¿QUÉ ES EL SIS?

Seguro no contributivo de atención en salud

FOCALIZADO(peruanos sin seguro)

PRIORIDAD(extremadamente pobres y pobres)

Afiliación

EESSautorizado

Da derechosy deberes

EstablecePlan

Beneficios

Firma Contrato

Se realiza

en

Constituye

El cual

. Control Prenatal, Tx. Antiparasitario, Suplemento Fierro.

. Inmunizaciones, crecimiento y desarrollo.

. Examen odontoestomatológico.

. Suplementación Fierro y Ácido Fólico.

. Detección precoz de enfermedades no trasmisibles.

ATENCIONES PREVENTIVAS DEL SIS

. Consulta ambulatoria.

. Emergencia.

. Hospitalización.

. Cirugía.

Cubre en todos los casos: medicamentos, insumos, exámenes y

procedimientos.

* El Plan también cubre los gastos del transporte de pacientes afiliados (Beneficiarios) en situación de emergencia, referidos, así como los gastos de sepelio con tope

Atenciones Recuperativas

0 - 4 años

Gestantes

Adultos en Emergencia

5 - 17 años

Adultos FocalizadosConvenio a Trabajar Rural y

urbano(Accidentes de Trabajo)

Plan A: Niños de 0 a 4 añosAtención preventiva-promocional del niño sano recién nacido y por grupos etáreos

Atención recuperativa del niño enfermo recién nacido y por grupos etáreos

Traslados por emergencia

Sepelio

Plan C: GestantesAtención preventiva-promocional de la gestante

Atención recuperativa de la gestación incluyendo patologías intercurrentes

Traslados por emergencia

Sepelio

COMPONENTE MATERNO INFANTIL

Plan B: Del niño y adolescente de 5 a 17 añosAtención recuperativa del niño y adolescente con patología

Traslados por emergencia

Sepelio

Plan D: Adulto en EmergenciaAtención recuperativa de la emergencia en adultos

Traslados por emergencia

Sepelio

Plan E: Adulto Focalizado

Atención recuperativa del adulto con patología

Traslados por emergencia

Sepelio

OTROS COMPONENTES

(Dirigentas del Vaso de Leche, Club de Madres, Comedores Populares, Lustradores de Calzado, Indultados Inocentes).

Contratan y pagan al

prestador del servicio de

Salud

Brindan servicios de salud y facturan al asegurador

FUNCIÓN RECTORAMINSA

1. Dirigentas y Preparadoras de Alimentos de las Organizaciones Sociales de Base

(Máximo 12 Madres de cada OSB), acreditados por la Municipalidad.• Club de Madres• Comedores Populares• Vaso de Leche

2. Madres cuidadoras de Wawawasi, Acreditados por el MINDES

3. Lustradores de Calzado, acreditados por la FENTRALUC

4. Presos Indultados Inocentes (Acreditados por el INPE)

CONCEPTO DE EMERGENCIA Situación de inestabilidad hemodinámica de comienzo súbito

o inesperado (Condición aguda), con síntomas severos que requieren tratamiento médico y/o quirúrgico inmediato y de necesidad tal que de no proporcionarse peligraría la vida del paciente y/o deterioraría sus órganos vitales.

El SIS, Sólo financiará la atención de la emergencia mediante los beneficios del Plan D, que incluye servicios de atención de Emergencia, Internamiento en Servicio de Emergencia, Exámenes Auxiliares (Exámenes de Laboratorio, Diagnóstico por imágenes); Procedimientos Médicos, Procedimientos Quirúrgicos y Medicamentos relacionados a la atención en los Servicios de Emergencia.

La atención de Emergencia implica las acciones desde la admisión en el Servicio de Emergencia; su pase al Servicio Médico o Quirúrgico de Emergencia hasta su estabilización y/o inexistencia de compromiso vital o peligro de muerte.

Desde la situación post estabilización, y/o de su alta de los Servicios de Emergencia y/o pase a otros servicios de hospitalarios, se entiende que la situación de emergencia ha sido resuelta y concluída, dándose por finalizada la prestación de emergencia y por lo tanto también la cobertura del Plan D, dejando el paciente de ser beneficiario del SIS.

PROGRAMA ATRABAJAR RURAL

(G1)

Y PROGRAMA A TRABAJAR URBANO

(G2)

SINIESTRO QUE SE PRODUCE EN EL LUGAR DE TRABAJO(OBRA O SERVICIO), EN EL HORARIO ESTABLECIDO PARA EL MISMO Y DESEMPEÑANDO UNA LABOR QUE CORRESPONDAA MANO DE OBRA NO CALIFICADA.

