REDES TEMÁTICAS DE INVESTIGACIÓN … · Grupo de Investigación en Telemedicina (GITM). Unidad de...

Autor:Dr. Rafael Canto Neguillo. Grupo de Investigación en Telemedicina (GITM). Unidad deInvestigación de la Empresa Pública de Emergencias Sanitarias (EPES). 061-Sevilla. España.

Colaboradores:Dr. Antonio Romero Tabares. Jefe del Servicio de Documentación. Agencia de Evaluación deTecnologías Sanitarias (AETSA). Sevilla.

Dr. Pedro G. Serrano Aguilar. Jefe del Servicio de Planificación e Investigación. ServicioCanario de Salud. Santa Cruz de Tenerife. España.

REDES TEMÁTICAS DE INVESTIGACIÓN COOPERATIVA.

INVESTIGACIÓN EN SERVICIOS DESALUD BASADOS EN TELEMEDICINA

PROYECTO: Nuevos modelos de prestación de servicios sanitarios utilizandoTelemedicina.

Este documento es el resultado del trabajo del grupo nº 4 del proyecto, quehace referencia a: “Herramientas para la evaluación de nuevos servicios desalud basados en telemedicina”.

Con esta revisión intentamos cubrir la primera fase de nuestro grupo de trabajo: “Estadodel arte de la metodología de evaluación de los servicios de telemedicina y eSalud.

Quiero agradecer al Dr. Antonio Romero Tabares, Jefe del Servicio de Documentación de la Agencia deEvaluación de Tecnologías Sanitarias, su labor importantísima de búsqueda biliográfica y de apoyo en lalabor metodológica.

Agradezco también al Dr. Pedro Serrano Aguilar, Jefe del Servicio de Planificación e Investigación delServicio Canario de Salud por los comentarios siempre interesantes y la documentación aportada desdesu Comunidad Autónoma.

A la Sra. Margarita Hidalgo, secretaria del Área de Proyectos de la Empresa Pública de EmergenciasSanitarias, por su magnífica tarea de gestión y logística de proyectos.

Al personal de la librería Interbook, porque sin su inestimable trabajo, no hubiésemos podido cumplir losplazos previstos.

A mi director de proyectos D. Luis Olavarría y resto de compañeros que componen el Grupo de Investigaciónen Telemedicina (Empresa Pública de Emergencias Sanitarias, Agencia de Evaluación de TecnologíasSanitarias de Andalucía y Grupo de Investigación Biomédica de la Escuela Superior de Ingenieros deSevilla), especialmente a la Dra. Carmen Martín, porque hizo posible la realización de la Tesis Doctoral,que es uno de los pilares para sustentar el conocimiento científico de esta revisión.

A todas aquellas personas que día a día me ayudan a superar los problemas cotidianos y me incentivanpara intentar ser yo mismo.

Agradecimientos

4

1. Introducción

2. Marco conceptual

3. Objetivos

4. Metodología

4.1 Telemedicina: Una Revisión Sistemática sobre seguridad, eficacia,efectividad, eficiencia y satisfacción

4.2. Revisión Sistemática de Telemedicina sobre evaluación de serviciossanitarios basados en Telemedicina

5. Resultados

5.1 Telemedicina: Una Revisión Sistemática sobre seguridad, eficacia,efectividad, eficiencia y satisfacción

5.2. Revisión Sistemática de Telemedicina sobre evaluación de serviciossanitarios basados en Telemedicina

6. Conclusiones

6.1 ¿Por qué evaluar Telemedicina?

6.2. ¿Cuándo evaluarla?

6.3. ¿Qué debemos evaluar?

6.4. ¿Cómo llevar a cabo la evaluación?

6.4.1. Preguntas de investigación en Telemedicina

6.4.2. Diseños de estudios en evaluación de Telemedicina

7. Recomendaciones

8. Glosario de términos

9. Referencias Bibliográficas

10. Otra Bibliografía consultada

Índice

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ANEXOS

Anexo I: Resumen de la lista de comprobación para filtrar abstracts

Anexo II: Estrategia de búsqueda. Revisión Sistemática de Telemedicina

Anexo III: Estrategia de búsqueda. Revisión Sistemática sobre Evaluaciónde Servicios Sanitarios basados en Telemedicina

Anexo IV: Lista de comprobación de estudios de evaluación económica

Anexo V: Tabla de evidencia

Anexo VI: Tabla para valoración de la calidad de los estudios

Anexo VII: Lista de comprobación para valoración de sesgos

Metaanálisis y artículos de revisión

Ensayo clínico aleatorizado

Estudio sobre Pruebas diagnósticas

Estudios Cuasiexperimentales

Estudios antes-después

Series de casos

Encuestas

Índice

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En el año 2002 el Ministerio de Sanidad y Consumoaprueba la creación de la Red Temática deInvestigación Cooperativa (Redes de Grupos), sobreInvestigación en Servicios en Salud Basados enTelemedicina1, financiando un proyecto a tres años(2003-2005) con el título “Nuevos modelos deprestación de servicios sanitarios utilizandotelemedicina”.

Con la intenció n de producir conocimiento teórico-práctico sobre aplicaciones y servicios sanitariosbasados en telemedicina y en una fase posterior,transferir ese conocimiento al Sistema Nacional deSalud, se estructura la metodología de trabajo endistintos “Paquetes de Trabajo” (P.T.), cada uno delos cuales cuenta con un responsable-coordinador,que junto a los grupos que colaboran, desarrollaráun plan de trabajo para conseguir los objetivospropuestos en el proyecto.

El Grupo de Investigació n en Telemedicina (GITM)compuesto por: la Empresa Pública de EmergenciasSanitarias (EPES), la Agencia de Evaluación deTecnologías Sanitarias de Andalucía (AETSA) y elGrupo de Ingeniería Biomédica (GIB) de la EscuelaSuperior de Ingenieros de Sevilla, lidera el paquetede trabajo 4. “Herramientas para la evaluació n denuevos servicios de salud basados en Telemedicina”,con una misió n principal de producir una guía parala evaluación de aplicaciones y servicios sanitariosbasados en telecomunicaciones en Medicina.

Este paquete de trabajo se divide en una serie detareas, para organizar y secuenciar el trabajo, desdela adquisición de conocimiento sobre aspectosmetodológicos de evaluación de Telemedicina, hastael diseño y validación de la herramienta deevaluación.

La inclusión de este paquete de tareas en eldesarrollo general del proyecto, pone de manifiestola importancia de la evaluación de tecnologíassanitarias para su posible implantación en el SistemaSanitario.

El propósito final es contar con una herramientafácil de manejar para realizar una implantación yevaluación de cualquier sistema de telemedicina yobtener así una información veraz y rigurosa sobrelos resultados reales del uso de esta tecnología enlos servicios de salud.

Con este documento nos proponemos presentaruna revisión sistemática sobre aspectos ymetodología de evaluación en Telemedicina. Eldocumento producido servirá a los gruposimplicados en este paquete de trabajo como base,para posteriores reuniones en las que se abordarádirectamente el diseño y desarrollo de la guía deimplantación y evaluación de telemedicina.

1. Introducción

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Entendemos por telemedicina el uso de lastelecomunicaciones para proveer atención sanitariasin importar dónde se encuentra el paciente, elprofesional sanitario o la información2, aunque esteconcepto está ampliamente superado por términosmás globalizadores como fue en un principio el de“Telemática para la Salud” y posteriormente el queparece haber arraigado más en nuestra cultura comoes el de “eSalud”, haciendo referencia al uso decomunicaciones para llevar a cabo una atenciónintegral del ciudadano, con acceso a formación einformación médica, atención para la prevenciónde enfermedades y tratamiento de situacionesbanales, consultas con médicos de atención primariay especializada a través de Internet y otros servicios.

A priori, la utilización de las telecomunicaciones enMedicina pudiera aportar beneficios referente amejor acceso de la población a los serviciossanitarios, formación continuada de profesionales,disminución de traslados innecesarios, acceso precoza especialidades. Pero también podemos pensar enalgunos inconvenientes como la sobrecarga deespecialistas, reestructuración de servicios, mayorescostes. Por ello es muy importante la evaluación deesta tecnología, como otras, ya que su introducciónen los sistemas de atención sanitario sólo deberíaser tras demostrar su seguridad, efectividad, conanálisis de coste favorable y bien aceptado por todoslos actores.

La telemedicina surge en estos últimos años comouna posible solución a una situación más quecomplicada desde distintos puntos de vista. Por unlado, la inversión de la pirámide poblacional por elnotable descenso de la natalidad y el aumento dela esperanza de vida, ello provoca que la poblaciónsea cada vez mayor, con aumento de patologíascrónicas y un mayor consumo de recursos sanitarios.Estas personas quieren mantener su autonomíaviviendo en sus propias casas hasta el final de susdía, además las residencias de ancianos soninsuficientes para el creciente número de solicitudesde admisión, por lo que los hospitales se ven

colapsados, en ocasiones, por enfermos que lo quepresentan es un problema social más que clínico.La contención del gasto es un objetivo principal enlas políticas sanitarias de los diferentes Estados. Lacalidad y la viabilidad económica de una asistenciasanitaria tal como demanda la sociedad actualdepende de la incorporación efectiva de las nuevastecnologías3.

Otro factor que se añade a los anteriores es el augeenorme del sector de las comunicaciones en laúltima década, que acelera la inclusión eimplantación de las mismas en el sector sanitario.

Por otro lado, la atención sanitaria ha ido variandoen las últimas décadas, pasando de una asistenciaenfocada a la enfermedad, a una atención dirigidaal ciudadano, más global donde conceptos comocalidad, costes, equidad y continuidad cobrannuevos valores.

El enfoque de atención no es sólo tratar cuando laenfermedad llega, sino crear y promover hábitossaludables de vida y prevención de la enfermedad,por supuesto, tratamiento en el caso de apariciónde enfermedad.

Se quiere tener más respaldo científico en la tomade decisiones, disminuir la variabilidad clínica,tener en cuenta las expectativas de los pacientes yprofesionales, que la población tenga las mismasoportunidades de atención independientemente dellugar geográfico en el que se encuentre y que lacalidad asistencial sea similar en cualquier eslabónde la cadena de atención médica. La intención delos sistemas sanitarios es llegar a toda la poblaciónsin incrementar de forma excesiva los costes, quetodos los eslabones de la cadena asistencial tenganun mismo nivel de calidad.

La toma de decisiones de políticos, gestores y clínicosdebe estar sustentada en la información veraz, conrigor científico, pero esta información sobre losresultados de las intervenciones sanitarias no

2. Marco Conceptual

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debiera hacer referencia sólo a aquellas situacionesen las que las circunstancias del estudio son ideales,es decir, “eficacia”, sino que otras cuestiones debenanalizarse profundamente: como la “efectividad”en la práctica habitual, influencias de lasintervenciones sobre la calidad de vida relacionadascon la salud, grado de adherencia a tratamientos odispositivos por parte de los pacientes y, sobre todo,las herramientas de escenarios simulados quepueden ahorrar tiempo y dinero a la hora de valorarel uso de los sistemas de telemedicina en nuestrosservicios sanitarios.

El concepto de calidad ha variado en las últimasdécadas, desde los años 70 donde calidad erasinónimo de eficiencia (hacer lo mismo a un menorcoste), en las décadas posteriores 80-90, el conceptoque tomó preponderancia fue el de efectividad (hacercorrectamente las cosas), hasta el nuevo milenio,donde “calidad es hacer correctamente las cosascorrectas”, ya no es suficiente sólo que desarrollemosnuestro trabajo o una intervención determinada deforma y procedimiento idóneo, sino que debe ser laintervención indicada en ese momento, al menorcoste posible.

Las intervenciones de los sistemas sanitarios debentener demostrada su eficacia y/o efectividad, de lamisma forma la variabilidad en la práctica clínicadebe tender a desaparecer, consiguiendo unaatención homogénea.

Para saber qué intervenciones son eficaces (las cosascorrectas), debemos basarnos en el conocimientocientífico, éste llega al clínico, gestor o político, a travésde varias vías fundamentales: Medicina/AsistenciaSanitaria Basada en la Evidencia (MBE y ASBE),Informes de Evaluación, Revisiones Sistemáticas deLiteratura (RSL) y ultimamente existe un movimientopara estudiar la efectividad de las intervencionessanitarias en el contexto de práctica clínica habitual(Investigación de Resultados en Salud “IRS”). Eldenominador común es la Revisión Sistemática deLiteratura, que utiliza el método científico para evitarlos sesgos a la hora de recopilar, evaluar, sintetizar yexponer los mejores y más recientes hallazgos sobreun tema.

Las personas que deben tomar decisiones, tendránuna herramienta muy valiosa para decidir laintroducción de intervenciones: fármacos,dispositivos diagnósticos, sistemas telemáticos,programas de salud, en definitiva TecnologíaSanitaria. Aunque a un lado de la balanza el gestortenga sus valores, creencias, expectativas propias,la de sus profesionales y la de los ciudadanos, asícomo los recursos, en el otro lado está el peso delconocimiento científico en cuanto a eficacia serefiere, por las RSL, MBE y ASBE, y si hablamos deefectividad la IRS.

Durante los últimos años han aparecido un conjuntode iniciativas como la MBE, la IRS y los Programasde Atención Integral de Patologías (PAIP), que estáninterrelacionadas aunque se centran en distintosobjetivos, la MBE en la investigación clínica, paraapoyar la toma de decisiones sobre pacientes, basadaen la eficacia de las intervenciones, la IRS se centraen la práctica clínica, es decir, la medida en que lasintervenciones consiguen sus objetivos en la prácticaclínica habitual o efectividad, los PAIP se centranen la organización y gestión de enfermedades yservicios sanitarios, desarrollando programas debase poblacional que actúa sobre todas las fases dela historia de la enfermedad, y pretende maximizarlas consecuencias o resultados de la atencióncontrolando simultáneamente los costes.

Toda tecnología sanitaria debe pasar un filtro deevaluación, basado en el método científico, paradeterminar su seguridad, eficacia, efectividad yeficiencia, así como el impacto ético, social(satisfacción), económico (distintos métodos deevaluación de costes) y sanitario (impactoorganizativo) que dicha tecnología pueda causar.

La evaluación será la que nos diga en últimainstancia cómo es nuestro trabajo con una tecnologíadeterminada, cómo repercute en los pacientes, enlos profesionales sanitarios, en las organizacionesy sistemas sanitarios y en la sociedad, pudiéndolocomparar con otras alternativas que se verántambién sometidas al proceso de evaluación. Nodebemos olvidar que medimos para cuantificar loque hacemos, pero sobre todo para podernoscomparar, con otras tecnologías, sistemas, endefinitiva, alternativas de atención sanitaria a lanuestra.

RED TEMÁTICA DE TELEMEDICINA

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REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LITERATURA

General.

1. Realizar una revisión sistemática sobre aspectosde evaluación e implantación en telemedicina, paraconocer qué criterios son los que se siguen y cómose miden, desde seguridad a satisfacción yaccesibilidad, pasando por resultados de eficacia,efectividad y eficiencia.

Específicos

1. Recopilar información sobre experiencias de losgrupos participantes en evaluación de aplicaciones

3. Objetivos

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telemáticas, que no hayan podido ser rescatadas enla revisión.

2. Elaborar un glosario de términos, para que ellenguaje utilizado en evaluación de serviciossanitarios basados en telemedicina sea similar.

3. Elaboración de documento de revisión conconclusiones y recomendaciones sobre metodologíade evaluación en telemedicina. Este dossier seráenviado al resto de grupos que participan en el PT.4,para que sirva como herramienta de trabajo parael posterior diseño de la guía de evaluación.

2. Selección de artículos

Una vez obtenidas las referencias bibliográficas trasla búsqueda sistemática de información (entraremoscon más detalle en apartados posteriores), esimportante filtrarlas con criterios establecidosdependiendo del interés para nuestro proyecto.Nosotros hemos utilizado un documento de laEscuela de Medicina de la Universidad de Rochesterpara filtrar los resultados de la búsqueda de laliteratura4. Este documento lo hemos traducido,adaptado y resumido (Anexo I).

3. Evaluación crítica de artículos

Para medir el nivel de la evidencia acerca de cadauna de las cuestiones, realizamos una clasificaciónbasándonos en dos aspectos fundamentales:

4. Tipo de estudio y calidad metodológica

Cuando nuestra pregunta de investigación quiereresponder cuestiones relacionadas con el efecto deuna intervención, tanto en efectividad clínica,valoración de costes, así como medición de factorespronósticos y encuestas a profesionales y pacientes,usamos la clasificación de Jovell A., Navarro-RubioM.D.(1995) e INAHTA (1997)5 (Anexo V). A lapuntuación dada en esta clasificación, hay que añadirlela probabilidad de sesgos que puede presentar elartículo, para tal fin hemos utilizado la tabla paravaloración de la calidad de los estudios, utilizada porel Departamento de Salud de Sydney6 (Anexo VI).Cuando nuestra pregunta de investigación es referidaa aspectos diagnósticos, exactitud y concordanciadiagnóstica, sensibilidad, especificidad, curvas ROCy valores predictivos, la clasificación de Jovell no puedeser utilizada, por lo que nuestras conclusiones yrecomendaciones en materia diagnóstica irán basadasen la puntuación que obtengan los artículos en estavaloración de sesgos.

Para dar valor metodológico a cada artículo,diseñamos unos checklists o listas de comprobación

4. Metodología

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La estructura de nuestra metodología ha sido la deuna Revisión Sistemática de Literatura, porquecreemos que metodológicamente nos proporcionamás fiabilidad a la hora de mostrar los resultados,conclusiones y recomendaciones.

Para extraer la información sobre modelos deevaluación, métodos y cuestiones a evaluar, hemosutilizado dos herramientas: una RevisiónSistemática sobre seguridad, eficacia, efectividad ysatisfacción de telemedicina2, realizada por EPESen colaboración con la Agencia de Evaluación deTecnologías Sanitarias de Andalucía, quecomprendió los años 1991-2002, ambos inclusive.Por otra parte, hemos llevado a cabo una revisiónsistemática sobre evaluación de sistemas sanitariosbasados en telemedicina, desde 1995 a 2003.

Siendo fieles al concepto de revisión sistemática, esdecir: un método científico para disminuir los sesgosa la hora de recopilar, analizar, sintetizar y exponerinformación sobre una determinada pregunta deinvestigación, debiendo ser este método “explícitoy reproducible”, nos gustaría desarrollar cada unade las dos herramientas utilizadas. Algunos aspectoscomunes a estas dos revisiones los detallamos acontinuación:

1. Elaboración de preguntas de investigacióny definición de criterios de inclusión yexclusión:

- Tipo de participantes: pacientes y profesionalesque trabajan con telemedicina.- Tipo de intervención: uso de telecomunicacionesen Medicina, excepto el teléfono como simpletransmisión de voz.- Tipo de resultados a medir: efectos nocivos,efectividad técnica y clínica, costes, satisfacción yaccesibilidad.- Tipo de estudios: revisiones sistemáticas, ensayosclínicos aleatorizados y no aleatorizados, series decasos en los que se mida algún item de los anteriores.

para cada diseño de estudio encontrado (AnexoVII), estos checklists han sido diseñados pornosotros como resultado de la revisión de distintomaterial sobre valoración crítica: Sackett7, guíasde usuarios de la literatura médica de JAMA8,QUORUM9, Consort10, Caspe11, ColaboraciónAGREE12, INAHTA13.

