Realidad Sanitaria y Reformas en Salud-USP
88
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA CURSO POR JURADO: REALIDAD SANITARIA Y REFORMAS EN SALUD “LA TUBERCULOSIS EN EL SERVICIO DE SALUD Y SU IMPORTANCIA EN LA FAMILIA” JURADO EVALUADOR: Mg. CARMEN MUNDACA LOSSIO Mg. VILMA VICUÑA DE BARDALES Mg. ITALO CUBAS LONGA Presentado por: BR. GIOVANNA ERIKA GIRONZINI CACERES
-
Upload
raul-talledo-chiyong -
Category
Documents
-
view
213 -
download
0
description
Un enfoque ala realidad de la salud y nuevas reformas en atención de salud en nuestro pais - Peru
Transcript of Realidad Sanitaria y Reformas en Salud-USP
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
CURSO POR JURADO:
REALIDAD SANITARIA Y REFORMAS EN SALUD
“LA TUBERCULOSIS EN EL SERVICIO DE SALUD Y SU
IMPORTANCIA EN LA FAMILIA”
JURADO EVALUADOR:
Mg. CARMEN MUNDACA LOSSIO
Mg. VILMA VICUÑA DE BARDALES
Mg. ITALO CUBAS LONGA
Presentado por:
BR. GIOVANNA ERIKA GIRONZINI CACERES
CHIMBOTE – PERÚ - 2013
INTRODUCCIÓN
La tuberculosis es una enfermedad infectocontagiosa granulomatosa crónica
producida porel Mycobacterium Tuberculosis o bacilo de Koch, que se localiza
generalmente en el pulmón, aunque puede afectar otros órganos.
Se transmite de persona a persona por inhalación de aerosoles contaminados por
el bacilo, quehan sido eliminados por los individuos enfermos al toser, hablar o
estornudar.
A pesar de que el diagnóstico precoz y el tratamiento adecuado lograría la
curación en la mayoríade los pacientes, con la consiguiente disminución de las
fuentes de infección y el riesgode contraer la enfermedad en la población, debido
a algunos problemas de funcionamientodel sistema de salud en el manejo de la
enfermedad, como la falta de detección de los casosexistentes, los abandonos del
tratamiento y, más recientemente la aparición de resistencia alos fármacos
antituberculosos tradicionales, la tuberculosis en la actualidad sigue siendo
unimportante problema de salud pública, por el daño que provoca, principalmente,
como causade enfermedad y, en menor medida, también como causa de
mortalidad.
Aún en el caso que se disponga de una adecuada red de diagnóstico de la
enfermedad y detratamiento y seguimiento de los casos, existen otros factores
que determinan la ocurrenciade enfermedad como las condicionesambientales,
sociales, sanitarias e individuales que sonfactores predisponentes de la
tuberculosis.
El hacinamiento, la malnutrición, el SIDA, el abuso de alcohol y las malas
condiciones de vidadisminuyen la inmunidad posibilitando la aparición de la
enfermedad. También ocurre queotros trastornos que impactan en la inmunidad
predisponen a la tuberculosis, como es la diabetesy otros trastornos respiratorios
crónicos.
1
Se calcula que en la actualidad hay 10 millones de nuevos casos de enfermos por
año en todoel mundo. La tuberculosis es una enfermedad social y es la
responsable del mayor número de muertes en la historia de la humanidad.El
bacilo de Koch encuentra en la pobreza, hacinamiento, exclusión social e
inequidad los condicionantes que facilitansu patogenicidad. A pesar de los
esfuerzos para su prevención y control, en la actualidad nuestro país presenta
una delas tasas de morbilidad más altas en América Latina. Por ello, es necesario
un enfoque sociopolítico innovador e integralbasado en los determinantes sociales
de la salud. La lucha contra la tuberculosis requiere de la participación de diversos
actores sociales y políticos, y quesu éxito contribuirá a fomentar la ciudadanía en
salud.
Es esencial que todo el equipo de salud participe en las acciones de control de la
tuberculosis y la atención del impacto emocional de la familia de los pacientes con
tuberculosis:
• La detección precoz realizando la pesquisa de sintomáticos respiratorios y
personascon riesgo de padecer la TBC.
• El tratamiento/ curación de los casos detectados.
• La evaluación de los contactos de los casos.
• La vacunación BCG de los recién nacidos, antes de la semana de vida.
• La notificación de los casos
• La evaluación del tratamiento.
2
1. TUBERCULOSIS DATOS Y CIFRAS.
1.1 ¿QUÉ ES LA TUBERCULOSIS?
La tuberculosis es una enfermedad pulmonar contagiosa que se trasmite
por el aire. Cuando las personas enfermas de tuberculosis tosen,
estornudan, hablan o escupen, lanzan al aire microorganismos, conocidos
como bacilos de la Tuberculosis. Basta con inhalar unos pocos bacilos para
resultar infectado. No obstante, no todas las personas infectadas con
bacilos de la tuberculosis enferman. El sistema inmunitario mata los bacilos
de la tuberculosis, o bien los “aísla”, pudiendo éstos mantenerse en estado
latente durante años. Si el sistema inmunitario no logra controlar la
infección por los bacilos de la tuberculosis, éstos se multiplican,
produciendo la forma activa de la enfermedad y dañando al organismo. Si
no recibe tratamiento, cada persona con tuberculosis infecciosa transmitirá
los microorganismos patógenos a unas 10 a 15 personas cada año.
Los bacilos de la tuberculosis infectan a una persona cada segundo en
todo el mundo.
Un tercio de la población mundial está actualmente infectada de
tuberculosis.
Del 5% al 10% de las personas infectadas de tuberculosis desarrollan la
forma activa de la enfermedad.
Cuando se determina (mediante examen con microscopio de la presencia
de bacilos en una muestra de esputo) que una persona tiene tuberculosis
Infecciosa, debe iniciarse un tratamiento completo con la dosis correcta de
medicamentos antituberculosos, con el apoyo de personal de los servicios
de salud o comunitarios o de voluntarios capacitados. Los medicamentos
antituberculosos más comunes son isoniazid, rifampicina, pirazinamida y
etambutol.La supervisión del tratamiento ayuda a garantizar que las
3
personas infectadas completan el tratamiento farmacológico hasta curar la
tuberculosis y evitar su transmisión ulterior. El tratamiento debe continuarse
de forma regular e ininterrumpida durante seis a ocho meses. El método
recomendado internacionalmente para el control de la tuberculosis es la
estrategia DOTS, una estrategia de salud pública eficaz para detectar y
curar a las personas con tuberculosis. La estrategia evitará millones de
casos y de muertes por tuberculosis durante la década próxima.
La tuberculosis es la segunda causa mundial de mortalidad, después del
sida, causada por un agente infeccioso.
En 2012, 8,6 millones de personas enfermaron de tuberculosis y 1,3
millones murieron por esta causa.
Más del 95% de las muertes por tuberculosis ocurrieron en países de
ingresos bajos y medianos, y esta enfermedad es una de las tres causas
principales de muerte en las mujeres entre los 15 y los 44 años.
En 2012, se estima que 530 000 niños enfermaron de tuberculosis y
74.000 niños seronegativos murieron de tuberculosis.
La tuberculosis es la causa principal de muerte de las personas
infectadas por el VIH, pues causa una cuarta parte de las defunciones
en este grupo.
La tuberculosis multirresistente se ha encontrado en casi todos los
países estudiados.
Aunque lentamente, está disminuyendo el número anual estimado de
personas que enferman de tuberculosis; ello quiere decir que el mundo
está en camino de cumplir el Objetivo de Desarrollo del Milenio
consistente en detener la propagación de esta enfermedad de aquí al
año 2015.
4
La tasa de mortalidad por tuberculosis disminuyó un 45% entre 1990 y
2012.
Gracias a las estrategias DOTS y Alto a la Tuberculosis recomendadas
por la OMS, se calcula que se habrían salvado unos 22 millones de
vidas.
1.2 ¿QUE CAUSA TUBERCULOSIS?
La tuberculosis es causada por Mycobacterium tuberculosis, una bacteria
que casi siempre afecta a los pulmones. La afección es curable y se puede
prevenir.
La infección se transmite de persona a persona a través del aire. Cuando
un enfermo de tuberculosis pulmonar tose, estornuda o escupe, expulsa
bacilos tuberculosos al aire. Basta con que una persona inhale unos pocos
bacilos para quedar infectada.
Se calcula que una tercera parte de la población mundial tiene tuberculosis
latente; es decir, están infectadas por el bacilo pero aún no han enfermado
ni pueden transmitir la infección.
Las personas infectadas con el bacilo tuberculoso tienen un riesgo a lo
largo de la vida de enfermar de tuberculosis de un 10%. Sin embargo, este
riesgo es mucho mayor para las personas cuyo sistema inmunitario está
dañado, como ocurre en casos de infección por el VIH, desnutrición o
diabetes, o en quienes consumen tabaco.
Cuando la enfermedad tuberculosa se presenta, los síntomas (tos, fiebre,
sudores nocturnos, pérdida de peso, etcétera) pueden ser leves por
muchos meses. Como resultado, los pacientes tardan en buscar atención
médica y en el ínterin transmiten la bacteria a otros. A lo largo de un año,
un enfermo tuberculoso puede infectar a unas 10 a 15 personas por
5
contacto estrecho. Si no reciben el tratamiento adecuado, hasta dos
terceras partes de los enfermos tuberculosos mueren.
1.3 ¿QUIÉNES TIENEN EL MAYOR RIESGO?
La tuberculosis afecta principalmente a los adultos jóvenes, es decir, en la
edad más productiva. Pero todos los grupos de edad están en riesgo. Más
del 95% de los casos y las muertes se registran en los países en
desarrollo.
Las personas infectadas simultáneamente por el VIH y el bacilo tuberculoso
tienen entre 21 y 34 veces más probabilidades de enfermar de tuberculosis.
El riesgo de desarrollar tuberculosis activa también es mayor en las
personas aquejadas de otros trastornos que deterioran el sistema
inmunitario.
En 2012, aproximadamente medio millón de niños (de 0 a 14 años)
enfermaron de tuberculosis, y una media de 74 000 niños seronegativos
murieron por esta causa.
El consumo de tabaco aumenta mucho el riesgo de enfermar de
tuberculosis y morir como consecuencia de esta. En el mundo, se calcula
que más del 20% de los casos de tuberculosis son atribuibles al hábito de
fumar.
1.4 LA COINFECCIÓN POR EL BACILO TUBERCULOSO Y EL VIH
Como mínimo, una tercera parte de los 35 millones de personas infectadas
por el VIH en todo el mundo están infectadas también con el bacilo
tuberculoso, aunque aún no padecen tuberculosis activa. Las personas
doblemente infectadas tienen 30 veces más probabilidades de llegar a
padecer tuberculosis activa que quienes no están infectadas por el VIH.
6
La combinación de la infección por el VIH con la tuberculosis es letal, pues
la una acelera la evolución de la otra. Un individuo infectado a la vez con el
VIH y el bacilo tuberculoso tiene más probabilidades de contraer la
tuberculosis activa. En 2012, unas 320 000 personas murieron a causa de
la tuberculosis asociada con la infección por el VIH. Casi un 25% de las
muertes de las personas infectadas por el VIH son causadas por la
tuberculosis. Según cálculos, en 2012 había aproximadamente 1,1 millones
de casos nuevos de esta infección mixta, y el 75% vivían en África.
