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153Restriccin de crecimiento intrauterino

CAPTU

LO

11

OBST

ETRICIA

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154 Captulo 11 - Obstetricia

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INTRODUCCIN

Los fetos pequeos para la edad gestacional

forman en general un grupo que presenta una

mayor morbi-mortalidad perinatal. Esta asociacin

es debida principalmente a aquellos fetos en dondeel menor tamao es una expresin de una funcin

placentaria inadecuada y por lo tanto es necesariodenominarlos en forma diferencial como fetos con

restriccin del crecimiento intrauterino (RCIU)(1,2)

los fetos pequeos para la edad gestacional (PEG),en donde el menor tamao es constitucional, tienenuna funcin placentaria normal y por regla generalun resultado perinatal adecuado(1). Esta patologa se

presenta en el seis de los embarazos, y en el 70% delos casos es debida a una insuciencia placentaria con

una disminucin del aporte de oxgeno y nutrienteshacia el feto. Aproximadamente el 5% de fetos con

RCIU expuestos a hipoxia crnica presentan daoneurolgico al nacimiento el cual se maniesta en la

etapa neonatal ya sea como encefalopata hipxico

isqumica, hemorragia intraventricular y/o leucomalacia

expresados clnicamente como rigidez muscular,

irritabilidad y convulsiones(3-7). Se han descrito en

estos fetos alteraciones no tan severas en la etapa

infantil como problemas conductuales y en el desarrollo

psicomotor y trastornos del aprendizaje. Algunos

autores estiman que el riesgo de neuro-desarrollo

subptimo en la etapa infantil ocurre en el 60% de

los fetos con RCIU(8)

. Numerosas publicaciones handemostrado que los fetos con RCIU tienen ademsun mayor riesgo de complicaciones neonatales(2,9),bito fetal(10,11), hipoxia intraparto(9,11,12), y en la vidaadulta de diabetes tipo 2(13)e hipertensin arterial(14).De esta manera el manejo adecuado de esta patologa

debe consistir en la identicacin del feto con riesgo

de retardo de crecimiento debido a disfuncin

placentaria, para una vez identicado monitorizarlo

longitudinalmente de tal manera de interrumpir el

embarazo con la mayor edad gestacional posible y

con la menor morbilidad y mortalidad perinatal.Los mecanismos de vigilancia antenatal actualmente

disponibles como la curva de crecimiento fetal, el test

no estresante, el perl biofsico, y la evaluacin del

lquido amnitico, slo evalan en forma indirecta

las manifestaciones de la respuesta fetal a la hipoxiasegundaria a la insuciencia placentaria. Con la

aparicin del estudio Doppler fetal ha sido posible tener

una evaluacin ms directa de la funcin placentariaa travs de la medicin de los cambios de ujo que

presenta el feto sometido a los cambios hipxicos. ElDoppler pulsado permite evaluar la velocidad del ujo

sanguneo dentro de los vasos fetales con relacin

al ciclo cardaco y calcular el ndice de pulsatilidad(IP)(15,16) el cual es una medida indirecta de la resistencia

perifrica y de la actividad del corazn. El IP tambin

se puede medir en los ujos venosos siempre y cuando

tenga un patrn pulstil, de lo contrario slo se puede

medir la velocidad de ujo sanguneo. El objetivo de

este captulo es tratar de racionalizar el manejo de

los fetos afectados por un RCIU y cmo mejorar supronstico mediante intervenciones adecuadas.

