Redalyc.TRASTORNOS DEL SUEÑO, SALUD Y CALIDAD DE VIDA ...

Suma Psicológica

ISSN: 0121-4381

[email protected]

Fundación Universitaria Konrad Lorenz

Colombia

Marín Agudelo, Hernán Andrés; Franco, Andrés Fernando; Vinaccia Alpi, Stefano; Tobón, Sergio;

Sandín, Bonifacio

TRASTORNOS DEL SUEÑO, SALUD Y CALIDAD DE VIDA: UNA PERSPECTIVA DESDE LA

MEDICINA COMPORTAMENTAL DEL SUEÑO

Suma Psicológica, vol. 15, núm. 1, marzo, 2008, pp. 217-239

Fundación Universitaria Konrad Lorenz

Bogotá, Colombia

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Trastornos del sueño, salud y calidad de vida: una perspectiva desde la medicina comportamental del sueño 217

Suma Psicológica, Vol. 15 N° 1: 217-240, marzo 2008, Bogotá (Col.)

Suma Psicológica, Vol. 15 N° 1Marzo de 2008, 217-240,ISSN 0121-4381

TRASTORNOS DEL SUEÑO, SALUD YCALIDAD DE VIDA: UNA PERSPECTIVA DESDE LA

MEDICINA COMPORTAMENTAL DEL SUEÑO

Hernán Andrés Marín Agudelo*Grupo Salud Comportamental, Universidad de San

Buenaventura, ColombiaAndrés Fernando Franco

Unidad de Sueño, Hospital San Vicente de Paúl, ColombiaStefano Vinaccia Alpi

Grupo Salud Comportamental, Universidad de SanBuenaventura, Colombia

Sergio TobónUniversidad de Antioquia, Colombia

Bonifacio SandínUniversidad Nacional de Educación a Distancia, España

* Correspondencia: Andrés Marín Facultad de Psicología, Universidad de San Buenaventura, Medellín,Colombia. Correo electrónico: [email protected]

ABSTRACT

It article describes the relationship between sleep disorders, health andquality of life from the perspective of behavioral sleep medicine, which isbased on empirical evidence, demonstrating the low quality of life accordingto the symptoms in each of the sleep disorders . This article includes a

Hernán Andrés Marín Agudelo, Andrés Fernando Franco, Stefano Vinaccia Alpi, Sergio Tobón, Bonifacio Sandín218


INTRODUCCIÓN

La vigilia y el sueño son estadosde carácter cíclico y de tipocircadiano, es decir, cercanos

a la duración del día (24 horas). Si bienes cierto que en el hombre los hora-rios y las necesidades de la vigilia ydel sueño son dependientes de la edad,el estado de salud, el contexto cultu-ral y sociolaboral del momento, el rit-mo circadiano del sueño y de la vigiliaintenta conservar su tendencia natu-ral a pesar de sus continuas adapta-ciones a las exigencias cotidianas, conresultados, habitualmente, indesea-bles para la salud del individuo (Miró,Iáñez y Cano-Lozano, 2002).

El ciclo natural del sueño y la vigilia

se ha visto afectado a lo largo de nues-

tra historia por diversos cambios de-

bidos al progreso, pero sin ninguna

duda que el factor que definitivamen-

te rompe con la sincronía natural de

nuestros ritmos biológicos ha sido la

introducción de la luz artificial. Este

elemento ha finalmente condicionado

y regulado todas las actividades hu-

manas, terminando por imponer ritmos

no naturales, justificados en el mun-

do laboral y sus actividades producti-

vas. El ser humano ha tenido que

adaptarse, a estos nuevos horarios, con

la creación de diferentes tipos de tur-

nos laborales, actividades académicas

RESUMEN

Se describe la relación existente entre los trastornos de sueño, sa-lud y calidad de vida desde la perspectiva de la medicina conductualdel sueño, basado en evidencias empíricas, demostrándose la bajacalidad de vida en función con los síntomas en cada uno de lostrastornos del sueño. El artículo comprende una descripción de lamedicina comportamental del sueño, la relación entre calidad devida y sueño, patrones de sueño y salud, sueño y enfermedad cró-nica, insomnio, síndrome de piernas inquietas, calidad de vida ysalud, somnolencia excesiva diurna, calidad de vida y salud, yparasomnias y salud.

Palabras clave: Trastornos del sueño, salud, calidad de vida,medicina conductual.

description of the behavioral sleep medicine, the relationship betweenquality of life and sleep, sleep patterns and health, sleep and chronicdisease, insomnia, restless legs syndrome, quality of life and health,excessive daytime sleepiness, quality life and health, and healthand parasomnia.

Key words: Sleep Disorders, health, quality of life, behavioralmedicine.



y lúdicas, que alteran los procesos na-

turales y afectando, al mismo tiempo

la calidad de vida con respecto a la sa-

lud (Carskadon 2001, Marín et al., 2005).

Se considera que el número totalde horas de trabajo, actividad acadé-mica y lúdica ha aumentado de un12% de 1969 a 2000. Por lo tanto, noes de extrañar que los expertos ase-guren que actualmente la poblaciónactiva duerme 7-8 horas en contra de8 a 9 horas hace 50 años y que se duer-me, una media de 1,5 horas menosque a principios del siglo XX. Estorefuerza la idea de que nuestra socie-dad actual padece de un estado de in-suficiencia crónica de sueño nocturno,lo cual está también directamenterelacionado con una alteración de lacalidad de vida y la percepción gene-ral del estado de salud.

Las diferentes alteraciones delsueño, ya sea por exceso o déficit delmismo, en un individuo, dan cuentade importantes cambios psicológicoscomo, irritabilidad, ansiedad, impa-ciencia y depresión, dentro de los es-pectros emocionales, por otro ladodentro de los aspectos cognitivos, seha relacionado con enlentecimientoen el tiempo de reacción, dificultadesde memoria, menor capacidad deadaptación a situaciones nuevas ydéficit de atención y concentración entareas concretas.