ConsultaAmbulatoria

Apoyo Diagnóstico

Emergencia

MOTIVOS DE REFERENCIA

Motivo justificado y daño no excluido

Expediente completo adecuadamente llenado:- Solicitud de reembolso por referencia No Tarifada-Hoja de referencia SIS -Hoja de Contrarreferencia del SIS- Contrato de afiliación ó inscripción- Boleta o Factura por Combustible- Planilla de Viáticos

EXCLUSIONESCIE - 10 Grupo Diagnóstico

B20 - B24 TRATAMIENTO DE SIDA EN ADULTOS

B90 - B94 SECUELAS DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y PARASITARIAS

C00 - C97 TUMORES [NEOPLASIAS] MALIGNOS

D10 - D36 TUMORES [NEOPLASIAS] BENIGNOS

D37 - D48 TUMORES [NEOPLASIAS] DE COMPORTAMIENTO INCIERTO O DESCONOCIDO

D60 - D64 ANEMIAS APLASTICAS Y OTRAS ANEMIAS

D65 - D69 DEFECTOS DE LA COAGULACION, PURPURA Y OTRAS AFECCIONES HEMORRAGICAS

D70 - D77 OTRAS ENFERMEDADES DE LA SANGRE Y DE LOS ORGANOS HEMATOPOYETICOS

E00 - E07 TRASTORNOS DE LA GLANDULA TIROIDES

E11 - E14 DIABETES MELLITUS NO INSULINO DEPENDIENTE (EN ADULTO FOCALIZADO)

E15 - E16 OTROS TRAST DE LA REGULAC DE LA GLUCOSA Y DE LA SECRECION INTERNA DEL PANCREAS

E20 - E35 TRASTORNOS DE OTRAS GLANDULAS ENDOCRINAS

E50 - E64 OTRAS DEFICIENCIAS NUTRICIONALES (en los planes B,D,E)

E65 - E68 OBESIDAD Y OTROS TIPOS DE HIPERALIMENTACION

E70 - E90 TRASTORNOS METABOLICOS

F00 - F99 TRANSTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO

G35 - G37 ENFERMEDADES DESMIELINIZANTES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

G60 - G64 POLINEUROPATIAS Y OTROS TRASTORNOS DEL SISTEMA NERVIOSO PERIFERICO

EXCLUSIONESCIE - 10 Grupo Diagnóstico

G70 - G73 ENFERMEDADES MUSCULARES Y DE LA UNION NEUROMUSCULARG80 - G83 PARALISIS CEREBRAL Y OTROS SINDROMES PARALITICOSG90 - G99 OTROS TRASTORNOS DEL SISTEMA NERVIOSOH25 - H28 TRASTORNOS DEL CRISTALINOH40 - H42 GLAUCOMAH46 - H48 TRASTORNOS DEL NERVIO OPTIVO Y DE LAS VIAS OPTICASI05 - I09 ENFERMEDADES CARDIACAS REUMATICAS CRONICASI10 - I15 ENFERMEDADES HIPERTENSIVAS (en el adulto)I20 - I25 ENFERMEDADES ISQUEMICAS DEL CORAZONI30 - I52 OTRAS FORMAS DE ENFERMEDAD DEL CORAZONI60 - I69 ENFERMEDADES CEREBROVASCULARESI70 - I79 ENFERMEDADES DE LAS ARTERIAS, DE LAS ARTERIOLAS Y DE LOS VASOS CAPILARESI80 - I89 ENF DE LAS VENAS, VASOS Y GANGLIOS LINFATICOS, NO CLASIFICADAS EN OTRA PARTEK70 - K77 ENFERMEDADES DEL HIGADOM14, M20 - M25 OTROS TRASTORNOS ARTICULARES ARTROPATIASM30 - M36 TRASTORNOS SISTEMICOS DEL TEJIDO CONJUNTIVOM80 - M94 OSTEOPATIAS Y CONDROPATIASM95 - M99 OTROS TRASTORNOS DEL SISTEMA OSTEOMUSCULAR Y DEL TEJIDO CONJUNTIVON18 - N19 INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA

EXCLUSIONESCIE - 10 Grupo Diagnóstico

N25 - N29 OTROS TRASTORNOS DEL RIÑON Y DEL URETER

Q00 - Q99MALFORMACIONES CONGÉNITAS, DEFORMIDADES Y ANOMALIAS CROMOSÓMICAS, excepto las dellistado (Plan A)

