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Pediatría Atención Primaria

ISSN: 1139-7632

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Asociación Española de Pediatría de

Atención Primaria

España

Leído. Libros y revistas

Pediatría Atención Primaria, vol. VIII, núm. 30, abril-junio, 2006, pp. 145-164

Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria

Madrid, España

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Revista Pediatría de Atención PrimariaVolumen VIII. Número 30. Abril/junio 2006

Revistas

Consenso sobre tratamiento del asma en PediatríaBusquets Mongue RM, Escribano Montaner A, Fernández Benítez M, y cols. An Pediatr (Barc). 2006;64(4):365-378.

Epidemiología de la infección estreptocócica faríngeaen un área de saludOchoa C, Brezmes MF, López-Urrutia L, Gutiérrez MN,Barajas MV, Bajo AF. Bol Pediatr. 2006;46:32-38.

¿Es peor el autoconcepto de los niños con parálisiscerebral que el de los niños sin discapacidad? Revisiónsistemática de la bibliografíaA systematic review of the self-concept of children withcerebral palsy compared with children withoutdisability. Shields N, Murdoch A, Loy Y, Dodd KJ, Taylor NF. Dev Med Child Neurol. 2006;48:151-157.

La influencia de las pruebas de función pulmonar en la planificación del tratamiento del asma infantilThe influence of pulmonary function testing on themanagement of asthma in children. Nair SJ, Daigle KL, De Cuir P, Lapin CD, Schramm CM. J Pediatr. 2005;147:797-801.

Una nueva interpretación de la función rectal en los trastornos de la defecación pediátricos: la alteración de la adaptabilidad a la distensión rectal (compliance) es un mecanismo esencial en el estreñimiento infantilNew insight into rectal function in pediatric defecationdisorders: disturbed rectal compliance is an essentialmechanism in pediatric constipation. Voskuijl WP, Van Ginkel R, Benninga MA, Hart GA, Taminiau J, Boeckxstaens G. J Pediatr. 2006;168:62-67.

Exploraciones objetivamente mensurables en la consulta en el asma infantilOffice-based objective measures in childhood asthma. Spahn JD, Chipps BE. J Pediatr. 2006;148:11-15.

Efectos de la introducción de la vacuna antineumocócica conjugada sobre la sensibilidad del neumococo a los antimicrobianosEffects of introduction of the pneumococcal conjugatevaccine on drugs-resistant Streptococcus pneumoniae. Kyaw MH, Lynfield R, Schaffner W, Craig AS, Hadler J,Reingold A, et al. N Eng J Med. 2006;354:1455-1463.

Efectos directos e indirectos de la vacunación antineumocócicaPneumococcal vaccine: direct and indirect (“herd”) effects. Musher DM.N Eng J Med. 2006;354:1522-1524.

Anticoncepción de emergenciaEmergency contraceptionComité de Adolescencia de la Academia Americana de PediatríaPediatrics. 2005;116:1026-1035.

Diagnóstico y tratamiento de la faringoamigdalitis en una población pediátrica basados en resultados de coste-efectividad e impacto sobre la saludDiagnosis and management of pharyngitis in a pediatricpopulation based on cost-effectiveness and projectedhealth outcomes. Van Howe RS, Kusnier LP. Pediatrics. 2006;117:609-619.

Vacunación antirrubéola no intencionada en mujeres gestantes; evaluación del riesgo de infección transplacentariaInadvertent rubella vaccination of pregnant women:evaluation of possible transplacental infection withrubella vaccine. Hamkar R, Jalilvand S, Abdolbagni MH, EsteghamatiAR, Hagh-goo A, Jelyani KN, et al. Vaccine. 2006;24:3558-3563.

Libros

El síndrome de quemarse por el trabajo (burnout). Una enfermedad laboral en la sociedad del bienestarGil-Monte PR. 1ª Edición. Madrid: Ediciones Pirámide; 2005.

Consenso en adopción internacional. Guía para pediatras y otros profesionales sanitariosde Aranzábal Agudo M, Cortés Lozano A, Fumadó PérezV, García López-Hortelano M, Hernández Merino A, Lirio Casado J, Oliván Gonzalvo G. Madrid: Atlas/CORA; 2005.


Consenso sobre tratamiento del asma en PediatríaBusquets Mongue RM, Escribano Montaner A, Fernández Benítez M, García-Marcos J, Garde Garde J, Ibero Iborra M, y cols. An Pediatr (Barc). 2006;64:365-378.

Consenso de las sociedades de neumo-logía y alergología pediátrica con el obje-tivo fundamental de ofrecer un criterioclaro y uniforme sobre el tratamiento delasma en pediatría. No es una guía ex-haustiva y por tanto no trata aspectosfundamentales como la educación y losautocuidados, por ser temas de consensouniversal que se encuentran en todas lasgrandes guías. Por primera vez en unaguía de este tipo se incluye la prediccióndel fenotipo de asma como una variableque se debe tener en cuenta en algunasdecisiones terapéuticas.

Parte de la definición del asma en me-nores de 3 años, considerando la másadecuada: “sibilancias recurrentes y/otos persistente en una situación en laque el asma es probable y se han des-cartado otras enfermedades menos fre-cuentes”; a partir de los 6-7 años yapueden aplicarse las definiciones fisio-patológicas de los consensos generales(GINA, GEMA...).

Describe los diferentes fenotipos clíni-cos de asma infantil, la predicción de di-

chos fenotipos según varios factores deriesgo mayores y menores, e intenta esta-blecer la mejor pauta de tratamiento paracada fenotipo de acuerdo con las eviden-cias científicas disponibles. El diagnósticosegún la valoración clínica y funcional,junto con una evaluación alergológica va-lorando la existencia de alergenos rele-vantes en la patología del niño con asma.