Otro punto que se ha venido estu-diando, a través de diferentes inves-tigaciones, donde se demuestra lasalteraciones que se producen en elsistema endocrino e inmunológico del

afectado, es la relación del dormir conéste y otros sistemas, lo que impidelas respuestas eficaces de su organis-mo ante diversos cambios y requeri-mientos del medio interno o externo(Miró, Iáñez y Cano-Lozano, 2002).Cada vez son más numerosas lasáreas desde las que pueden estable-cerse interesantes conexiones entreel sueño y diferentes aspectos relacio-nados con la salud; como la calidad devida y la relación del sueño y el papelde éste en las enfermedades crónicasy el papel que juega el dormir menostiempo y también, paradójicamente,más tiempo del asociado, al denomi-nado patrón de sueño intermedio, tie-ne consecuencias adversas para lasalud a distintos niveles (Miró, Iáñezy Cano-Lozano, 2002). Estos aspectoshan sido un punto de interés funda-mental en la aparición reciente deconceptos de salud y enfermedad abor-dados desde diversos aspectos. En ge-neral en este apartado se plantearála relación de estos aspectos con elsueño y el estado de salud en general,partiendo desde la medicinacomportamental del sueño y los dife-rentes constructos, necesarios paraesta reflexión, como son: salud, enfo-que biopsicosocial de la misma y ca-lidad de vida.

MEDICINA COMPORTAMENTALDEL SUEÑO

La Medicina Comportamental del Sueño(MCS) ha emergido recientementecomo área de subespecialización, den-tro del campo más amplio de la medi-cina del sueño (Stepanski, 2000 y



2003; Marín, 2001). Ciertosacercamientos comúnmente usadospara el tratamiento en MCS, primerofueron iniciados en los años 30, y losrastros de los progresos dentro de MCSen la práctica actual (Stepanski, 2000y 2003; Marín y cols., 2005). Las inno-vaciones importantes incluyen la ex-tensión de MCS más allá deltratamiento del insomnio, para incluirel tratamiento de los trastornos delsueño en la infancia, desórdenes delritmo circadiano, parasomnias, tam-bién como los procedimientos de ad-herencia al tratamiento con lospacientes que experimentan el trata-miento con la presión positiva conti-nua nasal de la vía aérea (CPAP), yadherencia al tratamiento con esti-mulantes. El tratamiento para el in-somnio ha sido hasta ahora el área másidentificada con la MCS, pero gracias alos diferentes avances en laconceptuación de la somnolencia exce-siva diurna, diferentes investigacionesrelacionan dichos aspectos, entre otros,que ponen de manifiesto un modeloestructurado de intervención frente ala misma, que hasta ahora sólo se plan-tea como expositivo, con algunasaproximaciones investigativas(Stepanski, 2000, 2003; Marín, 2001).Formalmente, la MCS se refiere a larama de la medicina del sueño y de lapsicología clínica y de la salud que secentra en tres aspectos puntuales: (1)focos (cognitivo-comportamentales),importantes en la identificación de losfactores psicológicos que contribuyenal desarrollo y/o el mantenimiento delos trastornos del sueño; (2) especiali-

zación en el desarrollo y el abasteci-miento de técnicas de evaluación e in-tervención cognitivo-comportamentales,empírico-validadas, y/u otras medidasinterventivas de corte no farmacológicopara el espectro entero de los desór-denes del sueño (Stepanski, 2000 y2003; Marín et al., 2005); (3) desarro-llo de estrategias que permitan iden-tificar los aspectos relacionados conla calidad de vida relacionada con lasalud y las patologías del sueño, y larelación entre estrés y sueño. Estospuntos como tales argumentan la re-visión que se viene haciendo desdeesta perspectiva en relación al sue-ño, sus trastornos y la salud.

CALIDAD DE VIDA Y SUEÑO

La calidad de vida ha sido la aspira-ción humana de todos los tiempos,unas veces revestida del inmortal sue-ño de la felicidad, otras veces propues-ta, como la tarea preceptiva del estadode bienestar moderno. Probablemen-te la enorme vigencia que el conceptoha obtenido en los últimos años, pro-viene de dos hechos principales, elprimero de ellos se refiere a la con-ciencia colectiva, adquirida de la res-ponsabilidad común, entre los hechosambientales y ecológicos, aspecto queconfiere al concepto su valor planeta-rio, social, comunitario y colectivo(Moreno y Ximénez, 1996; Valarde etal., 2002; Schwartzmann, 2003). Lasegunda surge de la preocupación porlos aspectos cualitativos y cotidianosde la vida que el desarrollo económicosin más, no puede garantizar, y que



otorga al concepto su lado más huma-no, atento a los pequeños detalles y alos aspectos más individuales, de laexistencia, como el dolor y la felicidad(Moreno y Ximénez, 1996; Valarde etal., 2002; Schwartzmann, 2003).

La función de la psicología en elestudio de la calidad de vida se centraen delimitar sus dominios, establecersus determinantes, elaborar técnicaspara su evaluación y determinar losprogramas de intervención en ordenal logro de obtener un mejor nivel decalidad de vida, para el individuo y lasociedad (Moreno y Ximénez, 1996;Valarde et al., 2002; Schwartzmann,2003). El término de calidad de vida,aparece cerca del año de 1975 y tienesu expansión, a lo largo de la décadade los años ochenta. Su origen apare-ce en la medicina y luego se extiendehacia la sociología y la psicología, des-plazando términos poco operativos,como felicidad y bienestar (Moreno yXiménez, 1996; Valarde et al., 2002;Schwartzmann, 2003). Si bien es cier-to que la aparición del concepto esmuy actual, y que además no existendescripciones bibliográficas antiguasacerca de la historia del concepto, porlo general, la historia recuenta losprocesos históricos de conceptos afi-nes (salud, bienestar y felicidad). Par-tiendo de esto, el concepto tendría dosperíodos históricos, claramente deli-mitados; el primero de ellos, surge conlas concepciones de las primeras ci-vilizaciones, se extiende prácticamen-te hasta finales del siglo XVIII y sepreocupa básicamente por la saludprivada y pública; la segunda aparece

con el desarrollo de la concepción mo-derna del Estado y la instauración deuna serie de leyes que garantizan losderechos y el bienestar social del ciu-dadano, análogo al concepto de estadode bienestar (Moreno y Ximénez,1996; Valarde et al., 2002;Schwartzmann, 2003). A lo largo de sudesarrollo histórico, el concepto decalidad de vida se ha caracterizado porsu continua ampliación. Inicialmen-te consistía en el cuidado de la saludpersonal, luego se convierte en unapreocupación por la salud e higienepúblicas; y desde aquí se extiende pos-teriormente a los derechos humanos,laborales y ciudadanos, y continúa conla capacidad de acceso a los bieneseconómicos. Finalmente se convier-te en la preocupación por la experien-cia del sujeto de su vida social, de suactividad cotidiana y de su propia sa-lud (Moreno y Ximénez, 1996; Valardeet al., 2002; Schwartzmann, 2003).

