Un Anlisis Crtico Mara Soledad Barra TALLER DE REDES INTEGRADAS DE SALUD LIMA PER 2013 Experiencia de implementacin de Redes Integradas de Salud en Chile Redes de salud, cules? Redes por niveles de atencin: la red de APS, la red hospitalaria Redes: establecimientos de salud de diferentesniveles de atencin Basado en el primer nivel de atencin y la Estrategia de Atencin Primaria (APS) Caractersticas: APS con territorio y poblacin a cargo Continuo de la atencin al servicio de la poblacin Asegurando equidad: acceso aunque se viva en diferentes localidades. Revalorizacin permanente del primer nivel ante la poblacin y frente al sector Redes en Chile 1952 a 1981: Servicio Nacional de Salud Coordinacin Zonas Hospitales de diversa complejidad Consultorios y Postas (rurales) 1981-1990: estmulo al sector privado Isapre: aseguramiento privado, establecimientos id Separacin SNS en 27 Servicios Regionales Traspaso APS a los Municipios 1990 en adelante Funcionamiento como Sistema de Servicios Fin a subsidios a Isapre Fortalecimiento pblico (inversiones, RRHH, mecanismos pago, autoridad sanitaria, etc) Carrera sanitaria 1er nivel y ley mdica Salud como Poltica Social en Chile Temprano reconocimiento de vinculacin salud/social Acciones desde diferentes polticas sociales Enfoque social para la respuesta sanitaria: necesidad de integralidad, nuevas/viejas perspectivas Organizacin del sistema permite respuesta integral a menores costos Garanta de presencia mdica en todos los lugares con ciclo destinacin Avances pero desigualdades inaceptables Reduccin de la Mortalidad Infantil y materna Mortalidad Infantil, Chile 1990-20065791113151719901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006Tasa por 1000 NVMortalidad Materna, Chile 1990-20061,01,52,02,53,03,54,04,55,019901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006Tasa por 1000 NV2005: REFORMA PARAUN CHILE MS SALUDABLE Cambios Epidemiolgicos y Demogrficos Inequidad Insatisfaccin Usuaria Principios de la Reforma Objetivos de la Reforma R E F O R M A Objetivos Sanitarios Modelo nfasis en Promocin y Prevencin Integracin de la red asistencial Fortalecimiento Atencin Primaria en Salud Mejorar logros sanitarios alcanzados Enfrentar los desafos del envejecimiento Disminuir desigualdades Satisfacer necesidadesy expectativas de la poblacin Reforma Desde la perspectiva redes asistenciales Busca que privados tomen a su cargo sus poblaciones Busca que pblico mejore el acceso real Instalacin de Garantas Explcitas en Salud Garantas de tiempo de resolucin, financieras y de calidad especficas sin descuidar los dems problemas de salud. Priorizacin de problemas relevantes Seguridad a las personas del derecho y exigibilidad 183 Hospitales 59 Alta Complejidad 24 Mediana Complejidad 100 baja Complejidad 26.372 camas Red Asistencial Sector Salud Atencin Primaria de Salud 1.803 establecimientos 1.167 PSR 127 CGR 200 CGU 191 CESFAM 118 CECOF Continuo Fortalecimiento APS Estructural: Aumento de la resolutividad, urgencias, especialidades, tipo personal (kinesilogos, psiclogos, parvularias) Sistema de financiamiento (per cpita) Incremento de RRHH Aumento de la inversin Funcional: Cambio del modelo de atencin Modelo de gestin y financiamiento Integracin a la red Nuevo paradigma Proteccin social: Chile Solidario; Chile Crece Contigo; Valoracin de cuidados no remunerados Atencin Primaria Centros de Salud Familiar Centros de Salud Familiar Centros Comunitarios de Salud Familiar Centros Salud Familiar Serv. AP Urgencia Centros comunitarios Postas Rurales Administracin Municipal Financiamiento Percpita y programas Supervisin y metasAumento dotacinPoblacin Adulto Mayor en control APS0100.000200.000300.000400.000500.000600.000700.0002002 2003 2004 2005 2006 20070,010,020,030,040,050,060,070,0PBCCobertura %Programa de Depresin, APS050.000100.000150.000200.000250.000300.0002002 2003 2004 2005 2006 2007Pob. Bajo Control DiciembreIngresos del ao Impacto Reforma en Sistema Privado y sus redes Con enfermedades GES (Auge) la poblacin se siente ms cubierta pero persiste la insatisfaccin Poco uso GES, se prefiere libre eleccin Escaso trabajo en red: prcticamente nulo primer nivel de atencin Han aumentado ganancias (aseguramiento + GES + voluntario = Planes diversos) Ha aumentado infraestructura privada con importantes compra de servicios desde el pbico Importante efecto espejo, tensionando por tecnologas no siempre probadas Fortalecimiento de APS pero persiste insatisfaccin Dificultad reclutamiento mdicos An insuficiente resolutividad, ejemplo urgencias Insuficiente capacidad hospitalaria compleja Agravado por