Como se indica más adelante, para disminuir el número de muertes la OMS
recomienda un método de 12 componentes para los servicios integrados
contra la tuberculosis y la infección por el VIH, en particular medidas de
prevención y tratamiento de la infección y la enfermedad.
1.5 REPERCUSIÓN DE LA TUBERCULOSIS EN EL MUNDO.
La tuberculosis se presenta en todo el mundo. En 2012, el mayor número
de casos ocurrió en Asia, a la que correspondió el 60% de los casos
nuevos en el mundo. No obstante, ese mismo año el África subsahariana
tuvo la mayor tasa de incidencia: más de 255 casos por 100 000
habitantes.
En 2012, alrededor del 80% de los casos de tuberculosis se presentaron en
22 países. En algunos países se está produciendo una disminución
considerable de los casos, pero en otros el descenso está sucediendo más
lentamente. El Brasil y China, por ejemplo, se cuentan entre los 22 países
donde se observó un descenso sostenido de los casos de tuberculosis en
los últimos 20 años. En la última década, la prevalencia de la tuberculosis
en Camboya se redujo en casi un 45%.
7
2. SÍNTOMAS Y DIAGNÓSTICO.
Si bien la mayoría de los casos de la tuberculosis se producen en el pulmón
(tuberculosis pulmonar), hay casos en los que la tuberculosis se produce en
otros órganos (tuberculosis extrapulmonar) Tuberculosis pulmonar.
Es la más frecuente y la más contagiosa de las formas de tuberculosis,
representa alrededor del80 al 85% del total de los casos.
Se presenta con signos respiratorios como tos seca o productiva,
expectoración con o sin hemoptisis, dolor torácico y síntomas generales:
anorexia, astenia, adinamia, sudoración nocturna, pérdida de peso y a veces
fiebre prolongada.El examen del aparato respiratorio de los pacientes con
tuberculosis suele ser normal, a pesarde lo extensa que pueda ser la afección
a nivel radiológico.
Tuberculosis extrapulmonar.
Entre el 15 al 20% de todos los casos de tuberculosis, afectará a otros
órganos fuera del pulmón.Las formas más frecuentes de tuberculosis
extrapulmonar son la pleural y la ganglionar, seguidaspor la genitourinaria. Los
síntomas de la tuberculosis extrapulmonar, dependerán del órgano afectado.
2.1¿CUÁNDO SOSPECHAR TUBERCULOSIS?
La tos y el catarro persistentes por más de 15 días son los signos de
mayor valor para sospechartuberculosis.Otros síntomas que deben hacer
pensar en tuberculosis son:
• Expectoración con sangre (hemoptisis), con o sin dolor torácico, y
dificultad para respirar.
• Pérdida de peso y de apetito, fatiga, sudoración nocturna, fiebre,
cansancio.
8
• Infección con el Virus de la Inmunodeficiencia Humana u otras
enfermedades que deprimenla inmunidad.
Se calcula que alrededor del 10% de los pacientes que consultan a
servicios de salud, lo hacenpor síntomas respiratorios.
2.2 ¿CÓMO CONFIRMAR LA SOSPECHA DIAGNÓSTICA DE
TUBERCULOSIS?
El examen baciloscópico directo (baciloscopía) es la técnica de
confirmación más práctica, sencilla y rápida, y puede confirmar entre el
65% y el 80% de los casos de tuberculosis.
El diagnóstico de certeza de tuberculosis implica la identificación del
agente causal en muestras de secreciones orgánicas o en muestras de
tejidos.
Las técnicas disponibles para el diagnóstico de tuberculosis son:
• La bacteriología
• La radiología
• La reacción de PPD
• Otras técnicas de laboratorio
Bacteriología.
El examen baciloscopico directo de la expectoración (esputo), es la
técnica de confirmaciónmás práctica, sencilla y rápida, y puede confirmar
entre el 65% y el 80% de los casos de tuberculosis.
El cultivo es una técnica de mayor sensibilidad, pero requiere más tiempo,
es más compleja yes más costosa. Por estas razones, es conveniente
solicitar cultivo sólo en las siguientes situaciones:
9
• Cuando la baciloscopía es reiteradamente negativa, continúan los
síntomas y hay imágenesradiológicas sospechosas de tuberculosis.
• Cuando hay sospecha de tuberculosis extrapulmonar, ya que en
general son lesiones conpocos bacilos.
• En niños con sospecha clínica y epidemiológica de tuberculosis, e
imágenes radiológicascompatibles.
• En inmunodeprimidos, especialmente personas infectadas con el
Virus de InmunodeficienciaHumana (VIH), ya que suelen hacer
tuberculosis atípicas, con escaso número debacilos.
• En personas con antecedentes de tratamiento antituberculoso, para
hacer pruebas desensibilidad a las drogas antituberculosas.
Con dos muestras de esputo pueden diagnosticarse, con el
examen directo, más del 70% de los casos baciliferos. Con el
agregado del cultivo la posibilidad de diagnóstico aumenta por
encima del 90%.
Radiología.
Es un elemento complementario para el diagnóstico de tuberculosis,
porque es poco específica, ya que las imágenes radiológicas que produce
la tuberculosis pueden ser producidas porotras patologías respiratorias y
enfermedades sistémicas.
Radiológicamente la tuberculosis puede producir: infiltrados, nódulos,
cavidades, fibrosis y retracciones.
Es necesario solicitar radiografía de tórax siempre que:
10
• La baciloscopía sea reiteradamente negativa y no haya otro
diagnóstico probable.
• El paciente se trate por otro diagnóstico y haya mala evolución del
tratamiento.
• En niños con sospecha clínica o epidemiológica de tuberculosis.
Mediante la radiografía es imposible discriminar con certeza las lesiones
activas de las inactivas, por lo que esto debe evaluarse mediante la
bacteriología.
Reacción de PPD.
La reacción a la tuberculina es de poca ayuda diagnóstica, ya que
diagnostica infección y noenfermedad.
Entre el 10 al 20% de las formas de tuberculosis pueden aparecer como
anérgicas (no reactivas)a la tuberculina, ya sea por mala técnica o por
enfermedades que producen inmunodepresión,como infección por VIH,
insuficiencia renal, malnutrición, etc.
Para qué sirve entonces la reacción de PPD?:
• Como índice epidemiológico de infección tuberculosa.
• Como ayuda en el diagnóstico de la enfermedad, sobre todo en niños.
• Para detectar infecciones recientes, por el viraje tuberculínico.
• Para evidenciar la infección tuberculosa en personas con alto riesgo
de pasar de infección aenfermedad como pacientes VIH positivos.
Otras técnicas de laboratorio
Existen un conjunto de pruebas no convencionales para la detección de
tuberculosis, perosin que exista una prueba que cumpla con las
condiciones ideales de bajo costo, simplicidad, sensibilidad y
especificidad.
11
Estas pruebas incluyen el cultivo en MycobacteriaGrownIndicatorTube
que puede ser leído visualmente o con el equipo MGIT 960, BACTEC
9000, MycobacteriaDetection (MB-Bact),PCR, cromatografía gaseosa-
espectrometría de masas, cromatografía en capa delgada,
cromatografíalíquida de alta resolución, cromatografía gaseosa,
QuantiFERON -tuberculosis, ELISPOT,dosaje de Adenosina Deaminasa
(ADA), dosaje de anticuerpos por técnica de Elisa.
Su indicación no debe ser realizada en el primer nivel de atención, sino
que estos métodosdeben ser solicitados por especialistas.
3. ¿CÓMO SE TRATAN LOS PACIENTES CON TUBERCULOSIS?
La mayoría de los pacientes con tuberculosis se curarán si se les indica y se
cumple eltratamiento adecuado.
En la mayoría de los casos, la tuberculosis se puede tratar en forma
ambulatoria.En el tratamiento de la tuberculosis se deben tener en cuenta:
• Los medicamentos y el régimen terapéutico
• La modalidad de tratamiento.
3.1 LOS MEDICAMENTOS Y EL RÉGIMEN TERAPÉUTICO.
En relación a los medicamentos, se cuenta con medicamentos de primera
línea y de segundalínea:
• Los medicamentos de primera línea, principales, o esenciales son:
Isoniacida (H), Rifampicina(R), Pirazinamida (Z), Estreptomicina (S) y
Etambutol (E). Estos fármacos son efectivos enla mayoría de los casos y
12
logran la curación de los pacientes en un periodo de seis meses o masde
acuerdo a la categoría de la enfermedad.
• Los medicamentos de segunda línea o subsidiarios que se utilizan en caso
de reaccionesadversas y resistencia a fármacos tradicionales. Los
tratamientos con estos fármacos deben serindicados por un especialista.
Las dosis de cada medicamento se detallan en el siguiente cuadro:
Fármacos en dosis fijas.
Existen diferentes presentaciones farmacológicas que asocian fármacos en
dosis fijas:
• Con 2 fármacos (Isoniacida 150 mg + Rifampicina 300 mg) y
• Con 3 fármacos (Isoniacida 75mg + Rifampicina 150mg + Pirazinamida
400mg).
Estas asociaciones son muy útiles ya que facilitan la toma de la medicación.
En relación al régimen terapéutico, este consta de dos partes:
Primera parte: fase inicial, intensiva o esterilizante: en esta fase los
medicamentos se administranen forma diaria.
13
Segunda parte: fase de consolidación: en esta segunda fase los
medicamentos se podránadministrar tanto en forma diaria como trisemanal.
La administración trisemanal de los medicamentos durante la segunda fase del
tratamiento (fase de consolidación), es posible dado el lento crecimiento del
bacilo tuberculoso (entre 14-24 hs.), y porque con la asociación de drogas
antituberculosas la inhibición del crecimiento delbacilo dura varios días. Esta
modalidad de tratamiento mejora la adherencia del paciente.
3.2 LA MODALIDAD DE TRATAMIENTO.
En relación a la modalidad de tratamiento, el mismo puede ser
directamente observado o autoadministrado:
3.2.1 Tratamiento directamente observado o supervisado:
En este caso el paciente toma losmedicamentos bajo la observación
de otra persona que lo supervisa, ya sea en el centro desalud al que
concurre en forma diaria para ingerir las drogas frente al personal
sanitario, o ensu domicilio o su trabajo, si alguna persona concurre a
ver al paciente y controla la toma de losmedicamentos.
Esta estrategia de tratamiento llamada TAES (tratamiento
estrictamente supervisado) o TDO (tratamiento directamente
observado), es el esquema promovido por la OPS/OMS desde 1995,
ya que se mejora la adherencia al tratamiento y baja el riesgo de
aparición de multiresistenciadebida a la toma irregular de los
medicamentos y el abandono.
3.2.2 Tratamiento autoadministrado:
En este caso el paciente toma los medicamentos sin supervisión, y
es el único responsable de su correcta ingestión. Este régimen
14
terapéutico genera unafalta de cumplimiento elevada con el
consecuente aumento de la resistencia.
La forma más eficiente de garantizar el tratamiento correcto de
latuberculosis es la administración supervisada de los
medicamentos por algún integrante del equipo de salud,
durante todo el tiempo que dure el mismo.
Para esto se debe coordinar con el paciente para que concurra al
servicio de salud a recibir losmedicamentos, o que reciba la
medicación en su domicilio o trabajo, siendo administrado porun
referente comunitario (religioso, docente, líder comunitario).
En este caso el Servicio de salud debe tener organizada la manera
en la que el paciente recibirálos medicamentos y el registro de la
toma de la medicación, definiendo:
• Quién administrara la medicación.