En la clasificación del episodio agudodel asma y su tratamiento hace hincapiéen la necesidad de que todos los centrosde salud dispongan de pulsioxímetro, yque las crisis deben tratarse en AtenciónPrimaria utilizando cámaras de inhalacióno mecanismos de polvo seco. Tambiénaborda el tratamiento de mantenimientodel asma infantil, dividido según edades:menores y mayores de 3 años. En los me-nores de 3 años indica que en los niñossin factores de riesgo, según las eviden-cias científicas disponibles, la utilidad delos corticoides inhalados es dudosa, queel uso de los inhibidores de los leucotrie-nios no está avalada suficientemente enla actualidad, y que para utilizar la asocia-ción de agonistas de beta de larga dura-ción con corticoides se debería disponerde más estudios a estas edades.

Enumera las indicaciones y contraindi-caciones de la inmunoterapia específicay repasa los sistemas de inhalación. Porúltimo hace mención a la importancia


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de la coordinación entre Atención Pri-maria y Especializada en el tratamientodel niño con asma, siendo cada Áreaquien concrete esta coordinación deacuerdo con los recursos existentes.

Epidemiología de la infecciónestreptocócica faríngea en un área de saludOchoa C, Brezmes MF, López-Urrutia L,Gutiérrez MN, Barajas MV, Bajo AF. Bol Pediatr. 2006;46:32-38.

Estudio descriptivo sobre la evoluciónde la infección faríngea por Streptococ-cus pyogenes, en el área de salud de Za-mora, desde enero de 1995 hasta sep-tiembre de 2005.

Con el objetivo de aportar informa-ción epidemiológica de interés para eltratamiento de la faringoamigdalitisaguda, revisan un total de 4.773 culti-vos de exudados faríngeos de pacientesmenores de 15 años: 3.137 procedentesde pacientes hospitalizados, 1.016 deAtención Primaria y 620 de consultasexternas hospitalarias. Se aísla un totalde 791 cepas de S. pyogenes (16,5%).Comparan el porcentaje de aislamien-tos, por grupos de edad y mes del año,utilizando los datos de las muestras pro-cedentes de Atención Primaria en losdos últimos años, mientras que el análi-sis de la tendencia de resistencia a peni-

cilina, eritromicina y clindamicina serealiza con los datos de todos los aisla-mientos de la década.

En los cultivos procedentes de AtenciónPrimaria (media de edad: 5,8 años) desdejulio de 2003, se aisló S. pyogenes en un21,2% (IC 95%: 18,2-24,2). El porcenta-je de aislamientos para los menores de 3años fue del 6,8% y para menores de 2años del 1,8%. No encuentran diferen-cias significativas estacionales. Ningunacepa era resistente a penicilina, mientrasque a eritromicina lo eran el 34,2% (IC95%: 30,8-37,6) y a clindamicina el5,09% (IC 95%: 3,4-6,7).

Concluyen desaconsejando el trata-miento antibiótico empírico, en ausen-cia de confirmación microbiológica, so-bre todo en los menores de 3 años enlos que el aislamiento de estreptococotiene una frecuencia mínima. Mencio-nan las limitadas ventajas que aporta,según la bibliografía actual, el uso deantibioterapia en el curso evolutivo delas faringoamigdalitis frente al trata-miento sintomático.

El antibiótico de elección recomenda-do sigue siendo la penicilina y, en loscasos de alergias, la elevada resistenciaa los macrólidos de 14 y 15 átomos decarbono sigue desaconsejando su usoempírico. Podría obviarse en estos casosla realización de cultivo, recurriendo a


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macrólidos de 16 átomos o lincosami-das, que todavía mantienen un buenperfil de sensibilidad.

En cualquier caso sigue sorprendiendola tendencia exagerada en nuestro país atratar con antibióticos el 80% de las amig-dalitis, cuando se sabe que sólo el 20% deellas son de etiología estreptocócica.

¿Es peor el autoconcepto de los niñoscon parálisis cerebral que el de losniños sin discapacidad? Revisiónsistemática de la bibliografíaA systematic review of the self-concept of children with cerebral palsy compared with children without disabilityShields N, Murdoch A, Loy Y, Dodd KJ, Taylor NF. Dev Med Child Neurol. 2006;48:151-157.

En general, se asume que los niñoscon parálisis cerebral (PC) deben teneruna menor autoestima* que aquellossin discapacidad. En el presente trabajo,un grupo de investigadores australianotrata de averiguarlo, a través del análisisde la bibliografía, siguiendo los pasos dela medicina basada en pruebas.

Tras definir los términos, justifican elinterés del estudio por la necesidad de

optimizar los recursos rehabilitadores delos niños con PC: si en efecto tuvieranuna menor autoestima, habría que in-vertir en la adecuada psicoterapia paramejorarla y, en caso contrario, se po-drían centrar los esfuerzos en otros pro-blemas adaptativos, físicos o psíquicos.

Tras concretar la pregunta clínica, de-tallan la metodología de la búsqueda,que incluye las principales bases de da-tos electrónicas, entre 1966 y 2005, jun-to con el rastreo de las bibliografíasaportadas en los trabajos obtenidos. Laspalabras clave utilizadas incluyen los si-nónimos adecuados para conseguir larecuperación máxima de trabajos publi-cados sobre el tema. Obtienen inicial-mente 1.355 citas, centrando el estudioen los únicos seis que cumplen con loscriterios de inclusión y de calidad prefija-dos.

De éstos, no todos emplean la mismametodología para medir la autoestima,tanto global como de los diferentes do-minios evaluados: apariencia física,aceptación social, habilidad deportiva,académica, de comportamiento. Encuatro de los seis trabajos se pudo cal-cular el tamaño del efecto con el 95%de confianza.

Como resultados destacan que no esposible concluir, en general, que en laautoestima global los niños con PC pun-


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* N. del T.: muchos autores consideran “autoconcepto”y “autoestima” sinónimos.

túen menos en las escalas que aquellossin discapacidad. Sí hay unanimidad encuanto a menor autoestima respecto ala competencia atlética en todos lossubgrupos etarios y, sólo en el subgrupofemenino de adolescentes, una menorautoestima en las áreas de aceptaciónsocial y apariencia física.

Como siempre, en estas revisiones sis-temáticas, acaban recomendando másinvestigación original de calidad quepermita una mayor certeza en la res-puesta a la pregunta clínica del encabe-zamiento.