DIAGNSTICO Y DEFINICIN

El diagnstico de restriccin del crecimiento seestablece en base a la presencia de uno de los siguientes

parmetros: (i) Peso fetal estimado < p 10 de la curva

de peso o (ii) Circunferencia abdominal < p3 (o < 2 DE)

para la edad gestacional. Esta denicin estadstica

incluir fetos normales que crecen bajo p10 (y casi

siempre sobre p2); fetos afectados por una insucienciaplacentaria, con o sin enfermedad asociada; y fetosafectados por una malformacin congnita, genopata

o infeccin. Por lo tanto se hace necesario contar con

una herramienta que permita diferenciar entre estostres grupos de fetos que presentarn pronsticos y

evoluciones absolutamente dismiles, y que requerirn

manejos adecuados a sus etiologas. Esta diferenciacin

se puede realizar en funcin de los hallazgos ecogrcos

y especialmente del Doppler fetal. De esta manera,todo feto con estimacin de peso fetal (EPF) < p 10para la edad gestacional deber realizarse estudio

Doppler. Si este estudio es normal, ser clasicado

RESTRICCIN DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO

Drs. SebastinIllanes L(1), Horacio Figueroa D(1), Phillippe Massoc L(2), Masami Yamamoto C(3).1. Universidad de Los Andes. Santiago, Chile.

2. Departamento de Obstetricia y Ginecologa. Hospital Regional de Concepcin Guillermo Grant3. Unidad de Medicina Perinatal Clnica Alemana, Hospital Padre Hurtado, Universidad del Desarrollo. Santiago, [email protected]

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como PEG, y si es anormal como RCIU. En el casode presentar hallazgos ecogrcos sugerentes de

malformaciones congnitas, genopatas o infecciones

como TORCH, deber ser manejado de acuerdo a lapatologa especca que se diagnostique.

MANEJO DEL FETO CON DIAGNSTICO DERCIU

Tcnicas para evaluar la respuesta fetal a lahipoxia

El crecimiento fetal fue la primera herramientautilizada para evaluar la condicin de oxigenacin

fetal, y sigue siendo de crucial importancia para ladeteccin de los fetos con retardo de crecimiento.

El mejor parmetro biomtrico usado en forma

aislada para determinar el tamao y peso fetal es lacircunferencia abdominal(17). Sin embargo, en un intento

de aumentar la sensibilidad del examen, se utilizanmedidas que integren la circunferencia craneana, lacircunferencia abdominal, y el largo del fmur, paraestimar el peso fetal(18). Uno de los parmetros que se

usan para determinar el momento de la interrupcindel embarazo es la ausencia de incremento de pesoen un perodo de dos semanas, sin embargo debido aque existen tcnicas ms especcas para evaluar la

condicin fetal, no debiera usarse slo este indicador

para decidir la interrupcin. La estimacin de pesofetal debe hacerse a intervalos de dos semanas, yaque si se hacen ms frecuentemente es muy difcil

interpretar cualquier cambio y se asocia con una tasa

de falsos positivos de 10% para el diagnstico de

RCIU(19). En resumen, la evaluacin del crecimientofetal es muy til en el diagnstico pero no tanto enla determinacin del mejor momento de interrupcin

del embarazo.Otra forma de evaluacin fetal es el monitoreo o

cardiotocografa (CTG), que monitoriza la frecuencia

cardaca fetal (FCF), los movimientos fetales y las

contracciones uterinas, todo de manera simultnea.El monitoreo antenatal de la frecuencia cardaca

fetal es ampliamente usado para evaluar el grado deoxigenacin fetal, y una buena variabilidad, asociada

a perodos aceleratorios acoplados a movimientos

fetales, son un buen indicador de un funcionamientoadecuado del SNC(20)y de bienestar fetal. En los casos

de RCIU sometidos a hipoxia crnica, la FCF tiendea estar ms alta y con menor variabilidad(21). Sin

embargo la interpretacin de los diferentes patronesde la FCF puede ser muy dicultosa. Por ejemplo,

la presencia de desaceleraciones variables, pueden

corresponder a una respuesta normal a la estimulacin

de barorreceptores en fetos con RCIU(22)sobre todo si

es de pretrmino, y patrones claramente patolgicosslo se presentan en estados terminales, en donde