• Quién controlará si el paciente no concurre, o no recibe la
medicación.
• Quién será el encargado de localizar al paciente, en el caso de
que el mismo no concurra y quese hará con los pacientes que no
concurren a tomar la medicación.
La forma más eficiente de garantizar el tratamiento correcto de la
tuberculosis es laadministración supervisada de los medicamentos
por algún integrante del equipo desalud, durante todo el tiempo que
dure el mismo.
El riesgo del abandono de la medicación (total o parcial) para la
tuberculosis, genera no solo la persistencia de la tuberculosis
en el enfermo con la consiguiente posibilidad de seguir
transmitiendo la misma, sino que es una de las causas de
15
aparición de resistencia de los bacilos a los fármacos, tanto
para el paciente que abandone, como para todos sus contactos.
Por eso el tratamiento SIEMPRE debe ser supervisado por un
integrante del equipo de salud, o en caso de que esto no sea
posible por algún referente comunitario (religioso, docente,
líder comunitario, etc.).
3.3 LOS REQUERIMIENTOS PARA UN TRATAMIENTO EXITOSO.
Son:
• Prescripción de medicamentos adecuados.
• Regularidad en la toma de los medicamentos.
• Administración supervisada.
El esquema de tratamiento específico a utilizar, así como la frecuencia de
su toma y laduración del tratamiento, dependerá de las características del
caso.
Los casos de tuberculosis se clasifican en cuatro categorías, de
acuerdo a:
• La localización de la enfermedad.
• La gravedad de la enfermedad.
• La bacteriología (resultado de la baciloscopía de esputo).
• Los antecedentes de tratamiento previo contra la tuberculosis.
Entonces para tratar un paciente con tuberculosis se debe:
16
1. Definir la Categoría a la que pertenece el caso de tuberculosis antes de
decidir el tratamiento:
2. Una vez definida la categoría, se iniciará el tratamiento:
17
Los esquemas farmacológicos son bien tolerados, de baja toxicidad y logran la
curación de casiel 100% de los enfermos, con 1 a 2% de recaídas.
18
3.4 EFECTOS ADVERSOS A LA MEDICACIÓN ANTITUBERCULOSA.
La mayoría de los pacientes con tuberculosis completa su tratamiento sin
presentar ningúnefecto secundario significativo a los medicamentos.
Todos los pacientes deben recibir información para identificar posibles
efectos adversos unavez que inician el tratamiento, para detectar
precozmente y manejar adecuadamente dichasreacciones en caso de que
aparezcan.
En el caso de que aparezcan, según recomendaciones de la organización
mundial de la salud,se debe notificar, mediante la Planilla de Notificación
de ReaccionesAdversas a Fármacos Antituberculosos (RAFA). Dicha
planilla se adjunta en el tratamiento debe ser ambulatorio excepto en las
siguientes situaciones:
• Tuberculosis grave que requieren cuidados especiales y vigilancia
estricta, por ejemplo meningitis.
• Tuberculosis complicadas: hemoptisis graves, neumotórax espontáneo,
empiema o toxicidadsevera a las drogas.
• Enfermedades asociadas como diabetes, insuficiencia renal.
• Necesidad de tratamiento quirúrgico complementario.
• Situaciones sociales que impidan el tratamiento ambulatorio.
3.5 ¿CÓMO CONTROLAR EL TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS?
A todos los pacientes con tuberculosis que se encuentran en tratamiento se les
debe:
19
* En cada visita para recibir la medicación,
• evaluar las posibles reacciones adversas a los medicamentos y
• evacuar las dudas que pueda tener el paciente o su familia
* Realizar una vez por mes una evaluación clínica.
* Realizar controles de baciloscopía o cultivo teniendo en cuenta la categoría
de cada caso:
4. ¿QUÉ SE DEBE HACER SI SE CONFIRMA LA TUBERCULOSIS?
Además de iniciar el tratamiento en la persona en la que se confirmó el
diagnóstico de tuberculosis, es muy importante realizar acciones dirigidas a
controlar la transmisión de la enfermedad.
Para eso se debe:
20
EVALUAR LOS CONTACTOS.
• Solicitar al paciente enfermo de tuberculosis la información sobre los
contactos (personas queconviven con él o que tienen contacto estrecho
con él, por más de 4 horas diarias).
• Registrar los datos de identificación de los contactos: apellido, nombres,
edad y direcciones.
• Citar a los contactos para que concurran al centro de salud, antes del
mes de diagnosticadoel caso.
• Investigar signos sospechosos de tuberculosis en cada uno de los
contactos: tos crónica, expectoración, pérdida de peso, sudoración
nocturna.
• Descartar el diagnóstico de tuberculosis en todos los contactos en los
que se hayan encontradosignos sospechosos, mediante la Radiología y
la baciloscopia de esputo.
• Tratar todos los casos de tuberculosis identificados, de acuerdo a la
categoría en la que sedefinió el caso.
CONTROLAR LA VACUNACIÓN CON BCG
• Solicite el carnet de Vacunación de todos los niños.
• Verifique si los niños están vacunados con BCG antes de los 7 días de
vida.
• Vacune con BCG a todos los niños menores de seis años de edad que
no estén vacunados osin documentación de vacunación y sin cicatriz.
QUIMIOPROFILAXIS
Antes de indicar quimioprofilaxis descartar tuberculosis.
En los contactos lactantes no deberá suspenderse la lactancia materna.
Si por la evaluación de los contactos se descarta que se trata de un caso de
tuberculosis, serealizará quimioprofilaxis en las siguientes situaciones:
21
• Todos los menores de 15 años contactos de enfermos bacilíferos.
• En niños menores de 5 años contactos de pacientes no baciliferos
que:
- Tengan PPD positiva tengan o no vacuna BCG.
- Tengan nódulo precoz de BCG (antes de los 14 días).
• Mayores.
Individuos tuberculínicos positivos en situaciones clínicas especiales
según indicaciónmédica:
- Tratamiento prolongado con corticoides
- Inmunosupresión
- Diabéticos tipo 1
Individuos infectados por el virus VIH, tanto tuberculínicos positivos como
negativos.
La profilaxis consiste en administración de Isoniacida a razón de 5
mg/k/día (máximo 300 mg/día) en una sola toma diaria durante 6 meses.
Todo paciente que reciba quimioprofilaxis debe ser evaluado mensualmente
paracontrolar:
• La adherencia a la quimioprofilaxis,
• La aparición de manifestaciones adversas.
5. PREVENCIÓN DE TUBERCULOSIS EN LA FAMILIA Y LA COMUNIDAD
La mejor manera de prevenir la tuberculosis es detectar precozmente los
pacientes enfermos, iniciar rápidamente el tratamiento y verificar que se
cumpla, y controlar los contactos, para descartar la presencia de tuberculosis
en ellos.
22
• Iniciar el tratamiento de los pacientes con tuberculosis tan pronto se
confirme la enfermedady coordinar con el paciente para que el tratamiento
sea supervisado.
• Evaluar los contactos del paciente.
• Realizar quimioprofilaxis si corresponde, una vez descartada la tuberculosis
en los contactos.
• Controlar el tratamiento de los pacientes con tuberculosis.
Otras medidas que contribuyen a la prevención son:
• Vigilancia de sintomáticos respiratorios.
Los equipos de Salud deben estar atentos a la los pacientes que consultan por
tos o que consultanpor otra patología pero tienen tos y debe examinarse el
esputo de toda persona que tosapor más de 15 días, o con síntomas
importantes y expectoración cualquiera sea su duración.
• Vacunación de niños antes de los 7 días de vida para prevenir las formas
graves detuberculosis.
Controlar el esquema de vacunación de los niños en su primer control luego del
nacimientoverificando la presencia de vacunación BCG, y en caso negativo
aplicarla.
6. VISIÓN SOCIO-POLÍTICA DE LA TUBERCULOSIS EN EL PERU.
La tuberculosis (TB) es la enfermedad que ha causado la mayor mortalidad
entre los seres humanos a través de la historia. Estudios de paleopatología han
demostrado la presencia del bacilo de Koch en momias de las
23
culturasPrehispánicas peruanas .Desde el siglo XIX la TB fue identificada por
Virchow yotros científicos de la época como una enfermedad socialvinculada
con la pobreza, y con las malas condiciones de trabajo y vida.Una relación
lineal entre pobreza yTB sin considerar la complejidad social, nos llevaríaa
plantear que acabando con la pobreza la TB no seríaun problema de salud
pública. Sin embargo existenpaíses con bajos niveles de pobreza que tienen
áreascon alta prevalencia de TB, o viceversa, pareciera quela clave se halla
más bien en condiciones asociadas conla pobreza en esas sociedades, tales
como: inequidad einjusticia social.
Las condiciones de vida material y espiritual en lasque vivimos, así como las
relaciones de poder que seestablecen en la sociedad, son las que generan, a
lalarga, inequidades e injusticia. En estas circunstancias, ciertas noxas o
agentes encuentran la oportunidad parafortalecerse generando enfermedad.
En el caso de la TB, la reducción dramática de su morbilidady mortalidad, se
atribuyó tanto al descubrimientode los efectos benéficos de la estreptomicina
como a lavacuna (BCG). Sin embargo, Mc Keown (1979) describió en Escocia
que esa reducción ocurrió antes del descubrimientode alguna terapéutica
médica efectiva, loque pudiera ser atribuido a mejoras de las condiciones
Sociales y económicas de las poblaciones (Figura 1).
24
En nuestro país, a raíz de una endemia tuberculosaelevada en 1942 se elabora
un plan integral de luchacontra la TB basado en la prevención y asistencia
delenfermo y su familia, pero en la práctica se priorizaba eldiagnóstico,
tratamiento e investigación.
Se dio inicioasí a la lucha contra la TB, enfocada principalmente en
laperspectiva biomédica. Luego, este enfoque evoluciona incorporando en
1993 la estrategia DOTS recomendada por la OMS, logrando alcanzar
estándares de éxito; sin embargo, no ha impedido el desarrollo de la
tuberculosismutidrogorresistente (TB MDR) y recientemente latuberculosis
extremadamente resistente (TB XDR) (7).Así, luego de 70 años de lucha nos
preguntamos ¿porqué, a pesar de los esfuerzos realizados y los gastos
efectuados somos en la actualidad el país con mayores tasas de morbilidad e
incidencia de TB en América Latina después de Haití?. Nuestro país ha
recibido un apoyoimportante del Fondo Mundial de Lucha contra el Sida, TBy
Malaria (FM) desde el 2003, y desde el año 2006 se hacasi triplicado el
presupuesto; sin embargo, no abrigamosla esperanza de estar cerca de
controlar este mal.
A continuación se explora algunas posibles respuestasdesde el enfoque de los
determinantes sociales dela salud (DSS), y líneas más adelante se plantea un
enfoque integral para el manejo de la TB.
6.1 DETERMINANTES SOCIALES DE LATUBERCULOSIS EN EL PERÚ
El año 1974 (9) Mark Lalonde, Ministro de Salud deCanadá planteó que la
salud estaba condicionada porcuatro factores: los estilos de vida, el medio
ambiente, los aspectos biológicos y los servicios de salud; pero queno
tenían la misma prioridad política o presupuestal quese le daba al último de
los mencionados. En el mismo sentido Antonovsky planteó que: La salud
se gana ose pierde, ahí donde el hombre nace, crece, trabaja, se recrea y
también ama. Es decir, la salud estácondicionada por un conjunto de
25
determinantes socialesde acuerdo al medio donde vive. De allí la
denominaciónde determinantes sociales de la salud (DSS).Para el caso de
la TB, los DSS influirían tanto enla posibilidad de exponerse al contagio,
como en eldesarrollo final de la enfermedad, puesto que unapersona
infectada no siempre enferma, sino más bienun conjunto de condiciones:
biológicas, sociales yambientales, son las que determinan las
probabilidadesde su evolución hacia un estado patológico. En adición, en
países donde además de la pobreza y la inequidad; la estigmatización,
exclusión y discriminación son malessociales, la situación se agudiza y
vuelve a los pobresmás vulnerables.
