Reflejos Tendinosos Profundos

En primer lugar hay que persuadir al paciente para que se relaje y colocar la extremidad en forma adecuada y simétrica y el golpe sobre el tendón será rápido y energico .

Se deberá utilizar preferentemente el extremo plano y puntiagudo del martillo, ya que el extremo fino solo se utiliza para estimular áreas pequeñas.

Se observara velocidad , fuerza, y amplitud de la respuesta del reflejo , siempre comparar un lado con el otro.

No utilizar mas fuerza de la necesaria en una extremidad mas que en la otra.

Si los reflejos del paciente muestran disminución o ausencia simétrica, use el reforzamiento, (técnica que supone la contracción simétrica de otros músculos que pueden incrementar la actividad refleja) ejemplo para valorar los reflejos de los brazos pida al paciente que apriete los dientes o que oprima un muslo con la mano contraria.

Anormalidades

Los reflejos hiperractivos sugieren alteración del SNC (el clono sostenido lo confirma).Cuando los reflejos están disminuidos o ausentes, puede ser por perdida de sensibilidad , daño en un segmento medular relevante o lesión de los nervios periféricos, también lo hacen las enfermedades musculares y de las uniones neuromusculares.

Reflejo de Bíceps (c5 c6)

Aquí se observa la flexión del codo, así como conocer y palpar la contracción del musculo bíceps.

Reflejo del Tríceps (c6 c7)

Observe contracción del tríceps y extensión del codo.

Reflejo de Braquial (c5 c6)

Observe la reflexión y supinación del antebrazo

Reflejos Abdominales

Arriba del ombligo ( t8 t9 t10)Abajo del ombligo (t10 t 11 t12)

Observe la contracción de los músculos abdominales, y la desviación de la cicatriz abdominal hacia el estimulo

Los reflejos abdominales pueden desaparecer en trastornos del SN tanto del central como periferico

Anormalidades

Reflejo de la Rodilla (L2 L3 L4)

Observe la contracción del cuádriceps con extensión de la rodilla

Reflejo del Tobillo (s1)

Observe y palpe la flexión plantar en el tobillo, y registre también la velocidad de la relajación después de la contracción.

A menudo es fácil observar y sentir la fase de relajación lenta de los reflejos en el hipotiroidismo y sentirlo a nivel de reflejo del tobillo.

Anormalidades

Respuesta Plantar (L5 s1)El movimiento normal de los dedos es la flexion.

Respuesta de babinsky, esto es dorsiflexión del dedo gordo acompañado por lo general de la abertura en abanico de los otros dedos, esto suele indicar una lesión del haz corticoespinal, así también como los estados de inconciencia por intoxicación alcohólica, o en el periodo post ictal, que sigue a una crisis convulsiva, se acompaña de la flexión de rodilla y cadera.

Anormalidades

Clono del Tobillo

Esto se realiza cuando los reflejos parecen hiperactivos, un clono sostenido indica enfermedad del SNC . El pie presenta flexión y dorsiflexión plantares repetitivas y rítmicas.

Implica la existencia de un trastorno irritativo de las meninges y de las porciones del tejido nervioso adyacentes a ellas. Este síndrome puede concebirse como integrado por tres elementos:

Un síndrome de hipertensión endocraneana de intensidad variable

Alteraciones del liquido cefalorraquídeo

Manifestaciones dependientes de la irritación de las estructuras del sistema nervioso o de su compresión por la presencia de exudados

ETIOLOGIAInflamatorias:

Bacterianas: S.pneumoniae, N.meningitidis, Staphylococcus, Streptococcus, bacilos gramnegativos, anaerobios, listeria, micobacterias o espiroquetas.Virales: enterovirus, herpesvirus, VIH.Micoticas: Cryptococcus, Coccidioides, Cándida o Aspergillus.Parasitarias: Toxoplasma, Trypanosoma, Plasmodium o Cysticercus.

ETIOLOGIA

No inflamatorias:

Hemorragias: sangrados cerebro meníngeos, ruptura de aneurisma, diátesis hemorrágica o traumatismos craneoencefálicos.

