RADIOTERAPIA

EN EL CANCER

DE MAMA Y

AXILA

NEGATIVA

DR. SALINASSERVICIO DE ONCOLOGIARADIOTERAPICAHOSPITAL VIRGEN DE LA ARRIXACA

PERSPECTIVA HISTORICA

1894 Teoría de HalstedPropagación desde una única fuenteDesarrollo contiguo de las metástasis

1980 Teoria de FisherEnfermedad sistémicaLos tratamientos locoregionales es improbable que afecten la

supervivencia

1994 Teoria de HellmanTeoría del espectro (heterogeneidad)Enfermedad persistente local o regional puede ser fuente de

diseminación secundariaImportancia de los tratamientos locoregionales

PATRON DE RECIDIVAA tratamiento primario VIVO NED

B tratamiento primario REC LR VIVO NED

C tratamiento primario REC LR MTS MUERTE

D tratamiento primario REC LR+ MTS MUERTE

E tratamiento primario MTS MUERTE

RT en N0 ¿CUÁNDO?

• ESCENARIOS–Mastectomía –Cirugía conservadora–Quimioterapia neoadyuvante

FACTORES PRONOSTICOS

•Edad•Menopausia

FACTORES PRONOSTICOS

Número de ganglios afectosAfectación extracapsularTamaño tumoralInvasión vascular y linfáticaGrado histológicoReceptores hormonalesExpresión del oncogén erbB2Expresión del p53Distancia a la fasciaMargen cercano (< 5mm) o afecto

FACTORES PRONOSTICOS

Mastectomía radical versus MRM

Extensión de la disección axilar

Esquema de quimioterapia

Timming con la RT

Intensidad de dosis

Duración del tamoxifeno

T3N0 series1% de todos los cánceres de mama

Tasa de RLR tras mastectomía radical

Autor No RT RT

Helinto 3/5 (60%) 3/33(9%)

Klefstrom 5/13 0/27Helinto M, Blomqvist C, Heikkila P, Joensuu H. Postmastectomy radiotherapy in pT3N0M0 breast cancer: is it needed? Radiother Oncol 1999; 52(3):213-217.Klefstrom P, Grohn P, Heinonen E, Holsti L, Holsti P. Adjuvant postoperative radiotherapy, chemotherapy, and immunotherapy in stage III breast cancer. 5 year results and influence of levamisole. Cancer 1987; 60(5):936-942

¿HAY ESTUDIOS ALEATORIZADOS?

DBCG 82b • Premenopausicas

• T3-T4 ó N+

• MRM

• Aleatorización (1708)–CMF (856)

–CMF +RT (850)

DBCG82b (solo N0)

Nº total CMF RT+CMF

RLR 17% 3%OS10y 70% 82%

DBCG 82c • Postmenopausicas• T3-T4 ó N+• < 70 años• MRM• Aleatorización (1375)

– Tamoxifeno (689)– Tamoxifeno +RT (686)

DBCG82c (solo N0)

Nº total TAM RT+TAM132 64 68RLR 23% 6%OS10y 55% 56%

¿Y QUE PASA CON EL T1-T2?

Recidiva loco-regional (10 años)

sin RT 13,6% con RT 4%. Diferencia: 9,6%

Diferencia en OS: 0,3%

Interest in this approach was revived after several studies identified patient subgroups with 20%–40% rates of locoregional recurrence after mastectomy and chemotherapy.

These subgroups, which included women with four or more positive lymph nodes or an advanced primary tumor (a tumor of 5 cm or a tumor invading the skin or adjacent musculature), were thought most likely to benefit from a course of postmastectomyradiotherapy.

¿ALGUN SUBGRUPO NO SE BENEFICIA

DE LA RADIOTERAPIA?

Ensayo canadiense

• Edad > 50 (media 65 años)• Diametro < 5 cm• N0• TAM versus TAM+RT

Ensayo canadiense

• N= 769 pacientes

• Seguimiento mediano: 3,4 años

• Recidiva local– TAM 6%

– TAM + RT 0,3%p=0.009

Estudio intergrupo• > 70 años• RE +• < 2 cm• N0• TAM vs TAM+RT

Estudio intergrupo• N= 647 pacientes

• Seguimiento mediano: 2,3 años

• Tasa de recidiva anual–TAM 0,9%

–TAM+RT 0% p>0,05

BASO II• British Association of Surgical Oncology (BASO)

II trial • favorable tumor histology, either grade 1 or of

special histologic subtype such as tubular cancer • smaller than 2 cm • negative LNs • histologically negative surgical margins after

wide excision • randomized to no further local treatment, or to

radiotherapy

BASO II• 1062 women were entered • median age of 57 years • Tumors were ER-positive in 92% of cases • 26 months follow-up • 8 recurrences among 521 women treated

without radiation (0.8%) • 6 recurrences in the 525 women treated

with radiation (0.6%, not significant)

QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE

QT PREOPrecidiva loco-regional

Autor n qt pre qt post seguim

% % años

NSABP18 1495 10.6 8.2 5

Scholl 390 26 20 5

Mauriac 272 31 12 10

Makris 200 1 2 2

Impacto de la respuesta a QT

• pCR aumenta la supervivencia

• axila pCR aumenta la supervivencia

• Permite mayor uso de BCS

• Limitando BCS a pCR proporciona control local equivalente a la MRM

RT EN N0CONCLUSIONES

• TRAS MRM– T3-T4 (o márgenes afectos)

• CIRUGIA CONSERVADORA– SIEMPRE

• TRAS QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE– MRM (?)– CIR CONSERVADORA siempre

REDUCCION PROPORCIONAL DEL RIESGO DE MORTALIDAD

GRUPO TAM QMT AMBAS

<50/RE- 0% 35% 35%

<50/RE+ 28% 20% 42%

>50/RE- 0% 17% 17%

>50/RE+ 28% 9% 34%

Resultados a 10 años; solo N0EBTCG 290 ensayos 190000 mujeres 68000 muertes

REDUCCION ABSOLUTA DE LA MORTALIDAD

QUIMIOTERAPIA< 50 AÑOS 71% VS 78% (7%)

50-70 AÑOS 67% VS 69% (2%)

TAMOXIFENORE+ 73,3% VS 78,9% (5,6%)

ABLACION OVARICAPREMENOP 52,4% VS 46,1% (6,3%)

Resultados a 10 años (Ablación ovárica 15 años ; solo N0EBTCG Updated 2003)