En nuestro país, entre los DSS se pueden citar a lapobreza e inequidad,
nutrición, hacinamiento y vivienda,discriminacióny exclusión social, empleo,
educación,servicios de salud y seguridad social:
POBREZA E INEQUIDAD
La TB se considera una enfermedad relacionada con lapobreza, así afecta
en mayor grado a los continentesmás pobres, a los países más pobres o a
las ciudadesdonde hay más pobres. Por ello, no sorprende que Limay
Callao concentre 58% de pacientes TB sensibles, el82% de TB MDR y 93%
de TB XDR del país y que, coincidentemente, Lima Metropolitana tiene en
cifrasabsolutas la mayor cantidad de pobres del país.
Nuestro país, ha mostrado en los últimos años uncrecimiento económico
sostenido. Así, en el año 2006 elcrecimiento del PBI fue del orden del
7,6%, el año 2007fue 8,9%, y en el 2008 fue de 9,8%, de la misma
manerala pobreza se ha reducido en dicho periodo. Actualmente, los
pobres representan el 23,6% de nuestra población, mientras los pobres
extremos constituyen el 12,6%. Estopodría haber significado un escenario
favorable para ladisminución de la endemia tuberculosa; sin embargo, un
estudio elaborado por el Banco Mundial mostró queel ingreso medio de los
más ricos es 15 veces mayor que los del quintil inferior. En el mismo
sentido, larelación de los ingresos entre el 20% más rico y el 50%más
26
pobre ha crecido de 3,27 en el 2002 a 4,46 en el2008, lo cual sugiere que
los beneficios y oportunidadesdel crecimiento de los últimos años se han
distribuido inequitativamente.
Esta inequidad perpetúa la pobreza, la que finalmentevulnera las
potencialidades de las personas. De hecho, lapobreza ocasiona pérdida de
dinero, recursos, prestigio,autoestima y fundamentalmente pérdida de
poder parala toma de decisiones. Es así que el bacilo, al encontrarun
cuerpo humano carente de dominio sobre su vida/existencia, halla el
ambiente propicio para desarrollar laenfermedad. La pobreza es el principal
DSS de la TB yes el reflejo de las condiciones de desigualdad
política,social, económica y cultural de una sociedad.
NUTRICIÓN
La relación entre nutrición y TB es dialógica, puesto quelos problemas de
desnutrición exponen al organismo auna mayor probabilidad de enfermar y
la infección porTB conduce o agrava la desnutrición.
Un factor que afecta la situación nutricional de nuestrapoblación es su
condición socioeconómica, la que operade dos maneras: una, por las
limitaciones del ingresofamiliar para acceder al consumo de alimentos y
dos,debido a un determinado nivel educativo que le permitaorientar un
determinado porcentaje de su ingreso parael gasto en alimentación (17,18),
considerándose en estepunto los hábitos alimentarios, entre otros.
Diversas evidencias (16,19) han demostrado que el déficitnutricional está
asociado con el riesgo de adquirir TB,así como la infección tuberculosa
conduce o agrava ladesnutrición, por lo que la mayoría de pacientes
afectadospor TB se hallan, en el momento del diagnóstico, en malestado
de nutrición, lo que contribuye a incrementar lagravedad del cuadro.
En respuesta a ello, el Estado ha instituido programasde apoyo alimentario,
a través de la entrega de canastasde víveres a los pacientes, las cuales se
27
diluyen alcompartirlas con su núcleo familiar. Así, este apoyoes insuficiente
y descoordinado, debido a la existenciade otros proveedores (ONG) que no
participan en susesfuerzos con una política articulada, que permita
unaracionalidad en el uso de los recursos así como uncontrol efectivo. Sin
embargo, parece que este apoyoalimentario contribuye a la adherencia al
tratamiento enun gran número de pacientes, pero muy poco contribuyea la
mejoría nutricional del paciente.
HACINAMIENTO Y VIVIENDA
Diversos estudios señalan una clara asociación entreel hacinamiento y la
TB además, la inadecuadaventilación y el escaso ingreso de luz solar en
lasviviendas, son importantes factores asociados a latransmisión de TB.
Sin embargo, estas característicastambién son comunes en centros
laborales y en los medios de transporte público.
En el Perú de la década de 1940, la población urbanarepresentaba el 30%,
mientras que hoy es el 76%.Las corrientes migratorias hacia las grandes
urbeshan generado un crecimiento desordenado y condisponibilidad de
viviendas precarias y en número limitado. En la actualidad,
aproximadamente40% de las viviendas en Lima tienen entre una y
doshabitaciones y en 42% de ellas viven entre cuatro y seispersonas, esto
refleja las condiciones de hacinamientoen las que viven las personas. Por
ejemplo, el CerroSan Cosme (La Victoria, Lima), presenta altos nivelesde
hacinamiento y posee una tasa de morbilidad porTB de 1347 por 100 000
habitantes, casi diez veces elpromedio nacional.
DISCRIMINACIÓN Y EXCLUSIÓN SOCIAL
La pobreza y la enfermedad producen no sólo perdidade recursos
económicos sino también de autoestima yprestigio, que en última instancia
es pérdida de poderen la capacidad de acción, por lo que no gozan
deautonomía para resolver sus asuntos cotidianos y sonvulnerables a la
exclusión y discriminación.
28
Esto ocurre en nuestra sociedad que es discriminatoria y altamente
jerarquizada, en ella los pobres no puedenejercitar sus derechos a plenitud.
Las personas afectadaspor TB reciben dentro de sus familias y
comunidades, tratos duales, por un lado comprensión y soporte y,por otro,
manifestaciones de discriminación. Asimismo,la exclusión de las reuniones
familiares y sociales alos que se ven sometidas, lastiman su sentimiento
devalía. Una persona carente de este soporte social pierdeprestigio y
reconocimiento.
Por ello, deben establecer instituciones especiales queofrezcan tratamiento
y bienestar al enfermo, hasta que elriesgo de transmisión desaparezca, así
cuando regresea su familia/comunidad, participe activamente dentrode su
grupo social, sin haber pasado por momentos demarginación, que los deje
marcados en su comunidad.
EMPLEO
Para lograr la equidad sanitaria hace falta que el empleosea seguro, sin
peligros y bien remunerado, que hayaposibilidades de empleo a lo largo de
todo el año y queexista un equilibrio justo entre vida profesional y
vidaprivada para todos. Así, este planteamiento contrastacon la situación
de empleo en el país, en especial de lapoblación pobre, debido a los bajos
niveles educativosque dificulta el acceso a un empleo digno. Siendo así,
lainformalidad con bajos ingresos y condiciones laboralesde elevado riesgo
físico y mental, es el principal campode trabajo.
29
Un estudio sobre el impacto económico de la TB en el Perú señaló que
72% de los pacientes que trabajabantuvieron que dejar su empleo debido a
la enfermedad.
Así mismo, otro estudio señala que un paciente con TBpierde, en
promedio, cada año entre tres y cuatro mesesde trabajo como
consecuencia de la enfermedad. Lapérdida de ganancias puede totalizar
hasta 30% de los ingresos domésticos anuales. Esta situación configuraun
drama familiar, de ahí la importancia de mejorar losniveles de salud y
educación, así como la incorporacióna redes sociales de soporte
económico y laboral.
EDUCACIÓN.
La relación entre educación y salud es compleja, diversosestudios señalan
que la deficiencia de ambas puedeprovocar un círculo vicioso de pobreza.
Los paísesque presentan bajas tasas de escolarización y altastasas de
mortalidad muestran importantes limitaciones en el desarrollo.
En un análisis de la situación de la TB en poblaciónaymara, se observa que
el analfabetismo se encuentrapresente en las provincias que tienen altas
tasas deincidencia de TB y coincidentemente presentan unmenor índice de
30
desarrollo. Al analizar los distritosde Lima Metropolitana, encontramos una
correlaciónpositiva entre los niveles de analfabetismo en poblaciónmayor a
12 años y tasas de morbilidad total por TB(Figura 2).
Diferentes estudios han mostrado que las personasafectadas por TB dejan
de estudiar temporalmente oabandonan los estudios, lo que genera
externalidadeseconómicas en los jóvenes y en la familia (27,30),
estocontribuye a la larga, al empobrecimiento del capitalhumano nacional,
en especial de los más pobres.
SERVICIOS DE SALUD Y SEGURIDAD SOCIAL.
La accesibilidad a los servicios de salud es uno delos determinantes
sociales más importantes, por ello,el estado garantiza el derecho a la
atención de losafectados por TB. En ese sentido, el Ministerio deSalud
(MINSA) considera la atención gratuita de esospacientes como una
prioridad, debiendo garantizaren los establecimientos de salud, recursos
humanoscapacitados y en suficiente cantidad, así comomedicamentos y
exámenes auxiliares de maneraadecuada y oportuna.
En nuestro país existen insuficientes recursos humanosen salud para
atender la creciente demanda de los ciudadanos, siendo el caso de los
afectados por TB,el de mayor consideración. Para satisfacer la demanda,se
extiende la oferta mediante los agentes comunitarios de salud.
El Seguro Integral de Salud (SIS), que busca facilitarla accesibilidad
económica a los servicios de salud aúnno logra sus objetivos. Un breve
estudio realizado por laDISA V Lima Ciudad en el Cerro San Cosme - La
Victoria(lugar del país con la más alta tasa de morbilidad porTB) determinó
que sólo 53% de la población asegurableestaba inscrita en el SIS y 21% no
sabía que existía(datos no publicados).
El incremento de casos de TB adquiridos en los serviciosde salud cobra
relevancia en estos tiempos, ya quelos trabajadores de salud se
31
encuentran sometidos aun mayor riesgo que la población que atienden
(38,39).
A esta situación se exponen tanto los que laboranen establecimientos del
primer nivel como de loshospitales.El rol rector, la gobernabilidad y
gobernanza delMINSA, son elementos sustantivos para garantizarla
implementación de políticas afirmativas, integralesy de carácter sistémico
que garanticen la adecuadainteracción entre sectores públicos y privados.
Estasfunciones deben ser fortalecidas.
7. PROPUESTA DE ABORDAJE
El abordaje para el control de la TB ha tenido relativo éxitoen nuestro país,
disminuyendo las tasas de morbilidad envirtud (entre otros), a la
implementación de la estrategia DOTS. El Estado peruano y en los últimos
años elFM han invertido importantes cantidades de recursoseconómicos,
fundamentalmente en medicamentos einsumos de laboratorio, evidenciándose
un gran esfuerzopor garantizar una adecuada atención en los serviciosde
salud. Sin embargo, el número creciente de casos deTB MDR y TB XDR
demuestran que el modelo debe serrevisado. Esto nos haría recordar el drama
de Sísifo,Esfuerzos cada vez más intensos pero a su vez menosefectivos. Por
otro lado, las personas que responden altratamiento médico vuelven a su
cotidianeidad dondeconviven con las mismas condiciones.