La misma naturaleza compleja delconcepto de calidad de vida hace difí-cil su definición. Desde diversas pers-pectivas se propone una coberturamultidimensional y multidisciplinarpara la definición del concepto, consi-derando componentes tales como lasalud, la alimentación, la educación,el trabajo, la vivienda, la seguridadsocial, el vestido, el ocio y los derechoshumanos; considerando tanto aspec-tos objetivos como subjetivos, atrave-sados por el espacio vital. Para lapsicología, la calidad de vida es un con-cepto básicamente referido al tipo derespuesta individual y social, ante elconjunto de situaciones reales de la



vida diaria; es decir, aunque recogelos componentes del bienestar objeti-vo, se centra en la percepción y esti-mación de ese bienestar, y en elanálisis de los procesos que conducenesa satisfacción y en los elementosintegrantes de la misma (Moreno yXiménez, 1996; Valarde et al., 2002;Schwartzmann, 2003).

PATRONES DE SUEÑO Y SALUD

En muchas ocasiones se ha estable-cido una relación existente entre losdiferentes patrones de sueño y la sa-lud en general (Buysse, 1992; Miró ycols., 2002). En otros estudios son co-nocidos los impactos negativos de lostrastornos de sueño como el insom-nio, la narcolepsia y la apnea de sue-ño, entre otros, en el funcionamientofísico y psicosocial; o la influencia dela somnolencia excesiva en la calidadde vida de los trastornos psiquiátricos(Daniels, 2001; Marín 2001, Ramos,1998). Las conclusiones referidas aestos trabajos demuestran claramen-te cómo la calidad de vida se encuen-tra afectada por los diferentestrastornos del sueño, lo cual altera elfuncionamiento diurno, el alerta, lascapacidades de concentración, entreotros, generando, estrés, accidentes yen los casos más severos muertes poraccidentes de tránsito o accidenteslaborales.

Uno de los puntos principales deeste capítulo, es hacer una revisión,de la relación que tiene con la saludlos diferentes trastornos del sueño, endiferentes aspectos de la calidad devida en el funcionamiento cotidiano

de personas sanas y enfermas. Lavida actual caracterizada por un au-mento de la longevidad, la revolucióntecnológica, la inseguridad constante,el desempleo o multiempleo, cambiosen la estructura familiar (divorcios,uniones inestables, ambos padres enel mercado laboral) y el cambiomotivacional; se convierten en facto-res que predisponen al estrés generan-do un activismo cultural, que seconvierten en factores precipitantesque alteran el sueño, deteriorando lacalidad de vida (Marín, 2001).

Desde 1948, cuando la Organiza-ción Mundial de la Salud (OMS) plan-tea el concepto de la salud, como unestado completo de bienestar físico,psíquico y social y no meramente laausencia de enfermedad, llevaría aplantear la importancia de percepcióndel individuo de su posición en la vida,en el contexto de la cultura y sistemade valores en los que vive y en rela-ción con sus objetivos, expectativas,estándares y preocupaciones, enten-didos como calidad de vida; se vio lanecesidad de empezar a explorar dosvariables importantes dentro de esteconcepto. La primera de ellas se re-fiere a la percepción del paciente quepadece enfermedades crónicas y lasegunda a aquellas personas en lascuales la adquisición de una enferme-dad o su presencia sintomática deterio-ran su calidad de vida (Schwartzmann,2003), y dentro de estas perspectivasentrar a pensar en cómo el sueño tam-bién se encuentra alterado y se con-vierte en otro factor, que junto con elestado perceptual, es importante al



momento de entrar a describir o a in-dagar por la calidad de vida. En el si-guiente gráfico se expone la interacciónde estos factores reconocidos como mo-delo biopsicosocial de la salud.

Este modelo explica claramente lainfluencia de los diferentes factores

antes mencionados, para una buenasalud y calidad de vida. Partiendo deestas premisas, las investigaciones dela medicina comportamental del sue-ño, se han centrado en ambas direc-ciones, en la primera de ellas losestudios de calidad de vida relaciona-

Figura 1. Tomada de Gil-Roales, 2004.

Interacciones personales

Interacciones grupales/familiares

Contexto comunitario

Contexto cultural

Contexto macrosocial

MODELO MARCO BIOPSICOSOCIAL

REPRESENTACIÓN GRÁFICA DEL TIPO DE VARIABLES IMPLICADAS EN EL MODELO BIOPSICOSOCIAL,

PARA PRODUCIR LOS ESTADOS DE SALUD ENFERMEDAD

SALUDENFERMEDAD

Genética

Funcionamiento fisiológico

Estructura

Afectaciones externas/internas

� Repertorios verbales� Creencias� Conceptos de salud/enfermedad

� Hábitos de vida� Repertorio emocional� Etc.