terremoto, falta infraestructura Compra a privados a costos excesivos Falta de especialistas para resolucin demanda desde APS (inters, incentivos) Coordinacin de redes, siempre insuficiente. Protocolos conocidos en Patologas GES Instancias de coordinacin de redes con impactos dismiles Impacto Reforma en Sistema Pblico Clave: Coordinacin de red Gestor Gestin orientada a efectividad sanitaria y satisfaccin usuaria Anlisispertinenciadeaccionesde establecimientosyplanificarcomoredefectividad sanitaria Claridad situacin epidemiolgica nfasis poltico-sanitarios relevantes Conocimientodecapacidadesderesolucinde diferentes establecimientos de la red, con AP Cambiosrelevantesamedianoplazodeesacapacidad de resolucin (inversin, personal) Anlisis de situacinactual de los procesosCoordinacin clnica Equipo de APS: acta como puerta de entrada al sistema Guas de Prctica Clnica (Protocolos, algoritmos) Gestin de casos y Modelos de atencin compartida (Urgencias, Cuidado compartido) Ideal: Historia mdica integrada, nica Informe mdico, hoja de interconsulta Promover las relaciones directas entre los diversos profesionales (APS y Especialistas): Juntas, comisiones, sesiones integradas Rotaciones y estadas de personal de APS en centros de Especialidades y viceversa: consultoras Telemedicina (Salud en lnea, salud electrnica) Coordinacin de la Red: vas no clnicas Sistemas de informacin integrados Sistema de apoyo telefnico Objetivos sanitarios comunes Convenios, contratos , compromisos de gestin (buscan integracin asistencial) Programas docentes integrados Proyectos de investigacin mixtos Unidades de apoyo compartidas: laboratorios, imagenologa Barreras para la integracin en Red Recursos Sistemas de informacin deficientes: Falta de portabilidad y conectividad de los datos del usuario cuando el cuidado se mueve a travs de los diferentes puntos de servicio Atencin primaria de baja resolutividad. Dficit de mdicos especialistas en SP Paradigma del cuidado por especialistas, subespecialistas Fuente: Dra. Anglica Verdugo Barreras para la integracinen Red Mentalidad prevalente y cultura organizacional Lucha de poder: hospital, especialistas vs. atencin primaria, generalistas Inercia, desconfianza, deseo de autonoma Incentivos Incentivos contradictorios (Mxs. de pago) Incentivos no alineados con el cuidado integral, coordinado (continuo) Cmo coordinamos la Red? Lecciones aprendidas: Punto de partida las necesidades de la poblacin, comunidad Flexibilidad en los arreglos Construir confianza entre las partes Mantener el foco en el cuidado clnico integrado Preocuparse de la gestin del cambio. Lecciones aprendidas Alinear gerencia Participacin de mdicos en roles claves de liderazgo. Uso adecuado de centralizacin, descentralizacin de decisiones. Continuo nfasis en mejoramiento de la calidad. Alianzas con otros actores que no estn en el cuidado directo (acadmicos: docencia, investigacin; suministradores de insumos) Algunas lecciones No basta un decreto ni la existencia de los establecimientos para hacer RED Necesidad de confianzas De compartir objetivos, ser parte de Idealmente conocer(se), conocer el otro nivel y sus dificultades Coordinacin y seguimiento externo indispensable, con participacin, evaluacin y aprendizaje de los actores Algunas lecciones Falta relevar incentivos en lo regional para mantener dotacin, especialmente de mdicos especialistas. Persisten las dificultades para un costeo homogneo y los presupuestos son histricos relativamente ajustados con los costos de los ms eficientes y de las grandes ciudades (en todos los niveles de atencin) Dificultades por administraciones distintas en lo pblico. Descentralizacin en servicios y municipalizacin. Cmo coordinar intereses, diversidad geogrfica y econmica. Algunas lecciones Segmentacin de nuestra poblacin dificulta el trabajo en red: se subsidia al privado con la red pblica mayoritaria Redes an con insuficiente visin de la promocin de la salud y prevencin de enfermedades Coordinaciones: Herramientas a seguir siendo profundizadas, tanto las clnicas como las no-clnicas Expectativa de vida al nacer y gasto per cpita en salud Potencia de la Red Pese a dificultades, organizacin red basada en APS Poderosa herramienta de equidad, de continuidad de la atencin Posibilidad que el primer nivel se desarrolle con la comunidad, se vincule a las familias Evitando la sobreespecializacin y sobre tecnologizacin Contiene costos Permite el crecimiento de las partes de la organizacin, equipos asentados en los diferentes territorios Permitir enfrentar el futuro de enfermedades crnicas no transmisibles, con la poblacin.