Nuestro país, ha adquirido compromisos internacionalesen el marco de los
Objetivos de Desarrollo del Milenio,para lo cual el control de la TB se convierte
en una prioridad. Sin embargo, este enfoque exclusivamentebiomédico se
muestra insuficiente para obtener éxitoscosto-oportunos, y que además viene
comprometiendola salud de los proveedores de salud (personal de salud). De
ahí que es necesario replantear las estrategias,introduciendo como elemento
prioritario un enfoqueinnovador e integral que incorpore los
determinantessociales de la salud.
32
Para ello, es fundamental comprender que en los cuerposde los ciudadanos y
en las comunidades mismas seinscriben y escriben a diario las expresiones del
poder através de acciones políticas y decisiones de los políticos. También es
necesario entender el papel de la sociedadcivil y de la ciudadanía, valiéndonos
de las leccionesaprendidas durante el desarrollo de otras epidemiasocurridas
en el país, la última de ellas la del cólera dondeel enfoque de DSS impidió
mayores daños.
MODELO DE ABORDAJE
Se plantea un modelo que vaya de las estrategiastradicionales a estrategias
integrales (Figura 3):
33
1. De un enfoque desde el daño a un enfoquedesde la vida.El principal
enemigo no es el bacilo, sino mas bienlas precarias condiciones de vida de
las personas. Eneste contexto podemos entender que no se trata
decombatir a un ser vivo (que se adapta continuamente ybusca sobrevivir)
sino mas bien que el ser humano (serinteligente), debe prepararse como
individuo/colectivopara modificar o trasformar su ambiente físico, socialy
político (vivienda, seguridad, alimentación, políticaspúblicas, situación
económica) y mejorar su calidad devida. A fin de no facilitarle condiciones
de desarrollo ytransmisión al M. tuberculosis.
Este es un enfoque que nace desde la cotidianidadde la persona, nace de
la vida misma. Es necesariocomplementar las ideas de nuestro sistema
médicooccidental con las ideas y paradigmas de otros sistemasmédicos, en
los que precisamente se ve la enfermedadmás bien como un desencuentro
o pérdida de armoníacon los demás y con el medio ambiente (medio
ecológico-social).
Desde la “perspectiva de la vida”, la TB se combate conjusticia social,
redistribuyendo no sólo la economía, sinotambién el reconocimiento, la
solidaridad y la inclusiónsocial a los afectados, es decir reconociendo a
éstos comoseres humanos (temporalmente afectados por TB).
Este enfoque de vida, es un enfoque de ciudadanía quebusca un trato
digno de cada uno de los miembros denuestra sociedad, que incluye a los
afectados por TB;es decir, de conseguir que la ciudadanía tenga
unaacreditación de vida digna que finalmente, es salud.
2. De un enfoque individual a un enfoque familiary comunitario.En
nuestro país, la presencia de la enfermedad enuna persona, somete a toda
la familia, no sólo a riesgoen salud sino también a riesgo social y
económico.
La estigmatización familiar es frecuente y afecta laintegridad familiar, la
salud mental y los proyectos de vida de sus integrantes.
34
En nuestra realidad social condicionada por fuertesrelaciones comunitarias,
se compromete inclusivea las comunidades, de ahí que se debe hablar
defamilias y comunidades afectadas por TB, siendoentonces las medidas a
tomarse, de carácter integral.
Se debe garantizar la seguridad alimentaria al grupofamiliar, establecer un
programa de apoyo laboral alos afectados, promover las escuelas
saludables concontenidos curriculares específicos y que incluyan a
loseducandos como promotores de mensajes educativosen sus familias y
su comunidad. De por sí la TB es unevento catastrófico para la familia y la
sociedad debeacudir a su rescate.
3. De un enfoque de exclusión social a un enfoqueinclusivo basado en
redes sociales.Desde su cotidianeidad, las personas afectadasdeben
sostener una comunicación adecuada con elsistema político, estableciendo
para ello redes socialescooperativas. En el mundo político se deciden
laspolíticas, es decir los cursos de acción sobre los asuntospúblicos, por
tanto es necesario crear en la esferapública, el escenario propicio para
dejar escuchar la vozde los afectados.
En la comunidad devienen las condiciones de existenciamaterial y espiritual
de las personas. En este espaciolas condiciones de vida se autogeneran, la
pobrezagenera miseria, la exclusión genera discriminación, laenfermedad
genera frustración; pero en lado opuesto, elreconocimiento genera prestigio
y la salud genera vida.
Cualquier persona excluida, se halla en desventaja paradesenvolverse y
satisfacer sus diversas necesidades(y que van más allá de las primarias).
En ese sentido, las redes de soporte social fortalecen a los individuos
yfamilias afectadas incrementando sus niveles de estima y autovalía.
Está demostrado que aquellos que viven en red tienemayores ventajas y
oportunidades para desarrollaruna vida saludable. Las redes sociales se
35
comportancomo un factor protector. Pueden ser una fuente desolidaridad y
una base para los compromisos éticoscon otros sectores como por ejemplo
los privados. Delmismo modo, las redes de soporte social mejoran
nosolamente el sentimiento de valía y autoestima sinotambién mejorarían
la respuesta inmunológica de laspersonas expuestas a daños en su salud.
Esta concepción aporta a la construcción de capitalsocial ya que las redes
son una fuente de cooperación,solidaridad, reciprocidad y compromisos
cívicos. Peroes necesario el establecimiento de interacciones no sólotipo
vínculo (pobres con pobres, afectados con afectados)sino también tipo
puente (pobres con no pobres, excluidosdel poder con los poseedores del
poder). Una red socialde esta naturaleza permite la inclusión con sentido
deempoderamiento individual y colectivo.
Se trata entonces de un tema de poder. Las personasafectadas por TB se
empoderan en la red y ejercitansu derecho a tomar decisiones sobre sus
vidas através de la formulación de políticas públicas (cursosde acción). De
esta manera, podemos, entre otros, mejorar la adherencia al tratamiento,
que en últimainstancia es también reflejo de su sentido de autovalía y
empoderamiento. La red es autopoiética (en el sentido de ser auto-
regenerativa) y vital.
En este campo, la comunicación ha demostrado tambiénser efectiva al
apoyar el combate contra el estigma y ladiscriminación, y favorecer el
empoderamiento de lascomunidades y personas afectadas por TB.
4. De un enfoque de beneficencia a un enfoque dederechos a la salud
tanto de los pacientes comode los servidores de la salud.Este enfoque
de derechos humanos tiene comofundamento las obligaciones de justicia
que implica elreconocimiento y el respeto a la dignidad de las
personasafectadas, que lo diferencia de enfoques basados enobligaciones
de benevolencia.
36
Para ello, el Estado debe garantizar las mejorescondiciones sanitarias a la
población, tanto desde laperspectiva de los servicios de salud como desde
losDSS. Mientras la primera, es de responsabilidad del sectorsalud; la
segunda corresponde a todos los sectores delEstado y a los gobiernos
regionales, gobiernos locales ytambién a la responsabilidad individual.
Por otro lado, un tema poco considerado en los planessobre el control de la
TB es el derecho de los servidores desalud. El Estado debe garantizar las
medidas de controlde infecciones y bioseguridad en los
establecimientos:controles administrativos, controles ambientales y
deprotección respiratoria personal; pero, además, algúntipo de medidas
complementarias como reforzamiento alimentario, evaluación médica
periódicas efectivas,entre otros. Asimismo, para el caso de
pacientesrenuentes al tratamiento, la sociedad debe
establecermecanismos persuasivos para el cumplimiento de
susobligaciones. Es útil recordar que el derecho de unotermina donde
empieza el derecho del otro.
Otra forma de garantizar el derecho a la salud de losservidores, es
disminuir la exposición al riesgo. Silos programas de prevención y control
de la TB en lacomunidad resultan exitosos, entonces disminuyeel riesgo de
transmisión, inclusive dentro de losestablecimientos de salud.
En los últimos tiempos diversas corrientes de la bioéticavienen colocando
en la agenda pública entre otrostemas, el derecho de los pacientes a la
confidencialidadde su enfermedad, en especial, en aquellos portadoresde
TB XDR, asimismo, el confinamiento obligatorio delos pacientes que se
rehúsan a recibir el tratamientocomo ocurre en los Estados Unidos. Este es
un reto delpresente ante el cual debemos estar preparados.
5. De un enfoque biomédico a un enfoque deacción político-social.En
una sociedad justa la libertad no sólo consiste enel ejercicio del voto, sino
en tener las posibilidades deacceder a mejores condiciones de vida, a tener
dominiosobre su vida y también a tener voz y ser escuchados.
37
La libertad no es solamente potencialidad para elegirsino opciones sobre
las cuales elegir, por qué elegir,para qué elegir y cómo elegir; en esto
último, radica elauténtico poder de la libertad.
Desde este punto de vista, una persona pobre y afectadapor TB tiene, por
lo general, pocas opciones de elegir;discriminada y excluida debe recibir el
soporte social ypúblico correspondiente. Se trata no de conmiseraciónsino
de respeto a la dignidad de las personas, se tratade equidad no de
prebendas, se trata de justicia y no debenevolencia.
Según AmartyaSen diferentes corrientes del pensamiento acerca de la
justicia social difieren en lavaloración del tipo de desigualdad evitable e
innecesaria.
La respuesta a preguntas como ¿igualdad de qué? Y¿equidad de qué
forma? dependen de los contenidos delas teorías que las sustentan. Pero
todas coinciden que laequidad en salud es fundamental para entender la
justiciasocial. Por tanto, la equidad en salud es un asunto dejusticia social y
como tal, es un componente de ella pero,además, es requisito fundamental
para su realización.
Toda sociedad establece un contrato social (Carta Magnay políticas
públicas) para garantizar que los hombresen las actividades vinculadas con
la satisfacción desus necesidades no se conviertan en
competidoresexcluyentes (que el hombre no sea lobo del hombre).
Es tarea del Estado garantizar la paz y la justiciasocial y esto supone
eliminar brechas que ocasionendesigualdades evitables e injustas. En este
contexto lapobreza y las enfermedades no deben ser motivo de
laexistencia dolorosa de ningún ser humano, y menos aunde la indiferencia
de los otros.
38
Por este motivo se debe formular políticas sobre la TBescuchando la voz
de los afectados, promoviendo suparticipación en la planificación, gestión y
control delas actividades vinculadas a la prevención y control.
En otras palabras, crear los espacios de encuentro, loscompromisos
compartidos y las solidaridades éticas. Aesto llamamos “acción política”.
6. De un enfoque desestructurado a un enfoquesistémico de gobernanza
y descentralización ensalud.
El MINSA debe ejercitar su rectoría respetando ladiversidad de actores,
pues los esfuerzos desplegadospor el sector evidencian la superposición
de acciones,generando el uso irracional de los escasos recursos.
En este sentido, la elaboración de una propuesta deintervención supone la
articulación entre diversos actoresy niveles de gobierno (nacional, regional
y local).De esta manera, teniendo un centro de poder quegarantice
espacios de encuentro, se puede facilitar latoma de acuerdos y
compromisos compartidos. Los ciudadanos, las personas y familias
afectadas, las organizaciones sociales de base, las ONG y el sector
privado tienen las posibilidades de participar, deliberar,agendar, efectuar
control social, y ejecutar políticas públicas que vulneren los DSS negativos
para la salud.