el parto se debe realizar de urgencia para evitar

una muerte intrauterina(23). Por otro lado, diferentesestudios clnicos randomizados que comparan CTGantenatal con un grupo control en pacientes con

embarazos de alto riesgo, no han demostrado diferencias

signicativas en morbi-mortalidad. De esta manera,

no existe suciente evidencia para recomendar el uso

de monitorizacin en fetos con RCIU, sin embargo su

uso est muy difundido y puede ser de utilidad siempre

y cuando se conozcan sus limitaciones y los trazados

sean interpretados con cuidado y en combinacin con

otros exmenes.El perl biofsico fetal (PBF) presenta en su

concepcin una analoga con el score neonatal de APGARy fue desarrollado como un mtodo que permitieraestandarizar las observaciones ultrasonogrficas

de fetos en su medio ambiente intrauterino, de tal

manera de evaluar integralmente la condicin fetal.Sin embargo hasta el momento se han realizado cuatro

estudios clnicos randomizados comparando el PBF

con otros mtodos de evaluacin de la unidad feto

placentaria, no encontrndose ninguna diferencia, ypor lo tanto no existe evidencia para recomendar eluso de este test como evaluador del bienestar fetal en

embarazos de alto riesgo. Incluso un PBF borderline(6/10) se asocia con incremento de tres veces en lamortalidad(24), y por lo tanto esperar un deterioro

fetal tal que implique ausencia de tono y un registroplano no parece lgico si queremos interrumpir el

embarazo y obtener un feto en buenas condiciones.Es decir, alteraciones del comportamiento fetal sonslo encontradas en estados terminales, y por lo tanto

tiles slo cuando se realiza la evaluacin inicial para

decidir una interrupcin inmediata del embarazo, pero

no nos sern de utilidad en una evaluacin longitudinal

ya que si esperamos que se altere el PBF, estaremos

llegando tarde a la interrupcin.En la dcada de los 80, se intent evaluar el estado

cido base fetal mediante el estudio de la sangre fetal

obtenida mediante cordocentesis(25). De hecho, estopareci ser importante en el manejo de los fetos conRCIU por la evidencia que demostraba la asociacinentre acidemia fetal y dao neurolgico(26). Sin embargo,

la muestra de sangre fetal tiene un riego asociado alprocedimiento de un 1%(27), y las posibles intervenciones,

como un parto de pretrmino basado en la condicincido-base fetal no ha sido estudiada. Adems, los

avances en la evaluacin del estado de oxigenacin

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fetal mediante los estudios de la vasculatura, haceninviable esta aproximacin(28).

ESTUDIO DOPPLER

El compromiso de la circulacin fetal sigue un

patrn bastante denido. El primer vaso en alterarse

en fetos con RCIU es la arteria umbilical (AU),

producindose un aumento de resistencia que se traduce

en un aumento del IP, si la causa del RCIU persiste yla progresin de la hipxia contina, se produce un

proceso de centralizacin es decir, un aumento delujo sanguneo a rganos vitales (cerebro, corazn y

suprarrenal) que se traduce en una disminucin delIP de la arteria cerebral media (ACM). Si el deterioro

fetal contina, la arteria umbilical puede presentar un

ujo diastlico reverso, y por ltimo se produce hipoxia

cardaca e insuciencia cardaca que se maniestapor alteraciones en el ducto venoso (DV) como ujo

atrial ausente o reverso; y/o presencia de pulsacionesen la vena umbilical(29-33).

Territorio arterial placentario

Los ndices de velocidad Doppler se modican en

forma progresiva a medida que la funcin placentaria

se deteriora y por lo tanto son una herramienta

importante en el manejo de embarazos afectados

por una insuciencia placentaria(34)

. Existe evidenciaconsistente en sealar que una paciente embarazada con

diagnstico de RCIU requiere de un estudio Dopplerde la arteria umbilical para disminuir la mortalidadperinatal y hospitalizaciones en UCI neonatales.