5. Elaboración de base de datos documental

Para poder recoger la información necesaria de losartículos, hemos utilizado la base de datosdocumental de Knosys.

La sistemática que hemos seguido es que una vezvalorado el artículo, introducimos los datos deinterés en la base de datos Knosys y le adjuntamosel checklist para valoración metodológica,archivándose el artículo con su correspondienteficha de valoración.

Pasaremos, ahora sí, a describir la sistemática derecogida de información en cada una de las dosrevisiones realizadas.

Esta revisión no tenía un objetivo inicial de conocerqué evaluar, sino determinar hasta qué punto lasaplicaciones en uso de telemedicina podíanconsiderarse seguras, con la consiguiente calidadtécnica y con efectos deseados sobre los pacientesy el sistema sanitario, analizando los costes. Al seruna búsqueda muy sensible, nos interesaba noperder información, así obtuvimos muchasreferencias acerca de evaluación de telemedicinaen general, lo que llevó a realizar un apartado finalsobre este tema. Como hemos dicho anteriormentelos años de estudio fueron desde 1991 a 2002 ambosinclusive.

Preguntas de investigación:1) SEGURIDAD

¿Presenta algún efecto nocivo para los pacientesy/o profesionales el uso de la telemedicina?

2) CALIDAD (EFICACIA/EFECTIVIDAD):tecnología, pacientes y organización.

¿Es eficaz y efectiva la transmisión de lainformación con esta tecnología?

¿Es más preciso y exacto el diagnóstico contelemedicina?¿Mejora la telemedicina el manejo terapéuticoy pronóstico de los pacientes?

3) COSTES¿Es más coste-efectivo el uso de la telemedicinaque la consulta tradicional?

4) ACCESIBILIDAD Y SATISFACCIÓN¿Mejora la accesibilidad de la población a losservicios sanitarios?¿Es satisfactorio para los profesionales ypacientes el uso de la telemedicina?

Como fuentes de información primarias revisamos:

- Informes de Agencias de Evaluación.

- Revisión manual de publicaciones referentes atelemedicina: "Journal of Telemedicine andTelecare", "International Telemedicine".

- Revisiones de literatura sobre telemedicina:National Library of Medicine, D. Hailey, revisiónde literatura sobre telerradiología y teledermatologíade la agencia de evaluación inglesa (NCCHTA).

- Recursos en Internet: foros de telemedicina,proyectos europeos de telemedicina. En el anexo,exponemos una serie de direcciones de interés enInternet sobre telemedicina, que han sidoconsultadas.

Las bases de datos electrónicas, como fuentes deinformación secundarias escrutadas fueron:

- MEDLINE.

- EMBASE.

- IME (Índice Médico Español).

- COCHRANE, HTA database (Base de Datosde Evaluación de Tecnologías Sanitarias).

- NHSEED (National Health Service EconomicEvaluation Database).

(La estrategia de búsqueda queda recogida en elanexo II).

RED TEMÁTICA DE TELEMEDICINA

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REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LITERATURA

4.1. Telemedicina. Una revisiónsistemática sobre seguridad, eficacia,efectividad, eficiencia y satisfacción

servicios sanitarios basados en telemedicina?

Ha sido muy importante la búsqueda en libros ydocumentos metodológicos como fuente primariade información, además de los informes deevaluación de las Agencias de Evaluación deTecnologías Sanitarias.

Las bases de datos utilizadas, como fuentessecundarias, han sido las mismas que para laprimera revisión:

- MEDLINE.

- EMBASE.

- IME (Índice Médico Español).

- COCHRANE, HTA database (Base de Datosde Evaluación de Tecnologías Sanitarias).

- NHSEED (National Health Service EconomicEvaluation Database).

(La estrategia de búsqueda queda recogida en elanexo III).

Como de la literatura gris, hemos utilizado ladocumentación del curso sobre evaluación deservicios sanitarios en el curso de Atención Primariaorganizado por la Sociedad Española de MedicinaFamiliar y Comunitaria (SEMFYC) en el año 2003.

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También recabamos información de la llamada“literatura gris”:

Informes de Congresos: "Congreso delDepartamento de Comercio Americano",EuroPACS`97 y 98.

Capítulos de libros sobre telecomunicaciones ycomunicaciones en Medicina.

Curso: "Telemática y Servicios Telemáticos parala salud". Instituto de Salud Carlos III. Madrid,Abril de 1999.

Medios de comunicación escritos especializadosen telemática, informática y telecomunicaciones.

Esta revisión está más enfocada a los métodos paraevaluación que a los resultados de la tecnologías delas comunicaciones aplicadas a la Medicina. Elperíodo de búsqueda comprendió desde 1995 a2003 ambos inclusive.

Pregunta de investigación:

¿Cúales son los criterios de evaluación de los

4.2. Revisión sistemática sobreevaluación de servicios sanitariosbasados en telemedicina

METODOLOGÍA DE LA EVALUACIÓN EN SERVICIOS DE SALUD BASADOS EN TELEMEDICINA Y eSALUD

5. Resultados

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Los resultados que hacen referencia a losdocumentos hallados en las dos revisionessistemáticas fue el siguiente:

Una vez desarrollada la estrategia de búsqueda enlas distintas bases de datos obtuvimos 6.339referencias bibliográficas. Tras filtrar aquellasreferencias que nos podían ser de utilidad para laconsecución de nuestros objetivos, con laherramienta diseñada por la Universidad deRochester, decidimos utilizar 422 artículos, de éstos,257 cumplían criterios de inclusión, mientras que165 no fueron aceptados.

En la mayoría de los casos los artículos fueron

5.1. Telemedicina. Una revisiónsistemática sobre seguridad, eficacia,efectividad, eficiencia y satisfacción.

rechazados para la revisión por cuestionesmetodológicas o por tratarse de diseños de nuevosproductos sin evaluar ningún aspecto de interéspara nuestra revisión sistemática.

Debemos decir también que se utilizaron otros 67documentos, entre libros, revistas, informes demetodología, ponencias, páginas web para laelaboración de la revisión. En total el número dedocumentos recopilados y utilizados fueron 489.

La siguiente distribución es de artículos quecumpliendo criterios de elegibilidad, en total 257,estuvieron enmarcados en una o varias preguntasde investigación, como resultados a medir.

* Debido a que muchos estudios miden diferentesaspectos en sus objetivos, la suma total no es 257,sino mayor.

Tabla 1Artículos según pregunta de investigación

Pregunta de investigación

SEGURIDAD¿Presenta algún efecto nocivo la tecnología?

CALIDAD (eficacia / efectividad)¿Es efectiva la transmisión?¿Es exacto el diagnóstico con telemedicina?¿Mejora el manejo de pacientes?

EVALUACIÓN ECONÓMICA¿Es coste-efectiva la telemedicina?

SATISFACCIÓN¿Es satisfactoria la telemedicina para pacientes y/o profesionales?

Número de artículos hallados

4

131

84

63

A continuación pasamos a detallar las pruebas científicassobre cada una de nuestras preguntas de investigaciónplanteadas en el documento: Telemedicina. UnaRevisión Sistemática sobre seguridad, eficacia,efectividad, eficiencia y satisfacción”.

1) SEGURIDAD¿Presenta algún efecto nocivo para lospacientes y/o profesionales el uso de latelemedicina?En la literatura consultada hemos hallado sólo 4

artículos que hiciesen referencia directa a aspectosde seguridad de telemedicina, entendiendo ésta,como la no producción de efectos nocivos sobre lospacientes o profesionales que trabajan con dichatecnología. En estos estudios no se produjeron dañossobre pacientes o usuarios de aplicacionestelemáticas.

Podemos decir, por tanto, con una Calidad de laEvidencia Pobre, que la telemedicina es unatecnología segura para profesionales ypacientes.

2) EFICACIA/EFECTIVIDAD. Sobre latecnología, pacientes y organización.Estudios que hagan referencia a la calidad técnicade los medios de comunicación utilizados, a laexactitud diagnóstica y manejo de pacientes contelemedicina son, sin duda, los más numerosos enla literatura, con un total de 131 valorados en nuestrarevisión.

¿Es eficaz y efectiva la transmisión de lainformación con esta tecnología?

Podemos decir con una Calidad de la EvidenciaBuena, que la información es transmitida sinproblemas de conectividad y que cualquiertipo o forma en que se encuentre dichainformación puede ser enviada hoy día. Eltiempo de transmisión dependerá de lainfraestructura utilizada, el ancho de banda quesoporta y los algoritmos de compresión usados, endefinitiva, del dinero que estemos dispuestos ainvertir en equipamiento.

¿Es más preciso y exacto el diagnóstico contelemedicina?

La exactitud diagnóstica de la telemedicinaes muy alta, con una Calidad de la EvidenciaAdecuada.

Donde más se ha estudiado la exactitud yconcordancia diagnóstica ha sido en telerradiología,telepatología, telecardiología, teledermatología,teleoncología y teleoftalmología. En todas, comohemos comentado, los niveles de exactituddiagnóstica han sido elevados.

Sólo aparecen mínimas diferencias que no sonclínica ni estadísticamente significativas, a excepción

de la telerradiología, en la que aparecen resultadoscontradictorios respecto a la significación estadísticade dichas diferencias.

Aunque no hayamos realizado un estudio deheterogeneidad, podemos explicar estos distintosresultados, porque los estudios en los que seencontraron diferencias estadísticamente signifi-cativas son los más antiguos, con infraestructura,medios de transmisión, compresión y visualizaciónde imagen hoy día ampliamente superados.

Por otra parte, dentro de los dos sistemas másimportantes de telepatología, podemos decir quela aplicación dinámica-robótica, es decir,control del microscopio a distancia, es superioren exactitud diagnóstica a la telepatologíaestática con selección de imágenes, con unaCalidad de la Evidencia Adecuada.

¿Mejora la telemedicina el manejoterapéutico y pronóstico de los pacientes?

Los pacientes estudiados a través de sistemas detelemedicina son valorados antes por losespecialistas, que aquellos que siguen elprocedimiento habitual de la asistenciaconvencional. Pero además, la posibilidad deconectar a tiempo real al médico que pide la consultay al consultado, podríamos decir que ambosprofesionales se encuentran a la cabecera delpaciente, hace posible una toma de decisióncompartida y, sobre todo, asesorada por el de mayorexperiencia, lo que favorece el manejo terapéuticoe indirectamente pronóstico del paciente, medidoen morbilidad y mortalidad.

Por ello podemos decir que la telemedicinamejora el manejo terapéutico y pronósticode los pacientes, con una Calidad de laEvidencia Buena.

Los pacientes obtienen mayores beneficios del inicioprecoz de tratamiento en una serie de aplicacionescomo son: telerradiología con la transmisión deTAC y petición de segunda opinión a neurocirugíaen procesos cerebrales vasculares o traumáticos,telemedicina aplicada a las urgencias y emergencias,telecardiología con la transmisión de EKG desdeunidades móviles o domicilios, favoreciendo eltratamiento precoz con fibrinolítico en el caso deInfarto Agudo de Miocardio.

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RED TEMÁTICA DE TELEMEDICINA REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LITERATURA

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5.2. Revisión sistemática sobreevaluación de servicios sanitariosbasados en telemedicina.

El control de pacientes con patologíascrónicas es mejor con telemedicina, con unaCalidad de la Evidencia Buena. Esto reducelas visitas a las urgencias del hospital y la estanciamedia hospitalaria en el caso de ser ingresados.Estos beneficios han sido demostrados en estudiosde telemonitorización de pacientes diabéticos,hipertensos, con insuficiencia cardíaca, broncopatíacrónica y embarazos de alto riesgo.

3) COSTES¿Es más coste-efectivo el uso de latelemedicina que la consulta tradicional?.Hemos encontrado en la literatura con criterios deeligibilidad 84 artículos que tuviesen comoresultados medidos la evaluación de costes. De losestudios valorados podemos destacar que latelemedicina es en general coste-efectivafrente a la asistencia sanitaria convencional, conCalidad de la Evidencia Buena-Regular.Debemos matizar el párrafo anterior, ya que latelemedicina es coste-efectiva pero a partir de undeterminado número de consultas o envíos.Dependiendo de la inversión en equipamiento y loscostes de transmisión, así como del capital ahorradoen traslados de pacientes o equipo médico, laamortización será a medio o largo plazo.En ningún caso se debe esperar obtener beneficioseconómicos a corto plazo cuando invertimos entelemedicina, al principio las ventajas serán máspalpables en todo lo referente a beneficiosintangibles como es la mejor calidad de vida de lospacientes, reducción de traslados desde su lugar deresidencia para ser atendidos o mayor acceso de lapoblación al sistema sanitario. Más tarde, cuandosobrepasamos un número de consultas contelemedicina, el beneficio comenzará a sereconómico además de continuar con todas lasventajas no tangibles.

4) ACCESIBILIDAD Y SATISFACCIÓNEn la nuestra búsqueda bibliográfica hemos hallado63 artículos con criterios de inclusión que hacíanreferencia a satisfacción y accesibilidad.

¿Mejora la accesibilidad de la población alos servicios sanitarios?

Los pacientes que son atendidos con telemedicinapueden acceder de forma más fácil a los facultativosespecialistas, existiendo un menor tiempo de espera,además no tienen que desplazarse de su Centro de

Salud. Esto es especialmente relevante en lasconsultas programadas de especialidades comocardiología y cirugía, así como petición de segundaopinión por médicos de Atención Primaria parasituaciones de urgencias, dermatología,oftalmología, radiología y también cardiología.Por ello podemos decir que la telemedicinafavorece el acceso de la población al sistemasanitario, con una Calidad de la EvidenciaBuena.

¿Es satisfactorio para los profesionales ypacientes el uso de la telemedicina?

La interacción entre el paciente y el médico, asícomo paciente y personal de enfermería ha sidomedida en algunos estudios, siendo en todos loscasos muy satisfactoria. Cuando lo que se investigófue la relación entre profesionales, el nivel decomunicación y satisfacción también presentóvalores elevados.

El grado de satisfacción de pacientes y profesionalescon la telemedicina se ha medido en multitud deestudios, siendo además objeto de revisiónsistemática específica, apareciendo simpre nivelesmuy altos de aceptabilidad y satisfacción.Podemos decir por tanto, que la telemedicinaproporciona un alto grado de satisfacción apacientes y profesionales que la utilizan, conuna Calidad de la Evidencia Buena.


En las distintas bases de datos en la quedesarrollamos la estrategia de búsqueda encon-tramos, obviando por supuesto la duplicidad dereferencias, 182 documentos. De estas referencias,tras pasar el filtro de valoración, se recuperaron 45artículos, de los cuales 25 fueron utilizados para larevisión. El total de documentos con los que hemostrabajado, contando libros, informes de evaluacióny artículos han sido 60.

Como resultados de interés, creemos importantedescribir las distintas iniciativas que a lo largo delos últimos años se han producido con el objetivode estandarizar la evaluación de telemedicina.

Parece existir consenso en el seno de la comunidadinvestigadora sobre los parámetros o variables amedir. Desde 1995 se han sucedido diversastentativas, coincidiendo en la esencia evaluadora.Quien han desarrollado estos puntos de manera másprofunda han sido los investigadores David Haileyet al. de la Alberta Heritage Foundation for MedicalResearch14,15, A. Ohinmaa de la Agencia de EvaluaciónFinlandesa (FinOHTA)16, el Grupo de Trabajo delInstituto de Medicina de Washington 17, Robinsonet al.18, Kretschmer et al.19, Hebert20, Wachter21,Martínez A22a, Servicio Canario de Salud22b.

En el informe finlandés16 encontramos unadistribución de variables a estudiar, que nos parecemuy interesante. Estas son:

1) COSTES- Coste de inversión del que envía.- Coste de inversión del que recibe.- Coste de transmisión del que envía.- Coste de transmisión del que recibe.- Salario de médicos, enfermeras, etc., del lugardonde se envía.- Salario de médicos, enfermeras, etc., del lugardonde se recibe.- Otros costes desde el lugar donde se envía:permisos administrativos, electricidad, etc.- Otros costes donde se recibe: permisosadministrativos, electricidad, etc.- Coste de transporte de enfermos (incluyendomedios de transporte).- Coste de médicos y enfermeras endesplazamientos, alojamiento y horas de trabajoperdidas.- Coste de las horas de trabajo perdidas porpaciente y acompañantes.- Costes de horas de tiempo libre perdidas porpacientes y familiares.

2) EFECTOS- Mejora del diagnóstico.- Monitorización de los cambios clínicos.- Cambios en la relación salud-calidad de vida.- Cambios en el proceso de atención a lospacientes.- Mejora en la eficiencia de los centros deatención primaria.

3) PROPIEDADES TÉCNICAS- Calidad de imagen y sonido.- Fiabilidad y seguridad.

4) SATISFACCIÓN/CALIDAD- Médicos, enfermeras, otros estamentos.- Autoridades.- Pacientes, familiares, otros.

5) DISEÑO DE ESTUDIOS- Ensayos clínicos controlados- Comparación de antes y después, en centrosde atención primaria, así como en el ámbitoindividual.

6) MÉTODOS DE EVALUACIÓN- Análisis coste-beneficio (análisis costeminimización).- Análisis coste-efectividad.

En el informe realizado por Hailey y Jacobs en 1997sobre evaluación de aplicaciones de telemedicina14

y su posterior artículo en 199915, podemos encontrarlos puntos a estudiar que a los autores les parecenesenciales cuando nos enfrentamos a una aplicaciónde telemedicina.

1) ESPECIFICACIÓN- Descripción de la tecnología.- Garantía de continuidad.

2) MEDIDAS DE FUNCIONAMIENTO- Tiempo.- Calidad: Imagen, sonido, calidad de servicio.- Costes: Equipamiento, entrenamiento,mantenimiento, transmisión, viajes, personal.

3) RESULTADOS- Seguridad.- Eficacia.- Efectividad.

4) MEDIDAS RESUMEN- Coste-efectividad.- Comparación de costes.

5) CONSIDERACIONES OPERACIONALES- Aceptabilidad para: pacientes, profesionalesde salud, gestores.- Acceso.

6) OTRAS CUESTIONES- Cartera de servicios.- Confidencialidad.- Beneficios en educación.

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El grupo de trabajo del Instituto de Medicina deWashington, elaboró una serie de puntos ypreguntas para evaluar cualquier aplicación detelemedicina. Esto quedó reflejado en el libroTelemedicina. Una guía para la evaluación detelecomunicaciones en salud17.

1) DESCRIPCIÓN DE LA TECNOLOGÍA:- Aspectos técnicos.- Infraestructura necesaria.- Hardware y software utilizados.

2) CALIDAD:- Tiempo de transmisión.- Seguridad: No implica riesgo para el pacienteo disminuye tiempo de exposición a algún factor.- Confidencialidad de datos.- Exactitud diagnóstica: Sensibilidad yespecificidad.- Resultado fidedigno: Calidad de imagen,interferencias en la transmisión.

