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An Pediatr.2010;72:103-10 - Vol. 72 Nm.2 DOI: 10.1016/j.anpedi.2009.10.011

Original

Rasburicasa versus alopurinol como tratamiento de laRasburicasa versus alopurinol como tratamiento de lahiperuricemia en el sndrome de lisis tumoralhiperuricemia en el sndrome de lisis tumoral

Rasburicase versus allopurinol in the treatment ofRasburicase versus allopurinol in the treatment ofhyperuricaemia in tumour lysis syndromehyperuricaemia in tumour lysis syndrome

V. Snchez Tatay a, J.D. Lpez Castilla a, J.M. Carmona Ponce a, J.M. Prez Hurtado b, E.

Quiroga Cantero c, M. Loscertales Abril a, ,

a Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos, Hospital Infantil Universitario Virgen del Roco,Sevilla, Espaab Servicio de Hematologa Peditrica, Hospital Infantil Universitario Virgen del Roco, Sevilla,Espaac Servicio de Oncologa Peditrica, Hospital Infantil Universitario Virgen del Roco, Sevilla,Espaa

Recibido 11 agosto 2009, Aceptado 14 octubre 2009

ResumenResumenIntroduccinIntroduccin

La hiperuricemia secundaria al sndrome de lisis tumoral (SLT) es una complicacin importanteen neoplasias con rpida proliferacin y destruccin celular.

El objetivo del estudio fue comparar la eficacia de la rasburicasa con la del alopurinol en lareduccin de los niveles plasmticos de cido rico, creatinina y fsforo en nios con SLT.

Pacientes y mtodoPacientes y mtodo

Se realiz un estudio comparativo observacional no aleatorizado del tratamiento con alopurinolo rasburicasa en 32 nios con enfermedad oncohematolgica ingresados en la unidad decuidados intensivos peditricos con SLT establecido o alto riesgo de desarrollarlo. Desde enerode 1991 hasta enero de 2003 16 pacientes recibieron alopurinol (10 mg/kg/da cada 8 h) ydesde febrero de 2003 hasta junio de 2009 16 pacientes recibieron rasburicasa (0,2 mg/kg/da,una dosis diaria). Se determinaron los niveles plasmticos de cido rico, creatinina y fsforoprevio al tratamiento y a las 4, 12, 24, 36, 48, 72 y 96 h.

ResultadosResultados

Los niveles basales de cido rico fueron similares en ambos grupos. A las 4 h tras la primeradosis del frmaco los pacientes tratados con rasburicasa comparados con alopurinol tuvieronuna mayor reduccin (p

El 56% de los pacientes tratados con alopurinol requiri hemodilisis, mientras que ningnpaciente del grupo de rasburicasa la precis.

ConclusionesConclusiones

Este estudio demuestra un control ms rpido y niveles significativamente menores de cidorico tras tratamiento con rasburicasa comparado con alopurinol en el SLT as como nivelesms bajos de creatinina y menor necesidad de hemodilisis.

AbstractAbstractIntroductionIntroduction

Hyperuricaemia accompanying tumour lysis syndrome (TLS) is a serious complication inneoplasias with rapid proliferation and cellular destruction. The aim of the study was to evaluatethe effects of rasburicase versus allopurinol on plasma uric acid, creatinine and phosphoruslevels in paediatric patients with TLS.

Patients and methodPatients and method

AA comparative study of treatment with rasburicase or allopurinol was performed in 32 paediatricpatients with haematological-oncological malignancies and with established TLS or a high riskof developing it, admitted to the Paediatric Intensive Care Unit (PICU). Allopurinol (10mg/kg/day every 8 h) was administered to 16 patients between January 1991 and January2003, and 16 patients received rasburicase (0.2 mg/kg/day, once daily), from February 2003 toJune 2009. Plasma uric acid, creatinine and phosphorus levels were measured at baseline and4, 12, 24, 36, 48, 72 and 96 h after therapy in both study groups.