Por otro lado, basado en la evidencia actualmente

disponible, el uso de esta misma herramienta en

poblacin de bajo riesgo no conere benecios ni para

la madre ni para el feto. Un ujo diastlico ausente

(AEDF) o reverso (REDF) en la AU de un feto conRCIU en la segunda mitad del embarazo, representauna situacin de alto riesgo de mortalidad perinatalcon riesgos relativos de 4.0 y 10.6 respectivamente(35).

Sin embargo, alteraciones iniciales de la onda Doppler

de la AU, aun con ujo diastlico presente, representa

un hallazgo de suma importancia, que ya maniesta

una disfuncin placentaria. La evolucin natural deun feto con RCIU es habitualmente hipoxia fetal

progresiva, que puede llevar a la muerte intrauterinao a secuelas neurolgicas. La adaptacin que presenta

el feto a la hipoxemia crnica progresiva incluye unaredistribucin de ujos hacia el sistema nervioso

central (SNC) como se evala mediante las mediciones

de la arteria cerebral media (MCA) o de la arteria

cerebral anterior(36-39). La disminucin de resistenciay el aumento del ujo en la MCA es un marcador de

la adaptacin que est ocurriendo en el SNC y no

debe necesariamente ser interpretado como un dao

neurolgico(37), sino como un aumento del riesgo a

presentarlo. Un ndice de pulsatilidad (IP) aumentado

con AEDF o REDF en la AU se asocian de manerasignicativa con IP disminuidos de la MCA(38). De esta

manera, un mayor conocimiento de esta evaluacinpuede mejorar los resultados perinatales.

Territorio arterial y venoso cerebral

A pesar de que la redistribucin del ujo sanguneo

hacia los rganos vitales como cerebro y corazn(2-40)es

considerada como un mecanismo de adaptacin, cuando

est presente se asocia a un aumento en la frecuencia

de complicaciones perinatales(41). De forma similar,se ha sugerido que puede existir una redistribucininterna cerebral(39)como estrategia de proteccin a

zonas vitales para la sobrevida, de ellas, la regin

periventricular es muy susceptible a la hipoxia y laslesiones en esta rea se asocian a un dcit motor

y cognitivo(42). Si la agresin hipxica es continua ysevera, aumenta la probabilidad de que se produzcauna lesin cerebral. El sitio del dao depender de

la edad gestacional a la cual se produce la agresiny de la etapa de desarrollo de la zona afectada (42). El

momento en el cual los mecanismos de proteccin delfeto dejan de compensar y la hipoxia produce un dao

cerebral, no estn an claramente identicados.

Este proceso de centralizacin se identica midiendo

el IP de la ACM, considerndola alterada cuando susvalores estn por debajo de dos desviaciones estndar

en relacin a la media para la edad gestacional, de esta

manera se aumenta la perfusin cerebral para mantener

la extraccin de oxgeno tisular. La evaluacin aislada

de la arteria cerebral media no representa los cambios

vasculares que ocurren en las dems reas cerebrales

y no identica cambios que existiran previos al dao

neuronal. La evaluacin de diferentes territorios

vasculares cerebrales puede dar mayor informacinacerca de cambios jerrquicos que indicaran falla en

los mecanismos compensatorios y que incrementan el

riesgo de dao neurolgico(13). Algunos estudios handemostrado que diferentes arterias cerebrales(39,43)no

se alteran en forma homognea en fetos con RCIUpero no han sido evaluadas segn el grado de deterioro

hemodinmico y la edad gestacional. Cambios en los

parmetros Doppler en relacin al tiempo de exposicin

a la hipoxia pueden ser diferentes segn el territoriocerebral evaluado. Algunos autores han sugerido

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tambin que los cambios en la circulacin venosa fetal

pueden ser un marcador de dao hipxico terminalen fetos con RCIU. La presencia de pulsaciones y

dilatacin en la vena de Galeno se han asociado conun mal pronstico fetal(44).

