Quimioprofilaxis

de la malaria

Mª Pilar Arrazola Martínez

Servicio de Medicina Preventiva

Madrid, 15 de junio de 2016

Fuente: OMT

900 millones de viajeros

40% a países en desarrollo

2012

12,2 millones de viajeros españoles

18,7% a zonas tropicales / subtropicales

Pilar Arrazola

Destino (áreas de riesgo)

Características del viaje

Duración

Estación en que se realiza

Condiciones de vida (tipo de alojamiento, actividades,…)

Propósito del viaje (trabajo, turismo, ayuda humanitaria,…)

Características del viajero (edad, situación inmune)

Medidas preventivas adoptadas

Riesgo para los viajeros

Pilar Arrazola

Consejo sanitario al viajero internacional

Precauciones generales

Educación sanitaria

Profilaxis

antipalúdica

Vacunaciones

Pilar Arrazola

Paludismo - Malaria

Protozoo género Plasmodium

Especies

P. falciparum

P. vivax

P. ovale

P. malariae

P. Knowlesi (normalmente infecta monos – Sudeste asiático)

Transmisión especies mosquito Anopheles hembra

Transmisión ocasional por transfusión, compartir agujas, congénita

Pilar Arrazola

Paludismo- Epidemiología

Una de las enfermedades más prevalente en el mundo

2 billones de personas viven en áreas de malaria

(36% de la población mundial)

Datos OMS, 2015

214 millones de casos nuevos (149 – 303 millones)

438.000 muertes (236.000 – 635.000)

- Mayoritariamente niños < 5 años en África subsahariana

OMS. Informe mundial 2015 sobre el Paludismo.

Disponible en: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/205559/1/WHO_HTM_GMP_2016.2_spa.pdf?ua=1

En abril 2016 la OMS ha declarado a Europa como la

primera región libre de Malaria en el mundo.

Pilar Arrazola

Paludismo- Epidemiología

AFRICA subsahariana

82% de casos y 90% de muertes (78% del total en < 5 años)

Pueden sufrir diversos episodios / año (inmunidad parcial)

Limita severidad síntomas pero NO previene la reinfección

OCCIDENTE

Aumento de:

- Turismo

- Negocios internacionales

- Intervenciones militares

- Cooperación humanitaria

- Inmigrantes (hijos de inmigrantes)

Paludismo importado

10.000 casos/año

0,01% total mundo

3,1%

13,7%

51,0%

32,2%

Pilar Arrazola

Paludismo-Susceptibilidad

Susceptibilidad universal

No existe inmunidad absoluta

Para los viajeros es la primera causa infecciosa de

complicaciones graves y muerte

Pilar Arrazola

Riesgo para los viajeros

1. Zona geográfica visitada – Itinerario

2. Especie Plasmodium predominante

Patrón de resistencias

3. Actividades a realizar

4. Estación en que se realiza el viaje

5. Duración de la estancia

6. Medidas de prevención

7. Acceso a cuidados médicos

Paludismo - Riesgo para los viajeros

Pilar Arrazola

1. Zona geográfica visitada

Variable dentro mismo país

Ruta, duración, tipo de viaje o estación año

Paludismo - Riesgo para los viajeros

Pilar Arrazola

2.- Especie parasitaria predominante

P. falciparum

Única especie que causa paludismo grave (puede ser mortal)

Áreas tropicales y subtropicales (África subsahariana)

Responsable 40-60% de los casos

Resistencia a antipalúdicos (cloroquina)

P. vivax

Predomina en América Central y del Sur

También se encuentra en Asia y algunas zonas de África

Menos frecuente (30-40% de los casos)

Periodo de latencia en hígado (malaria recurrente)

Paludismo - Riesgo para los viajeros

Pilar Arrazola

Paludismo - Riesgo para los viajeros

2.- Especie parasitaria predominante

P. ovale

Mayoritariamente en África (s/t Occidental) e

Islas del Pacífico Occidental

Periodo de latencia en hígado (malaria recurrente)

P. malariae

Distribución mundial, pero poco frecuente

Puede persistir de forma subclínica durante largos periodos

Resistencia a antipalúdicos

Posible respuesta terapeútica inadecuada.

