Dolor inducido por Dolor inducido por metástasis óseas metástasis óseas PROSTATAPROSTATA

DR. PALIZA RAVAZZANIDR. PALIZA RAVAZZANIINEN LIMA PERUINEN LIMA PERURADIOTERAPIARADIOTERAPIAradioterapiaperu@hotmail.comradioterapiaperu@hotmail.com

Metástasis óseas (MMOO) son la segunda Metástasis óseas (MMOO) son la segunda localización de diseminación metastásica en localización de diseminación metastásica en frecuencia, tras las metástasis pulmonares en frecuencia, tras las metástasis pulmonares en los pacientes oncológicos diseminadoslos pacientes oncológicos diseminados

Afecta a un 70% de los pacientes con cáncer de Afecta a un 70% de los pacientes con cáncer de mama o próstata avanzado y aproximadamente mama o próstata avanzado y aproximadamente a un 15-30% de los pacientes con cáncer de a un 15-30% de los pacientes con cáncer de pulmón, colon, estómago, vejiga, útero, recto, pulmón, colon, estómago, vejiga, útero, recto, tiroides o riñón.tiroides o riñón.

En cuanto a los tumores de origen urológico, los En cuanto a los tumores de origen urológico, los pacientes diagnosticados de neoplasia de pacientes diagnosticados de neoplasia de próstata presenta MMOO en un 75-70%, un próstata presenta MMOO en un 75-70%, un 50% : tumores renales y alrededor de un 20% 50% : tumores renales y alrededor de un 20% :neoplasia de vejiga.:neoplasia de vejiga.

El resto de tumores urológicos no han sido El resto de tumores urológicos no han sido evaluados estadísticamente, ya que su evaluados estadísticamente, ya que su incidencia es bajaincidencia es baja..

La presencia de MMOO pueden ser la primera La presencia de MMOO pueden ser la primera manifestación de la enfermedad oncológica en manifestación de la enfermedad oncológica en el caso de la neoplasia de próstata y la renal, el caso de la neoplasia de próstata y la renal, mientras que en el caso de la neoplasia de mientras que en el caso de la neoplasia de vejiga se asocia a una diseminación metastásica vejiga se asocia a una diseminación metastásica importante de la enfermedadimportante de la enfermedad

El síntoma que aparece con mayor frecuencia El síntoma que aparece con mayor frecuencia en las MMOO es el dolor y aproximadamente el en las MMOO es el dolor y aproximadamente el 65-80% de los pacientes con MMOO presenta 65-80% de los pacientes con MMOO presenta dolor. dolor.

Las MMOO son la causa más frecuente de dolor Las MMOO son la causa más frecuente de dolor relacionado con cáncer con frecuencia es la relacionado con cáncer con frecuencia es la primera manifestación de la enfermedad primera manifestación de la enfermedad tumoral. tumoral.

El dolor supone una alteración de la calidad de El dolor supone una alteración de la calidad de vida, tanto en sí mismo como por la pérdida de vida, tanto en sí mismo como por la pérdida de autonomía del pacienteautonomía del paciente

En cuanto a su localización, las más frecuentes En cuanto a su localización, las más frecuentes son columna (40%), son columna (40%),

pelvis (30%), pelvis (30%), huesos largos (10%), y otro huesos largos (10%), y otro 10% en el resto de los huesos.10% en el resto de los huesos.

Las complicaciones que se pueden derivar de Las complicaciones que se pueden derivar de las MMOO son importantes para la las MMOO son importantes para la supervivencia del paciente, ya que se asocian a supervivencia del paciente, ya que se asocian a una morbilidad importante, necesitando un 80% una morbilidad importante, necesitando un 80% de los casos RT paliativa para el control del de los casos RT paliativa para el control del dolor y el tto y prevención de otras dolor y el tto y prevención de otras complicaciones importantes, como las fracturas complicaciones importantes, como las fracturas óseas y la compresión medularóseas y la compresión medular. .

El pronóstico de los pacientes con MMOO es El pronóstico de los pacientes con MMOO es superior al de los que presentan metástasis superior al de los que presentan metástasis viscerales. viscerales.

El 40% de los pacientes con MMOO están vivos El 40% de los pacientes con MMOO están vivos a los cinco años.a los cinco años.

En el caso de la neoplasia de próstata, la En el caso de la neoplasia de próstata, la presencia de MMOO supone un peor pronóstico presencia de MMOO supone un peor pronóstico de vida, sobre todo en los pacientes con MMOO de vida, sobre todo en los pacientes con MMOO axiales, dolor óseo, pobre PS axiales, dolor óseo, pobre PS (performans (performans status) status) y aumento de la fosfatasa alcalina.y aumento de la fosfatasa alcalina.