3) EFICACIA-EFECTIVIDAD:- Impacto diagnóstico: ¿Mejora el diagnóstico?- Impacto terapéutico: ¿Mejora el tratamiento?- Impacto pronóstico: ¿Existen diferencias enel pronóstico del paciente?- ¿Existe mejoría en los signos o síntomas delpaciente?- Diferencias en la morbi-mortalidad.- ¿La aplicación se asocia con diferencias en elfuncionamiento físico, mental o social del paciente?- ¿La aplicación se asocia a cambios decomportamientos en salud?- Satisfacción del paciente en la percepción desu cuidado.

4) COSTES- Directos: Valor de la hora de consulta,kilometraje del médico o enfermero.- Indirectos: Horas de trabajo perdidas por lospacientes en caso de traslados para su atención.- Costes de capital: Relacionados con elequipamiento, compra, mantenimiento,renovación, etc.- Costes operacionales: Entrenamiento delpersonal para manejo de la tecnología, coste dela transmisión por unidad de tiempo.

5) ACCESIBILIDAD:- Más fácil acceso del paciente a consulta deespecialistas.


- Menor tiempo de espera.- Evitar transportes de pacientes para suatención.

6) ACEPTABILIDAD:g Paciente:

- ¿Percibe mejoría física y/o psíquica elpaciente?- ¿La atención fue percibida como buena?- ¿Fue aceptable la consulta a distancia?- ¿Fue aceptable el tiempo utilizado en suconsulta?- Nivel de satisfacción.

g Médico:- Grado de confort con la nueva tecnología:equipamiento y procedimiento.- Mejora en el tiempo de consulta.-Contribución a la mejoría en el cuidado delpaciente.

Robinson et al.18, ofrecen el diseño de una plantillapara evaluación de proyectos y sistemas detelemedicina, que a continuación exponemos:

Plantilla para evaluación de sistemas detelemedicinaI. Descripción de la aplicación.

I.1. Título del producto o aplicación.I.2. Nombre de los responsables.I.3. Cualificación de los responsables.I.4. Contactos para información adicional.I.5. Fondos para el desarrollo de la aplicación(ejemplo, compañías comerciales, gobiernos,fundaciones, organizaciones sin ánimo de lucro).I.6. Categoría de la aplicación (ejemplo,información sanitaria, soporte a la decisiónclínica, cambio en la conducta individual,evaluación de riesgos)I.7. Objetivos específicos de la aplicación (¿Quéintenta conseguir la aplicación?. Listado de losdistintos objetivos si son aplicables).I.8. Identificar a la población sobre la que sepondrá en práctica la aplicación (ejemplo, edad,nivel cultural y educacional, tipo deorganización, grupos de enfermedades).I.9. Posibilidad de incluir otras lenguas que nosean la propia del grupo investigador. Sí o no,especificar.I.10. Requerimientos técnicos de la aplicación(ejemplo, hardware, Internet, posibilidad desoporte en el lugar de trabajo).I.11. Describir cómo la confidencialidad y el

anonimato del paciente serán protegidosI.12. Indicar quién recogerá los datos de lospacientes.

II. Fase formativa y evaluación del procesoII.1. Indicar los procesos y las fuentes deinformación usadas para asegurar la validez dela aplicación.II.2. ¿Son citadas las fuentes originales deinformación mencionadas en la aplicación? Sí,No.II.3. Describe los métodos de instrucción y/ocomunicación usados.II.4. Describe los medios usados (ejemplo, texto,voz/sonido, imágenes estáticas, animación,vídeo, color).II.5. Para cada pregunta de evaluación, esnecesario indicar las características de lamuestra usada y cómo fueron seleccionados,los métodos de evaluación y los resultados dela evaluación.II.6. Describir como la aplicación fue testada.

III. Evaluación de resultadosIII.1. Para cada pregunta de evaluación, hay queindicar el tipo de diseño de evaluación, lascaracterísticas de la muestra y cómo fueronseleccionados, los métodos de evaluación y losresultados de la evaluación:

III.1.a. ¿A cuántos usuarios les gustó laaplicación?III.1.b. ¿Cómo de útil encontraron los usuariosla aplicación?III.1.c. ¿Incrementan los usuarios suconocimiento?III.1.d. ¿Cambian los usuarios sus creencias oactitudes?I I I . 1 . e . ¿ C a m b i a n l o s u s u a r i o s s ucomportamiento?III.1.f. ¿Hay cambios en la mortalidad omorbilidad?III.1.g. ¿Hay efectos en los costes o en lautilización de recursos?III.1.h. ¿Ha habido cambios en el sistema uorganización?

IV. Antecedentes de los evaluadoresIV.1. Nombres e información de contacto de losevaluadores.IV.2. ¿Tiene alguno de los evaluadores un interéseconómico en vender o diseminar la aplicación?

Sí, No especificar.IV.3. Fondos para la evaluación anterioresIV.4. ¿Hay posibilidad de obtener una copia delinforme de evaluación, para su revisión?

Kretschmer et al19. Propone un plan de evaluacióncon una serie de elementos:

1. Descripción del proyecto y preguntas deinvestigación:La aplicación o programa es evaluado y las preguntasbásicas son contestadas con la evaluación.

2. Objetivos estratégicos:Cómo el proyecto intenta servir los intereses de laorganización.

3. Objetivos clínicos:Cómo el proyecto de telemedicina afecta la saludde la población a través de los cambios en la calidad,accesibilidad y costes de la atención en salud.

4. Plan económico y manejo del proyecto:Unas fases establecidas de cómo la evaluación ayudaa la toma de decisiones de los gestores y menosformalmente, manejo del proyecto, plan de trabajoy calendario.

5. Nivel y perspectiva de evaluación:Si el enfoque de las preguntas de investigación yobjetivos es clínico, institucional, social o algunacombinación de ellos.

6. Diseño de investigación y plan de análisis:- Es la estrategia y pasos para desarrollar informacióncomparativa válida y su posterior análisis.- Grupo experimental y de comparación: caracte-rísticas del grupo que recibirá la aplicación detelemedicina y el grupo que recibirá serviciosalternativos para la comparación.- Proceso técnico, clínico y administrativo: planactualmente implementado, sistemas de comuni-cación e información, métodos de provisión decuidados médicos y los procesos organizacionalesque los soportan.- Resultados medibles: las variables y los datosrecogidos para determinar si el proyecto estáalcanzando sus objetivos clínicos y estratégicos.- Análisis de sensibilidad: la inclusión de técnicasde evaluación para que la extrapolación deconclusiones pueda cambiar si asumimos valoresnuevos con el cambio de variables.

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7. Documentación:La información de forma explícita de los métodosempleados en la evaluación y los hallazgos de formaque otros puedan determinar cómo los resultadosfueron establecidos.


Otro marco de evaluación de telemedicina lopropone Hebert20, dividiendo el proceso de atenciónen cuatro factores:

Estructura individual* Paciente- Acceso a los servicios, adaptabilidad.* Proveedor- Entrenamiento con equipamiento.- Cambios en la práctica.

Estructura organizativa- Agenda.- Localización de equipos.- Cultura.- Costes.- Efectividad de equipamiento.

Resultados individuales* Paciente- Satisfacción con los resultadosen la atención.- Calidad de vida.- Estado funcional.* Proveedor- Satisfacción con los resultadosen la atención.- Número de reingresos.- Frecuencia de efectos adversos.

Resultados de laorganización:- Uso eficiente de los recursos- Coste-efectividad- Utilización de servicios

Proceso de atención- Satisfacción.- Efectividad comparada con laconsulta cara a cara.- Manejo del proceso deatención sanitaria.

Tanto la estructura como los resultados se dividenen individuos y organización, estando ambos muyrelacionados, ya que si bien tenemos a los pacientespor un lado, en el otro están los profesionales quese verán afectados no sólo por el grado desatisfacción y aceptabilidad, sino por los cambiosen el proceso organizativo que la introducción dela tecnología produce.

Wachter21 se refiere a tres consideracionesfundamentales a la hora de evaluar telemedicina:Consideraciones clínicas, económicas y técnicas.

También Martínez A22a, en su libro “BasesMetodológicas para evaluar la viabilidad y elimpacto de proyectos de telemedicina”, ofrece unalista de comprobación dividida en una serie decuestiones:

1. Impacto clínico- General.- Sobre el proceso diagnóstico.- Sobre el proceso terapéutico.- Sobre aspectos organizativos.

2. Efectividad clínica- General.- Sensación de ser mejor atendidos.- Mejora de indicadores colectivos de salud.- Mejora de mortalidad y/o morbilidad.- Satisfacción del paciente.

3. Accesibilidad- General.- Acceso al diagnóstico.- Acceso al tratamiento y seguimiento.- Acceso del personal a la formación.- Acceso de la población a información de salud.

4. Impacto económico- Eficiencia del sistema.- Impacto en los pacientes.- Impacto en el personal de salud.- Impacto en la sociedad.

5. Aceptabilidad- Satisfacción de los pacientes.- Satisfacción del personal de salud.

Artiles, Serrano y De las Cuevas22b, en su tutorial deevaluación de proyectos pilotos de telemedicinaespecifican los distintos pasos a seguir a la hora deplantear un solución telemática en Medicina,además de detallar los criterios de evaluación delos dispositivos de telemedicina. En su trabajorealizan una descripción completa de los elementosde evaluación de un servicio de telemedicina:

ESPECIFICACIONESCon respecto a la comunidad:- Densidad de población.- Distancia media con respecto al centro dondese presta la teleasistencia.- Ingreso medio por familia.- Actividad económica.- Tasa de analfabetismo.- Porcentaje de titulados superiores.- Número de teléfonos por cada 100 habitantes.- Otros servicios organizados en el ámbitocomunitario.- Existencia de líderes locales que respaldan laaplicación de telemedicina.

Con respecto al sector sanitario:- Descripción del sistema sanitario.- Disponibilidad actual de infraestructuras (e-mail, fax, internet, etc).- Frecuentación y número de pacientes porespecialidad.- Número de pacientes.

Con respecto al proyecto:- Descripción de especialidades.- Protocolo asistencial.- Descripción tecnológica.- Tipo de equipos.- Mantenimiento.- Número de líneas RDSI y ADSL.- Sistema de tarifas contratado.- Recursos humanos.- Estructura de trabajo.

REINGENIERÍA DE PROCESOS

- Número total de teleconsultas y frecuentaciónde pacientes.- Teleconsultas por sesión.- Tanto por ciento de primeras consultas.- Porcentaje de teleconsultascanceladas (especificando el motivode la cancelación).

- Cargas de trabajo.- Horas efectivas de telemedicina.- Tiempo medio por teleconsulta.- Tiempo medio para la resolución de averías.- Tiempos de coordinación: intervalos entrediagnóstico y tratamiento.

ANÁLISIS DE COSTES

- Costes de adquisión de equipos.- Costes de software, consumibles y manualesde entrenamiento.- Costes de promoción.- Costes de mantenimiento.- Costes de material fungible.- Costes de líneas RDSI o ADSL (fijos y variables)- Coste de personal sanitario.- Coste de una consulta (coste marginal),diferenciando entre tipo de consulta (primerao sucesiva), especialidad y patología.

RESULTADOS

- Satisfacción para pacientes y profesionalessanitarios.- Reproductividad diagnóstica.- Unidades naturales de salud.- Beneficios monetarios.- Calidad de vida relacionada con la salud: añosde vida ajustados por calidad.- Beneficios educacionales.

EVALUACIÓN ECONÓMICA

- Análisis numérico: ratio incremental costeefectividad (RICE).- Representación gráfica: plano coste efectividad.- Reglas de decisión.

ANÁLISIS PRESUPUESTARIO

- Actividad asistencial.- Nuevas necesidades de inversión.

Dentro del análisis económico, estos autores hacenreferencia al “Ratio Incremental Coste Efectividad(RICE)”. Este dato se obtiene mediante la siguientefórmula:

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Coste medio Telemedicina - Coste mediomodelo convencional

Efectividad media Telemedicina –Efectividadmedia convencional

RICE =

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continuación exponemos los criterios de evaluaciónque se utilizaron en este proyecto:

* Variables para analizar el proceso de uso de laaplicación de telemedicina

- Centro que pide la consulta: variablecualitativa nominal politómica.- Centro que recibe la consulta: variablecualitativa nominal politómica.- Nombre del facultativo que solicita laconsulta.- Nombre del facultativo que recibe la consulta.- Especialidad del facultativo que recibe laconsulta: variable cualitativa nominal politómica.- Motivo de consulta: variable cualitativa nominalpolitómica.

* Variables para analizar la concordanciadiagnóstica entre atención primaria, médicoconsultado y diagnóstico hospitalario:

- Diagnóstico de atención primaria previo aconsulta: variable cualitativa nominal politómica.- Diagnóstico de facultativo consultado, trasvideoconferencia: variable cualitativa nominalpolitómica.- Diagnóstico hospitalario: variable cualitativanominal politómica.

* Variable para medir el nivel de seguridad de latecnología:

- Efectos nocivos: son aquellos efectos nodeseados que afectan a los pacientes o personal quemaneja la tecnología, y provocados de forma directapor ésta: variable cualitativa nominal dicotómica.

* Variables para medir la eficacia del sistema:

- Se pudo realizar la conexión: variablecualitativa nominal dicotómica- Intentos de conexión: variable cuantitativadiscreta.- Tiempo de consulta: variable cuantitativacontínua.- Calidad de imagen de videoconferencia:variable cualitativa ordinal.- Calidad de imagen radiográfica: variablecualitativa ordinal.- Calidad de sonido de videoconferencia:variable cualitativa ordinal.

De esta forma podemos construir unas áreas dedecisión, basándonos en lo que llaman "Plano CosteEfectividad". Éste se construye colocando en el ejede abcisas las diferencias en efectividad y en el ejede ordenadas las diferencias en costes:

Telemedicinamás efectiva

(+E)

Telemedicinamenos efectiva

(-E)

Telemedicinamás costosa

(+C)

Telemedicinamenos costosa

(-C)

En el año 2000 se inició el Plan de Evaluación delSistema Integral de Telemedicina de Andalucíaacorde con los criterios de evaluación que estamosviendo en este apartado23.

En este proyecto se pretende elaborar un diseñocoherente de evaluación analizando el proceso deuso y grado de utilización. De forma más específicase propone evaluar el sistema de teleconsultas desdevarias perspectivas; seguridad, eficacia, efectividad,eficiencia y satisfacción, tanto de profesionales comode pacientes. El Sistema Integral de Telemedicinade Andalucía es un proyecto de la Consejería deSalud de la Junta de Andalucía cofinanciado conFondos FEDER (Fondos Europeos de DesarrolloRegional).

Su objetivo es satisfacer adecuadamente lasnecesidades sanitarias de toda la ciudadanía, encualquier lugar de la comunidad donde seproduzcan. Se trata de un sistema de atenciónintegral que implica a centros de salud, emergenciasextrahospitalarias y hospitales de primer, segundoy tercer nivel. El proyecto proporciona la posibilidadde realizar videoconferencia entre centros,transmisión de documentos, electrocardiogramase imágenes radiográficas.

El planteamiento de evaluación intenta abarcar losdiferentes aspectos a evaluar; desde seguridad asatisfacción, sin olvidar la efectividad de la tecnologíay efectividad clínica sobre los pacientes. A

- Calidad de imagen electrocardiográfica:variable cualitativa ordinal.

* Variables para medir la efectividad del sistema:

- Mejora en el manejo de pacientes: si elmédico que consulta realiza alguna intervenciónaconsejada por el médico consultado (variablecualitativa nominal dicotómica).- Grado de consenso en el traslado depacientes: si el médico que consulta y el consultadoestán de acuerdo en trasladar al paciente (variablecualitativa nominal dicotómica).- Idoneidad del traslado: cuando el pacientetrasladado recibe alguna prueba complementariano disponible en atención primaria, en esemomento, es ingresado en observación, planta oUCI (variable cualitativa nominal dicotómica).- Capacidad de resolución in situ: tanto porciento de pacientes atendidos con teleconsulta, queno fueron trasladados, y que en las siguientes 24horas no necesitaron traslado al hospital por elmismo motivo (variable cualitativa nominaldicotómica).- Traslados evitados: pacientes que sinteleconsulta hubiesen sido enviados al hospital, yque tras videoconferencia son dados de alta desdeatención primaria (variable cualitativa nominaldicotómica).

* Variables para medir la exactitud y concordanciadiagnóstica en la interpretación de imágenesradiográficas

- Interpretación radiológica (digital) delmédico consultado.- Interpretación radiológica (placa dura ennegatoscopio) del médico consultado.- Interpretación radiológica (placa dura ennegatoscopio) del grupo de radiólogos queserán el “patrón oro” o “gold estándar”.

* Variables para medir el grado desatisfacción con la tecnología:

1. Médico que consulta y consultado- Grado de satisfacción con teleconsulta:variable cualitativa ordinal.2. Pacientes- Grado de satisfacción con la atenciónrecibida a través de videoconferencia: variablecualitativa ordinal.

* Variables para medir la aceptabilidad delsistema:

1. Médico que consulta y consultado.- Considera que la calidad asistencial conteleconsulta es respecto a la consultatelefónica: variable cualitativa ordinal.2. Pacientes.- ¿Hubiese preferido ser trasladado alhospital/centro de especialidades parasolucionar su problema?: variable cualitativanominal politómica.

* Variables para hacer una aproximación a laeficiencia del sistema:

- Costes de equipamiento del sistema: valorde compra de los equipos, instalación ymantenimiento.- Costes de comunicación: costes de conexióny de llamada por unidad de tiempo.- Costes de traslados: coste de traslado enambulancia convencional, UVI-Móvil, Helicóptero.Kilometraje en caso de vehículo particular, o costede desplazamiento en taxi.- Coste de desplazamiento de familiares:vehículo particular, taxi, autobús.- Coste de horas perdidas por pacientes y/ofamiliares: se tomará el coste medio estandarizadode una hora de trabajo, multiplicándose por las quesean necesarias.

Debido a la gran difusión de aplicaciones detelemedicina, existe una necesidad de estandarizaciónen todo lo referente a la tecnología como laterminología aplicada (para identificar exactamentelo que se está midiendo). Con este objetivo hansurgido en los últimos años algunos esfuerzos conrespaldo gubernamental para evaluar telemedicina.

El Centro de Investigación de Telemedicina (TheTelemedicine Research Center “TRC”) de Portlandha desarrollado unas preguntas de evaluaciónademás de un software para la recogida deinformación de las aplicaciones que estén en uso24.Su metodología está basada en el Modelo deTransacción de Telemedicina, que pretendefundamentalmente estandarizar la terminologíautilizada en la evaluación de telemedicina.

La información que se recibe es utilizada paraanalizar aspectos clínicos de la relación médico-

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para evaluar las iniciativas locales de telemedicinaen un ambiente estructurado y estandarizado24.

También nace en Canadá las Guías de PrácticaNIFTE (National Initiative for TelehealthGuidelines) 25, con un segundo documento publicadoen Mayo de 2003. Este documento es fruto de unaintensa colaboración entre los distintos actoresimplicados en telesalud de forma multidisciplinargracias la Fundación Richard Ivey.

