de la cadera, así como los músculos deltobillo y del pie, dependiendo de los datos del estudio. Eltibial posterior es el punto de partida de la cadena varizante.La resistencia máxima requiere ante todo que no exista nin-gún dolor. Si éste sobreviene durante una contracción muscu-lar, sobre todo del cuádriceps, ello implicaría una inhibiciónrefleja parcial o casi total.

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Con el fin de evitar o de prevenir la inhibición de dichacontracción, se practican resistencias manuales para el for-talecimiento muscular.Por otra parte, la educación y el fortalecimiento muscularse realizan manualmente con el fin de conseguir la calidadde la contracción muscular. Ésta es la resultante de la efica-

cia del gesto terapéutico, que no puede definirse, ya queresponde en cada momento a una intención determinada ydepende de la receptividad del paciente; la disponibilidaddel kinesiólogo ha de adaptarse a estas dos necesidades.Asegurarse de la calidad de la contracción del cuádricepssignifica, asimismo, solicitar analíticamente sólo ese múscu-lo, evitando que el paciente compense mediante el tensorde la fascia lata (TFL), mediante una rotación de la pelvis,los extensores de la cadera, los isquiotibiales, etc.La búsqueda de la calidad del movimiento requerido per-mite al terapeuta hacer comprender y sentir al paciente elobjetivo que se pretende alcanzar y orientar sus esfuerzoshacia la articulación implicada.Estas sensaciones y calidades se adquieren mediante lareceptividad que debe perfeccionarlas. El paciente debetrabajar solo y puede ser instalado en los sistemas mecano-terapéuticos.Después de intentar interrumpir la sideración del cuádri-ceps, que se estudiará y completará ulteriormente, es preci-so desarrollar la fuerza muscular.

Protocolo de fortalecimiento muscularSe ha dicho que el vasto interno es el responsable de losúltimos grados de extensión. Según los autores, las investi-gaciones no han logrado corroborar estos hechos [14]. Poresa razón, resultaría ilusorio intentar fortalecer el vastointerno. Todas las porciones del cuádriceps intervienencuando se busca la extensión [19], a condición de evitartodas las compensaciones y trabajar el cuádriceps no sólocon la cadera en flexión, sino también en extensión.

Trabajo estático

Trabajo manual• Cuádriceps• Estimulación del cuádriceps bajando la rótula: se coloca-rá un cojín bajo el tercio superior de la tibia o el tercio infe-rior del fémur para respetar el flexum y dependiendo de lalesión (del cruzado posterior o anterior). El respeto del fle-xum permite un mejor movimiento del eje rotuliano, y, porconsiguiente, una mejor percepción para el paciente. Esentonces cuando comienza una rehabilitación con objetivospropioceptivos.• Realización del mismo ejercicio: el kinesiólogo opone unaresistencia al ascenso de la rótula con ayuda de una pren-sión por encima del receso subcuadricipital.• Trabajo isométrico del cuádriceps [15]. Ante todo, se debecomenzar por este tipo de trabajo con el fin de evitar lasfuerzas de fricción. El trabajo isométrico puro no debe con-fundirse con el trabajo estático contra resistencia. El traba-jo isométrico implica la contracción de los antagonistas,que controla la amplitud articular escogida (fig. 23).• Trabajo con resistencia cercana al centro articular.• Trabajo estático en cocontracción.Para contrarrestar los efectos subluxantes de la contraccióndel cuádriceps, se debe poner en funcionamiento la con-tracción de los isquiotibiales antes de la del cuádriceps, encaso de una lesión del cruzado posterior.• Trabajo en decúbito prono.Trabajo estático contra resistencia con oposición a nivelfemoral en caso de lesión del cruzado anterior; a nivel tibialen caso de lesión del cruzado posterior.• IsquiotibialesEl fortalecimiento de los músculos isquiotibiales se efectúaalternándolo con el del cuádriceps en el transcurso de unasesión.Se realizará la solicitación de dichos músculos:• con la cadera en extensión o en flexión dependiendo delas dificultades encontradas por el paciente;