La presencia de dolor no se correlaciona con el La presencia de dolor no se correlaciona con el tipo de tumor, su localización, ni el número y tipo de tumor, su localización, ni el número y tamaño de las lesiones. tamaño de las lesiones.

Sin embargo, es bien conocido que las lesiones Sin embargo, es bien conocido que las lesiones de características líticas presentan una mayor de características líticas presentan una mayor incidencia de dolor y de complicaciones incidencia de dolor y de complicaciones secundarias tales como compresión medular, secundarias tales como compresión medular, hipercalcemia y fracturashipercalcemia y fracturas..

Cuando las MMOO producen dolor, éste suele ser de Cuando las MMOO producen dolor, éste suele ser de tipo nociceptivo, es decir, bien localizado, sin irradiación tipo nociceptivo, es decir, bien localizado, sin irradiación y acompañado en ocasiones de dolor con el movimiento.y acompañado en ocasiones de dolor con el movimiento.

El dolor neuropático se produce por estimulación directa El dolor neuropático se produce por estimulación directa

de las vías de conducción sensitivas.de las vías de conducción sensitivas.

Acostumbran a recorrer el trayecto nervioso afecto y se Acostumbran a recorrer el trayecto nervioso afecto y se manifiesta en forma de descargas de tipo eléctrico o de manifiesta en forma de descargas de tipo eléctrico o de dolor lancinante y con frecuencia se asocia a dolor lancinante y con frecuencia se asocia a disestesias, hiperalgesia.disestesias, hiperalgesia.

En las MMOO el dolor neuropático se produce cuando la En las MMOO el dolor neuropático se produce cuando la lesión provoca una compresión de alguna raíz nerviosalesión provoca una compresión de alguna raíz nerviosa

El objetivo principal del tratamiento de los El objetivo principal del tratamiento de los pacientes con MMOO es mejorar el dolor y la pacientes con MMOO es mejorar el dolor y la calidad de vida. calidad de vida.

De manera secundaria se puede conseguir un De manera secundaria se puede conseguir un aumento de la supervivencia.aumento de la supervivencia.

Además del tratamiento farmacológico siguiendo Además del tratamiento farmacológico siguiendo la escala analgésica de la OMS, existen otros la escala analgésica de la OMS, existen otros métodos y procedimientos capaces de controlar métodos y procedimientos capaces de controlar el dolor en pacientes con MMOOel dolor en pacientes con MMOO

La radioterapia es el tratamiento de elección en los La radioterapia es el tratamiento de elección en los pacientes con MMOO independientemente del origen de pacientes con MMOO independientemente del origen de las mismas. las mismas.

Supone el 25-30% de las indicaciones de tratamiento en Supone el 25-30% de las indicaciones de tratamiento en un Servicio de radioterapia. un Servicio de radioterapia.

La respuesta analgésica de las MMOO a la radioterapia La respuesta analgésica de las MMOO a la radioterapia está ampliamente demostrada, aunque su mecanismo está ampliamente demostrada, aunque su mecanismo aún no está del todo establecido. aún no está del todo establecido.

No está directamente ligada a la acción tumoricida de la No está directamente ligada a la acción tumoricida de la misma, sino que viene determinada por su acción sobre misma, sino que viene determinada por su acción sobre los mediadores químicos de la inflamación, los mediadores químicos de la inflamación, disminuyendo la activación y sensibilización de los disminuyendo la activación y sensibilización de los nociceptoresnociceptores

La radioterapia inhibe la liberación de estos La radioterapia inhibe la liberación de estos mediadores, lo que explica, por una parte, la mediadores, lo que explica, por una parte, la rápida respuesta analgésica (24-48 horas) y que rápida respuesta analgésica (24-48 horas) y que dosis relativamente bajas sean suficientes para dosis relativamente bajas sean suficientes para paliar el dolor producido por las metástasis paliar el dolor producido por las metástasis óseas. óseas.

La indicación, la dosis y el fraccionamiento de la La indicación, la dosis y el fraccionamiento de la radioterapia depende en buena medida, del radioterapia depende en buena medida, del estado general del paciente y del número y las estado general del paciente y del número y las localizaciones dolorosas que tenga.localizaciones dolorosas que tenga.

Radioterapia tiene algunos riesgos…

Wilhelm C RoentgenWilhelm C Roentgen18951895

......sólo 10 años después...sólo 10 años después...

Las radiaciones Las radiaciones han tenido han tenido

siempre un aura siempre un aura de misterio a de misterio a

veces positiva y veces positiva y otras otras

negativamentenegativamente

DOSISDOSIS

Diversos estudios randomizados sugieren que la eficacia Diversos estudios randomizados sugieren que la eficacia analgésica de la radioterapia es independiente de la analgésica de la radioterapia es independiente de la dosis total administrada y del fraccionamiento utilizado.dosis total administrada y del fraccionamiento utilizado.