El marco de trabajo de las Guías de Práctica NIFTEconsiste en unos pasos o estamentos diseñados paraayudar a individuos u organizaciones en el desarrollode políticas de telemedicina, procedimientos, guíaso estándares.

Los usuarios de este documento, aunque no estácircunscrito a éstos son:

- Regulación para profesionales de la salud,asistiéndoles en el desarrollo de estándares o guíasespecíficas.- Organizaciones que proveen telesalud para querealicen un buen control de calidad en la producciónde servicios.- Asistencia al Consejo Canadiense de Acreditaciónde Servicios de Salud (CCHSA) y otras agencias, enel desarrollo deb estándares de acreditación.

El marco de trabajo de las Guías de Práctica delNIFTE está enfocado a actividades de telesaludrelacionadas con servicios clínicos (teletriage,telecuidado, teleconsulta). El documento examinacuatro áreas relacionadas con telesalud, incluyendo:Estructura organizacional, recursos humanos,tecnología y equipamiento y estándares clínicos yresultados. Para cada una de estas áreas se realizanunos tópicos utilizados como encabezamientos: Quéaprendimos, lo que necesitamos tener enconsideración, principales puntos de interés, guíasugerida y recomendaciones.

paciente con telemedicina en comparación con laentrevista cara a cara. Otros datos no clínicos sonrecogidos en lo que se llama Modelo de transacciónpara la Evaluación, con la intención de evaluar laefectividad, la satisfacción de los participantes y loscostes asociados con el uso de la telemedicina.

Las preguntas están enfocadas hacia la accesibilidaddel servicio, la efectividad y los costes.

Accesibilidad

- Dirigir la tecnología a aquellas patologíasatribuibles al pobre acceso a la atenciónespecializada.- Evaluar las barreras para el acceso al sistemasanitario que coincidan con las barreras de distanciay movilidad.- Identificar los grupos que son que tienen másprobabilidad de beneficiarse con los serviciosespecíficos de telemedicina.- Establecer medidas válidas de acceso que permitanobtener indicadores relevantes que puedan sercuantificados.

Efectividad

- Desarrollar o adaptar herramientas estandarizadaspara medir la efectividad o los perjuicios de losservicios de telemedicina.

Costes

- Explorar diferentes mecanismos para soportar loscostes de los servicios de telemedicina, evaluandoel impacto en la utilización de los mismos por partedel conjunto de la población de pacientes.

En Canadá ha habido una iniciativa similar a la delos Estados Unidos. El Instituto para la Investigaciónen Salud de Canadá (IHR) desarrolló el Modelo deInvestigación integrada de Telemedicina (TIRM),

6. Conclusiones

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Antes de desarrollar nuestras conclusiones sobreevaluación, nos parece oportuno recoger lasconclusiones de la revisión de literatura“Telemedicina. Una Revisión Sistemática sobreseguridad, eficacia, efectividad, eficiencia ysatisfacción”, realizada por nuestro equipoinvestigador, ya que nos muestra el estado deconocimiento sobre algunos aspectos concretos detelemedicina.

Sobre seguridad:1. La telemedicina no produce efectos nocivosdirectos sobre los pacientes o profesionales que lautilizan.

Sobre calidad técnica de los sistemas:2. La calidad de recepción es por lo general buenaen todas las aplicaciones de telemedicina.3. Hoy día se puede transmitir cualquier tipo deinformación: voz, datos, imágenes estáticas o enmovimiento, a tiempo real o grabadas previamente,existiendo diversos medios de transmisión de lainformación. El más usado en los estudios detelemedicina es la línea RDSI, quizás porqueconsigue buenas prestaciones a un precio razonable,pero sobre todo, porque a fecha de inicio de losestudios incluidos en la revisión aún no se valoróla posibilidad de la línea ADSL.4. La infraestructura de comunicación utilizada,condiciona el ancho de banda y, por tanto, el tiempode transmisión y la necesidad de compresión de lainformación que, en definitiva, puede afectar a lacalidad de imagen.

Sobre exactitud diagnóstica:5. La telemedicina tiene una alta exactituddiagnóstica comparada con los sistemasconvencionales de atención. Las mínimas diferenciasque se presentan a favor de la medicina convencionalno son clínica ni estadísticamente significativas, aexcepción de la radiología, en la que existecontroversia sobre la significación estadística.6. La utilización de tecnología más moderna, conmayores anchos de banda y sistemas de

visualización más avanzados, con mejor resoluciónespacial y de imagen, ha permitido que la exactituddiagnóstica de la telemedicina aumenteaproximándose a la medicina convencional ydesapareciendo la significación estadística de latelerradiología.

Sobre resultados en salud:7. El uso de la telemedicina reduce trasladosinnecesarios de los pacientes, que pueden servalorados en su localidad de origen. Facilita lavaloración de pacientes en consultas programadas,hospitalización domiciliaria o ingresados enresidencias de la tercera edad.8. La telemedicina facilita el manejo precoz depacientes críticos, previo a la llegada de los equiposde emergencias o a su traslado en ambulanciaconvencional, sobre todo, en la cardiopatíaisquémica con el envío de electrocardiograma desdela ambulancia.

Sobre evaluación económica:9. La telemedicina es coste-efectiva dependiendode la inversión en equipamiento y del número deconsultas que se realicen. Siendo rentable a medioo largo plazo.

Sobre satisfacción y accesibilidad:10. Los pacientes y profesionales presentan un altogrado de satisfación con telemedicina.11. La telemedicina favorece el acceso más equitativoa los servicios sanitarios.

Sobre evaluación de telemedicina:12. Existe acuerdo entre los investigadores sobrequé hay que evaluar en telemedicina, en materia deseguridad, efectividad, eficiencia y satisfacción.

Sobre aspectos ético-legales:13. Existe un compromiso internacional parasalvaguardar la intimidad y mantener laconfidencialidad de la información transmitida, asícomo un interés en crear y regular leyes referentesa la protección de datos.

6.1. ¿Por qué evaluar Telemedicina?

Una vez situados en lo que conocemos sobredistintos campos de la telemedicina, entraremos enlas conclusiones propiamente sobre Métodos deEvaluación de Servicios Sanitarios Basados enTelemedicina.

Hemos querido estructurar estas conclusiones enforma de contestación a una serie de preguntasbásicas cuando hablamos de Telemedicina:

6.1. ¿Por qué evaluar Telemedicina?6.2. ¿Cuándo evaluarla?6.3. ¿Qué debemos evaluar?6.4. ¿Cómo llevar a cabo la evaluación?

La evaluación permite obtener información decalidad para apoyar la toma de decisiones del gestor.Esto favorecerá, sin duda, que las intervencionesque ofertan los sistemas sanitarios sean sólo aquellas que proporcionen beneficios a la población. Porotro lado que el decisor podrá contar con datosfiables de evaluación y reducirá la variabilidad enla toma de decisiones.

La tendencia actual es que la gestión esté guiadapor una toma de decisiones basada en la evidenciay no en la opinión. Se intenta evitar en la medidade lo posible la subjetividad de los gestores.El conocimiento científico avalado por revisionessistemáticas, metaanálisis, ensayos clínicosrandomizados y el desarrollo de las disciplinas deMedicina Basada en la Evidencia hace queconozcamos cuáles son esas intervenciones efectivasque debemos llevar a cabo en nuestro sistema desalud, una vez que conocemos lo “correcto”,desarrollaremos los mecanismos y procedimientospara hacerlas correctamente.

En los sistemas de salud sólo se deberían realizarintervenciones que estuvieran demostradas suefectividad26, aquellas sobre las que no se tienecerteza deberían utilizarse sólo en el campo de lainvestigación. El método científico aplicado a laevaluación de tecnologías proporciona herramientasválidas para reducir la variabilidad en la aplicaciónde intervenciones, por otro lado este es el únicofactor que está al alcance del gestor para reducircostes sanitarios, ya que los demás componentesdel incremento de costes en la sanidad no son

susceptibles de modificación por las organizaciones,como la inflación de precios generales y de productosmédicos, así como el envejecimiento de la poblacióny el aumento de patologías crónicas.

Para intentar expresar todo esto de forma simple,diremos que los recursos, las personas, el tiempo,las instalaciones, el equipamiento y el conocimiento,son escasos. Es y siempre será necesario seleccionarla mejor forma de tomar decisiones sobre programaso intervenciones en salud. Los métodos como “loque hicimos la última vez”, “la corazonada”, e inclusoel “cálculo fundado” no son mejores que tomar enconsideración organizadamente los factoresimplicados en la decisión de dedicar los recursos aun uso en lugar de a otro.

Drummond27 expone perfectamente la necesidadde llevar a cabo evaluación de las intervenciones,aunque más enfocadas a aspectos económicos.Los decisores y planificadores deben responder unaserie de preguntas generales antes de tomardecisiones sobre la implantación de una intervenciónen el sistema sanitario:¿Quién debe hacer qué para quién?¿Con qué recursos sanitarios?¿Con qué relación con los demás serviciossanitarios?

Las respuestas a estas preguntas están influenciadassobre todo por cómo estimemos el mérito o valorrelativo de las posibles alternativas de acción quese plantean.

La evaluación no debe quedarse sólo en un aspectode las intervenciones, sino que deben ser contestadasuna serie de preguntas que el gestor se formula:

1. ¿Puede funcionar? ¿Hace el procedimiento,servicio o programa sanitario más bien que mal aq u i e n e s c u m p l e n r i g u r o s a m e n t e l a srecomendaciones o tratamientos asociados, es decir,en condiciones ideales de uso?. Este tipo deevaluación tiene que ver con la “eficacia”.

2. ¿Funciona?. ¿Hace el procedimiento, servicio oprograma sanitario más bien que mal a quienes se lesofrece, es decir, en condiciones habituales de uso?. Estamodalidad de evaluación asistencial, que consideratanto la eficacia del servicio como su aceptación por laspersonas a quienes se les ofrece es la evaluación de la“efectividad” o grado en que resulta útil.

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3. ¿Llega a quienes lo necesitan?. ¿Es accesible paratoda la gente que podría beneficiarse de dichoprocedimiento, servicio o programa sanitario?. Ala evaluación de este tipo le preocupa la “equidad”.

El proceso de evaluación debe estar integrado enun programa global de diseño, desarrollo eimplementación de telemedicina. Esto significa quees preciso diseñar un proyecto de evaluación desdeel principio, para evitar posibles errores o pérdidasde información por mala previsión. Un factor devital importancia es la reevaluación continua,objetivando qué es lo que estamos haciendo, si separece a lo que deberíamos estar haciendo y porqué no lo estamos haciendo.

Creemos que la evaluación no sólo debe ser desdeel inicio del proyecto, sino que deberá abarcartambién todos los campos de la evaluación. Esincompleto, y por tanto con muy poca validez paraque el decisor pueda utilizarlo en la implantacióno no de un sistema, si por ejemplo nos quedamosúnicamente en una valoración de la satisfacción.

Hoy día no sería admisible un proyecto detelemedicina que no contenga un diseño deevaluación planteado desde el principio, y completo,es decir, que abarcase todos los campos que debenser evaluados.

Antes de detallar las cuestiones que debemosevaluar, fijaremos nuestra atención sobre en qué oquién recaen los efectos del uso de la telemedicina.

Podemos decir que hay cinco destinatariosprincipales de la evaluación. Por un lado latecnología, es primordial que se verifique ycompruebe que dicha tecnología funciona congarantías y bajo los estándares del Ministerio deIndustria. Por otro tenemos al paciente que es, bajonuestro punto de vista el máximo beneficiado operjudicado de la introducción de las tecnologíasen Medicina.

En este punto debemos conocer cómo mejoran losindicadores de morbilidad y mortalidad, no sólohaciendo referencia a cambios en constantes clínicas,

sino introduciendo valoración sobre calidad de vidarelacionado con salud, años de vida ganadosajustados por calidad, etc.

En cuanto a cómo afecta la telemedicina a lospacientes y familiares es importante medir lareducción de traslados innecesarios de los mismos,aumento de la accesibilidad al sistema sanitario,disminución de horas de trabajo perdidas y aumentode la satisfacción así como el grado de aceptabilidadcon la tecnología.

Podemos valorar que el manejo de los pacientescon estas nuevas tecnologías es más precoz,mejorando en algunos casos el pronóstico de losmismos.

El análisis de la exactitud y concordancia diagnósticano debe obviarse, ya que fundamenta la utilizaciónde la telemedicina en igualdad con la Medicinapracticada con las técnicas tradicionales.

Los profesionales de la sanidad es otro foco sobreel que recae la evaluación, aquí debemos medir elgrado de satisfacción y aceptabilidad con las nuevastecnologías. Muy relacionado con ello es otro puntode interés, como es el impacto organizativo, es decir,en qué medida las organizaciones y sistemassanitarios se ven obligados a cambiar procesos yrutinas de trabajo para acomodar una tecnologíadentro de la cadena asistencial. Inversión enformación de personal, reestructuración defunciones, horas de dedicación, necesidad decontratación eventual o no.

La influencia que la telemedicina puede tener enlas organizaciones no ha sido muy estudiado hastaahora, pero es aquí donde reside quizás uno de losmayores beneficios de esta tecnología, en lareingeniería de procesos. Hay que conocerperfectamente el circuito de los pacientes desde queentra en contacto con el sistema sanitario, para cadaproceso, hablamos de modelado de servicios,acompañado de la posibilidad de llevar a cabosimulaciones de nuevos procesos en los que ahoraaparezca telemedicina.

Por último, y no por ello menos importante, el granactor sobre el que recae la evaluación es la sociedad,las nuevas tecnologías de e-Salud deben mejorar lacalidad de vida de la sociedad, a un coste razonable,permitiendo continuar con la inversión en


6.2. ¿Cuándo evaluar Telemedicina?

6.3. ¿Qué evaluar en Telemedicina?

desarrollos de otras áreas importantes de lasociedad. Por ello la investigación en telemedicinano debe acabar cuando finaliza una subvención,sino que debe tener una misión clara enfocada ademostrar beneficios por encima de perjuicios paramejorar el mundo en que vivimos. Si finalmenteestos beneficios son demostrados, deberemosarticular las herramientas para transferir esteconocimiento al Sistema Nacional de Salud.

En cuanto a los conceptos que hay que medir, existenunas cuestiones que no pueden ser olvidadas a lahora de evaluar telemedicina:

- Seguridad.- Propiedades de la tecnología.- Eficacia.- Efectividad.- Impacto económico/Costes.- Accesibilidad.- Aceptabilidad.- Satisfacción.

Seguridad

Este concepto se refiere a las complicaciones, efectosadversos o nocivos asociados con el uso de latecnología.

La telemedicina es una tecnología segura, ya queno existen comunicaciones sobre efectos directossobre pacientes o profesionales del uso de la misma.Hoy día cuando se habla de seguridad de latecnología, nos referimos más a los posibles erroressobre diagnóstico y/o tratamiento derivados deluso de las telecomunicaciones en Medicina.

Propiedades de la Tecnología

Aquí habría que diferenciar dos aspectos. Por unlado la validación y verificación de sistemas, es untrabajo más técnico, por ello es importante, comoveremos más adelante que el grupo evaluador estéintegrado entre otros por ingenieros, másentrenados en este tipo de control de tecnologíabiomédica.

En este punto también es muy importante el controlde seguridad y adherencia a legislación vigentesobre material de uso en medicina, si la informaciónes transmitida sin interferencias, tiempos de envío,calidad de recepción.

Es muy importante, pero ya desde un punto de vistaclínico y de la organización, valorar los tiempos deenvío en relación a la patología tratada, ya quemientras una consulta programada de especialidadpuede permitirse unos intervalos de tiempo flexibles,una consulta de urgencias o emergencias desde uncentro de atención primaria a hospital no puede,por lo que tanto el tiempo de transmisión, lanecesidad de reenvío, la calidad de imagen y sonido,la seguridad sobre el propio diagnóstico, son factoresa tener en cuenta. Todo ello puede hacerse en elcontexto de estudios de laboratorio, en ensayosclínicos aleatorizados y estudios posteriores deefectividad, de ello hablaremos más tarde.

Eficacia/Efectividad

Estos conceptos hacen referencia a cuando unaintervención, en el caso que nos ocupa cualquieraplicación de telemedicina, obtiene el efectodeseado. La diferencia estriba en el momento en elque se produce; mientras que la eficacia se relacionacon una condiciones ideales experimentales deensayo clínico controlado y aleatorizado, laefectividad es cuando la intervención obtiene losresultados esperados en circunstancias habitualesde uso, es decir, por ejemplo cuando la aplicaciónestá implantada y se están recogiendo datos de suuso diario con los pacientes, fuera del contextoexperimental28.

Es importante en este punto intentar conocer cómola intervención sobre la población influye en elproceso de atención, en la organización y sobre todoen el paciente.

Saber si el diagnóstico es más o menos exacto contelemedicina, si los pacientes son valorados ytratados más precozmente con la tecnología,reducción de listas de espera, redistribución detareas para los profesionales. Como mejoran algunasconstantes, ejemplo tensión arterial, cifras deglucemia, etc. Hoy día, sin embargo, el enfoque delos estudios de efectividad va encaminado a medirunidades de salud como años de vida ganados ocalidad de vida ajustados por salud, éste último másutilizado en el análisis económico.

La percepción de la atención por parte de los pacientes,aunque es un apartado distinto, de satisfacción tieneque ver mucho con la calidad asistencial y por tantocon la efectividad clínica de las intervenciones.

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La efectividad no sólo hace referencia a resultadosdirectos sobre los pacientes, sino que esimportantísimo comprender cómo afecta al conjuntode la organización la implantación de sistemas detelemedicina.

La introducción de un sistema de telemedicina sueleexigir, de forma directa o indirecta, a veces comouna consecuencia no buscada como objetivo delproyecto, cambios organizativos que pueden afectartanto a los profesionales implicados con la nuevatecnología, como aquellos integrantes de otrosservicios que no utilizan telemedicina, pero se veninfluenciados por pertenecer a la misma institución.Por ello, es de vital importancia la información atodos los servicios y departamentos de laimplantación de un sistema de telemedicina y cualserá el objetivo a alcanzar, además de esperar lacolaboración de los profesionales y en los primeroscontactos intentar solventar dudas, siempre que sepueda, sobre el modo en que afectará la nuevatecnología al funcionamiento de la institución.

Quizás en la evaluación de los primeros proyectosde telemedicina, el impacto organizativo estaba unpoco olvidado, siendo realmente una consecuenciaque se producía proyecto tras proyecto.

Para intentar medir, aunque estos cambios sonesencialmente subjetivos, se requieren estudioscualitativos, encuestando a los profesionales sobrelos cambios que han vivido desde la implantaciónde la nueva tecnología. Un estudio con estacaracterísticas fue realizado por Monrad29 en el año2001, intentando conocer hasta qué punto afectabalos sistemas de telemedicina al funcionamiento yrendimiento del personal hospitalario. Diseñó unaencuesta que pasó a los profesionales que trabajabancon telemedicina como aquellos que continuabancon la asistencia de forma tradicional. Lasconclusiones fueron que, efectivamente se habíanproducido cambios en la organización con laintroducción de telemedicina.