Pilar Arrazola

6.- Realización de las medidas de prevención

En zona de riesgo la elección y seguimiento de QP es

el factor más importante

65-80% de todas malarias importadas

No realizan QP o de forma irregular

Paludismo - Riesgo para los viajeros

Pilar Arrazola

Informar al viajero

Concienciar sobre el riesgo de malaria

Riesgo de contraer malaria a pesar de tomar profilaxis

Signos de alerta (periodo de incubacion, clínica)

Riesgo de muerte por malaria (P. falciparum)

- Especialmente en caso de retraso en el tratamiento

Adecuar la información al viajero

Medidas barrera evitar picaduras

Quimioprofilaxis

Paludismo - Estrategias de Prevención

Pilar Arrazola

Paludismo - Quimioprofilaxis

Objetivo Prevenir o suprimir los síntomas cuando el

parásito pasa a fase hemática, evitando que la infección

progrese llegando a la clínica de la enfermedad

Elección del fármaco

Varía según la zona a visitar

Contraindicaciones

Reacciones adversas (2-5%)

Pilar Arrazola

Prescripción médica individualizada

Valorar

Historia médica del viajero función renal, hepática,

cardiovascular, psiquiátrica, inmunosupresión, psoriasis, epilepsia,..

Fármacos antiarrítmicos, anticoagulantes, antidepresivos,

antirretrovirales, corticoides..

Alergias

Embarazo actual o planeado

Paludismo - Quimioprofilaxis

Pilar Arrazola

Fármacos utilizados en profilaxis

Cloroquina

Mefloquina

Atovacuona / Proguanil

Doxiciclina

Tomar el fármaco siguiendo exactamente la prescripción

Tolerancia Valorar empezar antes si existen dudas

Los fármacos que se toman semanalmente ofrecen mayor margen

de error en caso de retraso de dosis.

Efectos adversos

Graves Discontinuar. Solicitar asistencia médica inmediata

Leves / Moderados Continuar. Solicitar asistencia médica

Paludismo - Quimioprofilaxis

Pilar Arrazola

Cloroquina

Dosis recomendada: 300 mg cloroquina base/semana

100 mg cloroquina base/ día- 6 días a la semana

Dosis semanal: La 1ª dosis 1 semana antes de llegar al área de riesgo,

continuar con 2 comp/sem durante el tiempo de estancia y 2 comp/sem

hasta 4 semanas después de salir de zona de riesgo.

Efectivo en caso de P. falciparum sensible.

Aceptable en embarazo y niños pequeños.

Puede reducir respuesta de Acs a vacuna rabia administrada ID

Efectos secundarios: gastrointestinales (náuseas, diarrea,...), cefalea,

mareos, alteraciones de la visión y prurito. Exacerba la psoriasis.

Contraindicaciones: epilepsia o cuadros convulsivos, psoriasis

generalizada, insuficiencia renal severa

Pilar Arrazola

Mefloquina (Lariam®)

Dosis recomendada: 250 mg/semana (1 comp/sem)

Dosis semanal: La 1ª dosis 1 semana antes de llegar al área de

riesgo, continuar con 1 comp/sem durante el tiempo de estancia y 1

comp/sem hasta 4 semanas después de salir del área de riesgo.

Efectos secundarios: gastrointestinales, mareos, vértigos,

alteraciones del sueño (insomnio, pesadillas), cuadros

neuropsiquiátricos (irritabilidad, cefalea,…), arritmia cardiaca.

Contraindicaciones: epilepsia o cuadros convulsivos, antecedentes

de enfermedades psiquiátricas (incluida depresión), arritmias,

alteración hepática grave, insuficiencia renal, niños < 5 Kg.

Atovacuona-Proguanil (Malarone®)

Dosis recomendada: 250 mg de atovacuona y 100 mg de proguanil

(1 comp/día, en adultos > 40 kg) [Existe formulación pediátrica]

Dosis diaria: La 1ª dosis 1-2 días antes de entrar en área de riesgo,

continuar con 1 comp/día durante estancia y 1 comp/día hasta 7 días

después de salir del área de riesgo.

Si se omite alguna de las dosis diarias, debe tomarse hasta 4 sem.

después de salir de zona de riesgo.

Efectivo frente a P. falciparum, pero no documentada eficacia frente a

otros plasmodium.

Tomar con comida y /o derivados lácteos aumenta absorción.

Efectos secundarios: dolor abdominal, náuseas, vómitos, cefalea y

estomatitis.

Contraindicaciones: insuficiencia renal severa (C Cr < 30 ml/min),

embarazo, lactancia y niños < 11 Kg.

Pilar Arrazola

Doxiciclina

Dosis recomendada: 100 mg /día (adultos)

Dosis diaria: La 1ª dosis 1-2 días antes de entrar en área de riesgo,

continuar con 1 cápsula/día durante estancia en zona de riesgo y

continuar con 1 cápsula/día hasta 4 semanas después de salir del

área de riesgo.

Tomar con agua abundante para prevenir irritación esofágica.

Antibiótico de amplio espectro (perspectiva ecológica).

Efectos secundarios: gastrointestinales (náuseas, vómitos, dolor

abdominal, esofagitis), fotosensibilidad, candidiasis vaginal.

