RESTRICCIÓN DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO !!Concepto: El peso al nacimiento que se ubica por debajo del percentil 10 es la definición más ampliamente utilizada para describir esta patología. No todos los recién nacidos con pesos menores que el percentil 10 tienen una restricción de crecimiento patológico; algunos son pequeños simplemente por factores constitucionales.!

Incidencia: Se estima en 4-8 % en países desarrollados y del 6 hasta 30 % en países en desarrollo. La tasa de mortalidad para estos niños es de 6 a 10 veces más alta que para la población con un crecimiento normal. La asfixia en los casos complicados es del 50%.! !El objetivo es identificar precozmente la restricción del crecimiento fetal su causa y manejarlo de una manera adecuada, esto contribuye a disminuir la morbi-mortalidad perinatal. Esto se considera un verdadero reto para el servicio de obstetricia.!!CLASIFICACIÓN !!Clínicamente se reconocen 3 categorías de RCIU. Cada categoría refleja el momento de inicio del proceso patológico. !!! RCIU tipo 1 o simétrico, armónico o intrínseco: peso, circunferencia abdominal, y talla por debajo del percentil 10 para edad gestacional. !!! RCIU tipo 2 o asimétrica, disarmónico, extrínseco o placentario: peso por debajo del percentil 10, talla y circunferencia abdominal normales. Es el más frecuente.!!! RCIU tipo 3 o intermedio, semiarmónico: combinación de las 2 anteriores. La noxa que compromete el crecimiento fetal aparece en la fase intermedia de crecimiento (20-28s).!!Según su tiempo de presentación puede clasificare como: !! Precoz: antes de la semana 28 !! Tardía: después de la semana 28!

• Percentiles corregidos de peso al nacer (g) para la edad gestacional

CAUSAS !!

!!ESCENARIO CLÍNICO!!El procedimiento diagnóstico de la RCIU es quizás uno de los más difíciles en la práctica obstétrica clínica. Existen varios métodos clínicos y de gabinete a los que se puede recurrir (fig.23-04).!!!DIAGNÓSTICO!!El reconocimiento prenatal de RCIU depende del reconocimiento de los

Retraso de crecimiento intrauterino simétrico y asimétrico

Simétrica (20-30%) Asimétrica (70-80%)

Inicio Temprano en la gestación Tardío en la gestación (segundo trimestre tardío o tercer trimestre)

Fisiopatología Alteración en hiperplasia celular !Número celular reducido

Alteración en hipertrofia celular !Tamaño celular reducido

AntropometríaPeso, circunferencia abdominal, y talla por debajo del percentil 10 para edad gestacional. Índice ponderal normal.

Peso por debajo del percentil 10, talla y circunferencia abdominal normales. Índice ponderal bajo.

Principales problemas clínicos

Malformaciones, infecciones congénitas, aumento de riesgo de deterioro neurológico y crecimiento postnatal.

Asfixia, síndrome de aspiración meconial, hipoglucemia, policitemia.!Aumento del riesgo de diabetes tipo 2

Causas

MATERNAS: !- Abuso de sustancias exógenas !- Teratógenos(narcóticos, heroína, coumadina,

dilantina, trimetadiona, fenitoína)!- Tabaquismo !- Alcoholismo!- Drogadicción !- Gestante en extremos de la vida (adolecente

o añosa)!!FETALES: !- Genética, cromosómica (aneuploidías,

trisomías, monosomías, delecciones)!- Infecciones intrauterinas !

• Vi ra les : c i tomega lov i rus , rubéo la , varicela , influenza, parvovirus B19, hepatitis A y B y Herpes simple.!

• Bacterias: listeriosis, tuberculosis.!• Espiroquetas: sífilis!• Protozoos: toxoplasmosis, Chagas,

paludismo!- Condrodistrofias,!- Malformaciones cardiacas serias,!- Anomalías renales, gastrointestinales!- Malformaciones del SNC!