En el marco del proceso de descentralización, laparticipación de los
gobiernos locales resulta meritoria,pues de ellos depende la
responsabilidad de los factoresque afectan la calidad de vida de sus
ciudadanos. Seconfigura así, un escenario de actuación de actoresdiversos
y complementarios, el gobierno local comolíder político y el MINSA como
líder técnico.
Esto sugiere que los servidores de salud deben cambiarsu enfoque y
paradigma, no se trata entonces “que en elmanejo de la TB, los otros
actores sociales sean nuestroscolaboradores, muy por el contrario los
39
servidores desalud somos colaboradores de ellos”, reafirmandoque el
estado tiene la obligatoriedad de garantizar lasatisfacción del derecho a la
salud.
Este enfoque contribuye a, profundizar la descentralizaciónde las funciones
del sector salud hacia los gobiernoslocales, a respetar los arreglos y
normas institucionales,y a estructurar los esfuerzos sociales basados enla
confianza, sentido de cooperación y solidaridad.
7. Del enfoque asimétrico de la información alenfoque de transparencia
yresponsabilización.La gestión de cualquier programa, proyecto o plan
debeobligatoriamente basarse en la ética pública. Si depromover la
participación social y fortalecer la confianzase trata, debemos ser
transparentes en el uso de losrecursos públicos y de la cooperación
internacional.
El enfrentamiento de la TB puede ser un modelo derendición de cuentas
que coadyuve a que nuestrasociedad establezca parámetros de lucha
contra lacorrupción. Existen formas escondidas de corrupción,como por
ejemplo, no compartir la información conrelación al uso de recursos de
cualquier naturalezaempleados por los diferentes actores. El ejercicio de
losderechos requiere de información simétrica.
8.LA TUBERCULOSIS EN EL NÚCLEO FAMILIAR.
La tuberculosis es una enfermedad infectocontagiosa, la cual transmite por vía
aérea, al igual que el resfriado común. Sólo transmiten la infección las
personas que padecen tuberculosis pulmonar. Al toser, estornudar, hablar o
escupir, expulsan al aire los gérmenes de la enfermedad, conocidos como
bacilos tuberculosos. Basta inhalar una pequeña cantidad de bacilos para
contraer la infección., por lo cual es de suma importancia conocer cuál es el
impacto emocional que tiene las familias al saber que uno de sus miembros
40
padece de esta enfermedad, así de esa forma será mucho más fácil adoptar
una posición con respecto a el enfermo, su familia y la nueva situación viviente;
lo ideal sería que la integración fuera lo más favorecedora posible para la
comodidad de quien padece la enfermedad. Los cambios generados dentro de
la familia, por padecimiento de una enfermedad y aúnmás de este grado, de
alguno de sus integrantes genera fragilidad en la dinámica de la familia, lo cual
podría inducir o mejorar aún más los vínculos familiares
CONDUCTAS DE SALUD.
Se encuentran vinculadas con el Estilo de Vida que se define como "el conjunto
de pautas de conducta y hábitos cotidianos de una persona", viene a ser una
forma de vivir, se relaciona con los aspectos de la salud.
La influencia cultural que las personas o grupos recibimos es algo muy
importante en este estilo de vida. La cultura con sus valores y costumbres
determinan de forma explícita o implícitamente valores para determinan
aspectos de salud y enfermedad, lo que en un primer momento puede parecer
una enfermedad, luego puede implicar aspectos de salud.
El culto a la imagen y belleza en la actualidad, hacen que aparezcan
enfermedades como la Anorexia. En el estilo de vida de las personas, se
pueden adoptar diferentes tipos de conductas para proteger o promover y
mantener la salud, son las conductas denominadas Conductas Preventivas.
Conductas Preventivas: se basan en el cuidado del cuerpo, hacer deporte,
buena alimentación, higiene personal. Estas conductas se adquieren por:
* Aprendizaje por Experiencia Directa
* Aprendizaje Vicario o Moldeamiento.
41
Van a ser importantes en el proceso de salud y de enfermedad. En
determinados momentos las personas con estas conductas de salud pueden
convertirlas en Hábitos de Salud.
Hábitos de salud: son conductas relacionadas con la propia salud que se
encuentran firmemente establecidas y arraigadas en el repertorio
comportamental del individuo. Se ponen en funcionamiento de una forma
automática y si tener una clara conciencia de ello (como por ejemplo la higiene
personal). Al ser conductas aprendidas se adquieren, se mantienen y se
extinguen siguiendo las Leyes del Aprendizaje.
Característica de la Conducta de la Salud:
Se caracterizan por:
1. Son inestables.
2. Son autónomas con escasa o nula relación entre las diferentes conductas de
una misma persona (por ejemplo: una persona que lleva una alimentación y
vida muy sanas y en un determinado momento abusa del tabaco)
Una persona, para poner en marcha una Conducta de Salud, debe percibir una
amenaza porque siempre implica un esfuerzo la conducta de salud, en esa
amenaza está la susceptibilidad y gravedad percibida. La amenaza puede
relacionarse con variables demográficas psicosociales y beneficios de poner la
conducta en funcionamiento y el coste. En la amenaza se basan las campañas
de medios de comunicación, enfermedades cercanas al individuo, e
información de masas. Los costes y los beneficios se relacionan con esas
variables demográficas y psicosociales. Ej.: en el medio rural se da
desplazamiento para vacunar, esto es beneficioso sin tener en cuenta el coste.
Se previenen riesgos mayores, variables psicosociales contribuyen al beneficio
y al coste.
Las Reacciones Psicológicas ante la enfermedad son muy importantes para
nosotros, porque la enfermedad va a ser una vivencia para nosotros y queda
42
consciente o inconscientemente en el individuo, dejando huella. Esta vivencia
se adscribe dentro de los fenómenos psíquicos o interiorización del individuo.
Es una reacción psicológica suscitada por una experiencia intensamente vivida.
La vivencia de la enfermedad va a estar cargada de grandes elementos, la
persona lo va a vivir como una situación de imposibilidad de realizar sus
necesidades. Corresponde con una conducta frustrante que genera displacer
psíquico.
Se dan los siguientes elementos en el ser humano:
1. Invalidez, porque bloquea al individuo.
2. Molestias; dolor físico y psíquico.
3. Amenaza... Aislamiento; la enfermedad solamente la vive el enfermo que la
padece.
4. Anomalía; porque no soy igual que los demás y no puedo realizar lo que los
demás.
5. Temor al dolor, es uno de los aspectos más importantes del ser humano.
6. Ruptura del proyecto existencial.
La enfermedad se va a involucrar en función del tipo de enfermedad, según sea
Aguda o Crónica, variará el pronóstico y la evolución, también la edad va a
influir ya sea en edad infantil, adulta o vejez. Porque la enfermedad se vivirá de
distinta forma. El Sexo también influye, ya sea masculino o femenino se vivirá
diferente y se generará una situación diferente a su alrededor. La cultura
familiar/social es igual en toda la enfermedad, se va a generar una crisis
familiar, la enfermedad de un miembro de la familia genera una modificación
del sistema familiar, toda la familia se ve afectada. La respuesta de la familia a
esta situación puede dar lugar a reacciones de disfunción, dándose
vulnerabilidad familiar. Se dan reacciones de impacto. Cuando hablamos de
enfermedades crónicas, el proceso de adaptación va a tener una serie de
implicaciones.
Factores de vulnerabilidad Familiar:
43
1. Tipo de enfermedad de que se trate.
2. Estructura y dinámica familiar:
a. Grado de permeabilidad de los límites. (hace referencia a la realidad de
los límites, tanto en el sistema familiar como en el social. La
responsabilidad no está delimitada y se pasa a otro miembro).
b. Estilo de respuesta de la familia. (Familia que se vuelca con el enfermo,
genera dependencia den enfermo, además de bloquear las relaciones.
No se proporciona apoyo emocional).
3. Factores de tensión existentes en la vida familiar. (Momento en el cual
se presenta la enfermedad, pueden ser factores de tensión internos o
externos).
4. Capacidad de la familia para hacer frente a la situación. (Depende la
estructura de la dinámica familiar, de reorganización en momentos
similares de crisis, capacidad de familia para expresar sentimientos,
pensamientos,
5. Redes sociales.
REACCIONES PSICOLÓGICAS ANTE LA ENFERMEDAD.
No tienen porqué ser reacciones psicológicas permanentes, porque si recobran
la salud normalmente se vuelve a recuperar el estado psicológico anterior:
a. Regresión: Reacción muy frecuente. Se refiere a una conducta infantil que
no se corresponde con la edad cronológica y se motiva por la propia
enfermedad porque una persona sana con un rol activo pasa a enfermo
con un rol pasivo, por el estado de dependencia y por el entorno
hospitalario, porque se pierde su identidad siendo un número u objeto de
cuidados. El sujeto se infantiliza y exhibe rasgos infantiles. Se puede dar en
cualquier etapa del proceso La regresión puede ser:
44
* Pasiva o Dependiente: al dejar el rol activo y pasar al rol pasivo, la
persona deja de ser ella misma y depende de los demás.
* Entorno Hospitalario: el enfermo se vuelve caprichoso y rebelde,
pierde su identidad y se convierte en objeto de cuidados. Como se
materializa en una persona adulta, irritabilidad, que dificulta las tareas
profesionales. la alimentación, rebeldes en los medicamentos, pueden
tener miedo a quedarse solos, abandono de los hábitos higiénicos,
acusa al entorno de no esforzarse en su cuidado, los llama
incompetentes y tienen baja tolerancia a la frustración, son ancianos y
adolescentes. En niños esta conducta es normal.
b. Inculpación: Implica mecanismos auto punitivos y se da cuando el
paciente se siente culpable de su enfermedad. Se aísla y se deprime. Se
da sobre todo en pacientes con SIDA por su estilo de vida.
c. Evasión: Se usa como medio de escapar de las dificultades de si vida.
Exagera los síntomas y minimiza los efectos del tratamiento. En algunas
personas evidencian o viven su enfermedad como algo insoportable y se
refugian en el alcohol y las drogas.
Se consideran dos puntos:
* Retracción o estrechamiento del horizonte del enfermo implicando
la ruptura de lazos con su medio social. Esa retracción se acoge
como una situación legítima para evitar otras desagradables. A través
de la enfermedad intentan la evasión del problema y rompen con lazos
familiares o sociales que le son desagradables (no se llevan bien con la
familia de su marido y mandan que el médico ponga que no aconseja
visitas).
* Introversión que se puede dar con la retracción y se da cuando los
intereses del enfermo están en el mismo produciendo egocentrismo
45
abandonando las relaciones exteriores para centrarse en si problema,
se da en personalidades con un componente introvertido.
d. Negación de la Realidad: Puede ser Parcial o Total y se niega la
enfermedad o se le resta importancia a la misma. Se evitan las
implicaciones. Se da ante el diagnóstico produciendo un obstáculo para el
tratamiento rápido, aparece en pacientes con cáncer y trastornos
coronarios y también aparece después del diagnóstico. Con esta reacción
se disminuyen los niveles de ansiedad del paciente. Función protectora.
Parcial cuando el diagnóstico es tuberculosis y dice que tiene catarro y total
el Dx es cáncer y dice que no tiene nada.
e. Entrega a la enfermedad: Desde 3 dimensiones:
- Masoquista: pacientes que viven la enfermedad como un castigo
merecido y justo.
- Ganancial: los que intentan obtener beneficios de su enfermedad
buscando la liberación de responsabilidades y exige ayuda externa.