VARIABLESBIOLÓGICAS

VARIABLESPSICOLÓGICAS

VARIABLESSOCIALES

(CONTEXTOS)

das con sueño, se han referidoespecíficamente en estudiar los fac-tores que las enfermedades crónicasdel sueño, como el insomnio, lanarcolepsia, la apnea obstructiva desueño, deterioran la calidad de vida(Hida, 2003; Baldwim, 2001; Daniels,2001). Lo mismo que los tratamientos

y la adherencia a los mismos puedeno no mejorar la calidad de vida en di-chos pacientes (Becker, 2004; De Ba-tista, 2003; Parish y Lyng, 2003). Losresultados obtenidos en dichos estu-dios, arrojan como consecuencia eldeterioro en diferentes áreas del des-empeño global del individuo. En pa-



cientes con deprivación de sueño cró-nica, se ha demostrado problemas encuanto a la concentración y el desem-peño de actividades diarias, lo mismoque irritabilidad y disminución produc-tiva en su trabajo (Stepanski, 2002,Caskardon, 2004). Otros estudios rela-cionados con la narcolepsia concluyenque la somnolencia excesiva causa fa-llas en la función ejecutiva del indivi-duo (Marín, 2001; Conessa, 1998).

SUEÑO Y ENFERMEDAD CRÓNICA

Dentro de los aspectos más estudia-dos en relación al tema de sueño ysalud, es la relación, o gravedad de lasmanifestaciones patológicas sobre elmismo y al mismo tiempo la influen-cia de las alteraciones del sueño comofactor importante de riesgo en la sa-lud general del paciente. Investigacio-nes recientes (Kusleikaite y cols.,2005; Hopkins, 2005), han apuntado adeterminar el índice de desórdenes delsueño, con una muestra de 81 pacien-tes en hemodiálisis, utilizando instru-mentos de autorreporte para evaluarla asociación entre la calidad del sue-ño y la calidad de la vida en estos pa-cientes. Dentro de los pacientes queestaban en diálisis actualmente 54(66.7%), se encontraban los «malosdormidores». Con respecto a la calidadde vida, las dimensiones mental y fí-sica, se mostraron alteradas. Cabeanotar dentro del estudio, que nivelesmás bajos de la hemoglobinacorrelacionaron con mala calidad delsueño y baja calidad de la vida(Kusleikaite y cols., 2005).

El sueño adecuado, en términos dela cantidad y de la calidad, es un com-ponente esencial de cualquier progra-ma general de salud. La privación delsueño tiene efectos deletéreos seriosen cualquier tema, sin importar es-pecie (Caskardon, 2004; Peruzzi,2005). Desde este aspecto estudioshan demostrado, los efectos nocivosmás obvios y más bien documentadosde la privación del sueño se centranen la función cognoscitiva, la funcióncardiopulmonar, y el sistema inmu-ne. A pesar de estos efectos deletéreosde la privación del sueño, uniformesen personas sanas, los pacientes decuidado intensivo raramente alcan-zan un buen período de sueño natu-ral. Las causas trastornos del sueñoen la unidad de cuidado intensivo im-plican los factores relacionados con lacondición clínica subyacente, éstosdebido a la diversa cantidad defármacos requeridos para proporcionarel tratamiento y la comodidad, ademáséstos se relacionan con el ambiente ylos procesos del cuidado del enfermo,en la unidad de cuidado intensivo(Caskardon, 2004; Peruzzi, 2005). So-lamente con un acercamiento com-prensivo al cuidado intensivo,conservando un ambiente que pro-mueva sueño, se construiría y semantendría la revitalización del pa-ciente en cuidados intensivos. Otrosestudios dentro de este aspecto, hanapuntado a describir el papel del sue-ño y los factores de la calidad de vidaen la enfermedad gastrointestinal, en152 pacientes (edad media, 47 años),demostrando que dentro de los facto-



res que se alteran en la calidad de vida,incluyen el sueño, la vitalidad y la sa-lud emocional (Pacini y cols., 2005).Dentro de las enfermedades crónicas,se ha investigado la relación que exis-te entre los trastornos del sueño, enpacientes con la esclerosis múltiple,dentro de lo que se encontró, que losmás comunes considerados en dichospacientes, incluyen insomnio, trastor-nos del movimiento periódico de lasextremidades, trastornos respiratoriosdel sueño, narcolepsia, y el trastornocomportamental del sueño REM. Losresultados apuntan a describir que losfactores que influyen la mala calidaddel sueño en esta población, pacienteincluyen dolor, depresión, el efecto dela medicación, la localización de lesio-nes, y la severidad de la enfermedad.El sueño interrumpido tiene el poten-cial de causar somnolencia excesivadiurna, fatiga creciente, y sueño noreparador, puede estar asociado aacontecimientos respiratorios peligro-sos. El conocimiento y el tratamientode estas condiciones es vital a mejo-rar salud y la calidad de la vida en es-tos pacientes (Fleming y Pollak, 2005).

Otros aspectos más de orden des-de lo sociodemográfico han demostra-do el deterioro de la calidad de vida enlos ancianos que padecen patologíasde sueño (Bephage, 2005; Quan y cols.,2005), lo mismo que el impactosocioeconómico en la producción o al-teración del sueño como factor impor-tante (Lima-Costa y cols., 2005). Otrosaspectos relacionados con el sueño, lasalud y la enfermedad crónica, se re-fieren a los efectos metabólicos de la

deprivación habitual del sueño, en don-de se evidenció que una duración delsueño de 6 horas o menos, o 9 horas omás, se asocia al predominio crecien-te de diabetes y baja tolerancia de glu-cosa, efecto que se presentaba enpacientes sin insomnio, siendo la cau-sa propia de estos patrones de sueño,la privación voluntaria del mismo(Gottlieb y cols., 2005) otros estudiosrealizados, demuestran la relación dealgunos trastornos del sueño, relacio-nados con el síndrome de fatiga cróni-ca, incluso algunos trastornos delsueño, caracterizados por somnolenciaexcesiva diurna, pueden exacerbarestos síntomas, traduciéndose en bajacalidad de vida relacionada con la sa-lud (Fossey y cols., 2004).