AMBIENTALES: !- Grandes altitudes !!MATERNAS: !- Estados hipertensivos !- Preeclampsia!- Enfermedades autoinmunes (LES, síndrome

antifosfolipídico, )!- Desnutrición materna!- Diabetes (ANEXO 1) !- Enfermedad renal!- Enfermedad cardiaca cianosante !- Enfermedad vascular colagenosa!- Anemia!- Ganancia inadecuada de peso durante el

embarazo !- Hipoparatiroidismo !!FETALES !- Embarazo resultante de reproducción asistida !!PLACENTARIAS: !- Insercción velamentosa del cordón umbilical !- Infarto planetarios idiopáticos !- Abruptio placentae crónico!- Placenta previa !- Arteria umbilical única!- Gestación múltiple !- Placenta circunvalata!- Corioangioma placentario

Módulo 5 Embarazo gemelar366

Altura del fondo uterino y ganancia de peso corporal

Cuando la medición periódica de la altura del fondo uterino se realiza en forma adecuada y con cuidado resulta un elemento útil para la sospecha de RCIU; hay estimaciones que le otorgan hasta 95% de sen-sibilidad cuando la edad gestacional es cierta; el va-lor límite considerado es de 4 cm o menos que el valor mínimo correspondiente a la edad gestacional (ver fig. 05-07); un valor semejante para establecer la sospecha consiste en una baja del peso corporal ma-terno (cuando está por abajo del mínimo esperado al tiempo gestacional de la evaluación) (ver fig. 04-03).

Cambios de la presión arterial con rotación

Mediante evaluación de las variaciones de la presión arterial se ha podido estudiar la susceptibilidad indivi-dual para desarrollar enfermedad hipertensiva aguda del embarazo o restricción del crecimiento intraute-rino sin manifestación expresa de esta complicación. Para ello se realizan dos tomas, una en decúbito late-ral y otra en decúbito supino; se estima como prueba positiva (rollover test) cuando hay incremento de 20 mmHg en la presión diastólica. A la luz de otras prue-bas, su sensibilidad y especificidad es baja.

Fetometría ultrasónica

La incorporación de la fetometría ultrasónica al arse-nal de procedimientos de diagnóstico en obstetricia ha permitido mejorar los índices de detección ante-natal de la restricción del crecimiento intrauterino asimétrico, igual que la relación entre longitud femo-ral y circunferencia abdominal.

En la figura 23-05 se muestran imágenes ca-racterísticas de las principales mediciones del feto y las fórmulas para el cálculo de edad gestacional por medidas e índice de relación entre longitud de fémur y circunferencia abdominal y los valores de predicción para restricción del crecimiento intra-uterino.

Volumen de líquido amniótico y producción urinaria fetal

El oligohidramnios con frecuencia se asocia a res-tricción del crecimiento intrauterino, sobre todo en la de tipo asimétrico; se atribuye a una baja en la producción urinaria fetal, determinada por disminu-ción del flujo arterial renal. En fecha reciente se han tomado como indicadores fidedignos de daño fetal dos aspectos:

Bioquímica maternofetal

Flujometría Doppler

Grado de madurez placentaria por ultrasonido

Producción urinaria fetal

Volumen de líquido amniótico

Fetometría ultrasónica

Cambios de la presión arterial con rotación

Altura del fondo uterino. Peso corporal

Historia clínica. Factor de riesgo

Fig. 23-04. Pirámide diagnóstica de restricción del crecimiento intrauterino.

factores de riesgo y la evaluación de la altura uterina, seguido por mediciones biométricas [perfil biofísico fetal: las medidas del diámetro biparietal(DBP), diámetro transversal del abdomen (DTA) longitud del fémur(LF) y la circunferencia abdominal(CA)]!!Nota: En fetos de crecimiento normal hasta las 34 semanas el DBP es mayor que el diámetro transverso del abdomen, después el diámetro transverso del abdomen es mayor que el cefálico, pero en los casos de restricción del crecimiento fetal debido a la pérdida de panículo adiposo, este cruzamiento no se produce o se realiza más tarde.(tórax pequeño y cabeza normal). !!Control prenatal realizado mes a mes nos hará conocer:!• Altura uterina previa, !• Ganancia de peso (si esta es durante casi toda la gestación menor a 5 kilogramos es un buen

indicador), !• Si la gestante ha indicado correctamente el FUR , !• La realización previa de estudios ecográficos!• Factores de riesgo asociados a RCIU. ! !La altura uterina realizada en cada control prenatal, es un método fácil y de bajo costo, simple y seguro que nos permite diagnosticar esta entidad en cerca del 60% de los casos. La medida se realiza con cinta métrica desde el borde superior de la sínfisis púbica hasta el fondo del útero. Entre las 18 hasta las 30 semanas de gestación la altura uterina en centímetros coincide con la edad gestacional. Si las mediciones difieren en más de 2 a 3 centímetros de la altura esperada puede sospecharse un crecimiento fetal restringido y se realizará estudio ecográfico (se deberá realizar una curva en gestantes normales de la altura uterina). La altura uterina no es de ayuda en casos de gestantes obesas, oligohidramnios, polihidramnios, embarazo múltiple, mala posición fetal.!