La influencia de las pruebas defunción pulmonar en la planificacióndel tratamiento del asma infantil The influence of pulmonary functiontesting on the management ofasthma in children. Nair SJ, Daigle KL, De Cuir P, Lapin CD,Schramm CM. J Pediatr. 2005;147:797-801.

El objetivo de este trabajo es valorar sien una consulta de control del niño as-mático el hecho de realizar o no algunaprueba de función pulmonar (PFP) in-fluye en las decisiones sobre el trata-miento. Para ello se valora a 367 niñosasmáticos de 4 a 18 años. La espirome-tría se hace antes de entrar a la consul-ta; el niño es controlado (anamnesis y

exploración física) sin conocer los resul-tados de ésta. Tras proponer un trata-miento se revisa el resultado de la espi-rometría y se valora la conveniencia dehacer algún cambio.

La espirometría está alterada en el45% de los casos, en mayor propor-ción en los niños con asma grave, ylleva a cambiar el tratamiento en un15% de los casos. Este hecho no de-pende de la edad, ni del sexo, ni de lagravedad del asma, ni del control sin-tomático previo, ni de los hallazgosexploratorios. En los casos en que laespirometría no cambia el tratamiento:en el 58% se mantiene el previo, enun 17% se intensifica y en un 24% sedisminuye. Las proporciones respecti-vas para los que la espirometría induceun cambio en el tratamiento son de20%, 75% y 5%. El Programa Nacio-nal para la Prevención y Educación enAsma (NAEEP) resalta la importanciade una espirometría al tiempo deldiagnóstico, formando parte de laevaluación inicial de un niño con as-ma, otra tras la estabilización del PEF yposteriormente en intervalos regularespara vigilar el posible deterioro de lafunción pulmonar; esta recomenda-ción está basada en la opinión de ex-pertos. Se asume que el seguimientoestricto de las guías es escaso. Pero la


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necesidad de realizar la espirometríaes por la escasa correlación entre laanamnesis y la exploración con los ha-llazgos espirométricos. Para correla-cionar los hechos se clasifica a cada ni-ño en uno de cuatro grupos:anamnesis normal/exploración nor-mal, anamnesis normal/exploraciónanormal, anamnesis anormal/explora-ción normal y ambos anormales. Laespirometría fue anormal con la mismaprobabilidad si anamnesis y explora-ción eran normales, así como si unasola o ambas variables estaban altera-das. El estudio demuestra que inclusolos médicos experimentados tienden asubestimar el grado de obstrucción dela vía respiratoria en niños con asma.Se concluye que la espirometría opti-miza el tratamiento, y es especialmen-te útil en Atención Primaria, donde selleva a cabo la mayoría de los ajustes.Por otra parte, tratan de valorar lasensibilidad del PEF para identificar alos niños con afectación de la funciónpulmonar. Esta medida es bastante es-pecífica (94%), pero poco sensible(48%) cuando se compara con la espi-rometría a la que no puede sustituir,aunque sigue siendo de utilidad paramonitorizar ciertas situaciones.

Una nueva interpretación de lafunción rectal en los trastornos de ladefecación pediátricos: la alteraciónde la adaptabilidad a la distensiónrectal (compliance) es un mecanismoesencial en el estreñimiento infantilNew insight into rectal function in pediatric defecation disorders:disturbed rectal compliance is an essential mechanism in pediatric constipationVoskuijl WP, Van Ginkel R, Benninga MA,Hart GA, Taminiau J, Boeckxstaens G. J Pediatr. 2006;168:62-67.

Con el objetivo de evaluar la sensibili-dad rectal en los dos trastornos infantilesde la defecación más frecuentes, el es-treñimiento funcional grave y la enco-presis no retentiva, los autores estudiana un total de 69 y 19 niños respectiva-mente para cada una de las entidades,de edades entre 6 y 15 años, mayorita-riamente varones, y los comparan con22 voluntarios sanos. Mediante un ba-rostato que produce una distensión bajopresión controlada, se determinan losumbrales de sensibilidad rectal para laprimera sensación, la urgencia para de-fecar y el dolor, y complementariamentese determina la compliance rectal. Cadauno de los sujetos estudiados padecía untrastorno de larga evolución y no habíarespondido a ninguno de los tratamien-


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tos convencionales. La mayoría de lospacientes con estreñimiento además te-nía encopresis. Se comienza definiendolos criterios de diagnóstico de las entida-des estudiadas y los criterios de exclu-sión, lo que es imprescindible para unestudio comparativo, así como el mate-rial empleado y el protocolo detalladodel estudio. La mayoría de estudios pre-vios había determinado volumen en lu-gar de presión como parámetro de estu-dio, lo que explica la disparidad deinterpretación de los hallazgos con el ac-tual. Los hallazgos más relevantes sonque en la mayoría de los casos de estre-ñimiento, la sensibilidad rectal a los in-crementos de presión es normal, perono así la distensibilidad rectal, que esta-ba aumentada en el 58% de los casos, loque explica que se necesiten mayoresvolúmenes fecales para alcanzar la pre-sión rectal que desencadena la urgenciapor defecar. El aumento de la distensibi-lidad rectal y no la sensibilidad rectal dis-minuida parece ser mecanismo fisiopa-tológico en niños con estreñimientocrónico. No queda claro si la distensibili-dad aumentada es un fenómeno prima-rio o secundario. Sólo un niño del grupode estreñimiento tenía alterada de formaaislada la sensibilidad rectal y el 41% te-nía normales ambas funciones rectales;en éstos, probablemente, los factores

etiológicos del estreñimiento serían psi-cológicos o por alteración de la motili-dad colónica. La encopresis no retentiva,que no presenta alteraciones manomé-tricas, parece una entidad clínica com-pletamente diferente. En los niños coneste problema, la función rectal paraambos parámetros, sensibilidad y com-pliance, fue mayoritariamente normal yen proporción similar a la de los volunta-rios sanos. En los estudios previos sobreniños con encopresis no retentiva, lamanometría rectal no mostraba altera-ciones y se ha creído que se trata de untrastorno exclusivamente psicológico.Este estudio tampoco es capaz de clarifi-car la fisiopatología de la encopresis eneste tipo de pacientes.