La evaluacin temporal de la circulacin cerebral

arterial y venosa, en estos fetos y su relacin con eldeterioro hemodinmico progresivo pueden ayudar a

identicar signos tempranos de riesgo de dao cerebral

y as optimizar el momento del nacimiento. Existenpocas publicaciones donde se evalen diferentes

arterias cerebrales(45-47,48,49). Sin embargo, todos los

estudios coinciden que existe una reduccin en la

resistencia perifrica cerebral, pero dieren en cul

es el vaso ms afectado. Esto puede ser debido a losdiferentes criterios de inclusin y en la gran dispersin

en edades gestacionales de los fetos de alto riesgo. El

nico trabajo que ha sido realizado longitudinalmentey donde se agruparon los resultados segn el grado de

hipoxia que presentaban los fetos fue el de Figueroay col(48). Este estudio confirma el concepto de

vasodilatacin arterial cerebral generalizada en fetos

con RCIU, pero tambin pareceran existir diferentes

patrones de vasodilatacin segn el grado de deterioro

hemodinmico que presenten y que la arteria cerebral

anterior es el vaso cerebral que responde en formams precoz a la hipoxia. Estos resultados (48)apoyan el

concepto de que en el cerebro de fetos con restriccin

de crecimiento intrauterino existe una irrigacinpreferencial a ciertas reas cerebrales. La reduccinsecuencial del IP en algunas reas y el aumento de las

velocidades promedios de todas las arterias y venasapoyan esta armacin. Cuando evaluamos estos

parmetros Doppler en relacin a la progresin de lahipoxia existiran ciertas regiones que responden demanera ms temprana y con cambios hemodinmicos

ms pronunciados y otras reas que son incapaces de

incrementar su ujo sanguneo. Adems el feto parece

ser incapaz de incrementar su ujo sanguneo despus

de cierto estadio hipxico sugiriendo una falla en los

mecanismos compensatorios y probablemente un

aumento en el riesgo de secuelas neurolgicas. Todoesto parece reforzar el concepto de que existe una

redistribucin cerebral interna en fetos con RCIU, lacual puede variar en relacin a la edad gestacional yal grado de progresin de la hipoxia. As, los fetos de

pretrmino procuraran proteger regiones cerebralesimplicadas en el control de las funciones bsicas

corporales incrementando su irrigacin vascular.Existen diferencias importantes en los cambios

circulatorios en fetos de trmino y en fetos prematuros.

En fetos inmaduros la frecuencia cardaca es ms alta

que en fetos de trmino y el gasto cardaco aumentaen proporcin al crecimiento fetal. El control de lafrecuencia cardaca depende de los sistemas simpticos

y parasimpticos los cuales ejercen un efecto diferente

a lo largo de la gestacin. En fetos de pretrmino lafrecuencia cardaca aumenta en presencia de hipoxia

materna(49,50). Sin embargo, en fetos de pretrmino

muy inmaduros los sistemas de compensacin fetalpueden no ser efectivos o ser demasiado inmadurospara funcionar en forma correcta. Hay pocos estudios

que muestren cules son los cambios que se producen

en la gestacin muy inmadura, de pretrmino y en lacercana al trmino sometidos a hipoxia crnica, sinembargo la evidencia indicara que las respuestas

que se observan en los fetos maduros corresponden a

respuestas vasculares locales debido a la disminucin de

oxigeno(51), sosteniendo el concepto de que cada rgano

es capaz de redistribuir el ujo sanguneo siempre ycuando posea una adecuada madurez funcional, que se

alcanzara alrededor de las 28 semanas. La incapacidad

de responder adecuadamente tambin podra indicarinmadurez en la funcin quimiorreceptora, en los