T79 ALGUNAS COMPLICACIONES PRECOCES DE TRAUMATISMOST80 - T88 COMPLICAC DE LA ATENCION MEDICA Y QUIRURGICA, NO CLASIFICADAS EN OTRA PARTET90 - T98 SECUELAS Traumat. DE ENVENAMIENTOS Y DE OTRAS CONSECUENCIAS DE CAUSAS EXTERNASX60 - X84 LESIONES AUTOINFLINGIDASX85 - Y09 AGRESIONESY40 - Y84 COMPLICACIONES DE LA ATENCION MEDICA Y QUIRURGICAZ30 - Z31 ALGUNAS CIRCUNSTANCIAS RELACIONADAS CON LA REPRODUCCION

Z40 - Z54CIRUGIA PROFILÁCTICA, ESTÉTICA O COSMÉTICA, ATENCIÓN POR PROCEDIMIENTOS DEREHABILITACIÓN

Z55 - Z65 RIESGOS POR CIRCUNSTANCIAS SOCIOECONÓMICAS Y SICOSOCIALES

Z70 - Z76CONSULTAS POR OTRAS CIRCUNSTANCIAS, PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL ESTILO DE VIDA:TABACO, ALCOHOL, DROGAS Y OTROS

Z80 - Z93 PERSONAS CON RIESGO POTENCIAL DE SALUDZ94 TRASPLANTE DE ÓRGANOS Y TEJIDOSZ95 - Z99 IMPLANTES, INJERTOS, DISPOSITIVOS, PRÓTESIS Y DEPENDENCIA DE MÁQUINAS Y OTROS

ATENCION FUERA DEL TERRITORIO NACIONAL

CODIGO CATEGORIA MOTIVOS

1 DUPLICADOS

Prestación duplicada o repetida en la misma o diferente fecha, en el mismo o diferente establecimiento. Servicios incompatibles.

2 DESDOBLAMIENTO

Daño desdoblado. Diagnóstico relacionado, complementario o diferente en días sucesivos. Servicio de apoyo al diagnóstico (referencia) como prestación de Consulta Externa

3 DIAGNOSTICO

Diagnóstico ausente o no corresponde con la prestación. Ausencia del 2ª ó 3ª diagnóstico cuando se requiere (ej. Traslados). Daño no cubierto.

4 TERAPEUTICA

Prescripción indebida por ausente, parcial o no corresponder con el diagnóstico

5 APOYO AL DIAGNOSTICO Prescripción indebida por ausente, parcial o no corresponder con el diagnóstico

6 A NORMAS PROGRAMAS

Incumplimientos de normas y protocolos de atención de los Programas de Salud de la DGSP (CRED, PAI, Mat-Perinatal)

6 B NORMAS SIS

Incumplimiento de normatividad del SIS (definiciones operacionales) Ej. CPN, Control Puerperio, internamiento durante el Parto, etc.; o por no tener secuencia lógica la prestación o el diagnóstico. Ej. Control del Puerperio antes del Parto, Control Prenatal después del parto. Seguimiento del postparto de rutina antes del parto, etc.

7 AUSENCIA DE PRESTACION

Prestación anterior o posterior ausente y no existe correlación entre ellas. Ej. Traslados, Transfusiones, etc.no justificados por Diagnóstico o prestación anterior

REGLA Nª 10 DE VALIDACION 2003CATEGORIAS DE MOTIVOS DE RECHAZO

MINISTERIO DE SALUDSEGURO INTEGRAL DE SALUDGERENCIA DE OPERACIONES

CODIGO CATEGORIA MOTIVOS

8

SERVICIOS DE SALUD

Diagnóstico, prestación y tipo de atención no le corresponde por su capacidad resolutiva o por no estar documentado (referencias).

9 AFILIACION

Códigos duplicados en el mismo o diferente establecimiento. Datos diferentes de edad, sexo, etc. para el mismo afiliado. Prestación no

corresponde según el Plan.

10 EXTEMPORANEO Prestación extemporánea. Por tener más de 2 meses de realizada.

11 PROFESIONAL Prestación médica por profesional no médico en establecimientos donde hay médico. Prestación de profesional por no profesional en

establecimientos donde hay profesional

12 COMPLICACIONES Prestaciones por complicaciones de la atención médico - quirúrgicas

13 OTROS Por Auditoría de Historia Clínica y otros varios.

REGLA Nª 10 DE VALIDACION 2003CATEGORIAS DE MOTIVOS DE RECHAZO

D.S. 003-2002-SA/DM. Plan A, B y C.• IDENTIFICACION DE BENEFICIARIOS:“Para facilitar que los peruanos, que carecen de seguro de salud y que se encuentran en estado de pobreza y pobreza extrema”.

• EXCLUSIONES:“Es necesario establecer los daños que no estén contemplados en las prestaciones del SIS”. Se indica las exclusiones según el CIE-10

• CREACION DE PLANES DE BENEFICIOS:“Articulo 1.- Prestaciones del SIS: crea el Plan de Beneficios del componente materno infantil (Plan A y C) y Otros componentes (Plan B).”