Neoplasias: debido a tumores o carcinomas.

Manifestaciones Clínicas

Las dos manifestaciones mas importantes de un paciente con síndrome meníngeo son la cefalea y las contracturas musculares.

Manifestaciones Clínicas

Cefalea: puede ser leve y persistente pero no aguda, aunque con frecuencia es muy intensa. Su gran interés se basa en que el paciente expresa el dolor con gritos designado: grito hidrocefálico o meníngeo. Suele afectar a la cabeza en general pero predomina en la región frontooccipital, el dolor es continuo, presente la hipertensión endocraneana, hay fotofobia.

Contracturas musculares: son los hallazgos mas importantes en el examen físico y se describen así:

1. Rigidez de nuca: es precoz en la meningitis aguda (bacterianas) puede ponerse en evidencia pidiendo al paciente que se toque el pecho con el mentón maniobra que no puede realizar sin recurrir a la apertura de la boca (signo de Lewinson). Y cuando la contractura es extrema toman la actitud de opistotonos habitual en niños.

2. Rigidez del raquis: el paciente no puede doblar el tronco o le es muy difícil. Si se le solicita que se siente en la cama lo hace con mucha rigidez y hace uso de sus miembros superiores colocados por detrás (signo de trípode)

3. Contractura de los músculos miembros inferiores: este fenómeno a nivel de los músculos flexores de los muslos es responsable de la flexión de los miembros inferiores, la que junto con la posición en decúbito lateral que suele adoptar el paciente, produce la llamada “ actitud en gatillo de fusil” típica de este síndrome.

4. Contractura de los músculos de la pared abdominal: vientre en batea, se produce una retracción o depresión.

5. Contractura de los músculos de la cara: es menos frecuente y puede ser responsable de trismus por contractura de los masticadores o de risa sardónica por contractura de los músculos de la mejilla.

Signos de irritación meníngea: Estos signos son los mas importantes en el examen físico del paciente con síndrome meníngeo.

1. Signo de kernig: tiene dos variantes:a) Con el paciente en decúbito dorsal, se le coloca un brazo debajo de su espalda y se lo sienta pasivamente mientras se apoya la mano libre sobre sus rodillas tratando de impedir que las flexione. El signo consiste en la flexión de las rodillas a pesar de la presión de las manos.b) Con el paciente en decúbito dorsal, la mano del explorador levanta uno de sus miembros inferiores por el talón. El signo consiste en que a cierta altura el paciente no puede mantener el miembro extendido y este se flexiona a nivel de la rodilla.

2. Signo de Brudzinski: existen varios signos con este nombre:a) El mas importante se explora con el paciente decúbito dorsal, colocando una mano en la región de la nuca y la otra sobre el pecho. El signo consiste en la flexión simultanea de las rodillas cuando se flexiona con movimiento decidido la cabeza contra el pecho mediante la mano colocada en la nuca. Si al hacerlo se produce una dilatación de las pupilas, se obtiene el llamado signo de flatau.b) El llamado signo de la pierna o contralateral de Brudzinski se busca con el paciente en decúbito dorsal, flexionando una pierna sobre el muslo y este sobre la pelvis. El signo consiste en la producción en el otro miembro inferior de un movimiento que imita la flexión del primero.

Otras manifestaciones posibles del síndrome meníngeo:

Vómitos tipo cerebral.Convulsiones localizadas o generalizadas.Hiperestesias cutánea o muscular.

Si existe compromiso encefálico puede hallarse:Monoplejias o hemiplejias transitorias o definitivas.Es posible la instalación de coma, coma meníngeo.Signos oculares, oftalmoplejías con Ptosis palpebral, estrabismo, diplopía etc.Alteraciones psíquicas: somnolencia, cambios de carácter o delirio.Trastornos cardiorrespiratorios: bradicardia o ritmos respiratorios patológicos.

Diagnóstico

El examen de líquido cefalorraquídeo es el más importante, la cual se hace a través de la punción lumbar, se sacan 3 muestras para los respectivos exámenes físico, bacteriológico y citológico. El liquido cefalorraquídeo puede ser hemorrágico o xantocromico (degradación de hematíes), si tiene contenido hemático, purulento.