moduladores neurohormonales o en una incapacidad

de respuesta del rgano afectado(52). Existen diferencias

en la irrigacin de los rganos dependientes de la edad

gestacional. sta aumenta por ejemplo, en caso delcerebro, a medida que avanza la edad gestacional(28).Algunos estudios han demostrado que el tronco

cerebral es una estructura relativamente resistentea la hipoxia(53). En animales sometidos a hipoxia

crnica se ha demostrado que las neuronas puedensobrevivir a una lesin hipxica de bajo nivel(54)pero

se producir necrosis si son sometidas a hipoxia aguda

importante(55). La migracin neuronal puede afectarse

en la hipoxia aguda pero no en hipoxia crnica y lasinaptognesis y los procesos neuronales se vern

afectados en fetos prematuros y en fetos con hipoxemia

aguda y crnica(56).

Territorio venoso y otros ndices de funcinecocardiogrfca.

El Doppler venoso reeja de alguna manera la

funcin ventricular y en un menor grado la post-carga

cardaca. La hipoxia puede llevar nalmente a una

cada en el out-put cardaco fetal, con una consiguiente

disfuncin ventricular, cardiomegalia y regurgitacin

tricuspdea. Fetos con RCIU y alteracin Doppler del

ductus venoso (DV) tienen peor pronstico perinatalque aqullos en que las alteraciones del Doppler estn

connadas al territorio arterial(56). De esta manera la

aparicin de alteraciones en el Doppler del territorio

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venoso, marcaran un estado ms avanzado de la

enfermedad, y por consiguiente es lgico pensar quesus alteraciones ocurren despus de las alteracionesdel IP de la AU(57). Un manejo obsttrico que privilegie

la conducta expectante en fetos con RCIU severo, a la

espera de alteraciones del Doppler del DV para decidir

interrupcin, slo se justica en edades gestacionales

muy precoces (menores a 28 semanas).Actualmente los hallazgos al ultrasonido Doppler

(ductus venoso ausente o reverso y pulsatilidad de lavena umbilical) que se utilizan para la nalizacin

de un embarazo con RCIU severo (menores a 28

semanas), son parmetros que evidencian una

disfuncin cardaca global prcticamente terminal.

En estos casos el riesgo de que exista una lesin

neurolgica aumenta y si esperamos la alteracin

del DV para decidir interrupcin, probablemente

estaremos llegando tarde. Estudios preliminares hanestudiado la funcionalidad cardaca con parmetroscomo el istmo artico (IA) y el ndice de funcin

miocrdico modicado (IFM-mod), parmetros an

no muy utilizados en la prctica clnica habitual, quese modicaran precozmente y estaran indicando

una alteracin de la funcin miocrdica previa a laalteracin de los ujos venosos.

El IA comprende una porcin anatmica de la

aorta descendente que se localiza entre el origen

de la arteria subclavia izquierda y la llegada del

conducto arterioso. Normalmente, el ujo del istmoartico es unidireccional, sin embargo, cuando la

resistencia placentaria aumenta, el ujo diastlico

del istmo se puede revertir mostrando un patrn deujo bidireccional. Este proceso se hace ms notorio

en cuanto la resistencia placentaria aumenta llegando

a ser predominante reverso. Fouron y cols.(58)han

propuesto un ndice para la evaluacin del ujo en

el istmo: cuando este ndice es mayor a 1 el ujo es

unidireccional positivo; cuando se encuentra entre

0.5 y 1, el ujo tiene un componente reverso pero

es predominantemente positivo; cuando es menor

a 0.5, el ujo es predominantemente reverso. Se ha

sugerido que la funcin cardaca derecha e izquierdase pueden manifestar con cambios en el ujo del istmo

artico (IA)(59). Adems, otros autores han sealadouna asociacin entre cambios en el ujo sanguneo en

la arteria umbilical con cambios en el ujo del istmo

artico(60,60,61). As mismo, en estudios de seguimiento

en fetos con RCIU a los dos y cuatro aos de vidasugieren que la presencia de un ujo retrgrado en

el istmo artico se puede asociar con la presencia dedao neurolgico(62).