• INSCRIPCION Y AFILIACION:“el proceso de inscripción y afiliación de los beneficiarios del SIS se efectúa a partir de los establecimientos de primer nivel de atención, correspondiendo a los puestos y centros de salud. Los hospitales regionales y locales sólo inscriben y afilian si tienen autorización previa”.

• ATENCIONES EN HOSPITALES REFERENCIALES:“en estos hospitales sólo se reconocerá atenciones con autorización de referencia médica de otro establecimiento.”

............/ Continua

D.S. 003-2002 Plan A, B y C Continua ..../

•TOPE DE GASTO POR USUARIO:“Se establece como tope de gasto por usuario por episodio el equivalente a 1.2 UIT, y el tope de estancia hospitalaria en 10 días”.

• CAAEPI:“se establece la creación del comité Ad hoc de Atenciones Excepcionales de Prestación Individual, indicando sus integrantes”

• PRIORIZACION DEL GASTO:“se debe priorizar el gasto en el componente materno infantil y en el primer nivel de atención (el 75% de los recursos deben ser orientados a las atenciones en los establecimientos de primer y segundo nivel)”.

• AUDITABILIDAD:“todas las acciones realizadas con los fondos del SIS constituyen materia auditable. Todos los órganos y organismos que reciban reembolsos del SIS son sujetos a auditoría integral por parte de este organismo.”

• TARIFARIOS:“los tarifarios serán aprobados y actualizados por Resolución Ministerial.”

R.M.Nº1090-2002 SA/DM.Plan D y E

• PLANES DE ADULTOS:Incorpora las prestaciones del SIS agrupadas en los siguientes componentes:

Plan D – para los adultos en estado de pobreza y sin seguro de salud en situación de emergencia (en riesgo de la vida)

Plan E – para los adultos focalizados determinados por ley.

• PRESTACIONES:“Se establecen las prestaciones aprobadas para estos grupos poblacionales.

• Condiciona el pago de las prestaciones siempre y cuando éstas se efectúen de acuerdo a las normas de referencias y contrarreferencias del Ministerio de Salud.

RM Nº602-03 SA/DM. Tarifario SIS(Mayo 27, 2003)

• ACTUALIZACION DE LAS TARIFAS PARA EL AÑO 2003.

• SISTEMA DE TARIFA MIXTA PARA HOSPITALES REGIONALES Y/O HOSPITALES DE APOYO.

• ESTABLECE DEFINICIONES OPERACIONALES POR CADA UNA DE LAS PRESTACIONES INDICANDO LAS INCLUSIONES, DEFINICIONES DE TERMINOS Y RESOLUCION DE CADA DAÑO.

• ESTABLECE LAS CONCENTRACIONES PROMEDIO ACEPTADAS COMO PONDERADO,

• ESTABLECE EL CUMPLIMIENTO DE LAS NORMAS Y DIRECTIVAS DE LA DGSP EN LO QUE A ESQUEMAS Y CONTROLES SE REFIEREN Y SE RECONOCEN.

R.M. Nº 728-2003 SA/DM. Directivamejorar nutrición (Junio 20, 2003)

• APRUEBA DIRECTIVA Nº 021 DGSP SOBRE LAS “INTERVENCIONES FINANCIADAS POR EL SIS PARA MEJORAR NUTRICION DE NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS Y MADRES GESTANTES”.

• DE APLICACIÓN OBLIGATORIA EN TODOS LOS EE.SS. DE LAS DISAS.

• LAS INTERVENCIONES FINANCIADAS POR EL SIS SON: - CONSEJERIA NUTRICIONAL Y SUPLEMENTO DE HIERRO (PARA NIÑOS MENORES 5 AÑOS)- CONTROL PRENATAL, INCL. CONSEJERIA NUTRICIONAL Y SUPLEMENTO DE HIERRO PARA MADRES GESTANTES INDICANDO SIGNIFICADO Y COBERTURAS DE CADA UNA DE LAS PRESTACIONES.

Continua ........//

R.M. Nº 728-2003 SA/DM. Directivamejorar nutrición (Junio 20, 2003)

Continuación..... //.

• EN NIÑOS 6-24 MESES:- DOSIS: 10 MG HIERRO ELEMENTAL/DIA.- PERIODO DE ADMINISTRACION: SUPLEMENTO POR 6 MESES

• PROPORCIONA TABLAS DE PESO Y TALLA, SEGÚN EDAD GESTACIONAL Y LAS VARIACIONES DE HEMOGLOBINA SEGÚN LA ALTITUD.

DIRESA/OLSIS