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• globalmente como flexores de la rodilla;• más analíticamente como rotadores dependiendo de losresultados de la valoración;• este trabajo de los isquiotibiales ha de respetar la angula-ción permitida por el cirujano a lo largo de las 6 a 8 prime-ras semanas, incluso si el paciente es capaz de ir más allá delos 30 y 60° permitidos.El paciente se sitúa en el extremo de una mesa, con la pier-na colgando y su talón descansando sobre la cara anteroex-terna femoral del kinesiólogo (fig. 24).— Poner en tensión los músculos flexores de la rodilla poroposición a nivel del talón.— Realización del mismo ejercicio con una resistencia cer-cana al centro articular.— El mismo ejercicio, después de colocar pasivamente eleje de la tibia en rotación interna o externa.Es necesario, en este caso, vigilar que la cadera no siga lamisma rotación que la tibia, ya que eso anularía el efectobuscado.— El paciente se encuentra en decúbito prono; se situará laresistencia en el talón. Un cojín colocado bajo el tercio infe-rior del fémur evita cualquier fuerza femoropatelar (fig. 25).— El mismo ejercicio pero orientando la tibia en rotacióninterna o externa.— El mismo ejercicio citado en los dos casos anteriores. Encuanto a la progresión, el paciente efectúa una flexión plan-tar activa o contra resistencia mientras continúa ejerciendola misma oposición contra la extensión. Mientras estimula los isquiotibiales, el kinesiólogo ha deprestar la mayor atención a la resistencia que ofrece alpaciente con el fin de graduar su entusiasmo. Si éste fuerademasiado grande, se correría el riesgo de provocar una ten-dinitis cuyos efectos dolorosos impedirían la rehabilitación.

MecanoterapiaHa de utilizarse después del trabajo manual, cuando éste seha comprendido ya perfectamente. Las sesiones tienenlugar en presencia del kinesiólogo y con su colaboración,con el fin de evitar errores y compensaciones, y para per-mitir que el paciente recupere la calidad de la contracción

muscular conseguida de forma manual, lo que hace queeste trabajo sea eficaz y que no presente peligro.La mecanoterapia no debe, en ningún caso, ocupar unasesión de rehabilitación en su totalidad.

• Cuádriceps• Trabajo estático intermitente, 6 segundos de trabajo, 6 se-gundos de descanso. El paciente, en posición sentada, conun ángulo tronco-muslo superior a 90°, extiende pasivamen-te su rodilla con ayuda de un sistema cuerdas-poleas respe-tando las precauciones precisadas durante el trabajo manual.El paciente efectúa cinco veces 10 series de 5 repeticiones.• De manera progresiva, se van añadiendo cargas adiciona-les, directas y crecientes, al peso del eje tibial.Durante la realización de este trabajo, los pacientes tienentendencia a efectuar, de manera insensible y progresiva, unarotación interna de la cadera; el TFL suple en ese momentoal cuádriceps, lo que disminuye la eficacia del trabajo sobreeste último, contrariamente al objetivo buscado.• Trabajo con ayuda de un aparato isocinético bloqueado almáximo con el fin de reproducir un trabajo estático. Elpaciente puede verificar el esfuerzo que produce con ayudade un sistema de graduación (fig. 26).

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• Isquiotibiales• Trabajo estático intermitente: el principio sigue siendo elmismo que en el caso del cuádriceps.• Trabajo con ayuda de un aparato isocinético: bloqueadoal máximo en la angulación requerida, reproduce el traba-jo estático.• Igual ejercicio con rotación del eje tibial.• Trabajo isométrico del tipo Niederhoffer, que comprendetres etapas [1]:— bloqueo articular;— provocar la tensión;— aumento y orientación de la fuerza muscular.Se puede recurrir a cadenas musculares diferentes, depen-diendo de la orientación e intensidad proporcionadas a lafuerza muscular (difusión tónica), y ello sea cual fuere elgrado de extensión de la rodilla.Este trabajo resulta tan eficaz para el cuádriceps como paralos isquiotibiales.

Rehabilitación en cargaEn cuanto el paciente tenga la posibilidad de reanudar elapoyo y sea autorizado a hacerlo, la rehabilitación ha decomprender ejercicios en carga a lo largo de cada sesión. Eltrabajo de pie en apoyo, unido al trabajo analítico, es idealpara la recuperación de la estabilidad y de las cinesias fun-cionales.El trabajo en carga no puede solicitar, de manera analítica,un grupo muscular determinado, sino el conjunto de lamusculatura periarticular. Algunos grupos musculares sonfavorecidos, sin embargo, según el ejercicio que se realice.• Elevación sobre las puntas de los pies, con la rodilla enextensión máxima.• Mantenimiento de la elevación en apoyo unipodal (fig.27).• Mantenimiento del apoyo unipodal, con el pie plano y larodilla en extensión máxima.En este último ejercicio, dependiendo del grado de flexióno de las posibilidades de extensión de la rodilla, puedeinvertirse el grupo muscular solicitado:— una extensión completa comporta un trabajo del cuá-driceps prácticamente inexistente (excepto si hay una con-tracción voluntaria);