En conclusión, se puede afirmarque los trastornos del sueño y susconsecuencias son una problemáticapreocupante en la salud pública, im-poniendo una carga sustancial anteel individuo y la sociedad. Aunque elsueño ocupa una mitad de nuestrasvidas y se puede considerar para serun tema tan importante, la medicinadel sueño es una especialidad joven,que si bien es cierto se ha avanzadoen muchísimos aspectos, queda de fon-do un sinnúmero de problemáticaspara investigar en este campo. Uno deestos problemas que están siendo re-cientemente abordados es la relacióndel sueño su calidad y trastornos delsueño en la menopausia, en donde seha encontrado mucha correlación conel insomnio y trastornos de piernas in-quietas. (Polo-Kantola y Erkkola, 2004).Otro punto que se ha estudiado recien-



temente es la relación de la calidad devida en pacientes con trastornos delsueño, en general, utilizando escalasde autorreporte y evaluando a través deun inventario de trastornos del sueño,los diferentes aspectos relacionados conel tratamiento de los mismos y su im-pacto en la calidad de vida del sujeto(Reimer y Flemons, 2003). Otros estu-dios de punta han indagado la relaciónque existe entre un patrón de sueñocorto o privación del mismo con la cali-dad uno mismo-divulgada pobre del sue-ño se parecía ser asociada a un riesgocreciente de la mortalidad independien-temente de la duración del sueño(Kojima y cols., 2000). Otras investiga-ciones han evaluado el sueño como as-pecto que está relacionado con unamala calidad de vida en pacientes conepilepsia (Weerd y cols., 2004). En ge-neral quedan muchos tópicos por abor-dar sobre estos aspectos centrales delsueño y su relación con la salud. Sepasará a detallar estos aspectos, en lospacientes con cada uno de los trastor-nos del sueño.

INSOMNIO, SÍNDROME DEPIERNAS INQUIETAS, CALIDAD DEVIDA Y SALUD

El insomnio es un síntoma frecuenteen la población en general; estudiosnumerosos han probado esto. En losúltimos años, las clasificaciones hanhecho gradualmente más énfasis enlas repercusiones diurnas del insom-nio y sus consecuencias en el funcio-namiento social y cognitivo. Ahora seintegran en la definición del insom-nio y se utilizan para cuantificar su

severidad. Si las consecuencias diur-nas del insomnio son bien conocidasen el nivel clínico, hay pocos datosepidemiológicos sobre este tema y otroaspecto (Ohayon y Lemoine, 2004).Hasta ahora es conocido el modelocomportamental del insomnio, dondese distinguen dos factores relevantespara ser tenidos en cuenta. El prime-ro de ellos es la historia natural delinsomnio, según la cual tres tipos defactores, actúan en el insomnio: losfactores que predisponen, o rasgos deresistencia, que reducen el umbralnecesario para desencadenar el in-somnio; las circunstancias que lo pre-cipitan, o factores temporales yconceptuales, que rodean el inicio delinsomnio; y por último factores queperpetúan, o las variables que contri-buyen al manejo del insomnio a lo largodel tiempo (ver figura 2).

El segundo factor relevante, es unmodelo integrador del insomnio, elcual describe varios aspectos a saber:el primero de ellos es la hiperactivación,que es la característica mediadora delinsomnio, puesto que la activaciónregula el equilibrio entre el sueño yla vigilia, un nivel excesivo de activa-ción, es incompatible con el sueño.;en segundo lugar múltiples estímulosque pueden elevar de tal manera elnivel de activación, por encima delumbral crítico, que interrumpe la se-cuencia natural de relajación, somno-lencia e inicio del sueño; otro aspectoson las respuestas más típicas al in-somnio, incluyen una preocupaciónpor el número de horas de sueño, lospensamientos reiterativos sobre los



efectos residuales del día, la tensiónmuscular y la inquietud física gene-ral; otro punto son las consecuenciasdel día siguiente, que implican fatiga,alteración del estado de ánimo, irri-tabilidad, malestar social y disminu-ción del rendimiento; y por último loshábitos de sueño desadaptados. Esto

se expone en la Figura 3 del

microanálisis del sueño.

Dentro del insomnio y la calidad devida relacionada con la salud, otrasinvestigaciones demostraron que elpadecimiento del mismo y la mala ca-lidad de sueño están relacionados conel estrato económico, la etnia, la edad

Figura 2. De historia natural del insomnio Spielmann y Glovinsky, 1991

Premorbido Insomnio agudo Insomnio Insomniotemprano crónico

Inte

nsi

dad

del

in

som

nio

100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%

Umbral

Factores que perpetúanFactores que precipitanFactores que predisponen

Historia del Insomnio

Figura 3. Del microanálisis de sueño, Morin, 1998.

� Preocupación sobre el déficit de horas de sueño� Pensamientos reiterados sobre las consecuencias

� Expectativas poco realistas� Atribuciones erróneas/maximización

CONSECUENCIAS

� Alteración del estado de ánimo

� Fatiga

� Disminución del rendimiento

� Malestar social

ACTIVACIÓN HÁBITOS� Emocional DESADAPTATIVOS� Cognitiva � Tiempo excesivo en cama� Fisiológica � Horario irregular de sueño

� Siestas durante el día� Actividades incompatibles con el sueño

INSOMNIO



(Gellis y cols., 2005). Investigacionesrelacionadas con el insomnio y las en-fermedades crónicas retomaban laimportancia de brindar una mejor op-ción de tratamiento debido a que el tra-tamiento para el cáncer en algunosmomentos en asocio con otros trastor-nos mentales asociados al cáncer, exa-cerbaban los síntomas (Theobald y cols.,2004). Otros estudios han evaluado larelación entre el insomnio de muje-res que estaban sometidas a un trata-miento hormonal en la menopausia,en comparación con un grupo que re-cibía un tratamiento placebo, para dife-renciar en la severidad de sus síntomasvasomotores, encontrándose severidadal presentarse la variable del insom-nio (Levine y cols., 2005). Otros estu-dios han indagado, la relación existenteentre el insomnio y trastornos de an-siedad, otros desórdenes psicológicos(abuso o dependencia de alcohol, abu-so o dependencia drogas, y el suicidio),además, el insomnio fue relacionadocon la disminución del funcionamien-to del sistema inmune, indicando queel insomnio es un factor de riesgo parasalud mental y física. (Taylor y cols.,2003). Otras investigaciones han re-lacionado el dolor crónico, a un empeo-ramiento del insomnio en variosaspectos: como número de incremen-to en los síntomas del insomnio, deconsecuencias diurnas más severasdel día y de una situación más crónicadel insomnio (Ohayon y cols., 2005).