Exploraciones objetivamentemensurables en la consulta en el asma infantilOffice-based objective measures in childhood asthmaSpahn JD, Chipps BE. J Pediatr. 2006;148:11-15.

Hay diversas razones que explican lasconsiderables tasas de morbilidad aso-ciadas al asma infantil. Una de las prin-cipales es la escasa implantación de sis-temas objetivos de monitorización. Losautores de este trabajo intentan poneral día los datos de utilidad de los dos


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métodos de exploración de la funciónpulmonar más frecuentemente usados,el pico de flujo espiratorio (PEF) y la es-pirometría y, adicionalmente, valoran lautilidad de otro nuevo método no inva-sivo de la actividad inflamatoria bron-quial, que es el óxido nítrico exhalado(eNO).

Idealmente los pacientes con asmadeben ser monitorizados de forma ruti-naria en cuanto a su función pulmonar,lo que nos va a servir como pruebadiagnóstica, medida de la gravedad,respuesta al tratamiento, nivel de con-trol y, finalmente, usadas de modo lon-gitudinal, nos van a proporcionar unamedida de seguimiento de la evolucióna largo plazo del asma.

PEF: reconociendo sus limitaciones,se recomienda su uso dos veces al día,para detectar precozmente recaídas enpacientes con asma moderada a gravey en aquellos que no reconocen los sig-nos y síntomas de empeoramiento. Estambién útil en niños mal controlados,como medida de respuesta al trata-miento hasta que se logra la estabiliza-ción.

Espirometría: es la prueba de funciónpulmonar más importante en el niño as-mático. Con un buen entrenamiento, sepuede hacer en niños a partir de 5 años.El FEV1 es el “patrón oro” para las en-

fermedades caracterizadas por limita-ción del flujo aéreo. Los valores acepta-dos sobre el teórico son el 80%, del 60al 80% y < 60% respectivamente parael asma leve, el moderado persistente yel grave persistente. La razón FEV1/FVC mide mejor la gravedad que elFEV1. Se acepta que el FEF25-75 es unabuena medida de la obstrucción perifé-rica de la vía aérea; está entre los prime-ros parámetros que se alteran en el as-ma y generalmente es el que más sealtera de todas las medidas espirométri-cas.

La reversibilidad con beta-agonistasayuda al diagnóstico en pacientes consíntomas sugerentes de asma, da infor-mación sobre la reversibilidad de la limi-tación al flujo aéreo y sobre la labilidady la inflamación de la vía aérea; es el pa-rámetro que mejor se relaciona con eleNO y con la presencia de eosinófilosen el esputo. En un estudio prospectivoa largo plazo, la mayor respuesta a losbeta-adrenérgicos se relaciona con unapeor progresión de la función pulmo-nar, lo que puede ayudar a seleccionar apacientes con peor pronóstico e intensi-ficar en ellos el tratamiento.

La mayoría de los niños con asma notiene una afectación crónica de la fun-ción pulmonar y sus valores espiromé-tricos son normales en períodos de es-


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tabilización. Una determinación aisladadel FEV1 no es una medida sensible pa-ra la gravedad del asma. Un valor nor-mal nos puede dar una falsa sensaciónde seguridad dada la reversibilidad dela obstrucción. Por otra parte, un FEV1disminuido obliga a intensificar el trata-miento para prevenir un ataque de as-ma y para prevenir una progresiva pér-dida de función pulmonar. Se discute elriesgo de pérdida progresiva de funciónpulmonar en los niños asmáticos a laluz de varios estudios. Parece ser que lapérdida más importante ocurre en losprimeros años y está por valorar elefecto protector de los tratamientosantiinflamatorios usados en la actuali-dad. Para detectar a los niños con ries-go de pérdida progresiva de funciónpulmonar es necesario hacer espirome-trías seriadas. Finalmente se comenta lautilidad del test del eNO como ayudaen el diagnóstico de asma, así como enla valoración de su gravedad y de la ca-lidad del control y como predictor de larespuesta al tratamiento antiinflamato-rio. Es una prueba fácil, rápida y sepuede hacer en niños más pequeñosque la espirometría. Su inconvenienteprincipal es el coste del equipo, pero sise salva este escollo, se debería consi-derar su uso generalizado en AtenciónPrimaria.

Efectos de la introducción de lavacuna antineumocócica conjugadasobre la sensibilidad del neumococoa los antimicrobianosEffects of introduction of thepneumococcal conjugate vaccine on drugs-resistant Streptococcuspneumoniae Kyaw MH, Lynfield R, Schaffner W, Craig AS, Hadler J, Reingold A, et al. N Eng J Med. 2006;354:1455-1463.

Cinco (6B, 9V, 14, 19F y 23F) de lossiete serotipos incluidos en la vacunaantineumocócica conjugada (además 4y 18C) causan la mayor parte de las in-fecciones invasoras por neumococos nosensibles a penicilina.

Los autores estudian un total de24.825 muestras con aislamiento deneumococo de un total de 28.336 ca-sos identificados desde 1996 hasta2004. La vacuna conjugada fue intro-ducida en Estados Unidos en el año2000. La población estudiada fue de14,3 a 16,9 millones de personas, conunos 500.000 niños menores de 2 añosde edad. La sensibilidad a antibióticosde los aislados fue definida según lospuntos de corte de CMI (concentraciónmínima inhibitaria) previamente deter-minados; los aislados con resistencia in-termedia o elevada fueron catalogadoscomo no sensibles.


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Los resultados más destacables en la in-cidencia de infecciones causadas por se-rotipos no sensibles a penicilina, compa-rando 1999 con 2004, son los siguientes:

Todos los serotipos. La disminución dela incidencia de la enfermedad neumocó-cica invasora fue: un 57% (95% CI; –55 a–58) en individuos de cualquier edad; un81% (95% CI; –80 a –82) en los menoresde 2 años de edad; y 49% (95% CI; –46 a–51) en los mayores de 64 años de edad.