— un flexum de 20 a 40° comporta el trabajo del cuádricepsy de los isquiotibiales.«En la barra», gracias al miembro inferior contralateral, ladirección de la solicitación favorece los músculos extenso-res o flexores: el cuádriceps durante el empuje y los isquio-tibiales durante la tracción (fig. 28).En decúbito supino, el paciente eleva la cintura pelviana y elraquis dorsolumbar. El apoyo sobre el talón solicita más losisquiotibiales. El apoyo sobre la punta estimula el cuádri-ceps (fig. 29).

Trabajo dinámico

Trabajo manual• CuádricepsEl trabajo dinámico del cuádriceps ha de respetar la reglade la «ausencia de dolor». Una vez más, la resistenciamanual es la que se adapta mejor, ya que:— orienta la dirección del trabajo;— se adapta en cada momento según la angulación y lafuerza muscular;— permite vigilar la obtención del movimiento en toda suamplitud;— puede respetar la regla de «la ausencia de dolor»;— evalúa la fuerza muscular (lo que conduce a la búsquedade la resistencia máxima) (RM);— permite vigilar la sucesión e intensidad de las contrac-ciones musculares cuando se realiza un trabajo en cocon-tracción.Al igual que en el trabajo estático, el trabajo dinámico ha deefectuarse con la cadera en extensión y con la cadera en fle-xión.Para comenzar, se debe trabajar en los últimos grados deextensión, comenzando por 30 a 40° de flexión.Se debe estar especialmente atento cuando se llega a losúltimos grados de extensión posible:— trabajo con resistencia cercana al centro articular, en lacara anterior de la tibia, en progresión con resistencia en eltobillo;— igual ejercicio, pero con contracciones previas de losisquiotibiales en el caso de una lesión del ligamento cruza-do anterior;

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— igual ejercicio con contra-apoyo en la parte posterior delplatillo tibial en el caso de una lesión del ligamento cruza-do posterior;— igual ejercicio con flexión dorsal o plantar del pie, conrotación interna o externa, con compresión o con traccióndel eje tibial en caso de dolor. De manera progresiva, el tra-bajo se realiza a partir de los 60° de flexión, y más tarde, apartir de los 90°. La resistencia opuesta se ejerce en elmomento en que se realiza la contracción concéntrica, laexcéntrica o de manera sucesiva;— el fortalecimiento muscular puede practicarse en decú-bito prono. En ese caso, un cojín colocado bajo el tercioinferior del fémur preservará la rótula de cualquier moles-tia contra el plano de referencia;— en esa misma posición, para un trabajo dinámico deamplitud reducida o de los últimos grados de extensión, laresistencia, como para el trabajo estático, se coloca, según laparte afectada, a nivel tibial o femoral.Si aparecen fenómenos dolorosos al intensificar la resisten-cia o al aumentar la angulación, se requieren movimientosidénticos, practicando un reajuste del eje de la tibia bajo el

fémur, en el plano frontal u horizontal, con ayuda del rota-dor interno o externo.En caso de dolor, se recurre a veces a la colocación de unvendaje (strapping) en el tendón rotuliano, en el tubérculode Gerdy, en la cabeza del peroné o en la pata de ganso, conel fin de permitir la contracción indolora (fig. 30).

• IsquiotibialesLos músculos isquiotibiales se ponen en tensión, al princi-pio, en activo ayudado y en activo libre y, después, muy rápi-damente, contra resistencia. La oposición manual permiterealizar una resistencia, para la obtención del movimiento,en toda la amplitud posible o permitida.A menudo, el paciente siente mejor la resistencia a la fle-xión, ya que los flexores estabilizan su articulación e inhi-ben el control activo del cuádriceps. La oposición manualpresenta también la ventaja de hacerle percibir mejor lacontracción de los isquiotibiales.Al cabo de 6 ó 8 semanas, se trabajan los flexores asociando sufunción de rotación. En caso de lesión del ligamento cruzadoposterior, se ha de evitar todo trabajo aislado de los isquioti-biales. Pueden aplicarse las mismas precauciones y posicionestanto para el trabajo dinámico como para el estático.A ello se debe añadir el trabajo de los rotadores de la tibiabajo el fémur.El trabajo de la función rotatoria de los isquiotibiales com-porta un trabajo de los músculos de la coxofemoral:— en posición sentada, trabajo de los rotadores internos dela tibia y de los rotadores externos de la cadera y a la inversa;— en la misma posición, trabajo de los rotadores internos ydel sartorio gracias a la flexión de la cadera;— en decúbito prono, trabajo de la flexión y de la rotacióninterna o externa.