El síndrome de piernas inquietas,caracterizado por el deseo de mover lospies, por la sensación de hormigueo,calambres, sensación de agujas, de

una disminución del síntoma al mo-ver las extremidades, y de un empeo-ramiento de síntomas por la tarde oen la noche (Berger y cols., 2004;Hopkins, 2005). Este síndrome es cau-sa importante y común del insomnio,y estudios anteriores indican que elbienestar psiquiátrico se puede dete-riorar entre pacientes que lo presen-tan, siendo más común los trastornosde ansiedad y la depresión, además delasocio a otras enfermedades crónicas,en donde la calidad de vida se encuen-tra afectada, y este síndrome se exa-cerba, como lo es la disfunción renal(Hopkins, 2005). El síndrome agitadode las piernas es una enfermedad co-mún en la población en general, afec-tando a mujeres más a menudo quehombres, se asocia a la reducción ala calidad de la vida en la poblacióngeneral que lo padece (Berger y cols.,2004). Otros estudios han relaciona-do la ocurrencia de este trastorno delsueño, con el déficit de atención y lahiperactividad argumentando, quecualquier condición que contribuye ala hiperactividad, sugiere un proble-ma de salud pública importante(Chervin y cols., 2002). Otros estudioshan calculado la asociación existenteentre este trastorno del sueño y lacalidad del mismo en función a lasintomatología del insomnio, encon-trando su asocio con los malosdormidores, la alta probabilidad parael insomnio y la calidad de vida dete-riorada, sobre todo en pacientes endiálisis (Mucsi I, y cols., 2005). Otrosestudios realizados evaluando la cali-dad de vida relacionada con la salud,



evidenciaron que este síndrome, par-ticularmente en pacientes con uncurso más severo, presentaron défi-cits significativos en las dimensionesfísica, el dolor corporal, la salud men-tal, la salud general, y la vitalidad,comparada con la población en gene-ral (Abetz L, y cols., 2004; Hening ycols., 2004). Otros estudios han plan-teado el diseño de instrumentospsicométricos, adecuados, para estesíndrome y su relación con la calidadde vida (Atkinson y cols., 2004).

SOMNOLENCIA EXCESIVADIURNA, CALIDAD DE VIDA YSALUD

Para el modelo comportamental de lasomnolencia excesiva diurna (Marín,2001; Marín y Vinaccia, 2004), es conce-bida como una respuesta subjetiva carac-terizada por un deseo irresistible dedormir en circunstancias inapropiadaso no deseadas, determinada por tresvariables conductuales en laestructuración de la misma: (1) Varia-bles situacionales que alteran o frag-mentan el sueño nocturno, estasvariables están determinadas por aque-llas conductas que causan deprivaciónde sueño y que van moduladas en con-sonancia con el modelo de regulaciónde sueño y factores circadianos del mis-mo. (2) Creencias o pensamientos quefragmentan el sueño, estos pensamien-tos están basados prácticamente encogniciones y evaluaciones negativassobre la eficacia y necesidad de sueño,además de cogniciones que favorecenla conducta diurna y el estado de alertamás allá de los patrones circadianos. (3)

Características fisiorgánicas que frag-mentan el sueño nocturno, algunas deéstas son patogénesis de tipos específi-cos de hipersomnias (déficit dehipocretina en la narcolepsia, caracte-rísticas morfofisiológicas en la apneaobstructiva de sueño), otras referidas ala arquitectura de sueño y ciertas va-riables relacionadas con la calidad desueño como: latencia de sueño, consi-derada como la medida de sueño en lacual una persona tarda en dormirse;duración de sueño, que hace referen-cia a la cantidad de horas que el sujetoes capaz de mantenerse dormido; efi-ciencia habitual de sueño, que hacereferencia a la valoración de porcen-taje de sueño que un sujeto quiere es-tar dormido, sobre el total de tiempoque permanece acostado, multiplicadopor cien (Marín, 2001; Marín y Vinaccia,2004). Estas variables modulan eninteracción con otras variables quefragmentan el sueño como una tenden-cia más fuerte a desarrollar somnolen-cia excesiva diurna, los factores antesmencionados, apuntan a describir ensu déficit, aspectos centrales que engeneral producen deprivación de sue-ño y como resultado la conducta de sue-ño excesiva y sus consecuencias,como se observa en la gráfica siguien-te (Marín, 2001; Marín y Vinaccia,2004).

El problema de la somnolencia ex-cesiva diurna en la población general,es más probable que esté moduladoactualmente por los factores de esti-los de vida, que a los trastornos del sueñocaracterizados por esta sintomatologíaespecíficos (Walseben, 2004). La somno-



lencia excesiva, cuando su causa esla deprivación de sueño, debida a losfactores del estilo de vida, ocurrencuando una cantidad diaria escasa desueño se obtiene, para llenar la necesi-dad biológica requerida del sueño de unindividuo, y/o cuando se requiere elestado de alerta óptimo en un momen-to en que el cuerpo necesita dormir ycuenta con esto, pero la voluntad lo lle-va a otras esferas de actividad en de-trimento del mismo. La necesidadbiológica del sueño es una construc-ción hipotética, que refleja la canti-dad de sueño diario, y las necesidadesde un individuo de estar completa-mente alerta durante el día (Webb yAgnew, 1975; Dement y Vaughan,2000; Young y cols., 2004). Los efectosdel problema de la somnolencia exce-siva diurna y el impacto quebrantadoren la salud y la vida diaria, están co-menzando a ser apreciados, ademásse están creando instrumentos decalidad de vida relacionada con la sa-lud, o asociando a los mismos ya exis-tentes, diferentes aspectos se hantenido en cuenta por diferentes auto-res en la medición de la somnolenciaexcesiva diurna, con el objetivo de

crear nuevos espacios investigativosen esta área de la medicinacomportamental del sueño (Miró y

cols., 2002; Weaver y cols., 2001). Es-

tudios en este campo han evaluado

índices más altos de accidentalidad en

automóviles en pacientes con trastor-

nos del sueño, cuya sintomatología se

caracteriza por somnolencia excesiva,

se han divulgado constantemente

(León y cols., 2000; Masa y cols., 2000;