ResultsResults

Baseline uric acid levels were similar in both groups. Four hours after the first dose, patientstreated with rasburicase achieved a greater reduction (p

quimiosensibilidad, como el linfoma no hodgkiniano (LNH), especialmente tipo Burkitt, y laleucemia linfoblstica aguda de estirpe T. El alopurinol (4hidroxipurinol) es un inhibidor de laenzima xantino oxidasa heptica cuya accin es bloquear la conversin de hipoxantina yxantina en cido rico. Aunque ha demostrado ser eficaz en la prevencin y el tratamiento de lahiperuricemia secundaria al SLT, existen ciertas limitaciones en su uso. En primer lugar, elalopurinol inhibe la formacin de nuevas molculas de cido rico, pero no degrada el cidorico preformado. En segundo lugar, bloquea el catabolismo de sus precursores (hipoxantina yxantina), lo que podra llevar a la precipitacin de estos metabolitos en los tbulos renales y aldesarrollo potencial de una nefropata obstructiva. En tercer lugar, reduce el aclaramiento dedeterminados quimioterpicos (azatioprina, 6-mercaptopurina y metrotrexate), y requiere un usode menor dosis cuando se administran concomitantemente con alopurinol. Por ltimo, se handescrito reacciones de hipersensibilidad asociadas al tratamiento con alopurinol, como rash

cutneo y fiebre6.

La enzima urato oxidasa cataliza la oxidacin del cido rico en alantona, una sustancia 5 a 10

veces ms soluble que el cido rico y fcilmente excretable5. Esta enzima se encuentra en lamayora de los mamferos, aunque no existe en los humanos por una mutacin gentica que seprodujo durante la evolucin de los homnidos.

La rasburicasa es una forma recombinante de la urato oxidasa, obtenida por clonacin del gende Aspergillus flavus y expresada por una cepa modificada de Saccharomyces cerevisiae.Previamente se haba utilizado una forma no recombinante de urato oxidasa (uricozyme), y

exista un mayor riesgo de reacciones alrgicas o de hipersensibilidad asociadas a su uso6.

El mejor tratamiento del SLT es la prevencin6. Es fundamental la identificacin de lospacientes de riesgo, iniciar precozmente las medidas preventivas y reconocer y tratar de formatemprana y agresiva las posibles complicaciones.

En los pacientes con bajo riesgo de desarrollar SLT est indicada la monitorizacin y laobservacin clnica. No existe una recomendacin claramente definida sobre el tratamientoideal de los pacientes con un riesgo medio. Inicialmente, se debe utilizar alopurinol comoagente antihiperuricmico, aunque se ha considerado tambin en pacientes peditricos el uso

de una dosis nica de rasburicasa7,8. En estos pacientes est recomendado el tratamiento conrasburicasa si se desarrolla hiperuricemia a pesar de la profilaxis con alopurinol. Por ltimo, larasburicasa se recomienda para el tratamiento del SLT establecido y en la profilaxis de

pacientes de alto riesgo6. Hay que recordar que el alopurinol no reduce el cido rico formadoprevio, por lo que ante pacientes con hiperuricemia preexistente (7,5 mg/dl) se prefiere

tratamiento con rasburicasa6.

El objetivo de este estudio fue comprobar la eficacia del tratamiento con rasburicasa oalopurinol en la reduccin de los niveles plasmticos de cido rico, creatinina y fsforo y susconsecuencias en nios con enfermedades oncohematolgicas con SLT establecido o altoriesgo de desarrollarlo.

Pacientes y mtodoPacientes y mtodo

Descripcin del estudioDescripcin del estudio

Desde enero de 1991 hasta junio de 2009 se realiz un estudio comparativo observacional noaleatorio del tratamiento con alopurinol o rasburicasa en 32 nios con enfermedadoncohematolgica ingresados en la unidad de cuidados intensivos peditricos (UCI-P) con SLTestablecido o alto riesgo de desarrollarlo.

Los pacientes se distribuyeron en 2 grupos:

Grupo A: 16 pacientes tratados con alopurinol a dosis de 10 mg/kg/da cada 8 h por vaoral desde enero de 1991 hasta enero de 2003.

Grupo B: 16 pacientes tratados con rasburicasa a dosis de 0,2 mg/kg/da intravenosa endosis nica diaria desde febrero de 2003 hasta junio de 2009.

Criterios de inclusinCriterios de inclusin

Criterios de inclusinCriterios de inclusin

Pacientes con enfermedad oncohematolgica y SLT establecido o con alto riesgo dedesarrollarlo (al menos un criterio):

Gran masa tumoral: recuento de leucocitos superior a 50.000/l o lactatodeshidrogenasa (LDH) superior a 500 UI/l.

cido rico superior o igual a 8 mg/dl o creatinina srica superior a 2 mg/dl.

Antecedentes de SLT en ciclos previos de quimioterapia.