MecanoterapiaSi la mecanoterapia ocupa un lugar importante en el forta-lecimiento muscular, ello se debe a las posibilidades queofrece de repetir continuamente el movimiento, a condi-ción de que dicha repetición se ejecute correctamente.Se utiliza la mecanoterapia tras estar seguro de la perfectaejecución del movimiento en el tiempo.Ante todo, para el fortalecimiento del cuádriceps, es nece-sario que el paciente no efectúe una flexión de cadera, unahemirrotación de la pelvis o una rotación interna de caderapara compensar una extensión activa deficiente de la rodilla.El fortalecimiento muscular, con ayuda del trabajo dinámi-co, requiere la búsqueda de la RM, la cual depende de tresparámetros:— el calentamiento muscular;— la amplitud del movimiento;— la influencia neurotónica del paciente [3].La RM puede buscarse:— de forma isométrica;— de forma isotónica.

• CuádricepsTrabajo del cuádriceps con ayuda de un aparato isocinético,en la angulación deseada, lentamente en los últimos gradosde extensión o en utilización clásica.Trabajo con ayuda de tensores, en los que la resistenciamáxima se percibe en los últimos grados de extensión.Trabajo con cargas directas no colgantes o con ayuda depesos, poleas, cuerdas.Trabajo de golpear repetidamente, con una cincha fija en eltobillo, enlazada a un punto fijo con ayuda de tensores.

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Se citarán diferentes métodos.• El método de Delorme y Watkins, en el que la RM corres-ponde al índice de potencia muscular. La 10 RM correspon-de al índice de capacidad de trabajo. Se ejercitan tres seriesde movimientos:— 10 movimientos con 1/2 de la 10 RM;— 10 movimientos con 3/4 de la 10 RM;— 10 movimientos con la 10 RM;— 10 movimientos por minuto.• El método de Zinovieff, Mac Govern y Lescombes:— 10 movimientos con la 10 RM;— 10 movimientos con 3/4 de la 10 RM;— 10 movimientos con 1/2 de la 10 RM.• El método de carga directa progresiva de Dotte.Partiendo de la RM, la carga de base es igual a los 4/5° dela RM:— 10 movimientos con la mitad de los 4/5°;— 10 movimientos con los 3/4 de los 4/5°;— 10 movimientos con los 4/5°.• El método de Liberson.La carga de trabajo es siempre igual a la mitad de la RM;pero para un número determinado de contracciones sevaría el tiempo de ejecución de 40 a 60 segundos.Aparte de las molestias que origina en la rodilla la mecano-terapia, sobre todo el cizallamiento, nunca se debe olvidarque la posición sentada, en la que se encuentra el paciente,no es la propicia para llevar a cabo la extensión de la rodi-lla debido a los isquiotibiales. La situación es totalmentediferente en cadena cerrada.

• IsquiotibialesSiguen siendo la norma los mismos principios y precaucio-nes. Además, se deben modular las repeticiones y/o laintensidad de las contracciones, so pena de que surjan fenó-menos dolorosos en los tendones o en sus inserciones.— Trabajo en un aparato isocinético en el que se puededefinir el ángulo de trabajo con el fin de no superar laangulación permitida.— Trabajo con ayuda de tensores, cuya dirección orienta eltrabajo de los flexores y/o los rotadores (fig. 31).— Trabajo en decúbito prono con ayuda de pesas, poleas,cuerdas.

— Trabajo en la prensa en posición sentada: el cuádricepsinterviene en algunos grados del movimiento.— Trabajo en bipedestación con ayuda de tensores: elpaciente ejecuta varias series de movimientos de extensiónde la cadera, de reducida amplitud, con o sin flexión de larodilla.