Connor y cols., 2000). Otros estudios

apuntan a describir, los déficits

neurocognitivos de pacientes con

trastornos del sueño, caracterizados

por somnolencia excesiva, han demos-

trado déficit en el funcionamiento

psicomotor y cognoscitivo que se in-

vierte con el tratamiento (Roth y cols.,

1995a). Otros estudios han relaciona-

do la somnolencia excesiva diurna con

enfermedades mentales y se ha en-

contrado que la somnolencia excesi-

va puede ser un factor agravante de

dicha situación, se ha encontrado

comorbilidad con trastornos de

somatización, trastornos de ansiedad,

entre otros (Ohayon y cols., 1997;

Hasler y cols., 2005).

Figura 3. Modelo cognitivo comportamental interactivo de la somnolenciaexcesiva diurna (Marín, 2001; Marín y Vinaccia, 2004)

Factores conductuales-cognitivos

Factores organísmicos Factores ambientales

Déficit de sueño acumulado

Situaciones conductuales pasivas Situaciones conductuales activas

Somnolencia



Por otro lado cuando la somnolen-cia excesiva diurna se debe a desórde-nes específicos caracterizados por estesíntoma, juegan también un papel muyimportante, debido a que altera la cali-dad de vida relacionada con la saludgeneral, como lo demuestran variasinvestigaciones. Un ejemplo de esto, esla apnea obstructiva del sueño, que esun desorden médico significativo, ca-racterizado por somnolencia excesivadiurna, que se reconoce cada vez máspor sus vastos efectos sobre salud físicay mental. Puede tener un impacto ne-gativo profundo en la calidad del sueño,la vigilancia diurna, el humor y la saludcardiovascular, efectos sobre parámetrosmetabólicos y endocrinológicos.(Emsellem y cols., 2005). La apneaobstructiva del sueño, es particularmen-te frecuente, entre hombres de media-na edad, obesos, aunque su existenciaen mujeres, así como en individuosmagros, se reconoce cada vez más. Apesar del reconocimiento de la fuerteasociación entre este síndrome y laobesidad, y su relación con problemascardiovasculares, la apnea del sueñose ha tratado como �anormalidad localde las vías respiratorias�, más quecomo �enfermedad sistémica�. Diver-sas investigaciones han asociado laasociación bidireccional, de este pro-blema con la resistencia de insulina,como factor asociado a la enfermedadcardiovascular (Vgontzas y cols., 2005;Saaresranta y cols., 2004). Otros estudioshan relacionado, los microdespertaresocasionados por la apnea obstructiva desueño, con impactos socioeconómicos ycalidad de vida; las consecuencias de la

salud de este trastorno, también inclu-yen alteraciones psicológicas ycognoscitivas, un riesgo creciente de lahipertensión, enfermedad coronaria,obesidad bradiaritmias y accidentes detránsito (Goncalves y cols., 2004;Kasibowska-Kuzniar y cols., 2004;Bellanger y cols., 2005). Los síntomasy las complicaciones de la apnea, con-ducen a una disminución significati-va de la calidad de la vida relativa a lasalud de pacientes afectados, depen-diendo del grado de severidad(Goncalves y cols., 2004; Kasibowska-Kuzniar y cols., 2004). Si bien es ciertoque la apnea en sí misma es un pro-blema de preocupación en salud, tam-bién es cierto que los impactos detratamiento tanto a nivel quirúrgicocomo mecánico, tienen un grave im-pacto en algunas funciones y en la per-cepción de la calidad de vida (Tran ycols., 2005).

La narcolepsia es otro de los tras-tornos de sueño más importantes aso-ciados a somnolencia excesiva diurna:es un desorden crónico del sueño, ca-racterizado por síntomas como: somno-lencia excesiva diurna, cataplejía,alucinaciones hipnagógicas. Sobre estetrastorno del sueño se han elaboradoestudios, que describen la calidad dela vida relacionada con la salud endonde se evidenciaron déficits en lasdimensiones de energía, vitalidad y elfuncionamiento social (Rao y Gray D,2005; Daniels E. y cols., 2001). Los re-sultados son constantes con estudiosde narcolepsia en otros países en de-mostrar el impacto extenso de estedesorden en la calidad de la vida rela-



tiva a la salud, encontrando problemasasociados como, paro cardíaco,importantemente asociado a unas ta-sas altas mortalidad y morbosidad eneste trastorno (Rao y Gray D., 2005;Daniels E. y cols., 2001). Otros estu-dios con respecto a la calidad de vidaasociada a este síndrome, evalúan lacarga económica de los pacientes quesufren de narcolepsia. Los costes direc-tos e indirectos calculados de la pers-pectiva social, asociados a gastos detratamiento, diagnóstico y disfuncionesocasionadas por el síndrome (deman-das jurídicas por accidentes laboralesy de tránsito), oscila entre los 11.860euros anuales (Dodel y cols., 2004). Eneste mismo estudio la narcolepsia fueenumerada como una la causa del des-empleo, en pacientes con ataques delsueño, había una correlación signifi-cativa entre la jubilación anticipada ycostes indirectos más altos, compara-dos con los pacientes sin estos ataques(Dodel y cols., 2004). La narcolepsia engeneral, causa una alta cargasocioeconómica, que es comparable aotras enfermedades neurológicas cró-nicas, los costes económicos indirec-tos son considerablemente más altosque costes directos. (Dodel y cols.,2004). En otros estudios se ha compa-rado el nivel funcional de lanarcolepsia, con otros trastornos aso-ciados a somnolencia excesiva diur-na, describiendo que el nivel funcionalen la narcolepsia es más deficienteque en los otros trastornos del sueño(Teixeira y cols., 2004; Vignatelli ycols., 2004). Otras investigaciones sehan centrado en determinar el ajuste

psicosocial, que los pacientesnarcolépticos deben realizar y su in-fluencia en la calidad de vida, ya seapor interrupción de actividades o asu-mir otras conductas, debido a la ma-nifestación sintomática del síndrome,y problemas de la medicación y trata-miento en general (Bruck y cols.,2001; Becker y cols., 2004). El ajustepsicosocial en una enfermedad se pue-de conceptuar en términos de la ca-pacidad que tiene el paciente defuncionar en sus roles cotidianos desu estilo de vida. Los resultados en unestudio, apuntaron a describir que di-cho ajuste era más evidente, en lospacientes que recibían tratamientocon estimulantes y los antidepresivostricíclicos. Dicho ajuste también senotó más evidente en comparacióncon otras enfermedades crónicascomo la diabetes, el cáncer y enfer-medades cardiacas (Bruck y cols.,2001; Becker y cols., 2004).