Algunos ejemplos de estos cambios fueron:reestructuración de tareas, nueva organización delas unidades, mecanismos nuevos para lacoordinación interna, diferentes flujos de pacientesa través del servicio sanitario, mejora en lacoordinación de la atención, descripción de nuevostrabajos, reubicación de lugares de trabajo, menosviajes de personal, empleados que trabajan a

distancia, nuevos equipos clínicos independiente-mente de la ubicación en el hospital.

La telemedicina puede permitir una grandescentralización, pero puede mejorar la integracióncuando se utiliza como herramienta de coordinación.Con telemedicina las barreras pueden llegar a sermás permeables, aumentando el volumen deactividad y favoreciendo nuevas formas deorganización. De forma secundaria los pacientestendrían un mejor acceso al sistema sanitario graciasa las ventajas económicas que presentan las nuevastelecomunicaciones.


EficaciaCondiciones ideales

Garantía de excelenciaSeguimiento a corto plazo

Reducido número depacientes

EfectividadCondiciones reales-habitualesExcelencia no garantizadaPosible seguimiento alargo plazoGran número de pacientes

Signos diferenciales de la eficacia y la efectividad. Tomadode la referencia nº 28

Impacto económico/Costes

De forma general podemos decir que en evaluacióneconómica de tecnologías se distinguen tres tiposde costos: los directos, los indirectos y losintangibles30.

Los costes directos son aquellos que necesariamentehay que tener a la hora de utilizar esa tecnología,del mismo modo también incurrirán otrasinstituciones que pretendan implantar dichossistemas. Serían los costes de material informático,software, dispositivos telemáticos, mantenimientode edificios, compra o alquiler de locales,contratación de comunicaciones, coste de llamadas,coste de traslado de personal sanitario y depacientes.

Los costes indirectos son aquellos que no puedenrelacionarse directamente con el uso de latecnología, por ejemplo el valor de las horas detrabajo perdidas por los pacientes o familiares,relacionados con la pérdida de productividad.Tanto los costes directos como indirectos pueden

ser a su vez fijos o variables. Los costes fijos sonaquellos que no varían en función de la cantidaddel bien o servicio que se produce, y suelenrepresentar la mayor parte de los gastos de losproyectos de telemedicina. Entre los costes fijos seencuentran: gastos de preparación del proyecto,gastos de equipamiento, instalaciones, materialinformático, contratación de infraestructura y losgastos fijos de personal.

Por su parte, los costes variables son los gastos enque se incurre al usar el sistema y dependen, portanto, del grado de utilización del mismo, esto esde la cantidad de bien o servicio producido.Estos costes suelen ser clave en la comparaciónentre la telemedicina y los sistemas tradicionalesde atención, e incluyen todos los gastos relacionadoscon viajes, una parte de los costos de personal,costos de comunicación, costos administrativos,tiempos de consulta, luz, material desechable, etc.Si se quiere llevar a cabo un estudio que no secircunscriba únicamente a los flujos de capital, sinoque tenga en cuenta también los costes deoportunidad y los costes sociales, es precisodiscernir, además, entre costos tangibles eintangibles. El costo tangible es aquel que se puededefinir y medir de manera objetiva. Por el contrario,la medición de los costes intangibles requiere elempleo de estrategias combinadas o complemen-tarias de medición.

Los costes tangibles serán aquellos que puedantraducirse a unidad monetaria, mientras que losintangibles no pueden expresarse en unidad de monedaalguna, como, por ejemplo el grado de satisfacción deun paciente con la atención médica recibida o el gradode ansiedad que le produce su enfermedad.

Existen una serie de costes asociados al desarrollode los servicios de telemedicina. Hay diferentesopiniones sobre las clasificaciones de los costes31.Un acercamiento a dicha clasificación podría ser ladivisión en los siguientes puntos32:

1) Costes de establecimiento de proyectoLa mayoría de los proyectos de telemedicina implicanun considerable número de actividades para suestablecimiento. Estas actividades consisten en lapreparación de fondos, proceso de selección paradecidir qué proyectos se llevarán a cabo, reclutamientodel personal, factibilidad del estudio, preparación delas tendencias de equipamiento, selección e instalación

del equipamiento, revisión de las solucionesorganizativas, consulta con el personal, entrenamientodel personal con los nuevos sistemas y procedimientosde uso. También incluye un marco para la evaluacióny recogida de datos, así como contratación, en muchoscasos, de personal informático.

Asociados a los costes de establecimiento seencuentran los fondos para tiempo del personal yviajes para reuniones directamente relacionadascon el proyecto de telemedicina.

Existe la necesidad de un coordinador de proyectoy una serie de encuentros cara a cara con los usuariosdel sistema (médicos y enfermeros de atenciónprimaria), para establecer las relaciones de trabajoy resolver las dificultades organizativas yadministrativas. Además, debería incluirse comocoste de establecimiento del proyecto el pago delpersonal médico implicado en actividades yreuniones relacionadas con la selección, desarrolloy más tarde evaluación del proyecto. Esta cantidaddebería ser claramente identificada y tratada comoun coste de desarrollo cubierto de forma anticipadaa la vida del proyecto.

2) Costes de equipamientoComo otros aspectos de la industria informática,existen continuos cambios en los precios yprestaciones de los equipamientos. En general, lacapacidad para incrementar sus capacidades concostes mantenidos, o incluso, disminuidos.Las aplicaciones de telemedicina englobanordenadores, hardware, módem, monitores,software para manejar funciones, incluida lavideoconferencia y visualización de documentos.Hay que tener en cuenta que los costes deequipamiento deben estar sujetos a depreciaciónen un período de aproximadamente tres años.

3) Costes de mantenimientoLos costes de mantenimiento suelen incluirse enlos costes de equipamiento, existiendo un amplioabanico de gastos de mantenimiento. La provisiónde un adecuado mantenimiento es una parte esencialpara la seguridad y fiabilidad de los sistemas detelemedicina, los cuales son utilizados a veces ensituaciones de emergencias, donde no se permitenerrores. Esto sugiere que el gasto de mantenimientose calcula en un 10-15% por año del coste de capitaldel equipamiento, dependiendo de la cobertura dela aplicación telemédica.

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La telemedicina, por su naturaleza remota, introducecomo variable a tener en cuenta en el cálculo, lostiempos de traslados de los técnicos.

4) Costes de comunicaciónUno de los aspectos esenciales en el desarrollo delos servicios de telemedicina son los gastos deutilización y conexión de las telecomunicaciones.

Para realizar el cálculo en un proyecto piloto, seríaapropiado asignar costes por tiempo para cadautilización de servicios y añadirle a ese coste unaproporción de los costes anuales. Esta situación escomplicada debido a las características distintas ymezclas que se producen en las comunicacionesdentro de un mismo servicio de telemedicina. Si secuenta con un software apropiado para compresiónde imagen sin pérdidas, los costes de la transmisiónse verán reducidos, ya que el tamaño de lainformación es menor y el tiempo de transferenciatambién sustancialmente inferior.

5) Costes de personalUn problema difícil es la evaluación de los costes quederivan de la correcta asignación del tiempo delpersonal al proyecto. Durante la discusión inicial ydesarrollo de un proyecto hay un requerimiento detiempo de los profesionales que se van a dedicar a él.

Los cambios organizativos deberían ir encaminadosa proporcionar mayor tiempo para la supervisióndel proyecto piloto. Parece que una posible soluciónpudiera ser un coordinador de proyecto a tiempocompleto cuyo salario y gastos generales fueranatribuidos a los costes operacionales del proyectode telemedicina.

La cuestión de la asignación de costes de médicosespecialistas implicados en teleconsultas debetambién tenerse en cuenta. En algunos casos, comola telepsiquiatría en Australia, el especialista recibeun salario del gobierno. Sin embargo, losespecialistas privados deberían recibir, al menos,el equivalente a una consulta cara a cara, por eltiempo que ellos invierten en la teleconsulta.

Accesibilidad

Es un concepto multidimensional. En el contextode la salud se refiere a la dificultad para obtenerservicios en salud. Desde el punto de vista del cliente,la accesibilidad es definida en términos de la

extensión de barreras geográficas, económicas,arquitectónicas, culturales y sociales para susnecesidades en salud.

Factor importante a tener en cuenta para laaccesibilidad es el hecho de estar asegurado o no.También hay que destacar el aspecto económico,que constituye una base necesaria pero no suficientepara tener acceso a la salud.

Cuando las barreras económicas se salvan, factorescomo el geográfico y otros pueden llegar a ser másimportantes. Los mayores beneficiados de latelemedicina son las áreas geográficamente remotas,instituciones penitenciarias, y aquella poblaciónmédicamente mal atendida, incluyendo residentesde ciudades del interior y ancianos.

La sustitución de la atención persona a persona pory la relación coste-oportunidad así como otrosinconvenientes en la obtención de los cuidados ensalud.

Desde el punto de vista social, la telemedicina deberíareducir la necesidad de viajar y mejorar así el nivelde satisfacción en las comunidades rurales. Por otrolado reduce las barreras de distancia y tiempo.

Un beneficio potencial es la reducción de tiemposde espera y de viajes, pero debería medirse cómovive el paciente la discrepancia de los médicos, quediscuten un diagnóstico o una estrategia terapéuticacon el enfermo presente.

Finalmente debe quedar claro que una de las másimportantes interacciones es la que existe entre loscostes y accesibilidad. Si las barreras de distanciay tiempo se quitan, la utilización de este servicioaumentará. Un incremento en el uso sin unadisminución paralela de los precios, incrementarálos costes totales. Por eso, el aumento de la demandadebe ser examinado con relación al nivel denecesidad en la población y, subsecuentemente, losefectos en salud.

Aceptabilidad y satisfacción

La aceptabilidad es la capacidad tanto de losprofesionales como de pacientes de aceptar ytrabajar de forma “amigable” con la tecnología.Esto, habitualmente es secundario a unos índiceselevados de satisfacción.


Los pacientes deben ser interrogados sobre su gradode confianza ante el diagnóstico con telemedicina,confidencialidad, intimidación del uso de lastelecomunicaciones para mantener una fluidarelación médico-paciente, si cree que ha sidoatendido con altos niveles de calidad. Pero no debefaltar la pregunta que haga referencia a si hubiesepreferido ser asistido en una consulta cara a cara.

Por su parte los profesionales deben ser encuestados,bien telefónicamente, en papel, o mejor aún, queexista en el software de telemedicina la posibilidadde rellenar un cuestionario tanto el médico que pidela consulta como el consultado, no pudiéndosecerrar el caso si estos campos no están rellenos.Este es el modelo que hemos seguido en el diseñode evaluación del Sistema Integral de Telemedicinade Andalucía23.

Los sanitarios implicados deben contestar sobre sunivel de confianza con el diagnóstico y grado desatisfacción general con la consulta, tambiéndebemos interrogar sobre sus preferencias haciatelemedicina o consulta tradicional.

Este apartado hace referencia al diseño de estudio quedebemos emplear para evaluar de forma apropiadaesta tecnología. En todo estudio es primordial definirunas preguntas de investigación, que a modo dehipótesis serán el punto de partida para definirposteriormente unos objetivos y un diseño idóneopara poder responder nuestras preguntas deinvestigación llegando a unas conclusiones congruentescon los objetivos propuestos.

Los principales objetivos de un proyecto detelemedicina deben tener en cuenta dónde debenser imputados los costes y dónde deben seralcanzados los beneficios, para ello nos debemoshacer una serie de preguntas llave17,33.

6.4.1. PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN ENTELEMEDICINA

1) SEGURIDAD¿Presenta algún efecto nocivo para los pacientesy/o profesionales el uso de la telemedicina?

2) EFICACIA/EFECTIVIDAD: tecnología,pacientes y organización.

¿Es eficaz y efectiva la transmisión de lainformación con esta tecnología?¿Es más preciso y exacto el diagnóstico contelemedicina?¿Mejora la telemedicina el manejo terapéutico ypronóstico de los pacientes?¿Cuáles son los efectos de las aplicaciones detelemedicina en el proceso clínico de cuidadocomparado con las alternativas?¿Cuáles son los efectos de las aplicacionestelemáticas en los resultados en salud a corto,medio y largo plazo comparado con lasalternativas?

3) COSTES¿Cuáles son los costes de la aplicación detelemedicina para los proveedores de cuidados,organizaciones e instituciones comparado con lasalternativas?¿Cuáles son los costes para pacientes y faniliaresdel uso de telemedicina frente a las alternativas?¿Cuál es el coste para la sociedad en general de lautilización de la aplicación de telemedicinacomparado con las alternativas?¿Cómo se relacionaron los costes con los beneficiosde la aplicación de telemedicina comparado conlas alternativas?¿Cuál fue la relación coste-efectividad, coste-utilidad, coste-beneficio, coste-oportunidad?

4) ACCESIBILIDAD Y SATISFACCIÓN¿Mejora la accesibilidad de la población a losservicios sanitarios?¿Reduce tiempos de espera la aplicación detelemedicina comparado con las alternativas?¿Es satisfactorio para los profesionales y pacientesel uso de la telemedicina?

6.4.2. DISEÑOS DE ESTUDIO ENEVALUACIÓN DE TELEMEDICINA

1. Ensayo clínico controlado y aleatorizado

Como dice en su artículo Sisk34, “La evaluaciónsobre los efectos y las consecuencias de latelemedicina deben especificar las fuentes de laevidencia en eficacia, efectividad y seguridad,justificando la relación entre la intervención y elefecto esperado”.

Debido a que el propósito último de la asistenciasanitaria es mejorar la salud de la población, es más

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6.4. ¿Cómo evaluar Telemedicina?

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deseable medir los efectos de las estrategiasalternativas de manejo de pacientes en beneficiospara la salud o resultados en salud.

Sabemos que el tipo de diseño de estudio que aportamás evidencia científica sobre los efectos de lasintervenciones sanitarias son los ensayos clínicoscontrolados, aleatorizados, en los que hayenmascaramiento y con muestra grande.

Los meataanálisis son los estudios que se encuentranen la punta de la pirámide la evidencia. Por ello, esfundamental que exista un grupo experimental, quese someta a telemedicina, con el correspondienteconsentimiento informado, y otro grupo control quees atendido de forma tradicional. Un primer punto atener en cuenta es que estos controles deben ser“contemporáneos” y no históricos, ya que el paso deltiempo hace que pueda perderse información o inclusono encontrarse ya que en la mayoría de los casos dichainformación proviene de fuentes o registrossecundarios como la historia clínica, con laprobabilidad de sesgos que ello implica si locomparamos con la utilización de las hojas de recogidade datos diseñadas expresamente para el estudio.

Las muestras de población también suelen serpequeñas, por lo que este tipo de estudios nosproporcionan una alta validez interna pero pocavalidez externa. Por otro lado también esproblemática la randomización y sobre todo elenmascaramiento.

Algunos autores comparan las distintas fases de unensayo clínico clínico con medicamentos con lasfases de un estudio de evaluación de telemedicina,así en su artículo el Dr. Holle35 apunta que laevaluación de telemedicina debe pasarindefectiblemente por una serie de fases:

Fase I. Estudio técnico piloto: en él comprobamosla calidad de la tecnología, calidad de imagen,sonido, componentes informáticos, hardware,software.

Fase II. Estudio de factibilidad: en el primer pasohemos comprobado bajo condiciones controladasque la tecnología funciona, que hace lo que dicenlos técnicos y lo hace bien. Es ideal que en esta fasecontemos con personal altamente motivado, ya quelo que vamos a medir es como funciona el sistemacon sus potenciales usuarios.

Fase III. Estudio controlado de efectividad: sólocuando hemos comprobado que la tenologíafunciona y que presenta buena factibilidad con losusuarios, es el momento de emprender el trabajode estudios controlados para demostrar laefectividad de la telemedicina frente a la Medicinaconvencional o tradicional.

Fase IV. Estudios coste-efectividad: sólo cuandola aplicación de telemedicina ha demostrado serefectiva en una fase III de un trabajo de campo, nosplanteamos estudios coste-efectividad, aunque sibien es cierto, que en ocasiones la evaluacióneconómica se ha realizado en los estudios de faseIII.

Es muy importante que para conocer el impacto delos sistemas de telemedicina tengamos unos datosconcretos y objetivos acerca de la efectividad de lasintervenciones con esta tecnología.

Pero los estudios que se centran en la efectividadde las aplicaciones de telemedicina hasta hace nomucho tiempo, o no tenían buena calidadmetodológica o estaban englobados en proyectosfinanciados por entidades, bien en pilotajes oproyectos I+D, 42% y 35% de los desarrollostelemáticos en Estados Unidos en 1996,correspondiendo un 6% a efectividad desconociday un 17% a sistemas establecidos19.

Hasta hace pocos años podíamos decir que laevidencia sobre telemedicina era pobre, hoy día y,sobre todo, a partir de 1999 se genera un elevadonúmero de ensayos clínicos aletorizados y noaletorizados, mejorando de forma ostensible lametodología de los estudios, todo ello contribuye aque la calidad de la evidencia sobre algunos aspectosde la telemedicina aumente2.

2. Ensayo comunitario o cuasiexperimental

En este tipo de estudio puede no existir asignaciónaleatoria individual; como mucho, puede decidirseal azar cuál será el grupo en el que se intervendrá.Pero una vez decidido esto, todas las personas queintegran cada grupo recibirán o no la intervención.Incluso es posible el diseño cuasiexperimental enel que no exista grupo control. En ese caso sóloqueda la posibilidad de evaluar la situación antesy después de la intervención 36.


Es un estudio factible para telemedicina. Se tratade utilizar sistemas de telemedicina en unapoblación, sería el grupo experimental yposteriormente elegir otra con unas característicaspoblacionales, sociales, culturales, demográficas ysanitarias similares, en la que no se utilizaríatelemedicina, éste sería el grupo control. En estecaso aunque no existe randomización, podemostener dos grupos muy parecidos en suscaracterísticas basales. Sacrificamos la validezinterna por una mayor validez externa.

3. Investigación de Resultados en Salud

La Investigación de Resultados en Salud (IRS) esuna actividad multidisciplinar, en la que participaninvestigadores de servicios sanitarios, médicos,epidemiólogos, economistas, sociólogos, psicólogos,estadísticos y expertos en ética.

La IRS utiliza métodos de investigaciónexperimentales u observacionales para medir losresultados de las intervenciones sanitarias, encondiciones de práctica clínica habitual o efectividad.

La IRS examina, de forma sistemática, lasconsecuencias derivadas de las intervenciones,identifica los determinantes de las diferencias entrela eficacia y la efectividad y las barreras para elejercicio de la mejor Medicina práctica posiblebasada en las evidencias disponibles.

El interés por este tipo de investigación haaumentado en los últimos años, impulsado por laaparición de nuevas intervenciones, de las que laTelemedicina es un claro ejemplo, la preocupaciónsobre el rápido aumento de los costes sanitarios, lavariabilidad en la atención sanitaria recibida porlos pacientes, la creciente participación de lospacientes en la toma de decisiones médicas y lautilización de nuevos sistemas de información enla Medicina clínica.