Recordar:

Toda mujer embarazada de BAJO RIESGO deberá completar mínimo 5 con t ro les p rena ta les (uno de diagnóstico y cuatro de seguimiento) con el cumplimiento de todas las actividades que se registran en la historia clínica perinatal del CLAP/SMR – OPS!NIVEL MINIMO EFICIENTE: 5 CONTROLES. !- Uno en las primeras 20 semanas.!- Uno entre las 22 y 27 semanas.!- Uno entre las 28 y 33 semanas.!- Uno entre las 34 y 37 semanas.

Uno entre las 38 y 40 semanas

• Medición de altura uterina

Ecografía: !La exploración ecográfica debe evaluar: ! 1.-Características de la placenta: nos permite evaluar el grado de madurez placentaria 2.-Índice de líquido amniótico 3.-Estudio morfológico fetal 4.-Evaluación biométrica ! 5.-Perfil biofísico fetal ILA Movimientos fetales Tono fetal Movimientos respiratorios Variabilidad de test no estresante ! 6.-Empleo de Doppler color Doppler de arteria umbilical Indice cerebroumbilical Doppler de arteria uterina Doppler de arteria cerebral media !El estudio doppler nos permite conocer el flujo de las arterias umbilical y cerebral media.!!Fetometría ultrasónica !!La medición ecográfica del crecimiento fetal, es junto con el doppler color la base actual del diagnóstico. Nos permite la estimación del tamaño, desarrollo del feto, su integridad anatómica, descarte de anomalías en el feto. !La evaluación ecográfica requiere 3 pasos consecutivos: !!! 1.- Fecha del embarazo: debido a las estimaciones inexactas que ofrece el FUR, la estimación ecográfica de la edad gestacional se realiza en el primer trimestre o principios del 2do trimestre. Existen varias formular para la estimación de la misma con escaso error sistemático y aleatorio; la longitud cráneo-rabadilla (IC: 95%) es la dimensión mas exacta para estudiar la edad gestacional, también podemos medir el diámetro del saco gestacional.!!! 2.- Evalución biométrica: entre los parámetros de medición tenemos: !• Diámetro biparietal o DBP (un incremento de 2mm en un lapso de dos semanas es probable  el

diagnóstico)   • Longitud del fémur • Diámetro transverso del abdomen  • Estimación del peso fetal: Circunferencia abdominal del feto (es necesario que cada unidad

realice su curva normal) ! 3.- Evaluación del crecimiento como normal o anormal: la tasa de crecimiento del feto varia con la edad gestacional, con una curva exponencial en aumento durante el primer trimestre, un trazado lineal en el segundo trimestre y buena parte del tercero, un una curva exponencial decreciente después de las 36s. Para estimar el crecimiento fetal se puede imprimir las mediciones ecográficas seriadas y realizar una curva normal, que puede incluir una estimación del peso fetal. !!La diferenciación entre RCIU y fetos constitucionalmente pequeños es esencial en la práctica clínica. Los fetos que presentan RCIU han fallado en alcanzar su tamaño normal conservan su potencial de crecimiento dotado genéticamente, mientras que los fetos constitucionalmente pequeños se consideran uno de los extremos del espectro de tamaño normal. El punto de