Todos los serotipos vacunales. Las cifrasen los mismos grupos de edad fueron: dis-minución del 87% (95% CI; –86 a –88);98% (95% CI; –97,6 a –98,4); y 79%(95% CI; –78 a –81).

Todos los serotipos no vacunales. Secomprobaron incrementos de la inciden-cia. Las cifras en los mismos grupos deedad fueron: aumento del 195% (95%CI; +165 a +230); 150% (95% CI; +84 a+238); 208% (95% CI; +164 a +259).

Referido a este último grupo destacanque entre los serotipos no vacunales perorelacionados con otros sí incluidos en lavacuna, encuentran datos muy distintosen lo referido a los serotipos 6A (relacio-nado con el 6B incluido en la vacuna) y19A (relacionado con el 19F, sí vacunal).Mientras que para el primero (6A) la in-troducción de la vacuna ha significadouna disminución de la incidencia de un65%, para el 19A se ha observado un in-

cremento de su incidencia del 313% enlos menores de 2 años de edad. Estos da-tos parecen decir que la vacuna (que in-cluye el serotipo 6B) protege frente al se-rotipo 6A no incluido en ella, pero noocurre lo mismo en lo que se refiere a losserotipos 19F y 19A.

El estudio presente confirma datosprevios que avalan un importante efec-to de la vacunación antineumocócica, ladisminución muy importante de los ca-sos de infección invasora resistente aantibióticos, tanto por serotipos vacu-nales como globalmente, sobre todo enlos menores de 2 años de edad, perotambién en los mayores de esta edad,en particular los mayores de 64 años. Laobservación del incremento de la inci-dencia de infecciones causadas por se-rotipos no vacunales es un motivo degran preocupación, por el momentocuantitativamente poco importante, pe-ro de evolución impredecible y por tan-to precisa de una estrecha vigilancia.

Efectos directos e indirectos de lavacunación antineumocócicaPneumococcal vaccine: direct andindirect (“herd”) effectsMusher DM. N Eng J Med. 2006;354:1522-1524.

Se trata de un texto editorial queacompaña al artículo original de MH.


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Kyaw en el mismo número. El autor haceun resumen de los efectos de la imple-mentación de la vacunación antineumo-cócica conjugada 7-valente, documenta-dos hasta el momento. Los clasifica enefectos directos e indirectos, y esperadoso inesperados; también en beneficiosos onegativos. Los efectos documentados fa-vorables han sido:

– Reducción importante, casi hastala virtual desaparición, de la enfer-medad invasora debida a serotiposvacunales en niños (efecto directoy esperado).

– Reducción moderada de otras for-mas de enfermedad neumocócica(por ejemplo, otitis media aguda)(efecto directo esperado, atenua-do por la gran variedad de agentescausantes de otitis media).

– Reducción de la tasa de coloniza-ción nasofaríngea por serotipos va-cunales en niños vacunados (efectodirecto, no previsto).

– Reducción de la tasa de infección ycolonización nasofaríngea por se-rotipos resistentes a antibióticos(efecto directo e indirecto, no pre-visto).

– Reducción de la enfermedad cau-sada por serotipos vacunales enpersonas no vacunadas de todaslas edades (efecto indirecto).

Y el único efecto adverso documenta-do ha sido:

– Incremento de la prevalencia deinfección y colonización por seroti-pos no vacunales (reemplazamien-to de serotipos), (efecto directo eindirecto, no esperado).

Anticoncepción de emergenciaEmergency contraceptionComité de Adolescencia de la AcademiaAmericana de PediatríaPediatrics 2005;116(4):1026-1035.

Los embarazos en adolescentes en losEE.UU. han disminuido en la última déca-da pero siguen siendo más numerososque en otros países desarrollados. La re-ducción de embarazos no deseados du-rante la adolescencia y sus consecuenciasnegativas son un importante asunto desalud individual y pública. El uso apropia-do de la contracepción de emergenciapuede reducir a la mitad las tasas de em-barazo no deseado así como las de abor-tos subsiguientes. Este informe ofrece alpediatra una revisión amplia sobre la con-tracepción de emergencia, incluyendo sudefinición, formulación, dosis, efectos ad-versos, eficacia, mecanismo de acción, in-dicaciones y contraindicaciones. Incluyedatos sobre conocimientos y actitudes delos jóvenes sobre la anticoncepción deemergencia y sobre el acceso a ésta. La


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AAP, como otras organizaciones profe-sionales, propugna su disponibilidad co-mo medicamento sin receta (over thecounter), aunque la FDA lo ha denegadorecientemente.

En este informe, la contracepción deemergencia se refiere al uso de determi-nadas hormonas dentro de las 72-120horas tras una relación coital no prote-gida, con la finalidad de evitar un em-barazo no deseado. Se suelen usar dosdosis separadas por 12 horas. Cada do-sis debe contener al menos 100 mcg deetinil-estradiol y un mínimo de 0,5 mgde levonorgestrel. Una segunda opción(Plan B) consiste en dos dosis de 0,75mg de levonorgestrel y datos recientessugieren que es igualmente eficaz y noaumenta los efectos adversos la admi-nistración de una sola dosis de 1,50 mg.

Aunque algunos anticonceptivos ora-les combinados que contienen norgestrelo levonorgestrel no están etiquetados es-pecíficamente como contraceptivos deemergencia, varias organizaciones losdeclaran seguros y efectivos usándolosen dosis apropiadas. Esta alternativa esútil cuando el acceso a los productos es-pecíficos es limitado. Usadas apropiada-mente, una de estas pautas puede evitarhasta el 80% de los embarazos de muje-res en la mitad del ciclo y por tanto enriesgo de quedar embarazadas. El plan B

es estadísticamente más eficaz que la te-rapia combinada.

Hay muy pocas contraindicacionespara el uso de la combinación hormonaly virtualmente ninguna para la monote-rapia con progestágeno en las dosis re-comendadas.