Para estudiar en forma ms precisa la funcin

cardaca se ha propuesto un ndice Doppler de funcin

miocrdico modicado o ndice TEI modicado(63)

el cual evala los tiempos de llenado y vaciamientoventricular(62-64). El ndice TEI ha mostrado una buena

correlacin con los mtodos estndar utilizados paraestimar la funcin ventricular en nios y en adultos.A la fecha aunque existen trabajos que sugieren suaplicabilidad en la evaluacin cardaca fetal, no hayan estudios que exploren la utilidad del ndice de

funcin miocrdico modicado en fetos afectados

con RCIU(65,66).

INTERRUPCIN DEL EMBARAZO EN UNFETO CON RCIU

A pesar de los muchos test empleados para la

evaluacin del bienestar fetal y los diferentes algoritmos

utilizados para decidir la interrupcin del embarazo,existe una gran variacin y desacuerdo a propsito del

mejor manejo de los fetos con RCIU(67). Incluso se han

intentado terapias fetales de tal manera de revertir lahipoxia crnica intrauterina, sin embargo hoy en dala nica conducta realista es interrumpir el embarazo

en forma prematura y entregar el RN de pretrmino a

los cuidados neonatales con todos los riesgos asociados

que ello implica. Por lo tanto el manejo ideal de unfeto con RCIU debe considerar un balance entre losriesgos de la hipoxia crnica intrauterina evaluada

mediante los exmenes descritos anteriormente y losriesgos que un feto prematuro tiene a las diferentesedades gestacionales.

Manejo del RCIU cuando los exmenes para evaluar

el bienestar fetal son normales

Existe evidencia de peso que seala que cuando el

Doppler de la AU es normal, el riesgo de mortalidad,

hemorragia cerebral, anemia e hipoglicemia son ms

bajos que cuando se compara con fetos con alteracin

en el Doppler de la AU(35). Pattinson estudi si el

conocimiento del IP de la AU era benecioso para la

toma de decisiones en el manejo en embarazos de alto

riesgo y encontr un incremento de cinco veces en lamortalidad perinatal en el grupo en que el obstetra no

tuvo acceso a los resultados del Doppler y tom susdecisiones slo basado en el resto de los exmenesde evaluacin del bienestar fetal(68). El IP de la AUes la primera variable en alterarse en fetos de alto

riesgo(57), certicando que la causa del RCIU es la

insuciencia placentaria. Si se examina el modo del

parto y los resultados perinatales de fetos normales

comparados con PEG (Doppler normal) y RCIU

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(Dossier alterado), slo este ltimo grupo tiene un

riesgo aumentado de cesrea y de admisin a la UCIneonatal(1). Estos resultados demuestran adems quelos PEG toleran adecuadamente el trabajo de parto,incluso cuando son inducidos, de la misma maneraque los fetos con crecimiento normal. Esto se explica,

ya que si el Doppler es normal la causa del PEG no es

la insuciencia placentaria. Es importante hacer notar

que cuado un feto pequeo tiene un Doppler de arteria

umbilical normal, es poco probable que se produzcaun deterioro posterior ya que la disfuncin placentaria

no fue la causa de la disminucin de tamao. De todas

maneras en nuestra prctica diaria, cuando un feto es

PEG, los test de vigilancia se siguen aplicando hasta el

momento del parto como un mecanismo de seguridad.

En resumen, el Doppler de AU es una herramientatil para evaluar la condicin de un feto con RCIU,

y cuando el ujo diastlico est presente y el IP dela AU es normal, la interrupcin del embarazo puede

ser a trmino, siempre y cuando los otros exmenesde vigilancia antenatal (ndice de lquido amnitico y

TNS) sean normales. De hecho es muy poco probable

que estos test de vigilancia estn anormales cuandoel Doppler de la AU es normal.