Criterios de exclusinCriterios de exclusin

Historia documentada de hipersensibilidad a rasburicasa o alopurinol, asma, atopia, dficit deglucosa-6-fosfato-deshidrogenasa u otras alteraciones metablicas que causen anemiahemoltica.

Datos recogidos y seguimientoDatos recogidos y seguimiento

Las variables analizadas fueron edad y sexo, antecedentes personales y familiares, tipo detumor, estadio del tumor al comienzo del tratamiento, manifestaciones clnicas, sntoma dealerta o diagnstico del tumor, grupo de estudio, niveles plasmticos seriados de cido rico,creatinina y fsforo en ambos grupos de estudio (niveles basales previos al tratamiento y a las4, 12, 24, 36, 48, 72 y 96 h), necesidad de instaurar tcnicas de depuracin extrarrenal, efectossecundarios o toxicidad, nmero de das de ingreso en UCI-P, nmero de das de tratamiento yfallecimiento.

Efectos secundarios y toxicidadEfectos secundarios y toxicidad

Se realiz en todos los pacientes un anlisis de la toxicidad y de los efectos secundarios tras laadministracin de los 2 frmacos mediante vigilancia clnica estrecha.

Evaluaciones previas al tratamiento. Exploracin y pruebasEvaluaciones previas al tratamiento. Exploracin y pruebascomplementariascomplementarias

Antes de iniciar el tratamiento se realiz:

Analtica general: hemograma, bioqumica sangunea (urea, creatinina, calcio,fsforo, sodio, potasio, cido rico, protenas totales y LDH).

Exploracin fsica y monitorizacin de constantes (frecuencia cardaca, presinarterial, presin venosa central y diuresis) previo al inicio del tratamiento y de formaseriada despus del comienzo de ste.

Anlisis estadsticoAnlisis estadstico

Se realiz mediante el programa SPSS 16.0 para Windows. Estadstica bsica descriptiva paravariables cuantitativas. En el estadstico de contraste se utiliz la prueba no paramtrica deMann Whithney para variables cuantitativas y Chi cuadrado para comparacin de variablescualitativas. Se consideraron valores estadsticamente significativos aqullos con p

Tabla 1.

Figura 1.

Figura 2.

Se observ una disminucin progresiva de los niveles de cido rico en los 2 grupos, si bien enel grupo tratado con alopurinol no se consiguieron cifras normales estables (

Tabla 2.

Tabla 3.

medidos en mg/dl en ambos grupos de estudio.

Las cifras de creatinina fueron menores en el grupo B que en el grupo A, con valoresestadsticamente significativos a las 4, 24, 36, 72 y 96 h. Los valores de fsforo plasmticos semantuvieron similares en ambos grupos, sin diferencias estadsticamente significativas. En lastablas 2 y 3 se representan las cifras medias, la desviacin estndar y el lmite inferior ysuperior de creatinina y fsforo plasmticos en ambos grupos de estudio.

Valores medios, desviacin estndar, lmite inferior y lmite superior con intervalode confianza para la media del 95% de creatinina srica (mg/dl) as como significacinestadstica

00 hh 44 hh 1212 hh 2424 hh 3636 hh 4848 hh 7272 hh 9696 hh

Alopurinol Media 1,01 1,04 0,90 1,12 1,15 1,33 1,37 1,24

DE 0,51 0,5 0,4 0,51 0,6 0,87 0,86 1,24

LI 0,3 0,5 0,5 0,5 0,4 0,3 0,3 0,4

LS 2 2 1,6 2 2 2,8 2,9 3

Rasburicasa Media 0,93 0,63 1,00 0,68 0,70 0,70 0,49 0,50

DE 0,81 1,9 0,9 0,68 0,67 0,69 0,3 0,45

LI 0,2 0,4 0,1 0,3 0,2 0,3 0,2 0,2

LS 2,8 0,9 2,8 2,8 2,4 2,3 1,4 1,5

Valor de p 0,24 0,005 0,5 0,007 0,007 0,05 0,007 0,02

DE: desviacin estndar; LI: lmite inferior; LS: lmite superior.

Niveles basales (0 h), 4, 12, 24, 36, 48, 72 y 96 h en los 2 grupos de estudio.