El posible mecanismo de acción de estemétodo es que dificulte la receptividadendometrial a la implantación de un óvu-lo fecundado, aunque otros estudios de-muestran escaso o nulo efecto sobre elendometrio y sugieren otros mecanismoscomo alteración del esperma o del trans-porte del óvulo, interferencia con el pro-ceso de fertilización y cambios en las ca-racterísticas del moco cervical, aunqueninguno está suficientemente probado.

La contracepción de emergencia nointerrumpe una gestación ya implanta-da en el endometrio y no debe confun-dirse con la píldora abortiva, que contie-ne mifepristona (RU-486).

El informe sugiere que el plan B puedeser prescrito incluso por teléfono a unachica que solicita ayuda tras una rela-ción sexual sin protección. No es nece-sario un test de embarazo para su uso.

Uno de los principales obstáculos para laaccesibilidad a la contracepción de emer-gencia es su falta de disponibilidad, perotambién la ignorancia de su existencia; esmás conocida en Europa, incluso en algún


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país las adolescentes tienen derecho a ellapor ley. En cuanto a los médicos, la razónmayoritaria para no prescribirla es la inex-periencia, pero también el temor a efectossecundarios, la objeción de conciencia y lapreocupación de que su uso generalizadopueda llevar a los jóvenes a mantener másfrecuentemente relaciones sexuales sinprotección y a usar este método repetida-mente en lugar de otros más adecuadospara el control de la natalidad. Hay que te-ner en cuenta que el método no protegeen absoluto frente a las ETS y de ello losadolescentes deben ser informados con-venientemente. El informe sugiere que lospediatras deberían añadir la informaciónsobre la existencia de la anticoncepción deemergencia en la educación sexual de losadolescentes e incluso prescribirla antici-padamente si es solicitada.

Diagnóstico y tratamiento de lafaringoamigdalitis en una poblaciónpediátrica basados en resultados decoste-efectividad e impacto sobre lasaludDiagnosis and management ofpharyngitis in a pediatric populationbased on cost-effectiveness andprojected health outcomes. Van Howe RS, Kusnier LP. Pediatrics. 2006;117:609-619.

Estudio teórico de la relación coste/

utilidad de cada una de seis estrategiasde tratamiento de las faringitis en la in-fancia mediante un árbol de decisionesque incorpora gastos totales e impactoen la salud para determinar la relacióncostes/año de vida ajustada por la cali-dad. La exactitud de los cálculos se basaen análisis de sensibilidad y el modelo si-mulado según el método de Montecar-lo.

La faringoamigdalitis es frecuente enla infancia y adolescencia. El motivo dehacer pruebas en busca de estreptoco-co grupo A (GAS) y tratar los positivoses prevenir las secuelas de la infección,especialmente la fiebre reumática agu-da y el absceso peritonsilar. El manejoactual consiste en una de estas seis es-trategias: (1) observación sin pruebasni tratamiento; (2) tratar todos los ca-sos sospechosos con antibiótico; (3)tratar sólo si el cultivo faríngeo es posi-tivo; (4) tratar sólo a los positivos a testrápido para estreptococo pyogenes;(5) tratar a los positivos a test rápido ya los cultivos positivos tras haber sidotest rápido negativos, y (6) usar un sis-tema de puntuación basada en datosclínicos para decidir la estrategia dediagnóstico y tratamiento. Todas ellasse consideran aceptables dada la rare-za de las complicaciones de la faringitisestreptocócica y la relativa frecuencia


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de los efectos secundarios de los anti-bióticos que van desde un exantemahasta la muerte. La opción recomenda-da puede ser muy diferente según dequién sea el punto de vista: la medicinasocializada (pago a través de MEDI-CAID), el mejor resultado es hacer cul-tivo a todos y tratar sólo a los positi-vos; cuando el pagador es un seguroprivado, el mejor resultado son los testrápidos. Observar sin tratar tiene elmenor coste para el pagador y las me-nores tasas de morbilidad, pero pre-senta el coste social más alto en térmi-nos de ausencias de los padres altrabajo. El criterio más común para va-lorar resultados en salud es el QALY(calidad ajustada por años de vida). Lasrecomendaciones tienen que tener encuenta las tasas nacionales o regiona-les de complicaciones. También hayque valorar los antibióticos utilizadoscon sus ventajas e inconvenientes, in-cluido su precio.

1. Observar sin pruebas ni trata-miento: sólo del 10 al 30% de lasfaringitis son producidas porGAS. De éstas, casi todas se re-suelven espontáneamente y elimpacto global del tratamiento entérminos de salud es irrelevante sise pone en una balanza la evita-ción del riesgo de complicaciones

con los efectos secundarios y elcoste de los antibióticos. Por otraparte, para el individuo, la dura-ción de los síntomas es de 1 a 2días más, y el coste de las horasde trabajo perdidas por los padrespuede ser desproporcionado paralo leve de la enfermedad; ademásel riesgo teórico de complicacio-nes y secuelas, aunque mínimo,posiblemente es mayor que en lostratados, aunque no hay eviden-cias al respecto.

2. Tratar todos los casos: teórica-mente todas las faringitis produci-das por GAS serían tratadas, perolo serían también un gran númerode aquellas sin GAS. El tratamientoantibiótico puede tener efectos se-cundarios, algunos graves, y el usoindiscriminado elevaría las resis-tencias antibióticas de otras bacte-rias.

3. Hacer cultivo faríngeo a todos ytratar sólo si es positivo: seleccionapara tratar sólo los casos en quesería beneficioso, pero retrasa eltratamiento al menos dos días. Re-comendado por las sociedadescientíficas pediátricas.

4. Hacer una prueba rápida para GASen faringe a todos los casos y tra-tar sólo a los positivos: algo menos


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sensible que el cultivo, identificacasi todos los casos GAS positivosy evita el tratar los producidos porotras causas. Recomendado porlas sociedades científicas para ni-ños y también para pacientesadultos.