DiagnósticoSi la proteinorraquia es mayor de 80 mg/dl puede observarse cierto grado de xantocromía, en los líquidos claros inflamatorios, cuando se deja reposar la muestra puede formarse un delicado retículo de fibrina con el aspecto de de un velo de novia que flota al mover el tubo lo que se conoce como “red o signo de MYA” común en meningitis tuberculosa y cuando la proteinorraquia es superior a 1000 mg/dl, sugiere el bloqueo del espacio subaracnoidea y cuando esto ocurre suele aparecer el llamado “síndrome de Nonne-Froin” que consiste en : xantocromía, hipercoagulabilidad, hiperproteinorraquia, celularidad normal o escasamente aumentada.

Conjunto de signos y síntomas ocasionados por el aumento de la presión de líquido cefalorraquídeo dentro de la cavidad craneal.

Parénquima cerebral

Sangre

LCR

Componentes esenciales de la cavidad craneal:

Solo estos pueden compensar un proceso expansivo

Capacidad adaptativa superada

Presión de LCR cuya magnitud determina la instalación de este síndrome

ETIOLOGIA

Manifestaciones Clínicas

Triada clásica

Cefalea(más

frecuente)

Debido a:

-Congestión vascular- HT de LCR-Tracción sobre vasos sensibles al dolor

-Persiste 20 a 40 min y luego cede-Reapariciones episódicas

Presión EC aumenta de manera estable:

-Intensa y persistente-Carácter gravativo-Holocefálica, a veces localizada-Continua e intermitente-Exacerbada con cambios posturales, tos, estornudos-No es atenuada con analgésicos-Mas intensa en adultos-Puede aliviarse con LP

Vómitos(50% de los pacientes)

-Suelen acompañar a la cefalea cuando es muy intensa

-Pueden existir en forma aislada

- “Vómitos cerebrales” ó “en chorro”

- Pueden ser precedidos por náusea

- Pueden ser paroxísticos separados por períodos de calma

- Frecuentes en tumores de fosa

posterior

Papiledema(hallazgo mas importante)

-Existe en 80% de los casos

-Más frecuente y temprano en tumores de cerebelo y fosa posterior

- HT de la vaina del nervio óptico-Estasis de la vena oftálmica

Debido a:

3 períodos evolutivos:

1. Hiperemia: Papila rojiza, arterias delgadas, relación del calibre venoarterial puede llegar a 5:2

2. Bordes de la papila se esfuman, arterias delgadas se reducen, venas dilatas se incurvan, nervio óptico se eleva en su sitio de entrada (neuritis óptica edematosa)

3. Atrofia de fibras del nervio óptico

Otras Manifestaciones Clínicas

o Mareos, vértigo, ataxiao Trastornos sensoriales auditivos (tinnitus, hipoacusia) ó bien olfatorios (hiposmia, anosmia)o Convulsiones, arreflexiao Alteraciones psíquicas (excitación, depresión, somnolencia, estupor)o Modificaciones circulatorias o respiratorias (bradicardia, bradipnea, Cheyne Stokes)

Diagnóstico

Es de carácter clínico, basado en el reconocimiento de signos y síntomas. Aunque existen exámenes complementarios

Examen de LCR

-Punción ventricular, cisternal ó lumbar.

-PL: LCR fluye normalmente gota a gota-HTEC: LCR fluye a chorro continuo

-HTEC con papiledema-Lesiones expansivas de fosa post con o sin papiledema-Hemorragias cerebrales-Infección de la piel o del tejido celular subcutáneo en el sitio de la punción-Existencia de diátesis hemorrágica no corregida

Contraindicaciones:

Estudios Neurorradiológicos

La tomografía computarizada de cerebro es el método de elección que permite el examen del sistema ventricular, la localización de la obstrucción, y la detección de las lesiones subyacentes.

La resonancia magnética puede superar a la anterior al mostrar la presencia de lesiones isodensas respecto del tejido nervioso adyacente.