Las dosis administradas varían entre: Las dosis administradas varían entre: 4-6-8-10 Gy dosis única, 4-6-8-10 Gy dosis única, 15 Gy en 3 fracciones, 15 Gy en 3 fracciones, 20 Gy en 4 o 5 fracciones o 30 Gy en 10 sesiones.20 Gy en 4 o 5 fracciones o 30 Gy en 10 sesiones.

Se han realizado numerosos ensayos para determinar la Se han realizado numerosos ensayos para determinar la dosis idónea de irradiación que mejore el dolor inducido dosis idónea de irradiación que mejore el dolor inducido por las MMOO, comparando diferentes fraccionamientos por las MMOO, comparando diferentes fraccionamientos y dosis, y se ha llegado conclusiones bastante y dosis, y se ha llegado conclusiones bastante homogéneas.homogéneas.

MMOO no complicadas, es decir, las que no presentan riesgo MMOO no complicadas, es decir, las que no presentan riesgo de fractura, compresión medular o invasión de tejidos blandos, de fractura, compresión medular o invasión de tejidos blandos, una dosis única de 8 Gy es tan efectiva como una dosis de 40 una dosis única de 8 Gy es tan efectiva como una dosis de 40 Gy en cuanto a la respuesta analgésica. Gy en cuanto a la respuesta analgésica.

El dolor mejora en un 60-70% de los pacientes (respuesta El dolor mejora en un 60-70% de los pacientes (respuesta analgésica parcial), mientras que un 33- 34% tienen una analgésica parcial), mientras que un 33- 34% tienen una respuesta analgésica completa, con la desaparición total del respuesta analgésica completa, con la desaparición total del dolor. dolor.

Sin embargo, para elegir dosis y fraccionamiento del Sin embargo, para elegir dosis y fraccionamiento del tratamiento también deben considerarse la duración de tratamiento también deben considerarse la duración de la respuesta analgésica y la recalcificación del hueso la respuesta analgésica y la recalcificación del hueso afectado.afectado.

DURACION DE RESPUESTADURACION DE RESPUESTA

A medida que los fraccionamientos son más A medida que los fraccionamientos son más largos, diferentes estudios sugieren una mayor largos, diferentes estudios sugieren una mayor duración de la rpta analgésica con respecto a la duración de la rpta analgésica con respecto a la supervivencia del paciente; sin embargo, el supervivencia del paciente; sin embargo, el estado general del paciente debe marcar el estado general del paciente debe marcar el fraccionamiento que se va a utilizar. fraccionamiento que se va a utilizar.

De todas formas, no hay evidencia definitiva que De todas formas, no hay evidencia definitiva que demuestre que la duración de la respuesta demuestre que la duración de la respuesta tenga una relación directa con el tenga una relación directa con el fraccionamiento de dosis mayoresfraccionamiento de dosis mayores

Para muchos de los pacientes que alcanzan el Para muchos de los pacientes que alcanzan el control del dolor después de una sola control del dolor después de una sola irradiación, la analgesia se mantiene unas dos irradiación, la analgesia se mantiene unas dos terceras partes de su vida. terceras partes de su vida.

En algunas series, un 10- 30% de los enfermos En algunas series, un 10- 30% de los enfermos no alcanzan nunca ningún tipo de mejoría del no alcanzan nunca ningún tipo de mejoría del dolordolor

INFLUENCIA TUMOR 1ROINFLUENCIA TUMOR 1RO

La influencia del tumor primario en la respuesta La influencia del tumor primario en la respuesta analgésica a la radioterapia no ha podido ser analgésica a la radioterapia no ha podido ser establecida hasta el momento. Algunos estudios establecida hasta el momento. Algunos estudios muestran una mejoría completa del dolor en un muestran una mejoría completa del dolor en un 46% de pacientes con MMOO de tumores de 46% de pacientes con MMOO de tumores de pulmón, frente a un 65% de los de mama y un pulmón, frente a un 65% de los de mama y un 83% de los tumores de próstata. 83% de los tumores de próstata.

Se observó asimismo que la dosis total Se observó asimismo que la dosis total administrada y el PS están en relación con la administrada y el PS están en relación con la duración de la respuesta analgésica, siendo duración de la respuesta analgésica, siendo menor para los pacientes con fraccionamiento menor para los pacientes con fraccionamiento corto o alto PS. corto o alto PS.