(Accidentes laborales)
- Hipocondríacos: enfermos que la enfermedad les genera una
observación de su organismo y proliferación de sus temores
(hipocondríacos).
f. Reacción de Ansiedad: Desde el punto de vista clínico es una emoción
compleja, difusa y desagradable que se expresa con sentimientos de
temor, tensión, emoción y cortejo somático. Se acerca al miedo pero se
diferencian en que este es un sentimiento producido por un peligro
presente o eminente y la ansiedad es la anticipación del peligro, de causas
vagas y menos comprensibles. En el temor identificamos la amenaza, en la
ansiedad no.
La ansiedad se ha estudiado como rasgo o característica de personalidad,
es la disposición interna del individuo a manifestarse o a reaccionar de una
manera ansiosa independientemente de la situación. Se producen
46
fluctuaciones entre ansiedad - estado, fluctuaciones de la ansiedad en el
tiempo.
La ansiedad se manifiesta por:
1. Niveles Cognitivos: Sentimientos de aprensión, tensión emocional,
miedo, dificultad para superar problemas por baja autoestima.
2. Niveles Fisiológicos: Actividad del SNA (aumenta tasa cardiaca, TA.
Palpitaciones), sistema cardiovascular, Alteraciones en aparato
Respiratorio (hiperventilación) y Sistema Muscular.
3. Nivel Motriz: Vienen a ser el resultado de interacción fisiológica como
de interacción cognitiva. Se caracteriza por temblores, tartamudeo, incluso
no pronunciar palabra, pánico.
En un estudio del 80, como respuesta fisiológica en pacientes con un nivel
de ansiedad se daba:
* Descarga de adrenalina.
* De glucosa en sangre.
* Aceleración de pulsaciones.
* Incremento amplitud y ritmo respiratorio.
* Variación rápida de Tª y presión arterial.
* Deseo imperioso de micción
* Modificación eventual de la cantidad de menstruación.
Las reacciones adecuadas a la ansiedad son:
* Superación de la enfermedad, serenidad, deseo de curarse y colaboración.
* Reacción de resignación
* Reacciones de la aparición de la enfermedad, si esta implica un
replanteamiento de su vida.
47
9. PLAN ESTRATÉGICO MULTISECTORIAL DE LA RESPUESTA NACIONAL
A LA TUBERCULOSIS EN EL PERÚ 2010 – 2019
El Plan Estratégico Multisectorial de laRespuesta Nacional a la Tuberculosis en
el Perú, para los siguientes 10 años, se ha desarrollado en procesos
participativos que incorporaron de manera sistémica a lossectores públicos, la
sociedad civil con énfasis en las organizaciones de afectados yorganizaciones
no gubernamentales, así como organismos de cooperación
técnicainternacional.
En el primer capítulo se expone en términos epidemiológicos, económicos y
socialesel análisis de la situación de la endemia de Tuberculosis en el Perú.
En el segundo se expone los actores sociales y políticos y sus acciones que
danactualmente respuesta a la endemia.
En el tercer capítulo se examinan los recursos financieros actuales y
potenciales quese incluyen en la respuesta actual de la endemia.
En el capítulo cuarto se hace una síntesis de las brechas encontradas a la luz
de loscompromisos internacionales adoptados por el país.
En el quinto y sexto capítulo del documento se presentan la Visión, Objetivos
Generales, Objetivos Específicos, Actividades y Recursos necesarios
Presupuestadospara su ejecución.
En el séptimo capítulo se exponen las recomendaciones para
laimplementación del PEM.
FINALIDAD
Este Documento Técnico está diseñado para orientar e incorporar de
manerasistémica a los sectores públicos, la sociedad civil, organizaciones
nogubernamentales, así como organismos de cooperación técnica
internacional, en laprevención y control de la tuberculosis en el Perú.
48
OBJETIVO
Disminuir progresiva y sostenidamente la incidencia y morbimortalidad
portuberculosis así como sus repercusiones sociales y económicas, de manera
que parael año 2019 alcancemos una incidencia de TBP-FP menor de 40
casos por 100,000hab.
Ahora describimos en forma breve el contenido de este documento estratégico
para contener la tuberculosis
CAPÍTULO 1
ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN DE LA TUBERCULOSIS EN EL PERÚ.
En el presente capítulo se sintetiza y analiza la situación de la Tuberculosis
(TB) en el Perúcomplementando los enfoques de daño, riesgo y vulnerabilidad.
Es así que se plantea lamagnitud y evolución de la endemia en sus distintas
formas: sensible, resistente yextremadamente resistente; así mismo la
situación de los grupos poblacionales de mayorexposición al riesgo y por último
se analizan las condiciones sociales, económicas yculturales que constituyen
los determinantes sociales de la enfermedad, incluido el propioproceso social
de estigmatización.
En conclusión, por cada dólar invertido en tratar pacientes con TBMDR se
ahorrócinco nuevos dólares.Los ahorros para los enfermos y para sus familias
así como para el Estado probablementesean mucho mayores pues en el
estimado no se consideró los ahorros por: discapacidadevitada, deserción
escolar evitada, orfandad evitada, hospitalizaciones-
exámenesmedicamentosevitados y otros gastos relacionados. Tampoco se ha
considerado elsufrimiento físico y psicológico evitado pero parecería apropiado
concluir que la inversiónen tratamiento para TBMDR permite evitar más
pobreza a miles de personas y sus familiasque accedieron a ella.
CAPÍTULO 2
ANÁLISIS DE LA RESPUESTA NACIONAL A LA TUBERCULOSIS.
ACTORES DE LA RESPUESTA ESTATAL A LA TUBERCULOSIS.
49
La respuesta del Estado a la Tuberculosis está liderada por el Ministerio de
Salud(MINSA), siendo la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control
de laTuberculosis, la instancia técnica encargada de determinar las acciones a
seguir para elcontrol de la endemia.
Mediante la Resolución Ministerial Nº 771-2004/MINSA se establecen las
EstrategiasSanitarias Nacionales entre ellas la de Prevención y Control de la
Tuberculosis. LaEstrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la
Tuberculosis (ESN-PCT) formaparte de la Dirección General de Salud de las
Personas del Ministerio de Salud y estáencargada de establecer la doctrina,
normas y procedimientos para controlar laTuberculosis (TB) en el Perú; la
detección, diagnóstico y tratamiento gratuito y supervisadoa todos los pacientes
con tuberculosis. Sus actividades se integran a los serviciosPlan Estratégico
Multisectorial de la Respuesta Nacional a la Tuberculosis en el Perú 2010 –
2019generales de salud a nivel nacional y su cobertura alcanza a todos los
establecimientos delsector y otras instituciones tales como EsSalud, Instituto
Nacional Penitenciario, Sanidadesde las Fuerzas Armadas, Sanidad de la
Policía Nacional, Centros Médicos de lasUniversidades, de la Iglesia y del
Sector Privado.
La Estrategia cuenta con un Comité Técnico Permanente, que incorpora las
dependenciasdel MINSA involucradas con la implementación de las actividades
de control y un ComitéConsultivo en donde participan organizaciones de
cooperación técnico-financiera,instituciones académicas, organizaciones de
pacientes y organizaciones nogubernamentales.
Otros actores directamente involucrados en la respuesta dentro del
Ministerio deSalud. Son:
La Dirección General de Medicamentos Insumos y Drogas (DIGEMID)
quees la responsable de regular, conducir, articular, monitorear, supervisar,
brindar asistenciatécnica y evaluar el proceso de implementación y
funcionamiento del SISMED, informarperiódicamente al Despacho Vice
Ministerial.
50
La Oficina General de Administración. (OGA) Es responsable de emitir
directivas e instructivos y brindar asistencia técnica sobrelos aspectos
administrativos vinculados a la logística, contabilidad y ejecuciónpresupuestal.
La OGA brinda el soporte administrativo en el proceso de adquisiciónnacional
de medicamentos e insumos médico-quirúrgicos del SISMED.
La DirecciónGeneral de Epidemiología (DGE) es responsable de coordinar el
desarrollo, laimplementación, la asistencia técnica y mantenimiento de los
sistemas informáticos delMINSA y del SISMED a nivel nacional.
Las Direcciones de Salud y DireccionesRegionales de Salud(DISAS y
DIRESAS), Hospitales e Institutos Especializados,Centros de Salud,
Puestos de Salud y CLAS. Ejecutan los lineamientos de la ESN enlos
procesos que les corresponden de acuerdo al nivel de complejidad.
Como Organismos Públicos Ejecutores (OPE) adscritos al MINSA se cuenta
con elSeguro Integral de Salud (SIS) que es responsable de garantizar el
financiamiento yreembolso oportuno por las prestaciones brindadas a los
pacientes cubiertos, así comoevaluar la calidad de atención brindada a sus
beneficiarios.
El Instituto Nacional de Salud(INS), Organismo Técnico del Ministerio de
Salud dedicado a la investigación de losproblemas prioritarios de salud, la
producción de biológicos, control de calidad demedicamentos, alimentos e
insumos, diagnóstico referencial de laboratorio, saludocupacional y salud
intercultural.
Otros sectores del Estado que han iniciado acciones preventivas a partir de
suincorporación en la Coordinadora Nacional Multisectorial en Salud
(CONAMUSA) son:
ElMinisterio de Educación (MINEDU), el Ministerio de Trabajo y Promoción
del Empleo(MTPE) y el Ministerio de la Mujer y Desarrollo Social
(MIMDES); disponen de accionesdirigidas a la educación y protección del
51
adolescente y del niño donde incluyen lapromoción de estilos de vida saludable
y de apoyo social en el caso del MIMDES.
El Instituto Nacional Penitenciario (INPE), entidad dependiente del Ministerio
de Justicia,también realiza acciones de prevención de la TB en los
establecimientos penales a nivelnacional y cuenta con un convenio con el
Ministerio de Salud para la entrega deltratamiento a las personas privadas de
su libertad (PPL). De acuerdo al Código deEjecución Penal, el interno tiene
derecho a alcanzar, mantener o recuperar el bienestarfísico y mental. La
administración penitenciaria, en este caso el INPE, proveerá lonecesario para
el desarrollo de las acciones de prevención, promoción y recuperación dela
salud de la población penal. Estos programas se desarrollan a través de los
serviciosmédicos básicos de cada establecimiento penitenciario, y en los
servicios médicosespecializados que funcionan en algunos penales, los cuales
están a cargo de un equipode profesionales y personal técnico auxiliar
adecuado.
Los Gobiernos Regionales y Locales como parte del proceso de
descentralización yregionalización en curso en el país, se ha hecho evidente un
mayor rol de los GobiernosRegionales y los Consejos Regionales de Salud
como actores que van adquiriendo cadavez mayor relevancia y capacidad de
liderazgo para la respuesta social. De hecho granparte de la gestión de la
respuesta nacional, sobre todo relacionada a la provisión deservicios de salud
está a cargo de los Gobiernos Regionales a través de las DIRESA y desus
redes de salud. Los Gobiernos locales han venido siendo convocados para
queincorporen políticas de prevención de la Tuberculosis desde varias
iniciativas y enparticular en el marco de los Proyectos financiados por el Fondo
Mundial para el control dela TB y el VIH.
CAPÍTULO 3
RECURSOS DE LA RESPUESTA NACIONAL.
INVERSIÓN DEL SECTOR PÚBLICO.