5. Hacer una prueba rápida para GASen faringe a todos los casos, tratara los positivos, hacer cultivo a losnegativos y tratar si son positivos:permite iniciar tratamiento precoza la mayoría de los casos y evitaque queden algunos sin tratar. Esmás caro al exigir dos pruebas.También recomendado por las so-ciedades pediátricas.

6. Usar un sistema de puntuación ba-sada en datos clínicos para decidirla estrategia de diagnóstico y trata-miento: descarta a los que tienenpuntuación baja, hace test rápidoy/o cultivo a las puntuaciones in-termedias y trata sólo si son positi-vos y a los que sin pruebas tienenpuntuaciones altas. Tiene las ven-tajas y los inconvenientes de losanteriores. Es recomendado por lassociedades científicas para niños yadultos.

Vacunación antirrubéola nointencionada en mujeres gestantes;evaluación del riesgo de infeccióntransplacentariaInadvertent rubella vaccination of pregnant women: evaluation of possible transplacental infectionwith rubella vaccineHamkar R, Jalilvand S, Abdolbagni MH,Esteghamati AR, Hagh-goo A, Jelyani KN, et al. Vaccine. 2006;24:3558-3563.

La vacuna antirrubéola es una vacunade virus vivos atenuados usada desde1969, que actualmente se administracomo parte de una vacuna triple vírica(junto con los componentes sarampióny parotiditis). La infección por el virusde la rubéola en mujeres gestantes sus-ceptibles puede causar un síndrome derubéola congénita (SRC) con lesionesdefinitivas potencialmente graves. Porello es importante asegurar la vacuna-ción de las mujeres en edad fértil que notengan documentada la evidencia de in-munidad frente a esta infección.

Todas las recomendaciones de uso deesta vacuna incluyen la gestación comouna contraindicación absoluta para suadministración, debido a su potencialcapacidad de producir daños en el fetoen desarrollo. La ficha técnica y el pros-pecto incluyen leyendas en el sentido de


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evitar la vacunación en la gestación y enlos tres meses previos de la concepción.Sin embargo, no debe interpretarse estarecomendación como derivada de evi-dencias establecidas de la teratogenici-dad de la vacuna, sino que está basadaúnicamente en la capacidad potencialde infección fetal grave atribuida gené-ricamente a las vacunas atenuadas. ElAdvidsory Committee on ImmunizationPractices (ACIP) norteamericano en2001, tras estudiar los datos disponibleshasta el momento sobre este particular,decidió rebajar el período de precauciónprevio a la gestación de tres meses a 28días.

En diciembre de 2003, en Irán se ad-ministraron 33 millones de dosis de va-cuna antirrubéola/sarampión a la po-blación de 5 a 25 años. Se ha estimadoque en este período de tiempo se pro-dujeron hasta 28.000 gestaciones en lasmujeres de 15 a 25 años vacunadas du-rante la campaña. Datos locales previosindicaban que el 15-20% de las mujeresde esta edad era susceptible, no teníainmunidad previa.

Los autores estudian a 810 mujeresvacunadas y que comenzaron una ges-tación inadvertida a lo largo del mes dediciembre de 2003. Todas las mujeresfueron clasificadas en dos grupos inicia-les tras una serología inicial: susceptibles

(grupo A; n = 117) e inmunes (grupo B;n = 693). Todas las gestaciones fueronvigiladas estrechamente. Se obtuvieronmuestras de cordón umbilical de 35 y16 neonatos de cada uno de los grupos(además de los de 500 mujeres que nohabían sido incluidas antes, es decir, coninmunidad desconocida, grupo C; n =500). Finalmente todos los casos deneonatos con IgM específica positiva (n= 5) fueron seguidos hasta el año deedad.

Dos neonatos del grupo A, ningunodel grupo B y tres del grupo C (en totalcinco casos, 0,9% de 551 estudiados)tenían IgM específica positiva en cor-dón umbilical. A los 4 meses de edad,los cinco lactantes ya habían negativiza-do la IgM. Todos los casos fueron vigi-lados hasta el año de edad, sin que sedetectara ninguna anomalía relacionadacon el síndrome de rubéola congénita,aunque la respuesta inmunológica fuela esperada para un caso de infecciónreal.

Estos datos muestran que el virus va-cunal puede infectar al feto cuando seadministra la vacuna a mujeres en lastres primeras semanas de gestación(5,7% de los casos). Esto representa adía de hoy sólo un riesgo teórico delque deben ser informadas las mujeresafectadas, ya que, según recuerdan los


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autores, no se ha detectado ningún ca-so de SRC en más de 1.000 mujeresgestantes vacunadas inadvertidamente,estudiadas hasta el momento.

Con los datos disponibles hasta aho-ra, aunque debe mantenerse la reco-mendación de no vacunar a mujeresgestantes y recomendar evitar la gesta-ción en los 28 días siguientes a la vacu-na, puede informarse que cuando elloocurre de forma no intencionada, elriesgo de infección fetal es bajo y queésta transcurre sin repercusiones clínicasen todos los casos.

Libros

El síndrome de quemarse por el

trabajo (burnout). Una enfermedadlaboral en la sociedad del bienestarGil-Monte PR1ª Edición. Madrid: Ediciones Pirámide;2005.

La reciente apa-rición de la 1ª edi-ción del libro Elsíndrome de que-marse por el tra-bajo (burnout).Una enfermedadlaboral en la so-

ciedad del bienestar, del profesor P. Gil-Monte, marca un antes y un después

dentro de la bibliografía en español dis-ponible sobre este tema, para todos losinteresados en los riesgos psicosocialesdel trabajo e incluso para aquellos quequieran introducirse en él por primeravez.

El libro aborda desde una visión com-prensiva e integradora una de las conse-cuencias que el estrés laboral crónicotiene en los trabajadores de servicios: elsíndrome de quemarse por el trabajo(SQT).