REIRRADIACIONREIRRADIACION

La reaparición del dolor en las mismas La reaparición del dolor en las mismas localizaciones ya tratadas implica plantearse la localizaciones ya tratadas implica plantearse la posibilidad de irradiar de nuevo al paciente. posibilidad de irradiar de nuevo al paciente.

La limitación de la dosis de radioterapia viene La limitación de la dosis de radioterapia viene determinada por la toxicidad, que los pacientes determinada por la toxicidad, que los pacientes pueden presentar. pueden presentar.

En el caso de los tratamientos paliativos, la En el caso de los tratamientos paliativos, la supervivencia de los pacientes no permite, en supervivencia de los pacientes no permite, en muchos casos, la observación de la toxicidad muchos casos, la observación de la toxicidad crónica que puede aparecer a partir de los tres crónica que puede aparecer a partir de los tres meses después del tratamiento.meses después del tratamiento.

Los pacientes de larga supervivencia, como los Los pacientes de larga supervivencia, como los afectos de neoplasia de próstata, pueden afectos de neoplasia de próstata, pueden precisar reirradiación, en cuyo caso la respuesta precisar reirradiación, en cuyo caso la respuesta analgésica puede ser adecuada en un 66% de analgésica puede ser adecuada en un 66% de los pacienteslos pacientes

RADIOTERAPIA CAMPOS RADIOTERAPIA CAMPOS AMPLIOSAMPLIOS

La radioterapia se puede administrar en zonas La radioterapia se puede administrar en zonas limitadas del esqueleto o en campos amplios.limitadas del esqueleto o en campos amplios.

La indicación del tratamientos depende de la La indicación del tratamientos depende de la diseminación de la enfermedad metastásica y diseminación de la enfermedad metastásica y de los síntomas que produce. de los síntomas que produce.

Si el paciente presenta una única zona dolorosa Si el paciente presenta una única zona dolorosa el tto será en una zona limitada, mientras que si el tto será en una zona limitada, mientras que si presenta varias zonas dolorosas en el mismo presenta varias zonas dolorosas en el mismo lado del diafragma se podrá utilizar la técnica de lado del diafragma se podrá utilizar la técnica de campos amplios o hemicorporal.campos amplios o hemicorporal.

RT POST OPERATORIART POST OPERATORIA

En el caso de MMOO de origen renal con alta En el caso de MMOO de origen renal con alta incidencia de fracturas (50%)es frecuente la incidencia de fracturas (50%)es frecuente la fijación quirúrgica previa al tratamiento fijación quirúrgica previa al tratamiento oncológico. oncológico.

El objetivo de la radioterapia en estos casos es El objetivo de la radioterapia en estos casos es conseguir la recalcificación de las lesiones conseguir la recalcificación de las lesiones metastásicas.metastásicas.

La mayoría de las intervenciones quirúrgicas se La mayoría de las intervenciones quirúrgicas se llevan a cabo para estabilizar el hueso con llevan a cabo para estabilizar el hueso con riesgo de fractura sin realizar una exéresis de la riesgo de fractura sin realizar una exéresis de la lesión tumorallesión tumoral

La radioterapia está claramente indicada en La radioterapia está claramente indicada en estos casos, a fin de disminuir la probabilidad de estos casos, a fin de disminuir la probabilidad de reintervención, puesto que la lesión tumoral reintervención, puesto que la lesión tumoral seguirá creciendo y provocará dolor, e incluso seguirá creciendo y provocará dolor, e incluso posiblemente una fractura en otra zona del posiblemente una fractura en otra zona del mismo hueso. mismo hueso.

Se estima que un 15% de los pacientes tratados Se estima que un 15% de los pacientes tratados únicamente con cirugía precisan reintervención únicamente con cirugía precisan reintervención por fallo del implante debido a la progresión de por fallo del implante debido a la progresión de la lesión tumoral, frente un 3% de los pacientes la lesión tumoral, frente un 3% de los pacientes que recibieron radioterapia postoperatoriaque recibieron radioterapia postoperatoria

En el caso de haber realizado una resección de En el caso de haber realizado una resección de la enfermedad y haber colocado una prótesis la enfermedad y haber colocado una prótesis (por ejemplo en una fractura del cuello del (por ejemplo en una fractura del cuello del fémur), la radioterapia estará indicada si persiste fémur), la radioterapia estará indicada si persiste el dolor y/o ante la sospecha de enfermedad el dolor y/o ante la sospecha de enfermedad microscópica residual o si se demuestra la microscópica residual o si se demuestra la presencia de enfermedad tumoral.presencia de enfermedad tumoral.

DR. PALIZA RAVAZZANIDR. PALIZA RAVAZZANIINEN LIMA PERUINEN LIMA PERURADIOTERAPIARADIOTERAPIAradioterapiaperu@hotmail.comradioterapiaperu@hotmail.com