Rehabilitación en carga

Los ejercicios en carga deben solicitar, de manera simultá-nea, tanto los músculos erectores del raquis, en una actitudcorregida, como los equilibradores del miembro inferior,sobre todo a nivel de la rodilla.— Elevación sobre la punta del pie con la rodilla extendida.— Saltos sin separarse del suelo: en apoyo bipodal, el pa-ciente ejecuta saltos sin que las puntas de sus pies se sepa-ren del suelo. En cuanto a la progresión, se realizará un tra-bajo unipodal.— «Marcha poplítea» contra resistencia: la resistencia ma-nual se ejerce a nivel de la tibia o del fémur y a la inversa,en la cara anterior o posterior, dependiendo del ligamentocruzado lesionado (fig. 32).— Igual ejercicio, pero de manera unilateral con ayuda deuna cincha o de tensores.— En decúbito bipodal, después unipodal, flexión-exten-sión de la rodilla.— Igual ejercicio con el talón levantado; éste no debe bajarcuando se produce la flexión de la rodilla (fig. 33).— Abertura flexionada anterior, lateral, etc.— Amortiguaciones con ayuda de la flexión-extensión delas rodillas y las tibiotarsianas, sin que las puntas de los piesse despeguen del suelo ni pierdan contacto con él; despuésen unipodal.— Con los pies en el suelo y la espalda del paciente enapoyo contra un plano, deslizar el tronco hacia abajo yluego hacia arriba.Un trabajo estático en posición baja puede completar estetrabajo dinámico. Este ejercicio puede realizarse en diver-sos grados de flexión de la rodilla, se puede llegar hasta elángulo recto, en apoyo bipodal y luego unipodal, depen-diendo de las posibilidades del paciente.— Posición en cuclillas con o sin carga adicional con uncalce en los talones.

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Trabajo con objetivos propioceptivos

Tal y como se ha visto desde el comienzo de la rehabilita-ción, cada gesto debe implicar para el paciente una recu-peración de sensaciones.En efecto, «toda actividad estática o cinética pertenece alámbito propioceptivo». La rehabilitación propioceptivaconsiste, para el kinesiólogo, en una reprogramación neu-romuscular, que sólo ha de ser un concepto que se incluyedentro de las otras dominantes del tratamiento. Se trata deadquirir una protección activa, estática o dinámica, graciasa un aprendizaje.Se basa en los siguientes factores:— una puesta en funcionamiento mediante un estímulo;— un músculo, o grupo muscular, que realiza la acción;— un esquema motor, cinesis protectora o compensadora;— un reflejo adquirido gracias a un entrenamiento volun-tario.

En algunos casos privilegiados, un reflejo innato puede serel soporte de esta protección activa (Demarais-Jusserand).

Trabajo propioceptivo estático

— El paciente sentado en dirección perpendicular, sobreuna mesa, ha de reaccionar frente a los empujes que se apli-can para que flexione la pierna; este ejercicio se ha de rea-lizar con diversos grados de flexión.— Igual ejercicio sobre los flexores.— Igual ejercicio cuando se produce la contracción excén-trica del cuádriceps.— El paciente, en apoyo sobre su miembro lesionado semi-flexionado y con el miembro inferior contralateral en fle-xión de 90°, ha de resistir los desequilibrios, en el planosagital u horizontal, provocados por el kinesiólogo (fig. 34).— En la misma posición, el paciente ha de atrapar un ba-lón medicinal que tira sobre un punch-back.

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— En la misma posición, el paciente golpea con su piernasana la mano del kinesiólogo, que éste cambia cada vez dedirección (estos tres últimos ejercicios, en progresión, pue-den realizarse sobre un plano blando (fig. 35).— En la misma posición, el paciente mantiene un desequi-librio hacia atrás gracias a una eslinga atada a un punto fijo.El apoyo en el suelo se realiza sólo mediante los talones. Laposición del paciente es comparable a la del esquiador náu-tico (fig. 36).