La aparición de una gran cantidad de intervencionessanitarias nuevas es una de las causas del auge queha tenido la Medicina Basada en la Evidencia (MBE)durante los últimos años. Una vez evaluada la eficacia,la IRS permite analizar los resultados obtenidos porla MBE en condiciones de práctica clínica.

La IRS presenta una serie de característicasgenerales convertidas en ventajas a la hora de

analizar nuevas intervenciones como laTelemedicina:

a) Basada en la práctica clínica habitualAnalizan una gran cantidad de pacientes, noseleccionados y con un tiempo de seguimientoprolongado, esto permite fijarse en la consecuciónde resultados finales como la calidad de vida, loseventos clínicos o la mortalidad y que reflejen mejorlas condiciones de práctica clínica habitual.

b) Análisis de la efectividad de las intervencionessanitariasAl no tratarse s i tuaciones ideales deexperimentación (eficacia), y por el contrario realizarla investigación según la práctica habitual, lo quemide es la efectividad.

c) Énfasis en los beneficios del pacienteLa IRS presta una mayor atención a variablesimportantes para el propio paciente, como la calidadde vida y la satisfacción con la salud o el tratamiento,a diferencia de los ensayos clínicos y los estudiosde eficacia en general.

d) Utilización de métodos de investigaciónestablecidosAunque la IRS es una actividad reciente, lametodología utilizada en el diseño de los estudioses parecida a la usada tradicionalmente enepidemiología e investigación biomédica, aexcepción del énfasis que se pone en la prácticaclínica habitual.

e) Enfoque individual (paciente) y/o agregado(poblacional)Los resultados obtenidos en la IRS pueden hacerreferencia a pacientes de forma individual: comola calidad de vida de un paciente, satisfacción delos pacientes con el tratamiento o intervenciones,estudios de preferencias de los pacientes por lasdistintas intervenciones o estudios de adherenciaa las intervenciones; o pueden hacer referencia a lamuestra de estudio, obteniendo datos agregadoscomo los de mortalidad.

Tipos de estudios en Investigación deResultados en Salud

1. Estudios experimentales de efectividad,natural íst icos o estudios pragmáticos

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a) Ensayo clínico pragmático o naturalísticoEquivalente en cuento a diseño al ensayo clínicotradicional, pero en condiciones más parecidas alas de la práctica clínica habitual.

Sacrifica la validez interna por la validez externa,ya que la muestra es más parecida a la poblaciónque presenta la patología de estudio.

b) Ensayo aleatorizado por clústers pragmáticoPor ejemplo se aleatoriza por centro sanitario paraevitar la contaminación de los distintos grupos deestudio.

2. Estudios observacionales

a) Estudio de cohortes

b) Estudio de casos y controles

4. Estudios de pruebas diagnósticas

Lo ideal para evaluar la exactitud diagnóstica de latelemedicina es utilizar estudios con análisis decurvas ROC. En ellos debería existir siempre un"gold standard" con el que comparar la visualizaciónde la imagen con telemedicina y con el métodoconvencional37.

5. Análisis económico

El aumento de los costes sanitarios, derivados tantode las intervenciones como de la atención sanitaria,hacen necesaria la utilización de estudios paraevaluar la relación coste-efectividad de las distintasintervenciones con el objetivo de seleccionar la máscoste-efectiva. Esta necesidad lleva también a laestandarización de la metodología utilizada en lose s t u d i o s d e e v a l u a c i ó n e c o n ó m i c a yfarmacoeconomía.

El análisis económico permiten definir la evaluacióneconómica como el análisis comparativo de lasacciones alternativas en términos de sus costes yconsecuencias.

Los principales tipos de análisis de coste usados enevaluación de tecnologías incluyen los siguientes:

Análisis de costes por enfermedad: impactoeconómico de condición o patología, incluyendo

costes de tratamiento.Análisis de minimización de costes: se evalúan loscostes de distintas intervenciones que presentanresultados similares, ante esta situación lo querealmente interesa conocer es cual de ellas presentamenor coste (eficiencia).

Análisis coste-efectividad: relaciona el coste de laintervención con resultados que pueden serparámetros biológicos o unidades de salud (añosde vida ganados, reducción de la mortalidad omorbilidad). Los resultados pueden venir dados encostes por unidad de efecto (coste por años de vidaganados), o en efectos por unidad de coste (añosde vida ganados por euro invertido).

Análisis coste-utilidad: Relaciona los costes de lasintervenciones con una medida que es la “utilidad”.Esta palabra se utiliza en un sentido general parareferir las posibles preferencias de los individuos ola sociedad por un determinado conjunto deresultados en salud (por ejemplo, por un estado desalud concreto, o un conjunto de ellos a lo largo deltiempo).

El análisis de la utilidad se entiende como unatécnica particularmente útil porque permite ajustarsegún calidad de vida un conjunto dado deresultados terapéuticos, proporcionando a la vezuna medida de resultado genérica para compararcostes y resultados de programas diferentes.Al resultado genérico, habitualmente expresadocomo años de vida ajustados por calidad (AVACs,o QALYs en inglés) se llega ajustando la duraciónde tiempo afectada por el resultado de salud concretosegún el valor de la utilidad (en una escala de 0 a1) del nivel de estado de salud resultante. Comoalternativas a la medida anterior se han propuestootras medidas genéricas de resultados, como losaños de vida sanos equivalentes (AVSE, HYE eninglés).

De los distintos instrumentos de medidas de calidadde vida relacionado con la salud, los más utilizadosy recomendados para su uso son: Health UtilityIndex puede usarse en niños y el EuroQol-5D enadultos.

Análisis coste-beneficio: los costes y resultados seexpresan en unidades monetarias. La medida devalor es el dinero, por lo que las consecuencias deun servicio o programa se expresan muchas veces


en términos de beneficio en unidades monetariaspara facilitar la comparación con los costes delprograma. Ello, por supuesto, exige traducir efectoscomo los días de incapacidad evitados, los años devida ganados, las complicaciones médicas evitadas(e incluso las separaciones matrimoniales evitadas)a su beneficio en dinero.

Este tipo de análisis se puede expresar en forma deratio entre el coste en euros y el beneficio en euros,o como una simple suma (posiblemente negativa)que represente el beneficio (pérdida) neto de unprograma respecto del otro.

Como concluye Mair et al38., en su revisión, pareceque uno de los problemas más importantes a la horade llevar a cabo estudios de costes con telemedicina,es la comparación tan general que se suele hacer.Es decir, no podemos concluir que la telemedicinaes coste-efectiva siempre y en todos los casos, sinembargo en un tipo de teleconsulta, en una regióndeterminada y bajo unas condiciones particulares,la telemedicina puede ser efectiva. Las preguntasde investigación deben ser más específicas, ejemplode ello sería: “¿Es la utilización de teleconsultacoste-efectiva para realizar revisiones decardiología en centros de atención primaria desdela Sierra Norte de Sevilla?”. De esta forma podemosconcretar qué aspecto de la telemedicina nosreferimos cuando hablamos de costes.

Puede ser un error esperar que las inversiones entelemedicina se recuperen inmediatamente. Eldesembolso que supone la compra de materialtelemático, en algunos casos muy elevado, no puedeser amortizado en un corto período de tiempo. Estohay que tenerlo en cuenta una vez que diseñamosun proyecto de implantación de un sistema detelemedicina. Casi todas las aplicaciones telemáticaspodrán ser coste-efectivas, dependiendo del númerode consultas, ahorrando costes en trasladosinnecesarios de pacientes y de personal sanitario15.

Debemos hacer una correcta elección del métodode evaluación económica, si queremos obtener unosresultados fiables de los programas de atenciónsanitaria27, en nuestro caso de la implantación detelemedicina. Es de extraordinaria importanciadefinir bien los resultados que queremos medir,especificar claramente los objetivos para utilizar eldiseño más adecuado, con la intención de extraerunas conclusiones que guarden congruencia con el

resto del estudio.Según Whitten P et al.39, hasta que no se realicendiseños acorde con los estándares generalmenteaceptados para el análisis económico de los serviciosde salud no obtendremos resultados fiables.

6. Análisis de sensibilidad

En toda evaluación existe un cierto grado deincertidumbre asociado a la estimación de costes,resultados y otras variables utilizadas. Sin embargo,el análisis de sensibilidad permitiría determinar sipequeñas variaciones en la estimación de estasvariables afectaría los resultados del análisis.

Por ejemplo, para las teleconsultas, el análisis desensibilidad puede ser usado para determinar simejoras anticipadas en las especificaciones técnicasdel sistema de videoconferencia puede mejorar laaceptación de los profesionales; o qué nivel deutilización se requerirá para que el sistema sea coste-efectivo, incluso cómo posibles descensos de loscostes de la tecnología de comunicaciones podríanafectar a los costes marginales de las consultas.

7. Estudios de calidad: Mejora Continua dela Calidad de Procesos

Las empresas proveedoras de servicios sanitariospretenden dirigir la actividad asistencial de losprofesionales del sistema de salud, elaborando unosindicadores para evaluar la actividad asistencial ylos profesionales serán juzgados de acuerdo a suactuación profesional según unos indicadores40.

Actualmente se mezclan como indicadores aspectosrealmente evaluativos con otros que sólo tienen uninterés informativo, otros que abordan aspectosorganizativos que debieran ser de incumbenciaexclusiva del centro u organización sanitaria y otrosque no tienen un objetivo definido ni un interésclaro.

Los indicadores de la actividad asistencial deberíanmedir “lo que debemos hacer” (pertinencia, eficaciade las intervenciones, disponibilidad) y el “hacerlas cosas de forma correcta” (efectividad, eficiencia,seguridad, respeto y en el momento adecuado).Sobre los indicadores que expresan pertinencia,disponibilidad, eficacia y efectividad debería dehaber una fuerte evidencia, de que las intervencionessobre las cuales están basados, van a producir unos

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resultados en la mejora de la salud.La mejora de la calidad asistencial debe ser unobjetivo básico de los profesionales de la salud, loque implica asumir un proceso continuo y autocríticode evaluación con el fin de identificar problemas yoportunidades de mejora de los cuidados prestados.

Para ello es preciso conocer y aplicar unametodología adecuada, pero también se requiereuna actitud positiva que parta del principio de quecada profesional debe ser responsable de garantizarel nivel de calidad que requiere su trabajo, todo conel fin de mejorar la salud y la calidad de vida de lapoblación con todos los recursos a su alcance.

El ciclo está lleno de pasos cada uno de los cualesdebe estar respaldado por resultados de lainvestigación sobre eficacia, efectividad y eficiencia,y con la posibilidad de ser medido a través de losindicadores diseñados a tal efecto.

En esta línea de ciclo de mejora continua y enrelación con la evaluación de telemedicina, el

Servicio Canario de Salud, liderado por el Dr. PedroSerrano ha puesto en práctica el “Control Estadísticode Procesos” en la evaluación de un sistema detelepsiquiatría41,42. Éste sistema permite valorar losintervalos en los que debe encontrarse unosresultados concretos, midiendo posibles variacionesdel mismo e intentando dar explicación a estadesviación. Ello permite aproximarnos en la medidade lo posible a la “realización correcta de las cosas”(efectividad y eficiencia).

El Control Estadístico de Procesos es una técnicamás para la implementación de un sistemapreventivo de control de la calidad. Otras técnicastambién destacadas son: los Modelos de RutasCríticas, el Análisis de Fluctuaciones y las Hojas deControl. La utilización de estas técnicas en el diseñode los procesos integra un ciclo que se inicia con larecogida de información, sigue con su análisis einterpretación, continúa con la elección de medidascorrectoras, de ser necesario, su aplicación al procesoy la valoración de su impacto.


7. Recomendaciones

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Para poner en marcha un proyecto de telemedicina,más aún si vamos a rediseñar un sistema sanitariobasado en telemedicina, debemos seguir una seriede pasos para no incurrir en errores históricos quese han venido repitiendo con los servicios detelesalud.

1. Creación de un grupo multidisciplinar.Las necesidades de los profesionales del sistemasanitario deben ser interpretadas y ejecutadasrespecto a telesalud en un ambiente deinterdependencia positivo. Médicos, enfermeros,trabajadores sociales, pacientes, representantes deconsumidores, ingenieros de telecomunicaciones,informáticos, estadísticos, economistas para la salud.

2. Identificación de un responsable delproyecto.Esta persona será la encargada de contactar conagencias e instituciones para la búsqueda definanciación, así como constituirá la cabeza visibledel grupo y portavoz de los trabajos que se vayandesarrollando.

3. Detección de necesidadesEn el grupo se trabajará sobre los cuellos de botella,procedimientos costosos para las organizaciones osimplemente aquellos que presenten menos nivelesde calidad. Para ello hay que “desmenuzar”perfectamente el proceso de atención identificandolos stakeholders dentro del mismo. En este sentidoes muy interesante el modelado de servicios,herramienta de gran utilidad para el análisispormenorizado de la atención sanitaria en susdistintos procesos.

4. ¿Nuestro problema puede solventarse contelemedicina?Esta pregunta que parece obvia, no lo es tanto enel momento que muchas aplicaciones detelemedicina actualmente en fase de pilotaje sóloestán justificadas por el respaldo económico de unabeca de investigación, producido además por elempuje creciente de las casas comerciales.

Como decimos analizar el problema y honestamenteplantear si existe otra solución más efectiva yeficiente que la telemedicina para solucionar elproblema en salud.

5. Desarrollo de un plan económico.Es muy importante conocer desde el principio quiénfinanciará todo el proyecto, ya que suelen ser delarga duración, por lo que deberíamos tener presentemás de un recurso financiador.

Normalmente serán iniciativas de empresasprivadas, organizaciones gubernamentales, fondosy becas de investigación. Los recursos debenrespaldar el proyecto hasta el final, de ahí lanecesidad de tener presente posibles contingenciasy medios de financiación alternativos para el casoque falle alguno de los previstos.

Es importante contar con empresas potentes quedesarrollen planes sólidos económicos,demostrándose que los planes desarrollados porestas empresas son más satisfactorios que otrasempresas con niveles inferiores de competitividadeconómica. También es importante anticiparse conplanes para sustituir los ingresos por subvencionesen caso de que éstos dejen de percibirse. El planeconómico debería incluir:

a) Minuciosa evaluación de lasnecesidades.Averiguar las necesidades clínicas y educacionalesde la comunidad. Hay que buscar el equilibrioperfecto entre equipamiento y necesidades. Unode los pasos más tempranos es determinar el tipode tecnología a utilizar y el diseño del sistema detelemedicina. La pregunta clave sería "¿cuál esel problema de salud que nos proponemossolucionar con el sistema de telemedicina?".

b) Relación entre tecnología ynecesidades clínicas.Las necesidades clínicas deberían conducir eldesarrollo de un sistema de telemedicina. Para

realizar proyectos satisfactorios es fundamentalllevar a cabo una minuciosa evaluación de latecnología, para seleccionar la más simple, y elmenos caro de los equipamientos para cubrir losrequerimientos clínicos. Las Agencias deEvaluación adquieren aquí un papel primordialpara apoyar la toma de decisiones. Por otro ladoinstituciones que se dedican a hacer estudioscomparativos de costes entre distintas casascomerciales que ofertan tecnología sanitaria,ejemplo de ello es la reciente publicación porparte de Healthcare Product Comparasion System(HPCS)43 sobre las estaciones de trabajoradiológicas (PACS), en ella se nos muestra lasdistintas ofertas actuales en el mercado con susprecios y prestaciones.

c) Un conocimiento claro de la existenciade sistemas desarrollados de tecnologíade telecomunicaciones.El objetivo principal es que las necesidades delsistema sean entendidas y tenidas en cuenta a lahora de realizar el diseño del sistema y de laorganización. Los diseños de los sistemas debenempezar con un cuidadoso análisis de lainfraestructura actual de telecomunicaciones ysu construcción. Se debe considerar modos detransmisión, tipos distintos de tecnología, etc.Esta comparación debe hacerse en términos decoste versus beneficios.

d) Flexibilidad.Los rápidos cambios en la tecnología de latelemedicina exigen que los sistemas sean losuficientemente flexibles como para adaptarse alos nuevos equipamientos.

La naturaleza de estos cambios puede ir desde lamejora de la tecnología, hasta la reducción decostes, de ahí que los sistemas tengan la capacidadde incorporar dichos cambios. Así mismo, estossistemas deben tener la propiedad de no requerirmantenimiento complicado, ya que éste puedeser caro y requerir además expertos técnicos enáreas geográficas donde no existen.

e) Simplicidad.La experiencia acumulada permite creer que latecnología de telecomunicaciones más simple ymás barata es la que proporciona resultados mássatisfactorios a la hora de utilizarlo en aplicacionesde telemedicina.

f) Factores humanos.El diseño de cualquier sistema de telemedicinadebe ser utilizable por todos los participantes.Los médicos y otros profesionales de la saludtienen dificultades para adaptarse a la tecnologíaque no es útil para sus necesidades. La tecnologíadebe adecuarse al ámbito de la práctica.

g) Negociación de los costes de laTelemedicina.Los proyectos interesantes de telemedicina,rápidamente se rodean de vendedores detecnologías así como de compañías telefónicaspara proporcionar medios de transmisión a bajocoste. Es primordial obtener un precio para latransmisión de información tan pronto como seaposible, negociar tarifas bajas, considerar losanchos de banda más bajos que sean capaces deproveer adecuada resolución y velocidad detransmisión.

6. Dedicación al proyecto por parte delpersonal.Las instituciones deberían tener en cuenta que laspersonas con dedicación a proyectos de telemedicinaestán implicados en otras tareas, bien asistencialeso de otra índole. A veces se cuenta demasiado conla buena voluntad y el entusiasmo de lostrabajadores, pero recordemos que no se trata deun hobby ni de un trabajo de voluntariado, que hoyfunciona porque hay personal pero mañana no.Con ello quiero decir que debe existir una liberaciónde tareas no relacionadas con el proyecto, siqueremos que el esfuerzo e inversiones sirvan paranuestros objetivos, que no es otro que demostrarque una intervención sanitaria, en este caso lautilización de telemedicina, es más eficaz y eficienteque la alternativa tradicional.

7. Plantear un plan de evaluación desde elprincipioEs muy importante que todos aquellos criterios quevayamos a utilizar para la evaluación de telemedicinapuedan ser también usados para la evaluación delsistema sanitario con asistencia tradicional. Estoes primordial, porque no sólo los grupos deben sercomparables en los estudios de investigación, sinomedidos de la misma forma.

* Creemos que la evaluación puramente técnica:seguridad de los sistemas, seguimiento de legislaciónvigente en materia de productos biomédicos,

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estándares y protocolos de transmisión y compresión,deben ser valorados por un grupo específico deverificación y validación de sistemas. El trabajo delgrupo de evaluación propiamente dicho, será a partirde algunas características técnicas de los sistemas

como: tiempos de transmisión, calidad de imagen, desonido, posibilidad de emitir diagnósticos, etc.