52
El Presupuesto del Sector Salud para el año 2008 asciende a 4,938.9 millones
de nuevossoles. Este presupuesto incluye el presupuesto total de los Pliegos
del Gobierno Nacional:Ministerio de Salud, Seguro Integral de Salud, Instituto
Nacional de Salud, laSuperintendencia de Entidades Prestadoras de Salud,
Instituto de EnfermedadesNeoplásicas y el presupuesto de los Gobiernos
Regionales.
Para el año 2008, el presupuesto del sector salud representa el 7% del
Presupuesto totaldel sector público, siendo este porcentaje el promedio del año
1999 al 2007. Como puedeapreciarse en el cuadro siguiente el Presupuesto de
los Gobiernos Regionales se haincrementado como resultado del proceso de
descentralización iniciado desde el año 2002.
53
El siguiente cuadro muestra la evolución del presupuesto del Ministerio de
salud desde1999 hasta el presente año.
El presupuesto del Ministerio de Salud muestra una tendencia creciente a
pesar de lastransferencias de funciones a los Gobiernos Regionales. Sin
embargo el presupuesto parael Gasto de Capital (inversiones y equipamiento)
no muestran la misma tendencia. Cabeprecisar que en el presupuesto del
Ministerio de Salud, se encuentran la totalidad deInstitutos Nacionales,
Hospitales, Centros de Salud y Puestos de Salud de LimaMetropolitana y
provincias de Lima.
54
CAPÍTULO 4:
PRINCIPALES RETOS Y BRECHAS DE LA RESPUESTA NACIONAL
LA LUCHA CONTRA LA TB A LA LUZ DE LOS COMPROMISOS Y
ACUERDOS INTERNACIONALES.
Existen dos movimientos y acuerdos internacionales que direccionan la lucha
contra latuberculosis a nivel internacional: Los objetivos de Desarrollo del
Milenio y el MovimientoStop TB. A continuación se resume sus objetivos y
alcances:
LOS OBJETIVOS DE DESARROLLO DEL MILENIO.
El 8 de septiembre del año 2000 en la Cumbre del Milenio llevada a cabo en el
marco de laAsamblea General de las Naciones Unidas, 189 representantes de
los estados, entre ellos,el representante del país, firmaron la Declaración del
Milenio. El compromiso fue crear unentorno propicio al desarrollo y a la
eliminación de la pobreza, y se fijaron objetivos ymetas a cumplir hasta el año
2015 sobre Tuberculosis y otras endemias. Estas metascuantificables,
55
pretenden ser una agenda integral para el desarrollo hacía el año 2015.
Seestablecieron 8 objetivos, 18 metas y 48 indicadores tomando como punto
de partidareferencial el año 1990. El Objetivo 6 es Combatir el VIH/SIDA, el
paludismo y otrasenfermedades. Las Metas de este Objetivo son las siguientes:
Meta 8 Haber comenzado a reducir, para el año 2015, la incidencia del
paludismo yotras enfermedades graves
23. Tasa de prevalencia y mortalidad de la tuberculosis (OMS)
24. Proporción de casos de tuberculosis detectados y curados con el
tratamientobreve bajo observación directa (OMS)
Los indicadores relacionados a la Meta 8 y a la Tuberculosis son los siguientes:
STOP TB
La Alianza Alto a la Tuberculosis (Stop TB, por sus siglas en inglés) surgió en
marzo de1998, posterior a la primera reunión sobre el tema que se realizó en
Londres.Como parte de su trabajo, crea en el 2000 la Declaración de
Ámsterdam para detener laTB, “momento decisivo en la reestructuración de los
esfuerzos mundiales para controlar laTB, que pedía la adopción de medidas de
delegaciones ministeriales de 20 países con lamás alta carga de tuberculosis”.
En ese mismo año, la Asamblea Mundial de la Salud aprobó la creación de una
AsociaciónMundial para detener la TB, así como dos objetivos para el 2005
diagnosticar al 70 porciento de todas las personas con tuberculosis infecciosa y
para curar al 85 por ciento delos diagnosticados.
56
La primera reunión de la Stop TB PartnersForum, se realizó en Washington en
2001donde se puso en marcha el Plan Mundial para detener la TB y la segunda
reunión fuellevada a cabo tres años más tarde, en 2004.
Abarca una red de más de 500 organizaciones internacionales, países,
donantes del sectorpúblico y privado, organizaciones de pacientes, y
organizaciones gubernamentales y nogubernamentales que han expresado su
interés en trabajar para alcanzar ese objetivo.
La OMS es la institución anfitriona de la Secretaría de la Alianza «Alto a la
Tuberculosis» y permite que esta se beneficie de los mecanismos de la
Organización.
PRINCIPALES BRECHAS EN LA LUCHA CONTRA LA TUBERCULOSIS EN
EL PERÚ.
En base al análisis situacional previo y a la construcción de consensos
desarrollados conlos actores de la Respuesta Multisectorial durante el taller de
planificación estratégicamultisectorial para enfrentar la TB, llevado a cabo el
mes de mayo de 2008 en Chosica, seidentificó una serie de brechas entre lo
que se viene dando en la lucha contra la TB y loque debería hacerse y lograrse
para conseguir la respuesta nacional integral, eficaz ysinérgica a la que se
aspira.
Si bien los niveles de captación de pacientes de Sintomáticos Respiratorios ha
incrementado así como los diagnósticos de TB, sensible, MDR y XDR; hay
evidencias queel diagnóstico no está siendo lo oportuno que debería,
especialmente para los casos de TBMDR, que pueden estar siendo tratados
como sensible y generando riegos y dañosevitables. En tal sentido se hace
necesario mejorar los sistemas de captación, y lascapacidades de diagnostico
oportuno y de calidad, innovando estrategias de captación desintomático
respiratorios, diagnosticando a poblaciones altamente vulnerables
57
yuniversalizando las pruebas de sensibilidad, así como aminorando los tiempos
de entregade resultados.
En la actualidad, se viene consolidando el proceso de transición entre una
organizaciónvertical de la respuesta sectorial a la TB a una forma transversal,
descentralizada yparticipativa, está todavía no se consolida y tiene muchos
problemas operativos, de talmanera que las acciones finales de la estrategia
tienen grandes variaciones de región aregión y de unos establecimientos a
otros. Estos procesos en el sector salud se suman auna transición de un
enfoque sectorial hacia un enfoque multisectorial de la respuesta, porello se
considera indispensable fortalecer los sistemas de información clínica,
delaboratorio, epidemiológica y social, así como los sistemas de gestión y toma
de decisiones-articulando apropiadamente los niveles central, regional, local e
institucional- en losdistintos sectores públicos involucrados en la respuesta
integral a la TB.
10- CONCLUSIONES:
a. La Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de TB (ESN-
PCT), es larespuesta socio sanitaria al problema de la Tuberculosis,
considerada como unaprioridad sanitaria nacional, multisectorial e
interinstitucional; que permite unabordaje integral y multifactorial, en un
contexto de Alianzas Estratégicas, para elcontrol, reducción y prevención
de esta enfermedad, mediante una movilizaciónnacional de recursos
orientados a acciones de alto impacto y concertada entre losdiferentes
actores sociales e instituciones, con un enfoque de costo- efectividad
dealta rentabilidad económica y social.
b. Destacar que el Ministerio de Salud, a través de la ESN-PCT garantiza
que las personas afectadasaccedan en forma gratuita en todo el territorio
nacional a detección, diagnosticoprecoz y tratamiento oportuno,
asegurando las buenas prácticas de atención con unenfoque de derechos
58
humanos, sin ningún tipo de discriminación, ya sea de género,edad, nivel
socioeconómico, raza o etnia y otros.
c. En lo social se está promoviendo la participación de las organizaciones
depersonas afectadas por tuberculosis y de diferentes actores de la
sociedadcivilconformando el Comité Perú Alto a la Tuberculosis y Comités
Regionales comolos de Arequipa, Loreto, Ica, Lambayeque, Piura y
Distritales como el deComas. Construyendo importantes Alianzas
Estratégicas que contribuirán a darsostenibilidad a las acciones de
Prevención y Control de la Tuberculosis en lapresente década.
d. Las enfermedades respiratorias son una de las 5 primeras causas de
morbilidada nivel nacional, donde se van a encontrar personas
catalogadas comoSintomáticos Respiratorios, de los cuales un grupo
minoritario de ellos son TB,existiendo un elevado porcentaje de casos que
van a ser bronquitis crónica,asma y otras enfermedades respiratorias, que
podrían ser mejor atendidas bajocriterios protocolizados en el contexto de
la estrategia.
e. Existe participación de la sociedad civil en la lucha contra la TB en el Perú,
sin embargo, esta es aún escasa, episódica, puntual y aun poco articulada
con el Estado y en particular con los servicios de salud. Dado el carácter
principalmente social de la enfermedad que involucra a la sociedad en su
conjunto, que tiene fuertes dimensiones culturales, económicas, políticas,
comunicacionales, y que involucra a sectores como Vivienda, Trabajo,
Educación, Agricultura, Producción, Ambiente, Desarrollo, y otros, es
fundamental la acción intersectorial, que debe pasar por la concertación,
planificación participativa, la cooperación y la ejecución de acciones
conjuntas.
f. Identificar el impacto emocional que causa en el núcleo familiar, la noticia
de que uno de sus miembros fuera diagnosticado con TBC; al igual que
identificar qué efectos emocionales se produjeron tanto en el paciente,
como en su familia; ya que dado a las características que tiene esta
59
enfermedad se pueden crear ciertos desordenes emocionales que
vendrían siendo contraproducentes no sólo para el enfermo, sino también
para su familia.
g. Es necesario a reconocer el esfuerzo desplegado por los Servicios de
salud implicados en el diagnóstico, tratamiento y control de la TBC, de los
pacientes y sus familias, esto ha sido posible al compromiso de las
personas implicadas y la colaboración internacional, la atención de los
enfermos de tbc y sus familias debe convertirse en una tarea prioritaria de
nuestros servicios de salud pública.
11. BIBLIOGRAFIA.
Ait-Khaled N, Alarcón E, Armegon R, Bissell K, Boillot F, Caminero JA,
y col. Manejo dela Tuberculosis. Una Guía Esencial de Buenas Prácticas.
París, Francia: UniónInternacional contra la Tuberculosis y Enfermedades
Respiratorias, 2010.
Estrategia de Información, Educación y Comunicación del Programa
de Control de la Tuberculosis de Bolivia, 1999 – 2004.
Organización Mundial de la Salud. Directrices para los programas
nacionales– Tratamiento de la Tuberculosis. 1997. WHO/TB/97.220.
Farga V., Caminero JA. Tuberculosis. 3ra. Edición. Santiago de Chile:
UniónInternacional contra la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias.
EditorialMediterráneo; 2011.
Organización Panamericana de la Salud. Guía de Enfermería para la
aplicaciónde la estrategia DOTS/TAES. 1999.
60
Organización Mundial de la Salud. Un marco ampliado de DOTS para el
controleficaz de la tuberculosis. 2002.
Huaroto L, Espinoza M. Recomendaciones para el control de la
transmisión de latuberculosis en los hospitales.
Rev.PerúMedExpSaludPública. 2009; 26:364-9.
MINISTERIO DE SALUD - RM N° 715 2013 - MINSA- NTS N°101-1 -
NSA/DGSP V.01 - Norma técnica de salud para la atención integral de las
personas afectadas por tuberculosis.
Coordinadora Nacional Multisectorial en salud. Plan Estratégico
Multisectorial de laRespuesta Nacional a la Tuberculosis en el Perú2010 –
2019.
61