referencia de esta diferenciación de la evaluación doppler. Dentro de las mediciones que podemos realizar tenemos: !! Doppler de arteria umbilical !! Índice cerebroumbilical !! Doppler de arteria uterina!!Además podemos determinar los riesgos del establecimiento del un medio hostil intrauterino en ciertas patologías, a través de diversas evaluaciones ecográficas agrupadas dentro de los estudios de bienestar fetal. Estos pueden ser clasificados como crónicos y agudos: !!! Crónicos: !! ! Doppler de arteria umbilical: Nos permite determinar: aumento de la resistencia e impedancia, ausencia de flujo diastólico en arteria umbilical, centralización del flujo, flujo diastólico reverso, este último un signo ominoso de muerte fetal.!! ! Doppler de arteria cerebral media: nos permite determinar la centralización del flujo, y el índice de pulsación de la ACM, el cual disminuye progresivamente en fetos con RCIU, lo que sugiere redistribución progresiva. Esta centralización progresiva conlleva a la necrosis intestinal con posterior enterorragia perinatal, lo que predispone a las infecciones intestinales y aumenta la tasa de morbi-mortalidad perinatal.!! ! ILA: el cual decrece progresivamente. Se estima debido al oligohidramnios presente en muchos fetos con RCIU, que se ocasiona por la hipoperfusión renal causada por el fenómeno de redistribución progresivo. !!! Agudos: !! ! Venas precordiales (ductus venoso, vena cava inferior y vena umbilical): la asociación entre las anomalías de flujo de las venas precordiales (alteración de sus índices pulsátiles) y la evolución perinatal adversa se ha informado en varios estudios. Además se ha comprobado una relación con la acidosis metabólica causada por el metabolismo anaeróbico resultante de la hipoxia fetal grave presente en la cordocentesis. !!! ! Frecuencia cardiaca fetal: debido a la hipoxemia grave la señal de los quimiorreceptores y los barorreceptores periféricos desencadena una respuesta parasimpática que genera desaceleraciones en el corazón fetal. !!! ! Perfil biofísico fetal: dentro de su evaluación el volumen de líquido amniótico es el parámetro más crónico, a medida que se incrementa el compromiso fetal, el volumen de líquido amniótico disminuye de forma progresiva. En estadios avanzados de hipoxia, se observa una disminución de los movimientos respiratorios, y por último la acidosis es responsable de la pérdida del tono fetal y los movimientos corporales evidentes. Estudios observaciones han demostrados una asociación entre perfil biofísica fetal anormal, muerte perinatal y parálisis cerebral. !!Grado de madurez placentaria: Desde el punto e vista ultrasonográfico, durante la evolución de la gestación la placenta muestra imágenes características que permiten clasificarla en 3 grados de madurez, cuya evolución es paralela con el crecimiento y desarrollo fetales; en la restricción de crecimiento intrauterino se encuentra una disociación, ya que aún siendo un feto pequeño, en el 60% de los casos en grado de madurez de la placenta es tipo III. !!!Conducta obstétrica, manejo y tratamiento !!Dependerá  si se trata de una restricción del crecimiento cercano al término o lejano al mismo y de los factores que se acompañen  como: la edad gestacional y la madurez fetal, patología asociada, tipo de restricción del crecimiento fetal, la existencia o no de una anomalía congénita, la presencia de un  oligohidramnios y los resultados de las pruebas fetales. !!!