Para nuestro trabajo de evaluación proponemos lasiguiente ficha:


Ficha de Evaluación en Telemedicina

Nombre del procedimiento:Nombre del responsable:Características a evaluar

Descripción tecnológica

Eficacia/efectividad delsistema

Eficacia/efectividad clínica* Resultados sobre pacientes

Eficacia/efectividad clínica* Resultados sobre laorganización y profesionales

Costes

Accesibilidad

Adaptabilidad, satisfacción

Variables

Aspectos técnicos, infraestructura necesaria, hardware /software

Tiempo de transmisión. Seguridad: disminución riesgospara paciente. Confidencialidad de datos. Calidad deimagen y sonido, interferencias en la transmisión

Exactitud diagnóstica: sensibilidad/especificidad. ¿Existemejoría de: signos, síntomas, diagnóstico, tratamiento,pronóstico, morbi-mortalidad?Diferencias en el funcionamiento físico, mental o socialdel paciente, cambios de comportamiento en salud.Satisfacción del paciente en la percepción de su cuidado.Medidas de unidades de salud: constantes, años de vidaganados, calidad de vida ajustada por años

Formación continuada, mejor distribución de tareas.Eficiencia en el manejo de recursos, cambio en la rutinade los servicios, aceptabilidad de los cambios

Directos: hora de consulta, desplazamiento del personalIndirectos: horas laborales perdidas por pacientes, gasto detraslado en ambulancia. Coste capital: equipamiento (compra,renovación, mantenimiento). Coste operacional: entrenamientodel personal, coste de transmisión por unidad de tiempo.

Acceso más fácil a consulta de especialista. Menor tiempode espera. Evitar transporte de pacientes para su atención

Paciente

Diseño de estudios

Descriptivo, revisiones, guías,informes de evaluación

Estudios de validación y verificaciónde sistemas

Ensayo clínico controlado aleatorizadoEstudio cuasiexperimentalInvestigación de resultados en salud:

- Ensayo clínico naturístico.- Ensayo clínico pragmático.

Ensayo clínico controlado aleatorizadoEstudio cuasiexperimentalInvestigación de resultados en salud:

- Ensayo clínico naturístico.- Ensayo clínico pragmático.

Minimización de costesCoste-efectividadCoste-beneficioCoste-utilidadCoste-oportunidad

Ensayo clínico controladoaleatorizadoSeries de casos

Ensayo clínico controlado yaleatorizadoSeries de casos

Implicaciones para la investigación

1. Recomendamos que los proyectos de telemedicinaincluyan un plan de evaluación en el que secontemple: la seguridad de la tecnología, la calidadtécnica, efectividad y resultados en salud, análisisde costes y valoración de la satisfacción de pacientesy profesionales.

2. Las líneas de investigación deben ir encaminadasa detectar posibles cambios en la organización delos sistemas sanitarios como gestión del tiempo ynuevas funciones de los profesionales, una vezimplantados los dispositivos de telemedicina.Aunque algunos estudios se han ocupado del

impacto organizativo, es éste un aspecto que debeser tratado con mayor profundidad, intentandodilucidar hasta qué punto las organizacionesdeberán cambiar sus estructuras de gestión a raízde la implantación de tecnologías de la información,optimizando recursos y generando calidad en losdiferentes procesos asistenciales en los que latelemedicina se vea implicada.

3. Sería deseable realizar más estudios deinvestigación con diseño de ensayo clínicocontrolado y aleatorizado o de intervencióncomunitaria, para comparar los sistemas telemáticoscon la forma de asistencia tradicional, evitando asílos sesgos habituales encontrados con otros diseñosde estudio más frecuentemente usados entelemedicina.

4. La evaluación de sistemas de telemedicina nopuede ser completa si no realiza uno de los tipos deanálisis económico, debido a la importancia quetiene el efecto de las intervenciones, pero tambiénel coste de las mismas.

5. Una vez implantada una aplicación detelemedicina, es interesante realizar ciclos de mejoraen la organización y con la utilización de estatecnología, para ello la herramienta de “ControlEstadístico de Procesos” nos parece práctica paraaumentar la eficiencia de la intervención.

6. La adecuada evaluación de telemedicina pasa porel diseño de indicadores fiables de la actividad conesta tecnología, que nos permita medir la calidadtécnica y clínica.

7. La telemedicina debe formar parte de lainfraestructura general de salud, pero es necesariointroducirla de forma equilibrada para que no sehaga a expensas de otras prioridades másimportantes.

8. La introducción de la telemedicina debe estarguiada por las necesidades y no por la tecnología.Como se ha expuesto con anterioridad, hay queplantearse muchas cuestiones previas antes deimplantar un sistema de telemedicina. Algunascomo ¿qué problemas se nos plantean a la hora deproporcionar asistencia sanitaria en las zonas ruralesy distantes?, ¿necesitamos ayuda?, ¿qué clase deayuda? o ¿qué soluciones pueden vislumbrarse?,son elementales, desde el punto de vista analítico.9. La profesión médica debe asumir el liderazgo ala hora de determinar sus necesidades y la formaen que la telemedicina puede ser útil, los gestoresy otros profesionales de la atención sanitaria puedenidentificar necesidades, pero la aplicación de latelemedicina requiere una colaboraciónmultidisciplinaria, con la participación activade todos los implicados más los operadores detelecomunicaciones.

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8. Glosario de términos

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Aceptabilidad: es un estado o condición deobtención de unos mínimos estándares de uso,aplicado a métodos, equipamiento o productosconsumibles.

Aleatorización: Consiste en distribuir a cadapaciente al grupo de tratamiento o al grupo control,por métodos disciplinados de azar. De esta formatodos los participantes en el estudio tienen las mismasposibilidades de pertenecer a uno u otro grupo.

Análisis coste-beneficio: Análisis en el que tantolos costes como los beneficios se expresan enunidades monetarias.

Análisis coste-efectividad: Análisis en el quelos costes se expresan en unidades monetarias y losefectos sobre la salud en unidades habitualmenteutilizadas en la práctica clínica (reducción de lapresión arterial, años de vida ganados). Dichasunidades son comunes en las distintasintervenciones comparadas.

Análisis coste-utilidad: Análisis en el que loscostes se expresan en unidades monetarias y losbeneficios en años de vida ajustados por calidad(AVAC). Puede utilizarse para comparar diferentesintervenciones.

Análisis de minimización de costes: Análisisen el que los costes se expresan en unidadesmonetarias y los efectos sobre la salud son idénticos.Generalmente se utiliza para seleccionar la opciónmás barata.

Análisis de sensibilidad: Análisis del impactoque tienen las variaciones en los valores de lasvariables más relevantes, en el resultado final delestudio.

Análisis por intención de tratar: análisis delos datos según el tratamiento asignado inicialmentepor distribución aleatoria, en contraposición con elanálisis explicativo, que se realiza según el

tratamiento recibido. El análisis por intención detratar tiende a medir la efectividad derivada deofrecer un tratamiento a un paciente,independientemente de si después este tratamientoes realmente tomado, tiene que ser interrumpido,etc.

Ancho de banda: Rango de frecuencias quepueden ser transmitidas por un canal, medido enHertzios (Hz) para sistemas analógicos y en bitspor segundo (bps) para sistemas digitales.Generalmente, a medida que aumenta el ancho debanda, así lo hace la velocidad de transmisión.

Años de vida ajustados por calidad (AVAC):Índice que combina la supervivencia con la calidadde vida. La medida de la calidad de vida no estyáestandarizada y suele variar de un estudio a otro,según la enfermedad, el tratamiento evaluado ymuy probablemente las preferencias de los autores.

Años de vida ajustados por incapacidad(DALYs-AVAI): Valor presente de los futurosaños de vida libres de incapacidad que se pierdeno se ganan a causa de muerte prematura o deincapacidad, en un año determinado.

Años de vida sanos equivalentes (HYEs-AVSE): Número hipotético de años vividos conuna salud adecuada para la edad de la persona, quese consideraría equivalente al número real de añosvividos con un determinado deterioro de la salud.

Aplicación de Telemedicina: utilización detecnología de las comunicaciones para proveerasistencia sanitaria en una especialidad médicaconcreta. Es cuando uno o más servicios telemáticosson utilizados en disciplinas concretas de laMedicina. Por ello, la variedad de aplicaciones puedeser tan numerosa como especialidades médicas

Asymetric Digital Subscriber Line, o Lineade Abonado Digital Asimetrica (ADSL): Esuna linea digital que empleando la linea telefónica

convencional permite utilizar a la vez la linea devoz y la de datos.

Ancho de banda: rango de frecuencias que puedenser transmitidas de forma efectiva a través de uncanal y se expresa en hertzios (Hz), kilohertzios(kHz) o megahertzios (MHz).

Asistencia Sanitaria Basada en la Evidencia(ASBE): es el uso consciente, juicioso y explícito,de la mejor evidencia disponible para la toma dedecisiones de grupos de pacientes y gestión sanitaria.

Bit: es una unidad de información expresada endígitos binarios (valor 0 ó 1). Ocho bits constituyenuna "palabra", octeto o byte.

Calidad de vida relacionada con la salud(CVRS): Calidad de vida influenciada por lasintervenciones sanitarias.Consentimiento Informado: Modelo de relaciónclínica que consiste en un proceso comunicativo ydeliberativo entre el profesional sanitario y elpaciente capaz, en el curso del cual tomanconjuntamente decisiones acerca de la manera másadecuada de abordar un problema de salud.

Costes de capital: Son los de adquisición de losprincipales activos de capital que se necesitan parael programa; generalmente equipamiento,edificaciones y terrenos.

Coste de oportunidad: Coste que supone utilizardeterminados recursos para algún propósito,medido por medio del precio, expresado en términosde la cantidad de otros bienes que hay que sacrificarpara poseer los primeros.

Costes directos: Cambios producidos en losrecursos debidos a la intervención analizada. Incluyerecursos médicos (medicación, salarios del personalsanitario) y no médicos (transporte del paciente odel personal sanitario).

Costes fijos: Son aquellos que no varían en funciónde la cantidad de unidades producidas.

Costes indirectos: Costes derivados de lareducción de capacidad productiva de un individuocomo consecuencia de una enfermedad o untratamiento.

Costes intangibles: Costes derivados del dolor ydel sufrimiento, como consecuencia de unaenfermedad o un tratamiento.

Costes marginales: Coste adicional por unidadextra de servicio (efecto sobre la salud) producido.

Costes medios: Cociente de dividir los costestotales entre el número de unidades producidas deun bien o prestadas de un servicio. Tambiénllamados costes unitarios.

Costes variables: Son aquellos costes que varíanen función de la cantidad de unidades producidas.

Digital Imaging and Communications inMedicine (DICOM). El estándar de imágenes ycomunicaciones digitales en Medicina es unaespecificación detallada que describe una manerade dar formato e intercambiar imágenes médicas einformación asociada. DICOM es el resultado de laalianza que se produce en 1983, de usuariospotenciales del estándar (miembros del AmericanCollege of Radiology [ACR]) con las compañías quemanufacturan equipamiento médico (miembros dela National Electrical Manufacturer`s Association[NEMA]).

Domótica: Engloba el concepto de vivienda queintegra todos los automatismos en materia deseguridad, gestión de la energía, comunicaciones, etc.".

El objetivo es asegurar al usuario de la vivienda unaumento del confort, de la seguridad, del ahorroenergético y las facilidades de comunicación.En definitiva sería el uso de las tecnologías de lainformación y comunicación para crear hogaresllamados inteligentes, más cómodos y seguros.

Efectividad: Grado en que una determinadaintervención origina un resultado beneficioso enlas condiciones de la práctica habitual sobre unapoblación determinada.

Eficacia: Grado en que una determinadaintervención origina un resultado beneficioso enunas condiciones ideales, medido en el contexto deun ensayo clínico controlado..

Eficiencia: Efectos o resultados alcanzados conuna determinada intervención, en relación con elesfuerzo empleado para aplicarla, en términos de

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esfuerzo empleado para aplicarla, en términos derecursos humanos, materiales y de tiempo.

Electronic Data Interchange (EDI): Es elintercambio de datos con formato estándar entrelas aplicaciones de ordenador con intervenciónmanual mínima.

Enmascaramiento: Procedimiento por el que seasegura que los sujetos participantes en un ensayoclínico, los observadores o ambos, no conocen eltratamiento u otra característica que pudiera sesgarlos resultados.

Equidad: Provisión igualitaria de servicios paratoda la población.

Error aleatorio: Es un tipo de error inherente atodo estudio de investigación que trabaja conmuestra de la población. Es importante cuantificarlo.Cuanto mayor sea la muestra menor será el erroraleatorio.

eSalud: Hace referencia al uso de comunicacionespara llevar a cabo una atención integral delciudadano, con acceso a formación e informaciónmédica, atención para la prevención deenfermedades y tratamiento de situaciones banales,consultas con médicos de atención primaria yespecializada a través de Internet y otros servicios.

Especificidad: Referida a una prueba diagnóstica,es la proporción de personas verdaderamente noenfermas que son catalogadas como tales por mediode la prueba.

Ética: Estándares de conducta que son moralmentecorrectos. Parte de la filosofía que trata de la moraly de las obligaciones del ser humano.

Evaluación de Tecnologías Sanitarias (ETS):Estrategia de recopilación, análisis, clasificación ysíntesis de la mejor evidencia disponible, tantodirecta como indirecta, siempre bajo el métodocientífico. Produce unas recomendaciones sobre:seguridad, eficacia, efectividad, eficiencia, impactosocial, ético, económico. Ayuda a la toma dedecisiones sanitarias a tres niveles: macro,meso ymicro.

Guías de Práctica Clínica Basadas en laEvidencia (GPC): Son directrices elaboradas

sistemáticamente para asistir a los clínicos y a lospacientes en la toma de decisiones sobre la atenciónsanitaria adecuada para problemas clínicosespecíficos. Herramienta para organizar la mejorevidencia científica disponible para la toma dedecisiones clínicas.

Hertzio: Número de repeticiones por segundo deuna onda electromagnética completa, tambiénpuede expresarse en bits por segundo.

Historia Clínica Informatizada: Colección deinformación sanitaria de un individuo recopiladapor los proveedores de salud y almacenadaelectrónicamente. La historia puede estar disponibleen cualquier momento para el paciente pudiendocambiar su contenido, respecto a datos del mismo.

HL7: Es un estándar de intercambio electrónico deinformación clínica, económica y administrativaentre sistemas informáticos independientesorientados a la salud: ejemplo, sistemas deinformación hospitalario, sistemas de laboratoriosclínicos, sistemas de empresas, sistemas de farmacias.

H.320: Engloba un grupo de estándares parasistemas de videotelefonía de estrecho ancho debanda, así como equipamiento de terminales,comúnmente usado en videoaplicacionesinteractivas en telemedicina. Desarrollado por laUnión

Indicador: Una herramienta para medir la calidadde un servicio prestado, con el objetivo de realizarmejora continua.

Interoperabilidad: Hace referencia a la habilidadde dos o más sistemas para interactuar eintercambiar información entre ellos.

Investigación de Resultados en Salud (IRS):Estudia la efectividad de las intervencionessanitarias en el contexto de práctica clínica habitual

Juventud ahorrada equivalente (JAE-SAVEs): Es la medida común que puede ser usadacon el enfoque de la equivalencia de personas. Parecedar más énfasis a la cantidad de vida y menos a lacalidad de vida.

Legalidad: Estado de ser legalmente obligado,responsable.


Local Multipoint Distribution System(LMDS): Es un sistema de comunicación de puntoa multipunto que utiliza ondas radioeléctricas aaltas frecuencias.

Medicina Basada en la Evidencia (MBE): esel uso consciente, juicioso y explícito, de la mejorevidencia disponible para la toma de decisiones depacientes individuales.

MEDICOM: Versión DICOM adoptada por Europa,a través del Comité Europeo de Normalización(CEN).

Metaanálisis: Integración estructurada ysistemática de la información obtenida en diferentesestudios sobre un problema determinado. Es untipo de revisión sistemática sobre una cuestión quedebe dar una estimación cuantitativa sintética detodos los estudios disponibles. Un metaanálisistienen poder estadístico superior al de los ensayosclínicos que incluye.

Microondas: son ondas de radio de alta frecuencia.Estas ondas viajan en línea recta, es decir que eltransmisor y el receptor deben ser capaces de verseunos a otros.

Modo Asíncrono de Transmisión (ATMAsynchronus Transfer Mode): Medio detransmisión por cable que proporciona un amplioancho de banda con velocidad de transmisión dehasta 155 Mbps.

National Initiative for Telehelth (NIFTE)Framework of Guidelines: Estructura ordenadaen fases para asistir a individuos y organizacionesen el desarrollo de políticas, procedimientos, guíasy/o estándares.

Nodos: se encargan de gestionar y enviar lainformación producida de unos terminales a otros

Picture Archiving and CommunicationSystem (PACS): Sistemas avanzados deproducción, procesado, almacenamiento yposibilidad de transmisión de imágenesradiográficas. Son sistemas de radiología digitaldesde su inicio.

Privacidad: Derecho de un individuo a controlar larecogida y uso de la información sanitaria referida a él.

Redes conmutadas: el terminal origen seleccionaun terminal destino, y la red provee el camino entreambos. Ejemplo: telefonía analógica, Iberpac digital.

Redes de difusión: terminal origen envía lainformación al medio de transmisión y es recibidapor todos los demás, seleccionando uno o variosterminales la información a recibir. Ejemplo: Redde área local (LAN).

Red de Área Extensa (Wide Area Network:WAN): Son sistemas de comunicación que puedenunir distintos edificios dentro de una misma ciudad,e incluso entre ciudades que se encuentran a grandesdistancias. La comunicación puede hacerse a travésde líneas de teléfono convencional, RDSI, telefoníamóvil (GSM), satélites. La mayoría de estas redescombinan diferentes medios de

Red de Área Local (Local Area Network:LAN): Es un sistema de comunicación de datosque permite intercambios entre cierto número dedispositivos independientes. Se trata de una redcon un radio de acción limitado, habitualmente nomás de 5 Km. Suele pertenecer a una únicaorganización, no tiene regulación oficial.

Red de Telecomunicaciones: Es un conjuntoorganizado de recursos (medios de transmisión ymedios de conmutación), que proporcionan las víasde comunicación necesarias para establecer lainterconexión de equipos y transmisión de lainformación.

Red Digital de Servicios Integrados (RDSI):Permite a los usuarios simultáneamente transmitirvoz, datos y vídeo con una sola línea de transmisión.Esta red digital es llevada al usuario a través decables de la red de telefonía pública desde unaoficina central, permitiendo interfaces con cualquierotro usuario. Se puede transmitir voz, imagen ydatos. Tiene la posibilidad de conectar cualquiertipo de terminal (ordenador, facsímil, aparatosmédicos de medida) directamente.

Revisión Sistemática de Literatura (RSL):es un método de investigación que aplica estrategiascientíficas de forma secuencial y explícita, paralimitar los sesgos en el proceso de recopilación,valoración crítica y síntesis de los estudios relevantessobre un tema.

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SCP-EKG: Además de ser un protocolo decompresión para señales electrocardiográficas, setrata de un estándar de comunicación para este tipode transmisión de datos.