El primer capítulo de la obra es un “pa-norama del bosque” del SQT y luegoanaliza en profundidad la necesidad deestudiar el fenómeno, las razones quehan llevado a éste a ser un tema relevan-te en la actualidad, el origen de la deno-minación, los cambios socioeconómicos yculturales relacionados con la epidemio-logía, y las razones de su constante apari-ción tanto en el ámbito académico comolegal. En el segundo capítulo aborda di-dácticamente la delimitación conceptualdel estrés y el SQT desde las distintasperspectivas en que fue estudiado e in-cluye datos cualitativos procedentes deentrevistas para documentar cómo semanifiestan los síntomas en los indivi-duos. En el tercer capítulo se destacan lascaracterísticas sociales de las organizacio-nes, lo que permite entender la importan-cia que las relaciones interpersonales tie-


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nen en la aparición del estrés laboral, enespecial en los profesionales que trabajanfrente a personas, como es el caso de losmédicos. El cuarto capítulo describe losdiferentes procesos de desarrollo del SQTy concluye con la presentación de un mo-delo absolutamente integrador que inclu-ye el SQT en el proceso más amplio delestrés laboral. Además se incluye comoaspecto novedoso en la descripción delproceso del SQT, la función de los senti-mientos de culpa que pueden apareceren los profesionales cuando consideranque no realizan de manera adecuada sutrabajo. El quinto capítulo presenta algu-nos procedimientos y criterios cualitativosy cuantitativos para el diagnóstico delSQT. Se habla de la evaluación psicomé-trica y clínica y se presenta el CESQT(cuestionario para la evaluación del SQT)que permite estimar el SQT dentro delproceso descrito en el capítulo anterior.Por último se presenta un capítulo com-pleto dedicado al abordaje de la preven-ción y al tratamiento con la presentaciónde algunas estrategias de intervención.

Tablas, figuras y “cuadros con des-cripción de casos” vienen a enriquecerel valor de la obra y a facilitar el apren-dizaje de ésta. Asimismo, unos detalla-dos resúmenes al final de cada uno delos capítulos transforman en sencilla laconsulta de cualquier duda y la búsque-

da de cualquier tema. En su lectura glo-bal, como en la consulta de los diferen-tes capítulos, el lector encontrará en es-te libro una respuesta útil y eficiente, ytal vez superadora, para mejorar la cali-dad de vida laboral.

Como pediatra recomiendo la lecturade esta obra a mis colegas, ya que estetema debe ser incorporado a nuestraformación, a nuestros ateneos y a nues-tras sociedades científicas. No debemosolvidar que el SQT supone un problemapsicosocial importante, debido a que eldeterioro de la salud física y mental delos profesionales que lo sufren tiene re-percusiones negativas sobre las institu-ciones y, dado que la incidencia del SQTes importante en los grupos profesiona-les que prestan una función asistencial osocial, el deterioro de su calidad de vidalaboral también conlleva repercusionessobre los pacientes, y sobre la sociedaden general. Lo que se pone en juego esla salud de la comunidad y, en lo queconcierne a nosotros mismos, el destinode una vocación difícil de sostener enun clima de deterioro de la dignidadprofesional y de recorte de nuestras es-peranzas. El conocimiento del SQT debeimplicarnos en el desarrollo de progra-mas y estrategias para continuar con elejercicio profesional dentro de un marcoético y solidario.


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Como estudiosa y lectora de este libro yde la obra del profesor Gil Monte, exper-to en Psicología de las Organizaciones,no puedo dejar de resaltar que una vezmás ha sabido mantener su indiscutiblecapacidad docente e investigadora des-cribiendo didáctica y ágilmente los impor-tantísimos cambios y la creciente comple-jidad experimentados en este tema.

Mariana A. Marucco

Pediatra. Buenos Aires, Argentina

Consenso en adopción internacional.Guía para pediatras y otrosprofesionales sanitariosAranzábal Agudo M, Cortés Lozano A,Fumadó Pérez V, García López-HortelanoM, Hernández Merino A, Lirio Casado J,Oliván Gonzalvo G.Madrid: Atlas/CORA; 2005.

Este texto res-ponde a la idea ypromoción de laAsociación Atlas enDefensa de laAdopción y CORA(Coordinadora deAsociaciones en

Defensa de la Adopción y el Acogimien-to) (entidades privadas de interés social ysin ánimo de lucro) y del debate y con-senso de distintos pediatras con experien-cia e interés en los problemas de salud de

este grupo de niños. El texto final estáavalado por la Asociación Española dePediatría de Atención Primaria (AEPap) ypor la Sociedad de Pediatría Social. Asi-mismo, es destacable que ha contado conel apoyo económico de importantes enti-dades públicas (Comunidad de Madrid, através de la Consejería de la Familia yAsuntos Sociales, y del Ministerio de Tra-bajo y Asuntos Sociales, a través de laSubsecretaría de Estado de Servicios So-ciales, Familia y Discapacidad).

El texto se articula en torno a tresapartados. El primero, la consulta médi-ca preadoptiva, en el cual se detallanlos factores de riesgo generales y porzonas geográficas de origen, la evalua-ción de los informes preadoptivos y có-mo afrontar el viaje y la estancia en elpaís de origen del menor que se va aadoptar.

La segunda parte, la postadopción,recoge cuándo y cómo realizar la prime-ra evaluación del niño adoptado tras sullegada al entorno de la familia adop-tante, y el seguimiento pormenorizadode aspectos como el crecimiento y eldesarrollo general póndero-estatural ypsicomotor, inmunizaciones, visión, au-dición, dentición, edad cronológica, ydesarrollo afectivo-emocional y adapta-ción social. La tercera parte es una refle-xión a cerca del pronóstico evolutivo.


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Además incluye bibliografía extensa se-leccionada y 35 tablas o figuras con infor-mación detallada, precisa y práctica.

Es un texto que se declara abierto aposteriores actualizaciones y mejoras,que pretende ser una referencia y guíapara los pediatras y otros profesionalesque atienden a los niños procedentes deadopción internacional, en particular a

los pediatras de Atención Primaria, queson los profesionales que de forma na-tural deberían asumir el cuidado y la su-pervisión global de estos niños.

El texto es de acceso libre y puededescargarse desde la dirección webwww.coraenlared.org. En suma, una re-ferencia básica para el pediatra de Aten-ción Primaria.


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