Trabajo propioceptivo dinámicoEn descarga, mediante un movimiento de resorte, el talónse proyecta hacia el isquión, con la cadera en flexión o enextensión.— En decúbito supino, el paciente realiza una triple flexióncon el miembro inferior, mientras el kinesiólogo se oponea ello cogiendo el talón con una mano, dejándolo escaparpara cogerlo con la otra mano.— El paciente, en posición sentada, efectúa movimientosde extensión contra resistencia manual; el kinesiólogo, enel transcurso del movimiento de extensión, aplica una fuer-za mayor en el sentido de la flexión. El paciente ha de resis-tir para continuar realizando el movimiento de extensión.— En apoyo unipodal, el paciente lleva su rodilla hacia elinterior y luego hacia el exterior o, simplemente, la alineacon el miembro inferior, manteniendo su tronco perfecta-mente recto. Este ejercicio puede realizarse con diferentesgrados de flexión de la rodilla (fig. 37).— El paciente realiza una marcha sin desplazamiento mien-tras el kinesiólogo se opone a ella de manera intermitente.— En apoyo unipodal sobre la pierna sana, el paciente daun golpe contra la mano del kinesiólogo sin tocarla mien-tras cambia rápidamente de posición y de distancia.— Shoots con tensores.— Desequilibrio realizado con ayuda de un taburete girato-rio.— Saltos sin desplazamiento en apoyo bipodal y luego uni-podal.— Saltos con cambio de orientación del pie.— Saltos laterales.— Saltos hacia adelante y hacia atrás.— Saltos sobre planos a diferentes niveles.— Saltos sobre un punch-back (fig. 38).— Saltos con impulso sobre el punch-back y recepción sobreplano estable primero y después sobre plano elástico.— Saltos «dinámicos»: el paciente avanza mientras salta.— Pasos «chassés», es decir, pasos de danza consistentes enmover un pie empujándolo con el otro.— Carrera hacia adelante, hacia atrás con media vuelta,cambio de dirección; arranques sucesivos.— Carrera en terreno pendiente.— Carrera en terreno accidentado.

Rehabilitación funcional

Consiste en educar al paciente para que utilice sus posibili-dades analíticas.

• Marcha con muleta:— apoyo virtual durante 30 a 45 días si ha habido menis-cectomía;— apoyo progresivo;— aprendizaje del desarrollo del paso.Se debe vigilar, sobre todo, el apoyo del primer metatarsia-no.• Trabajo de flexión de la rodilla durante la realización delpaso posterior; los pacientes no utilizan su sector analíticode flexión mientras ejecutan la marcha.

• El mismo trabajo para la extensión.• Subida y bajada de escaleras.• Finalmente, trabajo en función de las actividades delpaciente.

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Kinesiterapia postoperatoria inmediataA partir del primer día posterior a la operación, el rehabili-tador debe solicitar, progresivamente:• los movimientos autorizados de extensión-flexión de larodilla;• las elevaciones de la rótula;• la extensión de todo el miembro inferior;• los movimientos de flexión-extensión del pie;• la elevación de la pierna extendida en activo con ayuda ydespués en activo;• la flexión en activo libre en los grados permitidos y, pos-teriormente, con ayuda de la gravedad o asegurada median-te férula motorizada [17].En el segundo o tercer día, se adoptan muletas con férula ocon escayola dependiendo de la lesión o del tipo de inter-vención; para evitar los inconvenientes de la inmovilización,se tiende cada vez más a evitar la contención tras una inter-vención.A pesar de todo, se encuentran inhibiciones muscularescon bastante frecuencia, sobre todo a nivel del cuádriceps.Para evitar dicha inhibición, se describen a continuaciónalgunos de los ejercicios posibles:— el kinesiólogo eleva el miembro inferior contralateral[23] del paciente colocado en decúbito supino;— en la misma posición, el kinesiólogo intenta bajar elmiembro inferior contralateral;

— estando el paciente sentado, el kinesiólogo trata de dese-quilibrarlo hacia atrás;— igual que en el ejercicio precedente, pero en este caso eldesequilibrio es anterior e intermitente;— descenso de la rótula; — como buenos coadyuvantes para suprimir la inhibición,puede recurrirse a los excitomotores y al myofeedback.

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La rehabilitación no debe circunscribirse a la sistematización dealgunas técnicas, sino que ha de proporcionar los medios nece-sarios para aplicar, de manera racional, una técnica que se basetanto en la anatomofisiopatología como en las reacciones delpaciente.La kinesiterapia ha de intentar reforzar la estabilidad conseguidapor medios médicos o quirúrgicos y no debe ignorar que se tratade un paciente que se debe tratar en su contexto.Una estrecha colaboración entre el equipo quirúrgico y el kinesió-logo permite la recuperación funcional en condiciones óptimas.

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Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: CHRIS-TEL P., WITVOET J. et JUSSERAND J. – Rééducation des entorses dugenou. – Encycl. Méd. Chir. (Elsevier, Paris-France), Kinésithérapie,26-240-C-10, 1989, 20 p.

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Rehabilitacion en Los Esguinces de Rodilla

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