Seguridad (safety): Condición de ser seguroreferido a los componentes de un sistema. Entelemedicina referido a efectos nocivos producidosdirectamente por la tecnología.

Seguridad (security): Protección de informaciónsanitaria personal de personas no autorizadas,pérdidas de información ni intencionadas, acceso,uso o modificaciones. Este concepto engloba laprotección de hardware y software de accidental omalicioso acceso, uso, modificación o destrucción.También hace referencia a la protección del personaly médicos frente a la instalación de los sistemas.

Sensibilidad: Referidos a una prueba diagnóstica,es la proporción de personas verdaderamenteenfermas que son catalogados como tales mediantela prueba.

Señales analógicas: Son aquellas señales queviajan de forma semejante al fenómeno físico quelas produce. Ejemplo, la señal gráfica de un registroelectrocardiográfico. Toma un conjunto continuode valores. La información es transmitida porvariaciones de la corriente alterna.

Señales Digitales: Son las señales que setransmiten como valores numéricos almacenadosen un ordenador. Toma valores discretos, ejemplo0 o 1. La degradación de la señal durante latransmisión se ve menos afectada que con el tipoanterior.

Servicio de Telemedicina: Es el objetivo ofinalidad que pretendemos conseguir con lautilización de las tecnologías de la información ycomunicación en Medicina”.

Sesgo: Error sistemático, que en un estudioanalítico puede producirse en la inclusión de sujetosen el estudio, en su asignación a los grupos detratamiento y en la recogida, análisis, interpretación,publicación y revisión de los datos.

T-1. Línea: Transmisión digital de informaciónpor cable, con una capacidad de transmitir a 1.54Mbps.

Tecnología Sanitaria: todos aquellos dispositivosinvolucrados en la atención para la salud de lapoblación: medicamentos, procedimientosdiagnósticos y/o terapéuticos, así como los sistemassanitarios. Este es un concepto amplio, ya que abarcadesde técnicas, equipos fármacos, procedimientos,sistemas de información, programas sanitarios yformas de organización asistencial destinadas a ladetección, prevención, diagnóstico, tratamiento,aplicación y/o rehabilitación de condiciones clínicasespecíficas, y a la mejora de la salud y de la calidadde vida de las personas y de la comunidad.

Teleasistencia: Hace referencia a la asistencia adomicilio de pacientes, a través de la telemática,ancianos, pacientes encamados, discapacitados, etc.

Teleconferencia: En ella uno o más médicoscomparten la responsabilidad del cuidado delpaciente. La diferencia primordial con lateleconsulta, es que con la teleconferencia el enfermono está presente. Una videoconferencia entreprofesionales, en la que el paciente está presentepuede ser denominado " te leconsulta" .

Teleconsulta: En ella los pacientes usan losservicios de telemedicina para consultar con elmédico. Ellos pueden realizar esto directamente oa través del médico que está en la consulta con ellos.El paciente y el médico que realiza la consulta suelenestar presentes en el momento de la consulta.También la consulta puede ocurrir entreprofesionales sin que el paciente esté presente.

Telecuidado: Es la provisión de cuidadossanitarios a personas que lo necesiten, tanto si estánenfermas como si no lo están, sólo que su situaciónlo requiera por discapacidad o edad avanzada, paraque permanezcan en su entorno el mayor tiempoposible, incrementando su independencia. Estecuidado puede ser llevado a cabo de formaautomatizada o por personal sanitario.

Telediagnóstico: Un médico pide información sobreuna prueba complementaria, en la mayoría de loscasos radiología, recibiendo el informe del especialistaque ha visto la imagen o el registro del paciente.

Telemedicina: Suministro de servicios de atenciónsanitaria, en los que la distancia constituye un factorcrítico, por profesionales que apelan a tecnologíasde la información y de la comunicación con objeto


de intercambiar datos para hacer diagnósticos,preconizar tratamientos y prevenir enfermedadesy heridas, así como para la formación permanentede los profesionales de atención de salud y enactividades de investigación y de evaluación, con elfin de mejorar la salud de las personas y de lascomunidades en que viven. (Organización Mundialde la Salud. 1997).

Telemonitorización: Hace referencia a larecogida de información de constantes vitales odatos biológicos a distancia.

El uso de la telemonitorización es frecuente apacientes afectos de patología crónicas o control defactores de riesgo en prevención secundaria decardiopatía isquémica, que requieren controlesperíodicos de glucemia, tensión arterial, colesterol,peso y otros. Por ello suele ser la forma más conocidade telecuidado a personas enfermas.

Telerradiología: Transmisión electrónica deimágenes radiológicas de una localización a otra,con el propósito de su interpretación o consulta.

Telesalud: Hace referencia al uso de lastelecomunicaciones para prestar servicio a personasque se encuentran a distancia pero no estánenfermas, sino que en realidad gozan de buenasalud y desean conservarla manteniendo modos devida saludables, llevando a cabo medidas preventivasy recibiendo educación para la salud.

Terminal: conjunto de equipos que se deseaintercomunicar (teléfono, videoteléfono, facsímil,videotex, telex, ordenador, equipos médicos demedida).

Transmisión medio dúplex o dúplex a media:Cuando la información fluye en las dos direccionespero no simultáneamente

Transmisión dúplex completo: Cuando lainformación viaja en ambos sentidos de formasimultánea

Transmisión simple: Cuando la informaciónviaja en una sola dirección.

Validez externa: Grado en que las conclusionesobtenidas con la muestra de población que participaen un estudio pueden ser generalizadas a supoblación de referencia o a otras poblaciones,lugares, momentos e investigadores.

Validez interna: Grado en el que los gruposexperimental y de referencia, han sido formados ycotejados de tal manera que las diferenciasobservadas entre ellos en las variables dependientesestudiadas pueden atribuirse solamente a laintervención sometida a investigación.

Variable de confusión: Variable que estásimultánea e independientemente asociada al factorde riesgo y a la enfermedad estudiada, que puedemodificar el resultado del estudio.

Variable dependiente: Variable cuyo valordepende del efecto de otras variables (las variablesindependientes).

Variable independiente: Característica de laque se supone una influencia sobre un hecho o unamanifestación (la variable dependiente).

Velocidad de transmisión: se refiere a quevelocidad puede viajar la información, se expresaen bits por segundo (bps).

Videoconferencia: Transmisión a tiempo real devoz, datos e imágenes de vídeo entre dos o másusuarios a cierta distancia uno de otro.


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9. Referencias bibliográficas

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Anexos

63

1. Título. ¿Hace referencia a mi pregunta deinvestigación?2. Nombre de la revista (impacto).3. Tipo de artículo.4. Año de publicación.5. Abstract:

- Responde a la pregunta de investigación.- ¿Tiene buena metodología?: Población,localización del estudio, intervención aplicada,duración del estudio, resultados.- Tipo de información suministrada.


ANEXO I:Resumen de la lista de comprobaciones para el Filter abstracts


64

La búsqueda en esta base de datos se hizo desdeel 1-1-1991 a 10-3-2002.1. Explode "Telecommunications"/ allsubheadings.2. "Radar"/ all subheadings.3. "Telefacsimile"/ all subheadings.4. #1 not #2 not #3.5. #4 not (radiotherapy or (radio near therapy).6. Explode "Telemedicine"/ all subheadings.7. "Remote-Consultation"/ all subheadings.8. "Telepathology"/ all subheadings.9. "Teleradiology"/ all subheadings.10. "Telemetry"/ all subheadings.11. "Satellite-Communications"/ all subheadings.12. #6 or #7 or #8 or #9 or #10 or #11.13. #5 or #12.14. Telemedicine or (tele near1 medicine).15. Telecardiology or (tele near1 cardiology).16. Teleotolaryngology or (tele near1otolaryngology).17. Teleradiology or (tele near1 radiology).18. Telepsychiatry or (tele near1 psychiatry).19. Telepathology or (tele near1 pathology).20. Teleecg or (tele near1 ecg).21. (Electrocardiografy or electrocardiogram?or ecg) near (transmission or transmitt*).22. Telediagnosis or (tele near1 diagnosis).23. Teledermatology or (tele near1 dermatology).24. Telesurgery or (tele near1 surgery).25. Telehealth.

ANEXO II:Estrategia de búsqueda. Revisión sistemática de telemedicina

26. Telenurs*.27. Telepresence or (tele near1 presence).28. Telecare or (tele near1 care).29. Telemicroscopy or (tele near1 microscopy).30. Teleoperation? Or (tele near1 operation?).31. Telerobotics or (tele near1 robotics).32. Telematics.33. Teleconsult* or (tele near1 consult*).34. Teletransmission or (tele near1transmission).35. Teleconference or (tele near1 conference).36. Telemonitor* or (tele near1 monitor*).37. Videoconferenc* or (video near1 conferenc*).38. Videoteleconferenc* or (video near1 telenear1 conferenc*).39. Virtual with surgery.40. or/ #14-#39.41. #13 or #40.42. #41 not (PT= "LETTER").43. #42 not (PT= "EDITORIAL").44. Explode "Education-Medical"/ allsubheadings.45. Explode "Teaching"/ all subheadings.46. #44 or #45.47. #43 not (#46 in mjme).48. Explode "Medical-Records"/ all subheadings.49. #47 not (#48 in mjme).50. (tg=animal) not (tg=human).51. #49 not #50.

65

La búsqueda en esta base de datos se hizo desde el1-1-1995 a 28-2-2003.

1. "Health-Services-Research"/ methods2. "Needs-Assessment"/ all subheadings3. "Organizational-Case-Studies"/ methods4. #1 or #2 or #35. (#1 or #2 or #3) in MJME6. "Health-Services-Research"/ methods in MJME7. TELEMEDICINE and #68. "HEALTH SERVICES RESEARCH" in TI9. #8 and #5


ANEXO III:Estrategia de búsqueda. Revisión Sistemática sobre Evaluación

de Servicios Sanitarios basados en la Telemedicina


66

1. ¿Hubo una pregunta expresada y definida de forma adecuada?

___ Sí ___ No ___ No se puede contestar

2. ¿Se aportó una descripción global de las alternativas que competían entre sí (es decir: puededecirme quién hizo qué, a quién, dónde y en qué frecuencia)?


3. ¿Se aportaron evidencias de que la efectividad de los programas ha sido demostrada?


4. ¿Se identificaron todos los costes y consecuencias relevantes de cada alternativa?


5. ¿Se midieron con exactitud los costes y consecuencias en unidades físicas adecuadas?


6. ¿Se valoraron de forma creíble los costes y consecuencias?


7. ¿Se ajustaron los costes y consecuencias según el diferencial temporal?


8. ¿Se efectuó un análisis incremental de los costes y consecuencias alternativas?


9. ¿Se tomó en cuenta la incertidumbre en las estimaciones de costes y consecuencias?


ANEXO IV:Lista de comprobación de estudios de evaluación económica

Tomado de la referencia nº 27

67

N i v e l I(más alto)IX (másbajo)

I

II

III

IV

V

VI

VII

VIII

IX


ANEXO V:Tabla de evidencia

Calidad dela evidencia

Adecuada

Buena a regular

Regular

Pobre

Tipo de diseño del estudio

Meta-análisis de ensayoscontrolados y aleatorizados

E n s a y o s c o n t r o l a d o s yaleatorizados de muestra grande

Ensayo contrlado y aleatorizadode una muestra pequeña

Ensayo prospectivo controlado noaleatorizado

Ensayos clínicos no aleatorizadosretrospectivos

Estudios de cohortes

Estudios de casos y controles

Series clínicas no controladas.Estudios descriptivos: vigilanciaepidemiológica, encuestas,registros, b ases de datos, estudiosde prevalencia. Comités deexpertos, conferencias

Anécdotas o casos clínicos

Condiciones de rigurosidadcientífica

Análisis de datos individuales delos pacientes. Meta-regresión.Meta-análisis. Diferentes técnicasde análisis. No heterogeneidad.Calidad de los estudios

Evaluación de poder estadístico.Multicéntrico. Calidad del estudio

Evaluación del poder estadístico.Calidad del estudio.

Controles coincidentes en eltiempo. Multicéntrico. Calidad delestudio

Controles históricos. Calidad delestudio

Multicéntrico. Apareamiento.Calidad del estudio.

Multicéntrico. Calidad del estudio

Multicéntrico

* La calidad de los estudios evaluados con protocolos específicos y por condiciones de rigor científico

Adaptado de Jovell AJ, Navarro-Rubio MD, Aymerich M, Serra-Prat M. Metodología de diseño yelaboración de guías de práctica clínica en atención primaria. Atención Primaria 1997; 20: 259-566.


68

ANEXO VI:Tabla para la valoración de la calidad de los estudios (Method for

Evaluating Research and Guideline -Evidence)Bajo riesgo de sesgos

Bajo-moderado riesgo de sesgo

Moderado-alto riesgo de sesgo

Alto riesgo de sesgo

A

B 1

B2

C

Todos o la mayoría de los criterios del checklist soncumplidos. Si algún ítem no se cumple, quedareflejado en las conclusiones.

Alguno de los criterios de evaluación es cumplido.Los que no se cumplen se reflejan en lasconclusiones.

Alguno de los criterios de evaluación no es cumplido.En las conclusiones se dan recomendaciones sintener en cuenta los ítems no cumplidos.

La mayoría o todos los criterios de evaluación noson cumplidos. Llegándose a unas recomendacionesfinales sin tenerlos en cuenta.

69

Tipo deestudio

Metaanálisisy Artículosde revisión


ANEXO VII:Lista de comprobación para valoración de sesgos

Interrogantes

VALIDEZ¿Se definió claramente el problema?:- Tipo de participantes.- Tipo de intervención.- Tipo de resultados a medir.- Tipo de diseños incluidos.¿Fue la búsqueda lo suficientemente rigurosacomo para identificar todos los estudiosrelevantes?¿Se ha hecho de forma explícita la valoraciónde la calidad metodológica de los estudios?¿Si los resultados de los estudios han sidocombinados, era razonable hacerlo?RESULTADOS¿Se tiene en cuenta la posible heterogeneidadde los resultados?¿Están claros los resultados finales de larevisión?¿Se expresan los resultados de formaapropiada?¿Son precisos los resultados? (Intervalos deconfianza)APLICACIÓN DE LOS RESULTADOS¿La población estudiada se parece a mi grupode pacientes?¿Todos los resultados importantes han sidoconsiderados?¿Los beneficios superan los daños y los costes?

Sí, No, No consta Probab. Sesgos

ACEPTA RECHAZA NO CLASIFICABLE

FICHA PARA EVALUACIÓN DE ARTÍCULOSREF: REVISOR: AUTOR:REVISTA-AÑO: TIPO DE ARTÍCULO:


70

Tipo deestudio

Ensayoclínicoaleatorizado

Lista de comprobación para valoración de sesgos

Interrogantes

VALIDEZ¿Fue la asignación a grupos aleatoria?¿Se explicitó el método aleatorio?¿Hubo enmascaramiento? - Simple ciego. - Doble ciego. - Triple ciego.¿Se tuvieron en cuenta las pérdidas?¿Los grupos eran similares al comienzo delestudio?¿Se midieron los resultados de la misma formaen un grupo y en otro?RESULTADOS¿Están claramente definidas las medidas deefecto?¿Se identifican los valores de "p" e intervalosde confianza?¿Se consideró el principio de intención detratar?APLICACIÓN DE LOS RESULTADOS¿Pueden aplicarse los resultados a la práctica?¿Se consideran todos los resultadosclínicamente importantes?¿Compensan los beneficios del tratamientolos posibles perjuicios y costes?




71

Tipo deestudio

EstudiosobrePruebasdiagnósticas



Interrogantes

VALIDEZ¿Es la prueba de estudio comparada con ungold estándar?¿La comparación es ciega?¿La muestra estudiada incluye el espectro depacientes a los que se le aplicará en la prácticaclínica?¿Los resultados de la prueba diagnósticainfluyeron en la decisión de realizar la pruebade referencia?¿Se describieron los métodos de realizaciónde la prueba diagnóstica con el suficientedetalle para permitir su reproducibilidad?RESULTADOS¿Se presentan los cocientes de probabilidadde los resultados o los datos necesarios parasu cálculo?APLICACIÓN DE LOS RESULTADOS¿Pueden aplicarse los resultados a la práctica?¿Se consideran todos los resultadosclínicamente importantes?¿Compensan los beneficios del tratamientolos posibles perjuicios y costes?





72

Tipo deestudio

Estudioscuasiexperi-mentales


Interrogantes

VALIDEZ¿Eran los grupos comparativos similares: edad,sexo, nivel sociocultural, patologías, factoresde riesgo, etc?¿Hubo enmascaramiento?¿Los resultados se midieron de la misma formaen los dos grupos?¿Se tuvieron en cuenta las pérdidas?¿El seguimiento fue igual en los dos grupos?RESULTADOS¿Están claramente definidas las medidas deefecto?¿Se identifican los valores de "p" e intervalosde confianza?APLICACIÓN DE LOS RESULTADOS¿Pueden aplicarse los resultados a la práctica?¿Se consideran todos los resultadosclínicamente importantes?¿Compensan los beneficios del tratamientolos posibles perjuicios y costes?




73

Tipo deestudio

EstudioAntes-Después



Interrogantes

VALIDEZ¿Eran los grupos comparativos similares: edad,sexo, nivel sociocultural, patologías, factoresde exposición, etc?¿Hubo enmascaramiento?¿Las variables fueron medidas de la mismaforma antes y después de la intervención?¿Los resultados se midieron con un estándarválido y de forma correcta?¿Se tuvieron en cuenta las pérdidas?RESULTADOS¿Están claramente definidas las medidas deefecto?¿Se identifican los valores de "p" e intervalosde confianza?APLICACIÓN DE LOS RESULTADOS¿Pueden aplicarse los resultados a la práctica?¿Se consideran todos los resultadosclínicamente importantes?¿Compensan los beneficios del tratamientolos posibles perjuicios y costes?





74

Tipo deestudio

Series decasos


Interrogantes

VALIDEZ¿Los casos son representativos de la población?¿Fueron incluidos en el estudio todos loscasos?¿Se hizo explícito el motivo de no inclusión?¿Se utilizan las mismas escalas de medida paratodos los individuos de estudio?¿A todos los individuos se les miden lasmismas variables?¿Hubo enmascaramiento en la recogida dedatos?RESULTADOS¿Se exponen los resultados con medidasdescriptivas?¿Los resultados son explicados con medidasde asociación?APLICACIÓN DE LOS RESULTADOS¿Pueden aplicarse los resultados a la práctica?¿Se consideran todos los resultadosclínicamente importantes?




75

Tipo deestudio

Encuestas



Interrogantes

VALIDEZ¿La muestra es representativa de la población?¿La muestra es suficientemente grande?¿Se hizo explícito el motivo de no inclusión?¿La encuesta se validó de alguna forma?¿Se tuvieron en cuenta las pérdidas?¿Hubo enmascaramiento en la recogida dedatos?RESULTADOS¿Se exponen los resultados con medidasdescriptivas?¿Los resultados son explicados con medidasde asociación?APLICACIÓN DE LOS RESULTADOS¿Pueden aplicarse los resultados a la práctica?¿Se consideran todos los resultadosclínicamente importantes?




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