PARASOMNIAS Y SALUD

Las parasomnias son los sucesos anor-males que pueden aparecer duranteel sueño. Son por tanto un grupo dealteraciones muy variadas, cuya gra-vedad puede oscilar desde asuntosmuy banales hasta otros más gravesque requieren tratamiento. Muchasveces personas sanas lo cuentan, y nose le da más importancia. En generalson benignas, más típicas de la infan-cia o adolescencia, pero a veces pue-den durar y persistir en la edad adulta.Se clasifican según la fase de sueñoen la que aparecen. Unos aparecen en



la transición del sueño a la vigilia ode la vigilia al sueño, otros son típicosdel sueño lento, y otros de la fase REM.Los más frecuentes son el hablar du-rante el sueño o los episodios de con-fusión al despertar. La confusión deldespertar es el trastorno consistenteen la realización de actos automáti-cos en un estado de confusión tras serllamados, por sonar el despertador, untimbre, o tras despertares naturales;el paciente no es plenamente cons-ciente de lo que está haciendo, y cuan-do se despierta completamente vecosas fuera de su lugar, y no tiene ple-na conciencia de lo ocurrido; del mis-mo modo no recuerda que le hubieranhablado ni haber mantenido conver-saciones en esos minutos, cuando haypersonas que lo han visto y oído connitidez. También se clasifican en estegrupo de enfermedades el sonambu-lismo, dolores diversos durante el sue-ño que producen despertares,taquicardias, sensaciones molestascomo ahogo, o calambres en piernasdurante la entrada en sueño. Al des-pertar se pueden producir terroresnocturnos; son típicos de niños, quese despiertan con sensación de páni-co terrible, sudorosos y taquicárdicos.Un tipo característico de las alteracio-nes en REM es lo que se llama tras-torno de conducta de sueño REM;ocurre en niños, que se dice son muymovidos durante el sueño, ya que semueven y hablan como viviendo lossueños, pero también en adultos, es-pecialmente en personas con enfer-medades características (como laenfermedad de Parkinson, entre

otras). Algunos de estos pacientes coneste trastorno de conducta en REMpueden incluso tener episodios de vio-lencia, moviéndose mucho, e inclusogolpeándose o golpeando al cónyuge.Otras parasomnias de fase REM sonlas pesadillas, la parálisis del sueño(despertarse con sensación de no po-der moverse, situación más o menosangustiosa), las erecciones dolorosasy los trastornos del ritmo cardiaco defase REM. En general, los pacientespueden despertarse después de losepisodios de parasomnias, quedándo-se perplejos de la situación, ya que noeran conscientes de estar haciendonada. En realidad han sido pocas, lasinvestigaciones que han relacionadoeste grupo de trastornos del sueño conla salud.

Unos de estos estudios, han bus-cado evaluar la relación entre las pe-sadillas, algunos síntomas cardiacosy la menopausia en mujeres entre los40-64 años. Encontrando que el pre-dominio del dolor de pecho espasmó-dico y del golpe irregular del corazónfue aumentado después de la meno-pausia y pesadillas por lo menos unavez por semana (Asplund R. y cols.,2003). Otros estudios han abordado elcompromiso legal de los trastornos delsueño REM violento, y su diferenciacon trastornos por simulación, y elimpacto de éstos en la salud mentaldel sujeto (Mahowald y cols., 2005;Cartwright, 2004). Otros estudios hanestablecido la relación de lasparasomnias REM, con la epilepsia(Manni, y cols., 2005). Otros han des-crito la relación entre el trastorno



comportamental del sueño REM con elsíndrome de Tourette (Trajanovic ycols., 2004). Otros estudios han trata-do de explicar la relación anatómica deltrastorno de sueño REM con algunostrastornos neurológicos (Sforza y cols.,1997). En cuanto a las parasomnias deldespertar, especialmente terrores noc-turnos y arousals del confusionales, enadultos, están a menudo relacionadascon trastornos mentales (delirio de otravida), condiciones médicas, tales comotrabajo por turnos o necesidad excesi-va del sueño (Ohayon y cols., 1999).Otros estudios han relacionado a lasparasomnias con trastornos cardiacos(Asplund, 2003). En general, no se hanestablecido estudios acerca de la cali-dad de vida relacionada con la salud ylas parasomnias.

CONCLUSIONES

En general han sido muchas lasinvestigaciones que se han encarga-do de ilustrar la relación existente en-tre el sueño y la salud. En losdiferentes hallazgos se demuestra labaja calidad de vida en función con lossíntomas en cada uno de los trastor-nos del sueño. Cabe anotar que si bienes cierto existen muchas investiga-ciones que demuestran la relaciónque hay entre los trastornos del ritmocircadiano y el sueño, lo mismo queel impacto psicosocial, todavía haymuchos aspectos que no están clarosen esta área, sobre todo en su rela-ción con el insomnio y el hipersomnio.Lo que si se puede afirmar es que elmundo moderno, los turnos rotativos

de trabajo y otros aspectos de la eco-nomía y cultura global, inciden confactores de riesgo en detrimento delsueño y la calidad de vida en general.

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Fecha de envío: Noviembre 24 de 2007

Fecha de aceptación: Enero 30 de 2008

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