Contraindicaciones: porfiria, lupus eritematoso sistémico, disfunción

hepática, alergia, embarazo, lactancia y niños < 8 años.

Pilar Arrazola

Paludismo - Profilaxis terminal

PRIMAQUINA (Primaquina®)

CDC (recomendación):

Profilaxis terminal para prevenir recidivas por hipnozoitos de P.

vivax y P.ovale

Generalmente sólo se recomienda en viajeros de larga estancia.

Dosis: 14 días después que el viajero salga de zona de riesgo

Generalmente se toma coincidiendo con las 2 últimas sem de QP

Contraindicadaciones: embarazo, niños < 4 años (hemólisis),

déficit de G6PD.

Pilar Arrazola

Quimioprofilaxis – Embarazadas

El paludismo incrementa el riesgo de muerte materna, aborto,

mortinatos y bajo peso al nacer ( neonatal)

No viajar a zonas P. falciparum (s/t en 1er trimestre)

Áreas de riesgo P. vivax Cloroquina (incluso 1º trimestre)

Áreas de riesgo P. falciparum Mefloquina (2º y 3º trimestre)

Doxiciclina Contraindicada

Atovacuona - Proguanil No datos

Evitar el embarazo durante la profilaxis y:

Mefloquina 3 meses

Doxiciclina 1 semana

Atovacuona - Proguanil 3 semanas

Pilar Arrazola

Cloroquina y mefloquina seguros

Doxiciclina Contraindicada

Atovacuona - Proguanil No datos

No protege a los niños.

Quimioprofilaxis – Lactancia

Pilar Arrazola

El paludismo por P. falciparum es una emergencia médica,

ya que puede ser rápidamente mortal.

No viajar a zonas con riesgo de P.falciparum

Cloroquina Segura en lactantes y niños pequeños

(Especialmente tóxica en caso de sobredosis)

Mefloquina En niños > 5 kg de peso

Atovacuona – Proguanil En niños > 11 Kg ( países > 5 Kg)

Doxiciclina Contraindicada en niños < 8 años

Ajustar dosis al peso del niño

Sabor amargo triturar los comprimidos, darlos con algo dulce…

Quimioprofilaxis – Niños

Pilar Arrazola

Los viajeros inmunodeprimidos tienen mayor riesgo de enfermar

de paludismo.

Consejo individualizado

Pacientes VIH

Aumento del riesgo de fracaso terapéutico, aunque generalmente no

es necesario modificar su tto.

Cuando se administra atovacuona-proguanil con efavirenz o

inhibidores de la proteasa potenciados, las concentraciones de

atovacuona descienden hasta un 75% Evitar esta combinación si

es posible (Ficha técnica Malarone®)

Quimioprofilaxis – Inmunodeprimidos

Pilar Arrazola

Hay pocos estudios sobre uso de QP en viajes > 6 meses

Cloroquina

Riesgo bajo de efectos adversos graves asociados a toma prolongada.

Toxicidad retiniana si dosis acumulada de 100 gr. de cloroquina

Examen oftalmológico (2 veces/año) si QP > 5 años.

Mefloquina

No aumentan efectos adversos si se tolera a corto plazo.

No se acumula durante tomas prolongadas.

Doxiciclina Experiencia limitada en QP > 12 meses

Atovacuona – Proguanil

Limitaciones sobre duración de su uso (5 sem-1 año) según países.

En EE.UU. y Reino Unido no se aplican restricciones.

Quimioprofilaxis – Viajes de larga estancia

Pilar Arrazola

Quimioprofilaxis - Resumen

La selección del fármaco la realizará el médico y el viajero,

basado en información de riesgo y efectos secundarios.

Ninguna pauta QP es 100% eficaz (aunque la combinación

de las medidas preventivas ofrece una alta protección frente

a malaria).

Consultar inmediatamente con el médico para un diagnóstico

y tto adecuados en caso que aparezca fiebre a partir de 1

semana después de haber entrado en un área donde hay

riesgo de paludismo y hasta 3 meses después (o, en

raras ocasiones, incluso más tarde) de salir de ella.

EMERGENCIA MÉDICA

Pilar Arrazola

El número de casos de paludismo en viajeros en los

últimos años ha aumentado continuamente.

A pesar del progreso aparente en la reducción de la

prevalencia global de malaria, muchas áreas permanecen

endémicas para malaria y el uso de medidas de prevención

en los viajeros en ocasiones es inadecuado.

Pilar Arrazola

Ministerio de Sanidad y Consumo

http://www.msssi.es

Organización Mundial de la Salud

http://www.who.int/ith/en

Centers for Disease Control and Prevention

http://www.cdc.gov

Consejo sanitario al viajero internacional

Fuentes de información

MUCHAS GRACIAS