Significacin estadstica: p

insuficiencia renal o a oligoanuria, mientras que ninguno de los pacientes tratados conrasburicasa precis hemodilisis u otra tcnica de depuracin extrarrenal (p

de cido rico por debajo de 8 mg/dl. Debemos destacar el descenso tan llamativo de lauricemia que se produce a las 4 h del inicio del tratamiento con rasburicasa en comparacincon el otro grupo de estudio, dato que coincide con lo publicado recientemente en la literaturamdica.

Otros trabajos publicados obtienen resultados en la misma lnea, y se confirma la superioridadde rasburicasa sobre alopurinol en el tratamiento y la profilaxis de la hiperuricemia en nios y

adultos con enfermedad tumoral12,1618.

En algunos estudios se ha observado una reduccin significativa de los niveles de fsforo y

creatinina plasmticos tras el tratamiento con rasburicasa1,1012. En el estudio realizado porGoldman et al se observ en los pacientes que recibieron tratamiento con rasburicasa unamejora de los niveles ajustados de creatinina entre el primer y el cuarto da de tratamiento,hecho que no se observ en el grupo de pacientes hiperuricmicos tratados con alopurinol.Estos hallazgos indican que el control ms rpido de la uricemia podra traducirse en una mejor

funcin renal durante la quimioterapia en pacientes tratados con rasburicasa5.

La hiperfosfatemia es la segunda causa de fallo renal agudo en el SLT. La rasburicasa nopuede prevenir las complicaciones secundarias a la hiperfosfatemia, sin embargo, en algunosestudios se ha comprobado que al mejorar la funcin renal y al disminuir la precipitacin decido rico y sus precursores en los tbulos renales, se podra facilitar tambin la excrecin de

fsforo9,10,12. En nuestro estudio las cifras de creatinina son inferiores en el grupo derasburicasa, con valores estadsticamente significativos a las 4, 24, 36, 72 y 96 h; sin embargo,no se encontraron diferencias en las cifras plasmticas de fsforo entre los 2 grupos. Sonnecesarios ms estudios y pacientes para determinar si el control ms rpido y la reduccin dela uricemia secundarios al tratamiento con rasburicasa implican una disminucin de lascomplicaciones metablicas, de la morbilidad asociada al SLT y de la necesidad de tcnicas de

depuracin extrarrenal en estos pacientes5.

Segn algunos estudios recientes, la necesidad de hemodilisis en pacientes con enfermedadoncohematolgica tratados con rasburicasa oscila entre un 0,4 y un 1,7% comparado con el

20% en pacientes que reciben alopurinol9,19. Ninguno de los pacientes de este estudio tratadoscon rasburicasa necesit hemodilisis frente al 56% (9 de 16 pacientes) de los tratados conalopurinol (p

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coste-efectividad19. En nuestro estudio ambos grupos realizaron similares das de tratamiento,pero los que recibieron rasburicasa precisaron menos das de ingreso en la UCIP-P que lostratados con alopurinol (2,5 das en el primer grupo frente a 5 das en el segundo).

En dcadas pasadas, antes de disponer de rasburicasa, se empleaba para el tratamiento de lahiperuricemia la forma no recombinante de urato oxidasa (uricozyme). Esta enzima poseatambin una alta actividad uricoltica, pero su uso se asoci a reacciones de hipersensibilidad

en un 4,5% de los pacientes10. El uso de la forma recombinante de urato oxidasa ha supuestouna gran mejora en este aspecto y se han observado menos reacciones alrgicas o de

hipersensibilidad, hecho que se pone de manifiesto en numerosos estudios1,5,9. La rasburicasaest contraindicada en pacientes con dficit de glucosa 6-fosfato-deshidrogenasa, ya que

puede inducir anemia hemoltica o metahemoglobinemia1. En ningn paciente de este estudiotratado con rasburicasa se observ hemlisis, metahemoglobinemia ni reacciones dehipersensibilidad.

A pesar de las limitaciones de este estudio, comprobamos que la rasburicasa es un frmacoseguro y efectivo para el tratamiento de la hiperuricemia en nios con SLT o alto riesgo dedesarrollarlo. Comparada con el alopurinol, consigue un control ms rpido y un descenso msllamativo de los niveles de cido rico plasmticos. Los pacientes tratados con rasburicasatienen menor necesidad de tcnicas de depuracin extrarrenal que aquellos que recibieronalopurinol, necesitaron menos das de ingreso en la UCI-P y tuvieron menor mortalidad, si biensera necesario un estudio aleatorizado con muestra poblacional ms amplia para corroborarestas conclusiones.

Conflicto de interesesConflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

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Autor para correspondencia.

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