Manejo del RCIU cuando los exmenes para evaluar

el bienestar fetal son anormales

El timing perfecto para la interrupcin de unembarazo complicado con un RCIU no es fcil, debido

a lo evolutivo del diagnstico y el estado dinmico del

feto. Los clnicos se ven ante la disyuntiva de interrumpir

en forma precoz o mantener al feto expuesto a hipoxia

y acidemia. Hecher et al.desarrollaron un estudio para

observar la secuencia de cambios que se producan en

los diferentes modos de evaluacin de la unidad fetoplacentaria en fetos con RCIU y lo correlacionaroncon pronstico fetal. El ndice de lquido amniticoy el IP de la AU fueron los primeros parmetros enalterarse, lo que es seguido por alteracin en la MCA,

posteriormente aorta, disminucin de la variabilidad

a corto plazo en el CTG y nalmente alteraciones en

el DV y en la vena cava inferior. En aquellos casosinterrumpidos antes de las 32 semanas, los Dopplersarteriales (AU y MCA) y el ndice de lquido amnitico

se alteraban en promedio cuatro semanas antes de

la interrupcin. Por el contrario, el DV y el CTG sehacan anormales slo una semana antes del parto(57).

Cuando existe un AEDF o un REDF, habitualmente se

hospitalizar a la paciente para interrupcin o vigilancia

ms estricta. El estudio GRIT (The growth restriction

intervention study) mostr que cuando se retrasaba la

interrupcin del embarazo en ms de cuatro das enfetos con RCIU y arteria umbilical alterada, haba un

aument de los bitos en cinco veces pero una cadade dos veces en el nmero de muertes neonatales,

sin diferencias estadsticas en la mortalidad perinatal

global(69). Adems, este estudi slo inclua casos endonde el obstetra estuviera inseguro de la conductaa tomar, haciendo ms evidente la necesidad de unaadecuada interpretacin del Doppler de la AU.

La estrategia de vigilancia en fetos con AEDF

o REDF antes de las 32 semanas es controversial,

y probablemente deber tomarse en cuenta otros

elementos como falla cardaca, intestino hiperecognico,

cardiomegalia, o alteraciones en el DV o CTG, paradecidir la interrupcin(57). Bajo estas circunstancias se

recomienda una cesrea electiva, idealmente despus

de la administracin de corticoides que reducirn en

forma importante la morbilidad por distress respiratorio.Si el embarazo se encuentra sobre las 34 semanas,

los riesgos segundarios a prematurez se reducen enforma signicativa comparados con las complicaciones

segundarias a la hipoxia crnica, y por lo tanto la

presencia de AEDF por s solo indica interrupcin

aunque los dems exmenes estn normales.

Manejo y va de parto

Diferentes revisiones sistmicas de estudios clnicos

randomizados han demostrado que la monitorizacincontinua sistemtica en embarazos de alto y bajo riesgo

no reduce la mortalidad perinatal, y por el contrarioaumenta las cesreas y los partos operatorios. Sin

embargo existe abundante evidencia observacional

que sugiere que el CTG intraparto en pacientes de

alto riesgo podra reducir la mortalidad perinatal (70).El Doppler de AU ha sido utilizado como un test descreening para la evaluacin del bienestar fetal en

poblacin de alto riesgo, y el hallazgo de una buenafuncin placentaria se asoci con una disminucin

de las tasas de cesrea sin incrementos en la morbi-mortalidad neonatal(71). Algunos estudios han mostrado

que la cesrea electiva podra disminuir las tasas

de distress respiratorio fetal y muerte neonatal, sinembargo, estos eventuales benecios no alcanzaron

la diferencia estadstica y aumentaba la morbilidadmaterna. Por otro lado, parece poco apropiado someter

a un feto con hipoxia crnica al riesgo de una hipoxia

aguda en trabajo de parto.

BIBLIOGRAFA

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