1.- Ingresar gestante!2.- Reposo absoluto en cama, manteniendo el decúbito lateral, !3.- Vía canalizada: solución glucosada, suplementos nutricionales, expansión del volumen plasmático.!4.-Terapia con oxígeno, dadores de nitritos (parches de nitroglicerina), la heparina, la aspirina no han demostrado ser efectivos.!!Cercano al término: la salida del feto en un plazo corto es la mejor decisión a tomar:!Evaluamos: !! Bienestar fetal con monitorización externa del feto cada 24 horas para conocer reactividad al movimiento ó al estimulo vibroacústico (incremento de la frecuencia cardiaca fetal, 15 latidos sobre la línea de base, de 15 segundos de duración y que se presentan tres episodios en treinta minutos)!*Si no se cuenta con la tecnología ecográfica necesaria se le pide a la gestante la evaluación constante y el registro de las sensaciones de movimiento fetal percibidas.!!! Perfil Biofisico fetal con la ecografía, además de los diámetros  biparietal, longitud del fémur, placenta y líquido amniótico. Si todos los parámetros se encuentran normales, realizamos una conducta expectante con los controles cada 24 a 48 horas del bienestar fetal,  la presencia de un oligohidramnios en un feto de 34 semanas (ILA menor 5) se extrae al feto por cesárea segmentaria, en caso de menor edad entre 30-33 semanas se induce madurez pulmonar fetal si es necesario con Betametasona 12 mg (Celestone 3 ampollas) repetir a las 24 y 48 horas, pero si hay compromiso de la hemodinamia diagnosticado por Doppler como :   ausencia de flujo diastólico en arteria umbilical o un flujo reverso se planifica la extracción inmediata del feto. !!!La mayoría de los fetos con esta patología se extraen por cesárea,  pero se puede intentar el parto vaginal en los  fetos  con restricción del crecimiento  sin signos de sufrimiento fetal y con un indice de madurez cervical favorable para realizar la inducción, bajo un control constante; pero ante signos evidentes de alteración fetal se practica la cesárea.!!El servicio de neonatología debe mantenerse informado del caso  ya que el recién nacido puede requerir  ventilación por la hipoxia fetal y/o aspiración de meconio, los neonatos son susceptibles en los casos severos de: hipotermia, hipoglucemia, policitemia  e hiperviscosidad.! !Complicaciones !Antepartum: !! Hipoxia fetal y acidosis!! Muerte fetal (stillbirth)!! Oligohidramnios!Intrapartum: !! Asfixia neonatal y acidosis !! Síndrome de distress respiratorio !! Síndrome de aspiración meconial !! Circulación fetal persistente !! Sangrado intraventricular, encefalopatía neonatal. !Periodo neonata: !! Hipoglicemia (niveles de glucosa <30 mg/dL) !! Hipoinsulinemia, hipertrigliceridemia.!! Hipocalcemia, hiperfosfatemia!! Aspiración meconial/ asfixia al nacimiento! !! Hipotermia!! Hiperbilirrubinemia, policitemia, sídrome de hiperviscosidad !! Sepsis, enterocolitis necrotizante!! Complicaciones, así como parálisis cerebral a largo plazo. !!

!ANEXOS: !!1: Clasificación de White para diabetes gestacional.!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

CLASIFICACIÓN DE WHITE DE LA DIABETES DURANTE EL EMBARAZO

White describe en Am J Obstet Gynecol una clasificación de las mujeres con diabetes mellitus durante el embarazo que permite identificar riesto de complicaciones.

Criterio Clase Diabetes gestacional NO insulino dependiente A1 Diabetes gestacional insulino dependiente A2 Edad de inicio >= 20 years B1 Duración < 10 años sin lesions vasculares B2 Edad de incio 10 años de edad C1 Duración de 10-19 años sin lesions vasculares C2 Edad de incio < 10 años de edad D1 Duración >= 20 años D2 Retinopatía benigna D3 Arterias calcificadas de miembros inferiores D4 Arterias calcificadas de pelvis E Nefropatía F Multiorgánico G Cardiopatía H Retinopatía proliferativa R Trasplante renal T

Criterios (Tyson y Felig) Clase Diabetes química con glucosuria, insulinopenia y test de tolerancia de glucose positivo.

A1

Diabetes química con glucosuria, hiperinsulinemia y test de tolerancia de glucose positivo.

A2

Diabetes química con obesidad, glucosuria, insulinopenia y test de tolerancia de glucose positivo.

A3

Bibliografía:

Evans AT deVeciana M Benbarka MM. Chapter 9: Endocrine disorders. pages 121-151 (page 123). IN: Niswander KR Evans AT. Manual of Obstetrics Fifth Edition. Little Brown and Company 1996

Tyson JE Felig P. Medical aspects of diabetes in pregnancy and the diabetogenic effects of oral contraceptives. Med Clin North Am. 1971; 55: 947.

White P. Classification of obstetric diabetes. Am J Obstet Gynecol. 1978; 130: 228-230.

2.- Grados de madurez placentaria !!!!!

!!!!!

Grado 0 Grado 1 Grado 2 Grado 3

Edad gestacional <18 semanas 18-29 semanas >30 semanas >39 semanas

Descripción Ecogenicidad uniforme !Placa coriónica lisa

Calcificaciones ocasionales del parénquima!Áreas hiperecoicas

Calcificaciones basales ocasionales !Áreas hiperecoicas

Calcificación basal significativa !Placa cordónica interrumpida por indentaciones.!Una progresión temprana a una placenta de grado III es referente y a veces se asocia con insuficiencia placentaria.

Componentes

Ecografía